Kurt Höllinger

Interne II – Kardiologie

Barmherzige Schwestern Linz

Der Notfall-Patient

mit Rhythmusstörungen

„Rhythmusstreifen“ zur Bestimmung des Rhythmus geeignet?

SVT oder VT?

AV-Dissoziation = VT

• Rhythmusstreifen oft unzureichend zur

genauen Diagnostik

• wenn möglich, 12-Kanal-EKG

schreiben (wenn es Zeit erlaubt)

• BITTE Dokumentation und Ausdruck

mitgeben!!

?

Akuttherapie des tachykarden Vorhofflimmerns:

• Prähospital sehr selten notwendig (Aortenstenose, Mitralstenose, HOCMP)

• Früher: Digitalis-Glycoside: langsame Wirkung

• Alternativen sind:

ß-Blocker: Metoprolol (5 – 15 mg) langsam i.v. (1 mg/min)

Esmolol (teuer): initial 500µg/kg, Erhaltung 50-300µg/kg

gut bei KHK und Hypertonie

Calcium-Antagonisten:

Verapamil (Isoptin): 5 mg über 2 Minuten

Diltiazem: 0,25 mg/kg KG über 2 Minuten

ev. zusätzlich Magnesium i.v.

CAVE:

• Stark reduzierte Linksventrikelfunktion

• Negativ chronotrop, ABER AUCH negativ

inotrop

Amiodaron:

• Ist Amiodaron bei allen tachykarden Rhythmusstörungen wirksam und

einsetzbar ??

• In der Regel Mittel der Wahl bei hämodynamischer Instabilität (Schock,

Lungenödem, …)

• Amiodaron 5mg/kg KG langsam i.v.

• NICHT bei bekannter Hyperthyreose

• PROBLEMATISCH bei WPW-Tachykardie

QT-Verlängerung

Notfallmäßige Kardioversion von

Vorhofflimmern/Vorhofflattern?

• Selten notwendig

• Unbekannte Vorhofflimmerdauer (> 48 Stunden??)

• Hohe Rezidivrate bei „kranken“ Patienten

• Falls notwendig: i.v. Heparin 80 IE/kg KG

AV-Nodale-Reentry-Tachykardie (AVNRT)

Im SR

N Engl J Med

2006;354:1039-51

Atrial fibrillation

AV

AV-Nodale-

Reentry-

Tachykardie

(AVNRT)

Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT)

RP-Intervall > 100 msec

N Engl J Med

2006;354:1039-51

Atrial fibrillation

AV

Atrio-

Ventrikuläre

Reentry-

Tachykardie

(AVRT)

Orthodrome

Form

Akzessorische Bahnen

Carotissinusmassage (CSM)

CAVE: TIA

NEU seit 2012

• ADENOSIN LIFE MEDICAL

• 5 mg/ml Ampullen (2 ml)

• Sequenz: 5 mg → 10 mg → 15 mg (→ 20 mg)

ADENOSINWIRKUNG

• AVNRT und AVRT werden im Regelfall terminiert.

• Vorhofflimmern / -flattern / -tachykardien werden

nur demaskiert

(Ausnahme: Fokale Vorhoftachykardien werden meistens terminiert).

• Kammertachykardien werden nicht beeinflusst (Ausnahme:

Idiopathische Kammertachykardien werden gelegentlich terminiert).

Adenosineffekt: VES

F(ast) B(road) I(rregular) - Tachykardie

Nach Ajmalin iv. schmaler QRS!

Akzessorische Bahnen

SVT + WPW

(Präexzitationssyndrom)

VERBOTEN:

• VERAPAMIL, DILTIAZEM

• DIGITALIS

• BETABLOCKER

• ADENOSIN

• LIDOCAIN

• AMIODARON

ERLAUBT:

• AJMALIN

• PROPAFENON

• FLECAINID

• IBUTILID

• SOTALOL

Kammerarrhythmien

• Monomorphe VT

(= VT = Ventricular Tachycardia)

• Kammerflattern

• Polymorphe VT

• Kammerflimmern

(= VF = Ventricular Fibrillation)

VT-Definitionen

• Anhaltende (sustained) VT

= Dauer > 30 sec oder mit Synkope

• Nichtanhaltende (nonsustained) VT

= Dauer < 30 sec und ohne Synkope

Monomorphe VT

QRS 120 msec

Monomorphe Polymorphe VT

Kammerflimmern (VF)

Rhythmische Breitkomplextachykardie

(QRS ≥ 120 ms)

• PRÄTEST-WAHRSCHEINLICHEIT:

VT : SVT = 3 : 1 bis 4 : 1

• ANAMNESTISCH STRUKTURELLE

HERZERKRANKUNG (Z. n. Myokardinfarkt)

VT : SVT = 10 : 1

DD: Breitkomplextachykardie

• VT (= Ventricular Tachycardia

= Kammertachykardie)

• SVT + Schenkelblock (aberrante Leitung)

• SVT + Präexzitation (WPW)

VT oder SVT mit Schenkelblock

1. Frage bei Breitkomplextachykardie: Vorhofaktivität?

2. Frage bei Breitkomplextachykardie:

QRS-Achse in der Frontalebene?

Lagetyp Frontalebene

VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie)

• AV-

Dissoziation

• Lagetyp

„Nordwest“

(initiale R-

Zacke in

aVR)

N

S

O W

3. Frage bei Breitkomplextachykardie:

QRS-Morphologie?

V1: QRS

überwiegend

positiv

V1: QRS

überwiegend

negativ

VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie)

• AV-

Dissoziation

• Lagetyp

„Nordwest“

(initiale R-

Zacke in

aVR)

● QRS-

Morphologie

atypisch für RSB

oder LSB

N

S

O W

Medikamentöse Akut-Therapie der hämodynamisch stabilen monomorphen VT: • Traditionell: Ajmalin 1mg/kg KG

CAVE: bekannter Schenkelblock, LVF stark reduziert, Proarrhythmie, … Konversionsrate bis 60% innerhalb 10 min

• Vorsichtig: Amiodaron 150 – 300 mg i.v. Hypotension in 10%, Konversion bis 30% innerhalb 20 min

• Mutig: Sotalol 1 – 1,5mg/kg KG i.v. in 5 – 10 min CAVE: LVF reduziert, Hypotension Konversionsrate 35 – 70% innerhalb 15 min

• Fundamentalistisch: elektrische Kardioversion

• Stabiler Patient → Transport ins Krankenhaus

(Ankündigung)

• „Borderline“-Patient → Amiodaron-Versuch

• Instabiler Patient (Lungenödem, Schock) →

elektrische CV

• Pulslose VT → CPR, Defibrillation

CSM oder Adenosin

Negative Konkordanz in BWA VT

Retrograde P-Wellen

Polymorphe VT mit QT-Verlängerung

(= Torsades des pointes)

Iatrogene Ursache ? Medikamente, Elektrolyte,

Bradykardie

VES

Nichtanhaltende TdP

Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern

TdP Magnesium (mind. 8 mmol)

Nichtanhaltende TdP

Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern

Iatrogen erworbenes langes QT

www.torsades.org

www.qtdrugs.org

Polymorphe VT ohne QT-Verlängerung

Ischämie ?

Intoxikation ?

Akuter Infarkt → VF

VES in „vulnerable Phase“ – R auf T Phänomen

Bradykarde Rhythmusstörungen

Klinische Bedeutung

• Häufige Ursachen für Synkopen

• Mögliche Ursachen für Herzinsuffizienz

(chronrotrope Insuffizienz)

• Oft harmlos (Sinusbradykardie beim Sportler)

• Häufige NW von Medikamenten (Digitalis, B-Blocker, Ca Antagonisten, ….)

AV- Überleitungsstörungen (AV-Block, AVB):

werden unterschieden in:

– AV-Block I. Grades

– AV-Block II. Grades:

Mobitz I-Block, Wenckebach-Block

Mobitz II-Block

„fixed-ratio“ AV-Block Grad II

– AV-Block III. Grades

AV-Block II. Grades

mehr P-Wellen als QRS Komplexe

– Mobitz Typ I (=Wenckebach) Verlängerung des PQ Intervalls, bis ein QRS ausfällt

– Mobitz Typ II

– „fixed-ratio“ AV-Block II

AV-Block III. Grades

= totaler AV-Block

– vollständige Unterbrechung

der Erregungsüberleitung zw. Vorhof und Kammer

EKG:

– Mehr P Wellen als QRS Komplexe

– P Wellen und QRS völlig unabhängig voneinander

• Atropin wirkt nur auf „nodalen Teil“ des AV-Knotens

• höhergradige AV-Blöcke meist infranodal lokalisiert

• Atropin daher häufig UNWIRKSAM

• Mittel der Wahl ist Orciprenalin/Isoprenalin:

20 – max. 200µg i.v

(Alupent 0,5 mg/ml, Isuprel 0,2 mg/ml)

oder Adrenalin 2 – 10 µg/min

• Transkutaner Schrittmacher

Danke