Einführung in die Medizinische Ökonomie

Vorlesung SS 2005

Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs

Institut für Sozial- und Präventivmedizin

Universität Zürich

Gloriastrasse 18 a

CH-8006 Zürich

Die drei Säulen der medizinischen Ökonomie

• Wirtschaftlichkeitsanalysen

(economic analysis)

• Entscheidungsanalysen

(policy and decision analysis)

• Ergebnis-Forschung

(Outcomes research)

Evaluation circleBurden of illness

Etiology or causation

Community effectiveness

Reassessment

Monitoring of program

Synthesis & Implementation Economic evaluation

Zentrale Frage der Gesundheitsökonomie

Wie können die knappen Ressourcen einer Volkswirtschaft am besten auf die jeweiligen Verwendungsmöglichkeiten verteilt werden, so dass sie in jeder Verwendungsrichtung den höchsten Nutzen zeigen?

Was ist Wirtschaftlichkeit?

KVG und Wirtschaftlichkeit

• 2. Abschnitt: Voraussetzungen für die Kostenübernahme

• Art 32 Voraussetzungen:

• 1Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

• 2Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

• 6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen

• Art 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen:

• 1Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.

• 5Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnhamen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor.

KVG und Wirtschaftlichkeit

Leistungen in der Grundversicherung

Wirksamkeit Wirtschaftlichkeit

Zweckmässigkeit

Wirksamkeit

• Wirksamkeit (efficacy) = Wirksamkeit unter Idealbedingungen (z.B. kontrollierte Studie)

• Effektivität (effectiveness) = Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen

Appropriateness = Zweckmässigkeit

„My relationship with Ms. Lewinsky was

inappropriate“

Bill Clinton, August 1998

Wirtschaftlichkeit

Input Output

Bewertung des Inputs: die Kosten

Kosten(Nachteile)

Direkte Kosten

Personalaufwand - Arzthonorare - Pflege - Heimpflege

Sachaufwand - Diagnostik - Pharmaka - Operationen

Indirekte Kosten

Einkommensausfall

Arbeitsausfall

Künftige Kostendurch höhereLebenserwartung

Intangible Kosten

Unerwünschte Begleitsymptome

Psychologische Faktoren(Streß, Angst, Schmerzen)

Verschlechterung von Verträglichkeit und Compliance

Definition von Kosten

Ökonom

Der Wert eines Nutzens, der verlorengeht, um etwas Anderes zu erzielen

Buchhalter

Die monetäre Ausgabe, um etwas zu erzielen

Determinants of medical care costs

Patient/ Disease related factors

Treatment- related factors

Provider/hospital- related factors

Economic/geographic-related factors

Medical costs =

+

+

+

Kosten = Menge X Preis

Management der schiefen Verteilungen

DIRCO_LN

DIRCO_LN

Fre

quen

cy

200

100

0

Std. Dev = 1,10

Mean = 7,40

N = 1468,00

Ausgangsdaten

DIR_TOT

DIR_TOT

Fre

quen

cy

1200

1000

800

600

400

200

0

Std. Dev = 7201,48

Mean = 3488,8

N = 1468,00

Nach Log-Transformation

Kostenvergleich Asthma bronchiale(in CHF pro Patientenjahr)

Variable Mittelwert Median

GP/INT PULM P-Wert GP/INT PULM P-Wert

Gesamtkosten3109 1925 0.06 847 670 0.29

Direkte Kosten1849 1048 0.027 763 670 0.57

Indirekte Kosten 1260 877 0.314 0 0 0.27

Spital 925 46 0.106 0 0 0.069

Medikamente 734 577 0.0001 738 324 0.005

Leistungen ambulant 177 419 0.0001 140 260 0.0001

Transportkosten 13 6 0.547 0 0 0.147

Health outcomes

Positive outcomes

• Patient is cured

• Improved quality of life

• Patient’s medical condition is successfully managed

• Patient is able to resume normal functions

• Disease avoided

Negative outcomes

• Death

• Disability

• Discomfort

• Dissatisfaction

• Disease

Typen von klinischen Endpunkten

Surrogater Endpunkt Finaler Endpunkt

Knochendichte Frakturen

Cholesterin Infarkt

Blutdruck Apoplex

Grenzkosten

Beispiel Marginalanalyse: Colon Ca - Modellannahmen von Neuhauser und Lewicki

1. Population: 10.000 mit 72 Colon Ca’s

2. Sensitivität Guaiac Test: 91,67%

Richtig positive ErgebnisseAnzahlTests

% Anzahl Fälle

1 91.6667 65.9469

2 99.3056 71.4424

3 99.9421 71.9003

4 99.9952 71.9385

5 99.9996 71.9417

6 99.9999 71.9420Neuhauser und Lewicki (1975)

Anzahl entdeckte Fälle und Kosten durch Testung auf okkultes Blut

Anzahl Tests Entdeckte Fälle Kosten $1 Durchschnittskosten $2

1 65.9469 77’511 1’175

2 71.4424 107’609 1’507

3 71.9003 130’199 1’811

4 71.9385 148’116 2’059

5 71.9417 163’141 2’268

6 71.9420 176’331 2’451

1 Guaiac Test bei 10’000 Patienten plus Röntgen Doppelkontrast Untersuchung bei positiven Fällen2 Gesamtkosten dividiert durch richtig positive Fälle

Neuhauser und Lewicki (1975)

Inkrementale entdeckte Fälle und inkrementale Kosten sequentieller Guaiac Tests

Neuhauser und Lewicki (1975)

Anzahl Tests Inkrementale Inkrementale Grenzkosten $ Fälle Kosten $

1 65.9469 77’511 1’175

2 5.4956 30’179 5’492

3 0.4580 22’509 49’150

4 0.0382 17’917 469’534

5 0.0032 15’024 4’724’695

6 0.0003 13’190 47’107’214

Die Balance zwischen Grenzkosten und Grenznutzen

Nutzenzuwachsfunktion(Grenznutzen)

Kostenzuwachsfunktion (Grenzkosten)

Behandlungsintensität

FunktionaleGesundheits-versorgung

ÖkonomischesBehandlungs-optimum

MedizinischesBehandlungsoptimummaximale Versorgung

GrenzkostenGrenznutzen

Medizinisch-ökonomische Studientypen

Medizinisch-ökonomische Studientypen

• Sensu structu– Kosten-Nutzen-Analysen– Kosten-Effektivitäts-Analysen– Kosten-Nutzwert-Analysen

• Sensu latu– Krankheitskostenstudien– Kosten-Minimisierungs-Studien– Lebensqualitäts-Studien

Die Kosten Nutzen Analyse

Results of HBV vaccination versus non vaccination in Germany

Cost per cycle

00.5

11.5

22.5

3

Cycle1

Cycle2

Cycle3

mio

DE

M

Vaccination No vaccination

Total costs

3.4

0.8

8.4

1.9

0

2

4

6

8

10

Total nominal Total discounted

mio

DE

M

Vaccination No vaccination

Szucs 1997

Die Kosten Effektivitäts Studie

• Klinische Parameter• Überleben (YOLS)

Messung der Kosten-Effektivität von Strategien zur Behandlung von Patienten mit

Hyperlipidämien

• Kosten pro gerettetes Lebensjahr

• Kosten pro qualitäts-bereinigtes Lebensjahr (QALY)

• Kosten pro Prozent Reduktion Plasmacholesterin Spiegel

• Kosten zur Erreichung eines spezifizierten Cholesterin Wertes

• Kosten pro vermiedenen kardiovaskulären Endpunkt

Ermittlung der Lebenserwartung

4 Ansätze

Markov-Modellierung

DEALE-Ansatz

Gompertz-Formel

Sterbe-Tafeln

I II III IV

Saving or extending lives?

To tell patients that a particular treatment will reduce their risk of dying is nonsense, because the patient knows that everyone eventually dies.

ExampleACE inhibitor treatment

Risk of dying in 5 years: 30 %

6 months longer life on average

or

Die Kosten Nutzwert Studie

QualitätsbereinigteLebensjahre

Wozu dienen Nutzwerte?

• Ermöglichen die Gewichtung von verschiedenen Gesundheitszuständen, um diese vergleichbar zu machen.

• Beispiel: Überleben einer 80-jährigen Frau nach osteoporotischer Schenkelhalsfraktur im Vergleich zu einer 80-jährigen Frau nach rezidivierendem Ovarialkarzinom.

Methode der Standard-Lotterie

Kernfrage:

Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie ohne Behandlung permanent in den Zustand GH versetzt. Die einzige mögliche Behandlung ist für Sie kostenlos und würde Sie mit Wahrscheinlichkeit p vollständig heilen, mit Wahrscheinlichkeit 1-p jedoch zum sofortigen Tod führen.

Variierung der Wahrscheinlichkeit bis Alternativen indifferent sind

KeineBehandlung

Behandlung

U (GH)

p

(1-p)0

U (G*)=1

Beispiel der Standard Lotterie

• Ein Patient mit schwerer Diskushernie hat derartige Schmerzen, dass er bereit wäre, ein perioperatives Risiko von 5% einzugehen.

• Der diesbezügliche Nutzwert für seinen Zustand wäre demzufolge 0,95.

Qualitätsbereinigte Lebensjahre

• Qualitätsbereinigtes Lebensjahr = Anzahl Jahre in einem bestimmten Zustand multipliziert mit dem betreffenden Nutzwert.

• Beispiel:– 10 Jahre mit milder Angina pectoris: 10 x 0,9 = 9 QALYs– 7 Jahre mit schwerer Angina pectoris: 7 x 0,5 = 3, 5 QALYs

Utilities and comorbidities

0 1 2 3# comorbidities

Util

ity

0.8 0.81

0.68

0.74

0.62

0.66

0.500.57

Laib C & Szucs TD, 1999, in print

= Physician

= Patient

Die Kosten Minimisierungs Studie

Programm 1 Programm 2

Kosten-Minimierungs-AnalyseBeispiel: Durchschnittliche jährliche Ausgaben pro Patient mit Duodenalulkus (Michigan-Medicaid-Studie)

Quelle: Geweke J, Weisbrod BA: Assessing technological change:The case of a new drug. Madison, University of Wisconsin (1982)

66

9757

Total: US $ 221

Total: US $ 721

10

602

109

Arzthonorare

Hospitalisation

Medikamente

Kontroll-Gruppe(n=386)

Cimetidin-Gruppe(n=308)

KostenUS ($)

Praktische Aspekte der medizinisch-ökonomischen

Forschung

Ansätze ökonomischer Studien

Prospektiv Retrospektiv

Prospektive Klinische Studiemit ökonomischen Komponenten("piggyback")

Prospektive Ressourcen-Analyse

Datenbank-Analysen

Modellierungauf Basis KlinischerStudien

Krankenakten-Analyse

Comparison of RCT and Outcomes studies

Characteristic RCT Outcomes study

Goal Establish cause and effect Demonstrate relationships

Level of control Experimental Observational

Treatment allocation Random assignment Routine clinical care

Patient selection Restrictive Broad

Typical setting Hospital/Academia Community-based

Endpoint definitions Objective health status Subjective quality of life

Time frame Short or intermediate Long

Statistical analysis Paired or independent groups Multivariate regression

Potential for bias Low High

Mögliche Perspektiven für ökonomische Analysen

• Individuelle Kriterien

• Individuelle Informationsbedürfnisse

PerspektivePerspektive

Patienten

Leistungserbringer

Leistungsträger

Gesellschaft

Praktische Verwendung der ökonomischen Evaluation für die

Ressourcenallokation

Allokation knapper Güter

• Maximalprinzip: Effektivitätsmaximierung bei vorgegebenem Budget

• Minimalprinzip: Kostenminimierung bei vorgegebenem Gesundheitsziel

Allokationsalgorithmus für unabhängige Programme

• Ausschluss von Programmen, die Kosten verursachen ohne Effektivität zu erhöhen

• Einschluss von Programmen, die Kosten einsparen und Effektivität erhöhen

• Sortieren der übrigen Programme vom Beginn der Rangliste bis das Budget erschöpft ist

• Teilbarkeit der Programme berücksichtigen

Beispiel der Allokation

Programm Nettokosten Nettoeffektivität

(CHF) (QALYs)

A 8’000’000 350

B 12’000’000 600

C 600’000 -5

D 4’500’000 125

E 5’000’000 20

Zur Verfügung stehendes Budget: Fr. 23 mio

Unsinniges Programm C eliminieren

Programm Nettokosten Nettoeffektivität

(Fr.) (QALYs)

A 8’000’000 350

B 12’000’000 600

D 4’500’000 125

E 5’000’000 20

Kosten-Effektivität berechnen und Programme in aufsteigender Reihenfolge sortieren

Programm Nettokosten Nettoeffektivität K/E

(CHF) (QALYs)

B 12’000’000 600 20’000

A 8’000’000 350 22’857

D 4’500’000 125 36’000

E 5’000’000 20 250’000

Programm B und A können mit CHF 20 mio vollständig finanziert werden.

Mit den restlichen CHF 3 mio sollte D zu 67% (CHF 3 mio/ CHF 4.5 mio) finanziert werden 600+350+.67*125=1034 zusätzliche QALYs

COST-EFFECTIVE COST-EFFECTIVE

COST-SAVINGSCOST-SAVINGS

COST-EFFECTIVE COST-EFFECTIVE

COST-SAVINGSCOST-SAVINGS

Pro memoria...

Ein Schlusswort...

„Es gibt kaum etwas auf dieser Welt, das nicht irgend jemand ein wenig machenoder etwas billiger verkaufen könnte, und die Menschen, die sich nur am Preisorientieren, werden die gerechte Beute solcher Machenschaften.

Es ist unklug, zuviel zu bezahlen, aber es ist noch schlechter, zu wenig zubezahlen. Wenn Sie zuviel bezahlen, verlieren Sie etwas Geld, das ist alles. WennSie dagegen zu wenig bezahlen, verlieren Sie manchmal alles, da der gekaufteGegenstand die ihm zugedachte Aufgabe nicht erfüllen kann. Das Gesetz derWirtschaft verbietet es, für wenig Geld viel Wert zu erhalten.

Nehmen Sie das niedrigste Angebot an, müssen Sie das Risko eingehen, etwashinzuzurechnen. Und wenn Sie das tun, dann haben Sie auch genug Geld, um füretwas besseres zu bezahlen.“

John Ruskinengl. Sozialreformer (1819-1900)