Beitr~ge zur Ktinik der Tuberkulose 122,444---459 (1960)

Aus der Tuberkuloseheilst~tte Lichtenwalde, Kreis F16ha (Chefarzt: Dr. F. M/3LL~R)

Ergebnisse kombinierter Behandlung der Lungentuberkulose mit intraveni~sen PAS-INH-Infusionen

Von F. Mt]LLER

Mit 4 Textabbfldungen

(Eingegangen am 27. Februar 1960)

Nachdem PARAr" u. Mitarb. 1948 fiber die intravenSse Form der Verabreichung yon PAS berichtet hatten, ist in den letzten Jahren diese Art der Infusionen in vielen Variationen erprobt und ihre Anwendung mitgeteilt worden. Die verab- reichten Mengen pro Tag sehwankten zwischen 12 und 48 g I~aPAS und die Ein- lanfzeit zwischen 40 min und 71/~ Std. So geben HAIZMA~ und H~CHr eine Anfangsdosis von 12 g in 500 em ~ Aqua bides~, mi~ 41/2 St~t Einlaufzeit. Bei schweren Exacerbationen gehen sie bis auf 48 g NaPAS, was in ciner 6,85%igen LSsung 6mal wSchentlich verabreieht wird. DISSMA~N beschreibt die kritische Wendung eines schweren Krankheitsbildes, die bereits durch t/~gliche Verab- reichung yon 15 g NaPAS in LSsung erreicht wurde. Die Einlaufzeit, die im allgemeinen nicht unter 3 Std angegeben wird, verkfirzten FAr ,z , AGUF.T und Bossy auf 40 rain und gingen damit yon der Dauertropfinfusion ab. In bezug auf die Verabreiehungsdauer geben die meisten Autoren eine Zeit yon 1---2 Monaten an, eventuell naeh einem freien Intervall eine Wiederholung dieser Infusionsserie. Ieh mSchte hieraus folgern, da~ naeh Ablauf dieser Zeit fiber Wirkung der Be- handlung uncl vor allem fiber die Indikation zu operativen Erg/~nzungsmal3nahmen entsehieden werden soU.

DaB eine PAS-Infusionsbehandlung heute nicht mehr allein zur Anwendung kommt, ist uns bereits zur Selbstverst/~ndlichkeit geworden. Die meist gefibte Kombination ist die mit INH. Da dieses oral verabreicht gute Vertr/~glichkeit zeigte, kam man sp/~ter als bei der PALS auf die intravenSse Art der Applikation. 1952 beriehtete CU~NOT fiber die intravenSse Anwendung yon 5 mg INH/kg KSrpergewieht bei Nierentuberkulosen, und 1956 teilte VAVT~wR mit, dal~ er es in Verbindung mit intravenSsen PAS-Infusionen bei Lungentuberkulose gebe. Ebenfalls 1956 wiesen KUNTZ, dann STXRr~ und ZASLAWSKI auf die gute Wirkung und Vertr/~gliehkeit von intravenSsen PAS-Streptomycinpantothenat-Infusionen hin. Wie K ~ T z in seiner letzten Arbeit 1959 mitteilt, wurden in der N[ed.Klinik der Universit/it Giel3en pro Infusion 20,0 freie PAS, 2,0 SM-Pantothenat, 0,2 bis 0,4 INH und 500--1000 mg Vitamin C in 900 em 8 Aqua dest. infundiert. Neben- wirkungen werden eingehend untersucht und diskutiert. E r stellt lest, dab trotz der hohen Dosierung ernsthafte StSrungen die Behandlung nicht behinderten. Ein tuberkulostatisch wirksamer Blutspiegel war bis zu 16 Std feststellbar. PoPPeR u. Mitarb. teilen mit, dal3 bei frischen und bei bereits/~Iteren tuberkulo- statisch vorbehandelten F~llen eine intravenSse Infusionsbehandlung mit 6 %iger LSsung yon PAS mit 0,3 I N H und 0,25--1,0 SM nach 50--100 Infusionen

Behandlung der Lungentuberkulose mit intravenSsen PAS-INH-Infusionen 445

schnellere Riickbildung und besscre Resistenzverhfitung ergibt. Bei nicht genfigen- der Rfiekbildnng nnd bei sehr ausgedehntem Befund, bei schlechtem AZ und bci allergischen Reaktioncn wird ACTH mitinfundiert. BRANDSCHWEDE gab 1957 die Ergebnisse von 3 Behandlungsserien bekannt, die unter Verabreichung von 1. PAS als Infusion und I N H per os, 2. PAS-Streptomycinsulfat-Dehydro- streptomycin-Infusionen und 3. PAS-INH-Infusionen liefen. Hiernach waren die Erfolgc bei intravenSser Kombination yon PAS und I N H als deutlich besser zu beurteilen.

Eigene Untersuchungen

Angeregt durch den Bericht yon BRANDSCHW]~DE begannen auch wir Ende 1957 unseren PAS-Infusionen I N H zuzusetzen. Bis dahin hatten wir seit 1955 bereits 7700 PAS-Infusionen ausgeffihrt und waren mib den Ergebnissen besser zufrieden als mit der frfiheren oralen Medikation. Die Behandlungserfolge in der Zeit dieser PAS-Infusionen haben wir nicht anfgegliedert, konnten aber mit 90% Arbeitsf~higen und damit Sanierten bei einem gemischten Patientengut, das 36 % anfangs Ansteckungsf~hige mit Baeillennachweis enthielt, wohl zufrieden sein.

In der Vertrdglichlceit fanden wir keinen Unterschied, ob die Na-PASLSsung enthielt oder nicht. Es wurde aber stets Rutin zugesetzt , was Nebenwirkun-

gen mindern soil (]~RA_~DSCtrWEDE), oft auch Vitamin C und B 1. Neben dieser intraven5sen Therapie erhielten die Patienten I N H erg~nzend auf 5--10 mg/kg KSrpergewieht noch per os und Streptomycinsulfat-Dehydrostreptomycin a~ intra- muskul&r je naeh Art des Befundes, zurfickhaltend bei denen, die einmal operativer Behandlung unterzogen werden kSnnten, lqach F~V.ERXS~.N hat Streptomycin in Kombination mit INt{ insbesondere Affinitiit zur Lunge. Den Versuch, das Streptomycin der Infusion beizusetzen, gaben wir bald wieder auf, da die dem Streptomycin eigenen Nebenerscheinungen sich versti~rkten. In Form der Pantothenate, wie es KUNTZ, ST:4~K und ZASLAWSXI angeben, konnten wir uns yon der guten Vertr~gliehkeit in wenigen Fi~llen fiberzeugen. In letzter Zeit versuchen wir, die unangenehmen Nebenwirkungen bei SM-Zusatz durch ACTH und Panthe- nol zu mildern, ein abschlieBendes Urteil erscheint uns aber noeh nicht erlaubt.

Seit 1958 ffihrten wir 8034 NaPAS-INH-Infusionen aus. Es soll fiber die klinischen Behandlungsergebnisse bei 100 dieser Patienten mit 4910 Infusionen berichtet werden, bei denen die Kur regular beendet werden konnte und damit eine abschlieBende Bcurteilung erlaubt ist, einschlieBlich derer, die zur operativen Behandlung oder wegen UnbeeinfluBbarkeit des Befundes verlegt win'den.

Methodik. Zur Verwendung kam NaPAS-Substanz in Ampullen zu 13,5 ~ 9,8 g reine PAS:und INH-LSsung in Ampullen zu 0,11.

Das destillicrte Wasser wurde steril yon einer Krankenhaus-Apotheke bezogen und bei uns unmlttclbar vor Verwendung nochmals aufgekocht. Die braungef~rbten Bfiret~en, Tropfkugeln und Glaszwischenstiicke werden mit den Schl~uchen ausgekocht und die Glas- tefle noch in HeiBluft bei 140 ~ sterilisiert. ])as zusammengesetzte System wird dann mit etwa 200 ml des sterilen Wassers gefiillt und luftleer gemacht. Dann werden in das abgekiihlte Wasser die gel6sten 13,5 IV, aPAS, 3 Amp. INH zu 0,1 und 0,1 Rutin gegeben und die F]iissig- kei~ mit destilliertem Wasser auf 300,0 aufgcfiillt. Die kalt stabflere LSsung wird nun mit einer 14er Kaniile am Arm eingelassen, wo die Venen sich am besten zeigen. Proximal davon wird der Arm mit einer Gummiw~rmflasche belegt.

Die Dauer der Infusion erstreckt sieh auf etwa 1 Std. Der Fltissigkeit kann Trauben- zucker, Vitamin Coder B1, ACTH, Vitamin B 6 (Panthenol), ja aueh Strophanthin zugesetzt

Die Namen der Herstellungsbetriebe k6nnen vom Verfasser angeforder~ werden.

446 F. M/3LLER:

werden. Wir verabreicht~en wSchentlich 3--6 Infusionen 3--6 Monate lang und lassen sie erst ausklingen nach Ausbleiben des BK-Nachweises und Schwinden der entziindlichenund einschmelzenden Prozesse. INH in Tabletterrform wird anfangs t~glich, nach einigen Monaten 4mal wSchentlich gegeben, Streptomycinsulfat-Dehydrostreptomycin zu gleichen Teflen 0,5--1,0 2--6m~1 w6chentlich.

Dal3 wir bei der Anwendung der Tuberkulostatiea zur intermittierenden Be- handlung neigen, hat seinen Grund in ~berlegungen, die aueh k/irzlieh SCHMIDT ~uBerte: Die Mittel haben nicht nur eine bakteriostatische, sondern auch eine eytostatische Wirkung. Von HELLRIEGEL und KnAUS wurde dieser Effekt bereits 1955 am Keimepithel der Maus naeh Verabreichung yon I N H beobaehtet. Die k5rpereigenen Abwehrfunktionen sollen mit ihrer Anwendung keine Hemmung erfahren und nieht ersetzt werden. Wir woUen in den Pausen den krankheits- bedingten Reiz auf den KSrper wirken lassen, damit die natiirlichen Abwehr- funktionen in Gang bleiben. F,s ist zu hoffen, dab damit auch die Zahl der sp/~teren Rezidive sinkt, wenn die Wirkung der Tuberkulostatica nach deren Absetzen ausbleibt und dann die biologisehe tIeilung stabiler ausgebildet ist. Pro Pat ient erreehnen wir eine IIffusionszahl yon 60 im Durehsehnitt.

Die Nebenerscheinungen und Komplikationen waren gering. Temperatur- steigerungen t ra ten nut noeh vereinzelt als Uberempfindiichkeitsreaktionen auf, seit die LSsung kalt bzw. zimmerwarm infundiert und erst im Arm erw/~rmt wird. In gleicher Weise gingen die Klagen fiber Kopfdruck, Benommenheit und Darm- anregung zurfick. Allgemein ist zu beobaehten, dab die Patienten nach Beendi- gung der Infusion mit gerStetem Gesieh~ schlafen. Vollst/indige Venenthrombose t r i t t selten ein, Wandverst/~rkung mit Engerwerden der kleinkallbrigen Gef~Be macht sieh h/iufig bemerkbar, besonders bei starken Rauehern, beidenen die Gef/~lle yon vornherein sehwaeh und in ihrer Wandung derb-elastisch sind. Purpurartiges Exanthem, besonders an den Untersehenkeln und allgemeiner Juekreiz reagieren gut auf antiallergisehe Mittel und sind meist flfiehtig. Bei asthmatischer Komponente klagte kein Patient fiber Zunahme der Atembesehwerden, ebenso- wenig warden Versehlimmerungen yon kardialen Insuffizienzerscheinungen be- obaehtet. Wir hat ten nie den Eindruck, da$ sich dureh die intravenSse Therapie ein Leberschaden entwickelte. Wo dieser beobachtet wurde, waren die daraufhin- deutenden Reaktionen bereits vor Beginn der Behandlung naehweisbar. In wenigen F/~llen wurden trotz pathologischer Werte der Untersuchungen naeh MA~CCKE-So~Mv.R und W]~LTMA~N die Infusionen weiter verabreieht, ohne eine Verschleehterung feststellen zu kSnnen, in seltenen F/~llen besserten sieh die Werte. Das wird verst/~ndlieh, wenn wir an toxische Einfl/isse durch die Tuberkulose oder an Streuungen in der Leber denken. Akute Hepati t iden traten im gleichen geringen Grade auf wie bei allen fibrigen Patienten.

Ergebnisse Die 100 Patienten haben wir in folgende Befundgruppen aufgegliedert : AI: vorwiegend produktiv, auch knotig oder fibr6s, eventuell mit Meineren

Einschmelzungen. A2: desgleiehen mit nachweisbarer Kavernenbildung. BI: vorwiegend exsudativ, auch k/isige Bezirke, eventuell mit kleineren

Einsehmelzungen. B2: desgleiehen mit nachweisbarer Kavernenbildung.

Behandlung der LungentuberkuIose mit intravenSsen PAS-INH-Infusionen 447

Unter allen Patienten waren 22 ohne naehgewiesene Bacillenausscheidung. Davon entfallen auf Gruppe A 1 16, auf A s 4 und auf B 1 2. Bei alien anderen war bei der Heilst~ittenaufnahme der Nachweis yon s~urefesten St~bchen erbracht.

~Nach Tabelle 1 sind alle 39 Pat ienten ohne eindeutigen Kavernennachweis arbeitsfiihig geworden. ])as dfirfte wohl auch mi t anderen intensiven Behandlungs- methoden erreicht werden und ist kein Gradmesser fiir den Wert der Infusions- therapie. Die durchschnittliche Anzahl der Infusionen liegt bei der vorwiegend exsudativen Gruppe hSher, da hier versueht wurde, die vermutbaren k~isigen Prozesse zurfickzubilden, was zum Teil reeht lange Zeit beansprucht. Dement- sprechend war auch der Heilst~ttenaufenthalt bei diesen l~nger.

Tabelle 1. Er~ 'ebnisse der I~ "usionsbehandlung

Arbei ts f~hig D a v o n m i t D a v o n zur ] Durehsehn i t t - N ich t arbei ts- lieho Zahl der

Zahl der F~lle u n d ohne Pneu- f~higgeworden Opera t ion Infus ionen Bacillen- Behand lung u

Gruppe aussche idung pro Fa l l

bis ab bis ab bis ab bis ab bis ab his ab 45 J . 46 J . 45 J . 46 J . 4 5 J . 4 6 J . 45 J . 46 J . 45 J , 46 J . 45 J . 46 J,

g e s a m t g e s a m t g e s a m t g e s a m t g e s a m t g c s a m t

11 20 31

11 20 31

30 30 3O A1

A2 21 19 17 11 2 4 8 4 4 59 58 40 28 2 12 8 59

B1 7 1

8 12 9

21 51 49

100

B2

7 1 8

11 5 16

46 37 83

2 2

4 4

i 4 5

5 ]2 17

1 2 3

5 6 1'1 S u m m e

50 33 48

74 50 63

49

Bedeutungsvoller ist die Betraehtung der kavern6sen Fi~lle. I m Enderfolg erscheint kein Unterschied zwischen den vorwiegend produktiven (A2) und den vorwiegend exsudativen (B~) Anfangsstadien. Die gering h6here Zahl der dureh- schnittlichen Infusionen ist nicht auffhllig, lediglieh die l~ngere Aufenthalts. dauer der vorwiegend exsudativen Fi~lle, wobei wieder auf den protrahierten Verlauf der in dieser Gruppe zum Tell sehr ausgedehnten k~sig-pneumonischen Bezirke hingewiesen werden soil. Elf wurden zur Operation verlegt, yon denen 4 bereits arbeitsf~hig geworden sind. Bei den anderen steht das Ergebnis noch aus, ist aber kaum zweifelhaft, zumindest, was die Beseitigung der Ansteckungs- f~higkeit anbelangt. Verbleiben 6 Kranke, die welter unten besonderer Betrach- tun S unterzogen werden sollen, warum weder Arbeitsf~higkeit noch Operation- reite erzielt worden ist. Nur mit unserer kombinierten Infusionsbehandlung wurden also yon 61 kavern6sen Befunden 44 zur Arbeitsfi~higkeit gebracht, 11 konnten einer Operation zugeffihrt werden.

Tabelle 2 zeigt die Verhi~Itnisse aufgeteilt nach Gr6Be der Kavernen. Von 43 Befunden mi t bis zu 2 cm groBen Kavernen konnten 35 saniert werden, worunter 3 gereinigte Kavernen waren, w~hrend yon den 18 gr613eren tt6hlen nur 9 als Erfolg gelten konnten mi t viermaliger Reinigung. t t ierbei ist auff~llig, dab yon 6 Kranken bis zu 45 Jahre als 5 arbeitsfiitfig wurden, hingegen yon 12 Patienten, die iilter als 45 waren, nur 4 wieder arbeiten konnten, darunter einer

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mi~ gereinigter H6hle, 3 wurden mi t gereinigter Kaverne invalidisiert. Das Lebensalter machte sich also bei Kaverncn untcr 2 cm Gr6Bc nicht bemerkbar, ebensowenig wie die Gr6Be der Kaverne bei J/ingeren das Ergebnis beeintr~chtigte.

Tabelle 2. E~ ,ebnisse der Infusionsbehandlung

A r b e i t s f a h i g D a v o n m i t :Nicht a rbe i t s - ]3avon zu r Durc hsc hn i t t - u n d ohne l i the Zah l der

Zah l der Fitlle Baci l len- P n e u - fi~hig Opera t ion I1ffusionen K a v e r - aus sohe idung B e h a n d l u n g geworden v e r l e g t p ro F a l l

non bis ab b i s ab b i s ab b i s ah b i s ab b i s ab 45 J , 46 J . 45 J . 46 J. 4 5 J . 46 J . 45 J . 46 J . 45 J . 46 J . 45 J . 46 J .

g e s a m t g e s a m t g e s a m t g e s a m t g e s a m t g e s a m t

3 ][]is ZU 2 c m

~ber 2 c m

Summe

27 16 43

6 12 18 61

23 12 35

5 4 9

44

4 4 4 3 8 7

1 8 1 3 9 4

1.7 [ 11

60 54 56

84 60 68 60

Die Anzahl der verabreichten Infusionen schwankte zwischen 20 und 130. In 19 F/iHen liel]en wir uns in der Verabreichungsdauer dutch Umsti~nde beein- flussen, die ihre Ursache hat ten in st/irkerem pathologisehen Ausfall der Serum- labilit~tsproben, allergischen ]=Iauterscheinungen (Urticaria, Conjunctivitis) und Hepatit is . Trotzdem schwankte auch bier die Verabreichungsdauer zwischen 1 und l0 Monaten. Durch ACTH, Panthenol oder Prednison werden jetzt Uber- empfindlichkeitsreaktionen besser beherrscht. Die Dauer der Infusionsbehandlung erstreckte sich im Mittel auf 1]2 Jahr , in einigen F/fllen bis zu 10, ja sogar 17 Mona- ten. Bei anfangs erhShter Senkung normalisierte sigh diese nach 2---7 l~onaten, sofern die Erh6hung durch den Befund bedingt war. Die Gewichtszunahme im ersten 1/4 Jahr lag bei 5---6 kg und erreichte Ificht selten 10, ja einmal sogar 13,6 kg. Lediglich 3 Pat ienten nahmen in den ersten 3 Monaten gering ab.

Die durchschnittliche Dauer des Heilst/~ttenaufenthaltes lag bei etwa 300 Tagen, die A-Gruppe darunter, die B-Gruppe darfiber. Von den 78 anfangs mi t Bacillen- nachweis au/genommenen Patienten wurden 61 arbeitsfiihig und negativ (wozu noch die 11 zur Operation Verlegten gcrechnet werden kSnnten). Verteilt auf die Altersklassen bis 45 sind die entsprechenden Zahlen 42: 35, bei ~l teren 36 : 26. ])as Ergebnis is~ also bei den hSheren Altersstufen etwas schlechter. I m Durch- schnitt bekamen die offenen Fiille auBer den Infusionen and I N H oral noch durch- schnittlich 54 g SM intrainuscul/ir pro Fall.

Besprechung der F~ille Wie bereits erw~hnt, interessieren die 6 Befunde der Patien~en, die weder

durch die ]zffusionsbehandlung saniert wurden noch einer anschlieBenden Opera- tion zugeffihrt werden konnten.

Fall 1. R., M.: 64j/thriger Eisenhobler. Famili/~r unbelastet. 1957 Gelbsucht. Feststellung der Tbc im August 1956. 1. Heilverfahren vom Oktober 1956 bis Dezember 1957. Danach arbeitsfghig. 1958 wurde fortschreitende Rekavernisierung in beiden Obergeschossen fest- gestellt, deshalb 2. tteflveffahren ab August 1958 bei uns. Aufnahmebefund: Stark reduzierter EZ (37,5 kg), Kyphose, stirrer Thorax, Vit. Kap. 1200 cm 3, BSR 31151, Sputum positiv, BK noeh empfindlich fiir Tb I, INH, SM, vermindert fiir PAS. RSntgenologisch: Dichte Spitzengebiete mit grol]wabiger Struktur. Rechts liegt eine pflaumengroBe, links zwischen

Behandlung der Lungentuberkulose mit intraven6sen PAS-INtt-Infusionen 449

Spitze und Hilus eine dreieekfSrmige, 4 • 6 em grebe Kaverne. Streuherde in den fibrigen Absehnitten. Emphysem. Behandlung und Verlauf: 1/3 Jahr intensives Liegen, wSehentlich 3 PAS-INH-Infusionen, insgesamt 57. SM bis 98,0. Oral 80,0 INH, 3,1 Tebethion 1. BK wurden bis zum 4. Monat nachgewiesen, BSI~ ab 6. Monat normal. Die Kavernen blieben auf dem Stand vom 7. Monat bis zum Kurende gleich: rechts walnul]gro~, diinnwandig, links dattelgrol~ mit etwas derber Wandung. Streuherde gut beeinflul~t. Vit. Kap. 1500 cm a. Gewichtszunahme 8,0 kg. Dauer des Aufenthaltes 365 Tage.

Fall o. G., K.: 50jahriger Maurer. FamiliAr unbelastet. 0fter Bronchitis. Starker Rancher. Feststellung der Tbe im Marz 1958. 1. Heilverfahren ab Miirz 1958 im Kranken- haus, ab September 1958 bei uns bis August 1959. Aufnah~nebefund: Reduzierter AZ (50,2 kg). Kyphose. Emphysem, Peribronchitis, Bronchiektasien. Vit. Kap. 2000 em 3. In reehter Spitze gut pflaumengroBe Kaverne in stark entzfindlieh-dichtem Gebiet. Sputum positiv bis zum 2. YIonat, Senkung nach 7 Monaten normal. Behandlung: 40 PAS-INH-Infusionen, 67,0 SM, 38,8 INH oral, 82,2 INH-o-van, 46,8 Glucose-INH. Bei Entlassung noch etwa walnuBgro~er zartwandig-blasenartiger Ring in reehter Spitze neben fibrSsen Veranderungen. Vit. Kap. 1500 em 3. Gewicht 52,4 kg. Daucr des Aufenthaltes 342 Tage.

Fail 8. B., A.: 63jahriger Landarbeiter und Neubauer. Der Sohn verstarb 1948 an Tbc. 1945 Krankenhausbehandlung wegen Herzleiden. 1948 Pleuritis. Feststellung der Tbe 1957. Wegen starken Fortsehreitens 1. Heflverfahren bei uns vom Mai 1958 bis April 1959. Befund bei Aufnahme: Guter AZ (77,3 kg). Hypertoniker mit entsprechender Konfiguration des Herzens. Vit. Kap. 2200 em 8. Rechte Lunge .versehwartet und etwas geschrumpft, klein- herdig durchsetzt, Spitze dieht verschattet. Die Sehiehtaufnahmen ergeben ein ki~sig-atelek- tatisch ver~indertes 1. und 2. Segment mit undeutliehen Aufhellungen. Sput. pos. bis zum 6. Monat (Typus humanus), Senkung normal nach 1 Monat. Behandlung: 73 PAS-INH- Infusiohen, 63,0 SM, 86,9 IN]=[ oral, 14,6 Thionican 2. Befund bei Entlassung: Streuherde un- beeinfluBt, reehts Spitzengebiet ist transparenter, fibrSs-kleinwabigen Ausdruckes. Vit. Kap. 2600 cm 3, Gewicht 95,2 kg, Dauer des Aufenthaltes 333 Tage.

Fall 4. B., H.: 55j~thriger Schmicd, zuletzt als Bauarbeiter tatig gewesen, 1948--1951 im Erzbergbau unter Tage. Keine familii~re Belastung, starker Raucher. Hatte 1956 Kontakt mit einer Tbc-Kranken. Feststellung der Tbe im April 1958 anli~I]lich einer Rippenfraktur. 1. Heilveffahren vom Juni 1958 bis November 1958 bei uns. Befund bei Aufnahme: Redu- zierter AZ (50,0 kg). Vit. Kap. 1600 cm 3. Die Lungen zeigen vemti~rkte periphere Gefal3- zeiehnung bei verbreitertem Herzen. Rechtes Obergescho[3 verschwartet, streifig-fleckig mit schiehtmi~l~ig gut dargestellter hfihnereigrol~er Kaverne. Senkung normal, sparer etwas an- steigend. Sputum anfangs negativ, am Ende positiv mit vorwiegend Candida albieans. Behandlunff: 41 PAS-INH-Infusionen, 38,5 SM, 34,6 INH oral. Der Patient fiihrte seine Kur uneinsiehtig durch, anfs Besserung, nach erzwungenem Aufstand Verschlechterung, am SchluB mul~te er wegen Insuffizienz des Kreislaufes ins Krankenhaus verlegt werden.

Fall ~. N., E. : 64jahriger Sehmied, zuletzt als Schlosser gearbeitet. Familiar unbelastet. Seit vielen Jahren Morbus Bechterew. 1952 Pleuritis. Feststellung der Tbc 1953. 1. Kur 1953--1954, dann wieder gearbeitet. Wegen entziindlichen Reaktionen im reehten Ober- gesehofl und Bacillenausseheidung 2. Heilverfahren veto Februar 1959 bis Oktober 1959 bei uns. Befund bei Aufnahme: AZ etwas reduziert (53,8 kg). Starke Kyphose der BWS und HWS, starrer Thorax. Uber rechtem Oberfeld Kavernengerauche. Vit. Kap. 900 cm 3, Rl% 2201100. R6ntgenologisch (Abt. 1 b): Sehr tiefstehende Zwerchfelle, Pleura beiderseits verschwartet, besonders stark fiber rechtem Obergeseho~, das fibrotisch wabig verandert ist mit ver- wasehen-dichteren Bezirken. Herz und Aorta shld entsprechend der Hypertonie konfiguriert. Behandlung: 49 PAS-INH-Infusionen, 114,0 SM i. m., 6,3 INIt oral, 24,0 INH-o-van, 74,2 Glu- eose-INH. Sputum laufend positiv. BSR immer stark erh5ht. Der Befund bei Entlassung zeigte lediglich ein Zurliekgehen der frischen entziindlicheren Erscheinungen, wahrend die ~lteren, bereits 1953 festgestellten fibrotiseh-wabigen Veranderungen unbeeinfluBt blieben, wie dies die Abb. l a - - e zeigen. Gewiehtszunahme 9,1 kg, Dauer des Aufenthaltes 247 Tage.

Fall 6. G., R.: 43jithriger Dachdecker, 1949--1957 im Erzbergbau unter Tage gearbeitet. Seit 1958 Rentner wegen Silikose. Familiar ohne Belastung. Seit Februar 1957 in station~rer Behandlung, davon bei uns yon Juni 1958 bis Februar 1959. Der Aufnahmebefund ergab einen

1 4-Aeetaminobenzaldehyd-thiosemicarbazon. 2 Nicotinaldehydthiosemicarbazon 0,02 -{- Isonicotins~urehydrazid 0,08 pro Tablette.

450 F. Mi~LLER :

guten EZ, Gesicht leieht eyanotiseh, der Thorax wird in Inspirationsstellung gehalten. Vit. Kap. 2200 em~. Das RSntgenbild zeigt eine diehte kSrnige Durehsetzlmg beider Lungen under Auslassung der reehten Spitze, im rechten Oberfeld und linken ObergeschoB kordluieren die Ver~nderungen zu gr613eren Versehattungsfl~chen mit tefls streifigen Ziigen und hasel- nul3grol3er Aufhellung rechts. Walnul3grol3e Ringbildung im rechten Unteffeld. Behandlung: 63 PAS-INH-Infusionen, 50,0 SM i.m. (vorher bereits 60,0 erhalten), 58,0 INH oral. Die Senkung war koustant mhl~ig erhiSht, Sputum laufend positiv. Die Baeillen waren resistent gegen INH und SM, yore Typus humanus, im Test avirulent. ]3ei Entlassung mul~te fest- gestellt werden, daft die tuberkul6sen Ver~nderungen bei dieser ausgedehnten Sflikose weder in den Herden noch in den Kavernenbfldungen beeinfluBbar waren. Gewichtszunahme 3,5 kg. Dauer des Aufenthaltes bei uns 243 Tage, gesamte Kur jedoch 2 Jahre.

Epikrise zu Fall 1--6. Fall 1. Vorgesehrittenes Alter, Emphysem, bereits etwas ~ltere Tuberkulose, aber frische Exacerbat ion mit Kavernisierung. I m Heilverlauf gute Riickbildung der entzfindlichen Vcrs und Verkleine- rung der Kavernen bis zu einem Stand, der durch die Elastizit/it des Gewebes best immt bzw. begrenzt ist.

Fall 2. Vorzcitig verbrauchter und gealteter Patient. Emphysem rnit Folge- erscheinungen, die durch das Rauchen versts wurden. Aber frischcr Bcfund mit guter Riickbildung bis auf fibr6se Reste und eine gereinigte blasenartige HShle, zu deren Versehlufl die Elastizitiit des Lungengewebes fehlt.

Fall 3. Vorgeschrittenes Alter des Patienten, guter AZ, aber geschs Kreislauf. Fortschreitende, nicht zu alte Tuberkulose, k/isig-atelektatisch, ohne wesentlichc HShlenbildung. Genfigende Beeinflul3barkeit, wegen Alter des Patien- ten und besonders wegen der Kreislaufverhs nicht zur Arbeitsf~higkeit ffihrbar.

Fall 4. Alter nicht mal3gebend, Stauung im kleinen Kreislauf bei s tarkem Raucher, frischer kavernSser Befund. Zucrs~ gute Beeinfluflbarkeit, nach zu zeitig zugegebener Bewegung wieder Verschlechterung. ])azu ist Pilzansiedlung zu vermuten, was im Verein mit den schlechten Kreislaufverhs die Besse- rung verhinderte.

Fall 5. /~dterer Patient . VoUkommen starrer Thorax mi t ausgepr/~gtem Emphysem, damit mangelnde Beliiftung der Lungen und starker Elatizithts- verlust. Alter fibr6s-bullSser Prozel~, bei dem lediglich die frischen Exacerbat ionen zu becinflussen waren.

Fall 6. Patient in gutem EZ und mitt lcren Jahren. Die Beliiftung der Lungen ist mi t 2200 cm a Vit. Kap. noch nieht extrem gemindert, der Gasaustauseh mul3 aber durch die ausgedehnte Silikose sehr stark beeintr/ichtigt gewesen sein. Damit ist sicher auch eine Veritnderung der Elastizitiit und Durchblutung an- zunehmen, was den tuberkul6sen Prozel~ auch nicht dureh 2j/ihrige station/~re Behandlung bessern li~13t.

])as Lebensalter diirfte bei diesen 6 Versagcrn nicht das ausschlaggebende gewesen sein. Ein jiingerer Mann mit fast gleichem /ilteren Befund wie Fall 5 mi$ Morbus Bechterew und starrern Thorax war bei uns, der sich ebenfalls als unbeeinflul3bar zeigte. Auch die ])urchblutungsverh/iltnisse der Lungen im allgemeinen sind nicht allein ftir die Heilung verantwoI%lieh. Das bei allen Therapieresistenten gemeinsam Vorkommende war die vermutbare Starre des Gewebes im Erkrankungsgebiet , wobei derb-fibr6se Ver/inderungen wahrschein- lich keine capill~re Versorgung und Umbauf/ihigkeit mehr zulassen. ])ies ist der Fall bei / i l teren cirrhotischen Prozessen oder bei den besonderen Ver/~nderungen

Behandlung der Lungentuberkulose mit intravcnSsen 1)AS-INH-Infusionen 451

des Lungengewebes durch die Silikose, hier vor a l lem deut l ieh im Bereich von Schwielenbi ldungen. Prozesse j f ingeren D a t u m s s ind bee inf lugbar , soweit sie die Grenze dieser a l ten de rben Ver /mderungen f iberschrei ten oder an ande re rn Stel len sich entwickeln , wie dies bei neuen St reuungen beobach te t werden kann.

]~ci den F/~llen un te r A m erf ibr igt sich die Wiede rgabe yon Abbi ldungen . Die bes ten Riick- und U m b i l d u n g e n zeigten die fr ischeren Veri~nderungen. Kle incre

a b e

Abb. la- -c (Fall 5). a Bild der rechten Seite 1953 bei Fcststcllung tier Tbc. b Dezember 1958 vor BegiIm der Kur. c Oktober 1959 am Ende der Kur

k/isige Bezirke ohne wesent l iche En tz i indungsersche inungen bi ldeten sich un te r der Behand lung meis t f ibrSs na rb ig u m oder e rgaben kleine t u b e r k u l o m a r t i g e Bilder, die zwar ke in wfinschenswertes Ziel sind, abe t doch ers t e inmal den Ab- schluI3 einer K u r zulassen. I n e inem Fa l l lieB sich dic B i ldung eines R u n d h e r d s aus einem K o n g l o m e r a t k le iner weichfleckiger Gcbilde vcrfolgen. I n sel tenen F~l len k a m es zur E inschmelzung und Abstol~ung verk/ is ten Gewebes und dann ers t zur Schrumpfung und Vernarbung , wie dies auch FISCHER an H a n d yon Resek t ionsma te r i a l in se l tenen F/fllen beschreibt . Herde , dic einc Kapsc lb i l dung v e r m u t e n liel~en, waren nach dcm l~6ntgenbi ld n ich t zu ver '~ndem.

E indcu t ige re W i r k u n g e n s ind bei de r Gruppe A 2 e rkennbar . Hie r m6chte ich besonders (tie F/illc mi t H6h lenb i ldungen in k le ineren Verk/isungen beraus- greifen, die mehr zur K n o t e n b i l d u n g neigen. Es s ind dies vor al lem

452 F. M~LLER :

B e f u n d e , d ie z u m g r o g e n Teil h e u t e e ine I n d i k a t i o n z u r R e s e k t i o n b i e t en .

H i c r z u 2 K r a n k h e i t s v e r l s

Fall 7. H., H.: 34j~hriger Dreher, jetzt Angestellter, aus unbelasteter Familie. 1943 Gelbsuchr 1951 Beginn der Tbc mit Pleuritis. 1952--1956 Pneumothorax links. Er kam im

a, b

c d Abb. 2a--d (Fall 7). a Schichtbild 6 cm des rechten Obcrgeschosses im Oktober 1958 bel Beginn tier Behandlung. b Kontrollschicht im Januar 1959. c Kontrol]schicht im Juni 1959. 4 Kontrollschicht

im August 1959, dem Entlassungsbefund entsprechend

Oktober 1958 zum 4. Heilverfahren zu uns. Aufnahmebefund: Guter AZ, 73,4 kg Gewicht. Die Thoraxaufnahme zeigt leichte Verschwartung der linken Seite mit geringer Vcrziehung des Mediastinums. Linke Lunge kleintiipfelig, in der Spitze dichtere kleinknotige Vers rungen. Rechtes mediales Obcrgeschoi~ klcinfleckig-strcifig. Sputum-Kultur positiv. Sen- kung normal. Vit. Kap. 4000 cm a. Behandlung und Verlauf: Da die Schichtaufnahme in

Behandlung der Lungentuberknlose mit intravenTsen PAS-INH-Infusionen 453

6 em Tiefe (Abb. 2a) in einem kirschgrol]en Verdichtungsbezirk kleinkavernOsen Zerfall ver- tauten li~l]t, werden w5ehentlieh 3 kombinierte PAS-INH-Infusionen und 2real 1,0 SM i.m. and ti~glich 0,5 INH oraI verabreieht. Wegen Weihnaehten werden Aufstand und Urlaub auf Dr/ingen des Patienten gewi~hrt. Im Januar 1959 l/~Bt die Kontrollsehicht (Abb. 2b) noch Riiekbildung annehmen. Im Februar werden die Infusionen wegen Gallenblasen- beschwerden abgesetzt. Im Juni zeigt die Schichtaufnahme (Abb. 2e) GrSl3erwerden des runden Herdes mit Verbreiterung des WaUes, der die ebenfalls grSBer gewordene HShle um- schlieBt. Der AnschluBbronchus ist jetzt deutlieh erkennbar. Die Senkung blieb normal, BK konnten nicht wieder festgestellt werden. Das Allgemeinbefinden war ungestSrt. Er- neute Intensivbehandlung mit wSchentlich 6 kombinierten PAS-INH-Infusionen, 6mal SM i.m. und t/~glich 0,8 Glueose-INH oral. Nach 2 Monaten jetzt gute Riiekbildung (Abb. 2d) and weitere Yernarbung his zur Entlassung im Dezember 1959. Kavernenbildung nicht mehr darstellbar. Im Kurverlauf wurden verabreicht 85 PAS-INH-Infusionen, 97,5 SM, 42,5 INH oral und 186,2 Glueose-INH. Dauer des Aufenthaltes 433 Tage.

Fall 8. L., G.: 45jahriger Sehlosser ohne famili/~re Belastung. Im letzten Krieg Bein- durchschufl, 1954 Magenresektion. 1952 Feststellung der Tbc durch RRU. Im April 1959 Antritt der 1./Cur bei uns. Aufnahmebefund: Etwas reduzierter AZ, Gewicht 60,8 kg. Der RSntgenbefund zeigt einen langgestreckten Thorax, Zwerchfelle glatt, Gefallaufteilung regel- recht. Das linke Spitzengebiet ist fleekig versehattet mit streifiger Verbindung zum Hilus. Im 1. ICI~ kirsehgrolle rundliehe Herdbildung mit hellerem Zentrum. Zwei Monate vorher waren an dieser Stelle nut kleinere weiehe Fleeksehatten erkennbar, also frisehe Herdentwick- lung. BSR 13/35, Sputum in Kultur und Ausstrieh positiv. Das Untersuchungsergebnis der BK in der Heilst/~tte Zsehadral] ergibt Typus humanus, hoehresistent gegen INH, empfindlich gegen SM, m~Big gegen PAS. Vit. Kap. 2900 em a. Behandlungsverlauf: Bis zum 4. Monat wSchentlich 6 PAS-INH-Infusionen, 6real 1,O SI~ i.m. und t~glich 0,4 INH oral. Nach Re- duzierung der Verabreiehung der Tuberkulostatica und einem weiteren Monat nur noch t~glich 0,6 INH oral. Eine zeitlang wurde wieder SM gegeben, da nach 3monatiger Pause wieder einmal BK nachweisbar waren. Die BSI~ normalisierte sich naeh 3 Monaten. Sputum nach 4 Monaten negativ, im 7. Monat noch einmal positiv. Aufgewendete Medikamente: 100 PAS- INH-Infusionen, 110,0 SMi.m., 104,0 INH oral. Der kirschgrol3e homogene Herd ohne kapselartige Begrenzung zeigt im April 1959 noch eine gut erbsgrolle Aufhellung, nach 2 Monaten bereits gute Verkleinerung ohne Kavernenanhalt, im November 1959 nur noch narbige Reste. Dauer des Aufenthaltes 1 Jahr.

Wei te re / ihn l iche F/ille s tehen noch in Behandlung , einige warden zur Resek- t ion verlegt. %Vir h a t t e n oft den Eindruck , da13 der Grund des Versagens der Therapie bei diesen in der ungenf igenden Ausdauer des P a t i e n t e n zu suchen ist. Es wird naeh 3monat igem strengeren Liegen n ich t mehr die erforderliche Ruhe aufgebraeht , die n u n e inmal zu einer Besserung auf konserva t ivem Wege Grund- bedingung ist. Nach st/irkerer BewegungsmSglichkeit hTrt die bis dah in be- obachtete Befundrf iekbi]dung auf and in kurzer Zeit kann der Ausgangszus tand sogar i ibersehri t ten sein. E in Pa t i en t b ie te t mi t seinem wellenfSrmigen Befund- verlauf hierfiir geradezu ein Musterbeispiel :

Fall 9. K., R.: 43js Schriftenmaler obne famih~re Belastung. Feststellung der Lungentuberkulose 1953 durch RRU. Wegen Fortschreiten des Befundes kam er im Oktober 1958 zu seiner 1. Kur zu uns. Aufnahmebefund: Mittlerer AZ, Gewicht 57,8 kg. BSR 4/12. Sputum negativ. Vit. Kap. 3500 cm a. RSntgenologiseh linden sieh vorwiegend knotige Herde in beiden Spitzengebieten, im reehten Oberfeld Fleckschatten, die tomographiseh in 6 em Tiefe eine kirschgrolle, 2--3 mm starke Ringbfldung ergeben. Behandlung und Verlauf: Naeh 2 Monaten Intensivkur mit 20 PAS-INH-Infusionen und 20,0 SM deutliehe Verkleine- rung der breitrandigen Kaverne. Patient bekommt wegen Todesfall und psychiseher Unruhe Aufstand und Urlaub. Danaeh im Februar 1959 VergrSBerung des Ringes bis auf 3,5 cm. Sputum ehamalig positiv. Bereits 4 Wochen nach erneuter intensiver Ruhe mit 24 PAS- IN-H-Infusionen wesentliche Verkleinerung des Prozesses. Der beste Stand wird im Mai 1959 erreieht naeh 67 Infusionen. Ein erbsgrol3er Kavernem~st ist vielleieht noch vorhanden und die Wandung beginnt sich streifig umzubauen. Wieder verl/~llt den Patienten die Geduld.

Beitr. Klin. Tuberk. Bd. 122 31

4 5 4 F. Mi~LLER :

Er steht auf. Bald wird der runde Herd wieder grTl~er und im August besteht der gleiche Zustand wie bei der Aufnahmc 1 Jahr vorher. Der letzte Versuch, den Befund dureh er- neutes intensives Liegen bei Verabreichung yon PAS, INH und SM noeh ein 3. Mal zur Besse- rung zu bringen, mi[~lang. Die Infusionsbehandlung kam allerdings wegen zu starker VerSdung der Venen nicht wieder zur Anwendung, auBerdem waren wir yon der 5,~otwendigkeit einer Resektion iiberzeugt. Der runde Herd bildete sich nun tuberkulomartig aus mit sebarf- gezeichneter H6hle. Jetzt erst war der Patient mit einer Operation einverstanden.

I n der Gruppe B 1 s ind die Fglle mi t mehr entz i indl ichen Ersche inungen oder Verki~sungen ohne darstel lbare K a v e r n e n b i l d u n g zusammengefa2t , wie sie im al lgemeinen frische Exacerba t ionen , S t reuungen oder Neue rk rankungen bieten. Bis auf 2 Falle gelang der Baci]lennachweis. Sie waren samtl ich gu t beeinflul~bar, was ebenso wie bei A 1 wahrscheinlieh auch durch andere Behandlungsver fahren mTglieh ist, ob allerdings mi t derselben Zuversicht , ist zweifelhaft. Bei grol~- r / iumigen Prozessen, die kasig-atelektat ische Bezirke v e r m u t e n lassen u n d sich m i t u n t e r fiber ein ganzes Segment erstrecken, mSchte ich die In fus ionsbehand lung nicht unter lassen. Von diesen sei ein Fal l gezeigt:

Fall 10. V., J.: 28jghriger Lehrer ohne familigre Belastung. Beginn der Tuberkulose 1952 mit Pleuritis links. Damals 1/2 Jahr Kur. Im August 1957 wegen starker Exacerbation im rechten Obergeschol3 Beginn der 2. Kur bei uns. Aufnahmebefund: Reduzierter EZ, Gewicht 61,3 kg. BSR 39/70. Sputumkultur positiv. Vit. Kap. 4200 cm a. RSntgenologisch zeigt die Ubersicht (Abb. 3a) das gesamte rechte Obel~feld diffus-dicht versehattet his zum oberen Hiluspol und an das Mediastinum. Es scheinen he|lere Bezirke durch, an den Randern lguft die Verschattung kleinfleckig aus. Gelinge produktive Streuung im linken Obergesehog, basalpleuritischer Rest rechts. Das Tomogramm crgibt einen homogen-dichten handteller- groBen Bezirk, relativ gut begrenzt, der den Eindnmk eines grol3knotig-kgsigen Konglomerates macht. Eine sichere Kaverne wird nicht dargestellt. Behandlung und Verlauf: Wahrend der ganzen Kur bekam der Patient 75 PAS-INH-Infusionen, 48,5 SM i.m., 179,0 INH oral, 18,2 Tebethion, 7,0 Thioniean. Die ersten 5 Monate wurde intensiv gelegen. Die BSR norma|isierte sieh nach 6 Monaten. BK wurden nach Beginn der Behandlung nicht wieder festgestellt. Der rSntgenologische Verlauf zeigte kontinuierliche Riickbildung, das Schlu$- bild (Abb. 3b) vorwiegend streifige Ver/inderungen im rechten Oberfeld. Das Tomogramm lied noch einen walnuBgroBen dichten Bezirk mit streifigen Zfigen erkennen, keine Tuber- kulomausbfldung. Gewiehtszunahme 12,2 kg. Dauer des Aufenthaltes 549 Tage.

E in /~hnlicher Befund is~ noch in Behand lung bei e incm 65j/ihrigen Mann, der den gleichen Verlauf zeigt. E ine tomographisch gut fixierte l~iickbildung bietet

Fall l l . G., K. H.: 21j/~hriger Backer, zuletzt Bohrer. Famili/~r unbelastet. 1949 Pneumo- nie. 1954 Feststellung einer frisehen inffltrativen Obergeschofltuberkulose links mit Ein- sehmelzung und Bacillennachweis. Rtickbildung dutch 3jahrige Kur mit Pneumothorax und 50,0 INH, 1300,0 PAS und 60,0 SM. Der rechtsseitige Befund begann 1956 al8 exsudativ- kavernTses Geschehen und war am Schlul~ dieser 1. Kur produktiv-fibrSs umgewandelt. Ende 1958 Exacerbation im reehten Oberfeld und 2. Kur ab M~rz 1959 bei uns. Aufnahme- befund: Herabgesetzter EZ, Gewicht 61,8 kg. BSR 4/15. Sputum negativ. Vit. Kap. 2800em 3. RSntgenologisch zeigt die linke Seite das gleiche Bild wie 1957: Versehwartung der Pleura und produktiv-fibrSse Prozesse im 0bergeschoB. Im rechten Oberfeld liegt eine handteller- grol~e wolkige Verschattung mit streifigen Z/igen. Die Schichtaufnahmen deuten auf ein Konglomerat vorwiegend kgsiger Herde ohne HShlenbildung. Behandlung und Verlauf: 4Monate Intensivkur mit 4PAS-INH-Infusionen pro Woehe, tiiglieh 0,5 SM i.m. und 0,3 INH oral. Bis zum 2. Monat bereits deutliche Verkleinerung des dichten Prozesses. Spgter bekam er taglieh 0,6 INtt und an 2 Woehentagen 0,1 Tebethion und 1,0 SM. Nach fast 1 Jahr ist das grol~e Gebilde bis auf wenige kleine Knoten und fibrSse Reste zusammen- gesehrumpft. Die BSR hielt sich immer an der oberen Grenze der Norm, BK konnten nicht gefunden werden. Medikamentenverbraueh: 58 PAS-INH-Infusionen, 90,0 SM, 150,0 INH oral, 3,0 Tebethion.

Behandlung der Lungentuberkulose mi t iu t raven6sen PAS-INH-Infus ionen 455

Die G r u p p e B 2 e n t h a l t d ie e i n d r u c k s v o l l s t e n B e f u n d e : z u m Te i l g r o 6 e E n t -

z i i n d u n g s g e b i e t e m i t u m f a n g r e i c h e n H S h l e n b i l d u n g e n . A u e h b i e r w i e d e r bei

n i c h t z u a i t e n P r o z e s s e n e r s t a u n l i c h e R i i c k b i l d u n g e n . V o n d i e s e n s e i en d ie Fi i l le 12

u n d 13 d e m o n s t r i e r t :

Fall 1~. H., H. : 44jtiht~ger FuBbodenleger. Keine famili~re Be]astung. 1955 Sehlii~el- be inbrueh reehts. Feststellung der Tuberkulose durch R R U zu Beginn des Jahres 1958. Ant r i t t seiner ersten Kur am 31 .7 .58 bei uns. Aufnahmebefund: Mittlerer AZ. BSR 60/104.

Abb. 3a u. b (Fall 10). a b

a Bild des rechten Obergeschosses bei Kurbeginn im Aug~mt 1957. b Am Ende der Kur im November 1958

Sputumkul tur positiv. Vit. Kap. 3000 cm ~. RSntgenologisch biete t die Ubersicht ein dicht- fleckig verschattetes ObergeschoB rechts his zum Hilus mit groBwabiger Struktur, Versehwar- tung und geringer Schrumpfung. Die fibrigen Lungenabschni t te sind bciderseits kleinherdig durchsetzt. Im 2. ICR links Streifen mi t kleiner Ringbildung. Schiehtaufnahmen zeigen auf 4 - -8 cm Ticfe (die Abb. 4a gibt das Bild auf 5 und 7 em wieder) in der rechten Spitze eine gi~nseeigro6e gekammerte HShle, darunter eine gut walnullgroBe. Beha~.dlu~tg ut~d Verlauf: Die ersten 4 Monate In tens ivkur mit w6ehentlich 3 PAS-INH-Infus ionen und 3mal 1,0 SM i.m. und an 4 Tagen 0,5 I N H oral. Danaeh allm~hlieher Ubergang zur alleinigen Behandlung mit 0,5 Thioniean auSer sonntags. Insgesamt bekam der Pa t ien t 68 PAS-INH-Infus ionen bls zum 7. Monat, 74,0 SM bis zum 9. Monat, 66,8 I N H oral und 12,5 Thionican. Nach 6 Monaten waren Kavernen n icht mehr nachweisbar, das Sputum war ab 3. Monat negativ und die BSR ab 5. Monat normal. :Die Abb. 4b zeig$ den Schichtbefund in den gleichen Tiefen 1]~ J a h r nach Entlassung und Arbeit als Ful]bodenleger. Bisher kein Rrzidiv. Gewichts- zunahme 17,7 kg. Dauer des Aufenthal tes 314 Tage.

Fall 13. B., H.: 39j~hriger Mann, der von 1947--1952 unter Tage vor Gestein arbeitete und zuletzt als Waggonentlader ti~tig war. Eine Schwester s tarb 1939 an Tubcrkulose. Feststel lung seiner Erk rankung du tch R R U 1956. Aufnahme bei uns zur ersten Kur am 4. 10. 58. Aufnahmebefund: Reduzierter AZ. Gewicht 60,9kg. BSR 106/120. Sputum

Bcitr. Klin. Tubcrk. Bd. 122 31a

45G F. MULLER :

posi t iv . Vit. K a p . 3300 cm 3. RSn tgeno log i sch : Fleckige, d i ch t -konf lu ie rende V e r s c h a t t u n g des r e ch t en Un te rgeschosses m i t A u s n a h m e der l a te ra len Teile. ApfelgroBer d i i nnwand ige r

Abb. 4 a (Fall 12). Sehichtbild des rechten Obergeschosses in 5 und 7 cm Tiefe am 9.8.58 bei Kurbeginn

Abb. 4 b (Fall 12). Kontrollschicht am 29. 1. 60, ~]~ Jahr nach Ent lassung

R i n g s c h a t t e n in Hflusn/~he (6. Segment ) . Vereinzel te S t r euhe rde in der i ibr igen r e c h t e n L u n g e u n d weniger d ich te H e r d s t r e m m g im l inken Mittelfeld. Behandlung und Verlauf: 5 Mona t c

Behandlung der Lungentuberkulose mit intravenSsen PAS-INI-I-Infusionen 457

Intensivkur mit w6chentlich 3 PAS-INH-Infusionen, 3mal 1,0 SM i.m. und t/~glich 0,4 INH oral. Nach dem Aufstand wtlrden YNH, Tebethion und SM kombiniert. Insgesamt erhielt er 60 Infusionen in 5 Monaten, 96,0 SM bis zu 1 Jahr, 136,0 LNI-I oral und 9,2 Tebethion. Die Kaverne war nach 2 Monaten noch haselnui3groB und nach 6 Monaten (Mi~rz 1959) schicht- maBig nicht mehr sieher nachweisbar. Von da an blieb das Sputum negativ. Die BSR nor- malisierte sich im 8. Monat. RSntgenbfld bei Enflassung: Die Kaverne ist als gesehlossen anzunehmen, die Streuungen sind vom produktiv-kleinherdigen Typ. Vit. Kap. 5500 em a. Gewichtszunahme 14,9 kg. Dauer des Aufenthaltes 405 Tage.

Besprechung der Ergebnisse Eine Notwendigkeit der Behandiung der F~lle vorwiegend produktiver Be-

funde otme Kavernenbildung mi t intraven6sen PAS-]-NH-Infusionen liiBt sich aus unseren Erfahrungen nicht ableiten. Kleinere vermutbar k~sige Bezirke sind aber damit gut zu beeinflussen. B~CLV.Y wies 1953 nach, dal~ I N t t in hoher Kon- zentration in verk~ste Bezirke eindringe. Solang also l~eine feste Abkapselung ausgebildet ist, wie sie FIsc~E~ beschreibt, kSnnen wir auch eine Wirkung bei diesen Prozessen erwarten, und unsere Ergebnisse best~tigen diese Annahme.

War es bei den vorwiegend produkt iven Prozessen zur Kavernenbi ldung ge- kommen, so konn~en wit mi t der kombinierten Infusionsbehandlung ein durchaus befriedigendes Ergebnis erreiehen. Sie muB aber am Anfang der Behandlung stehen, solang der Befund frisch erscheint, dann lieB sieh mitunter eine Operation vermeiden. Die F~lle 7 mad 8 sind Beispiele fiir die Wandelbarkeit yon HShlen- bildtmgen in knotigen Prozessen mi t wahrscheinlichen Teilverk~tsungen. t I ier kann Geduld mi t strenger langer Intensivkur bei Infusionsbehandlung zum Erfolg fiihren. Fehlt Geduld und Mitarbeit beim Patienten, bleibt nur die Re- sektion, sofern diese ausfiihrbar ist (s. Fall 9).

I)ie exsudativen Stadien waren ohne Schwierigkeit in die produktive Phase iiberzufiihren. Selbst gro~riiumige Prozesse, wo ausgedehnte k~sige Bezirke an- zunehmen waren, verkleinerten sich langsam und bildeten keine Indikat ion zu operativen lYlal3nahmen. Der Beftmd mug aber auch bier frisch sein und keine alten ttShlen beinhalten.

Mit dem neuen Befund entstandene, damit also junge Kavernenbildungen reagierten auf die Behandlung durchweg gut, wobei lediglieh das umgebende Gewebe beim VerschluB der ttShle ein Hindernis war, wie dies bereits bei der Besprechung der 6 Versager erSrtert wurde. Dabei k o m m t es nieht auf die GrSBe einer Kaverne an, wie dies eindrueksvoll die F~lle 12 und 13 zeigen.

Kein Erfo]g war zu sehen bei veral teten derbschwielig-kavernSsen Prozessen gleieh welchen Lebensalters die Pat ienten waren. Zwei Pat ienten sind noch in Behandlung, die eine groBe Kaverne zeigen mi t dicker, derber, kapselar~iger Umgrenzung. Sie reagieren nur dureh ganz langsame Verk]einerung der tt6Me und mfissen wahrscheinlich doch noch operiert werden. Die Voraussetzungen zu einem Eingriff werden abet dutch die Vorbehandlung gfinstiger.

Ein grober MaBstab fiir den Wert einer konservativen Behandlungsart bei der Tuberkulose ist die rela$ive ZaM der erreiehten Kavernenverschlfisse. STE~- B ~ C K errechnete 1958 bei PAS-INH-Infusionsbehandlmag ffir Pat ienten his zum Alter yon 25 Jahren 80% Kavernensehwund, yon 26 45 Jahren in 59% und ab 46 Jahren in 29 %. 13 % der Ffille muBte operiert werden. Sc~_t])T gab 30 40 % Heilmag aller kavernSsen Formen bei kombinierter Chemotherapie an. K ~

Beitr. Klin. Tuberk. Bd. 122 31b

458 F. MW.~.Ea:

und GERLAND forderten 1959 90% Kavernenheilung bei geniigend langer Be- handlung. ENTZ un4 PAPP rechnen mit 72--77 % Kavernenverschlu[~ bei medi- kamentSser Therapie im Heilverfahren. Prozentual betraehtet haben wir bei allen kavernSsen Be~unden in 72% Kavernenbeseit igung erreieht, bei den bis 45j/~hrigen in 85%, bei den ]~lteren in 57%. 18% wurden einer operativen Be- handlung zugefiihrt. Nach 6 Woehen, wie HAIZMANN und HECHT beriehten, l~Bt sieh nach unserer Erfahrung noch nieht fiber die Wirksamkeit der Therapie und den weiteren Verlauf in allen F/illen ein Urteil abgeben. Wir sahen aueh sp~teres Einsetzen der Verkleinerung und schliefllich VerschluB der Kavernen. Vor Ab- lauf eines halben Jahres kSnnen wir kaum den immerhin sehweren EntschluB zu einer Operation dem Patienten nahebringen, yon wenigen Ausnahmen ab- gesehen.

Zwecks vorsichtiger kritischer Einseh/~tzung der Effolge m5chte ieh am Schlul3 noch darauf hinweisen, dab auch grolSe, ja Riesenkavernen bei mitunter jahre- langer Behandlung mi t der unkomplizierten oralen Medikation zum Versehlu~ kommen kSnnen, wie ich es 1959 aus unserer friiheren Kurheimbehandlung be- riehtete. Naeh unserer heutigen Therapie haben wir den Eindruek der Erzielung einer zeitliehen Raffung des natiirlichen Riiekbildungsgeschehens und damit einer guten Hilfestellung bei der Auseinandersetzung des 0rganismus mi t der Krankheit .

Zusammenfassung

Es werden die klinischen Ergebnisse bei 100 Pat ienten besproehen, die kom- biniert mi t intravenSsen PAS-INH-Infus ionen behandelt wurden. Gut beeilfflufl- bar waren frisehe Tuberkulosen, gleieh weleher intrapnImonalen Art. Nieht das Alter des Patienten, sondern das Alter der tuberkulSsen Ver~nderungen be- s t immt die Grenze der BeeinfluBbarkeit. Abgekapselte Herde sind nicht zu ver- ~ndern. Alte kavernSse Prozesse, wo sich bereits derbe starre Wandungen aus- gebildet haben, sind resistent und auch nicht in der Bacillenausseheidung zu beeinflussen. Bei jiingeren Kavernen ~:ann dutch den gewebliehen Zustand im Erkrankungsgebiet bei der VerschluBf~higkeit eine Grenze gesetzt sein, wobei es aber im allgemeinen zur Kavernenreinigung und damit Entseuchung kommt . Dies ist bei iilteren Mensehen hfiufiger der Fall als bei jfingeren.

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Dr. F. Mi~LLE~, Karl-Mnrx-Stadt, Leipziger StraBc 94