©hwerner Status Asthmaticus bei Kindern Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Norbert Lutsch, FA IP Übersetzung

©hwerner©hwerner

Status Asthmaticus bei KindernStatus Asthmaticus bei KindernStatus Asthmaticus bei KindernStatus Asthmaticus bei Kindern

Heinrich WernerHeinrich Werner

Pediatric Critical CarePediatric Critical Care

University of Kentucky Children’s HospitalUniversity of Kentucky Children’s Hospital

Norbert Lutsch, FA IPNorbert Lutsch, FA IPÜbersetzung ins Deutsche /ErgänzungenÜbersetzung ins Deutsche /Ergänzungen

Status AsthmaticusStatus Asthmaticus

Zielsetzungen:Zielsetzungen:Zielsetzungen:Zielsetzungen:Die Teilnehmer erhöhen Ihr Wissen über folgende Punkte:Die Teilnehmer erhöhen Ihr Wissen über folgende Punkte:

Bewußtsein über die steigende Morbiditäts/Mortalitätsrate Bewußtsein über die steigende Morbiditäts/Mortalitätsrate des schweren Asthmas bei Kindern des schweren Asthmas bei Kindern

Fähigkeit zu definieren, wer ein Risiko hat daran zu sterbenFähigkeit zu definieren, wer ein Risiko hat daran zu sterben Verständnis über die pathologischen, metabolischen und Verständnis über die pathologischen, metabolischen und

biomechanischen Abläufebiomechanischen Abläufe Fähigkeit eine Ateminsuffizienz vorauszusagen und eine Fähigkeit eine Ateminsuffizienz vorauszusagen und eine

nötige Verlegung einzuleitennötige Verlegung einzuleiten Fähigkeit das therapeutische Regime je nach Schweregrad Fähigkeit das therapeutische Regime je nach Schweregrad

und Entwicklung des Status Asthmaticus zu steuernund Entwicklung des Status Asthmaticus zu steuern



EpidemiologieEpidemiologie

PathophysiologiePathophysiologie

Präsentation und EinschätzungPräsentation und Einschätzung

BehandlungBehandlung



EpidemiologieEpidemiologieVorkommenVorkommen

MorbiditätMorbidität

MortalitätMortalität

RisikofaktorenRisikofaktoren

PathophysiologiePathophysiologie

Präsentation und EinschätzungPräsentation und Einschätzung

BehandlungBehandlung


VorkommenVorkommenVorkommenVorkommenDas Vorkommen des pädiatrischen Asthma Das Vorkommen des pädiatrischen Asthma

in den USA nimmt zuin den USA nimmt zu

0

10

20

30

40

50

60

0-4 Jahre 5-14 Jahre 15-34 Jahre

1975

1980-81

1985

1989

1990-92

1993-95

Rate der gemeldeten Asthmafälle/1,000 EinwohnerRate der gemeldeten Asthmafälle/1,000 EinwohnerMannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27Mannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27

: Epidemiologie: Epidemiologie


MorbiditätMorbiditätMorbiditätMorbidität

0

10

20

30

40

50

60

70

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

Rat

e p

ro 1

0,00

0 ei

nw

ohn

er

< 1 year

1-4 years

5-14 years

15-24 years

Spital Entlassungen wegen AsthmaSpital Entlassungen wegen Asthma

MMWR 1996;45(17):350-3MMWR 1996;45(17):350-3

Die Morbidität des pädiatrischen Asthma Die Morbidität des pädiatrischen Asthma in den USA nimmt zuin den USA nimmt zu



MortalitätMortalitätMortalitätMortalität

0

1

2

3

4

5

6

7

1979-80 1981-83 1984-86 1987-89 1990-92 1993-95

Rat

e p

er 1

,000

,000

Ein

woh

ner

0-4 Jahre5-14 Jahre15-34 Jahre

Die Mortalität des pädiatrischen Asthma in Die Mortalität des pädiatrischen Asthma in den USA nimmt zuden USA nimmt zu

Todesraten bei Kindern wegen AsthmaMannino. MMWR 1998;47(1):1-27Mannino. MMWR 1998;47(1):1-27



Risikofaktoren für tödliches AsthmaRisikofaktoren für tödliches AsthmaRisikofaktoren für tödliches AsthmaRisikofaktoren für tödliches AsthmaMedizinischMedizinisch

Vorherige Attacke mit rascher/schwerer Verschlechterung, Vorherige Attacke mit rascher/schwerer Verschlechterung, respir. Versagen oder Spasmen/Bewußtlosigkeitrespir. Versagen oder Spasmen/Bewußtlosigkeit

PsychosozialPsychosozialVerneinen, unkooperative PatientenVerneinen, unkooperative PatientenDepression oder andere psychiatrische StörungenDepression oder andere psychiatrische StörungenNicht funktionierende FamilienstrukturenNicht funktionierende FamilienstrukturenInnenstadtbewohnerInnenstadtbewohner

EthnischEthnischNicht-weiße KinderNicht-weiße Kinder




EpidemiologieEpidemiologiePathophysiologiePathophysiologie

ZytokineZytokineAtemwegspathologieAtemwegspathologieAutonomes NervensystemAutonomes NervensystemLungenmechanikLungenmechanikKardiopulmonale InteraktionenKardiopulmonale InteraktionenMetabolismusMetabolismus

Präsentation und Einschätzung Präsentation und Einschätzung BehandlungBehandlung


PathophysiologiePathophysiologiePathophysiologiePathophysiologie

Asthma ist primär eine entzündliche Asthma ist primär eine entzündliche ErkrankungErkrankung

SchleimverstopfungSchleimverstopfung

Spasmus der Spasmus der glatten glatten

MuskulaturMuskulaturAtemwegsödemAtemwegsödem

: Pathophysiologie: Pathophysiologie


Inflammatorische ZytokineInflammatorische ZytokineInflammatorische ZytokineInflammatorische Zytokine

Aktivierte Mastzellen und Lymphozyten Aktivierte Mastzellen und Lymphozyten produzieren inflammatorische Zytokine produzieren inflammatorische Zytokine (Histamin, Leukotrine, PAF), welche im (Histamin, Leukotrine, PAF), welche im asthmatischen Atemweg und Blutstrom asthmatischen Atemweg und Blutstrom erhöht sind.erhöht sind.



Irritierte und beschädigte Irritierte und beschädigte AtemwegeAtemwegeIrritierte und beschädigte Irritierte und beschädigte AtemwegeAtemwege

HypersekretionHypersekretion

Epithelschaden mit freiliegenden Nervenenden Epithelschaden mit freiliegenden Nervenenden

Hypertrophie von Becherzellen und SchleimdrüsenHypertrophie von Becherzellen und Schleimdrüsen



AtemwegAtemwegAtemwegAtemwegIrritierte und entzündete Atemwege sind durch Irritierte und entzündete Atemwege sind durch

folgende Triggerfaktoren anfällig für folgende Triggerfaktoren anfällig für Obstruktionen :Obstruktionen :

AllergeneAllergeneInfektionenInfektionenReizmittel wie Rauch Reizmittel wie Rauch Körperl. AnstrengungenKörperl. AnstrengungenEmotionaler StressEmotionaler StressRefluxRefluxMedikamenteMedikamenteAndere Andere



Autonomes NervensystemAutonomes NervensystemAutonomes NervensystemAutonomes Nervensystem

Bronchodilatation Bronchokonstriktion

SympathischSympathisch Zirkulierende Katecholamine Zirkulierende Katecholamine stimulieren ß-Rezeptorenstimulieren ß-Rezeptoren

--

ParasympathischParasympathischVagale Signale stimulieren Vagale Signale stimulieren bronchodilatierende Mbronchodilatierende M2 2 - -

RezeptorenRezeptoren

Vagale Signale stimulieren Vagale Signale stimulieren bronchokonstriktorische Mbronchokonstriktorische M33--

RezeptorenRezeptoren

Nicht-adrenerg-Nicht-adrenerg-Nicht-cholinerg Nicht-cholinerg (NANC)(NANC)

Freisetzung von Freisetzung von bronchodilatierenden bronchodilatierenden Neurotransmittern (VIP, NO)Neurotransmittern (VIP, NO)

Freisetzung von Tachykinin Freisetzung von Tachykinin (Substanz P, Neurokinin A)(Substanz P, Neurokinin A)



LungenmechanikLungenmechanikLungenmechanikLungenmechanik

HyperinflationHyperinflationKleine, verengte Luftwege verursachen einen Kleine, verengte Luftwege verursachen einen

vorzeitigen Atemwegsverschluss, der zu “Air vorzeitigen Atemwegsverschluss, der zu “Air Trapping” und Hyperinflation führtTrapping” und Hyperinflation führt

HypoxämieHypoxämieDie Inhomogene Luftverteilung in den Die Inhomogene Luftverteilung in den

betroffenen Arealen resultiert in einem V/Q betroffenen Arealen resultiert in einem V/Q mismatch, meist in einem Shuntmismatch, meist in einem Shunt



Schwere “airflow” Schwere “airflow” ObstruktionObstruktion

Inkomplette Inkomplette AusatmungAusatmung

Erhöhtes Erhöhtes LungenvolumenLungenvolumen

Erhöhte elastische Erhöhte elastische Rückstoss-KräfteRückstoss-Kräfte

Erhöhter expir. Erhöhter expir. FlowFlow

Erweiterte kleine Erweiterte kleine AtemwegeAtemwege

Verminderte expir. Verminderte expir. ResistanceResistance

Kompensiert:Kompensiert:Hyperinflation, NormokapnieHyperinflation, Normokapnie

Dekompensiert: Dekompensiert: Schwere Hyperinflation, HyperkapnieSchwere Hyperinflation, Hyperkapnie

Verschlimmerung Verschlimmerung der “airflow” der “airflow” ObstruktionObstruktion Textauszug : Tuxen. Textauszug : Tuxen.

Am Rev Respir Dis Am Rev Respir Dis 1992;146:11361992;146:1136



Kardiopulmonale InteraktionenKardiopulmonale InteraktionenKardiopulmonale InteraktionenKardiopulmonale Interaktionen

Linksventrikuläre LastLinksventrikuläre LastSpontan atmende Kinder mit schwerem Spontan atmende Kinder mit schwerem

Asthma haben negative intrapleurale Drücke Asthma haben negative intrapleurale Drücke (um -35 cmH(um -35 cmH22O) während fast dem ganzen O) während fast dem ganzen Atemzyklus Atemzyklus

Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6

Negative intrapleurale Drücke verursachen Negative intrapleurale Drücke verursachen eine erhöhte linksventrikuläre Nachlast, was eine erhöhte linksventrikuläre Nachlast, was das Risiko für ein Lungenödem erhöhtdas Risiko für ein Lungenödem erhöht

Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9




Rechtsventrikuläre LastRechtsventrikuläre LastHypoxisch pulmonale vasokonstriktion und Hypoxisch pulmonale vasokonstriktion und

Lungen-Hyperinflation führen zu erhöhter Lungen-Hyperinflation führen zu erhöhter rechtsventrikulärer Nachlastrechtsventrikulärer NachlastDawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6




Pulsus paradoxusPulsus paradoxusEin P. paradoxus ist das klinische Korrelat einer Ein P. paradoxus ist das klinische Korrelat einer kardiopulmonalen Interaktion während Asthma. Er ist kardiopulmonalen Interaktion während Asthma. Er ist definiert als übertriebenes Sinken des systolischen BD definiert als übertriebenes Sinken des systolischen BD während der inspiration: Normal < 5 mmHg, aber > 10 während der inspiration: Normal < 5 mmHg, aber > 10 mmHg beim Pulsus paradoxus.mmHg beim Pulsus paradoxus.

ExpirExpir Inspir

NlNl

P. paradoxusP. paradoxus

InspirExpirExpir



Pulsus paradoxus korreliert mit Pulsus paradoxus korreliert mit der Schwereder SchwerePulsus paradoxus korreliert mit Pulsus paradoxus korreliert mit der Schwereder Schwere

Alle Patienten mit einer FEVAlle Patienten mit einer FEV11 von < 20% von < 20%

(Ihrer besten FEV(Ihrer besten FEV1 1 gemessen ohne Symptome) gemessen ohne Symptome)

hatten einen Pulsus paradoxushatten einen Pulsus paradoxus

Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6




Negativer intrapleuralerNegativer intrapleuralerDruckDruck

Pulmonales ÖdemPulmonales Ödem Pulsus paradoxusPulsus paradoxus

HyperinflationHyperinflation

HypotensionHypotension

Veränderte HämodynamikVeränderte Hämodynamik



MetabolismusMetabolismusMetabolismusMetabolismus

V/Q mismatchV/Q mismatch

HypoxieHypoxie

DehydrationDehydration

LaktatLaktat KetoneKetone

Metabolische AzidoseMetabolische Azidose

Erhöhte AtemarbeitErhöhte Atemarbeit



PräsentationPräsentationPräsentationPräsentation

Husten Husten Giemen /Pfeiffen Giemen /Pfeiffen Erhöhte AtemarbeitErhöhte Atemarbeit Angst Angst RuhelosigkeitRuhelosigkeit Sauerstoff DesaturierungSauerstoff Desaturierung

Hörbares Giemen : angemessener “airflow”Hörbares Giemen : angemessener “airflow”Hörbares Giemen : angemessener “airflow”Hörbares Giemen : angemessener “airflow”

““Silent chest” : Unheil verkündend!Silent chest” : Unheil verkündend!““Silent chest” : Unheil verkündend!Silent chest” : Unheil verkündend!

: Präsentation: Präsentation


EinschätzungEinschätzungEinschätzungEinschätzung

Befund übereinstimmend mit drohendem Befund übereinstimmend mit drohendem

respir Versagen:respir Versagen: Veränderter BewusstseinszustandVeränderter Bewusstseinszustand Unfähigkeit zu sprechenUnfähigkeit zu sprechen Abwesende AtemgeräuscheAbwesende Atemgeräusche Zentrale ZyanoseZentrale Zyanose DiaphoreseDiaphorese Unfähigkeit sich hinzulegenUnfähigkeit sich hinzulegen Markanter Pulsus paradoxusMarkanter Pulsus paradoxus

: Einschätzung: Einschätzung


Klinischer Asthma ScoreKlinischer Asthma ScoreKlinischer Asthma ScoreKlinischer Asthma Score 00 1 1 2 2

Zyanose oderZyanose oder KeineKeine Mit AirMit Air Mit 40%Mit 40%PaOPaO22 >70 mit Air>70 mit Air < 70 mit Air< 70 mit Air < 70 mit 40%< 70 mit 40%

Inspir. AG Inspir. AG NormalNormal Ungleich od.Ungleich od. Abwesent AbwesentVerringertVerringert

Expir. GiemenExpir. Giemen KeinerKeiner ModeratModerat Markant Markant

Zerebrale FunktionZerebrale Funktion NormalNormal GeschwächtGeschwächt Koma KomaAgitiertAgitiert

Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8

5 = Drohendes resp 5 = Drohendes resp VersagenVersagen



Thorax - RxThorax - RxThorax - RxThorax - Rx

Nicht routinemässig indiziertNicht routinemässig indiziert Ausnahmen:Ausnahmen:

Patient ist intubiert/VentiliertPatient ist intubiert/Ventiliert Vermutetes BarotraumaVermutetes Barotrauma Vermutete PneumonieVermutete Pneumonie Andere Ursachen für Giemen werden Andere Ursachen für Giemen werden

angenommen (Aspirat)angenommen (Aspirat)



ABGAABGAABGAABGA

Früher Status Asthmaticus: Hypoxämie, Früher Status Asthmaticus: Hypoxämie, HypokapnieHypokapnie

Spät: HyperkapnieSpät: Hyperkapnie Entscheidung zur Intubation sollte nicht von Entscheidung zur Intubation sollte nicht von

ABGA abhängen, sondern von der klinischen ABGA abhängen, sondern von der klinischen EinschätzungEinschätzung

Häufige ABGA`s sind beim Beatmeten Häufige ABGA`s sind beim Beatmeten Asthmatiker ein entscheidender FaktorAsthmatiker ein entscheidender Faktor




EpidemiologieEpidemiologiePathophysiologiePathophysiologiePräsentation und EinschätzungPräsentation und EinschätzungBehandlungBehandlung

KonventionellKonventionellÜblich, ß-Agonisten, Steroide, AnticholinergikaÜblich, ß-Agonisten, Steroide, AnticholinergikaErweitertErweitert

Mechanische Ventilation, Ketamine, inhalative Mechanische Ventilation, Ketamine, inhalative AnaesthetikaAnaesthetika

Unüblich/UnbewiesenUnüblich/UnbewiesenTheophyllin, Magnesium, Heliox, Bronchoskopie, LTRA´sTheophyllin, Magnesium, Heliox, Bronchoskopie, LTRA´s


SauerstoffSauerstoffSauerstoffSauerstoff

Verabreiche Sauerstoff mit Verabreiche Sauerstoff mit hohem Flow, da schweres hohem Flow, da schweres Asthma ein V/Q mismatch Asthma ein V/Q mismatch (shunt) verursacht(shunt) verursacht

Sauerstoff führt bei Kindern mit Asthma nicht Sauerstoff führt bei Kindern mit Asthma nicht zur Atemdepressionzur Atemdepression

Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9

: Behandlung: Behandlung


FlüssigkeitFlüssigkeitFlüssigkeitFlüssigkeit

Vernünftiger Gebrauch von IV Flüssigkeit Vernünftiger Gebrauch von IV Flüssigkeit notwendignotwendig Die meisten Asthmatiker sind bei Aufnahme Die meisten Asthmatiker sind bei Aufnahme

dehydriert - rehydriere bis dehydriert - rehydriere bis EuEuvolämievolämie ÜberÜberhydration kann zum pulmonalen Ödem hydration kann zum pulmonalen Ödem

führenführen SIADH kann beim schweren Asthma häufig SIADH kann beim schweren Asthma häufig

vorkommenvorkommenBaker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4



AntibiotikaAntibiotikaAntibiotikaAntibiotika

Die meisten Infektionen, die Asthma Die meisten Infektionen, die Asthma auslösen sind von viraler Naturauslösen sind von viraler Natur

Antibiotika sind nicht routinemässigAntibiotika sind nicht routinemässig

indiziertindiziert

Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3??



ß-Agonistenß-Agonistenß-Agonistenß-Agonistenß-Rezeptor agonisten stimulieren ßß-Rezeptor agonisten stimulieren ß22-Rezeptoren an der glatten Bronchialmuskulatur und vermitteln eine -Rezeptoren an der glatten Bronchialmuskulatur und vermitteln eine

MuskelrelaxationMuskelrelaxation

Epinephrin/AdrenalinEpinephrin/AdrenalinIsoproterenolIsoproterenolTerbutalin/BricanylTerbutalin/Bricanyl

Albuterol/VentolinAlbuterol/Ventolin

Relativ ßRelativ ß22 selektiv selektiv

Signifikante ßSignifikante ß11 Kardiovaskuläre Kardiovaskuläre

EffekteEffekte



ß-Agonistenß-Agonistenß-Agonistenß-Agonisten

Selbst unter idealen Bedingungen erreichen nur Selbst unter idealen Bedingungen erreichen nur 10% des vernebelten Wirkstoffes die Lungen10% des vernebelten Wirkstoffes die Lungen

Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67

Medikamentenzufuhr hängt ab von:Medikamentenzufuhr hängt ab von: AtemmusterAtemmuster TidalvolumenTidalvolumen Verneblertyp und GasflussVerneblertyp und Gasfluss



ß -Agonistenß -Agonistenß -Agonistenß -Agonisten

Verabreichung vernebelter Verabreichung vernebelter MedikamenteMedikamente Nur Partikel mit einer Grösse Nur Partikel mit einer Grösse

zwischenzwischenmmgelangen gelangen in die Alveolenin die Alveolen

Die korrekte Gasfluss-Rate ist Die korrekte Gasfluss-Rate ist entscheidend entscheidend

Die meisten Geräte benötigen Die meisten Geräte benötigen einen Gasfluss von 10-12 L/min einen Gasfluss von 10-12 L/min um die korrekte Partikelgrösse um die korrekte Partikelgrösse zu erzeugen. Beim Pari- zu erzeugen. Beim Pari- Vernebler sind es 3-6 L/min Vernebler sind es 3-6 L/min



•ß -Agonistenß -Agonisten•ß -Agonistenß -Agonisten

Eine kontinuierliche Verneblung ist der Eine kontinuierliche Verneblung ist der intermittierenden vorzuziehen intermittierenden vorzuziehen Schnellere VerbesserungSchnellere VerbesserungKosteneffektiverKosteneffektiverPatientenfreundlicherPatientenfreundlicher

Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86

Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4




DosierungDosierung Intermittierende VerneblungIntermittierende Verneblung

12-25 mg (0.25 - 0.5 ml einer 5% ige Lösung), mit 12-25 mg (0.25 - 0.5 ml einer 5% ige Lösung), mit NaCl auf 3 ml verdünnenNaCl auf 3 ml verdünnen

Hochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige LösungHochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige Lösung

Kontinuierliche VerneblungKontinuierliche Verneblung 4-40 mg/h4-40 mg/h Hochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige Lösung Hochdosiert: Bis unverdünnte 5% ige Lösung

(≈ 150 mg/h)(≈ 150 mg/h)

:Behandlung:Behandlung



Intravenös ß - AgonistenIntravenös ß - AgonistenFür Patienten mit schwerer Obstruktion, die Für Patienten mit schwerer Obstruktion, die

auf vernebeltes Albuterol auf vernebeltes Albuterol (Ventolin)(Ventolin) nicht nicht reagieren.reagieren.

Terbutalin Terbutalin (Bricanyl)(Bricanyl) ist der i.v. ß-Agonist der ist der i.v. ß-Agonist der Wahl in den USA Wahl in den USA

Dosierung: 0.1 - 10 Dosierung: 0.1 - 10 g/kg/ming/kg/min

Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8




Nebeneffekte:Nebeneffekte: TachykardieTachykardie Agitiertheit, TremorAgitiertheit, Tremor Hypokaliämie Hypokaliämie




Kardiale NebenwirkungenKardiale Nebenwirkungen Myokardiale Ischämie unter i.v. Myokardiale Ischämie unter i.v.

isoproterenol möglichisoproterenol möglichKeine signifikante Kardiovaskuläre Toxizität Keine signifikante Kardiovaskuläre Toxizität unter i.v. Terbutalin (Prospektive Studie bei unter i.v. Terbutalin (Prospektive Studie bei Kindern mit schwerem Asthma)Kindern mit schwerem Asthma)

Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7

Tachykardie (und Tremor) zeigen Tachykardie (und Tremor) zeigen Tachyphylaxie, Bronchodilatation nichtTachyphylaxie, Bronchodilatation nicht

Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92



SteroideSteroideSteroideSteroide Asthma ist ein entzündliche ErkrankungAsthma ist ein entzündliche Erkrankung Steroide sind ein Muss im Therapie- Steroide sind ein Muss im Therapie-

Erstversorgungsregime Erstversorgungsregime (nur wenige Ausnahmen)(nur wenige Ausnahmen)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

-5 0 6 12 18 24

Stunden

FE

V1

%

SteroidePlacebo

Fanta CH: Am J Med 1983;74:845Fanta CH: Am J Med 1983;74:845

Effekt von i.v. Effekt von i.v. Hydrocortison Hydrocortison vs. Placebovs. Placebo



SteroideSteroideSteroideSteroide

Hydrocortison 4-8 mg/kg x 1, danach 2-4 Hydrocortison 4-8 mg/kg x 1, danach 2-4 mg/kg alle 6 hmg/kg alle 6 h

Methylprednisolon 2 mg/kg x1, danach Methylprednisolon 2 mg/kg x1, danach 0.5-1 mg/kg alle 4-6h0.5-1 mg/kg alle 4-6h



SteroideSteroideSteroideSteroideSignifikante NebenwirkungenSignifikante Nebenwirkungen

HyperglykämieHyperglykämie Hypertension Hypertension Akute PsychoseAkute Psychose Ungewöhnlich oder Unübliche schwere Ungewöhnlich oder Unübliche schwere

InfektionenInfektionenSteroide sind bei aktivem oder Steroide sind bei aktivem oder kürzlichem Kontakt mit Windpocken kürzlichem Kontakt mit Windpocken kontraindiziert kontraindiziert

Allergische ReaktionenAllergische ReaktionenBerichtet von Methylprednisolon, Berichtet von Methylprednisolon, Hydrocortison und PrednisonHydrocortison und Prednison**

* * Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60.Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60. SchonwaldSchonwald S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5.S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5.



Anticholinergika – Ipratropium Anticholinergika – Ipratropium (Atrovent)(Atrovent)Anticholinergika – Ipratropium Anticholinergika – Ipratropium (Atrovent)(Atrovent)

Quarternäres AtropinderivatQuarternäres Atropinderivat

Wird nicht systemisch absorbiertWird nicht systemisch absorbiert

Deshalb minimal kardiale EffekteDeshalb minimal kardiale Effekte(Man kann aber unbeweglich/dilatierte Pupillen beobachten, falls die (Man kann aber unbeweglich/dilatierte Pupillen beobachten, falls die

Verneblermaske über ein Auge rutscht!)Verneblermaske über ein Auge rutscht!)



AnticholinergikaAnticholinergikaAnticholinergikaAnticholinergika

Unter zusätzlicher Gabe von Ipratropium Unter zusätzlicher Gabe von Ipratropium (Atrovent)(Atrovent) zu zu ß-Agonisten ß-Agonisten (Bricanyl/Ventolin)(Bricanyl/Ventolin) kann eine signifikant kann eine signifikant grössere Veräderung der FEVgrössere Veräderung der FEV11 beobachtet werden beobachtet werden (199 Erwachsene)(199 Erwachsene)Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59

Sehr signifikante Verbesserung der pulmonalen Funktion Sehr signifikante Verbesserung der pulmonalen Funktion wenn Ipratropium wenn Ipratropium (Atrovent)(Atrovent) mit Albuterol mit Albuterol (Ventolin) (Ventolin) kombiniert wird kombiniert wird (128 Kinder)(128 Kinder). Die krankesten Asthmatiker . Die krankesten Asthmatiker wiesen die grössten Verbesserungen aufwiesen die grössten Verbesserungen aufSchuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45



Ipratropium - AtroventIpratropium - AtroventDosis-Reaktionskurve bei Kindern Dosis-Reaktionskurve bei Kindern (n=19, Alter 11-17 J)(n=19, Alter 11-17 J)

Ipratropium - AtroventIpratropium - AtroventDosis-Reaktionskurve bei Kindern Dosis-Reaktionskurve bei Kindern (n=19, Alter 11-17 J)(n=19, Alter 11-17 J)

00.10.20.30.4

7.5 25 75 250

Dosis (Mikrogramm)Dosis (Mikrogramm)

Durchschnittl. Zunahme der FEVDurchschnittl. Zunahme der FEV11 (über 4 Stunden) (über 4 Stunden)

Davis A: J Pediatr 1984;105:1002Davis A: J Pediatr 1984;105:1002



Ipratropium - AtroventIpratropium - AtroventIpratropium - AtroventIpratropium - Atrovent

Verneble 250 - 500 Verneble 250 - 500 g alle 4-6 Stundeng alle 4-6 Stunden


Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996


Intubation, VentilationIntubation, VentilationIntubation, VentilationIntubation, Ventilation

Absolute Indikationen:Absolute Indikationen:Kardialer oder respiratorischer ArrestKardialer oder respiratorischer Arrest

Schwere HypoxieSchwere Hypoxie

Rapide verschlechterung des mentalen StatusRapide verschlechterung des mentalen Status

Eine respiratorische Azidose schreibt Eine respiratorische Azidose schreibt

keine Intubation vor!keine Intubation vor!



Warum beim asthmatischen Warum beim asthmatischen Kind mit der Intubation zögern?Kind mit der Intubation zögern?Warum beim asthmatischen Warum beim asthmatischen Kind mit der Intubation zögern?Kind mit der Intubation zögern?

Trachealer Fremdkörper Trachealer Fremdkörper verschlimmert Bronchospasmusverschlimmert Bronchospasmus

Positive Druckbeatmung erhöht Positive Druckbeatmung erhöht das Risiko eines Barotraumas das Risiko eines Barotraumas und der Hypotensionund der HypotensionTuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9

> 50% der Morbidität/Mortalität während eines > 50% der Morbidität/Mortalität während eines schweren Asthmaanfalls treten während oder sofort schweren Asthmaanfalls treten während oder sofort nach der Intubation aufnach der Intubation aufZimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30



IntubationIntubationIntubationIntubation

Präoxygeniere, entleere den MagenPräoxygeniere, entleere den Magen Sediere (Erwäge Ketamin)Sediere (Erwäge Ketamin) Neuromuskuläre Blockade (Kann grosses Neuromuskuläre Blockade (Kann grosses

Schwanken im Atemwegs/Pleuraldruck Schwanken im Atemwegs/Pleuraldruck verhindern)verhindern)

Rasche orotracheale Intubation Rasche orotracheale Intubation (Gecufften Tubus erwägen)(Gecufften Tubus erwägen)



Sofort nach IntubationSofort nach IntubationSofort nach IntubationSofort nach Intubation

Erwarte Hypotension, Zirkulatorische Erwarte Hypotension, Zirkulatorische DepressionDepression

Ermögliche eine lange ExpirationszeitErmögliche eine lange Expirationszeit Vermeide übereifrige manuelle AtemzügeVermeide übereifrige manuelle Atemzüge Erwäge VolumengabeErwäge Volumengabe Erwäge PneumothoraxErwäge Pneumothorax Erwäge endotracheale Tubusobstruktion Erwäge endotracheale Tubusobstruktion

(++ Sekretion)(++ Sekretion)



Mechanische VentilationMechanische VentilationMechanische VentilationMechanische Ventilation Positive Druckbeatmung verschlechtert Positive Druckbeatmung verschlechtert

Hyperinflation/Risiko des BarotraumasHyperinflation/Risiko des Barotraumas Umsichtige Strategien beinhalten:Umsichtige Strategien beinhalten:

Druck-limitierte Beatmung, Vt 8-12 ml/kg, kurze TDruck-limitierte Beatmung, Vt 8-12 ml/kg, kurze Tinspinsp, , AF 8-12/min (Permissive Hyperkapnie)AF 8-12/min (Permissive Hyperkapnie)Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6

Druck-unterstützte Beatmung PSV/ASB=20-30 cmHDruck-unterstützte Beatmung PSV/ASB=20-30 cmH22O O (Kann Hyperinflation reduzieren, indem eine aktive (Kann Hyperinflation reduzieren, indem eine aktive Ausatmung erlaubt wird)Ausatmung erlaubt wird)Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5

: Beatmung: Beatmung


KetaminKetaminKetaminKetamin

Dissoziatives Anästhetikum mit starkem Dissoziatives Anästhetikum mit starkem analgetischen Effektanalgetischen Effekt

Direkt Bronchodilatative WirkungDirekt Bronchodilatative WirkungBrauchbar zur Einleitung (2 mg/kg i.v.) Brauchbar zur Einleitung (2 mg/kg i.v.)

sowie auch als kontinuierliche Infusion sowie auch als kontinuierliche Infusion (0.5 - 2 mg/kg/h)(0.5 - 2 mg/kg/h)

Bewirkt Bronchorrhoe, und unangenehme Bewirkt Bronchorrhoe, und unangenehme Aufwach ReaktionenAufwach Reaktionen


((Agitiertheit/HalluzinationenAgitiertheit/Halluzinationen))


Inhalative AnästhetikaInhalative AnästhetikaInhalative AnästhetikaInhalative Anästhetika

Halothan, Isofluran haben bronchodilatative Halothan, Isofluran haben bronchodilatative EffekteEffekte

Halothan kann Hypotension und Dysrhythmie Halothan kann Hypotension und Dysrhythmie verursachenverursachen

Benötigt Spülgas System, kontinuierliche Gas- Benötigt Spülgas System, kontinuierliche Gas- analyseanalyse



TheophyllinTheophyllinTheophyllinTheophyllin

Seine Rolle bei Kindern mit schwerem Seine Rolle bei Kindern mit schwerem Asthma bleibt kontroversAsthma bleibt kontrovers

Begrenzt therapeutische SpanneBegrenzt therapeutische Spanne Hohes Risiko ernster NebenwirkungenHohes Risiko ernster Nebenwirkungen Wirkmechanismus bei Asthma bleibt Wirkmechanismus bei Asthma bleibt

unklarunklar



TheophyllinTheophyllinTheophyllinTheophyllinKann eine Rolle bei ausgesuchten, schwer- Kann eine Rolle bei ausgesuchten, schwer- kranken Kindern mit asthma spielen, die auf kranken Kindern mit asthma spielen, die auf konventionelle Therapien nicht ansprechen:konventionelle Therapien nicht ansprechen:

Randomisiert, Placebo-kontrollierte, Blindstudie (n=163) bei Kindern Randomisiert, Placebo-kontrollierte, Blindstudie (n=163) bei Kindern mit schwerem Status Asthmaticusmit schwerem Status Asthmaticus

Theophyllin Gruppe hatte grössere verbesserung in PFTs und OTheophyllin Gruppe hatte grössere verbesserung in PFTs und O22 SättigungSättigung

Kein Unterschied beim IPS-Kein Unterschied beim IPS- AufenthaltAufenthalt Theophyllingruppe wies signifi-Theophyllingruppe wies signifikant mehr Nausea/Vomitus aufkant mehr Nausea/Vomitus auf

Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10.Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10.0

10

20

30

40

50

60

Anfangs 6h 12h 24h

FEV 1 (%)

PlaceboTheophyllin



MagnesiumMagnesiumMagnesiumMagnesium

Relaxation der glatten Muskulatur durch Relaxation der glatten Muskulatur durch Hemmung der Kalzium Aufnahme Hemmung der Kalzium Aufnahme (=Bronchodilatator)(=Bronchodilatator)

Dosis Empfehlung: 25 - 75 mg/kg i.v. über Dosis Empfehlung: 25 - 75 mg/kg i.v. über 20 Minuten20 Minuten



Magnesium Magnesium Magnesium Magnesium Versch. anekdotenhafte BerichteVersch. anekdotenhafte BerichteNur eine randomisierte päd. Studie Nur eine randomisierte päd. Studie

Randomisierte, Placebo-kontrollierte, Blind-Studie (n=31) bei Randomisierte, Placebo-kontrollierte, Blind-Studie (n=31) bei Kindern mit akutem Asthma in der Notaufnahme Kindern mit akutem Asthma in der Notaufnahme

(MgSO(MgSO44 25 mg/kg i.v. for 20 min) 25 mg/kg i.v. for 20 min) Die Magnesiumgruppe zeigte eine deutliche Verbesserung der Die Magnesiumgruppe zeigte eine deutliche Verbesserung der

FEVFEV11/PEFR/FVC/PEFR/FVC Magnesiumgruppe konnte eher Magnesiumgruppe konnte eher

nach Hause entlassen werdennach Hause entlassen werden Keine nachteiligen Effekte Keine nachteiligen Effekte

Ciarallo L. J Pediatr 1996;Ciarallo L. J Pediatr 1996;129129(6):809-14.(6):809-14.

0

10

20

30

40

50

60

FE

V1

(% c

hang

e fr

om b

asel

ine)

50 min 80 min 110 min

PlaceboMagnesium



Leukotriene Rezeptor Antagonisten Leukotriene Rezeptor Antagonisten (LTRAs)(LTRAs)Leukotriene Rezeptor Antagonisten Leukotriene Rezeptor Antagonisten (LTRAs)(LTRAs)

Asthmatische Kinder haben während einer Asthmatische Kinder haben während einer Attacke erhöhte Leukotriene Level (Blut, Attacke erhöhte Leukotriene Level (Blut, Urin). Die Level fallen mit verbesserung der Urin). Die Level fallen mit verbesserung der Attacken.Attacken.

Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9.Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9.

Durch die Verabreichung von LTRA´s wird Durch die Verabreichung von LTRA´s wird eine Verbesserung der Lungenfunktion bei eine Verbesserung der Lungenfunktion bei Asthmatikern erreichtAsthmatikern erreicht

Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.


LTRAsLTRAsLTRAsLTRAs

Steroidgaben haben wenig Auswirkungen auf Steroidgaben haben wenig Auswirkungen auf die Leukotriene Levels von Asthmatikerndie Leukotriene Levels von Asthmatikern

O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6.O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6.

Daher, dürften LTRA´s zusätzlichen Nutzen zu Daher, dürften LTRA´s zusätzlichen Nutzen zu Steroiden bei Asthmatikern bringen Steroiden bei Asthmatikern bringen

Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.


Intravenöse LTRA´s bei Intravenöse LTRA´s bei moderatem bis schwerem Asthmamoderatem bis schwerem AsthmaIntravenöse LTRA´s bei Intravenöse LTRA´s bei moderatem bis schwerem Asthmamoderatem bis schwerem AsthmaEine einzelne Dosis i.v. Eine einzelne Dosis i.v. Montelukast Montelukast (Singulair(Singulair®) wurde mit ®) wurde mit einer signifikanten einer signifikanten Verbesserung der Verbesserung der Lungenfunktion in Lungenfunktion in Zusammenhang Zusammenhang gebracht, verglichen gebracht, verglichen mit der mit der StandardtherapieStandardtherapieCamargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.


LTRAs – Verbleibende FragenLTRAs – Verbleibende FragenLTRAs – Verbleibende FragenLTRAs – Verbleibende Fragen

Werden Sie zusätzlichen Nutzen beim akuten, schweren Werden Sie zusätzlichen Nutzen beim akuten, schweren asthmatischen Kind bringen, dass schon mit asthmatischen Kind bringen, dass schon mit ß-Agonisten, ß-Agonisten, Steroiden und Anticholinergika behandelt wird Steroiden und Anticholinergika behandelt wird ?? Schnellere Verbesserung der Lungenfunkt./klinischer Score?Schnellere Verbesserung der Lungenfunkt./klinischer Score? Kürzere Hospitalisation?Kürzere Hospitalisation? Weniger IPS Aufnahmen?Weniger IPS Aufnahmen?

Kosten ?Kosten ? Nebenwirkungen ?Nebenwirkungen ?


Helium - Oxygen (Heliox)Helium - Oxygen (Heliox)Helium - Oxygen (Heliox)Helium - Oxygen (Heliox)

Helium setzt die Gasdichte herab (bei Helium setzt die Gasdichte herab (bei mindestens 60% Heliumfraktion)mindestens 60% Heliumfraktion)

Reduziert Resistance währed turbulentem Reduziert Resistance währed turbulentem FlowFlow

Turbulenter Flow tritt weniger häufig aufTurbulenter Flow tritt weniger häufig auf



HelioxHelioxHelioxHeliox

Anekdotenhafte Berichte über verbesserte Anekdotenhafte Berichte über verbesserte Atemmechanik bei intubierten und nicht- Atemmechanik bei intubierten und nicht- intubierten asthmatischen Kindernintubierten asthmatischen Kindern

Prospektive, randomisierte, Blind cross-over Prospektive, randomisierte, Blind cross-over Studie mit Heliox bei nicht-intubierten Studie mit Heliox bei nicht-intubierten Kindern mit schwerem Asthma (n=11) : Kein Kindern mit schwerem Asthma (n=11) : Kein Effekt auf die Atemmechanik oder Asthma -Effekt auf die Atemmechanik oder Asthma -ScoreScore

Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61.Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61.



HelioxHelioxHelioxHeliox

Helium-Oxygen (80:20) verringerte Pulsus Helium-Oxygen (80:20) verringerte Pulsus paradoxus und erhöhte PEFR in einer paradoxus und erhöhte PEFR in einer kontrollierten Studie mit Erw. Patientenkontrollierten Studie mit Erw. PatientenManthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314Manthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314

Heliox kann die dynamische Hyperinflation Heliox kann die dynamische Hyperinflation verschlechternverschlechternMadison JM. Chest 1995,107:597-598Madison JM. Chest 1995,107:597-598



Bronchoskopie, Bronchial LavageBronchoskopie, Bronchial LavageBronchoskopie, Bronchial LavageBronchoskopie, Bronchial Lavage

Ausgeprägte Schleimverstopfungen können die Ausgeprägte Schleimverstopfungen können die bronchodilatierende und anti-inflammatorische bronchodilatierende und anti-inflammatorische Therapien ineffektiv werden lassenTherapien ineffektiv werden lassen

““Plastische Bronchitis” wurde bei asthmatischen Plastische Bronchitis” wurde bei asthmatischen Kindern beschriebenKindern beschrieben

Die kombinierte Bronchoskopie/Lavage wurde in Die kombinierte Bronchoskopie/Lavage wurde in hoffnungslosen Fällen asthmatischer Kinder hoffnungslosen Fällen asthmatischer Kinder eingesetzteingesetzt



ZusammenfassungZusammenfassungZusammenfassungZusammenfassung

Das schwere Asthma bei Kindern nimmt in der Prävalenz Das schwere Asthma bei Kindern nimmt in der Prävalenz und Mortalität zuund Mortalität zu

Eine aggressive Behandlung mit ß-Agonisten, Steroiden Eine aggressive Behandlung mit ß-Agonisten, Steroiden und Anticholinergika ist selbst beim krank erscheinenden und Anticholinergika ist selbst beim krank erscheinenden Kind berechtigtKind berechtigt

Intubation wenn möglich vermeidenIntubation wenn möglich vermeiden Mechanische Ventilation wird Bronchospasmus und Mechanische Ventilation wird Bronchospasmus und

Hyperinflation verschlechternHyperinflation verschlechtern Verwende für die mechanische Ventilation eine Methode Verwende für die mechanische Ventilation eine Methode

mit niedriger Morbiditätswahrscheinlichkeit mit niedriger Morbiditätswahrscheinlichkeit


PräventionPräventionPräventionPrävention

Schritte in Richtung PräventionSchritte in Richtung Prävention

1.1. Identifiziere gefährdete PatientenIdentifiziere gefährdete Patienten

2.2. Kläre Sie über Ihr Risiko aufKläre Sie über Ihr Risiko auf

3.3. Organisiere einen BehandlungsplanOrganisiere einen Behandlungsplan

4.4. Ermögliche Zugang zu kont. BehandlungErmögliche Zugang zu kont. Behandlung


Fallbeispiel (1)Fallbeispiel (1)Fallbeispiel (1)Fallbeispiel (1)

Ein 6 Jähriger schwarzer mit früherer Asthmageschichte Ein 6 Jähriger schwarzer mit früherer Asthmageschichte wird mit schwerer Atemnot aufgenommen. Er keucht, AF wird mit schwerer Atemnot aufgenommen. Er keucht, AF 40/min, HF 145/min. Er sitzt aufrecht, lehnt sich vornüber, 40/min, HF 145/min. Er sitzt aufrecht, lehnt sich vornüber, hat Einziehungen und schaut sehr verängstigt. Er erzählt hat Einziehungen und schaut sehr verängstigt. Er erzählt seinen Namen und Telefonnummer korrekt, muss aber nach seinen Namen und Telefonnummer korrekt, muss aber nach wenigen Worten immer wieder Luft holen.wenigen Worten immer wieder Luft holen.

Diskutiere Deine initiale Diskutiere Deine initiale therapeutischetherapeutische Herangehensweise. Herangehensweise.


Fallbeispiel (2)Fallbeispiel (2)Fallbeispiel (2)Fallbeispiel (2)Was von den folgenden Dingen ist zwingend bei diesem Kind Was von den folgenden Dingen ist zwingend bei diesem Kind

mit schwerem Asthma? mit schwerem Asthma? (Du kannst keins, mehr als eins, oder alle wählen…)(Du kannst keins, mehr als eins, oder alle wählen…)

Art. Blutgasanalyse (um eine beginnende respiratorische Art. Blutgasanalyse (um eine beginnende respiratorische Azidose festzustellen)Azidose festzustellen)

Kontinuierliche PulsoxymetrieKontinuierliche Pulsoxymetrie Thorax Rx (um ein Pneumomediastinum/ –thorax Thorax Rx (um ein Pneumomediastinum/ –thorax

auszuschliessen)auszuschliessen) Häufige Bestimmung der expir. SpitzenflussrateHäufige Bestimmung der expir. Spitzenflussrate Weisses Blutbild mit Differentialblutbild (um die Weisses Blutbild mit Differentialblutbild (um die

Notwendigkeit für Antibiotika zu bestimmen)Notwendigkeit für Antibiotika zu bestimmen)



Bei derzeitiger Präsentation: Muss dieses Kind intubiert Bei derzeitiger Präsentation: Muss dieses Kind intubiert und beatmet werden?und beatmet werden?

Diskutiere Indikationen für eine Intubation/Beatmung Diskutiere Indikationen für eine Intubation/Beatmung beim Kind mit schwerem Status Asthmaticus.beim Kind mit schwerem Status Asthmaticus.


Fallbeispiel (4)Fallbeispiel (4)Fallbeispiel (4)Fallbeispiel (4)Welche Aussage über die Gasfluss rate bei der Welche Aussage über die Gasfluss rate bei der Medikamentenvernebelung während des Status Asthmaticus ist Medikamentenvernebelung während des Status Asthmaticus ist KORREKT?:KORREKT?:

A.A. Je höher die Gasfluss rate durch den Vernebler ist, desto Je höher die Gasfluss rate durch den Vernebler ist, desto mehr Partikel werden im Alveolarraum des Patienten mehr Partikel werden im Alveolarraum des Patienten platziertplatziert

B.B. Die meisten Geräte benötigen eine Gasfluss rate von 10-12 Die meisten Geräte benötigen eine Gasfluss rate von 10-12 L/min um eine optimale Partikelgrösse zu erzeugenL/min um eine optimale Partikelgrösse zu erzeugen

C.C. Gasfluss raten > 5 L/min sollten vermieden werden um Gasfluss raten > 5 L/min sollten vermieden werden um einen laminaren Flow am Verneblerausgang zu einen laminaren Flow am Verneblerausgang zu gewährleisten gewährleisten

D.D. Der Vernebler sollte nicht mit 100% Sauerstoff betrieben Der Vernebler sollte nicht mit 100% Sauerstoff betrieben werdenwerden


Fallbeispiel (5)Fallbeispiel (5)Fallbeispiel (5)Fallbeispiel (5)Zusätzlich zur Verabreichung von kont. vernebelten Zusätzlich zur Verabreichung von kont. vernebelten Beta-Agonisten und intermitt. anticholinergen Beta-Agonisten und intermitt. anticholinergen Agonisten, ist welche Therapie fast zwingend? Agonisten, ist welche Therapie fast zwingend? Diskutiere Pro und Kontra für Jede Therapie.Diskutiere Pro und Kontra für Jede Therapie.

A.A. Intravenöser Bolus Aminophylline, gefolgt von InfusionIntravenöser Bolus Aminophylline, gefolgt von InfusionB.B. Intravenöse KortikosteroideIntravenöse KortikosteroideC.C. Intravenöses Breitband AntibiotikumIntravenöses Breitband AntibiotikumD.D. Intravenöse Beta-Agonisten InfusionIntravenöse Beta-Agonisten InfusionE.E. Inhalierte Helium-Oxygen MixturInhalierte Helium-Oxygen Mixtur



Nach 3h Therapie mit hochdosiertem kont. Albuterol, Nach 3h Therapie mit hochdosiertem kont. Albuterol, intermitt. Ipratropium, I.v. Methylprednisolon und intermitt. Ipratropium, I.v. Methylprednisolon und zwei Infusionen Magnesiumsulfat, wird das Kind zwei Infusionen Magnesiumsulfat, wird das Kind apathisch. Seine Oapathisch. Seine O22 Sättigung fällt unter 85%. Ist dies Sättigung fällt unter 85%. Ist dies

eine Indikation für eine Intubation/Beatmung?eine Indikation für eine Intubation/Beatmung?

Wenn ja, beschreibe Deine Herangehensweise.Wenn ja, beschreibe Deine Herangehensweise.Wie vorbereiten? Medis? ETT Größe, Weg? Zu erwartende Wie vorbereiten? Medis? ETT Größe, Weg? Zu erwartende Probleme / Komplikationen? Initiales Beatmungsmuster?Probleme / Komplikationen? Initiales Beatmungsmuster?



Nachdem das Kind an den Ventilator angeschlossen Nachdem das Kind an den Ventilator angeschlossen wurde, entwickelt sich eine markante art. Hypotonie.wurde, entwickelt sich eine markante art. Hypotonie.

Was ist Deine Differential Diagnose?Was ist Deine Differential Diagnose?

Was ist zu tun?Was ist zu tun?


Literaturvorschlag (Teil 1):Literaturvorschlag (Teil 1):1. Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, et al. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in patients

with asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131(4):599-606.2. Beakes DE. The use of anticholinergics in asthma. J Asthma 1997;34(5):357-68.3. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):838-60.4. Miro A, Pinsky M. Cardiopulmonary Interactions. In: Fuhrman B, Zimmerman J, editors. Pediatric Critical

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Literaturvorschlag (Teil 2):11. Klein-Gitelman MS, Pachman LM. Intravenous corticosteroids: adverse reactions are more

variable than expected in children. J Rheumatol 1998;25(10):1995-2002.12. Stephanopoulos DE, Monge R, Schell KH, et al. Continuous intravenous terbutaline for pediatric

status asthmaticus. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8.13. Chiang VW, Burns JP, Rifai N, et al. Cardiac toxicity of intravenous terbutaline for the treatment

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pediatric asthma: results of a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 1996;129(6):809-14.15. Pabon H, Monem G, Kissoon N. Safety and efficacy of magnesium sulfate infusions in children with

status asthmaticus. Pediatr Emerg Care 1994;10:200-3.16. Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis

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©hwerner Status Asthmaticus bei Kindern Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Norbert Lutsch, FA IP Übersetzung