Elterninformation / Prof. Dr. med. Zacharias Zachariou · OCRL, ClC5 Copper, coeruloplasmin Adpated from Van’t Hoff W. Renal tubular disorder. In Clinical pediatric Nephrology

Medizinische Universitätskinderklinik

Proteinurie

bubble makers

are

trouble makers

2


Warum ist Proteinurie so wichtig zu diagnostizieren?

Proteinurie ist assoziiert mit progressiver

Nierenkrankheit

Cameron AmJ Nephrol 1990, Peterson Ann Intern Med. 1995

3


Serumeiweisse

Albumin 60 %

4


Filtrationsbarriere im Glomerulum

Podozyten-

fussfortsatz

Basalmembran

Gefenstertes

Endothel

Kapillare

Welsh et al. The podocyte cytoskeleton – key to a functioning glomerulus

in health and disease. Nature Reviews Nephrology 2012.

http://medicine.academic.ru/109161/capsula_glomeruli

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Masse

IgM 750 kDa

IgA 180 kDa

IgG 150 kDa

Coeruloplasmin 122 kDa

Transferrin 76 kDa

α1- Fetoprotein 70 kDa

Albumin 60 kDa

α1- Antitrypsin 56 kDa

Thyroxon- bind. Protein 54 kDa

Haptoglobin 43 kDa

Retinol bindendes Protein 21kDa

2- Mikroglobulin 12 kDa

Θ Θ

Θ Θ Θ

Θ Θ

Θ Θ Θ

Wesentlich für die Permeabilität

Grösse Ladung

6


Albumin 60 kDa

α1- Antitrypsin 56 kDa

Thyroxin- bind. Protein 54 kDa

Haptoglobin 43 kDa

Retinol bindendes Protein 21kDa

2- Mikroglobulin 12 kDa Guggino SE (2007) Mechanisms of Disease: what can mouse models tell us about the molecular processes underlying Dent disease? Nat Clin Pract Nephrol 3: 449–455 doi:10.1038/ncpneph0541

Resorption der kleinen Eiweisse

= tubuläre Proteine

Tubuläre Proteinurie

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Sehr gering, im Stix nicht nachweisbar

50 % Tamm horsfall protein (glycoprotein die aus

dem Tubulus sekretiert werden)

Plasmaproteine, Immunoglobuline, 2 Mikroglobuin…

Physiologische Eiweissausscheidung

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Definition der Proteinurie im Kindesalter

4- 100 mg/ m2/d = leicht

100- 1000 mg/ m2/d = mittel

> 1000mg/ m2/ d resp. 40 mg/ m2/h = schwer

Protein im Urin > 4mg/ m2/h = 100 mg/m2/d (Neugeborene > 300 mg/ m2/d)

Alter Maximal normale Proteinurie

1-6 Monate 80 g/mol Cr

6 Monate – 1y 60 g/mol Cr

1-2y 45 g/mol Cr

2-3y 30 g/mol Cr

3-5 y 20 g/mol Cr

5-7y 19 g/mol Cr

7-17y 18 g/mol Cr

Normwerte für die Proteinurie sind altersabhängig

Bis 1 y: 80 g/ mol Cr

> 1 y: 20 g/ mol Cr

Adaptiert von Pediatric Nephrology Vol.1. p 497. Avner, Harmon, Niaudet, Yoshikawa.

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Definition der Proteinurie im Kindesalter

4- 100 mg/ m2/d = leicht

100- 1000 mg/ m2/d = mittel

> 1000mg/ m2/ d resp. 40 mg/ m2/h = schwer

Protein im Urin > 4mg/ m2/h = 100 mg/m2/d (Neugeborene > 300 mg/ m2/d)

Normwerte für die Proteinurie sind altersabhängig

Ein 24h Stunden Urin ist nicht notwendig

Protein/ Creatinin Quotient (g/mol Cr) aus dem 1. oder 2.

Morgenurin korreliert gut mit dem 24h- Urin

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Urinstix

Indikatorfarbe die sich grüne verfärbt bei Bindung an

Albumin (Tetrabromophenol)

Reagiert praktisch nur mit Albumin

Achtung: Mikroalbuminurie nicht erfasst (0.02-0.2g/L)!

Semiquantitativ

Falsch negativ

- Stark verdünnter Urin

- Verlust von kleinen Proteinen (tubulär,

overflow)

Falsch positiv

- Stark alkalischer Urin (pH >8)

- Makrohämaturie

- Penicilline, Sulfonamide

- Eiter, Vaginalsekret…

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Trinkmenge: 700ml

Urin: 200ml/ Tag

1.5g/L

Trinkmenge: 2500ml

Urin: 2000ml/ Tag

0.15g/L

10 Jähriger Knabe 32kg, 140 cm, 1.11m2

Totale Proteinurie 0.3 g/Tag

= 270 mg/m2/d

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Tubidimetrisch (Trübung, Ausfällung, Benzethoniumchlorid)

Gesamtmenge an Protein

Albumin

Mikroalbuminurie wird nachgewiesen

Tubuläre Proteine können separat gemessen werden

Quantitative Bestimmung im Labor

Protein/ Cr Quotient < 20g/mol Cr (bis 1. LJ > 80 g7mol Cr)

Albumin / Cr Quotient <3g/ mol Cr

Immer als Quotient in Relation zum Kreatinin

«Konzentration des Urins»

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Transiente Proteinurie

- Proteinurie in einem einzigen Urinuntersuch bei

Kindern

A 0.2- 0.5 %

B 25- 45%

C 15- 23 %

D 1-10%

Vehaskari VM, Rapola J. Isolated proteinuria: analysis of a school-age population. J Pediatr 1982; 101: 661–8

Nach 2 Proben 2.5%

Nach 4 Proben 0.1%

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Ursachen der transienten Proteinurie

- Veränderte renale Hämodynamik • Akutes Erkranken mit Fieber

• Ausgeprägte physische Aktivität

• Extreme Kälte

• Extreme Hitze

Ohne Krankheitswert

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Proteinurie

prärenal

renal

- Überproduktion von niedermolekularen Proteinen (Bence Jones Proteine)

- Kapazität der tubulären Resorption ausgeschöpft

- Gibt im Stix nicht an

- Kommt bei Kindern nicht vor!

Postrenal

- Inflammation (Zystitis)

- Blutung im Harntrakt

http://newsletter.ebmt.org/NG/november10/ebmt-ng-multiplemyeloma-mary.html

https://www.unispital-basel.ch/fileadmin/podcast/medart15/2-Dienstag/PDF/2-Di-01_Proteinurie_M-Mayr.pdf

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Renale Proteinurie

Tubulär

glomerulär

Erhöhte Permeabilität

der Filtrationsbarriere


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Renale Proteinurie

Tubulär

Verminderte Rückresorption

der tubulären Proteinen

glomerulär


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Ursachen der renalen Proteinurie

Orthostatische Proteinurie

60 – 75 % der Kinder mit persistierender Proteinurie

6% aller Kinder

Verwächst sich

Keine Langzeitfolgen

Diagnose mit 24h- Split- Urin

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Ursachen der renalen Proteinurie

Glomerulär

Glomerulonephritis

• Postinfektiös

• i.R. HUS

• IgA – Nephritis

• (SLE, Wegener)

Störung der Basalmembran

• Alport- Syndrom

• Thin basment membrane

nephropathy

Nephrotisches Syndrom

Nephronophthise

Tubulär

Angeborene prox. Tubulopathie

Sekundäres Fanconi- Syndrom

Akute tubuläre Nekrose

Interstitielle Nephritis

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Fanconi Syndrome In Childhood - congenital

Onset Disorder Features Diagnostic test

Neo

nata

l

Galactosemia

Mitochondrial disorder

Tyrosinemia

Liver + encephalopathy + sepsis

Brain+ muscle + liver + heart

Poor growth + liver

Galactose 1P- TF in Ec

Lactate , pyruvate, muscle

Plasma AA, Urine UA

Infa

ncy

Fructosemia

Cystinosis

Fanconi Bickel Syndrome

Lowe’s syndrome

Vomiting + hypoglycemia + hepatomegaly

Poor growth + rickets+ corneal crystals + blond

Hypoglycemia + liver+ rickets+ glycosuria

Males + cataracts+ hypotonia +development

Fructose I P aldolase B

Leukoyte- cystine, CTNS

Clinical, SLC2A2

Clinical , OCRL, ClC5

Ch

ildh

oo

d

Cystinosis

Dent’s disease

Wilsons disease

Poor growth + rickets+ corneal crystals + blond

Males + hypercalciuria + nephrocalcinosis

Liver+ brain + Kayser- Fleischer rings

Leukoyte- cystine, CTNS

Clinical , OCRL, ClC5

Copper, coeruloplasmin

Adpated from Van’t Hoff W. Renal tubular disorder. In Clinical pediatric Nephrology. 2003

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Adapted from: Hogg. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a peditaric nephrology panel established at the

National Kidnes Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detectionand elimination (PARADE). Pediatrics 2000.

Proteinnachweis im Urinstix asymptomatisches Kind

Wiederholung im Spoturin im 1. oder 2. Morgenurin im gesunden Intervall Abschluss der Kontrollen Negativ

Protein/ Cr

Albumin/ Cr

Urinsediment

Blutdruck messen

Positiv

Alles unauffällig

Transiente Proteinurie

Zuweisung zur

weiteren Abklärung

empfohlen

Positiv

- Familienanamnese

- Status

- Kreatinin + Elektrolyte im Serum

- Ultraschall der Nieren

Je nach Klinik

• 24 Stunden Split Urin

• Komplementanalyse

• Immunserologie (ANA, dsDNA)

• Infektserologien (Hep B, C, HIV)

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ZUSAMMENFASSUNG

- Eine «echte» Proteinurie ist nie harmlos und

Ausdruck einer Nierenkrankheit (ausser orthostatische Proteinurie)

- Nicht selten Notwendigkeit einer Biopsie zur

Diagnose

- Therapeutisch wird

bei relevantem Ausmass

einen Medikation mit

ACE- Hemmer oder

Angiotensin- Rezeptor-

Antagonisten begonnen

http://physiologie.cc/X.2.htm

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Mikroalbuminurie

http://e-learning.studmed.unibe.ch/UroSurf/theory/microalbumin1.html?urosurf%7Ctheory%7Cchemanal%7Cmicroalbumin%7C1

Mikroalbuminurie 0.02- 0.2g/L

Nicht erfasst im Urinstix (Nachweisgrenze ist 0.3g/L)

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Vielen Dank

für die Aufmerksamkeit!

[email protected]

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