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Akute Dyspnoe Aus kardiologischer Sicht

Dr. med. Marc Buser

Oberarzt mbF, Klinik für Kardiologie

Kantonsspital St. Gallen

Kardiologisches Kolloquium, 27.2.2019

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Fall 1, ♀, 61 Jahre

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Anamnese

• Progrediente Dyspnoe NYHA III seit ca. 4 Tagen, aktuell

Orthopnoe

• Gewichtszunahme +8kg innerhalb 2 Wochen

• Bekannte dilatative Kardiomyopathie unkl. Ätiologie mit LVEF

25-30%

• Therapiert mit Lisinopril 10mg, Concor 2.5mg

• In den letzten Tagen viraler Infekt der Atemwege, wegen

teilweise Schwindel Medikamente nicht eingenommen

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Fall 1, ♀, 61 Jahre

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Status

• BP 102/76mmHg, 97bpm, rhythm.

• Normaler 1./2. HT, Keine Geräusche

• Basale RG pulmonal bds

• Unterschenkelödeme bis unterhalb Knie bds

• Positiver HJR

• Peripherie warm

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Fall 1, ♀, 61 Jahre

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• BNP 3950ng/l

• EKG: knapp noch normokarder Sinusrhythmus, 97/min,

biphasische T-Wellen über Vorderwand, LAHB

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Fall 1, ♀, 61 Jahre

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• Zeichen eines erhöhten

LV Füllungsdruckes

• Wahrscheinliche

pulmonale

Drucksteigerung (sPAP

47mmHg)

• Gestaute VCI

• Diagnose:

• Dekompensierte Herzinsuffizienz auf Grund gestoppter HI-Therapie

bei dilatativer Kardiomyopathie

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Fall 2, ♀, 82 Jahre

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Anamnese

• Zuweisung via Rettungsdienst auf ZNA

• Seit ca. 10 Stunden akut verschlechterte Dyspnoe

Bekannte Diagnosen

• Hypertensive Herzkrankheit

• Art. Hypertonie behandelt, zu Hause BD stets um 140/80mmHg

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Fall 2, ♀, 82 Jahre

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Status

• BD 186/95mmHg, SR mit HF 95/min

• Reiner 1. und 2. HT, 2/6 Systolikum über Erb

• RG basal bis Mitte beidseits

• Minimste Knöchelödeme

• Peripherie warm

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Fall 2, ♀, 82 Jahre

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• BNP 984ng/l

• Diagnose:

• Akutes Lungenödem bei HFpEF und aktuell hypertensiver Entgleisung

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Fall 3, ♂, 60 Jahre

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Anamnese

• Zuweisung via Rettungsdienst auf ZNA

• Fremdanamn. seit 10 Tagen thorakales Druckgefühl und

progrediente Dyspnoe

• Am Eintrittstag plötzlich stärkste Dyspnoe, Tachypnoe

Bekannte Diagnosen

• St.n. CVI

• Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie

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Fall 3, ♂, 60 Jahre

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Status

• Intubiert und beatmet

• BD (ohne Vasoaktiva) 90/50mmHg, SR mit HF 115/min

• Reiner 1. und 2. HT, 3/6 Systolikum über Erb

• RG über praktisch allen Lungenfeldern (liegend)

• Minimale Knöchelödeme

• Peripherie kalt

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Fall 3, ♂, 60 Jahre

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• BNP 967ng/l

• EKG: tachykarder Sinusrhythmus, 116/min, Zeichen eines

subakuten inferolateralen Myokardinfarktes

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Fall 3, ♂, 60 Jahre

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• Zeichen eines

erhöhten LV

Füllungsdruckes

• Wahrscheinliche

pulmonale

Drucksteigerung

(sPAP 72mmHg)

• Gestaute VCI • Diagnose:

• Kardiogener Schock bei subakutem inferolateralem Myokardinfarkt mit

akutem Papillarmuskelabriss und schwerer Mitralinsuffizienz

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Akute Herzinsuffizienz

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• Definition “akute Herzinsuffizienz” schwierig:

• Neu aufgetretene oder sich verschlechternde HI-Symptome

und klin. Zeichen, welche eine rasche Therapie benötigen

• 3 klinische/pathophysiologische Typen einer akuten HI:

• Kardiales Lungenödem (typischerweise bei HHK/HFpEF und

hypertensiver Entgleisung)

• Kardiogener Schock

• Dekompensierte Herzinsuffizienz durch Volumenüberladung

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Pathophysiologie der akuten Herzinsuffizienz

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Pathophysiologie der akuten Herzinsuffizienz

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Epidemiologie akute Herzinsuffizienz

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• Hospitalisierte Patienten mit akuter Herzinsuffizienz

49% 51%

ReduzierteLVEF

ErhalteneLVEF

Fonarowet al. Arch Intern Med 2008

OPTIMIZE

80%

15% 5% Dekomp. beichron. HIDe Novo HI

End Stage HI

Gheorghiadeet al, J Am CollCardiol 2013

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Akute Herzinsuffizienz und Prognose

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• Mortalität: In-hospital 3-7%; 1-Jahres-Mortalität 20-40%

Cowie MR et al; ESC Heart Failure 2014; 1: 110–145

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Akute Herzinsuffizienz und Prognose

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• Rehospitalisation: In 30 Tagen rund 25% rehospitalisiert

Cowie MR et al; ESC Heart Failure 2014; 1: 110–145

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Assessment bei Vd. a. akute Herzinsuffizienz

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Kardiovaskuläres Manual KSSG; adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016

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Hämodynamisches Assessment

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Hypoperfusion ≠ Hypotonie:

• Kaltschweissige Extremitäten

• Oligurie

• Mentale Beeinträchtigung

• Schwindel

Arrigo et al. Therapeutische Umschau (2018), 75(3), 155–160

Stauung:

• Pulmonale Stauung

• Orthopnoe/PND

• Periphere Ödeme

• Gestaute Halsvenen/pos. HJR

• Ascites

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Klinisches hämodyn. Profil und Prognose

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Nohria A, Tsang SW et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797–1804

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Weiterer diagnostischer Work-up

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• Hohe Sensitivität, wenn im akuten Setting NT-proBNP

<300ng/l, resp. BNP <100ng/l

• je höher, desto schlechter die allgmeine Prognose

BNP / NT-proBNP (IA)

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Weiterer diagnostischer Work-up

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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC)

• Gut zum Ausschluss einer HI (Sensitivität bei normalem EKG 89%)

• Hinweise auf Ursache der HI (Myokardinfarkt, Arrhythmie etc.)

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Weiterer diagnostischer Work-up

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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC)

• Hinweise auf Stauung, Pleuraerguss

• Andere mögliche Ursachen einer Dyspnoe

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Weiterer diagnostischer Work-up

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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC) Labor (IC)

• Troponin, Krea, Elektrolyte, Leberenzyme, Glc, Hb, Lc, Tc, TSH

• Mechanismus, Trigger sowie Effekte der HI

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Weiterer diagnostischer Work-up

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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC) Labor (IC) Echo (IC)

• Bei instabilen Patienten sofort; ansonsten innert 48h

• Hämodynamisches Assessment

• Phäntoypisierung (HFrEF, HFmrEF, HFpEF)

• Ätiologie der HI (KHK, valvuläre Problematik)

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Evaluation weiterer Trigger

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• Inadäquate Therapie / Malcompliance

• Begleitmedikation (NSAR, Steroide, trizyklische Antidepressiva,

Kalziumkanal-Blocker mit neg. inotroper Wirkung)

• Inadäquate Flüssigkeits- / Salzzufuhr

• Infektion

• Anämie

• Hyperthyreose

• Cerebrovaskulärer Insult

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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016

Therapeutische Ansätze

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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016

Fall 1:

Dekomp. Herzinsuffizienz

bei DCM

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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016

Fall 2:

HHK mit hypertensiver

Entgleisung und

Lungenödem vaskulären

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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016

Fall 3:

Subakuter MI und

Papillarmuskelabriss mit

schwerer Mitralinsuffizienz

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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016

vaskulären

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