L~ngenbecks Arch. klin. Chir. 309, 426--432 (1965)

Aus der Chirurgischen Universitatsklinik Wiirzburg (Direktor: Prof. Dr. W. WACHSNUT~)

Ergebnisse der Doppe l seh lauehdra inage naeh i n t r a t h o r a k a l e n Eingr i f fen*

Von

H.-J. VIERECK

Mit 2 Textabbildungen

(Eingegangen am 3. Januar 1965)

Eine wirksame Drainage ist f/Jr den postoperativen Verlauf nach thoraxehirurgisehen Eing~ffen yon erheblieher Bedeutung. Sie ver- hindert Pleurakomplikationen infolge ungeniigender Wiederausdehnung der Lunge. Besonders zu beffirehten sind abgekapselte tt~matome in der Thoraxh6hle. Diese entstehen dureh vorfibergehende Unterbreehung des nogwendigen Dauersogs infolge Verlegung der Drainage. Dureh Punktion k6nnen sie nut selten vollst/indig entleert werden. Die Folge ist, dab die Pleurabl/~tter im Bereieh des It/~matoms nieht verkleben. Ffir etwa vorhandene Bakterien bflden die Bluteoagula einen guten N/~hrboden. Der Endzustand ist eine vorher nieht abzugrenzende Ein- sehrgnkung der Atemmeehanik infolge Pleuraversehwartung. Diese Sehwar~en bilden sieh im Laufe von Monaten dutch Abbau zum Tefl zuriiek. Eine vollst/~ndige Wiederherstellung der Atemmeehanik ist jedoeh nut selSen zu erwar~en.

Keine der bisher angewandten Drainageformen ist gegen eine Ver- legung des Sehlauehes, z.B. dutch Coagula, abgesiehert. Wit eine Rund- frage yon G~U~EnT ergab, sind zwei Formen der Thoraxdrainage in den befragten Kliniken, ebenso wie aueh in unserer Klinik bevorzugt an- gewand$ worden. Die erste ist eine doppelte Drainage mit einem m6g- liehst dieken Drainagerohr ira I{ippenzwerehfellwinkel und eine zus/itz- liehe d/innere Drainage, die im zweiten Intereostalraum vorne eingelegt wird. Die basale Drainage dient dem Abflug yon Blur und Wundsekret, die vordere, obere Drainage haupts/~ehlieh der Enfleerung yon Luft, dadureh kann sieh die Lunge in der Thoraxkuppel anlegen. Verlegt sieh eine Drainage, besteht die MSgliehkeit, dab fiber die zweite Drainage noeh ein Sog erfolg$. Die zweite Art, die heute wohl am h/s an- gewandt wird, ist eine m6gliehst dieke Drainage, die vom Zwerch/ell bis zur Thoraxkuppel reicht; sie wurde yon EEI~LA~D angegeben. Diese Drainage eignet sich besonders bei Operationen in Bauehlagerung (OvE~gOLD~). Wit haben beide Formen angewandt. Die doppelte

* tterrn Prof. Dr. W. WAe~S~rUT~ zum 65. Geburtstag.

Doppelschlauehdrainage nach intrathorakalen Eingriffen 427

Drainage yon 1950 bis 1954, die von EEI~LAND angegebcne Form yon 1954 bis 1958. tt~ufig muBten verlegte Drainagen gewechselt werden, und die Wirksamkeit war nicht immer zufriedenstellend. Ver]egte nicht- funktionierende Drainagen haben wit entfernt, Spiilungen zur Erhaltung der Durchgs wurden wegen der mSglichen Infektionsgef~hrdung nicht ausgeftihrt.

Durch die Drainage so]l in jedem Fall eine m5glichst sehnelle und vollstgndige Wiederausdehnnng der Lunge erreicht werden. Ist die Lunge nach 24 Std noch nicht vollst~ndig ausgedehnt, ist mit vermehrten Komplikationen zu rechnen (ScgE~]~). Die Wirksamkeit der Drainage ist an der postoperativ notwendigen Verweildauer zu ersehen. Die l~nger liegende Drainage gef~hrdet infolge Ascension pathogener Keime die PleurahShle.

Dies haben besonders STinnv,~, GIE~gAKE und L'ALLEMA~D in ausftihrlichen Untersuchungen bestatigt. Sie kommen zu dem SchluB, daB eine mSg]ichst baldige Entfernung der Drainage angestrebt werden muB.

Die Bedeutung yon nicht sieher zu beherrschenden Pleurakomplika- tionen ist seit der Einffihrung intrathorakaler Eingriffe um die Jahr- hundertwende bekannt.

Die ersten erfolgreichen Versuehe, diese Komp]ika*ionen zu beherrsehen, ffihrten zur pr~opera~iven Vergdung des Pleuraspaltes (HEIDEN~Ar~, MO]gRISTON, SAUE]~- ~VC~). Die routinemgBige Drainage der ThoraxhShle hat erst BRV~ 1929 eingefiihrt. Er konn~e fiber die erste erfolgreiehe Lobektomie bei freiem Pleuraspalt beriehten. Die weitere Entwieklung mit Verbesserung der Operationsteehnik, die Einffihrung der endo~rachealen Narkose, der Antibio~ica und der Tuberkulostatiea verringer~en das Operationsrisiko stgndig, dadurch nahm die Indika~ionsstellung zu intrathorakalen Ein~iffen in den letzten 20 Jahren laufend zu.

Naehdem es gelungen war, dureh verbesserte Nahtteehnik die H~ufig- keit der Bronchialstumpfinsuffizienzen zu senken, blieb das Problem die Vermeidung yon Pleurakomplikationen. Wir haben deshatb im Mai 1958 den Doppelschlauchlcatheter ftir die Thoraxdrainage eingeftihrt.

Es handelt sieh dabei um ein fiir die Thoraxverhgltnisse umgewandeltes Prinzip der Absaugung, das yon AUBERT ffir die Darmabsangung beim Ileus angegeben wurde, v. ]31~i~GGE hat diesen Metallkatheter in Zusammenarbeit mit der l~irma l~fisoh 1 dutch ein flexibles Gummirohr ersetzt, das weniger tr~umatiseh ist. Der besondere Vorteil dieser Methode besteht darin, dab das Gewebe, wie z.B. die Darmwand, nieht angesaugt wird und die Absaugung im Luftstrom in einer ,,schliir- fenden" Form erfolgt. Wir haben die his dahin angewandte Dr~inageform yon E~aLA~D dutch diesen Doppelsehlaueh ersetzt.

Der Saugvorgang darf jedoch nicht ira Luftstrom erfolgen, sondern muB bei der Anwendung im Thorax im geschlossenen System dureh- gefiihrt werden. Der Nebenschlaueh client nur der voriibergehenden Sptilung des Systems mit Luft, wenn die Saugfunktion gestSrt ist. Der ~uBere Fiihrungssehlauch ist yon der Thoraxkuppel bis in HShe des

1 Fa. ~fisch, Rommelshansen.

428 H.-J. VIEI~C~:

ZwerctffelMppenwinkels perforiert und dient Ms Sieb. Die Perforations- 6ffnungen shad kleiner gehalten als die des eigentlichen Saugsehlauehes, der aus Knns~stoff besteht. Wit haben die Drainage yon der Thorax-

Abb. 1. Schematische Darstellung des Saugvorgaages

kuppel dorsal nach la~eral-basM gelegt, so daft m6glichs~ alle Thorax- par~ien yore Sog erreich~ werden k6nnen. Lediglich die Entleerung yon Luft and Exsudat im vorderen Brus~korbbereich war nich~ in allen F/illen ausreichend.

Abb. 1 a zeigg den Saugvorgang im Thorax. Das Sekret wird dutch die Perforationen des Fiihrungsrohres angesaug~, gefiltert und im

Doppelschlauchdrainage nach intrathorakalen Eingriffen 429

Inneren des l~ohres bis zur Spitze geffihrt und dort fiber des innere Rohr naeh auBen entleert.

Die Abb. 1 b zeigt den Spiilvorgang. Wenn der NebenschluB ge6ffnet ist, wird durch den Unterdruck im Kunststoffrohr der innere Anteil des Ffihrungsrohres leergesaugt. Durch Bewegen des Innenrohres wer- den evtl. Coagula, die in die Perforationen des Ffihrungsrohres gelangt sind, abgerissen und zerkleinert und dutch den anzuwendenden starken Sog entleert. Abb. l c zeigt den Querschnitt. Die Perforationen des Ffihr~ngsrohres mfissen ldeiner sein als der Innendurchmesser des Kunststoffrohres, damit eine Siebwirkung entsteht. Des mittlere Bfld zeigt des eigentliche Saugrohr mit verschlossenem Iqebensehlauch, der nur bei der Luftspfiltmg geSffne~ ~Srd, sowie das /~uBere Gummirohr und das innere Saugrohr ans Kunststoff. Dasselbe soll bis fast zur Spitze eingeffihrt sein und enthi~lt keine seitlichen Perforationen. Dutch einen konisehen St6psel kann des Saugrohr yore Fiihrungsrohr ge16st werden und so evth Coagula im Mantel zwischen Ffihrungsrohr und Saugrohr durch Bewegen desselben mechanisch gel6st werden. Bei Verstopfung des Saugrohres ist unter sterflen Kautelen ein Wechsel des Kunststoff- rohres m6glich, da des weite/s Gummirohr als Ffihrung dient.

Mit diesem System des Doppelschlauches ist es uns bei sorgf/fltiger Uberwaehung in allen l~Ellen gelungen, die Drainage his zur Verklebung der Pleurabl/s in takt zu halten. Ein Wechsel des Innenrohres war nur ganz vereinzelt no%wendig, z.B., wenn eine Verlegung desse]ben fiber Stunden nicht bemerkt w~trde und feste Fibringerinnsel das Innen- rohr verstopfen konnten. Auff/~llig war, dab die durehschnittliehe: u weildauer der Drainage um fiber die tts der Zeit gegenfiber den

Tabelle 1..Drainagedauer

~itte]- [ Mittel- Tage wert [ weft

1953 1954 1955 1956 1957

3,2 3 ! 4 3,8

2 ! 3 3,1 2,7 2--3 2,7

Bisl~ai1958 AbMai1958

1959 1960 1961

Tage

2--3 1--2 1--2 1--2 1--2

2,6 1,8 1,8 1,8 1,6

frfiheren Saugformen verkiirzt werden konnte, ein Faktor, der erheblich zur Senkung der Pleurainfektionen beigetragen hat.

Eine zus~tzhehe Sicherung haben wit dutch einen regulierbaren Unterdruek fiber ein Injektorsystem mit einem FluBmesser erreieht. Dieses System gestattet , den Unterdruek yon - - 5 em tt20 bis zu 2 m H~O zu variieren. GMehzeitig kann fiber eine Feirrregulierung und einen Kurzsehtu$ die Sogmenge bes t immt werden. Diese Einriehtung ge- starter es, dutch sorgf/iltige Eegulierung ein Verkleben der kleinen

Langenbecks Arch. klin. Ohir., Bd. 809 29

430 H.-J. VIE~ECX:

Bronehien ira Bereich der Parenchymdefekte abzuwarten und erst dann mit einem st/~rkeren Sog, wenn die FluSmenge zuriiekgegangen ist, eine Verklebung der Pleurabl/itter zu bewirken. Ein starker Unterdruck wurde nur bei offenem NebenschluB zur Spiilung der Drainage benutzt. Die Doppelsehlauehdrainage ist nur ffir die postoperative Thorax- drainage zur mSglichst sehnellen Wiederausdehnung der Lunge geeignet. Sic dient nieht der Empyembehandlung. So]lie sich w/ihrend der Drainagezeit ein Empyem entwickeln, mug die Doppelschlauchdrainage dureh eine Biilau-Drainage ersetzt werden.

J

Abb. 2. Schematische Darstellung des Injektors und des in der miftleren Axiiiarlinie herausgeffihrten Doppelsehlauches

Ergebnisse Es wurde eine etwa gleich grol~e Zahl yon Thorakotomien bei spezi-

fischen, unspezifischen und Tumorerkrankungen vor und nach dec Einffihrung der Doppelsehlauchdrainage im Mai 1958 ausgewertet, um eine mSglichst sichere AussagemSglichkeit zu haben. Insgesamt handelt es sieh dabei um 927 Thorakotomien.

Wie aus den statistischen Angaben zu ersehen ist, konnte dutch die neue Drainageform eine wesentliche Senkung der Pleurakomplikationen erreieht werden. Dies ist durch die kfirzere Drainagezeit bedingt und dureh die wesentlich bessere und siehere Wiederausdehnung der Lunge infolge der sicheren Wirksamkeit der Drainage.

Doppelschlauchdrainage nach intrathorakalen Eingriffen 431

Operationsartea

TabeHe 2

Oesambzahl der dutch- Bis Ab geifihrte~ 1953 1954 1955 1956 1957 l~r ~d[ai 1959 1960 1961

Operatio~en 1958 1958

OL-Resektion r e . . OL-l~esektion li. UL-Resektion re.

oder li. Bilobektomie . . Lobektomie + Seg-

mentresektion Segmentresektion

1, 2, 3, 5 D e k o r t i k a t i o n . . . Probethorakotomie Thorakotomie -~

Tumorentfernung Lobektomie ~-

Dekortikation.. Resektion -4-

Thorakoplas~ik .

163 54

93 55

52

296 64 45

36

33

36

Gesamt- zahl der Opera- tionen

Von 1953 bis Mai 1958 447 Von Mai 1958--1961 480

1 6 20 15 20 - - 3 4 1 2 9

4 10 10 11 12 1 8 7 8 5

- - 3 9 5 6

- - l 0 29 34 55 15 6 5 6 5 2 9 2 1 2

- - 4 7 4 4

- - 3 6 3 6

1 I 1 4 5

123 163 I1OO 103 129

Tabelle 3

Empyeme di~reh Bron-

Drainage chial- geheilt fisteln

140 14 57 1

2 18 1 7

3 11 - - 6

1 4

8 23 4 2 8 1

- - 2

1 5

1 1

26 30 25 4 10 4

10 11 11 7 8 5

5 10

50 49 38 8 7 6

12 4 4

3 6

6 3

7 8

120

]~mpyeme An dutch Tho- Empyem Gesamt- rakoplastik verstor- mortali-

geheilt ben t~t

50 19 38 11 9 21

Zusammenfassung

Die Thorakotomie ist heute in d e r Kl in ik ein hs Eingriff. Durch postoperat ive Pleuraverschwartung k a n n es zu n icht voraus- zusehender Behinderung der Atemmechanik , infolge mehr oder weniger starker Pleuraschwielenbi ldung kommen. Eine noch gefi~hrlichere Kompli- ka t ion ist das Empyem, dessen En t s t ehung durch Aszension yon Bakte- r ien bei tagel~nger Thoraxdrainage entsteht . Eine sichere Methode, diese P leurakompl ika t ionen zu vermeiden, gibt es nicht. Die einzige MSglichkeit besteht darin, die Drainage so wirksam wie mSglich zu

gest~lten u n d dami t die Drainagezeit zu verkfirzen. I n der Chirurgischen Univers i t~tskl inik Wfirzburg wird seit Mai 1958 eine fiir den Thorax umgewandel te Methode eines Doppelschlauches ffir die Drainage an- gewandt. Die Ergebnisse der 0pe ra t ionen m i t dieser Drainageform wurden einer etwa gleich groSen Anzahl yon Operat ionen zwischen 1953

29*

432 H.-J. VIEg~eK: Doppelsehlauchdrainage naeh in~rathorakalen Eingriffen

und 1958 und yon 1958 bis 1961 gegenfibergestellt. Es zeigte sieh, dab durch die neue Drainage gegen~ber der frfiher ge/ibten doppelten Thorax- drainage und der yon EERLAND angegebenen Drainageform eine deut- fiche Herabsetzung der Pleurakomplikationen erreicht wurde. Die Ver- weildauer der Drainage konnte auf die H~lfte der Zeit verkfirzt werden. Es kommt zum schnellen Verkleben der Pleurablgtter und damit auch zu einer Abnahme der postoperativen Empyeme, die um fiber die Hglfte zur/ickgegangen sind. Trat eine ResthShle auf, war dieselbe klein und konnte bei den meisten Patienten darch B/ilau-Drainage beherrscht werden. Ws bei der alten Drainage in 9,2 % der F/~lle eine zus/~tz- liche Empyemplastik zur Ausheilung notwendig war, ist der Prozentsatz bei der neuen Form auf 2,1% gesunken.

Die Doppelsehlauchdrainage gestattet ein Offenhalten des Rohres bis zur Verklebung der Pleurablatter und ist damit den fr/iher ange- wandten Methoden/iberlegen, wie aueh inzwisehen yon anderen Kliniken bestatigt wurde. Pleurakomplikationen, bisher ein sehwieriges, post- operatives Problem, kSnnen dureh Anwendung der Doppelsehlaueh- drainage weitgehend verhinder~ werden.

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Prof. Dr. H.-J. VIE~V.CK Chirurgische Universit~ts]dinik, Lungenchirurgische Abteilung

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