Die telemedizinische Betreuung von COPD-Patienten −

Bedeutung von Evidenz für die medizinische Praxis

Rühle KH, Domanski U,Schröder M, Nilius G

HELIOS-Klinik Ambrock, Hagen. Universität Witten/Herdecke

E-Mail: Klinik-Ambrock.Pneumo@t-online.de

COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

COPD

Es handelt sich um eine Krankheit, die

charakterisiert wird durch eine

Atemflusslimitation, die nicht voll reversibel ist.

Die Erkrankung ist progressiv und geht mit einer

pathologischen Entzündung der Lunge auf

Schadstoffe einher

Verschmutzung der Lunge durch Rauch

Schädigung der der Lunge:Husten, Auswurf, Atemnot

Atemnot bei leichter Belastung

Atemnot in Ruhe

Entwicklung einer COPD

COPD-Management

Aufklärung zu Risikofaktoren (Rauchen...)

Rehabilitation und Förderung der

körperlichen Aktivität

Pharmakotherapie (Reduktion von

Symptomen und Behandlung von

Exazerbationen)

GOLD 2013

Klinik Reha-Klinik

Nieder-

gelassener

Arzt

Lungen-

Facharzt

Betreuung von COPD-Patienten

COPD-

Patient

Service-Center

Telehealthcare

Telehealthcare bei COPD

5mal/ Woche täglich 20 min Sitzung

über 3 Monate.

Push: Spez. Schulung

Pull: Daten für FEV1, 6‘ Gehstrecke

SaO2 in Ruhe

Medikamenten-Compliance

Psyche

Health Buddy (Telefonanschluss, Push-Pull-System,)

Durch telemedizinische Betreuung trendmässig Reduktion der

medizinischen Kosten im Vergleich zur konventionellen Betreuung (Minus

1709$ (Tele) gegenüber Plus 1401$ (Konventionell)). QOL verbessert

Koff et al. ERJ 2009

Vitacca et al ERJ 2009

118 vs 102 Patienten unter LTOT oder NIV (2004-2007)

Respicard Score: Herzfrequenz, Dyspnoe, Husten, Sputum, Sputumfarbe,

Giemen, Gewicht, Temperatur, Neurol. Status, Ventilator-Interaktion, Gehen.

O2-Sättigung: Über Telefon +Modem (Digicom, Italien). TA-Schwester Arzt

Tage

% Pat.

Ohne

Krankenhaus-

Einweisung

Teleassistenz bei COPD

Kontrollgruppe

Teleassistenz-

Gruppe

300

40

100

60

0

150

Krankenhaus-Aufnahme-Rate -36%

Dringende Tel. Anrufe -65%

Akute Exacerbation -71%

Kosten -33%

Vitacca et al ERJ 2009

Teleassistenz bei COPD

Problemlösung: Von Schwester 67%

Von Schwester +Arzt 33%

Standardtherapie vs.Tele-Health-Care (THC) bei COPD

Meta-Analyse

Verbesserung der Lebensqualität (-6,6, relevant <-4,0)

Reduktion der Notfallaufnahmen (OR 0,27)

Verringerung der Hospitalisationsrate (OR 0,46)

Mortalität (OR 1,05)

Mc Lean Cochrane Database Syst Rev. 2011

Telehealthcare in COPD appears

to have a possible impact on the quality of life of patients

and the number of times patients attend the emergency department and the hospital.

However, further research is needed to clarify precisely its role since the trials

included telehealthcare as part of more complex packages.

Zusammenfassende Beurteilung zur Metaanalyse

Mc Lean Cochrane Database Syst Rev. 2011

Telemedizinische Betreuung bei COPD

Scheint sich positiv auf die Lebensqualität von Patienten

und die Häufigkeit von Notfall und Krankenhauseinweisungen

auszuwirken.

Jedoch sind weitere Untersuchungen erforderlich, um ihre Rolle genau zu

klären, da die Studien die Telemedizin als Teil eines komplexen Pakets

umfassten.

COPD-Management

Aufklärung zu Risikofaktoren (Rauchen...)

Rehabilitation und Förderung der

körperlichen Aktivität

Pharmakotherapie (Reduktion von

Symptomen und Behandlung von

Exazerbationen)

GOLD 2013

Klinik Reha-Klinik

Nieder-

gelassener

Arzt

Lungen-

Facharzt

Lungen-

Sportgruppe

1x/Woche

Physio-

Therapie

Hauptakteure bei Betreuung von COPD-Patienten

Ergänzung:Training mit

Telemonitoring:

täglich

Rehabilitation und Förderung der körperlichen Aktivität

Evidenzen zu körperlichem

Training bei COPD

5 10 15 20 Jahre 0

1,00

0,75

0,50

0,25

Hoch >4 Std/ Woche

Mässig 2-4 Std/ Woche

Gering <2 Std/ Woche

Sehr gering <hauptsächlich sitzend,

keine Aktivität

Aktivität hoch

Aktivität gering

Körperliche Aktivität und Mortalität bei COPD (Kopenhagen: n=2386)

50%

75%

Garcia-Aymerich AJRCCM 2007

Überlebensrate

Fragebogen

Physical Activity Level (PAL)

Waschki et al. Chest 2011

170 Patienten mit stabiler COPD. FEV1=56% Soll. Follow-up 48 Mo

Messung der Aktivität des täglichen Lebens (Activity of daily living) mit

Bewegungssensor.

Die Höhe der objektiv gemessenen körperlichen

Aktivität ist der beste Prognoseparameter für die

Lebenserwartung.

Pitta et al. Chest 2008

3 und 6 Mo Rehabilitation mit Bewegungstraining

Leistung/Kapazität Vor Nach 3

Monaten

Nach 6 Monaten

6-Minuten Gehstrecke [m] 436 ± 121 484 ± 120

Watt, max 78 ± 33 92 ± 32

Max. O2-Aufnahme [l/min] 1,06 ± 0,35 1,18 ± 0,42

Delta Gehzeit % 7,0 ± 35 n.s 20 ±36

20 + - 36

Nach 3 Monaten: Kapazitäts-,aber nicht Mobilitätszunahme

Erst nach längerem Training resultiert eine Verbesserung der Gehzeit

Körperliches Training bei COPD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013

Patienten profitieren von Belastungstraining

Verbesserung der Belastungstoleranz, Atemnot und

Müdigkeit

Effektive Rehabilitation 6 Wochen. Je länger, desto besser.

Wenn Fortführung des Trainings zu Hause*

Gesundheitszustand über Vor-Reha-Niveau

Jedoch:

Ohne weitere Intervention=> Rückgang der Effekte Ries et al.

AJRCCM 2003

(*Training zu Hause über 1 Jahre:Tgl. 20-30 min Gehen+ Training der oberen Extremitäten.

Wöchentliche Telefonanrufe. Monatlich Gruppen-Supervision)

Gering- und höhergradiges

Belastungstraining der unteren

Extremitäten führt zu klinischen Erfolgen

bei COPD. E 1A

Ausdauertraining der oberen

Extremitäten sollte eingeschlossen

werden E 1A

Pneumologische Rehabilitation:

Ries AL: Joint ACCP/AACVPR evidence-Based clinical practice guidelines. Chest

2007;131(5 Suppl):4S-42S. Respiratory Care 2008

Pragmatisches Umsetzen

Trainingsmodalität: Quantifizierbar (Last, Zeitdauer)

Training von unteren Extremitäten (Fahrrad-

Ergometer)

Beginn in Reha-Klinik

Später: Ambulante Durchführung

- Trainingszentren (Lungensport)

1-2 mal pro Woche

-Telemonitoring von häuslichem Training

Tägliche Trainingsphasen

Telemonitoring von häuslichem Training

Ambulante Trainingsmöglichkeiten

Trainingsgruppen Häusliches Training

Setting Trainingszentren 2 x/

Woche

Mehrere Geräte

Fahrrad-Ergometer

Arm-Ergometer

Vorteil Motivation durch

Übungsleiter und

Mitpatienten

Permanent verfügbar,

Unabhängigkeit von

Übungsräumen, Sporthalle.

Täglich, Wetterunabhängig

Nachteil Aufwändig Geringere Motivation

Telefonischer Kontakt Beratung

und Motivation anhand

telemetrisch übermittelter Daten

Pneumologische Rehabilitation effektiv.

Abnahme des Erfolge in nächsten 12–18 Monate. Evidenz 1A

Längere Rehabilitation (>12 Wochen) anhaltende

Verbesserungen: 2C

Baseline Visite 1 2-tägig Telefonanruf

Visite 2

p

6 Min Gehstrecke (m) 379.6 +/- 115.3 411.4 +/- 100.5 0.030

Pedometer

Bewegungsaktivität

ADL

156 +/- 106 205 +/- 109 0.049

Regelmäßige Telefonanrufe und Tagesaktivität

Wewel et al. Resp Med 2007

Effekte nach 14 Tagen

Telemedizinisches Zentrum Hagen-Ambrock

Telemonitoring von Symptom- + Trainings-Parameter

Geschultes Personal

Möglichkeit ärztlicher Konsultationen

Projekt TeleBike

Fahrradergometer

Übertragung der Trainingsdaten

Quantifizierung Vorteil Nachteil

Pat.berichtet über

Trainingsdaten

Einfach ,

kostengünstig

Überschätzung der

Trainingszeiten

Flash-Card Exakte Registrierung Zuschicken per Post

Komplizierte Logistik

Drahtlose Übertragung-

Computer-Internet

Trainingsdaten/

Änderungen- online

Computer und

Internet-Anbindung.

Technikverständnis

erforderlich

Telemonitoring GSM

Global System for

Mobile Communication

Trainingsdaten online Geräteentwicklung

aufwändig

Ergometer Kommunikations-

Server

Klinik-Computer

Adhärenz: Tägliche Trainings-Dauer

Empfangs-

station

Rühle et al. Pneumologie 2011

Sender

50 Patienten mit COPD-Stadium II-IV 6 Monate Training pro Patient Randomisiert cross over 3 Monate mit Motivationsanrufen (Standardisiert) 3 Monate ohne Motivationsanrufe

Outcome-Parameter: 6 min Gehstrecke

BODE-Index (BMI, Obstruktion, Dyspnoe, 6-MWD) Lebensqualität mit CAT Exazerbationsrate

Pragmatische Umsetzung

Menden

Witten

Hagen

Wuppertal

Essen

Dortmund

Kooperationspartner Lungenfachpraxen

Begleitende Evaluation

TeleBike-Zwischenauswertung

Rekrutiert: n=21 COPD-Patienten. Jeweils bei 4 Patienten eine Trainingsphase mit

oder ohne Motivation komplett

Dropout-Rate

In 3,3+/-1,8 Monaten: 2/21=10%

Vergleich Trainingszeiten/Tag

Ohne Motivation: 18,5 +/-4,9 min

Mit tel.Motivation: 28,7 +/-3,2 min

Anzahl Anrufe in motivierter Gruppe:

17/ 91 Wochen=0,19/Woche

Fazit: Durch Telemonitoring mit Tel.Motivation

a) Trainingszeit verlängert

b) Motivationsgespräch im Durchschnitt etwa alle 5 Wochen erforderlich

Schlussfolgerungen

Telemedizin und Trainings-Telemonitoring bei COPD

Nutzen: Der Einsatz von THC und Telemonitoring von

Training scheint sich positiv im Vgl. zur Standardtherapie

auszuwirken.

Wirtschaftlichkeit: Dürfte durch Reduktion der Kosten

resultieren.

Bei nachgewiesener Evidenz sollte jetzt die Akzeptanz der

THC und des Telemonitorings zwischen allen Beteiligten

erhöht und in die bestehenden Behandlungsprozesse

integriert werden.