Morbidität und Mortalität nach Eingriffen an der Leber · PDF fileDetailreichere Aufschlüsse über die Anatomie der Leber gaben Capri (1470-1530) [14],

Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. M. Büsing

Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Abteilung für Allgemein- und Unfallchirurgie

Morbidität und Mortalität nach Eingriffen an der Leber

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Anita Ide

aus Bochum 2002

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. M. Büsing

Korreferent: Prof. Dr. med. G. Hohlbach

Tag der Mündlichen Prüfung: 27.05.2003

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Inhaltsverzeichnis 1. Abkürzungsverzeichnis……………………………………………………………… 3 2. Einleitung / Ziel der Arbeit ………………………………………………………….. 5

3. Allgemeiner Teil

3.1. Historische Entwicklung der Leberchirurgie...................................................…. 7

3.2. Präoperative Diagnostik..................................................................................... 12

3.3. Behandlungsstrategie........................................................................................ 13

3.4. Chirurgische Therapie........................................................................................ 16

3.4.1. Resektionsverfahren.......................................................................................... 21

3.4.1.1. Lagerung und Zugangswege..........................................................................… 24

3.4.1.2. Linksseitige bzw. rechtsseitige Hemihepatektomie.......................................…. 25

3.4.1.3. Erweiterte linksseitige bzw. rechtsseitige Hemihepatektomie........................... 31

3.4.1.4. Segmentresektion............................................................................................. 37

3.4.1.5. Atypische Segmentresektion.........................................................................… 41

3.4.1.6. Zystektomie....................................................................................................... 42

3.4.1.7. Leberabszess.................................................................................................... 42

3.5. Postoperative Phase.....................................................................................…. 43

4. Spezieller Teil

4.1. Patienten und Methoden................................................................................… 45

4.2. Ergebnisse…………………………………………………………………………… 61

5. Diskussion…………………………………………………………………………… 72

6. Zusammenfassung…………………………………………………………………. 77

7. Literaturverzeichnis…………………………………………………………………. 78

8. Danksagung…………………………………………………………………………. 88 9. Lebenslauf……………………………………………………………………………. 89

2

1. Abkürzungen

A. ……………………………………… Arteria

Abb. ……………………………………… Abbildung

anatom. ……………………………………… anatomisch

aPTT ……………………………………… aktivierte partielle Thromboplastinzeit

AT III ……………………………………… Antithrombin III

atyp. ……………………………………… atypisch

bzgl. ……………………………………… bezüglich

bzw. ……………………………………… beziehungsweise

Ca. ……………………………………… Carcinom

CT ……………………………………… Computertomographie

D. ……………………………………… Ductus

D-Bili ……………………………………… Direktes Bilirubin

EK ……………………………………… Erythrozytenkonzentrat

erw. ……………………………………… erweitert

evtl. ……………………………………… eventuell

FFP ……………………………………… Fresh Frozen Plasma

GB ……………………………………… Gallenblase

G-Bili ……………………………………… Gesamt-Bilirubin

ggf. ……………………………………… gegebenenfalls

GGT ……………………………………… Gamma-Glutamyl-Transferase

GOT ……………………………………… Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPT ……………………………………… Glutamat-Pyruvat-Transaminase

HCC ……………………………………… Hepatozelluläres Karzinom

Hemi. ……………………………………… Hemihepatektomie

i.d.R. ……………………………………… in der Regel

Lig. ……………………………………… Ligamentum

Ligg. ……………………………………… Liggamenta

max. ……………………………………… maximal

min. ……………………………………… Minuten

mind. ……………………………………… mindestens

MRT ……………………………………… Magnetresonanztomographie

OP ……………………………………… Operation

PHR ……………………………………… percent hepatic replacement by tumor

R. ……………………………………… Ramus

sec. ……………………………………… Sekunden

3

Seg. ……………………………………… Segmentresektion

Tab. ……………………………………… Tabelle

TK ……………………………………… Thrombozytenkonzentrat

u. a. ……………………………………… unter anderen

UICC ……………………………………… Union International Contre le Cancer

V. ……………………………………… Vena

v.a. ……………………………………… vor allem

v. Chr. ……………………………………… vor Christus

vs. ……………………………………… versus

z.B. ……………………………………… zum Beispiel

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2. Einleitung / Ziel der Arbeit Die Leberchirurgie stellt heute mit ihren Möglichkeiten einen Gewinn hinsichtlich der

Behandlungen von benignen und insbesondere malignen Lebertumoren dar. Die letzten 20-

30 Jahre sind geprägt von einer zunehmenden Bedeutung der Leberresektionen, welche

ohne Zweifel auch heute noch zu den anspruchsvollen Operationen in der

Abdominalchirurgie gehören. Durch Kenntnis und Berücksichtigung des segmentalen

anatomischen Aufbaus des Organs und Anwendung adäquater chirurgischer Techniken,

sowie wachsender individueller und allgemeiner Erfahrung, ist die Leberresektion

inzwischen, von einer sehr riskanten, anfangs eher experimentellen Operation, an den

entsprechenden erfahrenen Zentren zu einem standardisierten Eingriff geworden. [9,53]

Auf der Basis der erforderlichen chirurgischen, anästhesiologischen und

intensivmedizinischen Erfahrung und nicht zuletzt aufgrund der hohen funktionellen

Reservekapazität einerseits und der ausgeprägten Regenerationsfähigkeit andererseits

können auch, ohne dass daraus dauerhafte funktionelle Einschränkungen resultieren,

ausgedehnte Leberresektionen unter kurativer Zielsetzung mit einer postoperativen Mortalität

von etwa 5% vorgenommen werden.

Die meisten Erfahrungen liegen bisher mit den Metastasen kolorektaler Karzinome vor,

welche die größte Gruppe sekundärer Malignome der Leber bilden (80-90%). Die

verbleibenden Fälle verteilen sich auf Lebermetastasen bei Karzinomen anderen Ursprungs

(Pankreas-, Magen-, Mamma-, Nasopharynx-Ca. u.a.), cholangiozelluläres Karzinom oder

benignen Veränderungen wie den Leberzysten, der FNH, dem Leberhämangiom, dem

Leberzelladenom und der Histoplasmose. [9]

Die chirurgischen Resektionen bieten als einziges Behandlungsverfahren die Möglichkeit

einer kurativen Behandlung mit der Chance eines längerfristigen tumorfreien Überlebens (2-

Jahresüberlebensrate von etwa 70% (in der Literatur stark variierend) und 5-

Jahresüberlebensrate von etwa 25-30%), während im Spontanverlauf kein

Langzeitüberleben beobachtet werden kann.

Trotz zahlreicher Studien, die den Einfluss der Leberresektion auf die Überlebensrate bei

Patienten mit Metastasen kolorektaler Karzinome untersuchten, wird der Stellenwert

einzelner prognostischer Faktoren kontrovers diskutiert. Die nach wie vor begrenzten

Kenntnisse über tatsächlich relevante Prognosefaktoren unterstreichen somit die

Notwendigkeit zusätzlicher kritischer Analysen.

5

Der Ansatzpunkt der vorliegenden Arbeit war, anhand einer retrospektiven Untersuchung,

hierzu einen Beitrag zu leisten, mit dem Ziel, hierbei einerseits die Gesamtergebnisse einer

einzigen Institution über einen Zeitraum von etwa drei Jahren darzustellen, andererseits evtl.

bedeutsame Prognosekriterien herauszuarbeiten und mit den vorliegenden Ergebnissen

anderer Arbeitsgruppen zu vergleichen.

Zusätzlich wurde nicht nur der Frage bezüglich der Operationsmorbidität und –mortalität

nach reserzierenden und ablativen (kryothrapeutischen) Eingriffen an der Leber bei malignen

Leberveränderungen (wie bereits erwähnt insbesondere Lebermetastasen kolorektaler

Karzinome) nachgegangen, sondern auch benigne Leberveränderungen unter diesem

Aspekt analysiert und ein Vergleich hinsichtlich gutartiger und bösartiger Lebererkrankungen

unter Berücksichtigung verschiedener Kriterien (Geschlecht, Alter, OP-Technik u.a.)

aufgestellt.

Für diese Untersuchungen wurden im Zeitraum von Mai 1998 bis Januar 2001 in der

chirurgischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen unter der Leitung

von Professor Büsing 94 Patienten mit benignen und malignen Erkrankungen bzw. Tumoren

an der Leber behandelt, wobei 89 Patienten unter kurativer Zielsetzung an der Leber operiert

wurden. 72 Patienten unterzogen sich einer Leberresektion. Die restlichen 17 Patienten

wurden einer anderen chirurgischen Therapie zugeführt. Bei 5 Patienten kam aufgrund der

intrahepatischen Tumorausdehnung keine Leberresektion oder andere chirurgische Therapie

zur Anwendung. Der Eingriff wurde bei diesen als explorative Laparotomie beendet. Die

weitere Behandlung erfolgte dann unter palliativen Aspekt.

6

3.1. Historische Entwicklung der Leberchirurgie

Die Leber- und Pfortaderchirurgie ist zwar mit ihrem heutigen Facettenreichtum ein

neuzeitliches Phänomen und auch die Erkenntnisse und daraus resultierenden

Entwicklungen erfuhren erst im letzten Jahrhundert einen explosionsartigen Anstieg, jedoch

beschäftigten sich die Menschen schon seit Jahrhunderten mit der größten Drüse und mit

einem Gewicht von etwa einem Kilogramm schwersten Organ unseres Körpers.

Die Entwicklungsgeschichte der Leberchirurgie war in den frühen Anfängen von vielen

Mythen und Spekulationen geprägt. Erste Hinweise zur Leberanatomie fanden sich in

Dokumenten um 3500 v. Chr., in denen die Leber als das „schicksalstragende Organ“

herausgestellt wurde. Aber nicht nur die schicksalstragende Funktion, sondern auch der

Glaube, die Leber sei Sitz der Organseele (Platon 427-347 v. Chr.) spiegeln die Bedeutung

wieder [73].

In weiteren alten Schriften ließen sich immer wieder verschiedenartige Kenntnisse über

einzelne Lebercharakteristika finden, wie z.B. die Regenerationsfähigkeit der Leber

(Prometheussage, 4. Jh. v. Chr.) [29]; die Leber als blutreiches Organ (Homer, um 800 v.

Chr.) [26]; die Größe, die Lage, die Konturen und die Blutversorgung der Leber (Herophilos

334-280 v. Chr.) [73]; die Leber als Ort der Blutbildung und der Verlauf der Pfortader

(Galenus 129-199 v. Chr.) [19,40]. Galenus schuf mit seinen anatomischen Untersuchungen

und Beobachtungen an verschiedenen Spezies ein umfassendes System der Medizin, den

Galenismus, welches mehrere Jahrhunderte die Heilkunde und das medizinische Denken

und Handeln bestimmte (Abb. 1).

Detailreichere Aufschlüsse über die Anatomie der Leber gaben Capri (1470-1530) [14],

Vesal (1514-1564) [69], Hildanus (1560-1643), Harvey (1578-1656) [30], Glisson (1592-1656)

[26] und Ruysch. Vesal veröffentlichte 1543 sein Buch „De humani corporis fabrica libri

septem“ und läutete damit den Beginn der wissenschaftlichen Anatomie der Neuzeit ein [69].

Der Name Hildanus wird im Zusammenhang mit einer um 1600 durchgeführten Exzision

eines Leberstücks nach einem aufgetretenen Trauma genannt. Der Patient überlebte den

Eingriff. Harvey entdeckte den großen Blutkreislauf und die Funktion des Herzens als dessen

Antriebspumpe, wodurch die Heilung vieler Krankheiten und die Verlängerung der mittleren

Lebenserwartung begründet wurde [30]. Glisson postulierte 1654 nach Eingriffen an der

Leber mit Präparation der Lebergefäße die Verbindung zwischen Vena portae und

Lebervenen [26]. Ruysch gab 1732 erste Hinweise bezüglich portaler Injektionsräume.

7

In Dokumenten des 17.,18. und 19. Jahrhunderts fanden sich vermehrt Hinweise über

verschiedene Eingriffe an der Leber, die mit dem Überleben der Patienten einhergingen.

MacPerson (1688) und Berta (1716) berichteten über Entfernungen von prolabierten Teilen

der Leber nach Verletzungen im Abdominalbereich [6,47]. Ähnliches dokumentierte auch

Garre´ 1889 mit Bezug auf den von Paul von Bruns durchgeführten Lebereingriffen während

des Krieges 1871/1872 [23]. Thompson dokumentierte zwölf Leberverletzungen gründend

auf die Schlacht von Waterloo und berichtete davon, dass einige Patienten den Eingriff an

der Leber überlebten (1815).

Morton (1846) und Lister (1865) nahmen eine gewisse Schlüsselposition im weiteren Verlauf

der Leberchirurgie ein. Die sogenannten Urväter in den Bereichen Anästhesie und Antisepsis

gaben mit ihren Entdeckungen die Möglichkeit, die Eingriffe an der Leber zu erweitern, zu

präzisieren und in die Richtung der zukünftigen modernen Chirurgie zu lenken [29].

Die e

Tiere

Leno

erfolg

Weite

nach

Der

Links

Abb. 1. Galen C. Stich nach Rubens [Deutsche Fotothek Dresden, Kramer] [73]

rsten Schritte im Bereich der Pfortaderchirur

xperiment durchgeführten laterolateralen portok

ir nahm diese Operation erstmalig am Me

reich bei einer Patientin mit Leberzirrho

rentwicklung dieses Verfahrens u.a. in Form p

1945 durch die Amerikaner Linton und Warren.

Name Langenbuch (1846-1901) steht für

resektion der Leber beim Menschen (1888). La

Abb. 2. Langenbuch Karl J. A. [73]

gie setzte von Eck 1877 mit einer im

avalen Anastomose [17]. Der Franzose

nschen (1901), Rosenstein erstmalig

se und Aszites vor (1912). Eine

orto-systemischer Shunts erfolgten erst

die erste geplante und erfolgreiche

ngenbuch entfernte einen sogenannten

8

Schnürlappen mittels Durchstichligaturen und behandelte eine postoperativ aufgetretene

Nachblutung mit Umstechungen [41] (Abb. 2). William Williams Keen führte 1891 die erste

Leberresektion in den USA durch. Er entfernte erfolgreich ein gestieltes Lebercystadenom.

Eine Erweiterung der Kenntnisse auf dem Gebiet der Leberchirurgie erlangte man auch

durch Ponfick, Tillmanns [28], Gluck und Meister, welche zum einen eine Resektionsfähigkeit

von bis zu 70-80% zeigten, zum anderen die enorme Regenerationsfähigkeit der Leber

nahezu bis zu ihrem Ausgangsgewicht herausstellten (1889). Mit ihren tierexperimentellen

Studien hatten sie die Prinzipien der Leberresektion etabliert.

Weitere Erungenschaften auf dem Weg zur heute existierenden modernen Leberchirurgie

waren die von Kousnetzoff mit stumpfer Nadel ausgeführten Matratzennähte zur Blutstillung

(1896), die Markierung der Grenzebene zwischen rechter und linker Leber durch Gallenblase

und V. cava inferior (Cantlie 1898) [13], die weiterführende Kenntnis der Leberanatomie

bezüglich der Aufteilung in einzelne Lappen und deren Blutversorgung (Cantlie 1898 und

Rex 1888) [13,55], die experimentelle Unterbindung der Leberarterie von Haberer (1903)

[28] und die stumpfe Parenchymdissektion der Leber von Anschütz (1903) [3].

1886 beschrieb Lius die Entfernung eines kindskopfgroßen Lebertumors (1886) [45].

Aufgrund einer schwerwiegenden Nachblutung verstarb jedoch der Patient sechs Stunden

nach dem Eingriff. Zwar berichteten Tiffany (1890) und Lucke (1891) über die ersten

erfolgreichen Tumorresektionen, die Komplikation der intra- und postoperativ auftretenen

Blutungen blieb aber bestehen. Ein Name drängt sich hierbei in den Vordergrund, durch dem

der weitere Schritt in die heutige Richtung gebahnt wurde. Es war „Pringle“ (1908) und

dessen herausragende Leistung der temporären Blutungskontrolle durch Okklusion des

Ligamentum hepatoduodenale, durch welche Blutungen verringert und somit die Versorgung

erleichtert wurde [52]. Das Prinzip der normothermen Lebereinflussstauung findet noch

heute als sogenanntes Pringle-Manöver Anwendung. Auch Fortner und Huguet trugen zur

Erweiterung der Erfahrungen auf diesem Gebiet bei: Fortner 1975 mit der Isolations-

Perfusions-Technik der Leber-Teilresektion, Huguet 1978 mit der normothermen vaskulären

Exklusion der Leber.

Weitere Erkenntnisse auf dem Gebiet der Leberchirurgie errang James Israel (1848-1926).

Ihm gelang mittels besonderer Abschnürligatur die Exstirpation eines Leberkavernoms

(1911). Er begann die Resektion an der Grenzlinie zwischen beiden Lappen mit sukzessiv

angelegten großen Umstechungsnähten [36].

9

Die erste erfolgreiche Hemihepatektomie rechts gelang Walter Wendel 1911 durch Ligatur

des rechten Astes der A. hepatica propria nach Abgang der A. cystica bei Leberzellkarzinom

mit Unterlassen der zentralen Unterbindung des rechten Pfortaderastes und Anlegen von

Durchstichligaturen mit Hilfe einer Öhrsonde im Bereich der Resektionsfläche [71] (Abb. 3).

Die erste erfolgreiche Resektion einer kolorektalen Lebermetastase publizierte Cattell 1940.

Die 50er Jahre des 20. Jahrhunderts spiegelten zusammen mit Hjortsjös Topographie der

intrahepatischen Gallenwege (1951), Healeys anatomischen Erkenntinssen der Leberarterie

(1953) und Couinauds anatomischer Darstellung der Leber in acht Segmenten (1954) den

Durchbruch in der Leberchirurgie wieder [15] (Abb. 4).

Abb. 3. Wendel W. [73]

Die Erweiterung der anatomischen und topographisch

operativen Technik, die Kenntnisse zur Leberisch

Maßnahmen sowie die Erfahrungen auf den Gebiete

ebneten den Weg zur heute existierenden modern

weiteres Problem gerade im Bereich der Resektion

operative Verfahrenswahl waren und sind auch heu

gegensätzliche Aspekte bedeutsam: die onkologisch

Leberfunktion bzw. funktionelle hepatische Reserve.

Extremfall Resektionen von bis zu 80% durchaus ver

bzw. einer Leber, bei der die postoperative Leberf

funktionelle hepatische Reserve erschöpft ist, ist d

erreicht. Erst durch Tom E. Starzl wurde diese Grenze

die erste orthotope Lebertransplantation und 196

Lebertransplantation durch [67]. Daraufhin folgten

Deutschland von Gütgemann (1968) [27] und die Tri

einer größenreduzierten Leber von Starzl (1

Abb. 4. Couinaud C. [73]

en Kenntnisse, die Verbesserung der

ämie und der Einsatz protektiver

n der Narkose und Intensivtherapie

en Leberchirurgie. Jedoch blieb ein

maligner Tumoren bestehen. Für die

te noch in der Leberchirurgie zwei

e Radikalität und die postoperative

Bei einer gesunden Leber sind im

tretbar, aber bei einer kranken Leber

unktion nicht gewährleistet bzw. die

ie Grenze der operativen Therapie

überwunden (Abb. 5). Er führte 1963

8 die erste erfolgreiche orthotope

die erste Lebertransplantation in

segmentektomie und Transplantation

975) [67]. Eine Zunahme der

10

Lebertransplantationen zeigte sich mit der erheblichen Verbesserung der Immunsuppression

durch Cyclosporin, welche auf die Arbeit von Calne zurückging (1980) [12]. Die

Transplantationen in den 80er Jahren wurden geprägt von der Split-liver Transplantation von

Pichlmayr und Bismuth (1984), der ex situ / ante situm Resektion von Pichlmayr (1988)

(Abb. 6) und der Leber-Lebendspende von Raia (1989) [51,59,72].

Abb. 5. Starzl T [73]

Letztendlich waren die exakten Kenntinsse der

Blutungskontrolle, das Wissen über die Leberischäm

ein optimiertes Regime bei Narkose und Intensivthe

operativen Technik die Wegbereiter für die

Facettenreichtum und Möglichkeiten. Auf dieser G

durch klinische Erfordernisse konnten weite

Innovationen entwickelt werden, deren Idee un

übernommen worden ist. Gerade das Streben die M

an der Leber, welche schon im Verlauf der G

verzeichneten (anfangs lag die Operationsletalität

eine Letalität von 5% und darunter zu verzeichnen)

weitere gezieltere Therapien zu erforschen au

makroskopischen Bereich werden die Forschu

Bestrebungen lassen Möglichkeiten auf dem G

Erkenntinssen auf subzellulärer Ebene deutli

Leberzellisolierung, -kultivierung und -transplantatio

sogenannten Entwicklung einer „künstlichen Lebe

Gebiet reger medizinischer Forschung.

Abb. 6. Pichlmayr R [73

Leberanatomie, die Möglichkeit der

ie, der Einsatz protektiver Maßnahmen,

rapie sowie die Verbesserungen in der

moderne Leberchirurgie mit ihrem

rundlage und immer wieder angeregt

re zahlreiche chirurgisch-technische

d Ausführung inzwischen von vielen

orbidität und Mortalität nach Eingriffen

eschichte einen enormen Rückgang

nur unwesentlich unter 100%, heute ist

, weiterhin zu senken wird den Ehrgeiz

frecht erhalten. Aber nicht nur im

ngen weitergehen, auch zukünftige

ebiet der Mikroskopie verbunden mit

ch werden. Eine Optimierung der

n ist anzustreben. Auch die Idee der

r“ ist heute keine Utopie, sondern ein

11

3.2. Präoperative Diagnostik

Die Wahl der Untersuchungsverfahren und die Reihenfolge ihres Einsatzes hängen im

Einzelfall von der klinischen Fragestellung ab. Dabei können zwei Ausganssituationen

unterschieden werden, zum einen die Charakterisierung eines bekannten Herdes mit

bekannter oder unbekannter Ätiologie, zum anderen die Detektion fokaler Läsionen bei

bekannten oder vermutetem Tumorleiden. Beide Fragen stellen unterschiedliche

Anforderungen an die Untersuchungstechnik, welche sich nach dem jeweiligen

Ausgangsbefund richtet.

Die diagnostischen Anforderungen bei Tumoren, deren Ätiologie unbekannt ist erstrecken

sich zunächst auf die Charakterisierung und Dignitätsabschätzung, die bei denen die

Ätiologie bekannt ist auf Staging und Monitoring. Steht jedoch die Suche nach dem

Primärtumor und/oder den Metastasen im Vordergrund zentriert sich die diagnostische

Anforderung auf die Detektion.

Die in die Studie aufgenommenen Patienten lassen sich in zwei Gruppen einteilen: Zum

einen stellten sich Patienten mit bekanntem oder vermutetem Tumorleiden vor, bei denen

dann die Detektion fokaler Läsion im Vordergrund stand; zum anderen stellten sich Patienten

vor, bei denen im Rahmen einer ungezielten Leberuntersuchung (meist durch Sonographie

oder Computertomographie) eine herdförmige Läsion entdeckt wurde. Bei der Frage nach

der Dignität konnte bei einem Teil der Patienten schon aus der Erstuntersuchung anhand

des sonographischen bzw. computertomographischen Befundes eine definitive Diagnose

gestellt werden (dies betraf vor allem die zystischen Lebererkrankungen, die

Leberhämangiome und die fokalen nodulären Hyperplasien), so dass hier keine weitere

Diagnostik erforderlich war. Bestand jedoch noch eine Unsicherheit bezüglich der Diagnose

wurde eine erweiterte Diagnostik (MRT/Szintigraphie) durchgeführt; in Verbindung mit der

führenden Klinik konnten so vor allem das hepatozelluläre Karzinom, Metastasen bei

bekanntem Tumorleiden und Leberabszesse diagnostiziert werden. Konnte auch aufgrund

der erweiterten Diagnostik keine definitive Diagnose gestellt werden stand die Biopsie oder

Resektion als Verfahren der Wahl im Vordergrund, wodurch letztendlich auf bioptisch

histologischem Weg die Diagnose gesichert werden konnte.

Unabhängig von der erst erzielten Tumordiagnose oder einem schon bekannten

Tumorleiden hängt die angestrebte diagnostische Strategie und Wahl des

Untersuchungsverfahrens in erster Linie von den therapeutischen Konsequenzen ab.

Besteht schon bei der Eingansuntersuchung Irresektabilität erübrigt sich die weitere

12

Diagnostik. Ist die Frage der Resektabilität offen sind Spiral-CT und MRT Methode der Wahl.

Wird erst intraoperativ eine Irresektabilität festgestellt, kann die Operation auch als

explorative Laparotomie beendet werden (was immerhin auf 5 Patienten in der Studie zutrifft)

[22].

3.3. Behandlungsstrategie

Die Wahl des Behandlungsverfahrens richtet sich nach dem Ausmaß der Lebererkrankung.

Während benigne Lebertumoren anhand operativer Verfahren kurativ behandelt werden

können, besteht bei den malignen Erkrankungen der Leber häufig das Problem der

Resektabilität. Ob ein Lebertumor resektabel ist richtet sich nach dem Allgemeinzustand des

Patienten, dem Tumorstadium, der lokalen Ausdehnung und der nach der Resektion zu

erwartenden Restfunktion der Leber. Besteht allgemeine oder lokale Inoperabilität muss

individuell abgewogen werden, ob lokale (Alkoholinjektion, Thermokoagulation, Kryotherapie,

Laser-Photokoagulation, elektromagnetische Wellen (Radiowellen, Mikrowellen),

Gentherapie, Strahlentherapie) bzw. regionale (regionale Chemotherapie,

Chemoembolisation) oder systemische medikamentöse Therapieverfahren (systemische

Chemotherapie, Hormontherapie) oder nur supportive Maßnahmen angewandt werden. Bei

auf die Leber beschränkten irresektablen Tumoren ist eher ein regionales Therapieverfahren

das Mittel der Wahl. Wird der Lebertumor erst durch Exploration als irresektabel gesichert,

kann die Implantation eines Arteria-hepatika-Katheter zur regionalen Chemotherapie

erwogen werden. Die Chemoembolisation steht bei nichtresektablem HCC als

Therapiemöglichkeit zur Verfügung. Alle regionalen, nichtreserzierenden Verfahren haben

mehrere Eigenschaften gemeinsam. Zum einen richtet sich die Therapie direkt gegen den

Tumor, zum anderen wird eine fokale Nekrose erzeugt. Desweiteren können Lokalisation

und Ausdehnung der Nekrosen durch den Therapeuten beeinflusst werden und die

Nekrosen verbleiben im Gewebe [25].

Da im Rahmen der prospektiven Studie neben der Resektion auch konservative Verfahren

angewandt wurden (Chemotherapie, Ethanolinjektion, Kryochirurgie und Strahlentherapie)

sollen diese im Folgenden kurz erörtert werden.

Die 1983 in Japan entwickelte perkutane Alkoholinjektion beruht auf eine Entstehung einer

kompletten Koagulationsnekrose nach Injektion von 100% Ethanol in den Tumorherd und

das umgebende Gewebe. Diese Therapie erfolgt in mehrfachen Sitzungen. Vor allem

unilokuläre, möglichst durch eine Pseudokapsel gut abgegrenzte Tumoren, die einen

Maximaldurchmesser von etwa 3 cm aufweisen, scheinen geeignet. Die Therapie scheint

13

sinnvoll bei einer begrenzten Anzahl von Herden. Limitiert wird der Indikationsbereich dieser

Methode durch eine fehlende Begrenzung der meist weit fortgeschrittenen Tumoren zum

umgebenden normalen Leberparenchym bzw. bei sehr kapselnah liegenden Tumoren.

Vorteile sind die geringe Patientenbelastung, die niedrigen Kosten und die wiederholte

Therapiemöglichkeit. Die in Lokalanästhesie durchgeführte Punktion erfolgt unter Ultraschall-

oder CT-Kontrolle, wobei unter behutsamen Zurückziehen der Nadel einige Milliliter des

100%igen Alkohols injiziert werden. Die zur Nekrose führende Wirkung von Alkohol wurde

sowohl im Tierversuch als auch in humanen, reserzierten Tumoren nachgewiesen.

Die seit 1963 bei Lebermetastasierung durchgeführte Kryotherapie basiert auf der

ultraschallgesteuerten Vereisung eines Tumors anhand von im Tumor plazierten Sonden

mittels flüssigem Stickstoff (-196°Celsius, da die Nukleationstemperatur bei verschiedenen

Zellarten unterschiedlich ist und bei Tumorzellen nicht genau bekannt ist, wird im Schrifttum

zur Tumorzerstörung eine Temperatur von wenigstens –50°C gefordert). Die Vereisung führt

zu einer Nekrosenbildung (Absterben von Gewebe), wobei im Rahmen eines multifaktoriellen

Geschehens bei der Gefrierschädigung von Zellen die intrazelluläre Eisbildung nach

Erreichen der sogenannten Nukleationstemperatur das entscheidende letale Ereignis sein

dürfte. Ein wichtiger Vorteil der Kryochirurgie gegenüber anderen lokalen,

nichtreserzierenden Therapieverfahren ist die mechanische Fixation der Tumorzellen durch

die extrazelluläre Eismatrix. Dadurch wird eine Dissemination der Tumorzellen während des

Eingriffs verhindert. Die Wirksamkeit der Kryotherapie korreliert mit der Größe der Tumoren

und der kompletten Nekrose aller Tumorzellen. Letzeres Ziel kann in der Regel bei multiplen

Tumoren nicht erreicht werden. Zur Verstärkung kann eine regionale Chemotherapie

angewendet werden. Hauptindikationen für die Kryobehandlung sind solitäre, nichtresektable

Tumoren < 6cm und die komplementäre Therapie bei Resektion nicht im Gesunden oder mit

zu geringem Sicherheitsabstand [25].

Steht die Chemotherapie als Therapieverfahren der Wahl im Vordergrund wird bevorzugt die

regionale anstelle der systemischen Therapie angewandt. Zielvorstellung der regionalen

Chemotherapie ist es, eine hohe lokale Zytostatikakonzentration d.h. höhere lokale

Medikamenten-Konzentrationen mit gesteigerter lokaler Wirksamkeit in das Tumorgewebe

zu erzielen und andererseits die Rate an unerwünschten Nebenwirkungen, wie sie

vorwiegend bei systemischer Applikation auftreten, zu verringern. Die Gabe des

Medikamentes erfolgt transarteriell über die A. gastroduodenalis in die A. hepatica

permanent implantierten Portkatheter-Systemen basierend auf der Tatsache, dass die

Tumoren (HCC, Metastasen) in erster Linie arteriell versorgt werden. Kontraindikationen für

das Therapieverfahren sind extrahepatische Metastasen, ein Tumorbefall der Leber von

14

mehr als 50%, primär nicht resektabel erscheinende Metastasen oder intraoperativ als nicht

resektabel erwiesene Metastasen, ein Quick-Wert von weniger als 50%,

Thrombozytenkonzentrationen von weniger als 50G/l, Serumbilirubin von mehr als 7mg/dl

oder ein massiver Aszites, desweiteren eine Enzephalopathie oder ein Karnofsky-Index

weniger als 60%. In Bezug auf sekundäre Lebermalignome ist die regionale FUDR-

(Fluordeoxyuridin) Therapie heute gerade wegen der hohen Kosten und hepatobiliären

Toxizität bis hin zu einer biliären Sklerose zugunsten der Folinsäure/5-FU-Therapie (nach

ART-I-Protokoll, „Arbeitsgemeinschaft Regionale Tumortherapie“) weitgehend ersetzt,

welche zu ähnlich hohen Remissionsraten und zu sehr günstigen Überlebenszeiten führt

(entsprechend unserem Krankengut). Auch bei den primären Lebermalignomen ist ein

Wandel zu verzeichnen. Die früher geltende FUDRAM- (FUDR+Adriamycin+Mitomycin)

Therapie nach Patt et al. hat zugunsten der Therapie mit einer Kombination aus Cisplatin

und Adriamycin von Carr et al. an Bedeutung verloren.

Neben der regionalen Chemotherapie ist eine transarterielle Chemoembolisation möglich,

unter deren Annahme der lokale Wirkungsgrad der regionalen arteriellen Chemotherapie

durch die gleichzeitige Applikation des Chemotherapeutikums zusammen mit einem

Embolisat, z.B. dem öligen Kontrastmittel Lipiodol, gesteigert werden kann. Lipiodol wird

selektiv in den Tumorgefäßen gespeichert. Doxorubicin oder Epirubicin werden als

Monotherapie, Cisplatin und Mitomycin in Kombination mit verschiedenen Embolisaten am

häufigsten verwendet.

Ein weiteres Therapieverfahren ist die konventionelle, extrakorporale Bestrahlung. Sie hat in

der Behandlung von Lebertumoren einen marginalen Stellenwert aufgrund der durch die

Strahlenexposition verursachten Leberfibrose und der Strahlenresistenz der HCC. Vor allem

131Jod-Lipiodol oder 90Yttrium fanden als sogenannte „interne“ Radiojodtherapie durch

intraarterielle Injektion und lokaler Tumorzerstörung Anwendung [25].

Es darf jedoch nicht vergessen werden, dass allen hier genannten Verfahren keine kurative

Rolle in der Behandlung von Lebertumoren zukommt. Sie ermöglichen im günstigsten Fall

eine Tumorverkleinerung, häufig einen Wachstumsstillstand und erreichen dadurch

sekundäre palliative Effekte. Ob eine Lebensverlängerung möglich ist, kann heute nicht

sicher beurteilt werden. Es hat sich herausgestellt, dass sich gerade die regionalen/lokalen

Therapieverfahren für die Tumorbehandlung eignen, da vor allem bei zirrhotischer Leber das

nicht-tumoröse Parenchym nicht oder nur wenig beeinträchtigt wird. Es ist darauf zu achten,

dass jede Behandlungsmaßnahme definierte Indikationen sowie Behandlungsausschlüsse

hat, die im Einzelfall geprüft werden müssen.

15

3.4 Chirurgische Therapie

Nach Abschluß der präoperativen Diagnostik und bei bestehender Resektabilität, tritt die

chirurgische Therapie in den Vordergrund. Insbesondere etablierte sich gerade im Bereich

maligner Erkrankungen eine zunehmend aggressive chirurgische Therapie mit potentiell

kurativer Zielsetzung in der Behandlung von resektablen malignen Lebertumoren. Für die

Darstellung der chirurgischen Vorgehensweise werden im Folgenden die in der Studie

hauptsächlich verwendeten Methoden der chirurgischen Therapie benigner und maligner

Lebererkrankungen vorgestellt.

Für die operative Verfahrenswahl sind in der Leberchirurgie, insbesondere bei bestehender

Malignität, zwei gegensätzliche Aspekte bedeutsam: die onkologische Radikalität und die

postoperative Leberfunktion bzw. funktionelle hepatische Reserve. Bei einer gesunden Leber

sind im Extremfall Resektionen von bis zu 80% durchaus vertretbar aber nicht grundsätzlich

voraussetzbar. Eine klinische relevante Leberinsuffizienz kann allerdings nur

ausgeschlossen werden, wenn weniger als 50% des funktionalen Leberparenchyms

reserziert werden. Desweiteren ist darauf zu achten, dass das Verfahren der Wahl einen

tumorfreien Resektionsrand garantiert, ohne dabei unnötig intaktes Parenchym zu opfern.

Letztendlich ist die Kenntnis und Beachtung der segmentorientierten Anatomie und der

Gefäßstrukturen grundlegende Voraussetzung für eine chirurgische Therapie [7,66].

Die an der intrahepatischen Aufteilung der portalen Strukturen orientierte Gliederung der

Leber erfolgt nach Couinaud. Die Leber lässt sich demnach in zwei Hälften (linker und

rechter Leberlappen), fünf Sektoren (lateraler (Segment VI und VII) und paramedianer

(Segment V und VIII) Sektor der rechten Seite, paramedianer Sektor (Segment IV) sowie

linker Lappen (Segment II und III) der linken Seite und Lobus caudatus) und zehn Segmente

(I(a+b), II, III, IV(a+b), V, VI, VII, VIII“ aufteilen). Der linke Leberlappen besteht aus den

Segmenten II, III, IV(a+b), der rechte Leberlappen aus den Segmenten V, VI, VII und VIII.

Segment I(a+b) entspricht dem Lobus caudatus [44,64] (Abb. 7: Segment I befindet sich

hinter (über) der Leberpforte und ist auf der Abbildung nicht zu erkennen).

Die Leber durchziehen zwei Systeme von Gefäßstraßen, zum einen das System der

afferenten Blutgefäße bestehend aus der Arteria hepatica und Vena portae, zum anderen

das System der efferenten Blutgefäße bestehend aus den Lebervenen. Die beiden

afferenten Blutgefäße laufen mit den intrahepatischen Gallengängen immer als Trias

16

hepatica (Glissonsche Trias) vereint. Die Lebertrias wird von etwas Bindegewebe und

Lymphgefäße begleitet und bildet etwa dreieckige Zwickel zwischen den Leberläppchen [43].

Die arterielle Ve

dem Truncus co

der Arteria gas

den Ramus sin

dextra zur klei

Gallenblasenga

den lateralen S

IV und eine Ar

rechten Leberl

anterioren Sek

hauptsächlich v

Zum einen kön

oder ein zusä

entspringen, zu

Arteria mesente

entspringt und

läuft. Die Lebe

Dies ist bei Eing

eines arteriellen

Abb. 7. Segmentale Anatomie der Leber (nach Couinaud) [10]

rsorgung der Leber erfolgt über die Arteria hepatica propria. Sie kommt aus

eliacus und ist die Fortsetzung der Arteria hepatica communis nach Abgang

troduodenalis. Bevor sie sich in der Porta hepatis in den Ramus dexter und

ister aufteilt (häufigster Fall) gibt sie noch zwei Äste ab: die Arteria gastrica

nen Magenkrümmung und die Arteria cystica zur Gallenblase und zum

ng (Abb.8). Für den linken Leberlappen wird meist noch eine Aufteilung für

ektor beobachtet: eine sogenannte Arteria hepatica media für das Segment

teria lobi caudati sinister für den linken Teil des Lobus caudatus. Für den

appen beobachtet man noch eine Aufteilung für den posterioren und

tor sowie rechten Teil des Lobus caudatus (Abb.9). Neben diesem

orzufindenen arteriellen Gefäßverlauf sind noch einige Variationen bekannt.

nen Ramus dexter und Ramus sinister getrennt aus dem Truncus coeliacus

tzlicher Ast zum linken Leberlappen aus der Arteria gastrica sinistra

m anderen besteht die Möglichkeit, dass die Arteria hepatica propria aus der

rica inferior oder der Ramus dexter aus der Arteria mesenterica superior

am Hinterrand zwischen Ductus hepatocholedochus und Pfortader zur Leber

rarterienaufteilung im Hilus kann man gelegentlich als Trifikation vorfinden.

riffen am Ligamentum hepatoduodenale, am Pankreaskopf und bei Einlegen

Ports zur Chemotherapie zu beachten [9,43,64].

17

Abb. 8. Verteilung der Äste des Truncus coeliacus (nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al. , Chirurgische Operationslehre, Thieme-Verlag, Stuttgart New York 1993)

1. Truncus coeliacus 8. R. sinister a. hepaticae

2. A. hepatica communis 9. R. dexter a. hepaticae

3. A. gastrica sinistra 10. A. cystica

4. A. splenica 11. R. sinister accessorius der A. gastrica sinistra

5. A. hepatica propria 12. R. dexter accessorius der A. gastroduodenalis

6. A. gastroduodenalis 13. R. dexter accessorius der A. mesenterica superior

7. A. gastrica dextra 14. Sonderfall einer A. gastrica sinstra als Ast des R.

sinister der A. hepatica propria
Abb. 9. Schemazeichnung der intrahepatischen Arterienverzweigung (nach Skandalakis. In:Köckerling F, Waclawiczek H. W: Leberchirurgie, JA Barth-Verlag, Heidelberg Leipzig 1999)
18

Die Lebervenen verlaufen unabhängig von den Ästen der Vena portae ähnlich wie die

Lungenvenen an den Segmentgrenzen immer von ventrokaudal in leichtem Bogen zum

kraniodorsalen Leberrand bzw. zum oberen Abschnitt des Sulcus venae cavae und sind

damit wichtige Grenzmarker für den Chirurgen. Es wird zwischen einer oberen Gruppe:

rechte Lebervene (V. hepatica dextra), mittlere Lebervene (V. hepatica intermedia) und linke

Lebervene (V. hepatica sinistra) und einer unteren Gruppe kleinerer, sehr variabler Venen

(retrohepatische Venen, Vv. hepaticae inferiores, posteriores sive dorsales) unterschieden.

Die Vena hepatica dextra liegt in der rechten Grenzspalte und entsorgt die posterioren und

anterosuperioren Segmente (Segmente V,VI,VII und Teile von VIII). Die Vena hepatica

media verläuft i. d. R. in der Trennebene zwischen rechtem und linkem Versorgungsgebiet

und projiziert sich meist auf die Hauptgrenzspalte der Facies diaphragmatica. Sie entsorgt

v.a. den Lobus quadratus und große Teile des rechten vorderen und linken mittleren

Segmentes (vorwiegend Segmente IV und V) sowie des hinteren Abschnittes von Segment

VIII. Die Vena hepatica sinistra liegt in der linken Grenzspalte bzw. der Tiefe des hinteren

Abschnittes der Fissura ligamenti venosi. Sie entsorgt die linken lateralen Segmente

(Segmente II und III) und die oberen Abschnitte des medialen Segmentes (IV) und

gelegentlich auch des Lobus caudatus (Abb.10). Die retrohepatischen Venen sind

eigenständige Abflüsse des paramedianen Leberparenchyms, insbesondere aus dem Lobus

caudatus und aus den kavanahen Teilen des rechten Lappens. Die beiden Gruppen münden

unmittelbar unter dem Foramen venae cavae des Zwerchfells in die Vena cava inferior

[9,43].

Bei typischen Leberteilresektionen ist der Pfortaderverlauf zu beachten. Die 6-11 cm lange

Pfortader mit einem Durchmesser von 10-12 mm entsteht aus der hinter dem Pankreaskopf

gelegenen Vereinigung von Vena splenica und Vena mesenterica superior in Höhe des 2.

Lendenwirbels. Nach Unterkreuzung des Duodenums erfolgt der weitere Verlauf im

Ligamentum heptoduodenale. In der Regel teilt sich die Pfortader unmittelbar vor Erreichen

des Leberparenchyms in einen kürzeren etwas stärkeren rechten und längeren etwas

schwächeren linken Hauptast. Der linke Hauptstamm (R. sinister) verläuft bis in die linke

intersektoriale Fissur extrahepatisch, dann gibt er Äste zum Segment II ab. Danach teilt er

sich auf und verzweigt sich in die Segmente III und IV. Zu beachten ist, dass aus dem

Hauptstamm ein bis drei posteriore Äste zum Segment I-links ziehen. Der rechte

Hauptstamm nimmt an der rechten Seite der portalen Bindegewebsplatte die Vena cystica

auf und teilt sich am Eintritt in das Parenchym nach Abgabe des R. caudatus (Segment I

unter Einschluss des Processus caudatus) in einen Ast für den anterioren und einen Ast für

den posterioren Sektor (Abb.10). Weiterhin ist zu beachten, dass in vereinzelten Fällen die

Pfortaderäste für beide Sektoren unabhängig voneinander entspringen können. Diese

19

Variante ist bei der linksseitigen Hemihepatektomie von Bedeutung. Unterbindet man den

Pfortaderast nach dem Abgang des ersten großen nach rechts ziehenden Astes, ohne die

Aufteilung zu beachten, kommt es zu einer Durchblutungsstörung der Segmente V und III [9].

Der rech

i. d. R. a

zum Duc

noch de

Abb. 10. Venöse und portalvenöse Gefäßarchitektur der Leber

te und linke Leber-Gallen-Gang (Ductus hepaticus dexter et sinister) vereinigen sich

m Hilum und damit extrahepatisch und zwar knapp unterhalb der Birfucatio v. portae

tus hepaticus communis. Bevor dieser sich als Ductus choledochus fortsetzt mündet

r Ductus cysticus in den Ductus hepaticus communis (Abb.11) [9].

Abb. 11. Gallenwegsystem Abb. 12. Intrahepatische Gallengangsverzweigung

(nach Skandalakis 1989. In: Köckerling F, Waclawiczek H. W: Leberchirurgie, JA Barth-Verlag 1999)
20

3.4.1 Resektionsverfahren

Heute stehen verschiedene Resektionsverfahren zur Verfügung. Bei peripher gelegenen

Tumoren geringeren Ausmaßes oder unklaren Läsionen können kleine, nicht anatomische

Resektionen durchgeführt werden. Bei größeren Tumoren oder sonstigen Prozessen, die auf

ein oder mehrere Segmente bzw. auf einen Leberlappen beschränkt sind, werden

Standardresektionen wie Mono- oder Polysegmentresektionen bzw. links- oder rechtsseitige

Hemihepatektomien vorgenommen. Liegen Tumoren vor, welche die anatomischen Grenzen

zwischen linken und rechten Leberlappen überschreiten, können erweiterte Resektionen

durchgeführt werden, wobei dann ein größerer Parenchymverlust in Kauf genommen wird.

Unter erweiterten Hemihepatektomien kann auch die Kombination einer klassischen

Leberresektion mit Resektion der zentralen Gallenwege und/oder der essentiellen Gefäße

(Pfortader, Leberarterie, Lebervene, Hohlvene) verstanden werden. Bei diesen

ausgedehnten Resektionen kann die komplette vaskuläre Okklusion oder die Resektion an

der gekühlten, mit Konservierungslösung durchspülten Leber notwendig werden. Als

sogenannte Perfusionslösung stehen heute die durch ihr günstigeres Fließverhalten und

geringerem Risiko hyperkaliämischer Herz-Rhythmus-Störungen aufgrund des niedrigeren

Kaliumgehaltes bevorzugte Histidin-Tryptophan-Ketogluturat (HTK)- Lösung nach

Bretschneider und die University-of-Wisconsin-Lösung zur Verfügung.

Eine Infiltration der großen Lebervenen, der Vena cava inferior sowie gegebenenfalls der

zentralen Hilusstrukturen verbunden mit aufwendigen Gefäßrekonstruktionen kann eine

Resektion in situ erheblich erschweren oder unmöglich machen. Um das Operationsgebiet

zugänglicher zu machen kann in diesem Fall die Leber teilweise oder vollständig aus dem

Körper genommen werden, sogenannte Ante-situ- und Ex-situ-Resektionen der Leber.

Dieses Verfahren wird aber eher in seltenen Fällen angewandt.

Liegen Tumoren vor, die als sicher benigne eingestuft werden (z.B. Hämangiome;

Leberzysten) versucht man diese tumorösen Prozesse mit Hilfe von Enukleationen oder

Zystentdachungen zu entfernen, um möglichst das gesamte gesunde Leberparenchym zu

erhalten [53].

Unter der Voraussetzung, dass die meisten Lebertumoren anfangs auf ihr Segment begrenzt

wachsen, hat sich die segmentorientierte Resektionstechnik als optimales

Operationsverfahren der Wahl in Bezug auf Radikalität und Funktionalität (die portalvenöse,

lebervenöse und arterielle Versorgung der Restleber wird nicht kompromittiert; die

Orientierung der intrahepatischen Gallenwege am segmentalen Aufbau der Leber

gewährleistet die biliäre intrahepatische Drainage des verbleibenden Restleberparenchyms)

herausgestellt, da sie sich an den entsprechenden anatomischen Grenzflächen orientiert.

21

Es werden vier Segmentresektionsformen unterschieden. Ist der Tumor nur auf ein Segment

begrenzt wird eine Monosegmentresektion (komplette Entfernung einer einzelnen

anatomischen Einheit) durchgeführt. Sind mehrere nebeneinander liegende Segmente

betroffen steht die Bi- und Polysegmentresektion im Vordergrund (Entfernung mehrerer

miteinander verbundener Einzelsegmente). Liegen die Tumorherde an verschiedenen

Bereichen der Leber wird die Mehrfach-Segmentresektion (simultan an verschiedenen

Bereichen der gleichen Leber durchgeführte Segmentresektion) angewandt. Die vierte

Resektionsform, die „segmentorientierte Modifikation klassischer Resektionen“ ist eine

Untergruppe von Polysegmentresektionen, bei der die Lobektomie rechts unter Erhaltung

des Lobus quadratus im Vordergrund steht. Die Resektion kann als eigentliche

Segmentresektion durchgeführt werden, bei der das Leberparenchym möglichst exakt in der

gefäßarmen Grenzschicht durchtrennt wird. Anwendung findet dieses Verfahren bei

umschriebenen benignen Veränderungen und bei malignen Tumoren, bei denen die prä- und

intraoperative Untersuchung eine ausreichende Distanz zwischen Tumorrand und venösem

Hauptstamm bzw. portaler Aufzweigungsebene nachgewiesen hat.

Bei ungünstig gelegenen Malignomen, die nahe an die intrahepatischen Grenzflächen

heranreichen oder diese sogar verlagern findet nicht die Segmentresektion sondern die

sogenannte Perisegmentresektion Anwendung. In unmittelbarer Umgebung solcher Tumor-

Kontaktbereiche wird daher die Resektionsebene unter Schonung des portalen Zuflusses, 5-

10 mm in das jeweilige Nachbarsegment verschoben.

Im Falle einer über die Segmentgrenzen hinausreichende Tumorausbreitung ist eine an der

anatomischen Gliederung orientierte Resektion nicht mehr möglich. Als Therapieverfahren

der Wahl steht dann die atypische Segmentresektion im Vordergrund [66].

Bei den Hemihepatektomien unterscheidet man drei Resektionsformen. Die rechtsseitige

Hemihepatektomie umfasst die Entfernung der Segmente V-VIII. Die linksseitige

Hemihepatektomie geht mit dem Verlust der Segmente II-IV und eventuell zusätzlich

Segment I einher. Bei der linkslateralen Leberresektion werden die Segmente II und III

entfernt. Breitet sich der Tumor über die anatomischen Grenzen aus werden, wie bereits

erwähnt, erweiterte Hemihepatektomien durchgeführt. Die erweiterte Rechtsresektion

umfasst zusätzlich zu den Segmenten V-VIII die Segmente IVa und IVb und gegebenenfalls

Segment I. Bei der erweiterten Linksresektion werden neben den Segmenten I-IV die

Segmente V und VIII entfernt, so dass nur die Segmente VI und VII zurückbleiben [53].

Die Leberresektionsverfahren konnten in den vergangenen zwei Jahrzehnten durch die

Fortschritte der Operationstechnik wesentlich verbessert werden. Aus einem zunächst eher

experimentell durchgeführten Eingriff hat sich zusehends ein standardisierter Eingriff

entwickelt. Die Leberresektion, insbesondere zur Behandlung metastasierender, solider

22

Tumoren, kann heute mit sehr geringer perioperativer Letalität (Senkung von 10-25% auf

mittlerweile <5% bzw. sogar <3%) und postoperativer Morbidität (Senkung von 30 auf

mittlerweile deutlich <5%) durchgeführt werden. Die meisten Erfahrungen liegen bisher mit

den Metastasen kolorektaler Karzinome vor. Die 5-Jahresüberlebenszeiten betragen hier bei

primärer, aber auch bei wiederholter Metastasenresektion jeweils 25-30%. Durch adjuvante

Therapiemaßnahmen konnte die Prognose bisher nicht verbessert werden (im Gegensatz zu

unserer Studie) [42].

Die chirurgische Therapie ist dann indiziert, wenn Größenwachstum und Perforationsgefahr

mit erheblicher Blutung, sowie Abflussstörungen im Bereich der Leberpforte eine

Eliminierung eines benignen Tumors erforderlich machen bzw. im Falle eines malignen

Leberprozesses ein multizentrisches Tumorwachstum, eine extrahepatische Metastasierung,

multiple Sekundärmetastasen, ein diffuser Befall beider Leberhälften, eine Infektion an den

Gallenwegen, eine Sepsis, eine Invasion in das angrenzende Zwerchfell oder das

Ligamentum heaptoduodenale, eine eingeschränkte Lebersyntheseleistung, ein Einbruch

des Tumors in die abführenden Lebervenen und Pfortader und ein schweres Trauma

ausgeschlossen sind. Liegen Sekundärmetastasen, Metastasen beschränkter Anzahl,

seitenbegrenzte Metastasen oder primäre Leberkarzinome vor, welche nur in einer Hälfte

lokalisiert sind und eine ausreichende Funktion des Restparenchyms aufweisen, besteht

eine absolute Operationsindikation [9].

Während kleinere Lebereingriffe kaum mit einem Risiko behaftet sind, können größere

Eingriffe enorme Risiken und Komplikationen nach sich ziehen. Sollten größere Eingriffe

durchgeführt werden, ist die Kontrolle bzw. Substitution des Eiweiß- und Zuckerstoffwechsels

und der Blut und Leberwerte von entscheidender Bedeutung. Neben der Überprüfung der

Gerinnungsfaktoren, der Transaminasen und des Serum-Bilirubins ist die präoperative

Abschätzung der Parenchymfunktion mit einer Faktorenanalyse der Faktoren II, V und VII

und Kontrolle von Albumin, Cholesterin und Bilirubin anzustreben. Desweiteren müssen sich

die OP-Risiken und Komplikationen im perioperativen Verlauf bewusst gemacht werden.

Neben möglichen intra- und postoperativen Blutungen sowie Infektionen nach Substitution

von Blut- und Blutprodukten sind als weitere wichtige Komplikationsmöglichkeiten zu

nennen: die Gefahr des Pneumothorax; mögliche Luftembolien bei der Operation an den

Lebervenen; Gallengangsverletzungen, Fisteln und intraabdominelle Infektionen bei

Operationen am Hilus sowie Peritonitiden und Pankreatitiden; Magen-, Ösophagus-, Milz-

und Zwerchfellverletzungen während des Eingriffs; Pleuraergüsse; subphrenische

Flüssigkeitsansammlungen; Wundinfektionen, Platzbauch und Hernienbildung durch die

große Bauchinzision oder die Möglichkeit des Leberversagens aufgrund der zu großen

Funktionseinbuße bei einem zu geringen Restparenchym (seltener bei Linksresektion der

Leber) [9].

23

Kremer, Lierse, Platzer, Schreiber und Weller geben beispielsweise eine postoperative

Letalität von 5 und 25% bei Rechtsresektion der Leber an, während selektive Eingriffe und

gutartige Tumoren mit einer Letalität von <2% einhergehen. Das Risiko der Nachblutung liegt

<5%. Mit subphrenischen Flüssigkeitsansammlungen, rechtsseitgen Pleuraergüssen und

Drainierung ist in 15-25% der Fälle zu rechnen. Erweiterte Rechtsresektionen gehen

ebenfalls mit einer postoperativen Letalität von 5-25% einher, während hier mit einer

subphrenischen Flüssigkeitansammlung, rechtsseitgen Pleuraerguß und Drainierung in 25-

35% der Fälle zu rechnen ist. Gallefisteln und Gallelecks können bei der erweiterten

rechtsseitgen Hemihepatektomie in 3-5% der Fälle auftreten [9].

3.4.1.1 Lagerung und Zugangswege

Am Anfang der chirurgischen Therapie steht die richtige Lagerung des Patienten im

Vordergrund. Die bevorzugte Lagerung des Patienten ist die leicht überstreckte

Rückenlagerung mit Auslagerung des rechten Arms. Bei ausgedehnten Rechtsresektionen

wird der Patient nahe der rechten Tischkante gelagert und der rechte Arm an einem

Querbügel vor dem Kopf befestigt. Der sterile Bereich dehnt sich von der hinteren Axillarlinie

über das gesamte Abdomen bis an die Clavicula aus. Die endgültige Festlegung hinsichtlich

Resektabilität und Verfahrenswahl fällt, speziell im Falle multipler maligner Läsionen, erst bei

der Laparotomie. Als Zugang wird die quere Oberbauchlaparotomie mit Erweiterung in der

Medianlinie bis zum Xyphoid (Mercedes-Stern) empfohlen. Bei ausschließlich rechtsseitiger

Resektion kann eine L-förmige rechtsseitige Oberbauchlaparotomie bzw. J-Inzision gewählt

werden (rechtsseitiger subcostaler Schnitt, der median bis zum Xyphoid verlängert wird)

[9,44,60].

Anhand der nach der Laparotomie durchführbaren Palpation der Leber, Exploration des

Abdomens und intraoperativen Sonographie wird letztendlich die Entscheidung der

Resektionsform getroffen. Vor allem die Exploration der Lymphabflusswege ist bei maligner

Lebererkrankung von entscheidender Bedeutung für die weitere Vorgehensweise. Mittels

Schnellschnittuntersuchung kann ein Lymphknotenbefall bestätigt oder ausgeschlossen

werden. Anhand der intraoperativen Sonographie ist der Tumor nochmals darstellbar,

weitere Herde können mit hoher diagnostischer Sicherheit nachgewiesen bzw.

ausgeschlossen werden und eine genaue Lagebestimmung des Tumors zu den

Lebergefäßen ist möglich.

24

3.4.1.2. Linksseitige bzw. rechtsseitige Hemihepatektomie [8, 9, 44]

1.) Identifizierung von Diagnose und Indikation.

2.) Eröffnen des Abdomens und Exploration des gesamten Situs sowie Darstellung der

Leberoberfläche, Palpation und ultrasonographische Evaluation des Gesamtorgans.

[ Besondere Aufmerksamkeit gilt einem möglichen Lokalrezidiv (bei Vorliegen von

Lebermetastasen) oder einem extrahepatischen Lymphknotenbefall. ]

3.) Durchtrennung der Ligg. falciforme hepatis und triangulare sinistrum bzw. dextrum

(Abb. 13).

4.) Cholezystektomie.

[ Inzision des Peritoneum entlang des D. choledochus zum Calotschen Dreieck und

Aufsuchen und Durchtrennen der A. cystica und des D. cysticus; anschließend

Entfernung der Gallenblase aus dem Leberbett mit Inzision der Leberkapsel. ]

AbLeKö

b. 13. Mobilisation des betreffenden Leberlappens (nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: ber. In: Kremer K et al., Chirurgische Operationslehre, Thieme-Verlag 1993. Kleines Bild nach ckerling F, Waclawiczek H. W: Leberchirurgie, JA Barth-Verlag 1999)

25

5.) Lymphadenektomie.

[ Bei positivem Befall der Lymphknoten wird die Resektion abgebrochen. ]

6.) Anschlingen des Lig. hepatoduodenale und der V. cava inferior.

7.) Präliminare Gefäßdurchtrennung zur Unterbrechung der Blutversorgung zu den zu

reserzierenden Bereichen mit Verhinderung einer Tumorzellausschwemmung bei

weiterer Mobilisation der Leber durch Absetzen der nach links bzw. rechts ziehenden

Gefäße und Strukturen (A. hepatica sinistra, V. portae (linker Ast), D. hepaticus

sinister mit Demarkation des linken Leberlappens bzw. A. hepatica dextra, V. portae

(rechter Ast), D. hepaticus dexter mit Demarkation des rechten Leberlappens).

[ Der unilaterale Arterienast wird hilusnah, der entsprechende Pfortaderast im Bereich

der Gabel durchtrennt und übernäht. ] (Abb. 14)

Abb. 14. Präliminare Gefäßdurchtrennung (nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, Churchill Livingstone 1993. Kleines Bild nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al., Chirurgische Operationslehre, Thieme 1993)

26

8.) Linksseitige Hemihepatektomie:

Eröffnen des kleinen Netzes mit evtl. Absetzen einer akzessorischen linken

Leberarterie und Präparation entlang dem Lig. Venosum.

[ Im Falle einer Mitresektion des Segments I wird die gesamte V. cava freigelegt. ]

Rechtsseitige Hemihepatektomie:

Isolation der retrohepatischen V. cava inferior, indem von kaudal nach kranial kleine

Lebervenenmündungen aus dem rechten Leberlappen bzw. dem Segment I in die V.

cava mittels Clips oder Übernähungen abgesetzt werden (Abb. 15).

9.) Linksseitige Hemihepatektomie:

Mobilisierung und Darstellung der mittleren und linken Lebervene und Absetzen der

linken Lebervene komplette Demarkation des linken Leberlappens.

[ Die Unterbindung der linken Lebervene wird erst durchgeführt, wenn Sicherheit bzgl.

der Identifizierung der linken und rechten Lebervene besteht, da die linke und mittlere

Lebervene oft gemeinsam münden. Es besteht erhebliche Blutungsgefahr. ] (Abb. 16)

Rechtsseitige Hemihepatektomie:

Mobilisierung, Darstellung und Absetzen der rechten Lebervene komplette

Demarkation des rechten Leberlappens.

[ Es besteht erhebliche Blutungsgefahr. ]

Wenn nach Mobilisierung der Leber keine Möglichkeit besteht die jeweilige Lebervene

zu verschließen (z.B. große Nähe des Tumors zur Vena cava), ist eine totale

vaskuläre Okklusion (Aufhebung des Blutflusses im Ligamentum hepatoduodenale

(Pringle-Manöver) und Okklusion der Vena cava infra- und suprahepatisch) möglich.

Wenn zuvor keine präliminare Gefäßunterbindung erfolgt ist, wird die Leberresektion

bzw. Hemihepatektomie in Inflow-Okklusion im 15- max.20- minütigem-Intervall mit

einem Tourniquet durchgeführt (Pringle-Manöver).

10.) Intraoperative Sonographie.

[ Wiederholte Überprüfung der Resektionslinie in Bezug auf Lebervene und

intrahepatischer Pfortaderaufteilung. Es ist darauf zu achten, dass ein

Sicherheitsabstand von mindestens 1 cm zum Tumor eingehalten wird. ]

27

Abb. 7. Isolation der Vena cava inferior nach Broelsch E; illustrated by Buck T: atlas of liver surgery. Churchill Livingstone 1993.

Abb. 15. Isolation der Vena cava inferior nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, CLivingstone 1993.

Abb. 16. Abklemmen und Absetzen der linken Lebervene nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, Churchill Livingstone 1993.

hurchill

28

11.) Markierung der Resektionslinie mittels Thermokoagulation vom Gallenblasenfundus

zum Mündungsbereich der linken Lebervene bei der linksseitigen Hemihepatektomie

bzw. Markierung der Resektionslinie mittels Thermokoagulation bis in das

Gallenblasenbett und bis zur V. cava bei der rechtsseitgen Hemihepatektomie.

12.) Kapseldurchtrennung (elektrische Nadel) und Parenchymdurchtrennung (Schere,

Clips, Overholt-Klemmen, Ligaturen und Umstechungen) (Abb. 17,18).

13.) Blutstillung (bipolare Elektrokoagulation, ggf. Argon-Beamer, Clips, Ligaturen,

Umstechungen).

[ Diffuse Blutungen werden mit Hilfe der vorübergehenden Kompression der

Resektionsfläche (z.B. heiße Bauchtücher) gestillt. ]

Wenn der Gallengang nicht präliminar durchtrennt wurde, wird er bei der Resektion

offen abgesetzt. Es ist sinnvoll den Gallengang bzw. Zystikusstumpf zunächst lang zu

belassen und erst am Ende der Resektion zu versorgen, um über ihn mittels

Kochsalzinjektion ein Galleleck ausfindig zu machen und zu verschließen. Ist ein

Galleleck aufgetreten, wird dies mittels monofilen Faden umstochen.

Nachdem die Leberresektion erfolgt ist, wird, falls zuvor unterbrochen, die

Leberperfusion wieder freigegeben.

14.) Einlegen von Easy-flow-Drainagen (Blutaustritt) und evtl. dünnkalibrigen T-Drains

(Galleaustritt).

15.) Versiegelung der Resektionsfläche mit Fibrinklebern, Kollagenvliesen oder Argon-

Beamer.

Nach Rechtsresektion Refixation des Lig. falciforme an der vorderen Bauchwand um

eine Rotation der Restleber nach rechts (evtl. Gefäßabknickung) zu vermeiden.

Nach Linksresektion Fixation des linken Segmentes am Lig. triangulare sinistrum

(Torsionsvermeidung der linken Lebervene).

16.) Schichtweiser Bauchdeckenverschluss mit fortlaufender Peritonealnaht,

Faszieneinzelknopfnähten und Hautnähten.

29

Abb. 18. Nach Entfernung des rechten Leberlappens vorliegende Resektionsfläche nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, Churchill Livingstone 1993.

Abb. 17. Nach Entfernung des linken Leberlappens vorliegende Resektionsfläche (nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, Churchill Livingstone 1993)

30

3.4.1.3 Erweiterte linksseitge bzw. rechtsseitge Hemihepatektomie [8,9,39]






3.) Durchtrennung der Ligg. falciforme hepatis und triangulare sinistrum bzw. dextrum.

4.) Aufsuchen und Durchtrennen des D. cysticus und der A. cystica nach Inzision des

Peritoneums entlang des D. choledochus zum Calotschen Dreieck (Abb. 19).

5.) Lymphadenektomie.


6.) Anschlingen des Lig. hepatoduodenale und der V. cava inferior (Abb. 19).

31

Abb. 19. Präparation im Hilus mit Anschlingen der A. hepatica sinistra und des linken Ductus hepaticus (nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al., Chirurgische Operationslehre, Thieme 1993)

7.) Explorative Präparation im Hilus im Bereich der Gallengangsgabel und der

Arterienbifurkation mit Darstellung der rechten bzw. linken Leberarterie und der

entsprechenden Tumorgrenze.

8.) Absetzen der nach links bzw. rechts ziehenden Gefäße und Strukturen (A. hepatica

sinistra, D. hepaticus sinister bzw. A. hepatica dextra, D. hepaticus dexter) (Abb. 20).

[ Die linke bzw. rechte Arterie wird mit geringem Sicherheitsabstand von der

Bifurkation zur rechten bzw. linken Leberarterie ligiert und abgesetzt. Bei

Tumorinfiltration Gefäßresektion und Rekonstruktion durch ein Interponat (autologe V.

saphena magna). ]

9.) Aufsuchen und Absetzen des linken bzw. rechten Pfortaderastes nach Isolation der

Pfortader rechts bzw. links mit Darstellung des Tumorrandes Demarkation des

entsprechenden Lappens (Abb. 21).

[ Bei Mitresektion des Lobus quadratus Absetzen des entsprechenden Pfortaderastes

und des entsprechenden arteriellen Astes. Bei Wandinvasion des Tumors in die

Pfortader besteht die Möglichkeit der Gefäßresektion mit anschließender End-zu-End-

Anastomose oder Ersatz durch ein Venen-Patch aus der V. saphena magna. ]

10.) Erweiterung der Resektion durch Absetzen des D. hepaticus dexter bzw. sinister und

Lymphadenektomie.

Abb. 20. Absetzen des Ductus hepaticus dexter und Durchtrennung der A. hepatica dextra

Abb. 21. Absetzung des rechten Pfortaderastes
(nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al., ChirurgischeOperationslehre, Thieme 1993)
32

11.) Erweiterte linksseitige Hemihepatektomie:

Eröffnen des kleinen Netzes mit evtl. Absetzen einer akzessorischen linken

Leberarterie und Präparation entlang dem Lig. venosum.

[ Im Falle einer Mitresektion des Segments I wird die gesamte V. cava freigelegt. ]

Erweiterte rechtsseitige Hemihepatektomie:

Isolation der retrohepatischen V. cava inferior, indem von kaudal nach kranial kleine

Lebervenenmündungen aus dem rechten Leberlappen bzw. dem Segment I in die V.

cava mittels Clips oder Übernähungen abgesetzt werden (Abb. 22).

12.) Erweiterte linksseitige Hemihepatektomie:

Mobilisierung und Darstellung der linken und mittleren Lebervene und Absetzen

dieser komplette Demarkation des entsprechenden Leberbereichs.

[ Es besteht erhebliche Blutungsgefahr. ]

Erweiterte rechtsseitige Hemihepatektomie:

Mobilisierung, Darstellung und Absetzen der rechten und mittleren Lebervene, wobei

die rechte Vene vor der Resektion, die mittlere Vene während der Parenchymphase

durchtrennt werden komplette Demarkation des entsprechenden Leberbereichs

[ Es besteht erhebliche Blutungsgefahr. ] (Abb. 22,23)

Wenn nach Mobilisierung der Leber keine Möglichkeit besteht die jeweilige Lebervene

zu verschließen (z.B. große Nähe des Tumors zur Vena cava), ist eine totale

vaskuläre Okklusion (Aufhebung des Blutflusses im Ligamentum hepatoduodenale

(Pringle-Manöver) und Okklusion der Vena cava infra- und suprahepatisch) möglich.

Wenn zuvor keine präliminare Gefäßunterbindung erfolgt ist wird die Leberresektion

bzw. Hemihepatektomie in Inflow-Okklusion im 15- max.20- minütigem-Intervall mit

einem Tourniquet durchgeführt (Pringle-Manöver).


[ Wiederholte Überprüfung der Resektionslinie in Bezug auf Lebervene und

intrahepatischer Pfortaderaufteilung. Es ist darauf zu achten, dass ein

Sicherheitsabstand von mindestens 1 cm zum Tumor eingehalten wird. ]

33

Abb. 23. Churchil

Abb. 22. Isolation der retrohepatischen V. cava inferior und Absetzen der V. hepatica dextra (nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al., Chirurgische Operationslehre, Thieme 1993)

Absetzen der mittleren Lebervene (nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, l Livingstone 1993)

34

14.) Markierung der Resektionslinie mittels Thermokoagulation.


Clips, Overholt-Klemmen, Ligaturen und Umstechungen) (Abb. 25).

Bei der erweiterten Linksresektion ist während der Parenchymdissektion auf die nach

rechts ziehenden Hilusstrukturen zu achten, bei der erweiterten Rechtsresektion auf

die nach links-lateral ziehenden Gefäß- und Gallengänge.


Umstechungen).





17.) Bei vorliegenden Klatskin-Tumoren (Tumoren im Bereich der Gallengangsgabel)

erfolgt nach zusätzlicher Resektion der Hepatikusgabel und des gesamten

extrahepatischen Gallengangs bis zum Duodenum an dieser Stelle eine

Gallengangsrekonstruktion durch eine Cholangiojejunostomie mit Roux-Y-Schlinge

(Abb. 24).


(Galleaustritt).


Beamer.

Nach Rechtsresektion Refixation des Lig. falciforme an der vorderen Bauchwand um

eine Rotation der Restleber nach rechts (evtl. Gefäßabknickung) zu vermeiden.

Nach Linksresektion Fixation des linken Segmentes am Lig. triangulare sinistrum

(Torsionsvermeidung der linken Lebervene).



35

Abb. 24. Gallengangsrekonstruktion (nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al., Chirurgische Operationslehre, Thieme 1993)

Abb. 25. Nach der erweiterten Rechtsresektion vorliegende Resektionsfläche (nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, Churchill Livingstone 1993)

36

3.4.1.4. Segmentresektion (am Beispiel der Resektion des Segmentes IV) [8,9,66]



Leberoberfläche, Palpation und ultrasonographische Evaluation des Gesamtorgans,

insbesondere Exploration des Hilus und Darstellung der Gallengangsgabel.



3.) Cholezystektomie.

4.) Lymphadenektomie und Probeexzision.


5.) Anschlingen der V. cava inferior.

6.) Exploration des Lebervenendreiecks im Bereich der suprahepatischen V. cava

Inferior.

7.) Durchtrennung der Ligg. falciforme hepatis und triangularia.

8.) Darstellung der A. hepatica sinistra und dextra sowie des D. hepaticus sinister und

Präparation der A. hepatica sinistra und des D. hepaticus sinister.

9.) Darstellung und Durchtrennung des entsprechenden Leberartereinastes (meist aus

der linken Leberarterie kommend) und Gallengangsastes (Abb. 26).

10.) Präparation im Lig. teres und Isolation des medialen Randes des Lobus quadratus

sowie Darstellung und Absetzen des Pfortaderastes für das Segment IV

Demarkation des entspechenden Bereichs (Abb. 27).


[ Wiederholte Überprüfung der Resektionslinie mit Evaluation des Verlaufs der

mittleren und der linken Vene für die Dissektion zwischen beiden. ]

37

Abb. 27. Prsurgery, Chu

Abb. 26. Absetzen des Arterien- und Gallengangastes (nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al., Chirurgische Operationslehre, Thieme 1993)

äparation im Lig. teres hepatis, Resektionsfläche (nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver rchill Livingstone 1993)

38

12.) Kapselinzision (elektrische Nadel) und Parenchymdissektion (Schere, Clips, Overholt-

Klemmen, Ligaturen und Umstechungen) entlang dem Lig. falciforme mit

Umstechungsligaturen der Strukturen des linken lateralen Segmentes (Abb. 28),

sowie Parenchymresektion vom Hilus nach kranial entlang der V. cava inferior und

Absetzen des medialen Segmentes vom rechten Leberlappen (Abb. 29).

[ Versorgung der Lebervenenäste mit Umstechungen bei der Dissektion. ]

An dieser Stelle ist ein Ausklemmen der V. cava inferior gelegentlich hilfreich. Die

Hilusgefäße im Lig. hepatoduodenale brauchen in der Regel nicht ausgeklemmt

werden.

13.) Parenchymdissektion entlang dem Gallenblasenbett auf der rechten Seite.


Umstechungen).






(Galleaustritt).


Beamer.



39

Abb. 28. Parenchymresektion

Abb. 29. Parenchymresektion

Abb. 30. Nach Entfernung des Segments IV vorliegende Resektionsfläche (nach Buck T. In: Broelsch E, atlas of liver surgery, Churchill Livingstone 1993)

(nach Broelsch E, Kremer K, von Lüdinghausen M: Leber. In: Kremer K et al., Chirurgische Operationslehre, Thieme 1993)

40

3.4.1.5. Atypische Segmentresektion (am Beispiel der Keilexzision) [9,53]




3.) Ggf. Anschlingen des Lig. hepatoduodenale als Vorsichtsmaßnahme bzw. Pringle-

Manöver (je nach Ausmaß der Resektionsfläche) oder manuelle Kompression des

angrenzenden Leberparenchyms.

4.) Markierung der Resektionsfläche mittels Thermokoagulation.


Clips, Overholt-Klemmen, Ligaturen und Umstechungen).

[ Es ist darauf zu achten, dass ein Sicherheitsabstand von mindestens 1 cm zum

Tumor eingehalten wird. ]


Umstechungen).



Nachdem die Exzision erfolgt ist, wird, falls zuvor unterbrochen, die Leberperfusion

wieder freigegeben.


(Galleaustritt).

[ Vorhandene Gallelecks werden umstochen. ]


Beamer.



41

3.4.1.6. Zystektomie (am Beispiel Echinococcus cysticus) [9,53]


2.) Eröffnen des Abdomens und Darstellung der Leberoberfläche sowie

ultrasonographische Evaluation des Gesamtorgans.

3.) Sorgfältige Abdeckung des Operationsbereichs, damit der infektiöse Zysteninhalt

nicht in die freie Bauchhöhle gelangt.

4.) Punktion der Zyste und Injektion von hypertoner (10-20%iger) Kochsalzlösung oder

40%iger Glukoselösung (Abtötung der Erreger vor Zystenöffnung).

5.) Perizystektomie bzw. Zystektomie.

[ Bei der Perizystektomie kommt es zu einer totalen Exstirpation von

Echinokokkuszyste und Lebermembran unter simultaner Versorgung der

durchtrennten Blut- und Gallegefäße. Es resultiert eine sorgfältige zu versorgende

Parenchymwunde. Die Resthöhle wird je nach Größe mit breit fassenden Nähten

verschlossen, mit einem Netzzipfel tamponiert oder offen gelassen. ]

6.) Sanierung der Höhle.

7.) Evtl. T-Drainage bei Mitbeteiligung des Gallenwegssystems.

8.) Drainage und Wundverschluss.

[ Eine alternative Möglichkeit ist die Marsupialisation, bei der die gespaltene, nicht

infizierte Zyste ausgeräumt und zusammen mit Peritoneum, Faszie am Hautrand

fixiert wird. Ist dies nicht möglich, sorgfältige Tamponade zur Abgrenzung von der

Umgebung und Drainage. ]

3.4.1.7. Leberabszess [9]

1.) Sonographische Lokalisationsbestimmung.

2.) Sonographische Punktion und Absaugung (Keim- und Resistenzbestimmung).

3.) Drainage oder Freilegung, Tamponade und Drainage.

42

3.5. Postoperative Phase

Die postoperative Phase kann von verschiedenen Komplikationen begleitet sein. Generell

stellt sich die Frage, inwieweit die einzelnen chirurgischen Verfahren durchgeführt werden

können, um eine ausreichende postoperative Restleberfunktion zu gewährleisten. Während

einzelne Segmentresektionen ohne großen Parenchymverlust ein wesentlich geringeres

Risiko einer postoperativen Leberinsuffizienz in sich tragen, erhöhen Hemihepatektomien, im

Besonderen erweiterte Leberteilresektionen mit ausgedehntem Parenchymverlust das Risiko

einer ausgeprägten postoperativen Leberinsuffizienz. Eine ausreichende Restleberfunktion

ist eine lebenswichtige Voraussetzung einer kurativen Resektion. Beinhaltet das operative

Verfahren während der Leberresektion auch die Gefäßresektion im Leberhilus, so kann das

Risiko derart erhöht sein, dass nach der Resektion eine Thrombenbildung auf arterieller oder

portalvenöser Seite mit Kompromittierung der marginalen Restleberfunktion einen letalen

Leberausfall nach sich zieht [73]. Aber nicht nur die erweiterten Resektionsverfahren,

sondern generell jeglicher reserzierender Lebereingriff kann ursächlich für eine postoperative

Leberdysfunktion sein.

Komplikationen bei Leberresektionen sind neben der postoperativen Leberinsuffizienz und

der intraoperativen Blutung auch das Auftreten von Lebernekrosen, Gallefisteln,

postoperativen Blutungen oder subphrenischen Abszessen. Ursachen der postoperativen

Leberdysfunktion sind neben der Verschlechterung des schon bestehenden Grundleidens

(Virushepatitis, chronische Lebererkrankung, Leberverfettung), auch Medikamente durch die

Anästhesie (z.B. Halothan), intra- bzw. postoperative Transfusionen und Blutverluste, eine

postoperative nicht ausreichende Restleberfunktion, eine bestehende Hypothermie aufgrund

der zu langen Abklemmzeit der Leber mit Beeinträchtigung der Lebersyntheseleistung und

resultierendem hepatorenalen Syndrom, ein ischämischer Leberschaden, Schock, Hypoxie

oder extrahepatische Gallengangsobstruktionen durch Gallengangsverletzung,

Choledocholithiasis und Pankreatitis oder eine postoperative Cholestase. Gallelecks können

zu einem Biliom führen oder sogar eine gallige Peritonitis nach sich ziehen. Bei

ausgedehntem Parenchymverlust treten häufig Pneumonien aufgrund der herabgesetzten

Gesamtfunktion der von Kupfferschen Sternzellen im Restleberparenchym auf und nach

Manipulationen am Zwerchfell können Pleurareizergüsse entstehen [9,39,42,44,53].

Die dargestellten Gefahren und Komplikationen zeigen in eingehender Deutlichkeit, dass

nicht erst postoperativ nach Auftreten der Komplikation gehandelt, sondern schon

präoperativ und auch intraoperativ abgewogen werden muss, z.B. inwieweit die

Leberresektion überhaupt möglich ist, um eine ausreichende Restleberfunktion zu

43

gewährleisten bzw. welche Möglichkeiten es gibt das Risiko einer postoperativen

Leberinsuffizienz zu reduzieren (z.B. große persönliche Erfahrung des Operateurs;

präoperative Chemoembolisation mit Induktion einer Hypertrophie des Leberlappens; die

Stimulation der Leberregeneration anhand von hepatischen Wachstumsfaktoren;

präoperative gentherapeutische Einschleusung von Effektorgenomen der Leberregeneration)

[39,53].

Das intraoperative Vorgehen entscheidet über die postoperative Situation. Ein Beispiel

hierfür ist die Blutungskontrolle mit Hilfe des Pringle-Manövers, des Argon-Beamers, der

Kompression, des Fibrinklebers und Kollagenvlieses. Anhand dieser Methoden können

große Blutverluste vermieden und damit wiederum die Morbidität und Letalität gesenkt

werden.

Neben der beschriebenen unmittelbar postoperativ vorliegenden Phase gibt es auch noch

die auf längere Dauer zu betrachtende postoperative Zeit. Während die meisten Patienten

mit benignen Veränderungen nach kurativ reserzierendem Eingriff als geheilt angesehen

werden, hängt die Prognose nach Resektion maligner Tumoren von der Tumorgröße, dem

Vorliegen von Tumorthromben oder intrahepatischen Metastasen, von einem tumorfreien

Resektionsrand von mindestens 1cm und von der Leberfunktion ab. Bei entsprechend

positiven Selektionskriterien werden für Tumoren unter 5cm 5-Jahres-Überlebensraten bis

80% beschrieben. In durchschnittlichen Patientenkollektiven liegt diese Rate bei 20-40%. Im

Falle primärer Lebermalignome ist eine Nachsorge im strengen Sinn nur für reserzierte

Patienten sinnvoll. Die Nachsorge beschränkt sich auf 3-monatliche klinische Kontrollen mit

zusätzlicher Sonographie und Bestimmung des Alpha-Feto-Proteins. Am häufigsten zeigt

sich ein Tumorrezidiv intrahepatisch und in seltenen Fällen kann dann erneut eine Resektion

diskutiert werden bzw. eine Chemoembolisation in Frage kommen. Im Falle sekundärer

Lebermalignome erfolgen alle sechs Monate regelmäßige Kontrollen, sowie eine klinische

Untersuchung, Sonographie des Abdomens, Röntgenuntersuchung des Thorax und

gegebenenfalls Bestimmung der Tumormarker. Im Anschluss an den stationären

Aufenthalten der Patienten besteht die Möglichkeit der Rehabilitation gründend auf

Sicherung bzw. Verbesserung der Lebensqualität unter Voraussetzung eines definierten

Rehabilitationsbedarfs und individueller Rehabilitationsfähigkeit [74].

Aus heutiger Sicht und gegenüber den vergangenen Jahrzehnten sind die

Kompliaktionsraten hinsichtlich der perioperativen Morbidität deutlich gesenkt worden (unter

15%). Auch die Letalität ist auf unter 10% (sogar <5% bis <3%) zurückgegangen [42,74].

44

4.1. Patienten und Methoden

Im Zeitraum vom 22.05.1998 bis 10.01.2001 wurden im Knappschaftskrankenhaus

Recklinghausen, Klinik für Allgemein- und Unfallchirurgie, Akademisches Lehrkrankenhaus

der Ruhr-Universität Bochum, unter Leitung von Professor Büsing 94 Patienten mit benignen

(n=26) bzw. malignen (n=68) Lebertumoren/-erkrankungen behandelt (Abb.31). Im Falle

einer benignen Erkrankung der Leber stellten die Leberzysten den höchsten Anteil dar (n=9),

gefolgt von der fokalen nodulären Hyperplasie (n=6), dem Leberhämangiom (n=5) und

nekrotischen Veränderungen bzw. Entzündungen (n=3). Die Histoplasmose (n=1), der

Leberabszess (n=1) und das Leberzelladenom (n=1) stellten Einzelfälle dar (Abb.32). Im

Falle einer malignen Lebererkrankung stellten die Lebermetastasen den höchsten Anteil dar

(n=57), wovon die meisten Patienten mit Lebermetastasen kolorektaler Karzinome vorstellig

wurden (n=47), gefolgt von dem hepatozellulären Karzinom (n=4), dem Klatskin-Tumor

(n=2), dem cholangiozellulären Karzinom (n=1) und der Gallenblasen-Karzinom-Infiltration in

die Leber (n=1). Bei 3 Patienten ist der Tumor aufgrund der Datenlage nicht ermittelbar

(Abb.33). 73 Patienten unterzogen sich einer alleinigen Leberresektion (n=66) oder

zusätzlichen Kryotherapie (n=7). Bei einem Patienten konnte das Therapieverfahren nicht

ermittelt werden. Die verbliebenen 21 Patienten wurden einer anderen Therapie zugeführt

(n=16) oder waren aufgrund der Tumorausdehnung inoperabel (n=4); der Eingriff wurde bei

diesen als explorative Laparotomie beendet. Die weitere Behandlung erfolgte dann unter

palliativen Aspekt anhand lokaler bzw. regionaler Behandlungsverfahren (Radiatio,

Chemotherapie, Chemoembolisation). Die Auswertung der Patientendaten umfasst zum

einen den Vergleich benigner und maligner Lebertumoren (mit schwerpunktmäßiger

Betrachtung der Lebermetastasen kolorektaler Karzinome) im Hinblick auf Alter, Geschlecht,

gutartig28%

bösartig72%

Abb. 31. Tumorcharakterisierung (n=94). KKH-Recklinghausen 1998-2001.

45

OP-Verfahren (Technik, portale Okklusionszeit, perioperativer Blutverlust), OP-Dauer, Dauer

der Intensivbehandlung, postoperative Liegezeit sowie intra- und postoperative

Komplikationen, zum anderen die Analyse der Charakteristika der Primärtumoren

(Lokalisation, TNM-Stadium, Grading) und der Metastasen kolorektaler Karzinome

(Lokalisation, Metastasenanzahl, Metastasengröße, synchrone/metachrone Metastasierung

und deren postoperative Liegezeit) sowie das Ausmaß der Leberresektion, die erzielte

Radikalität (R0-, R1-, R2-Resektion; wobei die Patienten mit R0-Resektionen entsprechend

des histologischen Befundes in eine R0a-Gruppe (histologisch tumorfreier Resektionsrand >

1cm) bzw. R0b-Gruppe (histologisch tumorfreier Resektionsrand < 1cm) unterteilt werden),

die Anwendung konservativer Behandlungsverfahren (Chemotherapie, Radiatio),

(Krankenhaus)-letalität und Überlebenswahrscheinlichkeit.

Leberzelladenom4%

Histoplasmose4%

Leberabszess4%

Nekrose/Entzündung12%

Leberhämangiom19%

FNH23%

Leberzyste34%

Abb. 32. Benigne Lebertumoren (n=26). KKH-Recklinghausen 1998-2001.

46

HCC6%

T umor unbe kannt4%

Klatskin-T umor3%

cholangioze lluläre s-Ca.1%

G B-Ca-Infiltration1%

Le berme tastase n85%

Abb. 33. Maligne Lebertumoren (n=68). KKH-Recklinghausen 1998-2001.

Das Durchschnittsalter der Patienten mit benignem Lebertumor lag zum Zeitpunkt der

Leberoperation bei 51,5 (21 bis 80) Jahren. Die Frauen waren häufiger bertoffen als die

Männer (Tab.1). Das Durchschnittsalter der Patienten mit malignem Lebertumor bzw.

kolorektalen Lebermetastasen lag zum Zeitpunkt der Leberoperation bei 62,7 (33 bis 79)

Jahren bzw. 62,1 (33 bis 79) Jahren. Die Männer waren geringgradig häufiger betroffen als

die Frauen (Tab.2).

Die Indikation zur Leberresektion wurde wie

Standardverfahren zur Behandlung benig

Lebersegmentresektion (53,8%), gefolgt vo

Veränderungen der Leber (26,9%) und der an

Trisegmentektomie (3,9%) und die Zystekto

Methoden der Wahl in der Behandlung

Standardverfahren zur Resektion maligner Le

(22,7%) und erweiterte Hemihepatektomie (20%

(16%). Die anatomische Segmentresektion wur

Trisegmentektomie (1,3%) war nur in einem Fal

waren Kombinationseingriffe in Form einer Hem

und Lebersegementresektion (anatomisch bzw.

reserzierenden Verfahren mit nicht reserziere

Hemihepatektomie bzw. Segmentresektion (an

Kryotherapie bzw. Thermoablation. Die restliche

nicht reserzierende Verfahren (Kryotherapie und

Tabelle 2. Alters- und Geschlechterverteilung zum Zeitpunkt der Leberresektion bei malignen Lebertumoren (n=68); kursiv gedruckte Zahlen = Anzahl der Patienten mit metastasiertem kolorektalem-Ca. (n=47).

Anzahl der Patienten (n)

Alter(Jahre) < 40 1 (1,5%) 0 (0,0%) 41-50 6 (8,8%) 4 (8,5%) 51-60 16 (23,5%) 12 (25,5%) 61-70 32 (47,1%) 23 (48,9%) >70 13 (19,1%) 8 (17,1%)

Geschlecht weiblich 30 (44,1%) 22 (46,8%) männlich 38 (55,9%) 25 (53,2%)

Tabelle 1. Alters- und Geschlechterverteilung zum Zeitpunkt der Leberresektion bei gutartigen Lebertumoren (n=26).

Anzahl der Patienten (n)

Alter(Jahre) < 40 7 (26,9%)

41-50 4 (15,4%) 51-60 8 (30,8%) 61-70 5 (19,2%) > 70 2 (7,7%)

Geschlecht weiblich 22 (84,6%) männlich 4 (15,4%)

schon erwähnt bei 73 Patienten gestellt.

ner Lebertumoren war die atypische

n der Zystentdachung bei zystischen

atomischen Segmentresektion (11,5%). Die

mie (3,9%) waren nur in Einzelfällen die

gutartiger Leberveränderungen (Abb.34).

bertumoren waren die Hemihepatektomie

) sowie atpypische Lebersegmentresektion

de nur in 4 Fällen (5,3%) durchgeführt, die

l Methode der Wahl. 5,3% der Lebereingriffe

ihepatektomie (anatomisch bzw. erweitert)

atypisch). Bei 9,3% der Eingriffe wurden die

nden Methoden kombiniert in Form einer

atomisch bzw. atypisch) und gleichzeitiger

n Eingriffe an der Leber (13,5%) waren reine

Kryotherapie kombiniert mit Thermoablation

47

bzw. Alkoholinjektion) (Abb.35). Betrachtet man die Lebereingriffe bei Lebermetastasen

kolorektaler Karzinome gesondert, zeigen sich nur geringgradige Unterschiede im Vergleich

zu den insgesamt analysierten OP-Verfahren maligner Lebertumoren. Auch hier waren die

erweiterte Hemihepatektomie (22,6%) und Hemihepatektomie (19,4%) sowie die atypische

Segmentresektion (17,7%) die Standardverfahren, während die anatomische

Segmentresektion in 4,8% der Fälle und die Kombinationseingriffe in 6,5% der Fälle die

Methoden der Wahl waren. Bei 9,7% der Eingriffe wurden die reserzierenden Verfahren mit

nicht reserzierenden Methoden kombiniert in Form der oben genannten Hemihepatektomie

bzw Segmentresektion (anatomisch bzw. atypisch) und gleichzeitiger Kryotherapie bzw.

Thermoablation. Die restlichen Eingriffe an der Leber (12,9%) waren reine nicht

reserzierende Verfahren (Kryotherapie und Kryotherapie kombiniert mit Thermoablation bzw.

Alkoholinjektion) (Abb.36).

Von den 68 Patienten mit malignen Tumoren an der Leber wurden 2 Patienten in der

Nachbeobachtungszeit wegen neuerlich aufgetretener Tumoren/Metastasen einer zweiten

Leberresektion unterzogen. Bei den mit Lebermetastasen kolorektaler Karzinome

behandelten Patienten kamen 8 Patienten aufgrund eines Rezidivs nach auswärtig

durchgeführter Leberresektion während in der Nachbeobachtungszeit kein Patient wegen

neuerlich aufgetretener Metastasen nochmals vorstellig wurde. 4 Patienten unterzogen sich

jedoch einer zweizeitigen Metastasenbehandlung und wurden zu einem späteren Zeitpunkt

(durschnittlich 2,5 Monate) wiederholt stationär aufgenommen. Die Nachbeobachtungszeit

betrug im Mittel 13 Monate (2-34). Stichtag der letzten Nachbeobachtung war März 2001.

1 4

3

1

7

1

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

a typ . S e g m en tresek tio n S eg m en tre sek tio n T riseg m en te k to m ie Z ys te n td ach u n g Z ys tek to m ie

Abb. 34. Operationsverfahren zur Entfernung benigner Lebertumoren. KKH Recklinghasuen 1998-2001. n= 26 Eingriffe bei 26 Patienten.

48

18

16

12

10

12

4

1

17

15

4

8

2

6

1

4

1

0

2

4

6

8

14

atyp. Segmentresektion Segmentresektion TrisegmentektomieHemihepatektomie erw. Hemihepatektomie Hemi. (anatom./erw.) und Seg. (anatom./atyp.)Kryoablation Kryoablation + Alkoholinjektion/Thermoablation Kryoablation + Hemi./Seg. (anatom./atyp.)Thermoablation + Seg. inoperabel unbekannt

Abb. 35. Operationsverfahren zur Entfernung maligner Lebertumoren n= 75 Eingriffe bei 68 Patienten. KKH Recklinghausen 1998- 2001.
14
12

10

11

3

0

12

14

4

6

2

5

1

3

1

0

2

4

6

8

Abb. 36. Operationsverfahren zur Entfernung von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome n= 62 Eingriffe bei 47 Patienten. KKH Recklinghausen 1998-2001.

atyp. Segmentresektion Segmentresektion TrisegmentektomieHemihepatektomie erw. Hemihepatektomie Hemi. (anatom./erw.) und Seg. (anatom./atyp.)

Kryoablation Kryoablation + Alkoholinjektion/Thermoablation Kryoablation + Hemi./Seg. (anatom./atyp.)Thermoablation + Seg. inoperabel unbekannt

49

Bei den gutartigen Lebertumoren wurden 12 reserzierende Eingriffe unter Zuhilfenahme der

temporären Hilusokklusion (Pringle-Manöver) durchgeführt. Lediglich bei 3 Lebereingriffen in

Form der atypischen Segmenresektion kam das Pringle-Manöver nicht zur Anwendung. Die

durchschnittliche portale Okklusionszeit betrug 14 Minuten (zwischen 6 und 25 Minuten). Die

restlichen Eingriffe (Leberzysten) wurden ohne Hilusokklusion therapiert (n=8). Bei 3

Leberoperationen konnte die Anwendung der temporären Hilusokklusion nicht ermittelt

werden. Im Falle einer malignen Lebererkrankung wurden 45 Eingriffe unter Zuhilfenahme

der temporären Hilusokklusion durchgeführt. Bei 8 Lebereingriffen in Form der atypischen

Segmentresektion kam die portale Okklusion nicht zur Anwendung. Die durchschnittliche

portale Okklusionszeit betrug 24 Minuten (zwischen 6 und 43 Minuten). Die erweiterten

Hemihepatektomien zeigten mit einer Dauer von durchschnittlich 30 Minuten die längste

portale Okklusionszeit, während die atypischen Segmentresektionen mit durchschnittlich 17

Minuten die kürzeste Okklusionszeit aufwiesen (Abb.37). Die restlichen 13 Lebereingriffe

wurden einer nicht reserzierenden Therapie und somit keiner temporären Hilusokklusion

unterzogen. Bei 9 Leberoperationen konnte die Anwendung des Pringle-Manövers nicht

ermittelt werden. Betrachtet man nun gesondert die portale Okklusionszeit bei den aufgrund

einer Lebermetastasierung kolorektaler Karzinome durchgeführten Leberresektionen, zeigt

sich eine minimale Varianz. 41 reserzierende Eingriffe wurden unter Zuhilfenahme der

temporären Hilisokklusion therapiert. Lediglich bei 5 Lebereingriffen in Form der atypischen

Segmentresektion kam das Pringle-Manöver nicht zur Anwendung. Die durchschnittliche

portale Okklusionszeit betrug ebenfalls 24 Minuten (zwischen 6 und 43 Minuten). Die

erweiterten Hemihepatektomien zeigten auch hier mit einer Dauer von durchschnittlich 29

Minuten die längste portale Okklusionszeit, während die atypischen Segmentresektionen mit

durchschnittlich 17 Minuten die kürzeste portale Okklusionszeit aufwiesen (Abb.37). Die

restlichen Eingriffe (nicht reserzierend) wurden ohne Hilusokklusion therapiert (n=10). Bei 7

Leberoperationen konnte die Anwendung der temporären Hilusokklusion nicht ermittelt

werden.

Die durchschnittliche Operationszeit im Falle eines reserzierenden Eingriffs (hauptsächlich

atypische Lebersegmentresektion) aufgrund eines benignen Lebertumors betrug 2 Stunden

und 18 Minuten (zwischen 1 Stunde 15 Minuten und 3 Stunden 21 Minuten) und lag damit im

Durchschnitt 52 Minuten unterhalb der Eingriffszeit bei Leberresektion maligner

Lebertumoren bzw. 44 Minuten unterhalb der Operationszeit bei Lebermetastasenentfernung

kolorektaler Primärtumoren (zwischen 1 Stunde 20 Minuten und 5 Stunden 47 Minuten)

(Abb.38). In den folgenden Abbildungen werden die einzelnen Therapieverfahren mit den

entsprechenden Okklusionszeiten und Operationszeiten bei malignen Lebertumoren

allgemein und bei Lebermetastasierung kolorektaler Karzinome detailliert dargestellt (Abb.37

und 38).

50

5:00 10:00 15:00 20:00 25:00 30:00 35:00min:sec

Segmentresektion(atypisch)

Segmentresektion(anatomisch)

Hemihepatektomie

Hemihepatektomie erweitert

16:54

21:25

23:47

30:25

Abb. 37. Portale Okklusionszeit reserzierender LebereLebermetastasierung kolorektaler Karzinome (rechts). KK

02

00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00

h:min

Segmentresektion

Hemihepatektomie

Segmentresektion atypisch

Kryoablation


:36

03:07

03:07

03:16

03:30

Abb. 38. OP-Dauer reserzierender und ablativer LebereLebermetastasierung kolorektaler Karzinome (rechts). KK

5:00 10:00 15:00 20:00 25:00 30:00 35:00min:sec

16:54

21:30

23:32

29:29

Hemihepatektomie


Segmentresektion(atypisch)

Segmentresektion(anatomisch)

ingriffe bei malignen Lebertumoren (links) bzw. H-Recklinghausen 1998-2001.

00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00

Segmentresektion

Hemihepatektomie

Segmentresektion atypisch

Kryoablation


02:06

02:57

03:07

03:21

03:30

h:min

ingriffe bei malignen Lebertumoren (links) bzw. H-Recklinghausen 1998-2001.

51

Einschließlich der postoperativen Phase wurden bei den Leberresektionen maligner

Tumoren und Lebermetastasen kolorektaler Karzinome zwischen 0 und 17

Erythrozytenkonzentrate (durchschnittlich 3 EK´s) transfundiert. Der Verbrauch an

Blutplasmaprodukten lag zwischen 0 und 34 (durchschnittlich 4 FFP´s), die der

Thrombozytenkonzentrate zwischen 0 und 3 (durchschnittlich 0,1 TK). Die Verwendung von

Blutkonserven bei reserzierenden Lebereingriffen aufgrund benigner Lebertumoren zeigten

deutliche Unterschiede. Die transfundierten Erythrozytenkonzentratkonserven lagen

zwischen 0 und 8 (durchschnittlich 0,9 EK´s). An Blutplasmaprodukten wurden zwischen 0

und 5 (durchschnittlich 0,6) verbraucht. Thrombozytenkonzentrate wurden in keinem Fall

transfundiert.

Der postoperative stationäre Aufenthalt lag nach gutartiger Lebertumorentfernung im Mittel

bei 11,2 Tagen (Entlassung zwischen dem 3.-20. Tag) bzw. nach maligner

Tumorentfernung/kolorektaler Lebermetastasenentfernung bei 16,1 Tagen (Entlassung

zwischen 4./8.- 36. Tag). Nach der Leberoperation waren die Patienten mit bösartiger

Erkrankung im Durchschnitt 2 Tage länger (im Mittel 2,8 Tage: zwischen 0,2 und 13 Tagen)

in Intensivbehandlung, während die Patienten mit gutartiger Erkrankung im Durchschnitt 0,7

Tage (zwischen 0,2 und 1 Tag) intensiv behandelt werden mussten.

Von den 68 an einem bösartigen Lebertumor erkrankten Patienten zeigten 57 eine

Lebermetastasierung. Die Metastasierung erfolgte bei 47 Patienten als Folge eines

kolorektalen Karzinoms. Der Primärtumor war bevorzugt im Bereich des rechten Kolons

(Colon ascendens), sowie linken Kolons (Colon descendens) und Rektums lokalisiert

(Abb.39).

Abb. 39. LokaKarzinom. KK

lisation der Primärtumoren bei 47 Patienten mit hepatisch metastasierendem kolorektalen H-Recklinghausen 1998-2001. Wort & Bild Verlag Konradshöhe GmbH & Co.KG.

52

Bei 4 Patienten mit Lebermetastasierung wurden zwei Tumoren diagnostiziert (Magen- und

Rektum-Ca.; Rektum- und Coecum-Ca.; Kolon- und Rektum-Ca. und Rektum- und Mamma-

Ca.), wobei nicht ermittelt werden konnte, welcher dieser Primärtumoren für die

Lebermetastasierung verantwortlich war. Desweiteren wurde die inhomogene Gruppe von 8

Patienten mit unterschiedlichen Primärtumor betrachtet. Lediglich bei Karzinomen des

Pankreas (n=3) und des Magens (n=2) fand sich eine geringgradig größere Fallzahl, die

übrigen Lokalisationen stellten Einzelfälle dar (Mamma-Ca. (n=1), cholangiozelluläres-Ca.

(n=1), Nasopharynx-Ca. (n=1) (Abb.40). Aufgrund des unterschiedlichen

Metastasierungsverhaltens dieser Tumoren im Vergleich zum kolorektalen Karzinom und der

geringen Zahl wurden diese Fälle von der Ermittlung der Prognoseparameter ausgenommen.

Mamma-Ca.2%

Nasopharynx-Ca.2%

cholangiozelluläres-Ca.2%

Kardia-Ca.4%

Pankreas-Ca.5%

Sigma-Ca.11%

Rektosigmoid-Ca.7%

Rektum-Ca.20%

Colon-Ca.43%

Coecum-Ca.4%

Abb. 40. Primärtumoren bei Metastasen kolorektaler und nichtkolorektaler Tumoren. KKH-Recklinghausen 1998-2001.
31 Patienten zeigten eine synchrone Metastasierung. Damit wurden die kolorektalen
Lebermetastasen entweder gleichzeitig mit dem Primärtumor (40,4% der Fälle) oder

postoperativ, jedoch innerhalb von 12 Monaten nach erfolgter Primärtumoroperation (25,5%

der Fälle) diagnostiziert. In 34,1% der Fälle lagen metachrone Lebermetastasen vor. Die

Indikation zur Leberresektion ergab sich unter Einhaltung der entsprechenden

Indikationskriterien (kurativ operierte Primärkarzinome, kein lokoregionäres Rezidiv, keine

Lymphknotenmetastasierung , keine weitere Fernmetastasierung). Das Zeitintervall zwischen

53

der Operation des Primärtumors und dem Auftreten der Metastasierung lag bei diesen

Patienten im Durchschnitt bei 10 Monaten (0 bis 48 Monate) (Abb.41)

0

5 10 15 20 25 30 35Anzahl der Patienten

metachron(Metastasennachweis mehrals ein Jahr nach derPrimärtmuoroperation)

synchron(Lebermetastasenpostoperativ, jedochinnerhalb von 12 Monatendiagnostiziert)

synchron(Lebermetastasengleichzeitig mit demPrimärtumor diagnostiziert)

synchron(Metastasennachweisinnerhalb eines Jahresnach derPrimärtumoroperation)

n = 47

Abb. 41. Intervall zwischen Primärtumoroperation und Auftreten der Lebermetastasierung bei 47 Patienten mit metastasierendem kolorektalen Karzinom. KKH-Recklinghausen 1998-2001.
Die postoperative Liegezeit ist bei synchronen gegenüber metachronen Resektionen nur
geringgradig verlängert (Abb.42)

~ 5 ~ 10 ~ 15 ~ 20 ~ 25 ~ 30 ~ 35 > 35

0

2

4

6

8

10

12

14Patienten

Tage postoperativ

metachron synchron

Abb. 42. Postoperative Liegezeit bei 38 reserzierenden Eingriffen kolorektaler Lebermetastasen. KKH-Recklinghausen 1998-2001.

54

Für die klinische Stadieneinteilung kolorektaler Karzinome findet in Deutschland zunehmend

die TNM-Klassifikation (T= Invasionstiefe des Primärtumors; N= Lymphknotenstatus; M=

Vorhandensein von Fernmetastasen (in dieser Studie die resultierende

Lebermetastasierung) ) der Union International Contre le Cancer (UICC) Verwendung. Tabelle 3. Tumortiefenwachstum (T-Stadien) und Lymphknotenstatus (N-Stadien) beim kolorektalen Karzinom. TNM-Klassifikation der UICC; p (pathological) = nach histopathologischer Aufarbeitung.

Ei

Th

Ei

Di

di

sc

St

Fe

Fe

Fe

pTpTpTpTpTpT

pT

pN X

pN 0

pN 1

pN 2

pN 0

TSS

SS

S

S

S

T-Primärtumor X Primärtumor kann nicht beurteilt werden 0 Kein Anhalt für Primärtumor is Carcinoma in situ 1 Tumor infiltriert die Submukosa 2 Tumor infiltriert die Muscularis propria 3 Tumor infiltriert durch die Muskularis

propria in die Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe

4 Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen und/oder perforiert das viszerale Peritoneum

n weiteres Beurteilungskriterium und wichtiger

erapie ist der histopathologische Differenzierung

nteilung reicht von nicht beurteilbar über gut di

fferenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden;

fferenziert; G3 = schlecht differenziert; G4 = undiff

hlechter der Differenzierungsgrad des Primärtum

rahlenempfindlichkeit und die Wachstumsge

rnmetastasierung erfolgt anhand der Einteilun

rnmetastasen können nicht beurteilt werden; p

rnmetastasen).

abelle 4. Stadiengruppierung beim kolorektalen Kartadiengruppierung der in der Studie untersuchten tadiengruppierung nicht ermittelbar).

TNM-Stadiengruppierung

tadium 0 pT is pN 0 tadium 1 pT 1 pN 0

pT 2 pN 0 tadium 2 pT 3 pN 0

pT 4 pN 0 tadium 3 jedes T pN 1

jedes T pN 2 tadium 4 jedes T jedes N

N-Regionäre Lymphknoten Regionäre Lymphknoten können nicht

beurteilt werden Keine regionären Lymphknoten- metastasen Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten

Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung von 12 oder mehr Lymphknoten

Aspekt hinsichtlich der Prognose und

sgrad (Grading) des Primärtumors. Die

fferenziert bis zu undifferenziert (GX =

G1 = gut differenziert; G2 = mäßig

erenziert). Je höher das Grading bzw. je

ors, desto höher ist die Malignität, die

schwindigkeit. Die Beurteilung der

g in pM X, pM 0, pM 1 (pM X =

M 0 = keine Fernmetastasen; pM 1 =

zinom. TNM-Klassifikation der UICC und Patienten (bei neun Patienten war die

Patienten (Studie)

pM 0 0 pM 0 1 pM 0 pM 0 5 pM 0 pM 0 10 pM 0 M 1 22

55

Letztendlich werden zur Festlegung der Therapie und zur Effektivitätsbeurteilung

neoadjuvanter und adjuvanter Behandlungsstrategien anhand der TNM-Klassifikation

Stadiengruppen gebildet, die den Schweregrad der Tumorerkrankung darstellen (Tab. 4).

Die Charakteristika der in der Studie analysierten Primärtumoren (TNM-Stadium, Grading)

sind in den Abbildungen 43-45 zusammengestellt. Am häufigsten zeigten die analysierten

Primärtumoren mit 61,7% das Stadium T3, während das T2-Stadium in 8,5% der Fälle,

sowie das T4-Stadium in 6,4% der Fälle nur in Einzelfällen vorzufinden war. Das T1-Stadium

konnte in keinem Fall verzeichnet werden, wobei darauf hinzuweisen ist, dass bei immerhin

10 Patienten das T-Stadium aufgrund der Datenlage nicht ermittelt werden konnte. Die

Analyse des N-Stadiums zeigte hauptsächlich in 29,8% der Fälle das N2-Stadium, gefolgt

von Stadium N0 in 25,5% der Fälle und N1 in 17% der Fälle, während das Stadium N3 in

4,3% der Fälle zu verzeichnen war. Auch hier war bei immerhin 10 Patienten das N-Stadium

aufgrund der Datenlage nicht ermittelbar. In den meisten Fällen (55,3%) zeigte sich der

Differenzierungsgrad G2. Differenzierungsgrad G1 (6,4%), G3 (10,6%) und G4 (2,1%) waren

wesentlich seltener diagnostiziert worden. Bei 12 Patienten fehlten auch hier die Daten, die

nicht ermittelt werden konnten.

Die Charakteristika der Lebermetastasen sind in den Abbildungen 46-48 zusammengestellt.

In 38,3% der Fälle fanden sich solitäre Tumoren, während 57,5% der Patienten multiple

Metastasen aufwiesen. In 4,2% der Fälle konnte die Lebermetastasenanzahl nicht ermittelt

werden. Bei der Auswertung der Tumoranzahl in der Leber wurde keine Differenzierung

zwischen möglicher Satellitenknoten und mehreren Metastasen vorgenommen. Die Größe

(maximaler Durchmesser) lag zwischen 0,3 und 14 cm (Mittelwert 4,8 cm; Median 3,7 cm).

Die Tumorknoten waren unilobulär 59,6% (linker Leberlappen 14,9%, rechter Leberlappen

44,7%) und in beiden Leberlappen 38,3% gelegen.

Die histologische Aufarbeitung der Resektate ergab in 37 Fällen eine R0-Resektion, wobei in

24 Fällen der tumorfreie Abstand zum Resektionsrand größer als 1 cm (R0a) und in 13

Fällen kleiner als 1 cm (R0b) war. In keinem Fall ergab sich eine R1-Resektion mit

Tumorzellausläufern im Resektionsbereich. Desweiteren wurde kein chirurgischer Eingriff als

R2-Resektion (makroskopischer Tumorrest) beendet. In einem Fall war das R-Stadium nicht

ermittelbar.

56

3

T4

0

5

10

15

20

25

30

1 0 4 29

Tx T1 T2 T3

Abb. 43. T-Stadium der kolorektalen Karzinome. KKH-Recklinghausen 1998-2001.

Patienten

2

N3

Patienten

0

2

4

6

8

10

12

14

1 12 8 14

Nx N0 N1 N2

Abb. 44. N-Stadium der kolorektalen Karzinome. KKH-Recklinghausen 1998-2001.

Patienten

0

5

10

15

20

25

30

3 26 5 1

G1 G2 G3 G4

Abb. 45. Differenzierungsgrad der kolorektalen Karzinome. KKH-Recklinghausen 1998-2001.

57

0

5

10

15

20

Patienten

Patienten

Patienten

58

18 6 4 17

1 2 3 > 3

Abb. 46. Metastasenanzahl bei Lebermetastasen kolorektaler Karzinome. KKH-Recklinghausen 1998-2001.

0

5

10

15

20

25

30

28 11 4

< 5 cm 5 - 10 cm > 10 cm

Abb. 47. Lebermetastasengröße bei Lebermetastasen kolorektaler Karzinome. KKH-Recklinghausen 1998-2001.

0

5

10

15

20

25

Abb. 48. Lokalisation der Lebermetastasen. KKH-Recklinghausen 1998-2001.

21 7 18

re. Leberlappen li. Leberlappen re.+ li.

Leberlappen

Für die Entscheidung zur Leberresektion und die Wahl des chirurgischen Verfahrens sind

die Beachtung der gegensätzlichen Aspekte der Leberfunktion und Radikalität von großer

Bedeutung. Eine hohe Reservekapazität und eine gute Regenerationsfähigkeit des

gesunden Lebergewebes erlaubt ausgedehnte Resektionen ohne dauerhafte funktionelle

Einschränkungen. Bei einer gesunden Leber kann bis zu 70% (im Extremfall bis zu 80%) des

Parenchyms reserziert werden (Tab. 5).

Tabelle 5. Resektionsausmaß

Resektion Segmente Leberparenchym (%)

Hemihepatektomie rechts 5 bis 8 60%

Hemihepatektomie rechts erweitert 4, 5 bis 8 70%

Hemihepatektomie links 1, 2 bis 4 40%

Hemihepatektomie links lateral 2 bis 3 25%

Hemihepatektomie links erweitert z.B. 1 bis 4 + X 70%

Resektionsausmaß nach anatomiegerechten Leberresektionen

Parenchymverlust nach Leberresektion

Innerhalb eines Zeitraums von 8-12 Wochen werden durch Hyperplasie der Restleber fast

alle Funktionen kompensiert. Entscheidend bei der Festlegung der Resektionsgrenzen ist

der Verlust des nichttumorösen Lebergewebes. Wird ein großer Tumor durch eine

ausgedehnte Resektion entfernt, so kann dabei, wenn nur wenig funktionell gesundes

Gewebe mitreserziert wird, nur eine minimale Einschränkung der Leberfunktion die Folge

sein. Kritisch ist es, wenn ein kleiner Tumor in zentraler Lage nur durch eine erweiterte

Resektion zu entfernen ist. Besonders kritisch ist eine Resektion bei deutlich eingeschränkter

Leberfunktion. Hier sollte man sich auf präoperativ erhobene Funktionsparameter und Tests

als Entscheidungshilfe zur Indikation verlassen. Die Indikation zur Leberteilresektion ist

individuell bezogen auf den Patienten, die Biologie des Tumors und die notwendige

chirurgische, anästhesiologische und intensivmedizinische Kompetenz zu stellen [10,42,53].

Das Resektionsausmaß der bei den in der Studie aufgrund einer Lebermetastasierung

durchgeführten Leberresektionen schwankt zwischen 15% und 80%. Die meisten Patienten

wiesen einen Parenchymverlust von 60% (n=13) und 70% (n=12) auf, wobei ausgedehnte

Resektionen mit über 60% Parenchymverlust nur bei weitgehend normalen Gewebe der

Restleber möglich sind, entsprechend den hier therapierten Patienten (in keinem Fall lagen

zirrhotische Veränderungen der Leber vor). Ein Patient wurde sogar unter einem

Parenchymverlust von 80% reserziert. Trotz einer derart ausgedehnten Resektion gestaltete

sich der postoperative Verlauf komplikationslos. Der Patient konnte 17 Tage nach der

59

Operation aus dem stationären Aufenthalt entlassen werden. Unter weiterer postklinischer

Beobachtung (13 Monate) wies der Patient kein Rezidiv und keine besonderen

Auffälligkeiten auf.

Gerade nach den ausgedehnteren Resektionen kann in der frühpostoperativen Phase für

einige Tage ein deutlicher Substitutionsbedarf an Gerinnungsfaktoren zur Stabilisierung der

Hämostase notwendig sein, da die Syntheseleistung zunächst eingeschränkt ist (das

laboranalytische Minimalprogramm besteht in der Messung der Thrombozyten-Zahl, der

Thromboplastin-Zeit (Quickwert), aPTT, Antithrombin und Fibrinogen [64]). Desweiteren gibt

die Analyse diverser Laborparameter Hinweise auf eine reduzierte Leberfunktion oder

Dysfunktionen; z.B. deuten erhöhte Bilirubinwerte auf eine reduzierte Leberfunktion, eine

Galleabflussstörung oder eine intrahepatische Cholestase hin. Erhöhte Transaminasen sind

Zeichen für noch vorhandene Leberteilnekrosen (Tab.6).

Tabelle 6. Laborparameter vor und nach Leberresektion kolorektaler Lebermetastasen (n=38). KKH Recklinghausen 1998-2001.

Throm

Quick

PTT-a

Fibrino

AT III

GOT

GPT

G- Bili

D- Bili

GGT

Von de

20 Pati

Fall ei

Wahl

hepatis

nachge

system

Laborparameter präop. 0. Tag 1. Tag 2.-5. Tag 6.-10. Tag postop. postop. postop. postop.

bozyten 150-400 l/nl 270 188 195 184 270

70-110 % 94 74 66 73 76

< 40 sec. 30 32 38 34 33

gen 200-400 mg/dl 463 234 302 377 240

65-120 % 117 75 76 66 58

< 18 U/l 14 189 201 56 23

< 20 U/l 22 179 228 125 46

< 28 U/l 51 42 55 59 98

< 1,2 mg/dl 1 1,6 2,5 4 7,2

< 0,25 mg/dl 1,5 0,7 2,1 3,3 5,7

n 38 an der Leber reserzierten Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen wurden

enten zusätzlich einer Portimplantation zur regionalen Chemotherapie unterzogen. Im

ner ausgedehnten Metastasierung war die alleinige Portimplantation Therapie der

(n=6). Grundlage der Indikation zur regionalen Chemotherapie war eine rein

che Manifestation der Metastasen (Tab.7). Bei Patienten mit intraoperativ

wiesener zusätzlicher extrahepatischer Metastasierung wurde eine kombinierte

ische und regionale Chemotherapie durchgeführt (n=1).

60

Tabelle 7. Verfahrenswahl zur Therapie von Lebermetastasen in Abhängigkeit von der Lokalisation des Primärtumors

Verfahrenswahl Primärtumor Kolon/Rektum Sonstige

n n

Resektion 18 3

Resektion und Portimplantat 20 3

Portimplantat 6 0

keine Resektion und kein Portimplantat 2 1

unbekannt 1 1

4.2. Ergebnisse

Nach Resektion der gutartigen Lebertumoren zeigten 16 Patienten (88,9%) einen

unkomplizierten intra- und postoperativen Verlauf. Bei 2 Patienten (11,1%) traten

postoperativ Komplikationen in Form einer Darmatonie (n=1) und eines Gallelecks (n=1) auf,

während intraoperativ keine Komplikationen zu verzeichnen waren. 5 Patienten (27,8%)

zeigten postoperativ einen Pleuraerguss bei sonst unkomplizierten Verlauf. Im Falle einer

Leberzystenentfernung wiesen 2 Patienten (25%) postoperative Komplikationen auf

(Oberbauchatonie, Wundheilungsstörung), während die restlichen 6 Patienten (75%) einen

unkomplizierten Verlauf zeigten. Damit liegt die Komplikationsrate nach Lebereingriffen

aufgrund benigner Lebererkrankungen bei 15,4% (4 von 26).

Die postoperative Morbidität nach Leberresektion kolorektaler Lebermetastasen lag

entsprechend der Literatur vergleichsweise hoch. Bei 15 reserzierten Patienten (39,4%)

traten intraoperativ (n=1; 2,6%) bzw. postoperativ (n=14; 36,8%) Komplikationen auf. Eine

Aufschlüsselung der einzelnen Komplikationen gibt Tabelle 8.

28 der 38 an der Leber reserzierten Patienten (73,7%) zeigten postoperativ einen

Pleuraerguss, wobei der rechtsseitige (n=11) und beidseitige (n=11) Pleuraerguss am

häufigsten zu verzeichnen war. Der linksseitige Pleuraerguss lag nur in Einzelfällen vor

(n=3).

61

Tabelle 8. Komplikationen nach Resektion kolorektaler Lebermetastasen (n= 38). KKH-Recklinghausen 1998-2001.

Komplikationen Patienten (n)

intraoperative Komplikationen

Blutung 1 von 38

postoperative Komplikationen

Gallefistel/Biliom 3 von 38 Leberhämatom 3 von 38 Wundheilungsstörung 2 von 38 Ikterus 2 von 38 galliges Erbrechen 2 von 38 Aszites 2 von 38 Dyspnoe 2 von 38 Pneumothorax 2 von 38 Pneumonie 1 von 38 Niereninsuffizienz 1 von 38 Multiorganversagen 1 von 38 Vorderwandinfarkt 1 von 38 Sinustachykardie 1 von 38 Bradyarrhythmie 1 von 38 Reizhusten 1 von 38 Ductus hepaticus Stenose 1 von 38 Fieber 1 von 38 akute Pankreatitis 1 von 38 zentrale Stauung 1 von 38 Meteorismus 1 von 38 Nachblutung 1 von 38 Thrombose V. brachialis axillaris und subclavia links 1 von 38

8 Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen verstarben während des

Krankenhausaufenthaltes (n=4) bzw. im weiteren poststationär beobachteten Verlauf (n=4).

1 Patient verstarb 21 Monate nach Diagnose mehrerer Lebermetastasen im Zusammenhang

mit einem Rektumkarzinom und nach durchgeführter Primärtumoroperation mit

anschließender Chemotherapie aufgrund eines inoperablen Befundes. Ein weiterer Patient

verstarb innerhalb der Klinik nach wiederholter Rektumoperation und nach Kryoablation der

Lebermetastasen aufgrund einer kardiopulmonalen Dekompensation, respiratorischer

Verschlechterung, Einbruch der Hämodynamik, Fieber bis 41 Grad und einem

therapieresistentem septischen Multiorganversagen 1,5 Monate nach operativem Eingriff.

6 Patienten verstarben nach Leberresektion stationär (n=3; Nierenversagen,

62

Kreislaufinstabilität, SIRS, Multiorganversagen bzw. Vorderwandinfarkt bzw. Nachblutung,

Bradyarrhythmie) bzw. poststationär (n=3). Die Gesamtletalität lag nach reserzierenden

Eingriffen demnach bei 15,8%. Die Korrelation von Letalität und Ausmaß der durchgeführten

Resektion belegt Tabelle 9.

Tabelle 9. Krankenhausletalität nach Resektion von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome; n=50 Eingriffe bei 38 Patienten.
Resektion Krankenhausletalität (n)
Segmentresektion 0/3

atypische Segmentresektion 0/11

Hemihepatektomie 2/12

erweiterte Hemihepatektomie 1/14

30-Tage-Letalität 5,3 % Gesamt 7,9 %

2/38 3/38

Bei einer mittleren bzw. medianen Nachbeobachtungszeit von 13 bzw. 11 (2-34) Monaten

waren von allen reserzierten Patienten noch 32 (84,2%) am Leben. Die restlichen Patienten

sind wenige Wochen nach der Operation im Krankenhaus (n=3) bzw. wenige Monate im

weiteren postoperativen Verlauf (n=3) verstorben. 5 der 38 (13,1%) Patienten mit R0-

Resektion haben ein erneutes Tumorrezidiv entwickelt, wobei 4 Patienten zuvor in einem

anderen Krankenhaus einer Leberresektion unterzogen wurden und mit einer erneut

aufgetretenen Lebermetastasierung das Knappschaftskrankenhaus-Recklinghausen für eine

erneute Therapie aufsuchten. Von diesen 4 Patienten verstarb ein Patient wenige Wochen

nach der Operation während des stationären Aufenthaltes. Aus den in Recklingausen

operierten Patientengut ist innerhalb des Beobachtungszeitraumes nur ein Patient aufgrund

eines Tumorrezidivs 17 Monate nach der Erstoperation erneut an der Leber operiert worden.

Die mittlere (mediane) Überlebenswahrscheinlichkeit für alle an der Leber reserzierten

Patienten beträgt 15,8 (12,5) Monate bei einer 2-Jahres-Überlebensrate von 82,1%.

Die mittlere (mediane) rezidivfreie Überlebenswahrscheinlichkeit für alle an der Leber

reserzierten Patienten beträgt 14 (12) Monate bei einer 2-Jahres-Überlebensrate von 81,9%

(Abb.49). Die Analsye der rezidivfreien Überlebenswahrscheinlichkeit bezieht den in

63

Recklinghausen nach Erstoperation wiederholt reserzierten Patienten, sowie die Patienten

(n=4), welche zuvor an einem anderen Krankenhaus operiert wurden mit ein. In der weiteren

Analyse wurden bezüglich der Prognosefaktoren nur die aus dem eigenen Krankengut

untersuchten Patienten einbezogen. Basierend auf den bisherigen Veröffentlichungen und klinischen Erfahrungen wurden 13

Faktoren mit möglicher prognostischer Relevanz ausgewählt. Die Berechnung der

kumulativen Überlebenszeiten, grundsätzlich bezogen auf den Zeitpunkt der Leberresektion,

erfolgte nach Kaplan-Meier unter Einschluss der perioperativen Letalität. Der statistische

Vergleich der Überlebenschancen, bezogen auf die verschiedenen zugrunde gelegten

Parameter wurde mit dem Chi-Quadrat-Test durchgeführt, wobei man einen p-Wert von

weniger als 0,10 mit „grenzwertig signifikant“, einen p-Wert von weniger als 0,05 mit

„signifikant“ und einen p-Wert von weniger als 0,01 mit „sehr signifikant“ bezeichnete.

Die Ergebnisse der Untersuchnug über den Einfluss der einzelnen Faktoren auf das

Überleben der Patienten sind für das Gesamtkollektiv in den folgenden Abbildungen

zusammengestellt. Danach spielte das Geschlecht allein keine entscheidende Rolle. Die

Lokalisation oder das Stadium (N-Klassifikation) des Primärtumors hatte ebenfalls keinen

erkennbaren Einfluss auf die Prognose. Von den zahlreichen untersuchten Parametern, die

das Ausmaß der Lebermetastasierung bzw. der Resektion näher charakterisieren, waren

folgende ohne zumindest statistisch signifikante Bedeutung für die Überlebensrate:

Lokalisation der Lebermetastasen (rechter Leberlappen, linker Leberlappen, beide

Leberlappen), Metastasengröße (≤ 5cm, > 5cm), Art der Leberteilentfernung (sparsame

gegenüber ausgedehnteren Resektionen), Tumormasse in Relation zum normalen

Lebergewebe (PHR). Prognostisch relevante Faktoren waren die Radikalität der

Leberresektion, mit abnehmenden tumorfreien Sicherheitsabstand zum Resektionsbereich

verringerte sich die Überlebensrate und mediane Überlebenszeit, zusätzliche konservative

Behandlungsverfahren (adjuvante regionale Chemotherapie) und das Intervall zwischen

Primärtumoroperation und Leberresektion (synchron vs. metachron). Hochsignifikante

Unterschiede fanden sich bezüglich der Anzahl der Lebermetastasen, mit zunehmender

Anzahl der Tumorknoten verschlechterte sich die Prognose. Ein weiterer ungünstiger

Prognosefaktor war der perioperative Blutverlust, mit zunehmender Menge der

Bluttransfusionen verringerte sich die Überlebensrate. Von Bedeutung war ebenfalls das

Alter, wobei hier eine Prognoseverschlechterung bei den jüngeren (51-60 Jahre) gegenüber

den älteren Patienten zu verzeichnen war.

64

AM

Aa

Überlebenswahrscheinlichkeit

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

bb. 49. Allgemeine und rezidivfreie Überlebenswahrscheinlichkeit nach Leberresektion nach Kaplan-eier, alle Patienten (n=38). ___ Überleben allgemein; - - - rezidivfreies Überleben.

Alter

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

bb. 50. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Leberresektion nach Kaplan-Meier. Einfluss des Alters uf das Überleben nach Leberresektion (n=33). ___ (51-60); ___ (61-70); - - - (>70) [ p = 0,002 ]

65

Geschlecht

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]
Abb. 51. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss des Geschlechts auf das Überlebennach Leberresektion (n=38). ___ weiblich; - - - männlich [ p = 0,700 ]
Lokalisation Primärtumor

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 52. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der Lokalisation des Primärtumors auf das Überleben nach Leberresektion (n=38). ____ Kolon; - - - Rektum [ p= 0,700]

66

Abb. 53. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der N-Klassifikation des Primärtumors (n=18). ___ N1; - - - N2 [ p = 0,397]

N-Klassifikation

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]
Anzahl Lebermetastasen
50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 54. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der Anzahl der Lebermetastasen auf das Überleben nach Leberresektion (n=37). ___ 1; - - - 2/3; ___ >3 [ p = 0,002 ]

67

Durchmesser größte Metastase

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 55. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss des Durchmessers der größten Metastase auf das Überleben nach Leberresektion (n=37). ___ ≤5cm (n=21); - - - >5cm (n=16) [ p = 0,341 ]

Lokalisation Lebermetastasen

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 56. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der Lokalisation der Leber- metastasen auf das Überleben nach Leberresktion (n=34). ___ re. LL; - - - beide LL (n=13) [ p = 0,841 ]

68

Metachron/synchron

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 57. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der synchronen/metachronen Metastasierung nach Leberresketion (n=37). ___ synchron; - - - metachron [ p = 0,041 ]

Art des Eingriffs

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 58. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der Art des Eingriffs auf das Überleben nach Leberresketion (n=38). ___ peripher/Segmentresektion; - - - Hemihepatektomie [ p = 0,568 ]

69

Tumormasse

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 59. Überlebenswahrascheinlichkeit nach Kaplan-Meier nach kurativer Leberresektion (R0) kolorektaler Karzinome in Abhängigkeit von der prozentualen Tumormasse (n=38). ___ <25%; - - - 25-50%; ___ 50-80% [ p = 0,469 ]

Radikalität

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

Abb. 60. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der Radikalität auf das Überlebennach Leberresektion (n=38). ___ R0a (n=23); - - - R0b (n=15) [ p = 0,027 ]

70

Menge der Bluttransfusion

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

An_

Abb. 61. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss des perioperativen Blutverlustes auf das Überleben nach Leberresektion (n=38). ___ ≤ 5; - - - ≤ 10; ___ > 10 [ p = <0,001 ]

71

adjuvante regionale Chemo

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Monate

[%]

bb. 62. Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier. Einfluss der adjuvanten Chemotherapie ach radikaler Leberresktion von Lebermetastasen beim kolorektalen Primärtumor (n=38). __ Resektion; - - - Resektion und regionale Chemotherapie [ p = 0,021 ]

5. Diskussion

Der Spontanverlauf der Lebermetastasierung nach verschiedenen Tumorerkrankungen ist

letal. Ältere Untersuchungen zeigen eine mittlere Überlebenszeit von wenigen Wochen und

Monaten [4,38]. Auf der Suche nach einer klinisch bedeutsamen Behandlungsmethode ist

die Beachtung eins ausgewogenen Verhältnisses zwischen Schaden und Nutzen für den

Patienten von grundlegender Bedeutung. Allein die Resektion, durch viele Studien und

Veröffentlichungen klar belegt, bietet den Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen die

Möglichkeit langjähriger Palliation und gelegentlich auch Heilung [5,18,20,57,54,62]. Bei

fehlender extrahepatischer Tumormanifestation sowie isolierten, mit Sicherheitsabstand

resektablen Metastasen gilt heute die Resektion von Lebermetastasen kolorektaler

Karzinome als etablierte Behandlungsmethode. Die operationsbedingte Letalität liegt im

internationalen Vergleich zwischen 0 und 10%, im eigenen Krankengut bei 7,9%

[5,18,20,42,54,56,57,62]. Das operative Risiko ist somit als verhältnismäßig gering

einzustufen, weitgehend kalkulierter und sicherlich akzeptabel, um so mehr, als die zu

erwartende Überlebenschance durch die Operation signifikant verbessert werden kann. Mit

keinem anderen Therapieverfahren ist die Prognose von Patienten mit Lebermetastasen

kolorektaler Karzinome gegenwärtig so günstig zu beeinflussen wie durch eine

Leberresektion. Nach wie vor wird jedoch diskutiert, welche Patienten von der

Leberresektion bezüglich einer Verlängerung der Überlebenszeit profitieren. In zahlreichen

meist retrospektiven Studien wurde der prognostische Einfluss der folgenden Parameter auf

die Überlebensrate analysiert: Alter, Geschlecht, Primärtumorlokalisation, Stadium des

Primärtumors, Differenzierungsgrad des Primärtumors, Anzahl, Größe und Lokalisation der

Lebermetastasen, Intervall zwischen Primärtumorlokalisation und Metastasierung,

Resektionsverfahren, Resektionsausmaß, Radikalität der Resektion, perioperativer

Blutverlust, Tumormarkerverlauf, adjuvante regionale Chemotherapie. Aufgrund

inhomogener Patientenkollektive, unterschiedlicher Fallzahlen und Behandlungskonzepte

ergaben sich zum Teil divergierende Ergebnisse bezüglich einzelner prognostischer

Faktoren.

In der eigenen Untersuchung wurden sämtliche genannten Parameter ausgewertet mit

Ausnahme der Tumormarker, da zahlreiche Patienten weder einen erhöhten CEA- noch

einer erhöhten Ca-19-9-Wert aufwiesen und somit dieser Parameter im Gegensatz zu allen

übrigen nur bei „Tumormarker-positiven“ Patienten eine Aussage erlauben würde.

Das Alter der Patienten hatte in unserer Untersuchung gegenüber zahlreichen anderen

Studien in der Literatur [16,21,31,32,35,48,50,57,58,61,63,65] einen signifikanten Einfluss

72

auf die Prognose: Prognoseverbesserung mit steigendem Alter, (p=0,002, sehr signifikant)

[24,49].

Die Analyse eines prognostischen Einflusses des Geschlechts auf die

Überlebenswahrscheinlichkeit, ergab im eigenen Krankengut keinen signifikanten

Unterschied (p=0,700). Der Literaturvergleich zeigt, dass in den meisten Studien ebenfalls

kein bzw. nur ein geringgradiger Einfluss des Geschlechts auf die Prognose zu verzeichnen

ist [11,21,24,31,32,48,50,57]. Nur vereinzelte Studien zeigen einen Prognosevorteil für das

weibliche bzw. männliche Geschlecht [16,34,65].

Die statistische Auswertung der Primärtumorlokalisation (Kolon/Rektum) bezüglich eines

prognostischen Einflusses auf die Überlebenszeit (p=0,700) ergab in Übereinstimmung mit

der Literatur keine signifikanten Ergebnisse [2,11,16,24,31,32,34,56-58,61,63].

Die meisten Patienten der Studie wiesen als T-Stadium des Primärtumors das Stadium T3

auf (Tumor infiltriert durch die Muskularis propria in die Subserosa oder in nicht

peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe). Allein in diesem Stadium sind alle

registrierten Todesfälle in dem vorliegenden Beobachtungszeitraum zu finden, weswegen

auch nur dieser Parameter bezüglich der Überlebenswahrscheinlichkeit analysiert werden

konnte. Die Überlebensrate zeigte nach dem ersten postoperativen halben Jahr bereits eine

Senkung von 15%, nach 12 Monaten von über 20%. Bis zum Ende des

Beobachtungszeitraums konnte eine Überlebensrate von 79% verzeichnet werden. Diese

Werte sind mit denen anderer Untersuchungen vergleichbar [p]. In der Literatur divergieren

die Ergebnisse bezüglich des prognostischen Einflusses dieses Parameters. Während einige

Autoren einen Einfluss des Primärtumorstadiums auf die Prognose belegten

[31,34,35,37,49,62], zeigten die Arbeiten anderer Untersucher keine Einflüsse der T-

Klassifikation auf die Prognose [2,11,16,24,31,32,56-58,61,63,65].

Bezüglich der N-Klassifikation des Primärtumors konnten im eigenen Krankengut für

Patienten mit einer N1-Klassifikation im Vergleich zu N2 keine signifikanten Unterschiede in

der Prognose festgestellt werden (p=0,397). Die Ergebnisse in der Literatur sind nicht

eindeutig. Während in verschiedenen Studien die N-Klassifikation keinen signifikanten

Einfluss auf das Überleben der Patienten hatte [32,56,57], konnte in anderen

Untersuchungen die prognostische Bedeutung aufgezeigt werden [16,31,34,49]. Besonders

irritierend wirkt hier der Umstand, dass in Nachfolgestudien [21,58,63] einige der Kliniken,

die in früheren Studien [2,11,61] eine Prognoseverschlechterung beim Vorliegen regionärer

Lymphknotenmetastasen feststellten, dieser Effekt nicht mehr oder nur eingeschränkt

73

nachweisbar war. Eine mögliche Erklärung dieses Phänomens könnte in der zunehmenden

Verbreitung der adjuvanten Chemotherapie bei N-positiven Kolonkarzinomen (auch in

unserem Krankengut) in den letzten Jahren liegen, die den ungünstigen prognostischen

Einfluss der positiven mesenterialen Lymphknoten teilweise mildern könnte.

Die meisten Patienten der Studie wiesen einen mäßig differenzierten Primärtumor auf (G2).

Allein in diesem Stadium sind alle registrierten Todesfälle in dem vorliegenden

Beobachtungszeitraum zu finden, weswegen auch nur dieser Parameter bezüglich der

Überlebenswahrscheinlichkeit analysiert werden konnte. Die Überlebensrate im eigenen

Krankengut sank in den ersten 6 Monaten nach der Leberresektion bereits um 18% und

nach weiteren 6 Monaten um 25%. Bis zum Ende des Beobachtungszeitraums konnte eine

Überlebensrate von 75% verzeichnet werden. Auch hier sind die Werte mit denen anderer

Untersuchungen vergleichbar [p]. In der Literatur fanden sich mehrere Studien, in denen das

Grading des Primärtumors untersucht wurde, wobei jedoch, abgesehen von einer

Untersuchung [61], keine prognostische Bedeutung gefunden wurde

[16,21,24,31,32,34,48,57,61].

Hinsichtlich der Anzahl (solitär, ≤3, >3) der Lebermetastasen zeigte sich eine deutliche

Prognoseverschlechterung mit steigender Metastasenzahl. Patienten mit solitären bzw. 2-3

Lebermetastasen hatten eine signifikant bessere Prognose als jene mit mehr als 3

Lebermetastasen (p=0,002 sehr signifikant). Auch in der Literatur sind vergleichbare

Ergebnisse, in denen Patienten mit mehr als 3 Lebermetastasen eine signifikant schlechtere

Prognose hatten, beschrieben [16,18,34,35,37,49,56,57,62].

Neben der Anzahl der Lebermetastasen wurde die Metastasengröße unter prognostischen

Aspekt analysiert. Die statistische Auswertung bezüglich eines prognostischen Einflusses auf

die Überlebensrate ergab keine signifikanten Unterschiede (p=0,341) [32,56]. In der Literatur

finden sich zahlreiche Berichte über eine Prognoseverschlechterung bei großen Metastasen,

möglicherweise infolge der größeren Ausdehnung in der Leber und der damit verbundenen

höheren Schwierigkeit einer kurativen Resektion, sowie dem längeren Bestehen der

Metastasierung. Dabei fällt auf, daß für die Größe der Metastasen, die mit einer ungünstigen

Prognose einhergehen soll, beinahe so viele Grenzwerte wie Studien dazu vorliegen.

Dementsprechend schwankt die Grenze des Durchmessers, ab der eine

Prognoseverschlechterung zu erwarten ist, zwischen 3 und 10 cm.

[16,18,20,31,34,35,48,49,50,57,62,63,65,68].

74

Die Lokalisation der Lebermetastasen hatte in unserem Krankengut keinen Einfluss auf die

Prognose (p=0,841), ähnlich der Studie von Riesener et al. [2,11,24], während andere

Studien einen prognostischen Einfluss auf die Überlebenszeit verzeichneten

[16,18,31,32,34,57].

Das rezidivfreie Intervall nach Primärtumorresektion zeigte eine signifikante Abhängigkeit auf

die Überlebensrate. Patienten mit synchroner Metastasierung wiesen eine günstigere

Prognose gegenüber Patienten mit metachronen Metastasen auf (p=0,041). Hier

unterscheidet sich die Analyse mit zahlreichen Arbeiten anderer Untersucher, in denen die

metachrone Metastasierung als prognostisch günstiger eingestuft wird. Patienten mit

metachroner Metastasierung wiesen dort eine signifikant bessere Prognose auf als Patienten

mit synchroner Metastasierung [24,31,56,61,63]. Da diese Studien über den im eigenen

Krankengut beobachteten Zeitraum hinausgehen, könnte der Unterschied daraus resultieren.

Jedoch zeigen die Studien bereits in den ersten zwei postoperativen Jahren einen

Prognosevorteil für die metachrone Metastasierung, so dass die Divergenz für diesen

Zeitraum im Vergleich zum eigenen Krankengut eindeutig hervortritt. Bei der weiteren

Literaturrecherche fanden sich auch Studien ohne signifikanten Einfluss auf die Prognose

[31,57].

Das Resektionsverfahren (periphere Resektion und Segmentresektion vs.

Hemihepatektomie) hatte in unserem Krankengut keinen Einfluss auf die Prognose (p=0,568)

Im Literaturvergleich divergieren die Ergebnisse. Zum einen fanden sich in Übereinstimmung

mit unserer Analyse Studien, bei denen kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt

werden konnte [57], zum anderen Untersuchungen, bei denen ein Einfluss der

Resektionsform auf die Prognose vorlag, wobei kleinere Eingriffe prognostisch günstiger

waren als Hemihepatektomien [16,46,65], bzw. Patienten, deren Lebermetastasen nur durch

Trisegmentektomie entfernt werden konnten im Vergleich zu Patienten mit peripheren

Resektionen oder Lobektomien eine ungünstigere Prognose aufwiesen [37] und Patienten

mit anatomischer im Vergleich zu peripherer Leberresektion eine bessere Prognose hatten

[63].

Der Überlebenswahrscheinlichkeit nach kurativer Leberresektion (R0) kolorektaler

Lebermetastasen in Abhängigkeit zu der prozentualen Tumormasse kann keine

prognostische Bedeutung nachgewiesen werden (p=0,469). In der Literaturrecherche fand

sich eine Studie [57], die genau das Gegenteil repräsentierte. Dort war die prozentuale

Tumorausdehnung von hochsignifikanter Bedeutung für die Prognose.

75

Bezüglich der Radikalität des Eingriffs fanden sich in der Literatur zahlreiche Studien, die

einen klaren Prognosevorteil für R0-reserzierte Patienten (makroskopisch komplette

Tumorentfernung mit histologisch tumorfreien Resktionsrand) gegenüber R1-reserzierten

(histologisch Tumorrest) bzw. R2-reserzierten Patienten (makroskopisch Tumorrest)

aufwiesen [1,24,31-33,35,46,50,56,57,61,65]. Der Vergleich der R0-reserzierten Patienten zu

den R1/R2- reserzierten konnte im eigenen Patientengut nicht durchgeführt werden, da nach

histologischer Aufarbeitung der Resektate in keinem Fall eine R1-Resektion mit

Tumorzellausläufern im Resektionsbereich vorlag und bei keinem Patienten der chirurgische

Eingriff als R2-Resektion beendet wurde. Jedoch konnte für das eigene Krankengut in

Übereinstimmung mit zahlreichen anderen Untersuchern bestätigt werden, dass nicht nur

das Erzielen einer R0-Resektion für die Langzeitprognose von größter Bedeutung ist,

sondern zusätzlich die Einhaltung eines histologisch nachgewiesenen tumorfreien

Sicherheitsabstands von mind. 1 cm [1,31,32,35,49,54,62]. Bei Betrachtung der R0-

reserzierten Patienten aus unserem Krankengut und Unterteilung innerhalb dieser Gruppe

zwischen Resektionen, die mit einem histologischen tumorfreien Sicherheitsabstand von

mehr als 1cm (R0a) bzw. weniger als 1cm (R0b) durchgeführt wurden, ergaben sich

signifikante Unterschiede (p=0,027) in der Überlebensrate. Patienten mit einer R0a-

Resektion wiesen eine durchschnittliche Überlebenszeit von 16 Monaten auf, während die

Überlebenszeit in der Gruppe mit R0b-Resektion lediglich bei 9 Monaten lag. Die 2-Jahres-

Überlebensrate beträgt für Patienten mit einem weniger als 1cm breiten Sicherheitsabstand

(R0b) 78%, während die Patienten mit einem mehr als 1cm tumorfreien Sicherheitsabstand

vom Resektionsrand (R0a) eine 2-Jahres-Überlebensrate von 91% aufwiesen.

Das Ausmaß des perioperativen Blutersatzes hatte in unserer Analyse, in Übereinstimmung

zu den Berichten einzelner Untersucher, die eine Prognoseverschlechterung bei

zunehmender Menge der Bluttransfusion angeben [58,68], eine große prognostische

Bedeutung (p=<0,001, sehr signifikant).

Mehrere Studien zeigten einen positiven Effekt einer postoperativen adjuvanten regionalen

Chemotherapie nach kurativer Resektion von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome

[18,46,70]. Auch in unserer Studie ist der positive Effekt erkennbar. Die Resektion und

anschließende regionale Chemotherapie zeigt gegenüber einer alleinigen Resektion ohne

weitere Therapie eine deutlich günstigere Prognose (p=0,021).

76

6. Zusammenfassung Die Resektion von Lebermetastasen kolorektaler Primärtumoren kann heute als wenig

belastendes Verfahren gelten. Während die durchschnittliche Lebenserwartung ohne

reserzierendem Eingriff als schlecht anzusehen ist, kann die Prognose durch Entfernung der

Tumoren wesentlich verbessert werden ( 2-Jahresüberlebensrate um 80% (eigenes

Krankengut) und 5-Jahresüberlebensrate von 25-30% (Literatur) ).

Bei den 38, aufgrund kolorektaler Lebermetastasen, reserzierten Patienten fanden sich als

signifikante Faktoren für die Prognose: die Radikalität der Operation (Prognosegewinn bei

Patienten mit einem histologisch tumorfreien Resektionsrand größer als 1cm (R0a) mit einer

medianen Überlebenszeit von 16 Monaten gegenüber Patienten mit einem histologisch

tumorfreien Resektionsrand kleiner als 1cm (R0b) mit einer medianen Überlebenszeit von 9

Monaten), das Intervall zwischen Primärtumoroperation und Auftreten der Metastasierung

(Prognosegewinn bei Patienten mit synchroner gegenüber Patienten mit metachroner

Metastasierung), die adjuvante regionale Chemotherapie, die Anzahl der Lebermetastasen

(Prognoseverschlechterung mit steigender Metastasenzahl), das Alter

(Prognoseverbesserung mit steigendem Alter) und der perioperative Blutverlust

(Prognoseverschlechterung bei zunehmender Menge der Bluttransfusion).

Anhand der Ergebnisse zeigt sich, dass Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen von

einer Leberresektion profitieren können bzw. bei ausgewählten Patienten mit kolorektalen

Lebermetastasen eine Resektion grundsätzlich indiziert ist.

Bei den 94 aufgrund benigner bzw. maligner Erkrankung/Tumoren der Leber behandelten

Patienten zeigten sich in der Vergleichsanalyse: ein Überwiegen des weiblichen

Geschlechts, ein im Durchschnitt jüngeres Lebensalter, eine hauptsächlich durchgeführte

atypische Segmentresektion als Therapie der Wahl, eine kürzere Operationsdauer, eine

kürzere portale Okklusionszeit, ein geringerer perioperativer Blutverlust, eine kürzere

Intensivbehandlung, ein kürzerer stationärer Aufenthalt, eine geringere Morbidität und eine

Letalität von 0% im Falle einer vorliegenden Benignität.

77

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- Primäre und sekundäre Lebermalignome -

87

8. Danksagung

Mein besonderer Dank gilt

meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. M. Büsing, Direktor der Klinik für Allgemein- und

Unfallchirurgie des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen, Akademisches

Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum, für die Vergabe des Themas und die

Betreuung in allen Phasen der Vorbereitung und Entstehung.

meinen Eltern Heinrich und Monika Ide, die stets Vertrauen in mich setzten und auf deren

unerschöpfliche Unterstützung ich mich immer verlassen konnte.

meinem Bruder Dipl. Ing. Michael Ide für die Unterstützung während des gesamten

Studiums, dessen Abschluss diese Arbeit darstellt, insbesondere für die wertvollen

Ratschläge während der Erstellung dieser Dissertation.

Darüber hinaus spreche ich all denen meinen herzlichen Dank aus, die zu dem Gelingen

meiner Arbeit beigetragen haben.

88

9. Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Anita Ide

Geburtsdatum : 11.12.1976

Geburtsort: Bochum

Schulbildung

1983-1987 Grundschule Hohe Eiche/Alte Bahnhofstr. in

Bochum

1987-1996 Lessing-Gymnasium in Bochum

Juni 1996 Abitur am Lessing-Gymnasium in Bochum

Praktikum 01.08.-30.09.1996 Krankenpflegepraktikum in der Augenheilkunde

an der Universitäts-Augenklinik am

Knappschaftskrankenhaus Bochum

Studium 1996-2002 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-

Universität Bochum

08/1998 Physikum

08/1999 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

09/2001 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

Famulaturen 01.03.-31.03.1999 Allgemeinmedizin, Gynäkologie, Kinderheilkunde

in einer Gemeinschaftspraxis in Bochum

10.09.-10.10.1999 Rechtsmedizin am Institut für Rechtsmedizin der

Universitätskliniken Essen

14.02.-19.03.2000 Gynäkologie und Geburtshilfe an der

Universitäts-Frauenklinik am Knappschafts-

krankenhaus Bochum

17.07.-15.08.2000 Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

an der Universitätsklinik für MKG-Chirurgie am


89

16.08.-30.08.2000 Anästhesie und operative Intensivmedizin an der

Universitätsklinik am Knappschaftskrankenhaus

Bochum

Praktisches Jahr 15.10.-03.02.2002 Chirurgie an der Chirurgischen-Universitätsklinik

am Knappschaftskrankenhaus Bochum

04.02.-26.05.2002 Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

an der Universitätsklinik für MKG-Chirurgie am


27.05.-15.09.2002 Innere Medizin an der Medizinischen

Universitätsklinik am Knappschaftskrankehaus

Bochum

90

Documents

Morbidität und Mortalität nach Eingriffen an der Leber · PDF fileDetailreichere Aufschlüsse über die Anatomie der Leber gaben Capri (1470-1530) [14],