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Falk Gastro-Kolleg

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Dünndarmdiagnostik

Zusammenfassung

Die Dünndarmdiagnostik wurde Anfang des 21. Jahrhunderts durch die Entwicklung und Einführung der Kapselendoskopie und wenig später der Ballon-Enteroskopie revolutioniert. Erstmals ist es somit möglich, den gesamten Dünndarm ohne die Notwendigkeit einer Laparotomie auf seiner gesamten Länge zu untersuchen und pathologische Befunde endoskopisch-interventionell zu therapieren. Trotz dieser enormen Fortschritte, die einen wesentlichen Stimulus für das vermehrte Interesse am „Dünndarm” darstellen, haben Funktionstests und bildgebende Verfahren, allen voran die Sonografie, einen hohen Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik.

Schlüsselwörter

Sonografie | Computertomografie | Magnetresonanztomografie | Kapselendoskopie | Ballon-Enteroskopie | Push-Enteroskopie

Dr. D. Hartmann Prof. Dr. J.F. Riemann Medizinische Klinik C Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH Bremserstr. 79 67063 Ludwigshafen

Titelbild: Angiodysplasie des Dünndarms

Falk Gastro-Kolleg Darm

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Dünndarmdiagnostik

Einleitung

Wegen seiner durch instrumentelle Techniken schwer erreichbaren Lage und seines gewundenen Verlaufs bezeichnete man den Dünndarm bis zum Ende des 20. Jahr-hunderts als „Black Box” in der Diagnostik des Magen-Darm-Trakts. Durch die Einfüh-rung der Kapselendoskopie und wenig später der Ballon-Enteroskopie wurde die Dünndarmdiagnostik revolutioniert, mit der Möglichkeit wenig invasiv den Dünndarm auf seiner gesamten Länge zu inspizieren und gleichzeitig interventionell tätig zu werden. Trotz dieser enormen Fortschritte, die einen wesentlichen Stimulus für das vermehrte Interesse am „Dünndarm” darstellen, haben bildgebende Verfahren, allen voran die Sonografie, einen hohen Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik. Der vor-liegende Artikel soll als Hilfe bei der Einordnung der vielfältigen Untersuchungsver-fahren in der Dünndarmdiagnostik dienen, um mit möglichst wenig Aufwand zu einer schnellen und richtigen Diagnose zu kommen.

Bildgebende Dünndarmdiagnostik

Sonografie

Die Sonografie hat für die Beurteilung des Gastrointestinaltrakts, insbesondere als er-gänzende Methode zur Endoskopie, deutlich an Bedeutung gewonnen. Dies verdankt sie vor allem dem technischen Fortschritt der letzten Jahre. Im Gegensatz zur Endo-skopie und konventionellen Röntgendiagnostik erlaubt die Sonografie nicht nur die Beurteilung des Lumens, sondern kann gleichwertig zu anderen Schnittbildverfahren den transmuralen Aspekt darstellen. Die transabdominelle Sonografie des Gastro-intestinaltrakts vermag darüber hinaus auch funktionelle Abläufe zu beurteilen. Die Sonografie wird heute routinemäßig als Bildgebung der ersten Wahl bei einigen Er-krankungen des Gastrointestinaltrakts, z. B. beim Ileus und zur Abklärung tastbarer Resistenzen angesehen. In Notfallsituationen (Ileus, Perforation, Appendizitis, Peri-divertikulitis) spielt sie heute eine vorrangige Rolle und erfährt bevorzugten Einsatz nicht nur, wenn sich Endoskopie und Kontrastmitteluntersuchungen verbieten. Voraussetzung für die sonografische Darstellung des Darmtrakts ist der Einsatz höherfrequenter (5–15 MHz), hochauflösender Schallsonden, sowie Erfahrung in der Schallkopfführung und Befundinterpretation, da sie stark von der individuellen Quali-fikation und Erfahrung des Untersuchers abhängig ist. Die Beurteilung der Wanddicke ist ebenso wie die der Wandschichten notwendig. Erstere variiert, abhängig von der Peristaltik. Als Kriterium für den entzündlichen Darmwandbefall wird die Wanddicke mit > 2–4 mm angegeben. Bei aktiver Entzün-dung dominieren schwächer echogene Wandanteile ohne strenge Korrelation mit der Entzündungsaktivität. Bei chronischen Entzündungen finden sich häufiger stärker echogene Wandstrukturen. Bei pathologischen Befunden wird nicht nur die Wanddicke angegeben, sondern auch die Länge des betroffenen Segments und die Lumenweite. Anamnese und kli-nischer Untersuchungsbefund ergänzen die Sonografie und liefern wichtige Zusatz-informationen in der Differenzialdiagnostik von Darmwandveränderungen. Neben der Darmwandanalyse ist die richtige Lokalisation differenzialdiagnostisch bedeu-tungsvoll.Der mechanische Dünndarmileus ist durch dilatierte Darmschlingen gekennzeichnet, die infolge der Obstruktion ausgedünnt und im Querschnitt rund erscheinen. In spä-teren Stadien imponiert die Darmwand verdickt, ödematös und aperistaltisch. Hyper-peristaltik, Pendelperistaltik und Darmatonie sind hierbei stadienabhängig (Abb. 1 und 2).

P Kapselendoskopie und Ballon-Enteroskopie haben die Dünndarm-diagnostik revolutioniert.

P Kapselendoskopie und Ballon-Enteroskopie haben die Dünndarm-diagnostik revolutioniert.

P Die Sonografie kann gleichwertig zu anderen Schnittbildverfahren den transmuralen Aspekt der Darmwand darstellen.

P Die Sonografie kann gleichwertig zu anderen Schnittbildverfahren den transmuralen Aspekt der Darmwand darstellen.

P Der Dünndarmileus ist in der F­rühphase durch ausgedünnte und im Querschnitt rund erscheinende Darmschlingen gekennzeichnet.

P Der Dünndarmileus ist in der F­rühphase durch ausgedünnte und im Querschnitt rund erscheinende Darmschlingen gekennzeichnet.

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Distal der Stenose ist der entleerte Darm („Hungerdarm“) mit dem typischen sonogra-fischen Befund aneinanderliegender Mesenterialblätter darstellbar, welcher Hinweise für die Lokalisation der Stenose liefert. Die Ileusursache kann häufig bei sorgfältiger Untersuchung unter Zuhilfenahme von Anamnese und Klinik gefunden werden. Weiterhin sind weite, sekretgefüllte Dünndarmschlingen mit an Höhe, Dichte und Uniformität vermindertem Faltenrelief und typischer Motilität (Waschmaschinenphä-nomen) bei einheimischer Sprue und AIDS-assoziierter Enteropathie sowie bei ande-ren Formen einer Diarrhö mit Zottenatrophie abzugrenzen. Dieses Phänomen wurde als ein Hin- und Herwirbeln echoreicher „fetziger“ Strukturen in einem deutlich flüssig-keitsgefüllten oberen Dünndarm mit in Höhe, Dichte und Gleichförmigkeit vermin-derten Kerckring-Falten als diagnostisches Zeichen der einheimischen Sprue be-schrieben.

Abb. 1Abb. 1

Echoarme, aufgetriebene Dünndarmwand durch ödematöse Schwellung der Kerckring-Falten. Ileussituation bei stenosierendem Kolonprozess.Echoarme, aufgetriebene Dünndarmwand durch ödematöse Schwellung der Kerckring-Falten. Ileussituation bei stenosierendem Kolonprozess.

Abb. 2Abb. 2

Dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen bei akuter Ileussymptomatik.Dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen bei akuter Ileussymptomatik.

P Das sog. „Waschmaschinen-phänomen“ findet sich bei einheimi-scher Sprue und AIDS-assoziierter Enteropathie.

P Das sog. „Waschmaschinen-phänomen“ findet sich bei einheimi-scher Sprue und AIDS-assoziierter Enteropathie.

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Beim paralytischen Ileus sind die Dünndarmschlingen weit und aperistaltisch, und auch das Kolon ist weit gestellt. Typische Beispiele sind die postoperative Darmatonie oder paralytische Zustände bei Pankreatitis, Peritonitis und mesenterialen Gefäßver-schlüssen. Die Sensitivität der Sonografie in der Ileusdiagnostik wird mit 89–97% an-gegeben und liegt dabei über der des nativen Röntgens [1, 2].

Radiologie

Kontrastmitteluntersuchungen des Dünndarms

Kontrastmitteluntersuchungen des Dünndarms haben eine lange Geschichte. In der Prä-Endoskopieära ist die Doppelkontrastuntersuchung über viele Jahrzehnte der un-angefochtene Goldstandard gewesen. Monokontrastuntersuchungen werden ent-weder mit wasserlöslichen iodhaltigen Kontrastmitteln oder mit wasserunlöslichen Bariumverbindungen durchgeführt. Ionische iodhaltige Kontrastmittel werden dabei auch wegen ihrer osmolaren und somit abführenden Wirkung verabreicht. Grundsätz-lich muss zwischen einer einfachen Kontrastmittelmahlzeit (Magen-Darm-Passage, MDP) mit anschließenden Übersichtsaufnahmen und einer dezidierten Dünndarmun-tersuchung unter Durchleuchtungskontrolle mit Palpation unterschieden werden. Die einfache Kontrastmittelmahlzeit dient in erster Linie dazu, ein Passagehindernis auszuschließen und ggf. die Passagezeit grob abzuschätzen. Bei der Abklärung ent-zündlicher Darmerkrankungen erreicht die Untersuchung des Dünndarms in Mono-kontrast keine hohe Sensitivität (24%) [3]. Die Sensitivitäten für die Diagnose von Dünndarmtumoren liegen bei 61% und für die Obstruktion bei 69% [4].Gegenüber Monokontrastuntersuchungen ermöglicht die Darstellung im Doppel-kontrast die Beurteilung der Wandbeschaffenheit. Die wichtigste Indikation für eine Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms sind daher entzündliche Darmerkran-kungen. Die Applikation der Kontrastmittel für den Dünndarm erfolgt hierbei fast aus-schließlich über eine Sonde (Klysma). Hierzu wird eine nasale Sonde unter Durch-leuchtungskontrolle bis in das Duodenum oder besser bis hinter das Treitz-Band in die erste Jejunumschlinge vorgeführt. Die Kontrastmittelgabe ist somit unabhängig von der Magenentleerungszeit. Außerdem kann die Transitzeit über die Fördermenge be-einflusst werden, wodurch ein optimaler Füllungszustand auch der proximalen Dünn-darmschlingen erreicht werden kann. Der Doppelkontrast wird heute hauptsächlich durch die Kombination von Barium als positives Kontrastmittel und Methylzellulose als negatives Kontrastmittel durchgeführt (Abb. 3).

P Die Dünndarm-Doppelkontrast-untersuchung ermöglicht die Beurteilung der Wandbeschaffenheit.

P Die Dünndarm-Doppelkontrast-untersuchung ermöglicht die Beurteilung der Wandbeschaffenheit.

Abb. 3Abb. 3

Konventionelles Enteroklysma bei fortgeschrittenem Morbus Crohn mit „Pflastersteinrelief“ im terminalen Ileum und kurzstreckiger Stenose (Pfeil).

Konventionelles Enteroklysma bei fortgeschrittenem Morbus Crohn mit „Pflastersteinrelief“ im terminalen Ileum und kurzstreckiger Stenose (Pfeil).

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Ziel ist es, einen homogenen Beschlag der Darmwand mit röntgendichtem Barium zu erreichen und gleichzeitig das Darmlumen mit transparenter Methylzellulose zu dis-tendieren. Neben Übersichts- und Zielaufnahmen kann unter Durchleuchtung die Motilität der einzelnen Dünndarmschlingen beurteilt werden. Typische Frühzeichen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sind gestreck-te und verdickte Falten mit Störung des typisch parallelen Verlaufs infolge des Lymph-ödems und eine verminderte Ausdehnbarkeit der beteiligten Darmabschnitte. Wei-tere Zeichen sind kleine Knötchen auf der Schleimhautoberfläche, die als Zeichen kleiner aphthöser Ulzera angedeutete zentrale Bariumansammlungen zeigen können. Bei stärkerer Ausprägung der Schleimhautknötchen kommt es zum typischen Pflas-tersteinrelief. Bei zunehmender Darmwandverdickung kommt es zur Einengung des Lumens mit Ausbildung eines Passagehindernisses. Unter Durchleuchtung und bei Palpation können die entzündeten Darmabschnitte relativ starr erscheinen, eine pe-ristaltische Umformung kann komplett fehlen. Häufig lassen sich auch Fistelgänge nachweisen. Neben der relativ hohen Strahlenexposition einer Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms von ca. 15 mSv ist die Untersucherabhängigkeit ein weiterer Nachteil des Verfahrens. Die Durchführung und Beurteilung von Doppelkontrastuntersuchungen des Dünndarms erfordert daher Geschick und Erfahrung des Untersuchers. So konn-ten Tribl et al. zeigen, dass die Sensitivität bei Nachweis eines Morbus Crohn abhängig von der Erfahrung des Untersuchers, und damit von der technischen Qualität der Un-tersuchung, zwischen 67% und 91% schwanken kann [5].

Schnittbildverfahren

Computertomografie

Die Computertomografie (CT) hat seit über 30 Jahren ihren festen Platz in der kli-nischen Diagnostik von abdominellen Erkrankungen. In den ersten Jahren war die CT-Bildgebung auf die transversale Schichtführung beschränkt. Seit Einführung der Spiral-CT 1989 sowie der Mehrzeilentechnik in der zweiten Hälfte der 90er-Jahre hat die CT auch die dritte Dimension erobert, sodass mit modernen Scannern, bei ausrei-chend dünner Kollimation, die Schichtorientierung ähnlich der Magnetresonanzto-mografie frei wählbar ist. Der große Vorteil der CT liegt in einer objektiven und unter-sucherunabhängigen Darstellung des gesamten Abdomens, d. h. nicht nur des Darms, sondern auch der umliegenden Strukturen einschließlich der parenchymatösen Bauchorgane. Speziell für die Dünndarmdiagnostik sind die extrem kurzen Untersu-chungszeiten von 5–10 Sekunden für das gesamte Abdomen vorteilhaft, da die Untersuchung in einer Atemanhaltephase durchgeführt werden kann und keine Be-wegungsartefakte durch Darmperistaltik zu erwarten sind. Die kurzen Untersuchungs-zeiten ermöglichen es außerdem, die Untersuchung in einer genau definierten Kon-trastmittelphase durchzuführen und somit eine CT-Angiografie sowohl in arterieller als auch in venöser Phase zu realisieren. Ein weiterer Vorteil der kurzen Untersuchungs-zeit ist es, dass bei kleinen Kindern oder unkooperativen Patienten keine Narkose mehr nötig ist. Voraussetzung für eine suffiziente Darmdiagnostik ist eine ausrei-chende Füllung des Darms mit Kontrastmittel. Je nach Fragestellung werden hierfür positive iodhaltige Kontrastmittel oder negative Kontrastmittel, wie z. B. Wasser oder Polyethylenglykol (PEG) verwendet. In der Regel werden alle Abdomenuntersu-chungen mit negativem intestinalem Kontrastmittel durchgeführt. Bei expliziter Frage nach Divertikulitis, Abszess, Perforation oder zystischer Raumforderung wird eine po-sitive Kontrastierung mit iodhaltigem Kontrastmittel bevorzugt. Eine Verbesserung der Darmdistension, insbesondere in den proximalen Abschnitten, wird durch die CT-Enteroklyse erreicht. Hierbei wird das intestinale Kontrastmittel, in Analogie zur konventionellen Enteroklyse, über eine nasoduodenale Sonde direkt appliziert. Die Sensitivität der Abdomen-CT hängt von der Fragestellung ab und erreicht für ent-zündliche Darmerkrankungen Werte von 84% nach oraler Kontrastierung und 88% nach CT-Enteroklyse [6]. Beim Nachweis von Dünndarmtumoren werden Sensitivi-täten von 73–100% in der Literatur angegeben [7]. Bei der Frage einer gastrointestinalen Blutung im Bereich des Dünndarms sollte idea-lerweise eine negative orale Kontrastierung mit Wasser erfolgen, soweit der klinische Zustand des Patienten dies erlaubt. Um eine zu schnelle Resorption des Wassers zu

P F­rühzeichen einer chronisch entzünd-lichen Darmerkrankung in der Doppel-kontrastuntersuchung sind gestreckte und verdickte F­alten, sowie eine verminderte Ausdehnbarkeit.

P F­rühzeichen einer chronisch entzünd-lichen Darmerkrankung in der Doppel-kontrastuntersuchung sind gestreckte und verdickte F­alten, sowie eine verminderte Ausdehnbarkeit.

P Der große Vorteil der Computertomo-grafie liegt in einer objektiven und untersucherunabhängigen Darstellung des gesamten Abdomens.

P Der große Vorteil der Computertomo-grafie liegt in einer objektiven und untersucherunabhängigen Darstellung des gesamten Abdomens.

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verhindern, hat sich ein 2,5%iges Mannitol-Wasser-Gemisch bewährt. Auf die Gabe von positiven enteralen Kontrastmitteln sollte verzichtet werden, da sonst eventuelle Blutungen übersehen werden können. Hingegen ist die intravenöse Kontrastmittel-gabe obligat. Routinemäßig beginnt die Untersuchung mit einer früharteriellen Kon-trastmittelphase. Anschließend wird eine zweite, venöse Kontrastmittelphase durch-geführt, welche 70–100 Sekunden nach Kontrastmittelgabe gestartet werden sollte. Oftmals kann bei der Blutungssuche eine dritte, späte Kontrastmittelphase hilfreich sein. Die Sensitivität in der Diagnose gastrointestinaler Blutungen wird in der Literatur mit 50–80% angegeben und kann durch selektive Kontrastmittelgaben über einen liegenden Angiografiekatheter noch gesteigert werden [8]. Die computertomo-grafische Nachweisgrenze für eine gastrointestinale Blutung liegt hierbei knapp unter 0,5 ml/min. Die Frage nach einer akuten mesenterialen Ischämie kann die CT mit einer Sensitivität zwischen 79% und 96% erfassen [9, 10]. Da es sich in dieser Situation um eine Notfall-indikation handelt, kann auf eine Kontrastierung des Darms auch gänzlich verzichtet werden, zumal in den ischämischen Darmanteilen ein kräftiger Flüssigkeitseinstrom in das Lumen zu beobachten ist.

Magnetresonanztomografie

Seit der Einführung der Magnetresonanztomografie (MRT) in die klinische Routine Anfang der 1980er-Jahre hat sich bei immer kürzer werdenden Akquisitionszeiten die Bildqualität stetig verbessert. War das zentrale Nervensystem anfänglich das einzig mögliche Anwendungsgebiet, hat sich die MRT durch die Einführung leistungsfähiger Gradientensysteme und neuer, schneller Sequenzprotokolle auch im Bereich des Ab-domens zu einem konkurrenzfähigen Verfahren entwickelt. Im Vergleich zu den klas-sischen Durchleuchtungsverfahren des Darms bietet die MRT neben dem Vorteil der fehlenden Strahlenexposition alle Vorteile eines Schnittbildverfahrens mit hervorra-gendem Weichteilkontrast (Abb. 4).

Abgesehen von der reinen Abbildung der Darmwand können auch Veränderungen des Mesenteriums, Lymphknotenvergrößerungen, Abszesse oder andere relevante Zusatzbefunde erfasst werden.Für die Dünndarm-MRT haben sich heute vor allem die qualitativ sehr hochwertigen SSFP-Sequenzen (Steady-State Free-Precession) durchgesetzt. Diese Sequenztechnik wird von mehreren Herstellern unter verschiedenen Namen angeboten. Im allgemei-nen Sprachgebrauch wird jedoch der eigentlich Siemens vorbehaltene Name True-FISP (True fast imaging with steady precession) verwendet. Mit dieser Sequenz wird ein

P Die computertomografische Nach-weisgrenze einer gastrointestinalen Blutung liegt bei 0,5 ml/min.

P Die computertomografische Nach-weisgrenze einer gastrointestinalen Blutung liegt bei 0,5 ml/min.

P In der MRT können u.a. Verände-rungen des Mesenteriums, Lymph-knotenvergrößerungen und Abszesse erfasst werden.

P In der MRT können u.a. Verände-rungen des Mesenteriums, Lymph-knotenvergrößerungen und Abszesse erfasst werden.

Abb. 4Abb. 4

Patient mit Morbus Crohn und Befall des terminalen Ileums.Patient mit Morbus Crohn und Befall des terminalen Ileums.

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gemischter, T1- und T2-gewichteter Kontrast mit hohem Signal-zu-Rausch-Verhältnis sowie exzellenter räumlicher Auflösung erreicht. Den Einsatz vor allem bei entzünd-lichen Darmerkrankungen verdankt diese Sequenz einem Artefakt, der hier nicht näher erklärt werden soll, der aber dafür verantwortlich ist, dass die Konturen ana-tomischer Strukturen mit einem schwarzen Rand nachgezeichnet werden. In der Darm-MRT hat dies den Vorteil, dass kleine Blutgefäße im mesenterialen Fettgewebe als relativ kräftige schwarze Strukturen zur Darstellung kommen. Somit lässt sich das sogenannte „Kammzeichen“ (Comb-Sign), d. h. die mesenteriale Hyperämie entzünd-lich veränderter Darmabschnitte, als nahezu pathognomonischer Befund bei ent-zündlichen Darmerkrankungen gut darstellen. Es gibt bisher kein einheitliches, allgemein akzeptiertes Untersuchungsprotokoll für die MRT des Dünndarms. Lange war es strittig, ob die Patienten in der MRT nach Son-dierung oder lediglich nach Vorbereitung durch Trinken einer oralen Lösung unter-sucht werden sollten. Wir empfehlen heute, keine Sondierung vorzunehmen, sondern das Kontrastmittel oral zu applizieren. Patientenkomfort und -akzeptanz sind deutlich erhöht, die diagnostische Aussage wohl nicht wesentlich eingeschränkt [11]. Ob eher kontrastmodulierende Substanzen wie Kaopektat, Eisenpartikel bzw. Fruchtsäfte mit z. B. Blaubeeranteil oder distendierende hyperosmolare Lösungen wie Sorbitol, Man-nitol, Polyethylenglykol oder Methylzellulose eingesetzt werden sollten, ist Gegen-stand andauernder Diskussion. Wichtig sind jedoch, wie auch bei anderen bildge-benden Verfahren, die Distension des Darms und die Kontrastierung des Lumens.

Endoskopische Dünndarmdiagnostik

Push-Enteroskopie

Seit Ende der 90er-Jahre des 20. Jahrhunderts hat die sogenannte Push-Enteroskopie Einzug in den klinischen Alltag zahlreicher gastroenterologischer Schwerpunktkli-niken gehalten. Hierdurch konnten erstmals mit wenig Aufwand Teile des Dünndarms mit der Möglichkeit der endoskopischen Therapie untersucht werden. Hierbei wird ein langes Endoskop unter fakultativem Einsatz eines Overtubes zur Verhinderung von Schleifenbildungen im Magen so weit wie möglich in das Jejunum vorgeschoben. Die eigentliche Diagnostik und ggf. therapeutische Maßnahmen erfolgen beim Gerä-terückzug. Im Mittel können mit dieser Methode zwischen 70 und 100 cm Dünndarm jenseits des Ligamentum Treitz eingesehen werden. Auch wenn die Push-Enterosko-pie der Kapselendoskopie und auch der Ballon-Enteroskopie in ihrer diagnostischen Ausbeute unterlegen ist (siehe unten), wird sie regelmäßig in vielen gastroenterolo-gischen Zentren durchgeführt. Hierfür sprechen die hohe Verfügbarkeit, die niedrigen Kosten, die schnelle Durchführbarkeit und geringe Belastung für den Patienten. Bei positivem Befund kann ggf. auch auf eine weiterführende und kostenintensive Dia-gnostik verzichtet werden.

Kapselendoskopie

Die Videokapselendoskopie wurde von Gabriel Iddan während seiner Tätigkeit bei Rafael, einer Forschungs- und Entwicklungsabteilung des israelischen Verteidigungs-ministeriums, entwickelt und patentiert. Nach einer Weiterentwicklung durch die Firma Given Imaging Ltd. erfolgte der erste klinische Einsatz durch Paul Swain in London. Seit 2001 steht sie der klinischen Anwendung zur Verfügung. Die Kapsel mit einer Höhe von 11 mm, einer Länge von 27 mm und einem Gewicht von 3,7 g besitzt ein Blickfeld von 140 Grad mit einer 8-fachen Vergrößerung. Nach Aktivierung werden durch LED-Dioden zweimal pro Sekunde Lichtblitze erzeugt. Gleichzeitig wird das durch optische Kuppel und Linse auf die CMOS-Chip-Kamera treffende Bild zu einem Radiosender (433 MHz) geleitet und über eine Antenne an ein externes, vom Pati-enten am Körper getragenes, Aufzeichnungsgerät gesendet. Die Stromversorgung erfolgt durch 2 Silberoxidbatterien, die eine Aufzeichnungszeit von über 8 Stunden gewährleisten. In dieser Zeit werden ca. 55.000 bis 65.000 Bilder auf dem externen Datenträger gespeichert. Nach Beendigung der Untersuchung werden die Daten auf einen PC überspielt und können dann mit einer speziellen Software als Videofilm aus-gewertet werden. Inzwischen gibt es mit der Firma Olympus einen zweiten Anbieter

P Das „Kammzeichen“ gilt in der MRT als pathognomonischer Befund für eine chronisch entzündliche Darmerkran-kung.

P Das „Kammzeichen“ gilt in der MRT als pathognomonischer Befund für eine chronisch entzündliche Darmerkran-kung.

P Mit der Push-Enteroskopie können ca. 70–100 cm des Dünndarms hinter dem Ligamentum Treitz eingesehen werden.

P Mit der Push-Enteroskopie können ca. 70–100 cm des Dünndarms hinter dem Ligamentum Treitz eingesehen werden.

P Die wichtigste Indikation zum Einsatz der Kapselendoskopie ist der Verdacht auf eine Dünndarmblutung.

P Die wichtigste Indikation zum Einsatz der Kapselendoskopie ist der Verdacht auf eine Dünndarmblutung.

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für die Kapselendoskopie, mit einem etwas unterschiedlichen Aufbau. Ein Vergleich beider Systeme zeigte eine hohe Übereinstimmung mit einem Vorteil bez. der Batte-rieleistung für die Olympuskapsel [12] (Abb. 5 und 6).

Die wichtigste Indikation zum Einsatz der Kapselendoskopie ist der Verdacht auf eine Dünndarmblutung nach unauffälliger bidirektionaler Endoskopie. Mit der Etablierung der Kapselendoskopie in die klinische Routine wurde analog zur oberen und unteren gastrointestinalen Blutung der Begriff der mittleren, auf den Dünndarm begrenzten, intestinalen Blutung geprägt. Zwischenzeitlich wurden zahlreiche Originalarbeiten publiziert, die sich mit der Ausbeute der Kapsel bei vermuteter Dünndarmblutung beschäftigen. Die Ausbeute scheint hierbei von der Dauer und Art der Blutung abhän-gig zu sein, wie Pennazio et al. in ihrer Untersuchung an 100 Patienten zeigten [13]. Die Patienten wurden in 3 Gruppen, abhängig von der Blutungsanamnese, eingeteilt (Patienten mit Zeichen der Blutung während der Untersuchung [„obscure-overt“; n = 26], Patienten mit stattgehabten Zeichen der aktiven Blutung [„obscure-overt previous“; n = 31], Patienten mit Eisenmangelanämie und positivem Okkultbluttest [„obscure-occult“; n = 43]). Die höchste diagnostische Ausbeute wurde bei Patienten erzielt, die noch Zeichen der Blutung hatten (92,3%). Bei den anderen beiden Grup-pen war die Ausbeute deutlich geringer (12,9% bei stattgehabten Blutungszeichen und 44,2% bei okkulter Blutung).Im Vergleich zu anderen diagnostischen Verfahren zeigen die Ergebnisse aller Originalarbeiten eine klare Überlegenheit der Kapselendoskopie gegenüber der

Abb. 5Abb. 5

Angiodysplasie des Dünndarms (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB, Given Imaging).Angiodysplasie des Dünndarms (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB, Given Imaging).

Abb. 6Abb. 6

Kleines fissurales Ulkus im Dünndarm (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB, Given Imaging).Kleines fissurales Ulkus im Dünndarm (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB, Given Imaging).

P Die Kapselendoskopie ist der Push-Enteroskopie in der Detektion von Dünndarmläsionen überlegen.

P Die Kapselendoskopie ist der Push-Enteroskopie in der Detektion von Dünndarmläsionen überlegen.

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Push-Enteroskopie, etwa im Bereich ²⁄3 (Kapselendoskopie) versus ¹⁄3 (Push-Entero-skopie) (Tab. 1).

Die Ergebnisse im Vergleich zur Push-Enteroskopie sind in Tabelle 2 zusammenge-fasst.

In einer Vergleichsstudie mit dem bisherigen Goldstandard, der intraoperativen Ente-roskopie an 47 Patienten mit Verdacht auf eine Dünndarmblutung und unauffälliger bidirektionaler Endoskopie und Push-Enteroskopie zeigte die Kapselendoskopie eine sehr hohe Übereinstimmung (Sensitivität 95%, Spezifität 75%, PPW 95%, NPW 86%) [20]. Zum Vergleich mit radiologischen Verfahren (CT-Enteroklysma, Enteroklysma nach Sellink, Dünndarmeinfachkontrast, Angiografie) liegen nur begrenzte Daten vor. In einer deutschen Multicenterstudie wurde die Kapselendoskopie mit anderen Verfah-ren bei 56 Patienten verglichen. Alle Patienten erhielten im Vorfeld eine Push-Entero-skopie, ein Enteroklysma und eine Angiografie [21]. Die diagnostische Ausbeute der Kapsel war mit 68% deutlich höher als die der anderen 3 Testverfahren zusammen (38%). Zwischenzeitlich liegt auch eine erste Metaanalyse bez. der diagnostischen Ausbeute der Kapsel im Vergleich zu anderen Verfahren vor (Ergebnisse siehe Tab. 2) [22]. In die Auswertung wurden 14 Arbeiten (8 Originalarbeiten, 6 Abstracts) zum Ver-gleich zur Push-Enteroskopie, sowie 3 Arbeiten zum Dünndarmröntgen (1 Original-arbeit, 2 Abstracts) einbezogen.

Doppelballon-Enteroskopie (Push-and-Pull-Enteroskopie)

Das System der Doppelballon-Enteroskopie (DBE), auch Push-and-Pull-Enteroskopie (PPE) genannt, setzt sich aus einem hochauflösenden Videoendoskop mit einem Außendurchmesser von 8,5 mm und einem Übertubus (Länge 140 cm) mit einem Außendurchmesser von 12 mm zusammen. Die Arbeitslänge des Endoskops beträgt 200 cm. Sowohl an der Spitze des Endoskops als auch an der Spitze des Übertubus befindet sich ein Latexballon. Sie werden durch eine druckkontrollierende Pumpe mit Luft gefüllt. Mithilfe der Ballons wird der Dünndarm schrittweise auf den Tubus aufge-fädelt. Die Untersuchung kann auf dem oralen, wie auch auf dem analen Weg erfol-

Tab. 1Tab. 1Übersicht der Literatur zum Vergleich der Kapselendoskopie mit der Push-Enteroskopie bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung

Autoren n Kapselendoskopie Push-Enteroskopie

Saurin et al. [14] 60 67% 37%

Adler et al. [15] 20 70% 25%

Mylonaki et al. [16] 50 68% 32%

Hartmann et al. [17] 33 76% 21%

Ell et al. [18] 32 83% 30%

Mata et al. [19] 42 74% 19%

Übersicht der Literatur zum Vergleich der Kapselendoskopie mit der Push-Enteroskopie bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung

Autoren n Kapselendoskopie Push-Enteroskopie

Saurin et al. [14] 60 67% 37%

Adler et al. [15] 20 70% 25%

Mylonaki et al. [16] 50 68% 32%

Hartmann et al. [17] 33 76% 21%

Ell et al. [18] 32 83% 30%

Mata et al. [19] 42 74% 19%

Tab. 2Tab. 2Ergebnisse der Metaanalyse: Vergleich der Kapselendoskopie mit anderen Testverfahren bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung [22]

Kapsel vs.

Anzahl Studien

n (gesamt)

diagnostische Ausbeute (alle Befunde)

diagnostische Ausbeute (klinisch relevante Befunde)

Push-Enteroskopie 14 396 63% vs. 28% 56% vs. 26%

DD-Röntgen 3 88 67% vs. 8% 42% vs. 6%

Ergebnisse der Metaanalyse: Vergleich der Kapselendoskopie mit anderen Testverfahren bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung [22]

Kapsel vs.

Anzahl Studien

n (gesamt)

diagnostische Ausbeute (alle Befunde)

diagnostische Ausbeute (klinisch relevante Befunde)

Push-Enteroskopie 14 396 63% vs. 28% 56% vs. 26%

DD-Röntgen 3 88 67% vs. 8% 42% vs. 6%

P Kapselendoskopie und intraoperative Enteroskopie sind in der Detektion von Dünndarmläsionen vergleichbar.

P Kapselendoskopie und intraoperative Enteroskopie sind in der Detektion von Dünndarmläsionen vergleichbar.

P Die Doppelballon-Enteroskopie ermöglicht die Therapie von Dünndarm-läsionen.

P Die Doppelballon-Enteroskopie ermöglicht die Therapie von Dünndarm-läsionen.

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gen. Bis das Duodenum oder das terminale Ileum erreicht ist, sind beide Ballons ent-leert. Zunächst wird dann der Ballon des Übertubus aufgeblasen, um eine stabile Position zu erreichen. Das Enteroskop wird dann so weit wie möglich vorgeschoben. Nach Blocken des Ballons am Enteroskop wird dann der entblockte Übertubus bis an das Ende des Enteroskops nachgeschoben. Anschließend werden in dieser Position sowohl das Enteroskop als auch der Übertubus zurückgezogen. Diese Prozedur wird dann wiederholt. Durch diese Manöver können beim Vorschub gebildete Schleifen wieder aufgelöst werden, und der Dünndarm wird sukzessive auf den Übertubus auf-gefädelt. Mit der DBE sind verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren möglich. Wie bei der konventionellen Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstrakts, besteht die Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie. Durch eine Tusche-markierung lassen sich der tiefste erreichte Punkt der Untersuchung, sowie patholo-gische Befunde für eine geplante Operation markieren. Außerdem kann die PPE auch therapeutisch genutzt werden. So können zum Beispiel durch Injektion oder Argon-Plasma-Koagulation (APC) Blutungen gestillt werden. Weiterhin besteht die Möglich-keit der Polypektomie, der endoskopischen Mukosaresektion und der Dilatation von Stenosen.Die Doppelballon-Enteroskopie hat sich in rasanter Weise in der klinischen Routine etabliert, und so liegen bis zum heutigen Zeitpunkt zahlreiche Ergebnisse vor (Tab. 3).

In den vorliegenden Untersuchungen wurden bisher nur wenige Komplikationen be-richtet. Hierbei sind postinterventionelle abdominelle Schmerzen ein eher häufiges Symptom, jedoch nur in seltenen Fällen ein klinisches Korrelat für eine Perforation, die bisher nur in Einzelfällen berichtet wurde.Nicht bei allen Patienten ist eine komplette Untersuchung notwendig. So wurde bei der bisher größten publizierten Studie mit 275 Patienten in 97 Fällen (31%) die Unter-suchung beendet, da eine behandelbare Ursache gefunden wurde [28]. In den meis-ten Fällen (217, 66%) wurde die Untersuchung jedoch aufgrund des Patientendiskom-forts beendet. In dieser Serie wurde bei 62 Patienten eine komplette Enteroskopie angestrebt. Dies gelang in 42% der Fälle, jedoch in einer großen Zahl nur durch eine Kombination des oralen und analen Zugangs (n = 14 durch singulären Zugangsweg, n = 12 durch kombiniertes Vorgehen). Zur Kontrolle, ob der gesamte Dünndarm un-tersucht wurde, kann nach Erreichen des tiefsten Punktes eine Tuschemarkierung ge-setzt werden. Hierdurch kann auf dem alternativen Zugangsweg die Stelle identifiziert werden.

Tab. 3Tab. 3

Technische Ergebnisse und diagnostische Ausbeute der Doppelballon-Enteroskopie

Zugangsweg

Autoren n (Patienten)

n (Untersuchungen)

oral (cm)

anal (cm)

Panenteroskopie diagnostische Ausbeute

Ell et al. [23] 100 147 220 ± 90 130 ± 80 16/100 (16%)1 72%

Di Caro et al. [24] 62 89 254 ± 174 180 ± 150 10/62 (16,2%) 80%

May et al. [25] 137 248 240 ± 100 140 ± 90 22/55 (45%)2 79%

Yamamoto et al. [26] 123 178 K.A. K.A. 24/28 (86%)3 76%4

Mönkemüller et al. [27] 53 70 200 (30–470)

70 (1–220)

4/53 (8%) 67%

Heine et al. [28] 275 316 270 ± 104 156 ± 116 26/62 (42%)5 73%4

1 Untersuchung wurde beendet, wenn eine definitive Blutungsquelle detektiert wurde 2 Panenteroskopie nur bei 55 Patienten angestrebt 3 Panenteroskopie nur bei 28 Patienten angestrebt 4 Angaben nur für Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung 5 Panenteroskopie nur bei 62 Patienten angestrebt K.A.: Keine Angaben

Technische Ergebnisse und diagnostische Ausbeute der Doppelballon-Enteroskopie

Zugangsweg

Autoren n (Patienten)

n (Untersuchungen)

oral (cm)

anal (cm)

Panenteroskopie diagnostische Ausbeute

Ell et al. [23] 100 147 220 ± 90 130 ± 80 16/100 (16%)1 72%

Di Caro et al. [24] 62 89 254 ± 174 180 ± 150 10/62 (16,2%) 80%

May et al. [25] 137 248 240 ± 100 140 ± 90 22/55 (45%)2 79%

Yamamoto et al. [26] 123 178 K.A. K.A. 24/28 (86%)3 76%4

Mönkemüller et al. [27] 53 70 200 (30–470)

70 (1–220)

4/53 (8%) 67%

Heine et al. [28] 275 316 270 ± 104 156 ± 116 26/62 (42%)5 73%4

1 Untersuchung wurde beendet, wenn eine definitive Blutungsquelle detektiert wurde 2 Panenteroskopie nur bei 55 Patienten angestrebt 3 Panenteroskopie nur bei 28 Patienten angestrebt 4 Angaben nur für Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung 5 Panenteroskopie nur bei 62 Patienten angestrebt K.A.: Keine Angaben

P Eine komplette Untersuchung wird am häufigsten durch eine Kombination aus oralem und analem Zugangsweg erreicht.

P Eine komplette Untersuchung wird am häufigsten durch eine Kombination aus oralem und analem Zugangsweg erreicht.

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Bisher liegen mehrere Arbeiten vor, die die DBE mit anderen Methoden vergleicht. Nakamura et al. verglichen die diagnostische Ausbeute beider Methoden (n = 32 wur-den mit der Kapsel untersucht, n = 28 mit beiden Methoden) [29]. Die diagnostische Ausbeute der Kapsel lag bei 59,4% (19/32) und die der DBE bei 42,9% (12/28). Hierbei war jedoch die Rate einer kompletten Dünndarmuntersuchung mit der Kapsel signi-fikant höher (90,6% vs. 62,5%). In der Studie von Gay et al. war die Übereinstimmung beider Methoden sehr hoch (PPW 94,7% und NPW 98,3%) [30]. In der Studie von Matsumoto et al. wurden zunächst 22 Patienten mit der DBE untersucht (17 oraler Weg, 5 analer Weg) [31]. Bei 13 Patienten mit der Indikation obskure Blutung gab es eine Übereinstimmung, bei 12 Patienten im Bereich der Reichweite des Doppelbal-lons. Bei einem Patienten wurde mit der Kapsel ein Ulkus im Jejunum übersehen. Im Gegensatz zur Kapselendoskopie besteht bei der DBE die Möglichkeit der Therapie. So können Angiodysplasien mit dem APC-Beamer koaguliert, Blutungen unterspritzt und Polypen abgetragen werden. Bezüglich der APC-Therapie liegen bereits zahlreiche Berichte vor. So konnten in der europäischen Multicenterstudie [23] 36 Patienten und in der niederländischen Serie [28] 60 Patienten suffizient behandelt werden.

Einfachballon-Enteroskopie

Ein neues Verfahren zur endoskopischen Dünndarmdiagnostik ist das von der Firma Olympus entwickelte Singleballon-Enteroskop. Es besteht aus einem 200 cm langen Enteroskop mit einer sehr flexiblen Spitze und einem Overtube mit einer Länge von 132 cm [32]. Im Gegensatz zur DBE ist ein Ballon nur an der Spitze des Overtubes be-festigt, der mit einem externen Steuerungsgerät insuffliert und desuffliert werden kann. Nach Erreichen des Dünndarms wird der Ballon insuffliert, um eine stabile Posi-tion zu erreichen. Das Enteroskop wird dann so weit wie möglich weiter in den Dünn-darm vorgeführt. Nach Abwinkelung der Endoskopspitze (und wenn möglich Einhän-gen hinter einer Falte) wird der Ballon des Overtubes desuffliert und entlang des Enteroskops nachgeführt. Der Ballon wird abermals aufgeblasen und das komplette System zurückgezogen, um den Dünndarm auf den Overtube aufzufädeln. Dieses Manöver wird dann mehrfach wiederholt mit der Möglichkeit, den gesamten Dünn-darm einzusehen. Durch die Verwendung nur eines Ballons ergibt sich auch die Mög-lichkeit den Overtube mit geblocktem Ballon zurückzuziehen und gleichzeitig das Enteroskop in den Dünndarm vorzuführen. Dieses alternative Vorgehen kann insbe-sondere dann eingesetzt werden, wenn keine Möglichkeit besteht, die abgewinkelte Endoskopspitze hinter einer Falte einzuhängen (Abb. 7 und 8).

P Die Einfachballon-Enteroskopie ist ein neues Verfahren zur Dünndarm-diagnostik.

P Die Einfachballon-Enteroskopie ist ein neues Verfahren zur Dünndarm-diagnostik.

Abb. 7Abb. 7

Durchführung der Singleballon-Enteroskopie.Durchführung der Singleballon-Enteroskopie.

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Bisher liegen nur begrenzte, original publizierte Daten zum Einsatz der Einfachballon-Enteroskopie vor. In einer Pilotstudie wurden bei 41 Patienten insgesamt 78 Untersu-chungen durchgeführt. Die mittlere Eindringtiefe lag bei 270 cm von oral und 199 cm von anal. Bei 22 von 41 Patienten konnten pathologische Befunde detektiert werden [33]. Weitere Studien, insbesondere im Vergleich zur bereits etablierten Doppelballon-technik werden derzeit durchgeführt.

Intraoperative Enteroskopie

Die intraoperative Enteroskopie war lange Zeit die einzige Möglichkeit der endosko-pischen Diagnostik des Dünndarms auf seiner gesamten Länge mit der zusätzlichen Möglichkeit der interventionellen Therapie. Die Durchführung bedarf der engen Koo-peration zwischen Gastroenterologen und Chirurgen. In der Regel wird nach erfolgter medianer Laparotomie und Mobilisierung des Dünndarms das Endoskop (in der Regel ein Koloskop) über eine in der Mitte des Dünndarms durchgeführte Enterotomie ein-geführt. Mithilfe des Chirurgen wird der Dünndarm dann auf das Endoskop auf-gefädelt, die Beurteilung der Schleimhaut erfolgt beim langsamen Rückzug. Dieses Vorgehen wird zunächst in Richtung des Treitz-Bandes und anschließend bis zur Bauhin-Klappe durchgeführt. Neben der Möglichkeit der chirurgischen Intervention stehen bei der intraoperativen Enteroskopie alle gängigen interventionell-endosko-pischen Verfahren zur Therapie von Dünndarmveränderungen zur Verfügung.Mit der intraoperativen Enteroskopie lässt sich in nahezu allen Fällen eine komplette Dünndarmuntersuchung erreichen. Dies konnte an unserem eigenen Patientenkol-lektiv mit insgesamt 81 Patienten gezeigt werden [34]. Die Indikation war ausschließ-lich der Verdacht auf eine Dünndarmblutung. Bei 68 Patienten (84%) konnte mit der intraoperativen Enteroskopie eine Blutungsquelle im Dünndarm detektiert und er-folgreich behandelt werden. Schwerwiegende Komplikationen traten in dieser Serie nicht auf.Die sehr aufwendige und für den Patienten belastende intraoperative Enteroskopie wurde in den letzten Jahren weitgehend durch die Ballon-Enteroskopie abgelöst und ist nur noch als ultima ratio anzusehen. In bestimmten Situationen ist jedoch die intra-operative Enteroskopie weiterhin indiziert. In Notfallsituationen mit massiver Dünn-darmblutung erscheint die Durchführung einer langwierigen Ballon-Enteroskopie nicht sinnvoll. Hier kann durch die intraoperative Enteroskopie eine schnelle und de-finitive Diagnose und Therapie erreicht werden. Auch bei mit der Ballon-Enteroskopie nicht erreichbaren (z. B. bei Verwachsungen) Läsionen kann die intraoperative Enteroskopie nach Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses zur Diagnosefindung beitragen.

Abb. 8Abb. 8

Adenokarzinom des Jejunums, detek-tiert mit der Ballon-Enteroskopie.Adenokarzinom des Jejunums, detek-tiert mit der Ballon-Enteroskopie.

P Die intraoperative Enteroskopie gilt heute als ultima ratio in der Dünndarm-diagnostik.

P Die intraoperative Enteroskopie gilt heute als ultima ratio in der Dünndarm-diagnostik.

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Fazit

Für die Dünndarmdiagnostik stehen heute zahlreiche Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Trotz aller modernen endoskopischen Diagnostik mittels Kapselendosko-pie und Ballon-Enteroskopie sollten die bildgebenden Verfahren nicht in Vergessen-heit geraten. Gerade mit der hochauflösenden Sonografie kann früh eine Diagnose gefunden und die Weichen für die weiterführende Diagnostik und Therapie gestellt werden. Dies gilt nicht nur für die Notfallsituation, sondern auch zur Verlaufsbeurtei-lung von Erkrankungen des Dünndarms, insbesondere bei entzündlichen Verände-rungen. Die Schnittbildverfahren können neben der Darstellung der Darmwand einen wesentlichen Beitrag zur Frage von extraluminalen Veränderungen leisten. Da es sich bei der Magnetresonanztomografie um ein Verfahren ohne Strahlenexposition han-delt, sollte sie bei jungen Menschen mit der Frage Morbus Crohn vorrangig verwen-det werden. Zweifelsohne hat mit der Einführung der Kapselendoskopie im Jahre 2001 die Dünndarmdiagnostik eine neue Dimension erreicht und somit das Interesse an Dünndarmerkrankungen neu geweckt. Einziger Nachteil ist jedoch die fehlende Möglichkeit der Therapie. Diese Lücke hat wenig später die Ballon-Enteroskopie ge-schlossen. Beide Verfahren werden als Meilensteine in der Dünndarmdiagnostik ge-nannt. Auf die Frage, ob bei Patienten zunächst die Kapselendoskopie oder die Ballon-Enteroskopie angewendet werden soll, gibt es keine eindeutige Antwort. In unseren Augen ergänzen sich beide Verfahren, und die Wahl der Methode ist abhängig von dem klinischen Bild und der Fragestellung. Durch die Etablierung der Kapselendosko-pie und der Ballon-Enteroskopie wurden frühere Methoden, wie die intraoperative Enteroskopie, weitgehend verdrängt. In wenigen Situationen ist sie jedoch weiterhin gerechtfertigt, insgesamt jedoch als ultima ratio anzusehen.

P Mit den neuen Methoden zur Dünn-darmdiagnostik ist heute eine wenig invasive Untersuchung des gesamten Dünndarms möglich.

P Mit den neuen Methoden zur Dünn-darmdiagnostik ist heute eine wenig invasive Untersuchung des gesamten Dünndarms möglich.

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Zu empfehlende Literatur

1 Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L. Small bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur Radiol 1997; 7: 1054–1058.

2 Truong S, Arlt G, Pfingsten F, Schumpelick V. [Importance of sonography in diagnosis of ileus. A retrospective study of 459 patients.] Chirurg 1992; 63: 634–640.

3 Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, Sharma VK, Silva AC, De Petris G, Hentz JG, Fleischer DE. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterogra-phy, capsule endoscopy, small-bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006; 238: 128–134.

4 Bessette JR, Maglinte DD, Kelvin FM, Chernish SM. Primary malignant tumors in the small bowel: a comparison of the small-bowel enema and conventional follow-through examination. Am J Roentgenol 1989; 153: 741–744.

5 Tribl B, Turetschek K, Mostbeck G, Schneider B, Stain C, Pötzi R, Gangl A, Vogelsang H. Conflicting results of ileoscopy and small bowel double-contrast barium examination in patients with Crohn’s disease. Endoscopy 1998; 30: 339–344.

6 Sailer J, Peloschek P, Schober E, Schima W, Reinisch W, Vogelsang H, Wunderbaldinger P, Turetschek K. Diagnostic value of CT enteroclysis compared with conventional enteroclysis in patients with Crohn’s disease. Am J Roentgenol 2005; 185: 1575–1581.

7 Schmidt S, Felley C, Meuwly JY, Schnyder P, Denys A. CT enteroclysis: technique and clinical applications. Eur Radiol 2006; 16: 648–660.

8 Wingen M, Günther RW [Gastrointestinal bleeding. Diagnostics and therapy by interventional radiology.] Chirurg 2006; 77: 117–125.

9 Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience. Radiology 2003; 229: 91–98.

10 Wiesner W, Hauser A, Steinbrich W. Accuracy of multidetector row computed tomography for the diagnosis of acute bowel ischemia in a non-selected study population. Eur Radiol 2004; 14: 2347–2356.

11 Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, Schölmerich J, Feuerbach S, Rogler G, Völk M, Herfarth H. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contrast in patients with suspected or proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 491–497.

12 Hartmann D, Eickhoff A, Damian U, Riemann JF. Diagnosis of small-bowel pathology using paired capsule endoscopy with two different devices: a randomized study. Endoscopy 2007; 39: 1041–1045.

Literatur

51

13 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, De Franchis R. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: 643–653.

14 Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K, Bitoun A, Canard JM, Souquet JC, Ponchon T, Florent C, Gay G. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy 2003; 35: 576–584.

15 Adler DG, Knipschield M, Gostout C. A prospective comparison of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2004; 59: 492–498.

16 Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003; 52: 1122–1226.

17 Hartmann D, Schilling D, Bolz G, Hahne M, Jakobs R, Siegel E, Weickert U, Adamek HE, Riemann JF. Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2003; 41: 377–382.

18 Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685–689.

19 Mata A, Bordas JM, Feu F, Ginés A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Balaguer F, Pique JM, Llach J. Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding: a comparative study with push enteroscopy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 189–194.

20 Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, Schilling D, Kinzel F, Eickhoff A, Huschner W, Möller K, Jakobs R, Reitzig P, Weickert U, Gellert K, Schultz H, Guenther K, Hollerbuhl H, Schoenleben K, Schulz HJ, Riemann JF. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005; 61: 826–832.

21 Neu B, Ell C, May A, Schmid E, Riemann JF, Hagenmüller F, Keuchel M, Soehendra N, Seitz U, Meining A, Rösch T. Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure digestive bleeding: results from a German multicenter trial. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1736–1742.

22 Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2407–2418.

23 Ell C, May A, Nachbar L, Cellier C, Landi B, di Caro S, Gasbarrini A. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy 2005; 37: 613–616.

Literatur

52

24 Di Caro S, May A, Heine DG, Fini L, Landi B, Petruzziello L, Cellier C, Mulder CJ, Costamagna G, Ell C, Gasbarrini A; DBE-European Study Group. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest Endosc 2005; 62: 545–550.

25 May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62–70.

26 Yamamoto H, Kita H, Sunada K, Hayashi Y, Sato H, Yano T, Iwamoto M, Sekine Y, Miyata T, Kuno A, Ajibe H, Ido K, Sugano K. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1010–1016.

27 Mönkemüller K, Weigt J, Treiber G, Kolfenbach S, Kahl S, Röcken C, Ebert M, Fry LC, Malfertheimer P. Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy. Endoscopy 2006; 38: 68–73.

28 Heine GDN, Hadithi M, Groenen MJM, Kuipers EJ, Jacobs MAJM, Mulder CJJ. Double-balloon enteroscopy: Indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease. Endoscopy 2006; 38: 43–49.

29 Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, Miyahara R, Ohashi A, Itoh A, Hirooka Y, Goto H. Preliminary comparison of capsule endoscopy and bouble-balloon enteroscopy in patients with small-bowel bleeding. Endoscopy 2006; 38: 60–67.

30 Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule Endoscopy in determining indication and route for push-and-pull enteroscopy. Endoscopy 2006; 38: 50–59.

31 Matsumoto T, Esaki M, Moriyama T, Nakamura S, Iida M. Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon method in patients with obscure bleeding and polyposis. Endoscopy 2005; 37: 827–832.

32 Hartmann D, Eickhoff A, Tamm R, Riemann JF. Balloon-assisted enteroscopy using a single-balloon technique. Endoscopy 2007; 39 Suppl 1: E276.

33 Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, Imaeda H, Hata K, Minematsu H, Senoh K, Hayafuji K, Ogawa A, Nakahara T, Sasaki M, Fujiyama Y. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy 2008; 40: 11–15.

34 Jakobs R, Hartmann D, Benz C, Schilling D, Weickert U, Eickhoff A, Schoenleben K, Riemann JF. Diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding by intra-operative enteroscopy in 81 consecutive patients. World J Gastroenterol 2006; 12: 313–316.

Literatur

53

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Falk Gastro-Kolleg

Fragen zur Dünndarmdiagnostik

Frage 1:Bei welcher Erkrankung findet sich das sogenannte Wasch-maschinenphänomen in der Sonografie?w Morbus Crohnw Einheimische Spruew Bridenileusw Laktoseintoleranzw Morbus Whipple

Frage 2:Welche Aussage zur sonografischen Diagnose eines mechanischen Dünndarmileus trifft zu?w Im Frühstadium erscheinen die Darmschlingen ausgedünnt und im Querschnitt

rundw Im Spätstadium erscheinen die Darmschlingen ausgedünnt und im Querschnitt

rundw Im Frühstadium erscheinen die Darmschlingen verdickt, ödematös und aperistal-

tischw Die Lokalisation der Stenose lässt sich fast nie nachweisenw Distal der Stenose ist der Darm ebenfalls sonografisch verdickt

Frage 3:Welche Aussage zur Dünndarm-MRT trifft zu?w Sie kann in der Regel ohne eine Distension des Darms durchgeführt werdenw Das Kammzeichen gilt als pathognomonischer Befund bei chronisch entzünd-

lichen Darmerkrankungenw Eine nasojejunale Sonde ist obligat, um eine ausreichende Distension zu erreichenw Pathologische Veränderungen sind in der Regel nur auf stark gewichteten T1-

Sequenzen nachweisbarw Die Dünndarm-MRT hat im Vergleich zur CT einen schlechten Weichteilkontrast

Frage 4:Wie hoch ist die computertomografische Nachweisgrenze einer gastrointestinalen Blutung?w 1 ml/minw 2 ml/minw 5 ml/minw 10 ml/minw 0,5 ml/min

Frage 5:Ein 23-jähriger Patient stellt sich zur weiteren Abklärung eines Morbus Crohn zur Dünndarmdiagnostik vor. Welches bildgebende Verfahren sollte bevorzugt werden?w Monokontrastuntersuchungw Doppelkontrastuntersuchungw Magnetresonanztomografiew Positronenemmissionstomografiew Computertomografie

Falk Gastro-Kolleg Darm

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Frage 6:Wie weit kann der Dünndarm mit der Push-Enteroskopie eingesehen werden?w 200–150 cmw 20–50 cmw 250–300 cmw 70–100 cmw 150–200 cm

Frage 7:Welche Aussage zur Kapselendoskopie trifft zu?w Die Kapselendoskopie ist der Push-Enteroskopie in der Detektion von Dünndarm-

läsionen unterlegenw Kapselendoskopie und intraoperative Enteroskopie sind in der Detektion von

Dünndarmläsionen vergleichbarw Eine Vorbereitung für die Kapselendoskopie ist nicht nötigw Die Aufzeichnungsdauer der Kapselendoskopie liegt bei 6 Stundenw Die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie ist etwa 5-mal so hoch wie die

der Push-Enteroskopie

Frage 8:Wie kann am häufigsten eine komplette Untersuchung des Dünndarms mit der Ballon-Enteroskopie erreicht werden?w Alleiniger oraler Zugangswegw Alleiniger analer Zugangswegw In keinem Fallw Kombination aus oralem und analem Zugangswegw Nur in Kombination mit der intraoperativen Enteroskopie

Frage 9:Welche Aussage zur intraoperativen Enteroskopie (IOE) trifft zu?w Mit der IOE kann nur in seltenen Fällen eine komplette Dünndarmuntersuchung

erreicht werdenw Die intraoperative Enteroskopie ist der Ballon-Enteroskopie überlegen und in

jedem Falle vorzuziehenw Die Komplikationsrate der IOE ist sehr hochw Für die IOE ist in der Regel keine Laparotomie erforderlichw Die IOE gilt heute als ultima ratio der Dünndarmdiagnostik

Frage 10:Wann sollte die Kapselendoskopie routinemäßig eingesetzt werden?w Zur Diagnostik einer rezidivierenden Ileussymptomatikw Bei Patienten mit chronischen abdominellen Schmerzenw Bei Patienten mit bekanntem Morbus Crohnw Bei dem dringenden Verdacht einer Dünndarmblutungw Bei Patienten mit Verdacht eines Reizdarmsyndroms

Falk Gastro-Kolleg Darm