1� 防癆雜誌2013年秋季號

壹、前言

一位1�歲的高中男生，由媽媽帶來門診，看診時向醫師表示昨天打籃球時，突然覺

得右側胸部局部一陣劇烈疼痛，之後就一直感到右胸悶悶的，有輕微咳嗽，而且每次呼吸

都覺得右胸部疼痛不舒服，經醫師診察後發現他右側肺部的呼吸音減少了，因此照了胸部

X光，果不期然的證實了這位病患的右側有「氣胸」現象，必須要作進一步的處置治療。

臨床上氣胸是否要接受治療，醫師會視當時氣胸的程度、出現的症狀、或原本已存在

的肺部疾病的情況來做處理，嚴重氣胸會造成全肺塌陷，進而演變成危及生命的張力性氣

胸，導致休克危及生命，因此不可掉以輕心。

貳、文獻查證

一、定義

氣胸(Pneumothorax)是因肺臟的肺泡因自發性或外傷導致其破裂，使空氣由肺泡進

入肋膜腔內，造成氣體在肋膜腔內蓄積，肋膜腔內壓力升高，進而壓迫肺臟組織，造成肺

臟部份或完全塌陷(圖一)。

■ 梁素綺　行政院衛生署胸腔病院護理科門診護理師

肋膜腔內氣體之積存，

使肺葉受壓迫而使肺塌

陷(如左圖A)。嚴重時除壓迫肺臟以外

更會使氣管歪斜、壓迫

心臟導致縱膈腔偏移(如左圖B)。

圖一

生氣了肺Pneumothorax氣胸之照護

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二、成因

氣體進入肋膜腔可分三個途徑：(一)肺臟的臟層肋膜破裂，使得肺泡中的氣體進入肋

膜腔。(二)胸腔中的中空器官，如氣管、食道破裂，穿出壁層的肋膜而進入肋膜腔。(三)

由於胸壁穿刺傷使得壁層肋膜破裂，而造成外界氣體進入肋膜腔。而氣胸依成因分成：

(一) 自發性氣胸(Spontaneous)：是指在沒有外來的因素影響下而自行產生的氣胸。

而自發性氣胸又可分為原發性與續發性氣胸：

1. 原發型自發性氣胸：是指肺臟沒有特定或潛在的疾病下所發生的氣胸，大多因

上肺葉之囊泡自發性破裂所致。其發生率約為每十萬人中有9人，男多於女(

約�：1)，��%發生在�0歲以下(20 - �0歲)，身材高瘦、吸菸者較易發生，其

病理上常見在肺上葉肺尖處囊泡(bleb)破裂，數目從一個到多個不等。臨床上

�0%以上的患者，都正處於休息或日常生活狀態，只有約9%的患者是處於運

動狀態。肺尖部位囊泡的成因，與氣道發炎、抽菸有很高相關性(92%)。

2. 續發型自發性氣胸：是指肺臟有特定或潛在的疾病影響而發生的氣胸。最常見

的原因是慢性阻塞性肺病、肺結核、塵肺病、氣喘、肺炎、肺癌⋯等，還有一

些先天的疾病，如Marfan症候群等亦會伴隨有氣胸之發生。

(二)外因性氣胸(Acquired)：是指因外力引起之氣胸，可分為創傷性與醫源性氣胸。

1. 創傷性氣胸通常是外傷引起，可以是胸腔的穿刺傷直接傷害胸廓或肺臟的完整

性，也可因為胸部劇裂撞擊(車禍、遭重物撞擊等)、穿刺傷(槍傷、刀傷等)間

接傷害肺臟。此類病人可能合併有肋骨骨折或氣管撕裂傷。

2. 醫源性氣胸是由醫療行為引起，包含肋膜積液抽取，肋膜或肺組織之切片檢

查，甚至於支氣管鏡檢及上腔靜脈導管置入術、針灸，或呼吸器正壓過高等，

都有造成醫原性氣胸之危險性。

三、臨床表徵

(一) 胸痛或肩部轉移性疼痛為最常見的症狀，對肺臟萎陷程度較小的病人，這可能是

唯一可發現的症狀。其性質為剛開始數小時是尖銳性疼痛再轉成鈍痛，而胸痛通

常集中於患側，而且會因咳嗽或深呼吸而加重。約經過2� - �2小時後，縱使氣

胸還存在，疼痛也會消失。

(二) 呼吸困難為第二常見的症狀，尤其是併存有張力性氣胸時。呼吸困難往往出現在

大範圍(＞�0%) 的氣胸，因為它會影響呼吸，所以如果氣體體積達到一定程度，

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會有壓迫感與呼吸困難的現象。

(三) 合併有劇烈咳嗽、咳血、胸部緊縮感、全身倦怠。

(四) 患側胸部變寬厚、患側呼吸時胸廓運動變小、缺乏觸覺震顫(absence of tactile

fremitus)、叩響增強 hyperresonant in percussion、呼吸聲缺失或減弱、橫膈下壓

depression of diaphragm、Hamman's sign（當氣胸同時併存有胸中膈空氣時，

讓病人向左側躺，可聽到心音外，同時併存啪啪的響聲crackling sound，這個機

率約有2%)、Scratch sign(將聽診器放在胸骨或背部的胸椎處，然使在胸部左右兩

側的對稱處予以搔擦scratching，則在有氣胸的那一側會較容易聽到搔擦聲)。

四、併發症

(一) 張力性氣胸(tension pneumothorax)：是指肋膜腔壓力過大，肺臟塌陷，造成換

氣量不足而缺氧，影響血液回流造成休克，發生此併發症時，是會導致生命危險

的。主要是靠藉臨床診斷，而不是憑藉胸部X光片。臨床上會出現呼吸困難、發

紺、血壓下降、心跳加快、氣管偏至對側，同側胸腔敲診為高反聲，且聽不到呼

吸聲，內頸靜脈擴大等跡象。

(二) 縱膈腔氣腫：造成此併發症的原因，乃是沿著血管及小支氣管的肺泡破裂，氣體

沿此路徑，衝往縱膈腔所致。若是由自發性氣胸所至，大部分不會造成併發症，

最主要是要分辨此時是否亦存在有大氣道或食道等器官的破裂。

(三) 血胸：會造成自發性血胸，主要是由於位在肺尖沾黏肋膜上的血管，當肺臟塌陷

時拉斷了，而造成出血。大部分使用胸管引流後，使肺臟擴張後，加壓後止血。

若是無法止血時，就必須靠藉緊急開胸術去結紮血管。

(四) 兩側氣胸：發生這種情形是非常少的，約小於1%。若

發生此種情形，則必須立即胸管引流，且可建議病人接

受手術治療。

(五) 膿胸：大部分是由於胸管置流術時所污染所致。此時處

理上必須抗生素治療，且必須保持引流管暢通。若發展

成嚴重纖維胸時，可考慮肋膜剝離術(decortication)以

改善肺功能。

五、臨床診斷

(一) 站立姿勢的胸部X光，是最好的方法。平躺姿勢的胸部

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X光因空氣堆積在身體前側而非最高處，有時不易判斷。患側呈現高透光性，而

且沒有支氣管的顯影，旁邊或甚至對側的肺葉萎陷，縱隔及心臟向對側偏移。

(二) 理學檢查：患側的呼吸音減弱，心音偏向對側。有時頸部有捻髮音(crepitus)。

叩診的回響則增強。

六、治療

(一) 觀察與氧氣：適用於第一次發作，沒

有症狀，範圍小於20%，且後續追蹤的

胸部X光片，沒有繼續擴大，可等

待其自行吸收，約需一至兩個禮

拜。若給予高濃度的氧氣，可縮短吸收

時間。鼓勵深呼吸咳嗽，有助維持呼吸

道通暢及促進通氣。

(二) 簡單抽吸法：用空針將空氣抽出，但成

功率有限。

(三) 胸管引流術：是目前氣胸病人到急診常用的第一線治療。氣胸面積大於20%時，

大部分病人的處理方法都是採取此方法。大部分病人在置放胸管��小時後，便不

再漏氣，治療成功率約�0-�0%。但一般而言，復發率仍是偏高。若有嚴重的呼

吸困難及高張性氣胸，則應立即採取行動，以靜脈注射用之套管針，由前胸第二

肋間或腋窩中線第五或第六肋間插入，接上水下引流瓶，先解除呼吸困難，然後

再改用胸管插入，等肺完全擴張沒漏氣後2�-��小時再拔除。

(四) 肋膜沾黏術：分為化學性肋膜沾黏術及機械性肋膜沾黏術。不適合全身麻醉的氣

胸患者，可用胸管引流術再加上化學性肋膜沾黏固定，從胸管注射刺激性物質到

肋膜腔，刺激肋膜發炎，進而使兩層肋膜沾黏在一起，使用藥劑包括自體血液，

silver nitrate(硝酸銀)，鹽酸四環黴素，bleomycin，滑石粉(talc)等，其中以滑石

粉最受歡迎，但是效果最好的是四環黴素和滑石粉。機械性肋膜沾黏術就是用紗

布等來磨擦肋膜使肺臟和肋膜能沾黏在一起。

(五) 胸腔鏡手術：超過兩次以上之覆發性氣胸，可借由胸腔鏡手術發現病灶，進行胸

膜下泡或肺大泡之切除及肋膜沾黏術。胸腔鏡手術危險性低、傷口小、疼痛減

輕、復原快速，又能將再發的可能性降到0.3%，是目前被視為主流的治療方

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法。但胸腔鏡手術有一定的限制，並非每個病人都適合，需經過胸腔外科醫師的

評估之後，選擇適當的手術方式。

(六) 開胸手術：大多被胸腔鏡手術所取代，因其手術傷口小，且術後併發症少。

七、護理措施

(一) 評估病人症狀：密切評估呼吸型態、呼吸音及速率、呼吸時疼痛的部位、疼痛性

狀及程度、氧合情形。

(二) 評估與記錄生命徵象(脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺壓力)，觀察病人是否有呼吸

窘迫、發紺、脈搏與呼吸加速和血壓下降等現象(可能為縱膈腔移位)，須立即報

告醫師。

(三) 評估病人意識，疼痛程度，提供疼痛的處置及護理。

(四) 依醫囑規定給予輸液，並密切監測輸入輸出量，並依病人需要給予氧氣治療與抽吸。

(五) 胸管的照顧：

1. 在病床上翻身或移動的時候，確保胸管的位置正確，無扭曲、打折及受壓情

形，保持引流管通暢，將其做環形纏繞，用安全別針及橡皮筋固定床緣上。

2. 臥床時採半臥，至少每2小時改變姿勢，以增進舒適及引流液流出。

3. 當呼氣時，引流管的水柱會下降，吸氣時會上升。當咳嗽時瓶子的液面會有波

動表示引流管通暢。

�. 管子做擠壓的動作，以雙手指端並排，一手捏近病人端的引流管，另一手捏緊

引流管往瓶子方向滑動，由上向下擠壓軟管，防止血塊阻塞。

�. 引流瓶固定放在引流瓶架上，防止弄翻。

�. 引流瓶放置的位置應低於胸部約�0∼90公分，活動時須小心引流瓶不要打

翻，以免造成氣體逆流，進入肺部。

�. 視需要依醫囑給予持續性低壓抽吸，壓力約為-1�∼20 cmH2O，檢查胸管位置

是否正確無滑脫。

�. 觀察引流液的量若大於100 ml/小時或顏色鮮紅，則應立即通知醫師並依醫囑

給予即刻之處理。

(六) 評估有無其他合併症(如：異常的呼吸音、呼吸困難等)。

(七) 保持傷口乾燥及敷料完整，並明確記錄其癒合情形。

(八) 預防感染、肺擴張不全、肺炎、出血、肺氣腫或皮下氣腫等合併症產生。

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(九) 病人有引流裝置者轉入或轉出時，引流瓶若有Air leak，切記不可clamp胸管。

(十) 何時拔除胸管：1.當X光片顯示肺部擴張良好。2.引流液若小於�0 ml-100 ml/

天，且顏色變淡黃、清澈。3.引流液面無氣泡。在拔除胸管時，教導先深呼吸之

後暫時摒住氣，拔除之後立即用凡士林紗布蓋住傷口，以防止空氣進入，並且在

1∼2小時照胸部X光，確認肺部擴張情形。

(十一) 拔除胸管後注意事項：1.密切觀察病人有無呼吸困難的情形。2.傷口周圍皮膚，

有無因空氣滲入而導致皮下氣腫情形，有無分泌物、發紅、腫脹及疼痛。3.依

醫囑協助病人執行胸部X光檢查。�.教導病人執行胸管拔除後手臂與肩膀運

動，每日約2∼3次以防肢體關節僵硬。�.避免感染感冒(上呼吸道感染)，以免

造成嚴重咳嗽。

(十二) 居家自我照護之指導：1.須立即返診之症狀：呼吸快速或呼吸困難、胸部運

動、呼吸、咳嗽時有突然尖銳的疼痛、心跳快速。2.手術後三個月內，避免作

劇烈運動。3.未手術之氣胸病人，一年內平均復發率可達20%∼2�%，宜避免

從事會使胸內壓突然急遽改變之活動，如：潛水、坐飛機、爬高山等，以免

因壓力差導致肺泡破裂，造成氣胸再復發。�.指導病人戒菸。

參、結論

氣胸發生有時可以很輕微的，在使用氧氣治療以及觀察之後，便可以自己恢復；然而

嚴重的氣胸，卻會因為胸腔內的壓力變大，可能會造成致命的張力性氣胸。胸部X光以及

一次劇烈疼痛之後伴隨著喘息的病史，是最簡單的診斷依據，當奇怪出現的胸痛症狀，及

早就醫，常常可以預防致命危險的發生。

隨著科技進步，利用迷你內視鏡手術及肋

膜沾黏劑來治療氣胸，不管在減少疾病復發及促

進傷口美觀皆有令人滿意的結果，重要的是胸腔

「生氣」時不可掉以輕心，儘快就醫，經過

適當的治療，很快就可以恢復原本

的生活及工作。