21
Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus - Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung Verfasser: Dipl.-Kfm. Dieter Schmied Inhaltsübersicht Seite 1. Einführung 77 2. Die Eigenblutspende aus juristischer Sicht 77 3. Verfahren der autologen Bluttransfusion 78 3.1 Eigenblutspende 78 3.2 Plasmapherese 79 3.3 Normovolämische Hämodilution 79 3.4 Maschinelle Autotransfusion 79 3.5 Zusammenstellung der Methoden der autologen Transfusion 80 4. Organisatorische Fragen bei den Verfahren der autologen Bluttransfusion 80 5. Kosten der Verfahren der autologen Bluttransfusion 82 5.1 Vorhaltungskosten 82 5.1.1 Abschreibungen 82 5.1.2 Kalkulatorische Zinsen 84 5.2 Personalkosten 84 5.2.1 Ärztlicher Dienst 84 5.2.2 Pflegekräfte 86 5.2.3 Blutdepot 87 5.2.4 Schreibkräfte/Sekretariat 87 5.3 Sachkosten 88 5.3.1 Medizinischer Bedarf 88 5.3.2 Sonstige Sachkosten 89 5.4 Zusammenfassung der Aufwendungen für die Verfahren der autologen Bluttransfusion 90 6. Kosten der Versorgung mit Fremdblut 91 6.1 Anschaffungskosten für Fremdblutkonserven 91 6.2 Blutdepotkosten 91 6.3 Laborkosten 91 6.4 Sonstige Kosten 92 6.5 Gesamtkosten der Versorgung mit Fremdblut 92 7. Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung 93 8. Zusammenfassung 94 Literaturverzeichnis 96 76 Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

  • Upload
    ledat

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus -Kostenvergleich zwischen Eigen- und

Fremdblutversorgung

Verfasser: Dipl.-Kfm. Dieter Schmied

Inhaltsübersicht Seite

1. Einführung 77

2. Die Eigenblutspende aus juristischer Sicht 77

3. Verfahren der autologen Bluttransfusion 783.1 Eigenblutspende 783.2 Plasmapherese 793.3 Normovolämische Hämodilution 793.4 Maschinelle Autotransfusion 793.5 Zusammenstellung der Methoden der autologen Transfusion 80

4. Organisatorische Fragen bei den Verfahren derautologen Bluttransfusion 80

5. Kosten der Verfahren der autologen Bluttransfusion 825.1 Vorhaltungskosten 82

5.1.1 Abschreibungen 825.1.2 Kalkulatorische Zinsen 84

5.2 Personalkosten 845.2.1 Ärztlicher Dienst 845.2.2 Pflegekräfte 865.2.3 Blutdepot 875.2.4 Schreibkräfte/Sekretariat 87

5.3 Sachkosten 885.3.1 Medizinischer Bedarf 885.3.2 Sonstige Sachkosten 89

5.4 Zusammenfassung der Aufwendungen für die Verfahrender autologen Bluttransfusion 90

6. Kosten der Versorgung mit Fremdblut 916.1 Anschaffungskosten für Fremdblutkonserven 916.2 Blutdepotkosten 916.3 Laborkosten 916.4 Sonstige Kosten 926.5 Gesamtkosten der Versorgung mit Fremdblut 92

7. Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung 93

8. Zusammenfassung 94

Literaturverzeichnis 96

76

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 2: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

1. Einführung

Die Entwicklung der Transfusionsmedizin hat das Behandlungsrisiko bei Operationenmit hohen Blutverlusten erheblich reduziert und Behandlungsmöglichkeiten in bisheraussichtslosen Fällen eröffnet1. Trotz des hohen Standards in der Herstellung vonBlutkonserven sind mit der Transfusion von Fremdblut (= homologe Bluttransfusion)erhebliche Risiken für den Empfänger verbunden2. Diese Risiken sind in den letztenJahren insbesondere durch das Auftreten von AIDS auch einer breiten Öffentlichkeitbewußt geworden.

Die Transfusionsrisiken im allgemeinen sowie die AIDS-Problematik im besonderenwaren der Anlaß, die Möglichkeiten der Fremdbluteinsparung in stärkerem Umfangzu nutzen3. In einem abgestimmten Verfahren kommen dabei die Methoden der au-tologen Transfusion - Eigenblutspende, Plasmapherese, normovolämische Hämodi-lution und maschinelle Autotransfusion - zum Einsatz. Die Methoden der autologenTransfusion werden häufig auch als fremdblutsparende Maßnahmen bezeichnet.

Im folgenden sollen die durch das BGH-Urteil vom 17.12.1991 entstandene Rechts-lage, die einzelnen Verfahren der autologen Transfusion sowie deren Kosten je Be-handlungseinheit näher dargestellt werden. In einem weiteren Schritt werden die Ko-sten für homologe Blutbestandteilkonserven ermittelt und schließlich vergleichend denKosten der autologen Blutkonserven gegenübergestellt. In den Kostenvergleich wer-den nur diejenigen Kosten einbezogen, die bei der autologen bzw. homologen Blut-transfusion in unterschiedlicher Höhe anfallen. So können z.B. die Kosten für die Pa-tientenaufklärung oder die Retransfusion von Blutkonserven ausgeklammert werden,da der Kostenanfall unabhängig von der Art des retransfundierten Blutes ist.

Alle nachfolgend genannten Kosten basieren auf den von uns untersuchten Verhält-nissen in einem bestimmten Krankenhaus, so daß Kostenunterschiede z.B. aufgrundunterschiedlicher Bezugsquellen oder -mengen oder anderer Geräteausstattungenmöglich sind.

Die Folgelasten, z.B. die Kosten für die Behandlung von ggf. übertragenen Infekti-onskrankheiten bei homologen Transfusionen, sollen hier ebenfalls nicht untersuchtund berücksichtigt werden. Der Kostenvergleich stellt nur auf die dem Krankenhausunmittelbar entstehenden Kosten ab.

2. Die Eigenblutspende aus juristischer Sicht

Der BGH hat in seinem Urteil VI ZR 40/91 vom 17.12.1991, NJW 1992, S. 743, u.a.Grundsätze über die Patientenaufklärung im Zusammenhang mit intra- oder post-operativ erforderlich werdenden Transfusionen entwickelt4. Nach den Ausführungendes BGH ist der Patient vor einer Operation über die Risiken einer Transfusion von

Weißauer, Anmerkungen, S. 376Schleinzer, Konzept, S. 235Schleinzer, Konzept, S. 240Weißauer, Konsequenzen, S. 22

77

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 3: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

Fremdblut immer dann aufzuklären, und zwar rechtzeitig vor der Operation, wenn esfür den Arzt ernsthaft in Betracht kommt, daß bei diesem Patienten intra- oder post-operativ eine Bluttransfusion erforderlich werden kann. Darüber hinaus ist zu verlan-gen, daß der Patient, soweit diese Möglichkeit für ihn besteht, auf den Weg der Ei-genblutspende als Alternative zur Transfusion von fremdem Spenderblut hingewiesenwird.

Aus Sicht der medizinischen Wissenschaft ist es unbestritten, daß die Verwendungvon autologem Blut die sicherste und risikoärmste Form der Blutübertragung ermög-licht5. Die von der Rechtsprechung dem Arzt eingeräumte Methodenfreiheit „findet dortihre Grenze, wo zwei gleich wirksame Verfahren zur Verfügung stehen, von denen ei-nes deutlich geringere Risiken aufweist"6. Der Arzt muß sich dann grundsätzlich fürdas risikoärmere Verfahren entscheiden7.

Als Konsequenz aus dem BGH-Urteil ergibt sich für den Krankenhausträger zunächst,daß die für ihn tätigen Ärzte über die ihnen obliegende Aufklärungspflicht zu unter-richten sind und sie dieser Pflicht gegenüber dem Patienten nachkommen8. Darüberhinaus ist zu entscheiden, ob die Verfahren der autologen Transfusion örtlich zum Ein-satz kommen sollen und wie diese ggf. zu organisieren sind, d.h., wie ein ordnungs-gemäßer Ablauf insbesondere der präoperativen Verfahren zur Gewinnung von auto-logem Blut sichergestellt werden kann, oder ob der Patient auf bestehendeMöglichkeiten zur autologen Blutspende an anderen Krankenhäusern oder Blutspen-dediensten verwiesen wird. Aus medizinischer Sicht „zeichnet sich eine gute transfu-sionsmedizinische Versorgung der Patienten aus durch die Gabe von so wenig Kon-serven wie nötig und bei den nötigen Transfusionen durch die Verwendung vonautologem Blut soviel wie möglich"9.

3. Verfahren der autologen Bluttransfusion

Die wesentlichen Merkmale der verschiedenen Verfahren der autologen Bluttransfu-sion lassen sich wie folgt beschreiben:

3.1 Eigenblutspende

Bei dem Verfahren der Eigenblutspende wird über eine venöse Kanülierung rd. 450 bis500 ml Eigenblut gewonnen. Der Volumenverlust wird durch die Gabe einer Ersatz-flüssigkeit (z.B. Kochsalzlösung) ausgeglichen. Durch Zentrifugation und einen wei-teren Trennvorgang läßt sich eine autologe Blutplasmakonserve (ca. 250 ml) und einErythrozytenkonzentrat (ca. 220 ml) gewinnen, während der sog. Buffy-coat (Leuko-

78

BGH, Urteil VI ZR 40/91 vom 17.12.1991; Schleinzer, Konzept, S. 235, S. 239; Weißauer,Anmerkungen, S. 376 und 377Weißauer, Konsequenzen, S. 30; Anmerkungen, S. 377Weißauer, Konsequenzen, S. 30Wartensleben, Fragen, S. 89Mathias, Eigenblutspende, S. 52

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 4: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

zyten) verworfen wird. Das Blutplasma (autologes fresh-frozen-Plasma, AFFP) wirdbei - 60°C 30 bis 35 Minuten lang schockgefroren und ist anschließend bei - 30°Cbis maximal ein Jahr haltbar. Das autologe Erythrozytenkonzentrat (AEK) ist durchden Zusatz eines Konservierungsmittels bis zu 49 Tage im Blutkühlschrank bei einerTemperatur von + 4°C lagerfähig.

3.2 Plasmapherese

Bei der Plasmapherese wird das abgenommene Blut in einem maschinellen Separa-tionsverfahren entweder durch Filtration oder durch Zentrifugation in Erythrozyten-konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung vonBlutplasma, während die Erythrozyten dem Patienten maschinell unmittelbar nachBlutabnahme wieder zurückgegeben werden. In einer Sitzung werden so im Regelfall3 x 200 ml autologes Blutplasma gewonnen. Zum Ausgleich des Volumenverlusteswird eine Elektrolyt- oder Plasmaersatzlösung infundiert. Die Plasmaspende kann, so-fern erforderlich, alle zehn Tage wiederholt werden.

3.3 Normovolämische Hämodilution

Die normovolämische Hämodilution wird unmittelbar vor dem operativen Eingriffdurchgeführt. Der Patient befindet sich dabei bereits im Einleitungsraum oder im OP-Saal. Das bei diesem Verfahren abgenommene Vollblut wird in industriell konfektio-nierte, mit Antikoagulans-Stabilisator versehene Blutbeutel10 geleitet. Zur Aufrechter-haltung der Normovolämie muß die abgenommene Blutmenge durchBlutersatzflüssigkeiten substituiert werden. Bei der Hämodilution können unter Be-achtung des aktuellen Zustandes des Patienten im Normalfall 10 bis 20 ml/kg Kör-pergewicht Blut abgenommen werden. Die Warmblutkonserven werden bei Zimmer-temperatur gelagert und intra- oder postoperativ in umgekehrter Reihenfolgeretransfundiert11.

3.4 Maschinelle Autotransfusion

Bei der maschinellen Autotransfusion handelt es sich um ein Verfahren zur Aufberei-tung intra- und postoperativer Blutverluste. Dabei wird das aus dem Wundgebiet aus-tretende Blut mittels eines Saugers aufgefangen und mit einem Antikoagulationsmit-tel versehen. Nach der Durchführung eines Separations- und Waschprozesses stehthochwertiges autologes Erythrozytenkonzentrat zur Retransfusion zur Verfügung. Diemaschinelle Autotransfusion stellt eine ideale Ergänzung zur präoperativen Plasma-pherese dar, da dem Patienten neben dem bei der Plasmapherese gewonnenen Blut-plasma autologes Erythrozytenkonzentrat und damit alle Blutbestandteile retransfun-diert werden können.

Fleischer, Hämodilution, S. 58; Schleinzer, Konzept, S. 236Schleinzer, Konzept, S. 236

79

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 5: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

3.5 Zusammenstellung der Methoden der autologen Transfusion

Zusammenfassend lassen sich die Methoden der autologen Transfusion und die beiden verschiedenen Methoden gewonnenen Blutbestandteile wie folgt darstellen12.

Eigenblutspende

Plasma

Erythrozyten

Hämodilution

Plasma

Erythrozyten

Plasmapherese

Plasma

Autotransfusion

Erythrozyten

Verfahren

EBS

PPH

NHD

MAT

Eigenblutspende

Plasmapherese

NormovolämischeHämodilution

MaschinelleAutotransfusion

autologe Produkte

Fresh-frozen-PlasmaundErythrozytenkonzentrat

Fresh-frozen-Plasma

Warm-Blut

Erythrozytenkonzentrat

AFFP

AEK

AFFP

AWB

AEK

4. Organisatorische Fragen bei den Verfahren der autologen Blut-transfusion

Die Herstellung von Blutkonserven ist in § 13 des Arzneimittelgesetzes (AMG) gere-gelt. Für den in der Regel anzutreffenden Fall, daß das Krankenhaus keine eigeneBlutbank betreibt, ist die Herstellung von Eigenblutkonserven zulässig, „wenn die Iden-tität zwischen herstellendem und retransfundierendem Arzt gewahrt ist"13. Es bestehtdann lediglich eine Anzeigepflicht nach § 67 AMG. Die Personenidentität ist nach all-

Schleinzer, Konzept, S. 237Weißauer, Konsequenzen, S. 31

80

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 6: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

gemeiner Ansicht durch den leitenden Arzt der Fachabteilung gewährleistet, wennnachgeordnete Ärzte dieser Fachabteilung die Blutabnahme und die Retransfusionvornehmen.14

Hat sich ein Krankenhaus für die Durchführung fremdblutsparender Maßnahmen ent-schieden, stellt sich eine Reihe von organisatorischen Fragen, insbesondere für dieDurchführung der präoperativen Verfahren Eigenblutspende und Plasmapherese.

So ist z.B. die Frage, ob eine Eigenblutspende in Betracht kommt, in ausreichendemzeitlichen Abstand vor der stationären Aufnahme zu klären. Hierzu ist bei einer am-bulanten Voruntersuchung durch den Operateur festzustellen, ob ernsthaft in Betrachtkommt, daß für den betreffenden Patienten intra- oder postoperativ eine Bluttransfu-sion erforderlich werden kann. Die präoperative Aufklärung des Patienten über dieNotwendigkeit oder Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Bluttransfusion obliegtdem Operateur15. Grundsätzlich gilt jedoch, daß unter Berücksichtigung der örtlichenGegebenheiten zwischen Anästhesiologie, Transfusionsmedizin und operativer Dis-ziplin festzulegen ist, wer für die Aufklärung des Patienten, die Feststellung der Spen-detauglichkeit sowie die Durchführung fremdblutsparender Maßnahmen (z.B. Ter-minplanung, Spende, Lagerung der Konserven usw.) die medizinische und rechtlicheVerantwortung trägt16.

Das Aufklärungsgespräch ist mit allen Patienten, bei denen nach ärztlicher Ansichteine Transfusion erforderlich werden könnte und für die eine Wahlmöglichkeit zwi-schen Fremd- und Eigenbluttransfusion besteht, unabhängig von der Entscheidungfür eine der beiden Alternativen zu führen. Die für das Aufklärungsgespräch benötig-te Zeit, die wir mit rd. 20 bis 25 Minuten ansetzen, ist damit für die beiden AlternativenFremd- und Eigenbluttransfusion identisch. Die Personalkosten für das Aufklärungs-gespräch sind deshalb für einen Kostenvergleich beider Alternativen nicht relevant.

Von großer Bedeutung ist ferner der Ausschluß des Verwechslungsrisikos von Ei-genblutkonserven. An den Eigenblutkonserven sind neben den üblichen Kennzeich-nungen zusätzlich der Name, Vorname und das Geburtsdatum des Spenders sowiedie Bezeichnung „Eigenblutkonserve" anzubringen17. Außerdem wurde in dem von unsuntersuchten Beispiel jede Konserve mit den Unterschriften des Spenders und desabnehmenden Arztes versehen. Autologe Blutbestandteilkonserven sind getrennt vonhomologen Blutkonserven zu lagern. Nicht benötigte autologe Blutkonserven dürfenaus Gründen der Sicherheit nicht zur homologen Bluttransfusion verwendet werden18.

Weißauer, Konsequenzen, S. 31vgl. hierzu auch Vereinbarung, S. 375Schleinzer, Konzept, S. 239vgl. Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttranfusion, Nr. 9.3.2vgl. Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttranfusion, Nr. 9.4

81

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 7: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

5. Kosten der Verfahren der autologen Bluttransfusion

Bei den nachfolgenden Berechnungen wird davon ausgegangen, daß an zwei Ab-nahmeplätzen gleichzeitig Eigenblutspenden und Plasmapheresen durchgeführt wer-den. Die Abnahmedauer für eine Eigenblutspende beträgt erfahrungsgemäß rd. 55Minuten und für eine Plasmapherese rd. 90 Minuten. Die Erfahrungen in der Praxishaben gezeigt, daß die hierzu notwendigen Überwachungszeiten durch den gleich-zeitigen Betrieb von zwei Abnahmeplätzen entsprechend reduziert werden können.Es erscheint daher sinnvoll, die Betriebszeit der Eigenblut-/Plasmapheresestelle da-durch zu minimieren, daß gleichzeitig zwei Abnahmeplätze betrieben werden.

Der nachfolgenden beispielhaften Kostenvergleichsrechnung (auf der Kostenbasis1992) liegt folgende jährliche Leistungsmenge zugrunde:

Verfahren

EBS

PPH

NHD

MAT

Leistungenpro Jahr

600

600

250

250

Die Kosten je Leistungseinheit für die einzelnen Kostenarten wurden jeweils auf volleDM gerundet.

5.1 Vorhaltungskosten

5.1.1 Abschreibungen

Um die Verfahren der autologen Bluttransfusion durchführen zu können, sind Räumezur Patientenaufklärung und -Untersuchung bereitzustellen; außerdem sind zur Ei-genblutabnahme eine Reihe weiterer Investitionen zu tätigen. Die Investitionen las-sen sich dabei dem allgemeinen Verwaltungsbereich, den Verfahren zur Gewinnungvon Eigenblut und dem Bereich der Lagerung der autologen Blutkonserven zuordnen.Die nachfolgend genannten Anschaffungskosten beziehen sich auf jeweils ein Ab-nahmesystem.

Bei der Durchführung insbesondere der präoperativen Verfahren der autologen Blut-transfusion kommt einer lückenlosen Dokumentation erhebliche Bedeutung zu, umeine Verwechslung der autologen Blutkonserven auszuschließen19. Eine EDV-ge-stützte Eigenblutverwaltung erscheint daher bereits bei einem geringen Umfang an

Ewerbeck, Transfusion, S. 116Meierhofer, Planung, S. 69

82

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 8: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

fremdblutsparenden Maßnahmen sinnvoll20. Der Investitionsbedarf für den allgemei-nen Verwaltungsbereich (Büro- und EDV-Ausstattung) liegt nach unseren Erfahrun-gen bei rd. 60.000 DM.

Bei Eigenblutspenden und Plasmapheresen können bestimmte Anlagegegenstände(z.B. Abnahmeliegen, Überwachungssysteme, Vakuumschweißgerät, Schockgefrie-rer, Tiefkühlaggregate und sonstige Einrichtungsgegenstände) gemeinsam genutztwerden, deren Anschaffungskosten mit rd. 80.000 DM zu veranschlagen sind. Zu-sätzlich sind für die Eigenblutspende die für die Weiterverarbeitung des Blutes erfor-derlichen Geräte (Zentrifuge, Blutquetsche und Blutkühlschrank) mit Investitionsko-sten von rd. 45.000 DM zu beschaffen.

Die Kosten für die eigentlichen Abnahmesysteme sind für die verschiedenen Verfah-ren entsprechend dem jeweiligen technischen Aufwand unterschiedlich hoch. Die fürdie Eigenblutspende bzw. die Hämodilution notwendigen Investitionen beschränkensich auf die Anschaffung einer Schüttelwaage und einer Schweißzange zum Ab-schweißen der Blutkonserve und sind mit jeweils rd. 10.000 DM vergleichsweise nied-rig. Bei der Plasmapherese sind die Anschaffungskosten für das Separationssystemzur Gewinnung des Blutplasmas und einer Schweißzange mit rd. 55.000 DM anzu-setzen. Die Investitionskosten bei der maschinellen Autotransfusion betragen rd.70.000 DM für die Anschaffung einer Autotransfusionsmaschine und einerSchweißzange.

Um eine alle Methoden der autologen Transfusion umfassende Behandlung im Kran-kenhaus durchführen zu können, sind somit Investitionen von rd. 330.000 DM not-wendig. Hierbei ist die Anschaffung von jeweils einer kompletten Geräteausstattung jeVerfahren zugrunde gelegt. Bei der Anschaffung weiterer Entnahmesysteme ent-sprechend den jeweiligen örtlichen Gegebenheiten sind dann zusätzlich nur die hier-für genannten Anschaffungskosten anzusetzen sowie bei der Eigenblutspende undPlasmapherese die je Abnahmeplatz notwendigen Patientenüberwachungssysteme(Herz-Kreislauf-Überwachung) zu beschaffen.

In der nachfolgenden Tabelle sind die für die einzelnen Verfahren anfallenden An-schaffungskosten und Abschreibungen dargestellt, wobei die Kosten der für mehrereVerfahren gemeinsam nutzbaren Gegenstände verursachungsgerecht (z.B. nach demAnteil der gewonnenen Konserven) umgelegt wurden.

Verfahren

EBSPPHNHDMATSumme

Anschaffungs-kosten

DM

110.000130.000

15.000

330.000

JährlicheAbschreibungen

DM

1 1 .00013.0001.5007.500

33.000

Abschreibungenje Leistung

DM

18226

30

Bei der Ermittlung der jährlichen Abschreibungen wurde eine einheitliche Nutzungs-dauer von zehn Jahren angenommen.

83

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 9: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

5.1.2 Kalkulatorische Zinsen

Die kalkulatorischen Zinsen, die der Erfassung der entgehenden Erträge bei alterna-tiver Verwendung des eingesetzten Kapitals dienen, setzen wir in Höhe von 7 % derhalben Anschaffungskosten an. Daraus errechnen sich kalkulatorische Zinsen von rd.11.550 DM, welche sich auf die verschiedenen Verfahren wie folgt verteilen:

Verfahren

EBSPPHNHDMAT

JährlicheZinsen

DM

3.8504.550

5252.625

Zinsen jeLeistung

DM

682

10

5.2 Personal kosten

Der Ermittlung des Personalbedarfs liegt beim Ärztlichen Dienst eine Jahresistar-beitszeit von 1.648 h, bei allen anderen Personalgruppen von 1.573 h zugrunde.

5.2.1 Ärztlicher Dienst

Eigenblutspende

Die Tätigkeiten des Ärztlichen Dienstes bei einer Eigenblutspende umfassen die Auf-nahme des Patienten, die Vorbereitung der Eigenblutspende (Legen der Kanülen,Blutabnahme für Laboruntersuchungen, Anschluß an Überwachungsmonitore), dieÜberwachung während der Spende, das Abhängen des Patienten, die Abschlußun-tersuchung vor der endgültigen Entlassung und Verwaltungsarbeiten. Einschließlichbetriebsbedingter Wartezeiten und der Tatsache, daß aufgrund gelegentlicher kurz-fristiger Absagen von Patienten nur eine Auslastung von 97 % realisierbar erscheint,erfordern die genannten Tätigkeiten - bei gleichzeitigem Betrieb von zwei Abnahme-plätzen - einen Zeitbedarf von rd. 35 bis 40 Minuten je Patient. Hieraus errechnet sicheine Anhaltszahl von 1 : 2.650 (VK21 : Eigenblutspenden).

Bei Personalaufwendungen von rd. 95.000 DM je VK im Jahr 1992 für den ÄrztlichenDienst sowie einer Jahresistarbeitszeit von 1.648 h/VK errechnet sich ein Stunden-

21 VK = Vollkraft

84

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 10: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

satz von rd. 58 DM. Als Kosten des Ärztlichen Dienstes für eine Eigenblutspende er-geben sich demnach rd. 36 DM.

Plasmapherese

Die Tätigkeit des Arztes bei der Plasmapherese ist grundsätzlich mit der bei der Ei-genblutspende vergleichbar. Lediglich einzelne Arbeitsvorgänge (z.B. Anhängen desPatienten, Überwachungszeiten) erfordern mehr Zeit, so daß ein Arzt für eine Plas-mapherese rd. 55 bis 60 Minuten (einschließlich betriebsbedingter Wartezeiten) zeit-lich gebunden ist. Es ergibt sich eine Anhaltszahl von 1 : 1.700 (VK : PPH). Der Stun-densatz für eine Plasmapherese beträgt entsprechend den Ausführungen bei derEigenblutspende rd. 56 DM.

Hämodilution

Die Hämodilution wird üblicherweise unmittelbar nach der Narkoseeinleitung durch-geführt. Die Dauer der Maßnahme ist grundsätzlich abhängig von der Menge des zugewinnenden Blutes. Bei einer Abnahmemenge von 10 ml/kg Körpergewicht werdenzur Durchführung im Regelfall rd. 15 bis 25 Minuten benötigt. Da die Zeitspanne zwi-schen Anästhesiebeginn und OP-Beginn in der Regel zwischen 15 und 20 Minutenbetragen dürfte und die Hämodilution nur bei größeren, blutverlustreichen Eingriffenmit überdurchschnittlich langen Vorbereitungszeiten angewandt wird, kann davon aus-gegangen werden, daß die Hämodilution im Regelfall nicht zu einer Verlängerung derAnästhesiezeiten führt. Ein zusätzlicher Personalbedarf ist daher nicht anzusetzen.

Maschinelle Autotransfusion

Die maschinelle Autotransfusion wird als intraoperatives Verfahren zur Gewinnungvon autologen Blutbestandteilen durchgeführt. Für den Anästhesisten, der über denEinsatz der maschinellen Autotransfusion entscheidet, entsteht zwar ein zusätzlicherArbeitsaufwand durch den Betrieb und die Überwachung der Autotransfusionsma-schine; dieser Arbeitsaufwand führt in der Regel jedoch nicht zu einem zusätzlichenPersonalbedarf. Es kann davon ausgegangen werden, daß die mit der maschinellenAutotransfusion zusammenhängenden Arbeiten in der Regel durch den Anästhesi-sten, der die Narkose durchführt, erledigt werden können. Wir sehen daher von einemKostenansatz für den Ärztlichen Dienst bei intraoperativen maschinellen Autotransfu-sionen ab.

Ein zu berücksichtigender zusätzlicher Arbeitsaufwand entsteht jedoch dann, wennpostoperativ die maschinelle Autotransfusion fortgeführt (Gewinnung von Drainage-blut) und der maschinelle Separationsvorgang vorgenommen wird. Für die notwendi-ge Überwachung und die Gewinnung des Erythrozytenkonzentrats sind rd. 15 bis 20Minuten anzusetzen. Da der postoperative Einsatz der maschinellen Autotransfusionnur in ausgewählten Fällen in Frage kommt (z.B Kniegelenksersatz), wäre die Häu-figkeit jeweils örtlich zu ermitteln. Der zusätzliche Personalbedarf dürfte jedoch sehrgering sein. In unsere Vergleichsberechnung übernehmen wir hierfür einen Betragvon 5 DM je Autotransfusion.

85

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 11: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

5.2.2 Pflegekräfte

Eigenblutspende und Plasmapherese

Für die Durchführung von Eigenblutspenden und Plasmapheresen ist neben einemArzt auch der ständige Einsatz einer Pflegekraft notwendig. Die Pflegekräfte habenwährend der Dauer der Eigenblutspende oder Plasmapherese bei der Versorgung derPatienten mitzuwirken (Anschließen der Patienten an den extrakorporalen Kreislaufund Abhängen), den Entnahmevorgang zu überwachen sowie (teilweise) anfallendeBotengänge zum Labor oder Blutdepot zu erledigen. Aufgrund der notwendigen Über-wachung der Patienten ist die Anwesenheit einer Pflegekraft für die gesamte Dauerder Spende notwendig.

Die Nachbereitungsarbeiten zwischen den einzelnen Behandlungen (Entsorgung desVerbrauchsmaterials, Reinigung des Abnahmeplatzes, Weiterleitung der Blutkonser-ven an das Blutdepot) und die Vorbereitung für die nächste Abnahme erfordern beider Eigenblutspende rd. 10 Minuten, bei der Plasmapherese rd. 15 Minuten. Währenddieser Wechselzeit ist der Abnahmeplatz nicht durch einen Patienten belegbar. Eben-falls nicht mit einem Patienten belegt werden kann der Abnahmeplatz während dererstmaligen Vorbereitung des Abnahmeplatzes (einschließlich Bereitstellen der Not-fallmedikation) für rd. 15 Minuten sowie während der nach Abschluß der täglichen Be-handlungen anfallenden Zeiten für die Reinigung des Behandlungsbereichs, die Ver-brauchsmaterialversorgung und die anfallenden Verwaltungsarbeiten (insbesondereErfassung der Spendedaten). Es kann davon ausgegangen werden, daß die Nach-bereitung rd. 30 bis 40 Minuten, nachdem der letzte Patient den Abnahmeraum ver-lassen hat, beendet ist. Dies gilt unabhängig davon, ob ein oder zwei Abnahmeplätzevorgehalten werden, da bei einem zeitversetzten Behandlungsbeginn mit der Nach-bereitung des ersten Platzes bereits begonnen werden kann, während der zweite Ab-nahmeplatz noch rd. 20 bis 30 Minuten belegt ist.

Nach unseren Erfahrungen ist eine Pflegekraft mit der Versorgung von zwei Abnah-meplätzen ausgelastet. Bei optimaler Terminorganisation können bei einer Behand-lungsdauer einschließlich Wechselzeiten für eine Eigenblutspende von rd. 65 Minu-ten und für eine Plasmapherese von rd. 105 Minuten bei einer täglichen Arbeitszeitvon 8,25 h einschließlich der Vor- und Nachbereitungszeiten rd. 14 Eigenblutspendenoder 8 Plasmapheresen durchgeführt werden.

Unter Berücksichtigung einer Kapazitätsauslastung von rd. 97 % und der Versorgungvon gleichzeitig zwei Arbeitsplätzen sind für eine Eigenblutspende zwischen 35 und 40Minuten (entspricht einer Anhaltszahl von 1 VK : 2.550 EBS) und für eine Plasma-pherese zwischen 60 und 65 Minuten (1 VK : 1.500 PPH) anzusetzen.

Für die sich an die Behandlung anschließende Überwachungszeit von ca. einer Stun-de, nach der der Patient endgültig das Krankenhaus verlassen kann, ist die Anwe-senheit der Pflegekraft nicht mehr erforderlich. Die Abschlußuntersuchung des Pati-enten ist dem Ärztlichen Dienst zu übertragen.

Die Durchschnittskosten einer VK im Pflegedienst betrugen im Jahr 1992 rd.64.000 DM. Bei einer Jahresistarbeitszeit je VK von 1.573 h errechnet sich ein Stun-densatz von rd. 40 DM.

86

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 12: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

Der Personalkostenanteil für den Pflegedienst beträgt entsprechend dem durch-schnittlichen zeitlichen Einsatz für eine Eigenblutspende rd. 25 DM und für eine Plas-mapherese rd. 42 DM.

Hämodilution

Die vom Anästhesiepflegedienst für die Hämodilution aufzuwendenden Vorberei-tungsarbeiten fallen wie die Tätigkeiten des Arztes in die Anästhesiezeit und bedin-gen dadurch keinen zusätzlichen Personalbedarf.

Maschinelle Autotransfusion

Zur intraoperativen Durchführung der maschinellen Autotransfusion wird auf die Aus-führungen beim Ärztlichen Dienst verwiesen. Ebenso wie dort ist auch für dasAnästhesiepflegepersonal kein zusätzlicher Personalbedarf zu berücksichtigen. Beider postoperativen Fortführung der maschinellen Autotransfusion im Aufwachraumoder einer Intensivabteilung kann die hier eingesetzte Anästhesiepflegekraft die Ge-winnung des postoperativ verlorenen Blutes mit überwachen. Ein zusätzlicher Perso-nalbedarf und zusätzliche Kosten entstehen daher nicht.

5.2.3 Blutdepot

Nach Beendigung der Eigenblutspende oder Plasmapherese ist für eine umgehendesachgerechte Lagerung der autologen Blutkonserven zu sorgen. Die anfallenden Ar-beiten werden üblicherweise von den Bediensteten des Blutdepots erledigt. Der Ar-beitsanfall für die sachgerechte Lagerung einer Eigenblutspende ist dabei höher alsbei der Plasmapherese, da hier das gewonnene Warmblut erst noch in die Bestand-teile Blutplasma und Erythrozytenkonzentrat getrennt werden muß. Nach unseren Er-mittlungen beträgt der Arbeitsaufwand bei einer Eigenblutspende rd. 12 Minuten undbei einer Plasmapherese rd. 8 Minuten. Der Aufwand für das Bereitstellen der einge-lagerten Konserven ist dagegen abhängig von der Zahl der benötigten Konserven undist daher für beide Verfahren mit 7 bis 8 Minuten nahezu identisch anzusetzen.

Insgesamt beträgt der Arbeitsaufwand für das Einlagern und Bereitstellen bei einerEigenblutspende rd. 20 Minuten und bei der Plasmapherese rd. 15 Minuten.

Bei Jahresdurchschnittskosten je VK von 67.000 DM im Jahr 1992 und einer Jahres-istarbeitszeit von 1.573 h errechnet sich ein Stundensatz von 43 DM. Die Personal-kosten für das Einlagern und Bereitstellen der Blutkonserven betragen somit bei ei-ner Eigenblutspende rd. 14 DM, bei einer Plasmapherese rd. 11 DM.

5.2.4 Schreibkräfte/Sekretariat

Den Sekretärinnen der Anästhesie obliegt die Erledigung aller mit den autologenTransfusionen in Zusammenhang stehenden Verwaltungsarbeiten. Darunterfällt beider erstmaligen Vorstellung des Patienten in der Abteilung für Anästhesie die Erfas-sung der Patientenstammdaten, die Vorbereitung und Zusammenstellung der not-wendigen Unterlagen sowie, nach Feststellung der Spendefähigkeit des Patienten und

87

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 13: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

der Festlegung des Behandlungsschemas, die Vergabe der Spendetermine unter Be-achtung des geplanten Operationstermins. Des weiteren sind bei jedem Spendeter-min die gespeicherten Daten mit dem Patienten abzugleichen und der Ausdruck derKlebeetiketten für die Blutbeutel, die vom Patienten und vom verantwortlichen Arzt zuunterschreiben sind, zu veranlassen. Daneben sind die Sekretärinnen mit allgemei-nen Verwaltungsarbeiten wie z.B. Ausstellung von Bescheinigungen, Aufklärung überAbrechnungsmodalitäten der Leistungen, Botengänge, Terminänderungen und ins-besondere mit der Versorgung der Patienten (Anbieten von Getränken und kleinenSpeisen) nach dem Ende der Spende betraut. Mit dem Schreiben des OP-Planes ob-liegt es der Sekretärin, jene Patienten zu identifizieren, welche Eigenblut gespendethaben, die Unterlagen (Eigenblutkarte) herauszusuchen und den Stationen zuzulei-ten. Für Privatpatienten fallen zusätzlich die entsprechenden Abrechnungsarbeitenan.

Bei der Bemessung des Personalbedarfs ist zu berücksichtigen, daß die Gesamtzahlder Erstvorstellungen wegen der nicht spendefähigen oder nicht spendewilligen Pati-enten sowie der später ohne Angabe von Gründen nicht mehr erschienenen Patien-ten über der Zahl der Eigenblutspender liegt. Der Arbeitsaufwand je Patient ist beidurchschnittlich drei Vorstellungen (Erstvorstellung und zwei Abnahmetermine) mit rd.45 Minuten anzusetzen, wobei der Zeitaufwand für die Erstvorstellung niedriger alsfür die Abnahmetermine liegen dürfte. Für jährlich 2.100 Patienten oder 6.300 Vor-stellungen ist daher eine Vollkraft notwendig.

Bei Jahrespersonalkosten je VK von rd. 53.000 DM im Jahr 1992 und einer Jahres-istarbeitszeit von 1.573 h errechnet sich ein Stundensatz von rd. 34 DM. Da die Tätig-keiten der Sekretärin weitgehend den präoperativen Verfahren der autologen Trans-fusion zuzuordnen sind, ergeben sich bei einer angenommenen Gleichverteilung derTätigkeiten für die Eigenblutspende und die Plasmapherese jeweils Kosten von rd.13 DM je Abnahme.

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, daß der Arbeitsaufwand je Vor-stellung insbesondere wegen der geforderten besonderen Sorgfalt aufgrund der weit-reichenden Konsequenzen bei der Verwechslung von Patientendaten (und damit au-tologen Blutkonserven) sowie der nach der Spende notwendigen Betreuung derPatienten nicht mit dem einer normalen Ambulanz vergleichbar ist.

5.3 Sachkosten

5.3.1 Medizinischer Bedarf

Beim medizinischen Bedarf sind die Aufwendungen für Volumenersatzmittel (Konto6600 Arzneimittel), Einmalentnahmesysteme (Konto 6602 Blut, Blutkonserven undBlutplasma), Verbandmittel (Konto 6603), Abnahmekanülen, Systeme zur Sauerstoff-zufuhr, Spritzen (Konto 6604 ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial), Blutab-nahmesysteme (Konto 6608 Laborbedarf) zu erfassen. Die Kosten für das Labor wer-den gesondert ausgewiesen. Die Kosten je Abnahme für jedes Verfahren sindnachfolgend dargestellt:

88

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 14: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

Verfahren

EBSPPHNHDMAT

K o s t e n f ü rEntnahme-systeme

DM

27120

12287

übriges Ver-brauchsmaterial

DM

1340-—

Summe

DM

40160

12287

Der überwiegende Teil der Kosten des medizinischen Bedarfs entfällt auf die zur Ge-winnung von Eigenblut benötigten Einmalentnahmesysteme. Die dargestellten Ko-stensätze sind Durchschnittswerte, bei denen berücksichtigt ist, daß bei der Plasma-pherese gelegentlich ein Filterwechsel nötig ist oder bei der maschinellenAutotransfusion ein Reservoir verworfen werden muß, wenn keine ausreichend großeBlutmenge zur Aufbereitung gesammelt werden konnte.

Labor

Die im Rahmen der Gewinnung von autologem Blut notwendigen Laboruntersuchun-gen lassen sich unterscheiden in Eignungsuntersuchungen des Patienten (Kontrolleder Blutwerte des Spenders) und Kontrolluntersuchungen zur Vermeidung von Krank-heitsübertragungen (z.B. HCV, HIV u.a.). Die Eignungsuntersuchungen werden beider Eigenblutspende zweimal (vor und nach der Spende), bei der Plasmapherese nurvor der Spende durchgeführt. Die Kontrolluntersuchungen sind anläßlich jeder Spen-de einmal durchzuführen. Nach unseren Erfahrungen sind die bei Laborleistungen an-fallenden Personal- und Sachkosten mit rd. 0,04 DM je GOÄ-Punkt zu bewerten. DieAufwendungen für Laborleistungen betragen nach dem uns bekannten Untersu-chungsumfang für die Eignungsuntersuchungen bei der Eigenblutspende rd. 24 DMund bei der Plasmapherese rd. 12 DM, für die Kontrolluntersuchungen je Spende rd.53 DM bei der Eigenblutspende und Plasmapherese.

5.3.2 Sonstige Sachkosten

Die sonstigen Sachkosten (Energie, Wirtschafts- und Verwaltungsbedarf, Raummie-te und Instandhaltung) stellen sich nach unseren Ermittlungen je Leistung wie folgtdar:

Verfahren

EBSPPHNHDMAT

SonstigeSachkosten

DM

1213

16

89

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 15: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

5.4 Zusammenfassung der Aufwendungen für die Verfahren der autologen Blut-transfusion

In der nachfolgenden Darstellung sind die vorstehend ermittelten Kosten für die ver-schiedenen Verfahren zusammengefaßt. Die Werte beziehen sich jeweils auf eine ein-zelne Behandlung.

Kostenart

Investitions-kosten- Abschreibungen- Zinsen

Personalkosten- Ärztlicher

Dienst- Pflegedienst- Anästhesie-

pflegedienst- Blutlabor MTD- Sekretariat

Sachkosten- Einmal-

material- Laborkosten- Sonstiges

Summe

EBSDM

186

3625

1413

4077

J2

241

PPHDM

228

5642

1113

16065

J3

390

NHDDM

62

-—

-

12-

—L

21

MATDM

3010

5—

-

287-

_6

338

Kosten jeAnwendung

GewonneneProdukte jeAnwendung

EBSDM

241

1 xAEK1 x AFFP

PPHDM

390

3 x AFFP

NHDDM

21

500-600mlVollblut

MATDM

338

(AEKMenge

variabel)

90

Für das Verfahren der maschinellen Autotransfusion läßt sich keine allgemeingültigeAussage über die Menge des erzielbaren Erythrozytenkonzentrats treffen, da dafürdie Umstände des Einzelfalls entscheidend sind. Die genannten Kosten entstehen je-doch unabhängig von der Menge des erzielbaren Erythrozytenkonzentrats bei jederAnwendung.

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 16: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

6. Kosten der Versorgung mit Fremdblut

Die Kosten der Versorgung mit homologem Blut setzen sich im wesentlichen zusam-men aus:

- Anschaffungskosten für Fremdblutkonserven,- Personalkosten für die Verwaltung des Blutdepots,- Kosten der Laboruntersuchungen.

6.1 Anschaffungskosten für Fremdblutkonserven

Für einen Kostenvergleich sind die Anschaffungskosten derjenigen homologen Blut-konserven heranzuziehen, die in ihrer Zusammensetzung den bei den Verfahren derautologen Bluttransfusion entstehenden Produkten entsprechen. Für das zweite Halb-jahr 1992 betrugen die Anschaffungskosten für Vollblut (500 ml) rd. 148 DM, fürErythrozytenkonzentrat rd. 137 DM und fürfresh-frozen-Plasma rd. 87 DM. Hierin ent-halten sind die Kosten für Transport und zusätzlich gewünschte Laboruntersuchun-gen des Spendedienstes mit rd. 2 DM je Konserve.

Blut- bzw.Blutbestandteil-konserven

ErythrozytenkonzentratFFPVollblut

BezugspreiseDM

13787

148

6.2 Blutdepotkosten

Der Aufwand für die Verwaltung des Blutdepots (Bestellung, Einlagerung, Ausgabeund Verfallkontrolle) beträgt nach unseren Erfahrungen in Abhängigkeit von den ört-lichen Gegebenheiten je Blutkonserve zwischen 5 und 6 Minuten. Bei Jahresdurch-schnittskosten einer Vollkraft von rd. 67.000 DM im Jahr 1992 sowie einer Jahresist-arbeitszeit von 1.573 h bzw. 94.380 Minuten ergeben sich Personalkosten von rd.4 DM je Fremdblutkonserve.

6.3 Laborkosten

Vor jeder Transfusion von homologem Blut sind blutgruppenserologische Laborun-tersuchungen durchzuführen, um transfusionsbedingte Unverträglichkeitsreaktionenauszuschließen. Der durchschnittliche Leistungsumfang je übertragene Fremdblut-konserve ist abhängig vom Anforderungsverhalten der Ärzte (z.B. Umfang der pro-phylaktischen Blutgruppenbestimmungen, ohne daß später eine Transfusion erfolgt,Umfang der Kreuzproben einer Konserve für mehrere Patienten) und von der Mengedes benötigten Blutes je Patient, da Blutgruppenbestimmung und Antikörpernachweis

91

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 17: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

patientenbezogene Leistungen sind, die unabhängig von der Menge des benötigtenBlutes zu erbringen sind.

Nach unseren Erfahrungen sind die bei Laborleistungen anfallenden Personal- undSachkosten mit rd. 0,04 DM je GOÄ-Punkt zu bewerten. In Abhängigkeit von den ört-lichen Gegebenheiten betragen die Laborkosten für die Übertragung eines Erythro-zytenkonzentrates oder einer Vollblutkonserve zwischen 20 und 28 DM, bei der Über-tragung von fresh-frozen-Plasma zwischen 2 und 4 DM. Bei unserem Kostenvergleichgehen wir von den jeweils unteren Werten aus.

6.4 Sonstige Kosten

Die Vorhaltungskosten (Abschreibungen, kalkulatorische Zinsen), die Kosten für Ener-gie, Verwaltungsbedarf, Raumkosten, Instandhaltung und sonstige Kosten betragennach unseren Erfahrungen rd. 3 DM je Konserve.

6.5 Gesamtkosten der Versorgung mit Fremdblut

Die durchschnittlichen Kosten für Fremdblutübertragungen stellen sich im Jahr 1992wie folgt dar:

92

Kostenart

BlutBlutdepotLaborkostenSonstigesSumme

Erythrozyten-konzentrat

DM

1374

20_J164

Blut-plasma

DM

8742

_396

Voll-blutDM

1484

20__3175

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 18: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

7. Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung

GewonneneProdukte jeAnwendung

Kosten je Anwendungbei Eigenblut-versorgung

Kosten bei Fremd-blutversorgung

Mehrkosten (+)Minderkosten (-)bei Fremdblut-versorgung

EBS

1 xAEK1 xAFFP

DM

241

260

+ 19

PPH

SxAFFP

DM

390

288

-102

NHD

500-600ml

Warmblut

DM

21

175

+ 154

MAT

AEKMengevariabel

DM

338

(164)22

abhängigvon der

AEK-Menge

Für die maschinelle Autotransfusion ist die Feststellung eindeutiger Mehr- oder Min-derkosten im Vergleich zur Fremdblutversorgung im Gegensatz zu den anderen Ver-fahren nicht möglich. Die Vorteilhaftigkeit der maschinellen Autotransfusion ist ab-hängig von der Menge des bei der einzelnen Anwendung gewonnenenErythrozytenkonzentrats.

Eine annähernde Kostengleichheit zwischen maschineller Autotransfusion und Fremd-blutversorgung wäre dann gegeben, wenn die in einem Reservoir gesammelte Men-ge Blut so groß wäre, daß daraus die zwei Fremdblutkonserven entsprechende Men-ge (rd. 440 ml) an Erythrozytenkonzentrat gewonnen werden könnte.

Kosten bei Fremdbezug einer Einheit Erythrozytenkonzentrat (ca. 220 ml)

93

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 19: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

94

Bei der Ermittlung der Kosten für Eigen- und Fremdblutversorgung blieb unberück-sichtigt, daß die Verfallsrate der Blutkonserven bei autologer und homologer Blut-transfusion möglicherweise je nach den örtlichen Gegebenheiten unterschiedlich hochsein kann. Dieser Umstand wäre bei einem konkreten Kostenvergleich ggf. als zu-sätzliche Kosteneinflußgröße zu erfassen.

Für Krankenhäuser, die aufgrund einer geringen Zahl einschlägiger operativer Ein-griffe oder aus anderen Gründen auf die Gewinnung autologer Blutkonserven im ei-genen Haus verzichten, bietet sich insoweit der Bezug von Blutspendediensten oderanderen Krankenhäusern an. Die Kosten für autologe Blutkonserven, die von denBlutspendediensten bezogen werden, betrugen im Jahr 1992 370 DM. Dabei war je-weils eine Einheit Erythrozytenkonzentrat (219 DM) und eine Einheit Plasma (151 DM)gemeinsam abzunehmen.

8. Zusammenfassung

Dem Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung liegen die Verhält-nisse in einem bestimmten Krankenhaus zugrunde. Der Vergleich stellt auf die durchdie Verfahren der autologen Transfusion gewinnbaren Blutkonserven ab. Den dafürentstehenden Kosten werden die Kosten für die gleiche Menge homologen Blutes ge-genübergestellt.

Dabei zeigt sich für Eigenblutspende ein geringer und für die normovolämische Hä-modilution ein deutlicher Kostenvorteil im Vergleich zur Transfusion von entspre-chenden Fremdblutbestandteilen. Bei beiden Verfahren wird in einfacher Art und Wei-se das volle menschliche Blut gewonnen und für eine Retransfusion zur Verfügunggestellt. Den vergleichsweise geringen Kosten der Verfahren steht insbesondere beider Eigenblutspende aber die kurze Haltbarkeit des autologen Erythrozytenkonzen-trats gegenüber, was die Anwendbarkeit dieses Verfahrens in der Praxis aus zeitli-chen Gründen einschränkt.

Für das Verfahren der Plasmapherese ergibt sich ein Kostennachteil gegenüber ho-mologen Blutkonserven, während für die maschinelle Autotransfusion die Feststellungvon Mehr- oder Minderkosten im Einzelfall von der Menge des gewonnenen Erythro-zytenkonzentrats abhängig ist. Eine annähernde Kostengleichheit zwischen maschi-neller Autotransfusion und Fremdblutversorgung ist nach unseren Berechnungen danngegeben, wenn die zwei Fremdblutkonserven entsprechende Menge (ca. 440 ml)Erythrozytenkonzentrat gewonnen werden kann. Bei beiden Verfahren, mit denen ineinem technisch aufwendigen Verfahren jeweils nur ein bestimmter Blutbestandteil(Blutplasma bei der Plasmapherese, Erythrozyten bei der maschinellen Autotransfu-sion) gewonnen wird, entfällt ein großer Teil der Gesamtkosten auf die Einmalent-nahmesysteme (rd. 50 % bei der Plasmapherese bzw. 91 % bei der maschinellen Au-totransfusion). Zusätzlich verursacht die Plasmapherese von den vier Verfahren diehöchsten Personalkosten. Der wesentliche Vorteil der Plasmapherese ist allerdingsin der langen Haltbarkeit des erzeugten Blutplasmas zu sehen.

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 20: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

Bei Abweichungen von den Leistungsmengen, die dem Kostenvergleich zugrunde lie-gen (vgl. Abschnitt 5), verändern sich die nach Leistungen umgelegten Kostenbe-standteile (Vorhaltungskosten, sonstige Sachkosten). Aufgrund des geringen prozen-tualen Anteils dieser Kosten an den Gesamtkosten ändert sich allerdings diefestgestellte Höhe der Kostenvorteile und -nachteile der einzelnen Verfahren insoweitnur geringfügig.

Der vorstehende beispielhafte Kostenvergleich zeigt, daß die Anwendung einzelnerfremdblutsparender Verfahren kostengünstiger ist als die Fremdblutversorgung. Zuberücksichtigen ist aber, daß das Ziel, die Transfusion von homologem Blut zu ver-meiden, in einzelnen Fällen nur durch den Einsatz mehrerer Verfahren der autologenTransfusion bei demselben Patienten erreichbar ist.

Unabhängig von den Ergebnissen des Kostenvergleichs stehen für die Anwendungder Verfahren der autologen Transfusion anstelle der homologen Transfusion medi-zinische Gründe im Vordergrund (Ausschaltung des Infektionsrisikos, Vermeidung im-munlogischer Reaktionen), da hiermit nach den Erkenntnissen der Wissenschaft un-bestritten die sicherste und risikoärmste Form der Blutübertragung möglich ist.

95

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992

Page 21: Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus ... · konzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem

96

Literaturverzeichnis

Ewerbeck, V., Sommer, K., (Transfusion), Autologe Transfusion in Orthopädie undTraumatologie, in: Autologe Bluttransfusion, juristische und medizinische Aspekte,Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg 1992, S. 110- 120

Fleischer, F., (Hämodilution), Hämodilution: Indikation und Grenzen, in: Autologe Blut-transfusion, juristische und medizinische Aspekte, Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg1992,8.54-63

Mathias, D., (Eigenblutspende), Präoperative Eigenblutspende, in: Autologe Blut-transfusion, juristische und medizinische Aspekte, Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg1992,8.45-53

Meierhofer, J.N., Meierhofer, M., (Planung), EBLU - Ein EDV-Programm zur Planungund Durchführung fremdblutsparender Maßnahmen, in: Eigenbluttransfusion - eineaktuelle Übersicht, Hrsg. Mempel, W., Mempel, M. u.a., München 1992, S. 69 - 74

Schleinzer, W., Mehrkens, H.H., Weindler, M., Wollinsky, K., Pohland, H., (Konzept),Konzept der autologen Transfusion: Hämodilution, maschinelle Autotransfusion,Plasmapherese, Eigenblutspende, in: Anästhesiologie und Intensivmedizin, 8/1987,S.235 - 241

Wartensleben, H., (Fragen), Juristische Fragen zur Eigenblutspende, in: Eigenblut-transfusion - eine aktuelle Übersicht, Hrsg. Mempel, W., Mempel, M. u.a., München1992,8.87-91

Weißauer, W., (Anmerkungen), Anmerkungen zur Vereinbarung über die Bluttransfu-sion, in: Anästhesiologie und Intensivmedizin, 1989, S. 376

Weißauer, W., (Konsequenzen), Konsequenzen aus dem BGH-Urteil VI ZR 40/91 vom17.12.1991, in: Autologe Bluttransfusion, juristische und medizinische Aspekte,Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg 1992, S. 20-44

BGH, Urteil VI ZR 40/91 vom 17.12.1991, NJW 1992, S. 743

Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion, BundesgesundheitsblattNr. 2, 1992,8.96-107

Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der Bluttransfusion des BerufsverbandesDeutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen, (Ver-einbarung), Anästhesiologie und Intensivmedizin, 12/1989, S. 375

Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband - Geschäftsbericht 1992