J. Zielske1, 2 · S. Bohne1 · H. Axer2, 3 · F.M. Brunkhorst4, 5 · O. Guntinas-Lichius1

1 Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Jena, Jena2 Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum (IFB) Sepsis 

und Sepsisfolgen, Universitätsklinikum Jena, Jena3 Hans Berger Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Jena, Jena4 Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Jena, Jena5 Paul-Martini-Forschergruppe für Klinische Sepsisforschung, Universitätsklinikum Jena, Jena

Dysphagie-Management im Akut- und Langzeitverlauf bei kritisch kranken intensivpflichtigen Patienten

Schluckstörungen und Probleme bei der oralen Ernährung gehören bei kritisch kranken Patienten, auch bei septischen, zu den relevanten Proble-men nicht nur in der Akutphase wäh-rend des Aufenthalts auf einer Inten-sivstation. Schluckstörungen gehö-ren auch zu den bedeutsamen Lang-zeitbeschwerden ehemals kritisch kranker septischer Patienten, die den Aufenthalt auf Intensivstation überle-ben. Langzeitschluckstörungen sind ein wesentlicher Faktor für die Mor-bidität nach einem Aufenthalt auf In-tensivstation. Mit mehr überleben-den Patienten – vor allem auch durch die besseren Überlebensraten bei ehemals septischen Patienten – er-fordert die Problematik der Langzeit-schluckstörungen mehr Aufmerksam-keit der betreuenden Ärzte.

Die Übersichtsarbeit beleuchtet deshalb den Stand der Kenntnis über Langzeit-schluckstörungen und mögliche Beson-derheiten bei ehemals septischen Pati-enten. Moderne standardisierte Diagnos-

tik am Krankenbett vermag die Schluck-störung im Detail zu analysieren. Dagegen mangelt es an spezifischen und insbeson-dere an evidenzbasierten Therapieverfah-ren in der Akutphase und noch mehr in der chronischen Phase der Schluckstö-rung.

»  Immer mehr kritisch kranke Patienten überleben den Aufenthalt auf Intensivstation

Immer mehr kritisch kranke Patienten überleben den Aufenthalt auf der Inten-sivstation [1]. Betrachtet man allein die Zahlen für Patienten mit Sepsis, so lag im Jahr 2003 die geschätzte Prävalenz für eine Sepsis bei intensivpflichtigen Patienten in Deutschland bei 12,4%. Die Mortalität der septischen Patienten lag auf der Intensiv-station bei 48,4% und bei 55,2% für den Krankenhausaufenthalt [2]. International werden Mortalitätsdaten zwischen 38 und 59% angegeben [3, 4]. Etwa die Hälfte der Patienten überlebt also den Aufenthalt auf Intensivstation über die Akut- und Sub-akutphase hinaus [5]. Wann ein Patient nach einer Sepsis als Langzeitüberleben-der („long-term survivor“) zu bezeichnen ist, ist nicht klar definiert. Theoretisch ist dies gegeben, wenn die akuten Beschwer-den abgeklungen sind und Komplikatio-nen sowie Langzeitfolgen in den Vorder-

grund der Erkrankung getreten sind. Ver-mutlich wird die Mortalität noch mindes-tens weitere 5 Jahre durch die Sepsisfol-gen beeinflusst [6]. So werden bei Lang-zeituntersuchungen aus Praktikabilitäts-gründen üblicherweise zumindest Nach-untersuchungszeiten von 1 bis 3 Jahren ge-fordert [7, 8].

D Immer mehr Langzeitüberlebende nach Intensivstationaufenthalt lassen eine Zunahme von ehemals kritisch kranken Patienten mit Schluckstörungen erwarten

Waren in den 1990er-Jahren weitere 50% der Patienten nach 4 Jahren gestorben [6], so haben sich die Zahlen mittlerweile ge-schätzt scheinbar auf die Hälfte reduziert [8]. Damit einhergehend sind also stei-gende Zahlen an überlebenden Patien-ten mit Schluckstörungen zu erwarten. Um die Relevanz der Störung beurteilen zu können, sollte die Schluckfunktion in

Übersichten

Infobox Zusatzmaterial online

Dieser Beitrag enthält Videos zur FEES-Un-tersuchung auf Intensivstation bei einem septischen Patienten.  Dieses Supplemental finden Sie unter  dx.doi.org/10.1007/s00063-013-0217-3.

Unterstützt vom Thüringer Ministerium für Bil-dung, Wissenschaft und Kultur (ProExcellence; Nr. PE 108–2), der Stiftung für Technologie, Innovation und Forschung Thüringen (STIFT), der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (DSG) und dem Integrierten Forschungs- und Behand-lungszentrum (IFB) Sepsis und Sepsisfolgen (Center for Sepsis Control and Care; CSCC). Diese Arbeit wurde durch das Bundesministe-rium für Bildung und Forschung (BMBF), FKZ 01EO1002, gefördert.

Med Klin Intensivmed Notfmed 2013 DOI 10.1007/s00063-013-0217-3Eingegangen: 24. Juli 2012Überarbeitet: 30. Oktober 2012Angenommen: 12. Januar 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2013  | 

der Akutphase auf der Intensivstation be-urteilt werden. Aber auch die Patienten, die auf Intensivstation eine Schluckstö-rung hatten, sollten nachuntersucht wer-den. Dabei ist bislang ungeklärt, für wie viele Jahre die Nachsorge erfolgen sollte.

Definition einer Schluckstörung

Unter Dysphagie versteht man die Stö-rung der Aufnahme, der Zerkleinerung und des Transportes von Flüssigkeiten und Nahrung – einschließlich Speichel – während der verschiedenen Schluckpha-sen [9]. Bei einer paradoxen Schluckbe-wegung im Oropharynx mit Nahrungs-austritt aus der Mundhöhle bei ungenü-gendem Lippenschluss spricht man von „drooling“. Eine Regurgitation liegt vor, wenn unverdaute Nahrung oder Magen-inhalt zurück in die Speiseröhre, in den Pharynx oder in die Nase fließt. Bei einer laryngealen Penetration ist ein Eintritt von Flüssigkeiten/Nahrung in den Kehl-kopf bis zum Niveau der Supraglottis zu beobachten. Bei einer Aspiration tritt da-gegen Flüssigkeit/Nahrung in den Kehl-kopf unter das Niveau der Stimmlippen. Unter „leaking“ versteht man das vorzeiti-ge Abgleiten des Bolus über den Zungen-grund in den Pharynx vor Auslösen des Schluckreflexes. Dadurch kann eine prä-deglutitive Aspiration entstehen, d. h. ein Verschlucken vor Auslösen des Schluck-reflexes. Davon abzugrenzen ist eine in-tradeglutitive Aspiration während des Schluckreflexes und eine postdeglutitive Aspiration nach Auslösen des Schluckre-flexes.

Schluckstörungen auf Intensivstation

Aufgrund der vielfältigen Grunderkran-kungen auf einer Intensivstation kom-men mannigfaltige Ursachen und auch Kombinationen für eine Schluckstörung bei einem kritischen kranken Patienten in Frage. Bis hin zur chronischen Dys-phagie können andere Ursachen in den Vordergrund treten oder neu hinzukom-men (Übersicht in . Tab. 1). Generell ist festzustellen, dass unser Wissen über die Relevanz von Schluckstörungen bei kri-tisch kranken Patienten bisher fast aus-schließlich auf retrospektiven Kohorten-studien beruht. Eine häufige Ursache ist ein Schlaganfall und über das Auftreten einer Dysphagie nach Schlaganfall liegen bei weiten die meisten klinischen Studien vor. Bei Schlaganfall einer Hemisphäre wird in der Akutphase eine Dysphagie in 37–78% der Fälle und in der chronischen Phase nach mehr als 6 Monaten in noch bis zu einem Viertel der Fälle der Patien-ten angegeben [10]. Beim Hirnstamm-infarkt kann abhängig von der Lokalisa-tion bei direkter Schädigung der Schluck-zentren eine Dysphagie in bis zu 81% der Fälle in der Akutphase und bei der Hälfte der Patienten im chronischen Verlauf be-obachtet werden [11, 12].

Über das Ausmaß von Schluckstörun-gen speziell bei septischen Patienten auf Intensivstation ist wenig bekannt. Dies liegt an fehlenden Studien und methodo-logischen Gründen: Die meisten Unter-suchungen zum Thema erfolgten bis-lang bezogen auf die Erkrankung, die pri-mär zur Aufnahme auf die Intensivstation führte, z. B. ein Schlaganfall oder ein gro-

ßer chirurgischer Eingriff (zum Beispiel: [13, 14]). Wenn überhaupt, wird eine Sep-sis allenfalls als Kofaktor untersucht, da die Sepsis zum Teil erst auf der Intensiv-station erworben, teilweise aber auch der Grund der Aufnahme auf die Intensivsta-tion ist. Die meisten Patienten sind zum Zeitpunkt des Auftretens einer Sepsis be-reits aus anderen Gründen über eine na-sogastrale Sonde oder parenteral ernährt, um Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr zu bilanzieren. Darüber hinaus sind die Pa-tienten bei längerem Intensivaufenthalt möglicherweise – sepsisunabhängig – bereits mit einer perkutanen endoskopi-schen Gastrostomie (PEG) versorgt. Dies kann keine Schluckstörung in der akuten Phase der Sepsis kaschieren [15] und führt dadurch zur Unterschätzung der Inzidenz einer in der Akutphase der Sepsis.

»  Die frühe Versorgung mit einer PEG und ein Tracheostoma können eine Schluckstörung verbergen

Die frühzeitige Versorgung mit einer PEG und auch ein Tracheostoma können auf Intensivstation eine Schluckstörung ver-bergen.

Die wichtigsten klinischen kausalen Faktoren einer Dysphagie sind: F  neurologische Symptome, F  allgemeine körperliche Schwäche und F  das Vorhandensein eines Tracheosto-

mas [16].

Schluckbeschwerden werden also häufig erst beim wachen, nichtbeatmeten Patien-

Tab. 1  Die wichtigsten Ursachen für eine Schluckstörung bei kritisch kranken Patienten auf Intensivstation und bei Langzeitüberlebenden. (Adaptiert nach [9])

Ursache Häufige Erkrankungen

Neurologisch Schlaganfall, traumatische Schädigung peripherer Hirnnerven, CIP/CIM

Vorerkrankungen: multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose, Myasthenia gravis

Organisch Operationen/Traumata im Verlauf der Schluckstrasse; eingeschränkte Larynxelevation bei Tracheostoma oder Einengung der Schluck-strasse durch hohen Cuff-Druck; traumatische Schädigung peripherer Hirnnerven; CIP/CIM durch eine Sepsis

Medikamentös Xerostomie durch Anticholinergika, Sedative, Antidepressiva oder Diuretika

Koordinationsstörung des Schluckakts durch Medikamente mit einer zentralnervös dämpfender Wirkung, z. B. Neuroleptika

Altersbedingt (Presbyphagie)

Etwa 10% der Menschen älter als 50 Jahre weisen einen geringeren Schluckreflex, verlängerten Schluckakt oder eine Motilitätsstörung auf unabhängig vom Aufenthalt auf Intensivstation

Psychogen (Phagophobie)

Somatisierungsstörung als akute oder chronische Angst vor dem Schlucken bei Normalbefund; auch als Folge einer abgeheilten Dys-phagie

CIP/CIM „Critical illness polyneuropathy“/“critical illness myopathy“

2 |  Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2013

Übersichten

ten auffällig, d. g. bei vielen Patienten erst nach der akuten Phase der Sepsis. Dann weisen diese Patienten aber in der Regel die oben genannten initialen Risikofak-toren gar nicht mehr auf. Eine retrospek-tive Kohortenstudie an 150 Patienten mit einem Trauma als Grundleiden analysier-te Risikofaktoren für eine Dysphagie nach mindestens 48-stündiger Intubation [17]: 41% der Patienten wiesen eine relevante Schluckstörung (Husten nach Schlucken und wiederholtes Nachschlucken notwen-dig) auf. Der stärkste Risikofaktor war ein Alter >55 Jahre (2,5-fach erhöhtes Risiko) und die Dauer der Intubation (pro Tag längere Intubation jeweils 14% Risikostei-gerung). Dagegen spielte die Schwere des Traumas und der initiale Glasgow Coma Score keine prädiktive Rolle. Bei Patien-ten mit schwerem traumatischem Hirn-schaden (insbesondere bei der Risiko-konstellation: geringer Bewusstseins-Zu-stand, parenterale oder Sonden-Ernäh-rung, Tracheostomie), kann die Dys-phagie auch, erst durch eine Komplika-tion, die Aspirationspneumonie, auffal-len; möglicherweise auch erst in der sub-akuten Phase (Postakut-Klinik) nach Ver-lassen der Intensivstation [18]. Die Dauer der Intubation ist ein unabhängiger Prä-diktor für eine Dysphagie auch bei inten-sivpflichtigen herzchirurgischen Patien-ten oder Verbrennungsopfern und nach einem aktuellen systematischen Review sogar unabhängig von der Grunderkran-kung [14, 19, 20]. Auch das Auftreten einer Sepsis erhöhte signifikant das Dysphagie-risiko, kann aber multivariat nicht unab-hängig von der Dauer der Intubation ab-gegrenzt werden [14]. Auch in einer an-deren retrospektiven Kohortenstudie [21], die explizit an 466 Patienten ohne neuro-logische Grunderkrankung durchgeführt wurde, war die Beatmung über mehr als 7 Tage der wesentliche Risikofaktor für die Entwicklung einer relevanten Dysphagie und der Dysphagie-assoziierten Kompli-kationen und Mortalität.

Bei über 60 Jahre alten Patienten ist bei der Bewertung des Schluckvorgangs zu bedenken, dass die Schluckphasen häufig verlängert sind, insbesondere bei Benutzen eines Strohhalms und bei klei-nen Boli, wie sie gerne bei der endoskopi-schen Schluckdiagnostik (s. unten) einge-setzt werden, ohne dass dies eine funktio-

nell pathologische Bedeutung haben muss und auch nicht mit einer Aspirationsnei-gung korreliert [22].

Zusammenhang zwischen Schluckstörung und Sepsis

Es stellt sich die Frage, ob den vielfältigen oben genannten Ursachen für eine Dys-phagie auf bei einem intensivpflichtigen Patienten auch sepsisspezifische Faktoren hinzukommen oder möglicherweise so-gar bei der chronischen Dysphagie eine führende Rolle einnehmen.

Die CIP („critical illness polyneuropat-hy“) und die CIM („critical illness myo-pathy“) sind neuromuskuläre Erkran-kungen, die häufig bei Patienten auf In-tensivstation auftreten [23, 24]. Eine CIP entwickeln 70% der Patienten mit Sep-sis. Bei Vorliegen eines Multiorganversa-gens kann die Rate bis 100% steigen [25]. Das Auftreten einer CIP/CIM hat für die Patienten eine Reihe von Folgen, da die motorischen und sensiblen Störungen nicht nur im Akutkrankenhaus, sondern auch während der Langzeitrehabilitation als chronisch kranker Patient bemerk-

Zusammenfassung · Abstract

Med Klin Intensivmed Notfmed 2013 · [jvn]:[afp]–[alp]   DOI 10.1007/s00063-013-0217-3© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

J. Zielske · S. Bohne · H. Axer · F.M. Brunkhorst · O. Guntinas-Lichius

Dysphagie-Management im Akut- und Langzeitverlauf bei kritisch kranken intensivpflichtigen Patienten

ZusammenfassungEine Schluckstörung (Dysphagie) betrifft als Komplikation des Aufenthalts auf der Inten-sivstation mehr als die Hälfte der Patienten und trägt erheblich zu Morbidität und Mor-talität bei. Risikofaktoren sind: neurologi-sche Erkrankung, Alter >55–70 Jahre, Intuba-tionsdauer >7 Tage und Sepsis. Bei steigen-den Zahlen an Langzeitüberlebenden stellt die chronische Dysphagie ein zunehmendes Problem dar. Über den Einfluss spezifischer Krankheitsursachen auf die Entstehung einer Dysphagie, auch über den Einfluss einer Sep-sis, liegen nur wenige Erkenntnisse vor. Da-bei gibt es mit der fiberoptischen Schluck-untersuchung ein standardisiertes Instru-ment zur Abklärung, um eine Schluckstörung 

frühzeitig zu erkennen, umgehend mit dem Schlucktraining zu beginnen und so die Ra-te an chronischen Dysphagien zu senken. Bei chronischer Dysphagie erfolgt in der Nach-sorge eine gestufte Schluckrehabilitation zur Restitution, Kompensation und Adaptation des Schluckvorgangs. Dies wird bislang in Deutschland nicht ausreichend genutzt. Ins-gesamt mangelt es an kontrollierten klini-schen Untersuchungen, die spezifische The-rapiekonzepte für ehemals kritisch kranke Pa-tienten analysieren.

SchlüsselwörterIntensivstation · Therapiestandards ·  Qualitätskontrolle · Schlucktherapie · Sepsis

Dysphagia management of acute and long-term critically ill intensive care patients

AbstractDysphagia is a severe complication in critical-ly ill patients and affects more than half the patients in an intensive care unit. Dysphagia also has a strong impact on morbidity and mortality. Risk factors for the development of dysphagia are neurological diseases, age >55–70 years, intubation >7 days and sepsis. With increasing numbers of long-term sur-vivors chronic dysphagia is becoming an in-creasing problem. There is not much knowl-edge on the influence of specific diseases, in-cluding the direct impact of sepsis on the de-velopment of dysphagia. Fiberoptic evalua-tion of swallowing is a standardized tool for bedside evaluation, helping to plan swallow-ing training during the acute phase and to 

decrease the rate of chronic dysphagia. For evaluation of chronic dysphagia even more extensive diagnostic tools as well as several options of stepwise rehabilitation using res-titution, compensation and adaption strate-gies for swallowing exist. Currently it seems that these options are not being sufficient-ly utilized. In general, there is a need for con-trolled clinical trials analyzing specific swal-lowing rehabilitation concepts for former crit-ically ill patients and long-term survivors.

KeywordsIntensive care · Therapy standards · Quality control · Swallowing therapy · Sepsis

3Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2013  | 

bar werden. CIP/CIM wird zwar häufig schwerpunktmäßig an den Extremitäten untersucht, doch kann CIP/CIM auch an Hirnnerven und zervikalen Nerven bzw. den Zielmuskeln in Gesicht, Mundregion und Hals nachgewiesen werden [23]. Da-rüber hinaus gilt eine CIP/CIM des N. phrenicus, bzw. die Lähmung des Dia-

phragmas, als der wichtigste Faktor für ein chronisches Lungenversagen bei den betroffenen Patienten [26]. Es liegt al-so nahe, dass CIP/CIM wichtige Fakto-ren für die Entstehung und Persistenz der Schluckstörung sind, indem neben dem Zwerchfell für die Atmung auch die Schlund- und Halsmuskulatur für den komplexen Schluckakt betroffen ist.

»  Möglicherweise sind CIP und CIM relevant bei der Entwicklung einer Dysphagie

Möglicherweise, aber dies ist bislang nicht belegt, sind CIP und CIM wichtige Fakto-ren für die Entwicklung einer Dysphagie. Es ist zu vermuten, dass eine chronische CIP/CIM, deren Hauptsymptom die Mus-kelschwäche ist, im Bereich der Schluck-muskulatur die komplexe Koordination des Schluckakts verändern kann und zur Schluckstörung führt. Bereits die Nah-rungsaufnahme noch vor der intraora-len Bolusformung kann durch die schwe-re Erkrankung, die allgemeine Schwäche und Bettlägerigkeit behindert sein, so-dass die Nahrung aus dem Mund heraus fließt und es gar nicht zur Bolusformung kommt oder diese nur abgeschwächt ab-laufen kann.

Diagnostik von Schluckstörungen auf der Intensivstation und im Follow-up

Für die Untersuchung des Schluckaktes, insbesondere für die Untersuchung des bettlägerigen Patienten auf der Intensiv-station, stehen standardisierte und inter-national angewandte Untersuchungstech-niken zur Verfügung, um den individuel-len Schluckvorgang und dessen Fehlfunk-tionen zu beschreiben. Wirklich nur ein grober Screening-Test ist der so genann-te Wassertest: Eine Aspiration liegt mit einer Sensitivität von 85% (bei einer Spe-zifität von 75%) vor, wenn bei Trinken von 5×10 ml Wasser oder während der 5 min danach Husten, Verschlucken, Räuspern, Änderung der Stimmqualität oder Abfall der O2-Sättigung >2% Punkte in der Pul-soximetrie auftritt [27]. Statt Wasser kann auch der eigene Speichel der Patienten

oder ein Speichelersatz verwendet wer-den [28].

Funktionsuntersuchungen des Schluckakts: Fiberoptic endoscopic eva-luation of swallowing (FEES) und Breisch-luck.

Am Krankenbett ist insbesondere die fiberendoskopische Untersuchung der pharyngealen Phase des Schluckens („fi-beroptic endoscopic evaluation of swal-lowing“, FEES) geeignet (. Infobox 1; . Abb. 1). Die transnasale FEES wurde in mehreren großen klinischen Studien auf Intensivstation bei Patienten mit Schlag-anfall, bei Patienten mit schwerem Schä-del-Hirn-Trauma, oder auch bei Patienten auf geriatrischen Stationen eingesetzt [29, 30, 31, 32]. Das Verfahren ist risikoarm und gilt auf einigen deutschen Intensivsta-tionen als Standard für die Abklärung von Schluckstörungen. Wenn FEES bei einem Schlaganfallpatient auf Intensivstation eine Aspiration anzeigt, liegt das relative Risiko eine Pneumonie zu entwickeln bei 1,24 [27]. Vor dem Aufkommen von FEES galt der Röntgen-Breischluck als Stan-dardverfahren zur Abklärung von schwe-ren Schluckstörungen. Beide Instrumen-te, FEES und Röntgen-Breischluck, zeigen einen hohen Grad der Übereinstimmung in der Diagnosestellung. Nichtsdestotrotz gelten sie heute eher als komplementäre denn als konkurrierende Verfahren [33]. Die Ausrüstung für FEES ist transportabel und überall einsetzbar, wohingegen vie-le Patienten aufgrund der Schwere Ihrer Erkrankung keine Röntgen-Breischluck-Untersuchung erhalten können. FEES hat seine Stärke in der Dokumentation von Penetration und Aspiration, wohingegen der Röntgen-Breischluck (Videofluoros-kopie), insbesondere als Kinematographie mit 25–50 Bildern pro Sekunde den zeit-lichen Ablauf jeder Phase des Schluckakts objektiveren kann, und hierbei die wich-tige Beziehung zwischen Larynxelevation und den anderen Phasen des Schluckakts darstellen kann [33, 34, 35].

Bei mobilen ehemals kritisch kranker Patienten und Langzeitüberlebenden mit chronischen Schluckstörungen sollte die FEES um eine Kinematographie ergänzt werden [36]. Auch hier können Boli ver-schiedener Konsistenz mit Kontrastmit-tel, aber nicht der Speichel, sichtbar ge-macht werden. Der Breischluck kann im

Infobox 1 Ablauf einer fiber-endoskopischen Untersuchung des Schluckens („siberoptic endoscopic evaluation of swallo-wing“, FEES)

1. VorbereitungDie FEES-Untersuchung kann am Patienten-bett stattfinden. Der Patient sollte in sitzende Position (mindestens 60° aufrecht) gebracht werden. Abweichungen sind zu dokumentie-ren. Das flexible Laryngoskop wird transnasal bis in den Oropharynx vorgeschoben bis Larynx und Umgebung gut einsehbar sind. Nun können die Schluckversuche beginnen. Die Nahrung wird mit Lebensmittelfarbe an-gefärbt.2. Schlucken von flüssiger NahrungEs wird mit 3 ml Wasser in einer Schnabel-tasse begonnen. Der Patient wird während des Trinkens genau beobachtet. Ist der erste Schluckversuch erfolgreich, so wird der Ver-such schrittweise mit 5, 10, 20 und 50 ml Was-ser wiederholt. Erreicht der Patient die 50 ml Stufe, so sollte diese Menge Wasser so schnell wie möglich geschluckt werden.3. Schlucken von breiiger NahrungGefärbter Joghurt oder Götterspeise wird ver-wendet. Ein Drittel bis ein halber Teelöffel da-von wird als erster Bolus angeboten. Der Test wird fünfmal wiederholt. Der Patient muss neben der FEES-Untersuchung nach jedem Schluckversuch genau beobachtet werden. Die Untersuchung wird nicht mehr mit fester Nahrung fortgesetzt, wenn ein Aspirations-zeichen aufgetreten ist (Verschlucken, Hus-ten, Drooling, Stimmveränderung).4. Schlucken von fester NahrungEin kleines Stück gefärbtes Brot wird als erster Bolus verwendet. Der Test wird fünfmal wie-derholt. Der Bolus sollte einschließlich oraler Vorbereitungsphase binnen 10 s geschluckt werden.5. Optional: Sensibilitätsprüfung („flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing“, FEESST; [63])Diese Untersuchung kann noch um eine Sen-sibilitätsprüfung der supraglottischen Region erweitert werden, um das Aspirationsrisiko noch besser abzuschätzen. Hierzu wird über das Laryngoskop ein Luftstoß auf die suprag-lottische Schleimhaut appliziert. Physiolo-gisch löst dies einen Stimmlippenschluss aus.

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Übersichten

Gegensatz zur FEES auch eine intradeglu-titive Aspiration erkennen; bei der FEES geht dies durch die Anhebung des Gau-mensegels artefaktbedingt nicht („whi-te out“). Wird die FEES um eine senso-rische Testung durch laryngeale Applika-tion von Luftstößen zur Auslösung des la-ryngealen Adduktor-Reflexes erweitert, spricht man von „flexible endoscopic eva-luation of swallowing with sensory tes-ting“ (FEESST; [29]). Inwieweit die Aus-sagekraft der FEES durch FEESST bei in-tensivpflichtigen Patienten mit Dysphagie oder bei der Diagnostik von Langzeitdys-phagie verbessert werden kann, ist nicht geklärt.

Validierte Scores und Fragebögen zur Einschätzung der Schluckfunktion

Mit der Penetrations-Aspirations-Skala (PAS; . Tab. 2) und der Skala zur Qua-

lität der oralen Ernährung (Functional Oral Intake Scale; FOIS; . Tab. 3) stehen international angewandte und in Studien validierte Instrumente zur Dokumenta-tion der Schluckprüfung zur Verfügung [37, 38, 39]. Die PAS kann sowohl für die Auswertung der FEES als auch für die Breischluckbefundung verwendet wer-den. Darüber hinaus ist für Studien eine detaillierte Beschreibung der Störungen zu fordern; hier hat sich bislang kein inter-nationaler Standard gefunden. Englisch-sprachig liegen der validierte Mann As-sessment of Swallowing Ability (MASA) und der Dysphagia Outcome and Sever-ity Scale (DOSS) Fragebogen vor [40, 41]. Ein gebräuchliches einfaches deutschspra-chiges Beispiel zeigt . Tab. 4.

Lebensqualität sowie körperliches und psychisches Wohlbefinden von ehemals intensivpflichtigen Patienten und dar-unter von Patienten mit Sepsis sind deut-lich reduziert [42, 43]. Ob eine Schluck-

störung darauf Einfluss nimmt, ist bislang nicht untersucht worden. Eine Erfassung der schluckbezogenen Lebensqualität als Selbsteinschätzung durch die Patien-ten wurde bislang bei ehemals chronisch kranken Patienten nicht vorgenommen.

Dringend zu empfehlen ist die Ver-wendung der der deutschen Fassung des Anderson Dysphagia Inventory oder der englischsprachige Dysphagia Handicap Index [44, 45].

Langzeitschluckstörungen bei ehemals kritisch kranken intensivpflichtigen Patienten und assoziierte Mortalität

Über Langzeitschluckstörungen und as-soziierte Mortalität von ehemaligen kri-tisch kranken Patienten ist bislang we-nig publiziert worden. Das wenige Wis-sen, das wir über den potenziell lebens-bedrohlichen Einfluss einer chronischen Dysphagie bei kritisch kranken Patienten nach dem Aufenthalt auf Intensivstation haben, findet sich in Studien zur Reha-bilitation nach Schlaganfall. Im Rahmen eines Schlaganfalls tritt eine Schluckstö-rung bei 27–80% der Patienten auf. Die Hälfte der betroffenen und überlebenden Patienten zeigt keine vollständige Erho-lung von der Schluckstörung [46].

DFaustregel: Es ist damit zu rechnen, dass jeder 2. Langzeitüberlebende eine chronische Schluckstörung behält.

Für Schlaganfallpatienten ist bekannt, dass eine chronische Dysphagie mit häu-figer Aspiration und Auftreten von aspi-rationsassoziierten Erkrankung wie Pneu-monie und Blutungen aus dem Atemwege ein wesentlicher und unabhängiger Fak-tor für die Mortalität der Patienten auch mehr als 2 Jahre nach dem Aufenthalt auf Intensivstation ist [13, 47]. Prädiktive Fak-toren für eine chronische Dysphagie bei Schlaganfallpatienten sind im Rahmen der Akutdiagnostik binnen 7–10 Tagen nach Auftreten des Schlaganfalls ein Al-ter >70 Jahre, verlängerte orale Phase des Schluckens und mangelhafte Schluckref-lextriggerung [46].

Generell gilt für ehemals kritisch kran-ke Patienten, dass die Notwendigkeit einer

Abb. 1 8 FEES-Untersuchung auf Intensivstation. a Bettseitige Untersuchung bei Applikation von flüssigem Bolus. b Transportable Ausrüstung und drei notwendige gefärbte Nahrungskonsistenzen. c Penetration und Aspiration des flüssigen Bolus bei Verhalt im Hypopharynx rechts mit Übertritt der Flüssigkeit in den Larynx und in die Trachea bei inkomplettem Glottisschluss

5Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2013  | 

PEG zur Nahrungsaufnahme einen un-abhängigen Langzeitrisikofaktor für den Tod der Patienten darstellt [48]. Das Vor-liegen einer PEG bei unzureichender Schluckfunktion geht zudem mit einer größerer Wahrscheinlichkeit einher, dass der Patienten in einem Pflegeheim be-treut werden muss [49]. Kann wegen einer schweren Schluckstörung überhaupt kei-ne orale Nahrungsaufnahme erfolgen, so leiden die Patienten häufiger unter Fehl-ernährung, Dehydratation, Gewichtsver-

lust, Depression, Lungenerkrankungen, Drooling und assoziierten Hautverände-rungen im Gesicht. Dies alles kann wie-derum indirekt zur Mortalität beitragen [50]. Nicht vergessen werden darf, dass Essen und Trinken wichtiger Komponen-ten der sozialen Interaktion darstellen. Eine schwere chronische Schluckstörung führt zu einer sozialen Isolation und De-pression mit psychopathologischen Sym-ptomen, wie Enttäuschung und Verzweif-lung [16].

Auch wenn es allgemein bekannt scheint, dass schwere chronische Schluck-störungen auch bei ehemaligen Sepsispa-tienten auftreten können, liegen bislang keine Ergebnisse prospektiver Untersu-chungen zur Inzidenz von Schluckstörun-gen bei septischen Patienten und mögli-cher Risikofaktoren vor. Dabei ist zu ver-muten, dass die chronische Schluckstö-rung – wie bei Patienten nach Schlagan-fall belegt – Auswirkungen auf die Lang-zeitmorbidität hat. Aus diesem Grund wurde 2011 eine prospektive monozentri-sche klinische Studie am Universitätskli-nikum Jena begonnen, die Daten zur In-zidenz von chronischen Schluckstörun-gen bei Sepsispatienten und bei Überle-benden einer Sepsis sammelt und Risiko-faktoren, insbesondere die Rolle der CIP/CIM analysiert (Deutsches Studienregis-ter DRKS00000650). Insgesamt sollten 150 Patienten eingeschlossen werden, und die Rekrutierung soll bis Mitte 2013 abge-schlossen sein.

Bis zum Abschluss der Studie kön-nen aufgrund der mangelhaften Datenla-ge, wie auch für die chronisch Dysphagie anderer Ursache, nur Handlungsempfeh-lungen mit geringem Evidenzniveau für die Nachsorge von ehemals kritisch kran-ken intensivpflichtigen Patienten gegeben werden: F  Der Entlassungs- oder Verlegungs-

bericht sollte eine Empfehlung für die Fortführung des Schlucktrainings und die Kontrolluntersuchungen be-inhalten.

F  Da sich die Schluckfunktion insbe-sondere in den ersten beiden Jah-ren nach Entlassung wesentlich ver-schlechtern, aber auch bessern kann (und dann möglicherweise sogar überflüssigerweise eine PEG oder ein Tracheostoma vorhanden ist), soll-te in 3- bis 6-monatigem Abstand ab-hängig vom Schweregrad Nachunter-suchungen erfolgen.

F  Diese sollten von einem Arzt vor-genommen werden, der erfahren in funktionellen Schluckuntersuchun-gen ist. Das sind im niedergelassenen Bereich vor allem spezialisierte HNO-Ärzte, Phoniater und Neurologen.

F  Diese sollten befundadaptiert das Schlucktraining mit dem Schluckthe-

Tab. 2  Penetrations-Aspirations-Skala (PAS; adaptiert nach [37], beurteilt mit FEES und/oder Röntgen-Breischluck)

Grad Beschreibung  

1 Keine Penetration Keine Aspiration

2 Penetration kranial der Stimmlippen mit kompletter Reinigung

3 Penetration kranial der Stimmlippen ohne kompletter Reinigung

4 Penetration im Niveau der Stimmlippen mit kompletter Reinigung

5 Penetration im Niveau der Stimmlippen ohne kompletter Reinigung Aspiration

6 Aspiration mit Reinigung der Trachea

7 Aspiration ohne Reinigung der Trachea

8 Aspiration und kein HustenstoßFEES Fiberendoskopische Untersuchung des Schluckens („fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing“).

Tab. 3  Skala zur Qualität der oralen Ernährung (Functional Oral Intake Scale; FOIS; adaptiert nach [39])

Level 1 Orale Ernährung unmöglich

Level 2 Abhängig von einer Ernährungssonde, aber orale Aufnahme von kleinen Mengen Essen oder Trinken möglich

Level 3 Abhängig von einer Ernährungssonde, aber regelmäßige zusätzlich orale Aufnahme von Essen und Trinken

Level 4 Orale Nahrungsaufnahme, aber beschränkt auf eine Nahrungskonsistenz 

Level 5 Orale Nahrungsaufnahme, mehrere Nahrungskonsistenzen, aber eine spezielle Vorberei-tung ist notwendig

Level 6 Orale Nahrungsaufnahme, mehrere Nahrungskonsistenzen, aber eine spezielle Vorberei-tung ist nicht notwendig, doch es gibt Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme

Level 7 Normale orale Ernährung ohne Einschränkungen

Tab. 4  Beispiel für eine standardisierte Befunddokumentation einer Dysphagie

Parameter Flüssig (Wasser)

Breiig  (Joghurt, Götterspeise)

Fest (Brot)

Kauen (normal/gestört)      

Leaking (ja/nein)      

Penetration (prä/intra/post/nein)      

Aspiration (prä/intra/post/nein)      

Reste von Nahrung in den Valleculae (ja/nein)      

Reste von Nahrung im Sinus piriformis (ja/nein)      

Husten (ja/nein)      

Räuspern (ja/nein)      

Reste von Nahrung im Mund (ja/nein)      

Nasale Regurgitation (ja/nein)      

Orale Regurgitation (ja/nein)      

Laryngeale Elevation (normal/gestört)      

Drooling (ja/nein)      

6 |  Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2013

Übersichten

rapeuten (Logopädie und Ergothera-peuten) absprechen.

Therapie

Spezielle Empfehlungen für die Behand-lung von Schluckstörungen bei kritisch kranken Patienten oder ehemals kritisch kranken Patienten oder Empfehlungen für besondere Risikokonstellationen für das Auftreten von Schluckstörungen in dieser Patientenklientel wurden bislang nicht erarbeitet. Auch ist unbekannt, wie die schlucktherapeutische Versorgung der Patienten in der Fläche in Deutschland in der Phase der chronischen Dysphagie er-folgt. In der Leitlinie der Deutschen Ge-

sellschaft für Ernährungsmedizin zur en-teralen Ernährung von intensivpflichtigen Patienten taucht der Begriff der Schluck-störung als Kriterium gar nicht auf [51]. Die Dysphagie ist auch kein Thema in der internationalen Leitlinie der Surviving Sepsis Campaign [52]. Auch die deutsche AWMF-Leitlinie zur Diagnostik und The-rapie der Sepsis (Nr. 079-001) beschäftigt sich nicht wesentlich mit der Schluckstö-rung der Patienten [53]: Dort wird nur erwähnt, dass auf Sondenkost verzichtet werden solle, wenn der Patient im Stande sei selbständig zu schlucken. Bei Schlag-anfall-Patienten, die sich nicht oral er-nähren können, führt die Versorgung mit einer PEG zu geringerer Mortalität, ausge-

wogener Ernährung und geringerer Lang-zeit-Schluckstörung als bei Verwendung einer nasogastralen Sonde [54]. Wird ein Patient über eine nasogastrale Sonde er-nährt, so verschlechtert oder behindert dies nicht (entgegen einer häufig vertre-tenen Meinung) die Aufnahme der ora-len Ernährung über ein Schlucktraining [55]. Möglicherweise ist eine frühe Bah-nung des Schlucktrainings – noch bevor die Patienten für ein Schlucktraining ge-eignet sind – sinnvoll.

D Ein optimales Schlucktraining beginnt bereits auf Intensivstation, nicht erst in der Rehabilitation

Tab. 5  Übersicht über die Therapiemöglichkeiten bei chronischer Dysphagie. (Adaptiert nach [58])

Schluckhygie-ne (Mod. nach [64])

Langsam essen

Kleine Mengen

Auf das Schlucken konzentrieren

Gemischte Konsistenzen im selben Schluck meiden

Feste oder flüssige Speisen zum Herunterspülen verwenden

Durch Andicken eine feste Boluskonsistenzen fördern und Aspirationsrisiko verringern

Restitution Aktivierende und stimulierende Übungen repetitiv ohne Nahrung

Stimulation der Schluckreflextriggerareale im Bereich der vorderen Gaumenbögen bei reduzierter Sensibilität

Schwelle für den Schluckreflex herabgesetzt: Stimulation mit Eis [65]

Stärkung der suprahyoidale Muskulatur: isometrische Übungen, wiederholtes Anheben des Kopfes in Rückenlage: Shaker-Manöver [66]

Steigerung der Bolusschubkraft und des Saugpumpstoßes: Masako-Manöver („tongue holding“): Festhalten der Zungenspitze während des Leerschluckens zwischen den Zähnen [67]

Schlucktech-niken

Verbesserung des Atemwegsverschluss bei Patienten mit verzögerter Schluckreflexauslösung oder unvollständigem Larynxverschluss: supraglottische Schlucken [68]

Verbesserung der Larynxelevation und der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters: Mendelsohn-Manöver [69]

Verbesserung des Bolustransports bei Residuen: bewusstes kräftiges Schlucken und Nachschlucken

Verbesserung der Glottisreinigung: willkürliches Husten/Räuspern, „throat clearing“

Haltungsände-rungen

Vermeiden von Leaking und Aspiration bei verzögerter Schluckreflexauslöung: Kopfneigung nach vorne („chin down“) [67]

Gestörter Bolusformung: Kopfneigung nach hinten [67]

Abschlucken des Bolus über die gesunde Seite bei einseitiger Pharynxparese: Kopfdrehung zur Seite der Lähmung [67]

Abschlucken des Bolus über die gesunde Seite bei einseitig reduziertem oralen und pharyngealen Bolustransport: Kopfkippung zur gesunden Seite [67]

Adaption Anpassung der Nahrungskonsistenz

Spezieller Trinkbecher

Velopharyngeale Insuffizienz: Gaumenprothese

Pharmakothe-rapie

Xerostomie: Parasympathomimetika

Vermehrter Speichelfluss: Parasympatholytika oder Botulinumtoxin

Krikopharyngeale Dysfunktion: Botulinumtoxin [70]

Prophylaxe einer Aspirationspneumonie: durch Hemmung des Abbaus von Substanz P und verbesserten Hustenstoß: ACE-Hemmer und Dopaminanaloga [71]

Vorbeugung der CIM/CIP: z. B. intensive Insulintherapie [72]; ob dies oder anderem Maßnahmen bei CIP/CIM auch das Auftreten von Langzeitdysphagie verringert, ist unbekannt

Chirurgische Therapie

Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters: BTX-Injektion oder krikopharyngeale Myotomie [70]

Postradiogene Dysphagie: Bougierung des oberen Ösophagus(-sphinkters)

Einseitiger Stimmlippenstillstand: Stimmlippenaugmentation oder Thyreoplastik [73]

Laryngektomie: Ultima ratio bei schwerster, therapieresistenter Dysphagie

7Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2013  | 

In einer retrospektiven Kohortenstudie an 219 Patienten mit intrazerebralen Blutun-gen wurde gezeigt, dass eine intensive ora-le Pflege binnen 24 h nach Aufnahme auf Intensivstation, orale Stimulation, physi-kalische Therapie der Mundöffnung und Sitztraining vor Beginn des Schlucktrai-nings im Vergleich zu einem Schlucktrai-ning ohne diese Bahnung zu signifikant mehr Patienten mit oraler Ernährung bei Entlassung und weniger dysphagie-assoziierten Komplikationen führte [56]. Die Elektrostimulation der Schluckmus-kulatur zur Unterstützung des Schluck-trainings kann aufgrund der schlechten Datenlage außerhalb von Studien nicht empfohlen werden [57].

Die Schluckdiagnostik gibt vor, welche Kostform und Konsistenz eingesetzt wer-den und gegebenenfalls, welche Darrei-chungsform (Schnabeltasse, Tasse, Löffel) der Patient nutzen kann. Prinzipiell gilt, dass eine orale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, wenn die Kost nicht aspira-tionsfrei geschluckt werden kann. Bei tra-cheostomierten Patienten kann aber ein Schlucktraining unter Aspirationsschutz durch eine phasenweise geblockte Kanüle sinnvoll sein. Eine ständig geblockte Ka-nüle stellt dagegen ein Schluckhindernis dar. Bei Speichelaspiration ist ein häufi-ges regelmäßiges Speichelabsaugen und -ausspucken indiziert. Falls die Grund-erkrankung dies zulässt, sollten Anticho-lingerika zur Speichelreduktion gegeben werden.

Die eigentliche Schluckrehabilita-tion umfasst die drei Teilbereiche Resti-tution, Kompensation und Adaptation (Übersicht in [58]). Die wichtigsten Ver-fahren sind in . Tab. 5 dargestellt. Es gibt nur wenige große und noch weni-ger kontrollierte klinische Studien über die Effektivität einer Schlucktherapie [54, 59]. In einer prospektiven Studie an 204 Patienten mit neurogener Dyspha-gie (teilweise in der Akutphase, teilwei-se chronisch), die fast alle eine gestörte Triggerung des Schluckreflexes und eine Funktionsstörung des oberen Ösophagus-sphinkters sowie zur Hälfte von Sonden-kost abhängig waren, konnte gezeigt wer-den, dass bei 55% der zuvor mit Sonden-kost ernährten Patienten nach einer ge-nauen Schluckdiagnostik und Schluck-therapie über im Mittel etwa 2 Monate so-

wohl in der Akutphase als auch bei Patien-ten mit chronischer Schluckstörung wie-der einer orale Ernährung möglich wur-de [60].

D Es scheint also sinnvoll, ein intensives Schlucktraining auch noch in der Phase der chronischen Dysphagie aufzunehmen, wenn vorher keine spezifische Therapie erfolgte.

Auch die Intensität der Therapie ist wich-tig: Nach einer prospektiven randomi-sierten Studie an 306 Patienten ist eine Beübung über einen Monat in der Akut-phase der Störung fünfmal die Woche ef-fektiver als dreimal die Woche: 6 Monate später hatten 80% der Patienten überlebt. Davon konnten sich 56% der Patienten in der Gruppe mit geringerer Intensität wie-der normal oral ernähren im Vergleich zu 67% in der Gruppe mit hoher Intensität an Schlucktraining und diese wiesen signifi-kant weniger dysphagieassoziierte Kom-plikationen auf [61]. Entscheidend ist es, der weiterbehandelnden Klinik, dem Pfle-geheim oder dem Hausarzt auch die Er-gebnisse der Schluckuntersuchungen, der bereits eingeleiteten Therapie in der Akut-phase zu übermitteln und eine klare Emp-fehlung für die weitere Schlucktherapie in den Verlegungsbericht oder Arztbrief auf-zunehmen. Dies scheint bisher nicht aus-reichend zu erfolgen. So zeigte eine ret-rospektive US-amerikanische Studie aus einer Universitätsklinik mit einer Kohor-te von 187 Patienten, die im Krankenhaus alle eine standardisierte Übungsbehand-lung durch einen Logopäden erhielten, dass nur bei knapp der Hälfte der Patien-ten auch Empfehlungen zur Schluckthe-rapie in den Arztbrief aufgenommen wur-den [62].

Fazit für die Praxis

F  Schluckstörungen sind bei intensiv-pflichtigen Patienten häufig, haben Einfluss auf die Dauer des Aufenthalts auf Intensivstation, die stationäre Be-handlungsdauer, die akute Mortalität der Patienten, aber auch auf die Le-bensqualität und Langzeitmortalität der Langzeitüberlebenden.

F  Zur Diagnostik der Schluckstörung steht mit der FEES eine standardi-sierte und validierte bettseitige Me-thode zur Verfügung. FEES und der klassische Breischluck sind Metho-den der Wahl bei der Untersuchung überlebender Patienten mit Langzeit-schluckstörungen.

F  Basierend auf den Ergebnissen der Diagnostik sollte eine standardisier-te Mundpflege, orale Stimulation und wenn möglich ein intensives standar-disiertes Schlucktraining begonnen.

F  Empfehlungen für die Fortführung des Trainings sollten in den Verle-gungsbericht aufgenommen werden.

F  Überlebende Patienten mit Langzeit-dysphagie benötigen regelmäßige Schluckuntersuchungen und eine Fortsetzung des Schlucktrainings. 

F  Spezifische Trainingsschemata für di-ese Patientengruppe liegen bislang nicht vor.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. O. Guntinas-LichiusKlinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde,  Universitätsklinikum JenaLessingstr. 2, 07740 Jenaorlando.guntinas@ med.uni-jena.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

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