Dr. Nur Anna CS, SpPD FINASIM · 2019. 3. 22. · Insufisiensi sekresi insulin dlm homeostasis glukosa Hiperglikemia post-prandial ... Medical Management of Type 1 Diabetes. 6th Edition

Diabetes Mellitus

4

Dr. Nur Anna CS, SpPD FINASIM

Content

Diabetes –Overview Patofisiologi – resume Pencegahan DM tipe 2 Diagnosis & Klasifikasi Diabetes Penatalaksanaan non farmakologis Penatalaksanaan farmologis Komplikasi kronis

Definisi

Diabetes MelitusMerupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yangterjadi karena kelainan sekresi insulin, kerjainsulin, atau kedua-duanya

Diabetes adalah suatu epidemi ygmeningkat di seluruh dunia

Proyeksi Global Jumlah Pengidap Diabetes(kelompok usia: 20–79) tahun 2007–2025 (dalam juta jiwa)

AfrikaEastern Mediteraneandan Timur TengahEuropaAmerika UtaraAmerika Selatan dan SentralAsia TenggaraPasifik Barat

28.340.5

+43%

16.232.7

+102%

10.418.7

+80%

24.544.5

+81%

53.264.1

+21%

67.099.4

+48%

46.580.3

+73%

IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

Seluruh dunia:246 juta jiwa pd thn 2007380 juta jiwa diproyeksikan dithn 2025, peningkatan 55%

Perspektif Indonesia

Orang dewasa dg diabetes akan meningkat dari 6.9juta jiwa di th 2010 menjadi 11 juta di th 2030 1

Prevalensi di perkotaan 5.7% pada th 2007 2

Prevalensi yg tinggi banyak di perkotaan, meskipunbeberapa daerah pedesaan sdh menunjukkanprevalensi yg tinggi 2,3

Insidens komplikasi kronik diabetes akan meningkat danmemberikan dampak yg bermakna di masyarakat(biaya, layanan kesehatan, masalah psikososial, dll)

Diperlukan upaya pencegahan yang segera.1. IDF Diabetes Atlas 5th Edition2. Riskesdas (National Basic Health Research) 20073. Noncommunicable diseases in South-East Asia Region. WHO 20114. Soewondo et al. DiabCare Asia 2008 Study. Med J Indones 2010.

PatofisiologiDiabetes:DM Tipe 1 (DMT1)DM Tipe 2 (DMT2)

Klasifikasi DM

DMT1 Kerusakan sel β, umumnya akan menjadidefisiensi insulin,absolut, autoimun, idiopatik

DMT2 Bervariasi, mulai dari resistensi insulin ygdisertai defisiensi relatif sampai defeksekresi insulin dengan resistensi insulin

DM TipeLain

Defek genetik fungsi sel β, Defek genetikkerja insulin, Endokrinopati, Infeksi, Obat2anZat kimia, Peny kelenjar eksokrin Pankreas

DMGestational

Intoleransi Glukosa dengan onset ataupertama diketahui saat kehamilan

Rudianto et al. Indonesian Society of Endocrinology’s Summary Article of DM National Clinical Practice Guidelines. JAFES. May 2011 26(1)

Membedakan DMT1 dan DMT2

Tipe 1 Tipe 2

PatofisiologiKerusakan sel β, defiisiensiinsulin absolut

Resistensi insulin dgdefisiensi insulin sampaidengan Defek sekresi insulindg resistensi insulin

Usia Kapan saja >30 tahun

Berat Badan Umumnya kurus Gemuk

Onset daritanda/gejala Cepat Bertahap

Gejala Hiperglikemi, ketosis Sedikit gejala klasik

Pengobatan Terapi Insulin Mungkin membutuhkanInsulin

ADA. Medical Management of Type 1 Diabetes. 6th Edition. 2012

Patofisiologi

Organ-organ yg berperan padakeseimbangan gula darah

• Menyerap makanan• Menghasilkan hormon incretin untuk merangsang

pelepasan insulin

• Menghasilkan insulin untuk meningkatkan penyerapanglukosa

• Menghasilkan glukagon, yang berperan pada produksiglukosa saat puasa.

• Menyimpan glukosa dalam bentuk glikogenmemerlukan insulin

• Menghasilkan glukosa dari glikogen memerlukanglukagon

• Tempat utama metabolisme glukosa (70 – 80%)memerlukan insulin

• Tempat penyimpanan jika terjadi kelebihan kalorimemerlukan insulin

GlukosaDarah

Penyerapan

• Glukoneogenesis

• Hormon Insulin

• Penggunaan Glukosa

• Penyimpanan energi (lipogenesis)

• Hormon Incretin

• Glikogenesis

• Hormon Glukagon

• Pelepasan energi (lipolisis)

Organ – organ yg terlibat dalamkeseimbangan gula darah

Onset Klinis DMT1

Berbulan2 – tahun2 keruskan sel β autoimunProgresifitas penyakit metabolik yg bertahap

Terdeteksi abnormalitas sekresi insulin

Onset Gejala KlinikGejala klinis mendadak, hiperglikemia, dan sering terjadi

ketoasidosis

Sirkulasiantibodikedalamkomponenselpankreas


Onset Klinis DMT1

Insufisiensisekresi insulin

dlm homeostasisglukosa

Hiperglikemiapost-prandial

HiperglikemiaPuasa

Glukosuria

Osmosis diuretik,Poliuria, polidipsi,

dan PenurunanBB

Ketoasidosis


DMT2 adalah penyakit kronik progresif yg ditandaidengan defisiensi insulin dan resistensi insulin

Faktor keturunan/didapat Overweight, kurang aktivitas(keturunan/didapat)

Gluco-lipotoxicity

AmbilanGlukosa

Resistensi InsulinDefisiensi Insulin

Hiperglikemia

DMT2

FFAProduksiGlukosadi hati

Yki-Järvinen H.In: Textbook of Diabetes 1, third edition.Oxford, UK: Blackwell; 2003: p22.122.19.

Gejala Klinis

DMT1 DMT2Poliuria Salah satu dari gejala DMT1Rasa Haus Sering terjadi infeksiRasa Lapar yg ekstrim Pandangan kaburPenurunan Berat badan yg tidaklazim

Luka/ Memar lama sembuh

Kelemahan dan iritabilitas Kesemutan dan Baal di kaki / tanganInfeksi berulang di kulit, gusi dankandung kemih

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/symptoms/?loc=DropDownDB-symptomsdd

Standar Penatalaksanaan DM

Pengendalian guladarah intensif

Menurunkan risikokomplikasi DM

Penatalaksanaanpenyakit penyerta / ko-morbid (dislipidemia,

hipertensi, dll)

Menurunkan morbiditasdan mortalitas DM

HbA1<7

Pemantauan gula

darah

Pemantauan

komplikasi

Pengendalian

tekanandarah

Penatalaksanaanmandiri

Modifikasi gayahidup

Standar Penatalaksanaan DM

Penatalaksanaan Diabetes

Pencegahanprimer

Pencegahansekunder(terhadap

komplikasi)

Pencegahantersier

(terhadapmorbiditas

dan mortalitaskomplikasi

yang dialami)

Dagogo-Jack S. J Natl Med Assoc. 2002;94: 549-560.

Pencegahan primer

Individu risiko tinggi: Toleransi glukosa terganggu(TGT) pre DM

Modifikasi gaya hidup. Pencegahan efektif: Penurunan jumlah kalori yang dikonsumsi (500-700

kcal/hari) Aktivitas fisik secara teratur (misalnya berjalan kaki selama

30 menit, 5 kali perminggu)

Harus disarankan juga terhadap keluarga pasien

Pencegahan sekunder

Mereka yang mengalami diabetes. Pencegahan terjadinya komplikasi (mikro dan

makrovaskular). Upaya pencegahan komplikasi terbaik, Mikrovaskular: pengendalian kadar gula darah secara

intensif. Makrovaskular: program penurunan risiko secara

komprehensif (kadar gula darah, lipid, tekanan darah,berhenti merokok, dll).

Pencegahan tersier

Mereka yang telah mengalami komplikasi

Bertujuan untuk rehabilitasi, memperbaiki kualitas

hidup dan mencegah kematian

Pencegahan DM

Indikator Keberhasilan Penatalaksanaan DM*

Indikator prosesProporsi pasien yang menerima:Pemeriksaan HbA1cPemeriksaan terhadap nefropatiPemeriksaan mataSkrining LDL‐CVaksinasi InfluenzaPenilaian terhadap penggunaantembakauDukungan untuk berhentimerokok (tobacco cessation)

Indikator keluaran (outcomes)

Proporsi pasien yang mencapai:

HbA1c terkendali buruk (>9.0%)

HbA1c terkendali (<8.0%)

HbA1c terkendali (<7.0%) untukpopulasi tertentu

LDL‐C terkendali (<100 mg/dL)

*seperti yang direkomendasikan oleh National Committee for QualityAssurance, Amerika Serikat (www.ncqa.org)

Diagnosis

Guideline PERKENI 2011

Gejala Diabetes

Gejala Klasik Diabetes (+) Gejala Klasik Diabetes (-)

GDP ≥126 <126

GDS >200 <200

GDP dan GDPP

GDP >126 <126

GDS ≥200 <200

Diabetes Mellitus

GDP ≥126 100-125

GDS >200 140-199

<100

<140

GD 2 jam TTGO

Evaluasi status nutrisiEvaluasi komplikasi Diabetes

Evaluasi kebutuhan dan perencanaan makanan

>200 140-199

TGT GPT Normal

<140

EdukasiPerencanaan makanan

Latihan FisikPencapaian Berat Badan ideal

atau atau

FBG = Fasting Blood GlucoseRBG = Random Blood GlucoseIGT = Impaired Glucose ToleranceIFG = Impaired Fasting Glucose

PERKENI: Nilai Baku Gula Darah Sewaktu dan GulaDarah Puasa untuk Skrining dan Diagnosis DM(mg/dL)

Non DM Belum pastiDM DM

Gula DarahSewaktu(mg/dL)

Darah Vena <100 100-199 ≥200Darah Kapiler <90 90-199 ≥200

Gula DarahPuasa(mg/dL)

Darah Vena <100 100-125 ≥126Darah Kapiler <90 90-99 ≥100

Catatan:Pada kelompok risiko tinggi dengan hasil lab normal, Lakukan pemeriksaansetiap tahun. Untuk kelompok usia > 45 thn tanpa faktor risiko, pemeriksaandilakukan setiap tiga tahun.

PERKENI GUIDELINES 2011

Kriteria Diagnostik Diabetes menurut ADA

A1C ≥ 6.5%

atau

Gula Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L)

atau

Gula setelah 2 jam TTGO ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

atau

Gula Darah Sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

diagnosisADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S12. Table 2.

PengobatanDiabetes

DM fase - I Fase - II fase - III

ModikasiGaya Hidup

+

Insulin intensif

Alternatif:• Insulin tdk tersedia• Pilihan pasien• Kendali Glukosa tdk optimal

ModifikasiGaya hidup

OAD Monoterapi+

ModifikasiGaya Hidup

Kombinasi2 OAD

+


Kombinasi2 OAD

Insulin Basal

+

+


Kombinasi3 OAD

catatan:Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulanpengobatan(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)


< 7% 7 – 8% 8 - 9% > 9% 9 - 10% > 10%



+

Monoterapi

Met, SU, AGI,Glinid, TZD,

DPP-IV


+

Kombinasi2 OAD


DPP-IV


+

Kombinasi3 OADs


DPP-IV


+

Kombinasi2 OAD


DPP-IV

+

Insulin Basal


+

InsulinIntensif


catatan:Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulanpengobatan(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)

Target Pengobatan

Risiko CVD(-)

Risiko CVD(+)

IMT (kg/m2) 18.5 – <23 18.5 – <23

Glukosa Darah

• GDP (mg/dL) <100 <100

• GD Post Prandial (mg/dL) <140 <140

A1C (%) <7.0 <7.0

Tekanan Darah <130/80 <130/80

Lipid

Total Kolesterol (mg/dL) <200 <200

Trigliserida (mg/dL) <150 <150

HDL Kolesterol (mg/dL) >40 / >50 >40 / >50

LDL Kolesterol (mg/dL) <100 <70

PERKENI GUIDELINES 2011

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11.

Rekomendasi ADA untuk TerapiDMT1 : Tiga Komponen

Gunakan suntikan multiple-dose insulin(3 - 4 suntikan / hari insulin basal dan insulinprandial) atau insulin subkutan kontinu(subcutaneous insulin infusion, CSII )

Sesuaikan insulin prandial dengan asupankarbohidrat, GD sebelum makan, dan aktifitasfisik

Pada sebagian pasien, (terutama jika adamasalah hipoglikemia), gunakan insulin analog

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S21.

Rekomendasi ADA : Pengobatan DMT2

Saat terdiagnosis DMT2, mulai dg metformin disertaimodifikasi gaya hidup, kecuali jika ada kontraindikasimetformin

Pd DMT2 yg baru terdiagnosis namun disertai gejala kinis ygberat atau Gula darah / A1C yg sangat tinggi, pertimbangkanterapi insulin dengan atau tanpa obat lain dari onset pertamakali

Jika dengan obat monoterapi non-insulin pada dosismaksimal yg masih dapat ditoleransi tidak mencapai targetA1C selama 3-6 bulan, dapat ditambahkan obat oral lainnyayaitu GLP-1 receptor agonist, atau insulin

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S21.

Penatalaksanaan DM

Terapi non Farmakologis

Terapi farmakologis Terapi OHO

Terapi Insulin

Fisiologi Insulin

Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.Diabetes Mellitus and Related Disorders; MedicalManagement of Type 2 Diabetes, 7th Edition.American Diabetes Association, 2012.

BP=blood pressure;QOL=quality of life

smooth, steadyProfil insulin basal

MakanPagi

Seru

m In

sulin

(mU

/L)

0800 1200 1600 2000 24000

10

20

30

40

50

0400 0800MakanSiang

MakanMalam

Saat makan, insulinmeningkat dg cepat,

durasi pendek

Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.

Mekanisme kerja Insulin

Overview of Insulin and Action

Insulin di Indonesia

PERKENI Consensus, 2011.

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

Insulin Prandial (Berhubungan dengan makanan)

Human Insulin Kerja Pendek

Regular (Actrapid®, Humulin® R) 30-60 menit120-180

menit5-8 jam

Vial,Pen/Cartridge

Insulin Analog Kerja Singkat

Insulin Lispro (Humalog®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen/Cartridge

Insulin Glulisine (Apidra®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen

Insulin Aspart (Novorapid®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen, Vial

Insulin di Indonesia (lanjutan)

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

Human Insulin Kerja Menengah

NPH (Insulatard®, Humulin® N) 2-4 jam 4-10 jam 10-16 jam Vial,Pen/Cartridge

Insulin Kerja Panjang

Insulin Glargine (Lantus®) 2-4 jam TanpaPuncak 20-24 jam Pen

Insulin Detemir (Levemir®) 2-4 jam TanpaPuncak 16-24 jam Pen

Insulin Campuran

70% NPH 30% Regular(Mixtard®, Humulin® 30/70) 30-60 menit Ganda 10-16 jam Pen/Cartridge

70% Insulin Aspart Protamin30% Insulin Aspart (Novomix® 30) 10-20 menit Ganda 15-18 jam Pen

75% Insulin Lispro Protamin25% Insulin Lispro (HumalogMix® 25) 5-15 menit Ganda 16-18 jam Pen/Cartridge

PERKENI Consensus, 2011.

Profil Jenis-Jenis Insulin

Treatment StrategiesInsulins Basal insulin: targets FPG > PPG

– Benefit: Only 1-2 injections per day– Drawback: Patients may require prandial insulin to reach HbA1c targets

Premixed insulin: targets both FPG and PPG– Benefit: Fewer injections than prandial– Drawback: Unable to adjust components separately

Prandial (mealtime) insulin: targets PPG > FPG– Benefit: Most physiologic; best at targeting PPG– Drawback: Most injections; requires addition of basal insulin to target FPG

Lasserson DS, et al. Diabetologia. 2009;52(10):1990-2000.

Memberikan Pengobatan yg tepat padapasien yg tepat

Karakteristik pasien Profil gula darah pasien Faktor psikososial dan budaya Pilihan Pasien Usia Penyakit komorbid Keinginan utk mematuhi pengobatan

Karakteristik Insulin Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen Potensi efek samping Biaya Kompleksitas komposisinya

Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Pertimbangan Dokter dan Pasien dalampenggunaan Insulin

Pasien Kesulitan untuk mematuhi pengobatan Takut akan rasa sakit akibat suntikan Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia Takut akan timbulnya luka parut di kulit

Dokter Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan

insulin Kurangnya waktu pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi

Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.

Mengatasi Hambatan Insulin

Polonsky W et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Hambatan Intervensi“Sekali memulai insulinmaka saya tidak pernah

menghentikannya”

Sarankan untuk mencoba dalam kurunwaktu tertentu (contoh: 1 bulan),

kemudian dievaluasi kembali

“Saya belummenyelesaikan

pekerjaan dengan baik”

Insulin bukan suatu hukuman; edukasipasien mengenai progresivitas penyakit

diabetes

“Insulin dapat membuatkebutaan”

Edukasi pasien mengenai progresivitaspenyakit diabetes

“Saya takut suntikan” Pertimbangkan insulin pen

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula DarahMandiri

Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.

Insulin Waktu suntikan Pemberian Monitoring GulaDarah

KerjaSingkat

sebelum atausetelah makan Setelah makan

1-2 jam setelah suntikanatau segera sebelum

makan

Regular Sebelum makanDiantara makan/makan

berikutnya atau pada saatakan tidur

Segera sebelum makanberikutnya; biasanya 1-2

jam setelah suntikan

KerjaMenengah

Sebelum sarapan,Sebelum makan

malam,pada saat akan tidur

Diantara makan siang/malamDiantara tengahmalam/sarapan,

Diantara pukul 04:00/sarapan

Sebelum sarapan,sebelum tidur, midsleep,dan sarapan, sebelum

sarapan

KerjaPanjang

Sebelum sarapan,

atau pada saat akantidur

Kebanyakan pada malam hari Sebelum sarapan

Komplikasi Diabetes

Komlikasi Patofisiologi Komplikasi

Documents

Dr. Nur Anna CS, SpPD FINASIM · 2019. 3. 22. · Insufisiensi sekresi insulin dlm homeostasis glukosa Hiperglikemia post-prandial ... Medical Management of Type 1 Diabetes. 6th Edition