Entzündliche Dermatosen

SS – 2009

Klinik für Dermatologie und Allergologie

Philipps-Universität Marburg

• Klinik:

– Erythem – Vesikel – Nässen –Krusten – Schuppung

– akut oder chronisch

Ekzeme

• Klinik:

– Erythem – Vesikel – Nässen –Krusten – Schuppung

– akut oder chronisch

– Streuphänomene -> allerg. Kontaktekzem

– Lokalisation als Hinweise auf ursächliche Allergene(berufsbedingte Kontakt-allergien, Schuhekzem, Modeschmuck, Textilfarbstoffe, Salbeninhaltstoffe, Kosmetika, Aeroallergene -> AirborneContact Dermatitis)

Ekzeme

• DD: – toxisches Kontaktekzem

Klinische Ekzemformen

• DD: – toxisches Kontaktekzem– allergisches Kontaktekzem

Klinische Ekzemformen

• DD: – toxisches Kontaktekzem– allerg. Kontaktekzem– Exsikkationsekzem

Klinische Ekzemformen

• DD: – toxisches Kontaktekzem– allerg. Kontaktekzem– Exsikkationsekzem– atopisches Ekzem

Klinische Ekzemformen

• DD: – toxisches Kontaktekzem– allerg. Kontaktekzem– Exsikkationsekzem– atopisches Ekzem– seborrhoisches Ekzem

Klinische Ekzemformen

• DD: – toxisches Kontaktekzem– allerg. Kontaktekzem– Exsikkationsekzem– atopisches Ekzem– seborrhoisches Ekzem– Stauungsekzem

Klinische Ekzemformen

• DD: – toxisches Kontaktekzem– allerg. Kontaktekzem– Exsikkationsekzem– atopisches Ekzem– seborrhoisches Ekzem– Stauungsekzem– phototoxisches Ekzem– photoallerg. Ekzem

Klinische Ekzemformen

• Hauptkriterien- Juckreiz- Typische Morphologie und Verteilung

Gesicht und Streckseiten (Kinder)Lichenifikation in den Beugen (Erwachsene)

- Chronisch rückfällige Dermatitis- Eigen- oder Familienanamnese atopischer

Erkrankungen

• Nebenkriterien

Sebostase, Ichthyosis, I-Hand, Keratosis pilaris, Typ-I-Sensibilisierung (Prick-Test), erhöhtes Gesamt-IgE, früher Krankheitsbeginn, Neigung zu kutanenInfektionen (S. aureus, HSV), Neigung zu unspezifischem Hand- und Fußekzem, Brustwarzenekzem, Chelitis, rezidivierende Konjunktivitis, Dennie-Morgan-Falte, Keratokonus, subkapsuläre Katarakt, periokuläre Schatten, Gesichtsblässe, -erythem, Pityriasis alba, Fältelung Nackenbereich, Juckreiz bei Schwitzen, Intoleranz von Wolle und Lösemitteln, perifolikuläre Akzentuierung, Nahrungsmittelintolereanz, Abhängigkeit von Umwelt- und psachischen Faktoren, weißer Dermagraphismus

Atopisches Ekzem

• Hauptkriterien- Juckreiz- Typische Morphologie und Verteilung

Gesicht und Streckseiten (Kinder)Lichenifikation in den Beugen (Erwachsene)

- Chronisch rückfällige Dermatitis- Eigen- oder Familienanamnese atopischer

Erkrankungen

• Nebenkriterien

Sebostase, Ichthyosis, I-Hand, Keratosis pilaris, Typ-I-Sensibilisierung (Prick-Test), erhöhtes Gesamt-IgE, früher Krankheitsbeginn, Neigung zu kutanenInfektionen (S. aureus, HSV), Neigung zu unspezifischem Hand- und Fußekzem, Brustwarzenekzem, Chelitis, rezidivierende Konjunktivitis, Dennie-Morgan-Falte, Keratokonus, subkapsuläre Katarakt, periokuläre Schatten, Gesichtsblässe, -erythem, Pityriasis alba, Fältelung Nackenbereich, Juckreiz bei Schwitzen, Intoleranz von Wolle und Lösemitteln, perifolikuläre Akzentuierung, Nahrungsmittelintolereanz, Abhängigkeit von Umwelt- und psachischen Faktoren, weißer Dermagraphismus

Atopisches Ekzem

Atopisches Ekzem im Kindesalter

Atopisches Ekzem im Kindesalter

Atopisches Ekzem im Erwachsenenalter

Atopisches Ekzem - Nebenkriterien

Typ I-Sensibilisierung

typische Atopieallergene:

- Katzenhaare

- Hausstaubmilben

- Gräserpollen

Atopisches Ekzem - Nebenkriterien

Kutane Infektionen

Staph. aureus

Eczema herpeticatum

Mollusca contagiosa

Atopisches Ekzem - Nebenkriterien

unspezifische Hand-

und Fußekzeme

Atopisches Ekzem - Nebenkriterien

Mamillenekzem

Pulpitis sicca

Atopisches Ekzem - Nebenkriterien

Dennie-Morgan-Falte

Hertoghe Zeichen

Immunologische Grundlagen derPathogenese des atopischen Ekzems

• erhöhtes IgE (extrinsisches AE)

• Störung des kutanen Zytokinmilieus

bei gestörtem Gleichgewicht der Th1-und Th2- Lymphozyten

• Hygiene-Theorie

• Genetische Faktoren

Triggerfaktoren des atopischen Ekzems

Leung & Bieber, Lancet 2003

• Extrinsische Faktoren (Allergene)- Hauttestung (Prick, i.c., „Atopie-Patch“)- serologisch (spez. IgE)- Expositionstestung (Nahrungsmittel)- probatorische Allergen-Karenz

• Eruierung weiterer Triggerfatoren- mechanisch, irritativ

• „Fokussuche“- mikrobielle Infektionen

• Psychogene Faktoren

Diagnostik beim atopischen Ekzem

Atopisches Ekzem - Therapie

Stufenplan der Therapie beim atopischen Ekzem

Stufe I rückfettende Basispflege, asymptomatisch, Sebostase Irritantien meiden, Prävention

Stufe II plus non-steroidale Immun-Juckreiz, Rötung modulatoren, ggf. H1-Blocker

Stufe III plus topische Glukokortikoide, starker Juckreiz, akutes Ekzem UV-Therapie

Stufe IV ggf. plus systemische Immun-schweres Ekzem suppressiva, (+ Komplikationen) (Antibiotika, Virusstatika)

fest fett

flüssigLotion, Creme (Ö/W; W/Ö)

SchüttelmixturSchminke

Salbe, ÖlPuder

Lösung

Paste

Externa-Therapie

UVA UVA/UVB

UVB 312 nm (SUP)Balneophototherapie

UVA1(50 J/cm2)PUVA (Psoralen plus UVA)

UV-Therapie des atopischen Ekzems*

*in der Regel erst ab dem 16. LJ

Prävention des kindlichen atopischen Ekzems

• Ernährung der Mutter während SS ohne Einfluss!(Kalliomäki et al, Lancet 357:1076-9, 2001)

• Stillen protektiv!(Gdalevich et al, J Am Acad Dermatol 45:520-7, 2001)

• Rauchen während SS und Stillzeit : fördert AD-Risiko(Schäfer et al, J Am Acad Dermatol 36:550-556, 1997)

• Reduktion von Aeroallergenen ohne Einfluss (< 3. LJ)(Custovic et al, Lancet 358:188-93, 2001)

Mecklenburg-Vorpommern

Brandenburg

Berlin

Sachsen-Anhalt

ThüringenSachsen

BayernBaden-

Württemberg

Saar-land

Rheinland-Pfalz

Hessen

Nordrhein-Westfalen

Niedersachsen

Bremen

Ham-burg

Schleswig-Holstein Epidemiologische Angaben

Häufigkeit in der Bevölkerung 2-3 %

Erkrankung beginnt (95%) nach dem 18. Lj.

2 Altersgipfel des Erkrankungsbeginns : 20 – 40 Jahre und über 60 Jahre

Vererbung nachgewiesen

Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Patient mit 1 Elternteil mit Psoriasis 7x höher.

Psoriasis

Chronisch-stationärer Plaque-Typ (Psoriasis vulgaris)Kleinfleckiger Typ (Psoriasis guttata)Pustulöser Typ der Psoriasis (Psoriasis pustulosa)„Rothaut“-Typ (Psoriasis Erythrodermie)

Psoriasis-Formen

Psoriasis - Prädilektionsstellen

Fritsch; Dermatologie und Venerologie; Springer Verlag

Die häufigste Psoriasis-Form

Die Psoriasis-Platten (Plaques) befallen bevorzugte Areale (Streckseiten großer Gelenke)

Die weißliche Schuppung und die Rötung als Merkmal der Entzündung sind sichtbar

Psoriasis – chronisch stationärer Typ

Psoriasis – chronisch stationärer Typ

sogenannte exanthematische Form

steht häufig im Zusammenhang mit einer Infektion im Körper (z.B. Tonsillitis)

ist nicht selten der erste Psoriasis-Schub, den ein junger Patient erleidet

Psoriasis guttata – kleinfleckiger Typ

Psoriasis pustulosa palmaris

Schwere der Psoriasis und PASI-Score

Psoriasis – klinische Zeichen

•Koebner-Zeichen(isomorpher Reizeffekt)

• Psoriasis-Phänomene

Kerzentropfphänomen Letztes Häutchen Auspitz-Phänomen

Psoriasis-Befall der Finger-Endglieder mittypischen Nagelveränderungen (Tüpfelnägel)

Psoriasis - Nagelveränderungen

Nagelveränderungen bei Psoriasis

Ölflecke und Tüpfelnägel

Psoriasis arthropathica

Psoriasis-Arthritis

• Bei ca. 10-20% aller Psoriatiker• Peripherer Typ: HLA-Cw6; asymmetrisch,

Finger: DIP, Metakarpalgelenke• Axialer Typ: HLA-B27; HWS, iliosakral,

häufig kombiniert mit peripherem Typ• Monoarthritischer Typ: grosse Gelenke• Mutilierender Typ: meist peripher;

Acrodermatitis suppurativa Hallopeau; HLA-B27

Zusammenhänge zwischen Arthritis und Psoriasis

1. Zeitlich Beginn der Arthritis vor der Psoriasis 10-15 %

Beginn von Arthritis undPsoriasis gleichzeitig 15-20 %

Beginn der Arthritis nachder Psoriasis 65-80 %

2. Befallsort Psoriasis: Arthritis:an den Nägeln Befall der Fingerendgelenke

2. Art des Verlaufs Schwere Verlaufsform der Schwere Psoriasis (z.B. pustulosa) Verlaufsform der Arthritis

(z.B. Arthritis mulitans)

Besserung der Psoriasis Selten:Besserungim Gelenkbereich

InfekteSuperantigene,

T-Zell-Aktivierung

PSORIASIS-PATHOGENESE

Multifaktorielle Pathogenese der Psoriasis

Apoptose-Störung

Lipid-Stoffwechsel Keratine

Saisonale Einflüsse

Arzneimittel

Psyche, Umfeld

AntigenpräsentationHLA-Typ

familiäre Prädisposition

Hautzustand(Köbner)

Histologische Veränderungen

normale Haut psoriatische Haut

Epidermis

Dermis

T-Zell-Infiltrat

Interaktion von Keratinozyten und aktivierten T-Lymphozyten

Psoriasis –eine T-Zell-vermittelte Erkrankung

Normale HautPsoriatische Haut

Epid

erm

isD

erm

isEpiderm

isD

ermis

Lymphknoten Blut

Antigen APC

Zytokin-Freisetzung

Migration durchafferenteLymphgefäße

Antigen-Präsentation

CD45RA+

CLA- CD45RO+

CLA+

Klonale Expansion

CD45RO+

CLA+

Migration

Re-Aktivierung Zytokin-Ausschüttung

Keratinozyten-Aktivierung

Chemokin-Freisetzung

Lymphozyten-infiltrat

Lymphknoten Blut

Psoriasis – eine T-Zell-vermittelte entzündliche Erkrankung der Haut

Pathogenese der Psoriasis

Retinoide

Vitamin D3-Analoga

PUVA

Methotrexat

Kortikosteroide

UVB

Cyclosporin

Angriffspunkte der Therapieansätze

TopischCignolin (Dithranol)Vitamin D AnalogaKortikosteroideRetinoide

PhototherapieUVB / UVB in KombinationPUVA

SystemischVitamin D AnalogaOrale RetinoideImmunsupppressiva: Methotrexat, CyclosporinFumarsäureSulfasalazinHydroxyureaTNF-alpha-Antagonisten (Biologics)

Milde Form

Moderate Form

Schwere Form

Therapie-Optionen bei der Psoriasis

Behandlung Mechanismus Nebenwirkungen

Salizylismus

Hautirritationen

Hautatrophie, KontaktdermatitisTeleangiektasien

Hypercalcämie, Hypercalciurie, Irritation

Pruritus, Brennen, periläsionales Erythem

Topische Psoriasis-Therapie

Salizylate

Dithranol

Kortikosteroide

Vitamin D Analoga

Retinoide

Keratolyse, anti-inflammatorisch

Generiert freie Radikale, inhibiertDNA-Synthese und Zellproliferation

Immunsuppressiv; anti-inflammatorischInhibiert die Produktion von Zytokinen

durch läsionale T-Zellen

Modifiziert abnormale Keratinozyten-Differenzierung, antiproliferativ

Modifiziert abnormale Keratinozyten-Differenzierung, antiproliferativ

- Chronisch-entzündliche Dermatose- starker Juckreiz- Primärefflorenz: herdförmig (lichenoid) angeordnete Papeln

Lichen ruber planus

Chronisch-lokalisierte Form

Lichen ruber-Formen

Prädilektionsstellen:HandbeugenStreckseiten der UnterschenkelSakralregionMund- und Genitalschleimhaut

Exanthematische Form

Lichen ruber-Formen

Lichen ruber der Mundschleimhaut

Lichen ruber-Formen

Wickham-Streifung- Netzartiges weißes Muster- Folge der Hypergranulose undHyperkeratose

Sondervariante: Lichen ruber erosivus

Lichen ruber der Hautanhangsgebilde

Lichen ruber-Formen

Lichen ruber der NägelLichen ruber der Haare(CAVE: vernarbende Alopezie)

Ätiologie und Pathogenese

Lichen ruber planus

• Zelluläre Autoimmunreaktion gegen basale Keratinozyten

• Keratinozytenapoptose mit reaktiver Hyperkeratose

• Auslöser?

- Hepatitis-Infektion

- Medikamente (lichenoide Arzneireaktion)

Therapie

Lichen ruber planus

• topische Kortikosteroide

• UVB-, PUVA-Bestrahlung

• ggf. Retinoide

• ggf. syst. Kortikosteroide oder Cyclosporin