e-Vorlesung Labordiagnostik bei Kardiovaskulären ... file• wichtigste Parameter des Fettstoffwechsels incl. Lp(a) 2. … zum ACS (= akutes Koronarsyndrom) benennen und erläutern:

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e-Vorlesung

Labordiagnostik bei

Kardiovaskulären Erkrankungen (CVD)

Eva KieryschZentralinstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik

Universitätsklinikum Düsseldorf - Heinrich Heine Universität

Direktor: Prof. Dr. med. F. Boege

- Allgemeine Erläuterungen zu eVL

- CVD-Lernziele

- Atherogenese

- Risikofaktor Arteriosklerose: Fettstoffwechsel

- Labormarker bei akutem Herzinfarkt

- Diagnostik NSTEMI -> ESC-Leitlinie alt

- Diagnostik NSTEMI -> ESC-Leitlinie neu

- Troponin

- CK

- Myoglobin

- Herzinsuffizienz: Pathogenese

- Labormarker bei Herzinsuffizienz -> NTproBNP

- Quellenverzeichnis

Übersicht

Labordiagnostik bei CVD Zentralinstitut für Klin. Chemie und Lab.diagnostik Uniklinik Düsseldorf 2

Labordiagnostik bei CVD – E. Kierysch Zentralinstitut für Klin. Chemie und Lab.diagnostik Uniklinik Düsseldorf

• Im TB/SB „Klinisches Denken und Handeln in Diagnostik und

Therapie“ wird i.R. des 2-Wochen-Blocks zu Blut, Herz, Kreislauf,

Gefäße vom Fach Klinische Chemie 1 elektronische Vorlesung (eVL)

angeboten: - Labordiagnostik bei Herzerkrankungen

• Die Inhalte dieser eVL werden in der Blockabschlussprüfung (erste

Teilklausur = TB9 alt) thematisiert mit 1 Frage (MC oder MS).

• Die eVL können elektronisch durchgearbeitet werden. Einzelne Folien verlinken jeweils

auf andere Folien innerhalb einer Datei. Unabhängig davon können die einzelnen

Vorlesungen auch ausgedruckt werden.

• Wie bei Präsenz-VL wird für die Nachbearbeitung einer eVL die Zuhilfenahme weiterer

Literatur empfohlen.

• Bei organisatorischen Rückfragen stehen Ihnen als Ansprechpartnerinnen des

Zentralinistituts für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik zur Verfügung:

• Dr. Eva Katharina Kierysch ([email protected])

• Dr. Urte Fahron ([email protected])

• Nihan Özgüc ([email protected])

Allgemeine Erläuterungen zu eVL

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Labordiagnostik bei CVD - Lernziele

Nach Durcharbeiten dieser eVL können die Studierenden …

1. … zum Lipidstoffwechsel beschreiben und aufzählen:

• Physiologie-Grundlagen

• wichtigste Parameter des Fettstoffwechsels incl. Lp(a)

2. … zum ACS (= akutes Koronarsyndrom) benennen und erläutern:

• Laborparameter für die Diagnostik des ACS mit Vor- und

Nachteilen, Anstieg bei anderen Erkrankungen, Kinetik,

Besonderheiten der Analytik

• Algorithmen bei NSTEMI-Diagnostik

3. … zur HI (= Herzinsuffizienz) erklären und näher thematisieren:

• Pathogenese

• ausgewählte Labormarker mit Pathophysiologie,

Entstehung, Erhöhung bei anderen Erkrankungen,

diagnostische Algorithmen

Bearbeitungszeit dieser eVL: 1h


Atherogenese



Atherogenese

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Atherosklerose


Entstehung von instabilen Plaques! Diese

→ können rupturieren

→ plötzlicher Verschluß des Gefäßes

Labordiagnostik bei CVD Zentralinstitut für Klin. Chemie und Lab.diagnostik Uniklinik Düsseldorf

Entstehung der Atherosklerose

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Aufbau von Lipoproteinen

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Fettstoffwechsel

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Parameter des Fettstoffwechsels

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Einflussgrößen auf den Lipidstoffwechsel


• cholesterinreiches Lipoprotein

• Lp(a)-Konzentration primär genetisch determiniert

– Spiegelbeeinflussung durch verschiedene Faktoren möglich

• Grunderkrankungen

• diätetische Faktoren

• körperliche Aktivität

• Medikamente

• kompetitiver Plasminogen-Inhibitor

– potenzielle prothrombotische Aktivität

• sehr hohe Atherogenität

• eigenständiger Atherosklerose-Risikofaktor

Lp(a)


ACS: Diagnostik des akuten Herzinfarktes




• Myofibrilläre Proteine der quergestreiften Muskulatur

– Strukturproteine, geringer Anteil (ca. 5%) zytoplasmatisch dieser

Pool ermöglicht rasche Freisetzung und wird bei V.a. ACS gemessen

– strukturgebundener Anteil wird später freigesetzt: spiegelt die Menge

des nekrotischen Materials wider

• Basalkonzentration im Serum nicht nachweisbar oder sehr niedrig

Troponin

•Troponin C: Ca2+ Bindung

•Troponin T: Bindung an Tropomyosin

•Troponin I:

- in Ruhe: Hemmung der Aktin/Myosin-Brücke

- nach Ca2+-Einstrom: Ca2+ Bindung an TnC

→ Aufhebung der Hemmung

nicht herzspezifisch


herz

spez

ifisc

h


Creatinkinase (CK)

• Katalysierte Reaktion:

Kreatinphosphat + ADP Kreatin + ATP

• Dimeres Enzym

• Unterschiedliche Monomere

• M-Untereinheit

• B-Untereinheit

• Mi-Untereinheit

• Dadurch unterschiedliche Dimere

• CK-MM: “Skelettmuskeltyp” (Halbwertszeit 18 Stunden)

• CK-MB: “Herztyp” (Halbwertszeit 12 Stunden)

• CK-BB: “Gehirntyp” (Halbwertszeit 3 Stunden)

• CK-Mi: “Mitochondrialer Typ” (Halbwertszeit 4 Stunden)

CK


Bestimmung der CK-MB Aktivität

• Inhibition der CK-M-Untereinheit

• Messung der CK-Restaktivität

• Multiplikation der CK-Restaktivität mit 2

M M M

B B B



als Troponin!


Makro-CK

• Prävalenz zwischen 0,3 - 1%

• durch Bindung von Antikörpern an CK-Moleküle

verlangsamter Abbau (CK-BB oder CK-MiMi)

kann zu deutlich höheren scheinbaren CK-MB-Aktivitäten

führen

Cave: wenn CK-MB >25% V.a. Makro-CK


Myoglobin

• Vorkommen in Herz und Skelettmuskulatur

• Beteiligt am aeroben Stoffwechsel roter Muskelfasern

• Halbwertszeit: ca. 5 - 6h

• Frühester Marker, aber unspezifisch:

→ Troponin und CK-MB für Diagnostik besser geeignet






• Aktivierung durch Druck- und Volumenbelastung

• ANP reflektiert atriale, BNP ventrikuläre Überbelastung

• Andere Ursachen einer Erhöhung

– Terminale Niereninsuffizienz (Dialysepatienten)

– Vorhofflimmern, Akutes Koronarsyndrom

– Pulmonale Hypertonie, Lungenembolie

– Leberzirrhose mit Aszites


Herzinsuffizienz-BNP


Vorhersagewert BNP

• Erhöhte Werte bei Herzinsuffizienz abhängig vom

Stadium (NYHA-Einteilung)

• Geeignet als Marker für Therapieerfolgskontrolle

• Unterscheidung bei akuter Dyspnoe: kardiale Ursache?

• NT-proBNP ist gut geeignet für den Ausschluss und

Verlauf einer Herzinsuffizienz


Diagnostischer Algorithmus bei

V.a. chronische HI

Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer HI mit:

-Klinischer Historie

-Körperlicher Untersuchung

-EKG

≥1 vorhanden

NT-proBNP ≥ 125 pg/ml

NP-Bestimmung in der klinischen Routine nicht verfügbar

ja

Echokardiografie

Nach HI-Bestätigung:

Ätiologie festlegen und Behandlung starten

HI unwahrscheinlich;

andere Diagnose erwägen


Diagnostischer Algorithmus bei

V.a. akute HI

Akute Dyspnoe und V.a. akute HI

Echo nur in Sonderfällen 12 Kanal EKG, Röntgen

Harnstoff (Serum), Crea, E`lyte, BZ, BB, Leberwerte,

TSH

NT-proBNP

Troponin

Akute Herzinsuffizienz unwahrscheinlich

Keine automatische Bestätigung der akuten HI

NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP > 300 pg/ml

Echo nach 48 Std.


Quellenverzeichnis


Folie 5 Abbildung: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.73

Folie 6 Abbildung: Quelle: J. Steffel, T. Luscher, Herz-Kreislauf, Kapitel Atherosklerose

und Folgeerkrankungen, DOI 10.1007/978-3-642-55112-3_6, © Springer-Verlag Berlin

Heidelberg 2014


Folie 8: Renz, Praktische Labordiagnostik S.55 // Goldstein/Braun, LDL Pathway and

Atherosclerosis, S.964ff

Folie 9 Abbildung: Dörner, Klinische Chemie und Hämatologie, S.163


Folie 11: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.55




Folie 21 Tabelle: Thomas, Labor und Diagnose, S.109-111


Folie 33: Ponikowski P et al.: European Heart Journal 2016, Grafische Darstellung im

Dialog der Roche GmbH

Folie 34: Ponikowski P et al.: European Heart Journal 2016, Grafische Darstellung im

Dialog der Roche GmbH

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