Erkrankungen des Pankreas - medizin-akademie.at · Die Akute Pankreatitis ist nicht durch pathognomonische Befunde ... züglich des Schwerergrades einer akut nekrotisierenden Pankreati-tis

Das Magazin für die Führungskräfte im Krankenhaus

sond

erau

sgab

e se

ptem

ber

2015

Erkrankungen des

PankreasAkute und chronische PankreatitisPankreaszystenPankreaskarzinomNeuroendokrine Tumore

Assoc.-Prof. Univ.-Doz. Dr. Ahmed Ba-Ssalamah, Dr. Werner Dolak, Univ.-Doz. Dr. Josef Friedl, Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold Függer, Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Götzinger, Univ.-Prof. Dr. Bruno Niederle, Dr. Martin B. Niederle, Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas Püspök, Univ.-Prof. Dr. Markus Raderer, Ass.-Prof. Dr. Klaus Sahora, Ao. Univ.-Prof. Dr. Werner Scheithauer, Ao. Univ.-Prof. Dr. Maximilian Schöniger-Hekele, Dr. Judith Stift, Ao. Univ.-Prof. Dr. Barbara Tribl, Ao. Univ.-Prof. Dr. Roman Ullrich

Vorsitz: Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant Ao. Univ.-Prof. Dr. Gabriela Kornek Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Schindl

Konsensus-Statement

2 c l in icum sonderausgabe

Das aktualisierte Konsensus-Statement zur Diagnostik und Behandlung von Pankreaserkrankungen liegt vor Ihnen, rechtzeitig zum 5. Österreichi-schen Pankreastag am 5. September 2015, der durch Ihren Input wieder ein Stück aktueller geworden ist!Wir danken allen KollegInnen, die durch das Schreiben bzw. die Aktuali-sierung ihrer Beiträge dazu beigetragen haben, dass wir auch 2015 wieder den Stand des Wissens in kompakter Form präsentieren können.

Interdisziplinäre Kooperation ist beim Thema „Pankreas“ bereits selbstver-ständlich geworden, und das reflektiert auch der breite Bogen an AutorIn-nen und Teilgebieten in vorliegendem Konsensus-Statement. Die Themen reichen von entzündlichen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse über das Adenokarzinom und zystische Tumore bis zu neuroendokrinen Tumoren. Interessant sind aktuelle Entwicklungen in der Diagnostik und Behandlung zystischer Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse, insbesondere die immer detaillierteren Differenzialdiagnosen, die eine individuelle Risiko-adaptierte Behandlung von Pankreaszysten erlauben. Andererseits die Definition genetischer Faktoren bei der Entstehung des familiären Pan-kreaskarzinoms und Überlegungen für ein spezielles Screening-Konzept betroffener Personen.Wir hoffen, dass Ihnen dieses Werk neuerlich in praxisnaher Weise helfen wird, Ihre PatientInnen in bestmöglicher Form zu begleiten.

Mit besten kollegialen Grüßen

Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant Univ.-Prof. Dr. Gabriela Kornek Univ.-Prof. Dr. Martin Schindl

Inhalt

1. Akute Pankreatitis 31.1. Klinik

1.2. Definition

1.3. Diagnostik

1.4. Therapie

2. Chronische Pankreatitis 62.1. Klinik

2.2. Diagnostik

2.3. Komplikationen

2.4. Therapie

3. Zystische Tumore des Pankreas 103.1. Diagnostik

3.2. Klinik und Therapie

4. Pankreaskarzinom 134.1. Klinik

4.2. Diagnostik

4.3. Therapie

4.4. Nachsorge

5. Neuroendokrine Tumore 205.1. Definition – Klassifikation – Inzidenz

5.2. Klinik

5.3. Diagnostik

5.4. Chirurgische Therapie

5.5. Postoperativer Verlauf

5.6. Prognose

5.7. Systemische onkologische Therapiekonzepte

Vorwort

Univ.-Prof. Dr. Michael GnantUniversitätsklinik für Chirurgie, Wien

Ao. Univ.-Prof. Dr. Gabriela KornekÄrztliche Direktion, AKH Wien

Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin SchindlUniversitätsklinik für Chirurgie, Wien

c l in icum sonderausgabe 3

1.1. KlinikDie Akute Pankreatitis ist nicht durch pathognomonische Befunde charakterisiert. Typisch sind plötzlich eintretende, heftige, kontinuier-liche Bauchschmerzen, besonders periumbilikal mit häufig gürtelför-miger Ausstrahlung in den Rücken. Der Zeitpunkt des Auftretens der akuten abdominellen Schmerzsymptomatik wird als Onset der aku-ten Pankreatitis definiert und nicht die zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme. Laborchemisch sind Amylase bzw. Lipase initial – meist auf den über dreifachen Wert der oberen Normgrenze – erhöht. Die Kenntnis der Ätiologie kann therapeutisch relevant sein (siehe Endo-skopische Retrograde Cholangio-Pankreatikographie, ERCP). Auf die Prognose und den Verlauf hat sie jedoch keinen Einfluss.

1.2. DefinitionDie morphologischen Veränderungen und der Schweregrade der akuten Pankreatitis wurden initial in der sogenannten Atlanta-Klassifikation (1992) festgelegt und 2012 neu definiert.

1.2.1. Definition der morphologischen Kennzeichen von Flüssigkeitsansammlungen bei der akuten Pankreatitis (Atlanta 2012)

<4 Wochen nach Beginn der Pankreatitis• Interstitielle ödematöse Pankreatitis: infiziert/nicht infiziert• Nekrotisierende Pankreatitis a) nur Parenchymnekrosen: infiziert/nicht infiziert b) nur peripankreatische Flüssigkeitsansammlung: infiziert/nicht

infiziert c) peripankreatische und intrapankreatische Nekrosen: infiziert/

nicht infiziert

>4 Wochen nach Beginn der Pankreatitis• Interstitielle ödematöse Pankreatitis - Pankreatische Pseudozysten: inifziert/nicht infiziert• Nekrotisierende Pankreatitis - Walled-off-Zyste: infiziert/nicht infiziert

1.2.2 Schweregrad der akuten Pankreatitis

Für die Beurteilung des Schweregrads einer Pankreatitis steht eine Reihe etablierter Scores zur Verfügung, die je nach Erfahrung und Maßgabe angewendet werden kann. Allerdings wäre im Sinne ei-ner standardisierten Vorgehensweise die Verwendung eines Scores

anstrebenswert. Die Abschätzung von Schwere-grad und Prognose durch Multi-Score-Analyse (z.B. Ranson-Score, Imrie-Score, APACHE-II-Score) wurde in klinischen Studien belegt. Der Vorteil des APACHE-II-Scores gegenüber den übrigen Scores liegt in der möglichen täglichen Reevaluierung, sodass dieser zur Qualitätssicherung und Therapie-optimierung genutzt werden kann. Darüber hinaus ist die Risikoerhebung nach dem APACHE-II-Score Grundvoraussetzung für die Durchführung kontrol-

1. Akute Pankreatitis

Tabelle 1Klassifikation der Akuten Pankreatitis (AP)

Milde AP Moderate AP Schwere AP Kritische AP

(Peri-)pankrea-tische Nekrose

nein steril infiziert infiziert

und und/oder oder und

Organversagen nein transient persistierend persistierendQuelle: Dellinger EP et al. Ann Surg 2012

Tabelle 2Klassifizierung von Organdysfunktionen – modifiziert nach Marshall

Quelle: Banks P.A. et al, Gut 2013;62:102–111

Ein Score von zwei oder höher in jedem Organsystem definiert ein Organversagen.

* Ein Score bei Patienten mit bestehendem chronischem Nierenversagen hängt vom Ausmaß der weiteren Verschlechterung der ursprünglichen Nierenfunktion ab. Für ein ursprüngliches Serum-kreatinin von ≥134μmol/l oder ≥1,4mg/dl gibt es keine formale Korrektur.

**ohne inotrope Unterstützung

Score

Organsystem 0 1 2 3 4

Respiratorisch (PaO2/FiO2)Renal*

>400 301–400 201–300 101–200 ≤101

(Serumkreatinin, J-mol/l) ≤134 134–169 170–310 311–439 >439

(Serumkreatinin, mg/dl) <1,4 1,4–1,8 1,9–3,6 3,6–4,9 >4,9

Kardiovaskulär (systolischer Blutdruck, mm Hg)**

>90<90

Volumenreagibilität<90

keine Volumenreagibilität<90, pH<7,3 <90, pH<7,2

Für nicht beatmete Patienten, kann der FiO2 wie folgt angenommen werden:

Zusätzlicher Sauerstoff (l/min)

FiO2 (%)

Raumluft 21

2 25

4 30

6–8 40

9–10 50


lierter klinischer Studien. Neben dem APACHE-II-Score haben die Ausdehnung der Pankreasnekrose, Infektion der Pankreasnekrose und – bei Operation – die lokale Kontrolle der Pankreasnekrose prognostische Bedeutung. Rezent wurde der Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score re-trospektiv an über 2.000 Patienten mit akuter Pankreatitis erhoben und ergab eine hohe prognostische Aussagekraft. Eine prospektive Evaluierung des POP-Scores bei akuter Pankreatitis fehlt jedoch bislang.Der BISAP-Score (Bollen et al., Am J Gastroenterology, 2012, Papachristou et al., Am J Gastroenterology, 2010) ist ein einfaches System, mit dem eine sehr gute Risikostratifizierung be-züglich des Schwerergrades einer akut nekrotisierenden Pankreati-tis möglich ist.

Die akute Pankreatitis zeigt einen dynamischen Verlauf: frühe Phase (erste Woche nach onset) und die späte Phase (protrahierter Verlauf von Wochen bis Monaten).Schweregrad• Akute milde Pankreatitis Kein Organversagen und keine lokalen

Komplikationen• Mittelgradig schwere akute Pankreatitis Transientes (<48h) Organversagen und/oder lokale oder systemische Komplikationen ohne Organversagen• Schwere akute Pankreatitis Persistierendes Organversagen (<48) Ein- oder Mehrorganversagen

Komplikationen der akuten nekrotisierenden Pankreatitis1. Organversagen: Mit dem Marshall-Scoring-System kann relativ

einfach ein Organversagen beurteilt werden.2. Lokale Komplikationen werden als akute peripankreatische

Flüssigkeitsansammlungen, Pseudozysten, akute nekrotisierende Veränderungen (Flüssigkeitsansammlungen in Kombination mit Nekrosen) sowie die Walled-Off-Zysten definiert.

3. Als systemische Komplikation wird die Exazerbation von Ko-morbiditäten im Verlauf der akuten Pankreatitis bezeichnet.

1.3. DiagnostikDie Diagnose wird aus der Kombination von Klinik, Labordiagnos-tik und Bildgebung gestellt. Vonseiten der Bildgebung ist eine Sonographie oder eine Computertomographie (CT) ausreichend. Bei unsicherer Diagnose kann im Rahmen der Differenzialdiagnose initial eine erste CT durchgeführt werden. Die CT zur Abschätzung des Nekroseausmaßes sollte allerdings erst 48 bis 72 Stunden nach Beginn der klinischen Symptomatik durchgeführt werden, da die Entwicklung der Nekrosen Zeit braucht. Die CT-Untersuchung spielt nicht nur in der Diagnostik eine wichtige Rolle, sondern darü-ber hinaus auch für die Risikoeinschätzung. Der CT-Severity-Index (Balthazar 2002, siehe Tabelle 3) ist dem Balthazar-Score (Balthazar

1990) dabei überlegen, da er das Ausmaß der Pankreasnekrose im CT erfasst (<30%, 30 bis 50%, >50%) und eine Prognoseabschät-zung erlaubt. Eine CT-Verlaufskontrolle bei akuter Pankreatitis sollte nicht regelhaft erfolgen, sondern ist lediglich bei klinischer Verschlechterung indiziert. Die Magnetresonanztomographie (MRT; inkl. Magnetresonanzto-mographie-Cholangiopankreatikographie, MRCP) ist eine geeig-nete Alternative zur kontrastmittelverstärkten CT bei Kontraindi-kation gegen die Verabreichung jodhältiger Kontrastmittel oder bei Schwangerschaft. Insbesondere ist die MRCP eine mögliche Methode zum Nachweis oder Ausschluss einer Cholangiolithiasis bei klinischem Verdacht auf biliäre Pankreatitis, falls sie rasch ver-fügbar ist und die Durchführung einer ERCP zur Steinbergung nicht verzögert. Weiters ermöglichen die T2-gewichteten Sequenzen die Diagnose einer Pankreasnekrose, da diese die soliden Ablage-rungen innerhalb der Flüssigkeitsretention gut demarkieren. Die MRCP-Sequenzen, speziell nach Sekretin-Applikation, erlauben auch eine Aussage bezüglich Vorhandensein oder Fehlen einer eindeutigen Kommunikation des Pankreasganges mit der Flüssig-keitsansammlung. Diese Befunde tragen wesentlich zum korrekten Management v.a. bei komplizierten akuten Pankreatitiden bei. Die Anfertigung diffusionsgewichteter Sequenzen erhöht die Sensitivi-tät der MRT in der Diagnose der akuten Pankreatitis.Gleichwertig der MRCP ist die Endosonographie zum Nachweis oder Ausschluss einer Choledocholithiasis. Beide Verfahren sollten jedoch nur bei mäßigem oder niedrigem Verdacht auf Choledocho-lithiasis eingesetzt werden, bei hoher Wahrscheinlichkeit für eine Choledocholithiasis kann direkt die ERCP durchgeführt werden. Eine Metaanalyse der diagnostischen Laborwerte zeigte, dass lediglich der hohe Anstieg der GPT (und/oder der GOT) über das Dreifache der Norm einen positiven prädiktiven Wert von 95% für die Diagnose einer biliären Pankreatitis besitzt; das Gesamtbilirubin und die alkalische Phosphatase sind nur ergänzend hinweisend.

Punktion der Pankreasnekrose zum Nachweis der lokalen Infektion: Kontrastmittelverstärkte CT und MRT erlauben keine sichere Diagnose einer Infektion der Pankreasnekrose, da die oft als pathognomonisch für eine Infektion angesehenen Gasbläschen in der Nekrose auch bei sterilen Nekrosen zu beobachten sein können. Die CT- oder US-gezielte Feinnadelpunktion (FNP) der Pankreas nekrose zum Nachweis der lokalen Infektion – mit nachfol-gender Gramfärbung – ist Gegenstand kontroversieller Diskussion. Die Literatur zeigt, dass die FNP falsch negative Resultate erbringen kann. Außerdem birgt der Eingriff selbst ein Infektionsrisiko, was angesichts der ohnehin hohen Letalitätsrate bei schwerer akuter Pankreatitis zu bedenken ist. Die routinemäßige FNP ist daher bei stabilem Krankheitsverlauf nicht indiziert – falls doch, ist entspre-chende Expertise unbedingte Voraussetzung.

1.4. Therapie Die Behandlung der schweren akuten Pankreatitis ist primär konservativ. Zunächst stehen das Organmonitoring und die Sta-bilisierung des Patienten im Mittelpunkt. Eine intensivmedizini-sche Überwachung ist bei schwerem Krankheitsbild zwingend. Sie basiert auf Prinzipien, die insbesondere bei der Therapie der Sepsis, des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS) und des Multiorganversagens zur Anwendung gelangen. Prospektive Studien zum Einsatz spezifischer intensivmedizinischer Verfahren existieren nicht. Insbesondere bei schwerer Verlaufsform ist die gemeinsame interdisziplinäre Betreuung durch Internisten/Gastroenterologen, Chemotherapeuten, Chirurgen und Anästhe-sisten zu empfehlen.

Tabelle 3CT-Severity-Index der akuten Pankreatitis

PunkteNekrose- ausmaß

PunkteSeverity-

Index

Balthazar Grad A 0 0 0 0

Balthazar Grad B 1 0 0 1

Balthazar Grad C 2 <30% 2 4

Balthazar Grad D 3 30–50% 4 7

Balthazar Grad E 4 >50% 6 10Quelle: Balthazar, 2002


Definition von SIRS Herzfrequenz: >90/min Temperatur: <36° oder >38° Leukozyten: <4.000 oder >12.000G/l Respirationsrate: <20min oder pCO2 <32mmHg

1.4.1. Standardisierte Basistherapie

Obwohl nicht durch klinische Studien belegt, ist die adäquate Flüs-sigkeitssubstitution für die Prognose entscheidend. Der Flüssigkeits-bedarf wird auch bei der leichten interstitiell ödematösen Formhäufig unterschätzt. Eine zu aggressive Hämodilution mit mehr als vier Litern innerhalb der ersten 24h ist jedoch ebenfalls mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert. Rezente Studien empfehlen eine Flüssigkeitssubstitution von 3,1 bis 4 Litern innerhalb der ersten 24h. Zur Art der Flüssigkeit gibt es wenige hochqualitative Studien, derzeit wird kristalloiden Lösungen in einem Verhältnis von 3:1 ge-genüber kolloidalen Lösungen der Vorzug gegeben. Unter den kri-stalloiden Lösungen scheint Ringer Lactat einen Vorteil gegenüber NaCl zu bieten.Die traditionelle Einschätzung, dass ein Patient mit akuter Pankrea-titis nahrungskarent gehalten werden soll, wurde durch neuere Studien entkräftet. Es konnte gezeigt werden, dass die frühe ente-rale Ernährung bei schwerer akuter Pankreatitis sowohl die Wahr-scheinlichkeit einer infizierten Pankreasnekrose durch bakterielle Translokation als auch die Rate an Organversagen und die Letalität signifikant senkt. Sollte der Patient eine orale Nahrungsaufnahme aufgrund seiner Symptomatik nicht tolerieren, soll eine enterale Ernährung über eine nasojejunale Sonde (nach einer Studie auch über eine nasogastrische Sonde durchführbar) innerhalb der ersten 48 Stunden erfolgen. Bei milder akuter Pankreatitis kann der Kost-aufbau in der Regel je nach Toleranz rasch erfolgen. In keinem Fall ist hierfür eine Normalisierung der Pankreasenzyme erforderlich.

1.4.2. Schmerztherapie

Eine adäquate Schmerztherapie ist erforderlich. Analgetika sollten bevorzugt intravenös appliziert werden, wegen rascheren Wirkein-tritts und einer – gegenüber der oralen Therapie – kalkulierbaren Verfügbarkeit. Nichtopioide (NSAR, Paracetamol oder Metamizol) werden meist regelmäßig in definierten Zeitintervallen verabreicht, Opioide werden nach Bedarf anhand des Schmerzscores dosiert (siehe auch 2.4.3). Opioide haben bei der akuten Pankreatitis ihren Stellenwert und sind – hier hat sich die Lehrmeinung eindeutig geändert – nicht kontraindiziert. Bei therapierefraktären Schmerzen ist eine mehrtätige Analgesie mittels Epiduralkatheter erfolgver-sprechend und wegen der gleichzeitigen Kombination von Sympa-thikolyse und Analgesie besonders sinnvoll.

1.4.3. ERCP

Die Indikation zur ERCP bei der akuten Pankreatitis ist nach wie vor Gegenstand kontroversieller Diskussion. Die rein diagnostische ERCP ist heute von der MRCP – so verfügbar – verdrängt worden, ist jedoch bei klinischem Verdacht auf eine Papillenobstruktion auch ohne eindeutigen Steinnachweis immer noch indiziert. Die ERCP sollte grundsätzlich in Interventionsbereitschaft durchgeführt werden. Die endosonographische Konkrementdiagnostik kann – wo verfügbar – wertvolle Zusatzinformation vor einer ERCP liefern und diese in vielen Fällen verzichtbar machen. Eine frühe endosko-pische Intervention bei biliärer Pankreatitis ist bei Obstruktion mit Cholangitis indiziert. Bei Obstruktion ohne Cholangitis ist der opti-male Zeitpunkt einer ERCP mit oder ohne Papillotomie nicht sicher definiert. In zwei Metaanalysen zur akuten biliären Pankreatitis brachte eine frühzeitige ERCP keinen Überlebensvorteil. Eine der

beiden Studien fand aber einen positiven Effekt auf den weiteren Schweregrad der Erkrankung durch eine frühzeitige ERCP. Inwie-weit dieser Effekt auf der Durchführung einer endoskopischen Pa-pillotomie während der ERCP beruht, wird derzeit in prospektiven Studien untersucht.

1.4.4. Therapie bei nekrotisierendem Verlauf

1.4.4.1. Chirurgie. Nur die Infektion der Pankreasnekrose ist eine gesicherte Indikation zur Intervention bzw. Operation. Während früher jeder zweite operierte Patient starb, liegt heute die Morta-litätsrate bei operierten Patienten bei zehn Prozent. Heute gilt die Maxime, – wenn überhaupt – so spät wie möglich zu operieren. Die Drainage, perkutan oder endoluminal, kann eine Alternative zur Operation sein. Die Entscheidungsfindung muss interdisziplinär erfolgen, wobei der Chirurg von Beginn der Erkrankung an einzu-beziehen ist. Zu beachten ist, dass der Zeitpunkt der operativen Be-handlung Einfluss auf das Überleben des Patienten hat. Die Pankre-asnekrose entwickelt sich innerhalb von vier Tagen nach Beginn der Erkrankung. Nach etwa drei bis vier Wochen ist die Demarkierung der Pankreasnekrose abgeschlossen. Dies bedeutet, dass die Ne-krose durch lokales/stumpfes Debridement entfernt werden kann. Das Abwarten dieses Zeitpunkts ist Grundvoraussetzung für die suffiziente erfolgreiche chirurgische Kontrolle der Pankreasnekrose. Eine zu frühe Operation hingegen verschlechtert die Überlebensra-te signifikant. Minimalinvasive Techniken gewinnen hinsichtlich der Nekrosekto-mie zunehmend an Bedeutung. Bei selektionierten Patienten kann eine alleinige perkutane Drainage erfolgen. Bei soliden Nekrosen und Detritus ist dies aber unzureichend, und es kann im Sinne eines „step-up approach“ ein videoassistiertes retroperitoneales Debri-dement (VARD) durchgeführt werden. Der wesentliche Nachteil perkutaner Zugänge ist das Risiko, eine persistierende kutane Fistel zu entwickeln. Aus diesem Grund sind endoluminale Therapie-optionen im Sinne endoskopischer transgastrischer oder transduo-denaler Nekrosektomien zuletzt stark in den Vordergrund gerückt.Jedoch sind diese Methoden abhängig von der Ausdehnung der Nekrosen und/oder der Flüssigkeitsansammlungen. Wenn die Ne-krosen geringgradig ausgedehnt sind (Bursa omentalis), kann eine transgastrische Nekrosektomie im Vergleich gegenüber der offenen Chirurgie von Vorteil sein. Bei sehr ausgedehnten Nekrosenarealen scheint jedoch der minimalinvasive Zugang eine vielversprechende Option zu sein. Prinzipiell gilt auch hier, dass der Eingriff so spät wie möglich erfolgen soll. Offen ist die Frage, ob durch das im Vergleich zur offenen Operation geringe Operationstrauma bei der minimal-invasiven Technik nicht doch in Ausnahmefällen (zum Beispiel frühes Organversagen) einen früheren operativen Zeitpunkt erlaubt. Diessollte jedoch im Rahmen von randomisierten Studien geklärt wer-den. Welches therapeutische Verfahren letztendlich für den einzel-nen Patienten gewählt wird und zu welchem Zeitpunkt, sollte im interdisziplinären Konsil festgelegt werden.

1.4.4.2. Antibiotische Prophylaxe. Die prophylaktische antibio-tische Therapie der SAP wird kontroversiell diskutiert. Zum Einsatz von Antibiotika liegen keine evidenzbasierten Daten vor. 30 bis 50% der Patienten mit SAP entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine Infektion der Pankreasnekrose. Häufigster Infektionszeitpunkt ist die dritte Woche nach Krankheitsbeginn. Die Inzidenz von Or-ganversagen und die Letalitätsrate scheinen direkt mit der lokalen Infektion zu korrelieren. Der Mechanismus der Infektion ist unklar, wobei jedoch experimentelle und klinische Daten den Gastrointesti-naltrakt als Quelle der Infektion nahelegen. Vom Erregerspektrum her handelt es sich meist um Mischinfektionen mit verschiedenen


gramnegativen Keimen, gelegentlich Anaerobiern und Staphylo-coccus aureus. Die Rationale der antibiotischen Prophylaxe ist, die Infektion der Pankreasnekrose zu verhindern und damit einerseits die chirurgische Interventionsnotwendigkeit und andererseits die Letalitätsrate zu senken.Zwei Metaanalysen konnten zwar nicht eindeutig beweisen, dass die prophylaktische Gabe von Antibiotika die Infektionsrate der Pankreasnekrose vermindern kann, jedoch konnte die Antibioti-katherapie das Überleben verbessern, vermutlich, weil durch die frühzeitige antibiotische Behandlung nosokomiale Infektionen ver-hindert werden. Zwei prospektive randomisierte plazebokontrol-lierte Studien konnten überhaupt keinen Vorteil der antibiotischen Prophylaxe nachweisen. Ein Cochrane Systematic Review und eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 konnten ebenfalls keinen Effekt der antimikrobiellen Prophylaxe belegen. Auf Basis dieser Daten kann eine Prophylaxe der SAP mit Antibiotika derzeit nicht emp-fohlen werden. Dagegen lässt sich durch frühzeitige Therapie mit Antibiotika sehr wohl eine Überlebensverbesserung erzielen.

1.4.5. Therapie bei Komplikationen

Bei Patienten mit SAP, bei denen aufgrund eines hohen APACHE- oder Ranson-Scores eine erhöhte Morbidität und Mortalität zu erwarten ist, soll frühzeitig eine Aufnahme auf eine Intensivstation in die Wege geleitet werden.

1.4.5.1. Respiratorische Insuffizienz. Schwerwiegende Verän-derungen der Lungenmechanik und des Gasaustauschs können bei akuter Pankreatitis oft innerhalb kurzer Zeit auftreten. Diese Einschränkung der Lungenfunktion kann einerseits durch einen Zwerchfellhochstand, basale Kompressionsatelektasen und Abnah-me der funktionellen Residualkapazität hervorgerufen werden. Dies führt zu einer Veränderung des Ventilations-Perfusions-Verhältnis-ses mit konsekutiver Shunt-Zunahme. Andererseits führt eine hyp-oxisch-pulmonale Vasokonstriktion zu einer Erhöhung des pulmo-nalen Gefäßwiderstands mit progredienter Rechtsherzbelastung.Die parallel dazu ablaufende Inflammation mit Freisetzung von

Zytokinen resultiert in einer gesteigerten Kapillarpermeabilität und einer Zunahme des extravaskulären Lungenwassers. Beides bedingt eine Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Vermin-derung der Lungencompliance.Bei Hypoxie bzw. Hyperkapnie sollen frühzeitig nicht invasive Be-atmungstechniken mittels Maske oder Helm eingesetzt werden. Bei respiratorischer Insuffizienz ist eine rechtzeitige Intubation mit konsekutiver Beatmungstherapie im Sinne einer lungenprotektiven Beatmung mit adäquatem PEEP („best PEEP“) indiziert.

1.4.5.2. IntraAbdominelles CompartmentSyndrom, IACS. Im Rahmen einer SAP kann es zu einem Anstieg des intraabdominellen Drucks mit Ausbildung eines abdominellen Kompartmentsyndroms kommen. Regelmäßige Messungen des intraabdominellen Drucks können bei diesen Patienten hilfreich sein. Die Indikation zur opera-tiven Laparotomie ist jedoch nicht alleine von der Höhe des intraab-dominellen Drucks, sondern von der Gesamtsituation des Patienten unter Berücksichtigung aller Organfunktionen abhängig (siehe auch chirurgische Therapie, Punkt 1.4.4.1).

1.4.5.3. Hämodynamisches Management. In der Frühphase der akuten Pankreatitis führen Flüssigkeitsverluste in den „dritten Raum“ zu einer intravasalen Hypovolämie. Das Ziel einer adäqua-ten kristalloiden oder kolloiden Flüssigkeitstherapie ist die Aufrecht-erhaltung bzw. Wiederherstellung der Gewebeperfusion und die Normalisierung des oxidativen Metabolismus. Die Steuerung der Volumentherapie soll wie bei der Sepsis über klar definierte End-punkte erfolgen wie ZVD: 8–12, MAP: über 65mm/Hg, Urinvolu-men mehr als 0,5ml/kgKG/h, Lactatspiegel unter 2mEq/l sowie eine zentralvenöse Sauerstoffsättigung über 65%.Bei intensivpflichtigen Patienten mit SAP soll zusätzlich ein hämody-namisches Monitoring erfolgen. Dabei können Standardverfahren wie Echokardiographie oder in ausgewählten Fällen ein Monitoring mittels Pulmonaliskatheter hilfreich sein. Bei Verfügbarkeit können außerdem moderne Verfahren zur Abschätzung des Flüssigkeits-haushalts (PICCO, LIDCO, VIGILEO) eingesetzt werden.

2. Chronische PankreatitisDie chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch persistieren-de morphologische und funktionelle Veränderungen, die in der Regel bis zu einem Terminalstadium (Pankreasfibrose, Pankreasin-suffizienz und Diabetes mellitus) progredient sind. In Einzelfällen persistieren die chronischen Veränderungen ohne Zeichen der Progredienz oder Regredienz. Morphologisch ist die chronische Pankreatitis von einer unterschiedlich ausgeprägten und unregel-mäßig verteilten Fibrosierung infolge der Destruktion des exokrinen Parenchyms geprägt. Die morphologischen Veränderungen sind in Abhängigkeit des Krankheitsstadiums entweder fokal, segmental oder diffus. Das Vorliegen von Verkalkungen zeigt in der Regel ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium an.

2.1. KlinikDie Klinik der chronischen Pankreatitis ist durch den rezidivieren-den, anfallsartigen akuten Schmerz charakterisiert. Die Schmerzen können aber auch bei einer kleineren Gruppe von Patienten nicht schubartig, sondern chronisch persistierend auftreten. Nur bei einem sehr kleinen Teil der Patienten findet sich ein schmerzloser Verlauf. Die klinische Manifestation beginnt mit dem Bild der Mal-absorption mit Steatorrhoe und Diabetes mellitus.

2.2. Diagnostik Die ERCP galt lange Zeit als der diagnostische Goldstandard zum Nachweis einer chronischen Pankreatitis. Da sie allerdings mit einem Risiko behaftet ist – die Komplikationsrate bei ERCP liegt laut einer Metaanalyse insgesamt bei 6,85% (Letalität 0,33%, Perforation 0,6%, Blutung 1,34%, Pankreatitis 3,47%) –, sollte sie im diagnostischen Algorithmus erst nach nicht invasiven Verfahren zum Einsatz kommen.Die nicht invasive Magnetresonanztomographie-Cholangiopankrea-tikographie (MRCP) ist der ERCP bei fortgeschrittener chronischer Pankreatitis ebenbürtig, jedoch beim Nachweis von Frühveränderun-gen aufgrund der geringeren Ortsauflösung unterlegen. Der Einsatz der Sekretin-verstärkten MRCP erlaubt die Detektion von Frühverän-derungen des Pankreasgangs, wie z.B. Konturunregelmäßigkeiten mit inzipienten Stenosen, Seitenastdilatationen, die als sehr frühe Zeichen der chronischen Pankreatitis gelten und somit die ERCP dia-gnostisch ersetzen können. Zusätzlich kann die MRCP auch nicht kommunizierende Pseudozysten und das Gangsystem jenseits von mittels ERCP nicht passierbaren Stenosen darstellen. Die kombinier-te Gabe von Sekretin und dem hepatobiliären Kontrastmittel Ga-doxetsäure (Gd-EB-DTPA) bei der MRCP ermöglicht uns eine kom-


plette Abklärung der zahlreichen Ursachen der chronischen Pan-kreatitis inklusive der biliären Ätiologie, wie Choledocholithiasis, Gallenblasen-Sludge, aber auch Pankreasganganomalien, wie Pan-kreas divisum, Santorinicele oder sog. „anomalous pancreaticobili-ary junction“. Zusätzlich liefert uns diese kombinierte Untersu-chung funktionelle Information über die exogene Pankreasreserve und hilft bei der Diagnose einer sog. Sphincter-Oddi-Dysfunktion.Die kontrastmittelverstärkte CT kann zwar typische Parenchym-verkalkungen bei fortgeschrittener chronischer Pankreatitis nach-weisen, ist jedoch der ERCP und der MRCP in der Gangdarstellung (Strikturen, Konkremente etc.) unterlegen. Sie kommt allerdings zur Differenzierung einer umschriebenen Raumforderung bei chro-nischer Pankreatitis (diagnostisches Dilemma: inflammatorischer Pseudotumor vs. Pankreaskarzinom) zur Anwendung. Die Sekretin-verstärkte MRCP kann in vielen Fällen das sog. „penetrating duct sign“ zeigen, welches zur Differenzierung beider Entitäten sehr hilf-reich sein kann. Allerdings ist bei diesem oft schwierigen klinischen Problem die multimodale Bildgebung (CT, MRT, Endosonographie, evtl. mit Biopsie) häufig unvermeidbar.Die Endosonographie ist der ERCP hinsichtlich der Sensitivität eben-bürtig. Darüber hinaus ermöglicht sie als wenig invasives und kom-plikationsarmes Verfahren auch die Beurteilung des Parenchyms und kann aufgrund der hohen Ortsauflösung auch frühe Stadien im Verlauf der Erkrankung erkennen. Neben der Bildgebung kommt der Labordiagnostik große Bedeutung in der Differenzie-rung der Ursache zu (siehe Tabelle 4), um potenziell behandelbare Krankheiten zu erkennen bzw. im Fall der hereditären Pankreatitis aufgrund des hohen Karzinomrisikos eine entsprechende Überwa-chung durchzuführen.

2.3. Komplikationen Die häufigste Komplikation der chronischen Pankreatitis – 10 bis 25% der Fälle – ist die Entwicklung von Pseudozysten. Sie können die Ursache persistierender Schmerzen sein. Es handelt sich entwe-der um Retentionszysten, oder sie entwickeln sich auf Basis eines akuten Schubs der chronischen Pankreatitis. Ein Teil der Pseudozys-ten bildet sich im Verlauf der Erkrankung spontan zurück – dies gilt insbesondere für Zysten mit einem Durchmesser <6cm. Stenosen im Bereich des Ductus choledochus treten mit einer Inzidenz von 3,5 bis 45,6% auf und werden entweder durch die fibrotische Retraktion des Pankreasgewebes und des Choledochus in seinem intrapankreatischen Anteil oder durch die Kompression infolge eines entzündlichen Pankreaskopftumors oder eine Pseudozyste verursacht.Eine weitere Komplikation stellt die Entwicklung eines Diabetes mellitus im Verlauf der chronischen Pankreatitis dar. Die Literatur gibt die Inzidenz mit 60 bis 70% an. Ein Pankreaskarzinom entwi-ckelt sich bei chronischer Pankreatitis 16,5-mal häufiger als in der Normalbevölkerung.

2.4. Therapie2.4.1. Exokrine Pankreasinsuffizienz

Diätetische Maßnahmen und Enzymsubstitution. Eine Pan-kreasdiät im eigentlichen Sinn gibt es nicht. Die häufig geübte Empfehlung einer fettarmen Diät zur Verhinderung einer Stea-torrhoe ist nicht mehr aufrechtzuerhalten. Bei Patienten mit einer chronischen Pankreatitis ist in erster Linie die Fettresorption aufgrund des Lipasemangels eingeschränkt und daher eher eine fettreiche Diät unter gleichzeitiger Gabe von Pankreasenzymen zur

Tabelle 4Labordiagnostik bei chronischer PankreatitisUnklare akut rezidivierende Pankreatitis (nach Ausschluss von Alkohol und biliärer Ursache so-wie nach genauer Medikamentenanamnese)

• Amylase, Lipase, alkalische Phosphatase, GOT, GPT, γ-GT, Bilirubin, CRP• CEA, CA19-9• CMV, EBV, Coxsackie B, Mumps• Cholesterin, Triglyzeride• Kalzium, Parathormon• ANA, PTT, dsDNA, ANCA; C3, C4, endomysiale Antikörper

Verdacht auf Autoimmunpankreatitis (schmerz-loser Ikterus/RF/vergrößertes Pankreas)

• Rheumafaktor• Quantitative Immunglobuline• ANA, ASMA• AK gegen Speicheldrüse• IgG4 (IgG-Subklassen, Zuweisungen anfordern am Institut für Immunologie,

Borschkegasse 8a, 1090 Wien, E-Mail: [email protected])

Verdacht auf hereditäre Pankreatitis (rezidivierte akute oder chronische Pankreatitis) bei jungen Patienten (<35 Jahre)

• Genetische Analyse, z.B. am Institut für Humangenetik in Graz (Formular und Aufklä-rungsbogen unter http://www.medunigraz.at/humangenetik/humangenlabor3.htm)

• Untersuchte Gene: CFTR, SPINK 1, PRSS1Quelle: Püspök, 2007

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter GötzingerAbteilung für Chirurgie, UniversitätsklinikumSt. Pölten

Univ.-Prof. Dr. Bruno NiederleChirurgische Endokrino-logie, Universitätsklinik für Chirurgie, Wien

Dr. Werner DolakKlin. Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Univer-sitätsklinik für Innere Medizin 3, Wien

Univ.-Doz. Dr. Josef FriedlUniversitätsklinik für Chirurgie, Wien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold FüggerChirurgische Abteilung, KH der Elisabethinen, Linz

Assoc.-Prof. Univ.-Doz. Dr. Ahmed Ba-SsalamahKlin. Abt. für Allgem. Radiologie, Univ.-Klinik für Radiodiagnostik und Nuklearmedizin, Wien


besseren Aufschließung und Resorption sinnvoll. Alternativ kön-nen auch mittelkettige Triglyzeride eingesetzt werden, die auch ohne vorherige Aufspaltung resorbiert werden. Bei der Enzymsub-stitution ist magensaftresistenten Granulaten aufgrund der deut-lich besseren Galenik der Vorzug zu geben. Je nach individuellem Bedarf pro Hauptmahlzeit sind mindestens 25.000 bis 40.000IE zur Normalisierung der Steatorrhoe notwendig – in Einzelfällen ist auch eine Steigerung auf 80.000IE angezeigt. Bei Zwischenmahl-zeiten sind 10.000 bis 40.000IE – wieder in Abhängigkeit vom Fettgehalt der Mahlzeit – zu empfehlen. Die Therapiekontrolle erfolgt klinisch durch die Zunahme des Körpergewichts und die deutliche Besserung von Blähungen und Diarrhoe.

2.4.2. Endokrine Pankreasinsuffizienz

Die Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz erfolgt nach dem Standard in der Behandlung des Diabetes mellitus.

2.4.3. Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis

Eine wirksame Behandlung der chronischen Schmerzen bei chroni-scher Pankreatitis ist schwierig und stellt eine große Herausforde-rung dar. Einfache Lösungen sind selten möglich. Dies liegt an den vielfältigen Faktoren, die zu diesem Schmerz beitragen. Lokale Pro-zesse sind ebenso beteiligt wie zentralnervöse Sensibilisierung und Veränderungen des vegetativen Nervensystems. Da sich die Nozi-zeption viszeraler Schmerzen anatomisch deutlich vom peripheren Nervensystem unterscheidet, sind die Therapiekonzepte typischer (nicht viszeraler) Schmerzen nur teilweise übertragbar. Zur Verfü-gung stehen aber hauptsächlich diese letztgenannten Behandlun-gen. Und damit kann zurzeit nur eine stufenweise Steigerung der Schmerztherapie empfohlen werden, bei der vor jedem Eskalations-schritt die Langzeitfolgen kritisch hinterfragt werden. Realistisches Therapieziel kann nur Schmerzarmut, nicht Schmerzfreiheit sein. Darüber soll der Patient aufgeklärt werden.

2.4.3.1. Medikamentöse Behandlung. Für alle Medikamente gilt eine regelmäßige Verabreichung und vorzugsweise mit der Einnahme der Einzeldosis vor einer Mahlzeit, um die postprandiale Schmerzverstärkung abzudecken. Nichtopioide sind Mittel der ersten Wahl. Metamizol wird bevorzugt gegeben (3–4x 1g p.o.). Nicht steroidale Antirheumatika sind eine Alternative, müssen je-doch mit ihren Kontraindikationen bezüglich Leber und gastrointes-tinaler Nebenwirkungen – vor allem auch bei alkoholisch bedingter Pankreatitis – kritisch eingesetzt werden.Der Einsatz von Opioiden ist bei starken Schmerzen sinnvoll und wird auch international empfohlen. Für die Gruppe der Abhän-gigkeitserkrankten sollten jedoch engmaschige Kontrollen und Verordnung durch einen einzigen Arzt zur festen Regel zählen. Von kurz wirksamen Opioiden ist abzuraten, stattdessen sollten Opioide in einer retardierten Galenik als Tablette oder transdermal (Pflaster)

verabreicht werden. Wenn das schwache Opioid Tramadol nicht ausreichend wirkt (maximale Tagesdosis 400–600mg), werden starke Opioide eingesetzt. Alle verfügbaren Opioide sind möglich (Morphin, Hydromorphon, Buprenorphin, Fentanyl, Oxycodon, Methadon). Die Kombination mit Antidepressiva zur Verstärkung der zentralnervösen Schmerzhemmung ist in manchen Fällen er-folgreich. Therapeutische Versuche sollten mindestens vier, besser noch sechs Wochen lang erfolgen. Empfohlen werden vor allem Amitriptylin (25–50mg), Duloxetin (60–120mg), Trazodon (75–150mg) und Venlafaxin (75–150mg).

2.4.3.2. Invasive Techniken. Die Neurolyse der sympathischen und sensorischen Nervenfasern, die über die Nn. splanchnici und den Pl. coeliacus verlaufen, ist dann indiziert, wenn trotz medika-mentöser Therapie starke Schmerzen bestehen und eine vorausge-hende Probeblockade die Wirksamkeit belegt hat. Es werden dann Alkoholneurolysen endosonographisch röntgen- oder CT-gestützt oder – in wenigen Zentren – thorakoskopisch chirurgische Neuroly-sen durchgeführt. Die Erfolgsrate liegt bei maximal 50% und weist meist eine begrenzte Wirksamkeit (sechs bis zwölf Monate) auf. Die intraspinale Behandlung mit Morphin über einen Spinalkatheter und eine implantierte Medikamentenpumpe ist eine weitere effek-tive Therapieoption.

2.4.3.3. Endoskopische interventionelle Therapie. Ziel der endoskopisch interventionellen Therapie ist es, die Schmerzfreiheit des Patienten zu erreichen bzw. die Wiederkehr von Schmerzatta-cken zu verhindern. Mögliche Ursachen für Schmerzen im Verlauf der chronischen Pankreatitis finden sich häufig im pankreatischen Gangsystem selbst im Sinn von Stenosen und/oder Steinen. Aber auch extraduktale Komplikationen wie Pseudozysten, Stenosen des Ductus choledochus und Duodenalstenosen stellen potenzi-elle Schmerz ursachen dar. Die bloße Darstellung einer der oben genannten Komplikationen mittels bildgebender Methoden (meist CT) ohne Schmerzen stellt keine Indikation zur Therapie dar. Die Behandlung duktaler Komplikationen erfolgt mittels ERCP und Papillotomie mit nachfolgender Dilatation der Stenose und Einbrin-gung von Plastikstents. Eventuelle Konkremente werden möglichst in der gleichen Sitzung entfernt.Große Konkremente können mittels Extrakorporaler StoßWellenLi-thotrypsie (ESWL) zertrümmert werden, was oft erst nach mehreren Sitzungen gelingt. Alternativ kann auch eine elektrohydraulische Lithotrypsie unter direkter Sicht im Rahmen einer Pankreatikosko-pie durchgeführt werden. Die optimale Dauer der Stent-Therapie sowie die Anzahl der Stents und ihr Wechsel sind in der Literatur sehr heterogen besprochen. Derzeit wird bei uns primär eine Bal-londilatation durchgeführt, wobei sich der Ballondurchmesser am proximal der Stenose gelegenen Gangdurchmesser orientiert. Auch

Univ.-Prof. Dr. Werner ScheithauerKlin. Abt. für Onkologie, Universitätsklinik für Innere Medizin 1, Wien

Ao.Univ.-Prof. Dr. Maximilian Schöniger-HekeleUniversitätsklinik für Innere Medizin 3, Wien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas PüspökKH der Barmherzigen Brüder, Innere Medizin 3, Eisenstadt

Univ.-Prof. Dr. Markus RadererUniversitätsklinik für Innere Medizin 1, Wien

Ass.-Prof. Dr. Klaus SahoraAbteilung für Allgemein-chirurgie, Universitäts-klinik für Chirurgie, Wien

Dr. Martin B. NiederleUniv.-Klinik für An-ästhesie, Allgemein Intensivmedizin, Schmerztherapie und Chirurgie, Wien


die Anzahl der Stents bzw. ihr Durchmesser sind davon abhängig. Ein Wechsel erfolgt nach sechs Monaten, ein Auslassversuch nach einem Jahr. Mit diesem Konzept gelingt es bei etwa zwei von drei Patienten, eine anhaltende Schmerzfreiheit zu erreichen. Vor allem Stenosen im Bereich des Caput sind einer endoskopischen Therapie gut zugänglich. In der Literatur gibt es zwei prospektive Vergleiche der endosko-pischen Therapie mit der chirurgischen Therapie der chronischen Pankreatitis. Bei beiden Studien zeigte sich eine Überlegenheit der chirurgischen Therapie hinsichtlich Schmerzfreiheit gegen-über der endoskopischen Therapie. Trotzdem ist in den meisten Fällen aufgrund der deutlich niedrigeren Invasivität primär ein endoskopischer Therapieversuch indiziert. Die Behandlung von Pseudozysten ist eine Domäne der endoskopisch interventionel-len Therapie. Je nachdem ob eine Kommunikation der Zyste mit dem Pankreasgangsystem besteht, wird die Drainage entweder transpapillär oder transmural vom Magen oder Duodenum aus durchgeführt. Ersteres erfolgt mittels ERCP, wobei gleichzeitig eventuell vorliegende Gangstenosen erkannt und behandelt werden können. Letzteres erfolgt endosonographisch gezielt. Auch Gangrupturen können auf ähnliche Weise endoskopisch behandelt werden. Wie bei der Behandlung von Pseudozysten ist primär eine transpapilläre Drainage mittels Überstentung des rupturierten Gangabschnittes anzustreben. Gelingt dies nicht, ist die endosonographisch gezielte Ableitung in den Magen oder das Duodenum Mittel der Wahl, wobei dabei eingebrachte Drainagen je nach Heilungsdauer der Gangruptur auch über lange Zeiträume belassen werden können.Neben der Therapie sollte immer eine entsprechende Diagnostik des Zysteninhalts durchgeführt werden, um zystische Tumore zu erkennen. Diese inkludiert neben mikrobiellen Kulturen eine Zytolo-gie sowie die Bestimmung von CarcinoEmbryonalem Antigen (CEA) und Amylase/Lipase in der Zystenflüssigkeit. Die Behandlung von Choledochusstenosen erfolgt durch Einbringung von Plastikstents in den Ductus choledochus. Die Erfolgsraten sind jedoch schlecht, insbesondere wenn radiologisch Verkalkungen im Bereich des Ca-put nachweisbar sind. Neuere Studien mit multiplen Plastikstents bringen möglicherweise bessere Ergebnisse, trotzdem sollte derzeit bei dieser Komplikation frühzeitig an eine chirurgische Alterna-tive gedacht werden. Neueste Studien untersuchen den Einsatz wiederentfernbarer beschichteter Metallstents in der Behandlung benigner Gallengangsstenosen. Diese Stents können bis zu einem Jahr belassen werden und machen somit häufige Stentwechsel, wie sie bei Verwendung von Plastikstents notwendig sind, obso-let. Erste Kurzzeitergebnisse zeigten hohe Erfolgsraten durch den temporären Einsatz wiederentfernbarer beschichteter Metallstents, randomisiert kontrollierte Studien (Plastik- vs. Metallstents) laufen gerade. Benigne Duodenalstenosen sind einer sinnvollen, dauerhaf-ten endoskopischen Therapie nicht zugänglich.

2.4.4. Chirurgie

Es gibt nach wie vor keine evidenzbasierten Leitlinien, wann und in welcher Reihenfolge eine konservative, endoskopische oder operative Therapie bei der chronischen Pankreatitis angezeigt ist. Interdisziplinäre Konzepte, bei denen zuerst bei Interventionsnot-wendigkeit ein endoskopischer Therapieversuch erfolgt und bei fehlendem Erfolg die Operationsindikation gestellt wird, erscheinen einleuchtend. Aber auch hier bestehen offene Fragen zum Zeit-raum der endoskopischen Therapie, zur Definition des Therapie-versagens und dem Wechsel zur Operation. In der Literatur finden sich aber zunehmend Erkenntnisse, dass durch eine frühzeitige chirurgische Intervention die Progression der Erkrankung verhindert

oder die Pankreasfunktion dadurch sogar verbessert werden kann. In einer gut dokumentierten Follow-up-Studie wurde gezeigt, dass jeder zweite Patient während der langen Krankheitsdauer aufgrund der sich im Verlauf entwickelten Komplikationen schließlich doch operiert werden musste. Bei einem Drittel der Patienten mit chronischer Pankreatitis ent-wickelt sich ein entzündlicher Tumor im Pankreaskopf. Bei diesen Patienten sind Oberbauchschmerzen und Verdauungsstörungen die dominierenden klinischen Symptome. Der chronisch-entzündliche Pankreaskopftumor führt bei über 50% der Patienten zur Kom-pression des intrapankreatischen Choledochus und Okklusion oder Stenose des Ductus Wirsungianus im Bereich des Pseudotumors. Die Wahl der Operationsart hängt von der Pankreasganganatomie ab. Mögliche Arten der Operation sind die laterale Pankreatikoje-junostomie, die pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie und die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (nach Beger, Frey oder Berner-Modifikation).

Die operative Therapie von Patienten mit chronischer Pankreatitis konzentriert sich auf vier Hauptziele:• Beseitigung des Schmerzsyndroms• Behandlung der typischen krankheitsbedingten Komplikationen• Erhaltung der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion• Ausschluss einer malignen Raumforderung bei Pankreaskopftumor

2.4.4.1. Pankreasfunktion nach Resektion. Patienten mit schwe-rer/komplizierter chronischer Pankreatitis stellen das typische Kol-lektiv der Patienten dar, welche einer Pankreasresektion unterzogen werden. Diese Patienten weisen postoperativ häufig eine exokrine und/oder endokrine Pankreasinsuffizienz auf. Allerdings liegen die-se Insuffizienzen, bedingt durch die chronische Pankreatitis, auch bereits häufig vor der Resektion vor. So findet sich latenter oder manifester Diabetes in 50% der Pa-tienten, exokrine Pankreasfunktionseinschränkungen wurden auch präoperativ in 86% der Patienten berichtet. Nach fast sechs Jahren Nachbeobachtung stieg die pathologische Glukosetole-ranz auf 60%, wobei sich 20% der Patienten nach der Resektion verschlechterten, aber auch 10% der Patienten verbesserten. Nachdem aber an die 20% der Patienten mit alkoholischer Ätiolo-gie der Pankreatitis auch nach einer Resektion weitertrinken, lässt sich der Einfluss der Resektion auf den endokrinen Mangel schwer abschätzen. In einem Vergleich zwischen operierten und nicht operierten Patienten in einer großen Kohorte von 500 Patienten konnte nach durchschnittlich 25 Jahren nach Beginn der chroni-schen Pankreatitis eine Diabetesrate von 83% beobachtet werden, wobei sich kein Unterschied zwischen operierten und nicht ope-rierten Patienten fand. Inwieweit die chirurgische Technik einen Einfluss auf die postope-rative Pankreasfunktion hat, ist nicht definitiv geklärt. Eine distale Pankreasresektion dürfte aber auf jeden Fall zu einer erhöhten Diabetesinzidenz führen, und auch die klassische Whipple‘sche Pankreatoduodenektomie führt zu mehr Diabetes im Langzeitver-lauf verglichen mit der duodenumerhaltenden Pankreasresektion. Im direkten randomisierten Vergleich der duodenumerhaltenden Resektion nach Beger und Frey fand sich im Langzeitverlauf kein Unterschied in endokriner und exokriner Pankreasfunktion. Eine exokrine Insuffizienz fand sich in 78 bis 88% der Patienten, ein Dia-betes mellitus bei 56 bis 60% der Patienten.Das Management der exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffi-zienz erfolgt beim operierten Patienten gleich wie beim nicht ope-rierten Patienten mit chronischer Pankreatitis (siehe oben). Der als Typ IIIc klassifizierte Diabetes mellitus bei chronischer Pankreatitis


wird ähnlich wie ein Typ-I-Diabetes behandelt, wobei aufgrund der ebenfalls verminderten Glukagonproduktion besonders häufig Hy-poglykämien beobachtet werden können. Diese werden aufgrund der – insbesondere bei alkoholischen Patienten – häufig vorkom-menden Polyneuropathie schlecht vom Patienten wahrgenommen. Es ist daher das Insulinregime entsprechend vorsichtig anzupassen.Auffällig ist, dass das Langzeitüberleben von Patienten, die wegen einer chronischen Pankreatitis operiert wurden, gegenüber der Normalbevölkerung deutlich herabgesetzt ist und mit einem Fünf-Jahres-Überleben von 86% bzw. einem Zehn-Jahres-Überleben von 65% onkologischen Überlebenszeiten ähnelt.

2.4.4.2. Ernährung nach Pankreasresektion. Bei Patienten, bei denen ein Teil der oder sogar die ganze Bauchspeicheldrüse entfernt werden musste, kann es, je nach Ausdehnung der Entfer-nung, zu einer Einschränkung der Bauchspeicheldrüsenfunktion kommen. Entsprechend der unterschiedlichen Operationstechniken sind auch die Essstörungen, die nach einer Operation auftreten, unterschiedlich.Nach einer ersten Intensivphase beginnt der Aufbau der Ernäh-rung bereits im Spital. Um die möglichen Störungen zu erkennen, muss man die Aufgaben der Bauchspeicheldrüse erkennen. Im exokrinen Anteil werden Enzyme produziert, die Fett spalten kön-nen, die sogenannten Lipasen. Die Amylasen, die auch schon im Speichelsekret enthalten sind, spalten die Kohlehydrate auf. Die Proteasen zerschneiden die Eiweißriesenmoleküle, so dass sie dann in Form von verschiedenen Aminosäuren aufgenommen werden können. Die endokrinen Pankreaszellen produzieren Insulin und Glukagon, die zur Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels not-wendig sind.Bei den Ernährungsempfehlungen ist wichtig zu unterscheiden, ob die exokrine und/oder endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse gestört sind. Dies erfordert einen individuell ausgearbeiteten Er-nährungsplan, um Patienten wieder zu mehr Freude am Essen zu verhelfen.

Nach Pankreaskopfresektion ist die exokrine Funktion, also die Verdauung von Fett, gestört. Die individuelle Sensibilität, wie hoch der Fettanteil in der Nahrung sein kann, ist von Patient zu Patient verschieden. Bei Auftreten von Blähungen sowie großvolumigen Stühlen ist die Fettzufuhr zu hoch und muss vor allem in den ver-steckten Fetten, wie in Fertigprodukten und Wurstsorten, gesucht werden. Zur medikamentösen Einstellung der exokrinen Pankreas-insuffizienz siehe 2.4.1.Bei Patienten mit zusätzlich bestehendem Diabetes soll zunächst eine optimale medikamentöse Substitution mit Insulin erfolgen. Danach gelten dieselben Ernährungsempfehlungen wie für Pa-tienten mit anders erworbener Zuckerkrankheit. In den meisten Spitälern werden diesbezüglich regelmäßig Schulungen durch-geführt.

Ernährungsempfehlungen

• Die Mahlzeiten sollen auf mindestens fünf kleine Portionen pro Tag verteilt werden.

• Die Fettzufuhr soll in Form von hochwertigen Fettprodukten erfolgen. Pflanzenöle, aber auch Nüsse und das gut verträgliche Nussmus sind reich an wertvollen Fettsäuren.

• Die Höhe der Enzymsubstitution sollte dem Ernährungsverhalten angepasst werden.

• Schonende Garmethoden sowie klein geschnittenes Gemüse sind eine wertvolle Quelle für Vitamin- und Mineralstoffe, da rohes Obst und Gemüse meist schlechter vertragen wird als kurz Ge-dämpftes.

• Bei den Getränken kann man durch frisch gepresste Frucht- oder Gemüsesäfte wertvolle Inhaltsstoffe aufnehmen.

• Vollkornprodukte stabilisieren den Blutzuckerspiegel. Durch den hohen Ballaststoffanteil wirken sie auch stuhlregulierend.

• Neben der ausreichenden Ernährung sollten Patienten nach Pan-kreasoperationen auch einen genau auf ihre Kräfte abgestimm-ten Bewegungsplan erarbeiten, um sich durch eine gut aufge-baute Muskulatur kräftig und stärker zu fühlen.

Zystische Tumore des Pankreas umfassen eine Vielzahl von Läsionen mit großen Unterschieden hinsichtlich ihres malignen Potenzials. Die häufigsten zystischen Veränderungen sind nicht neoplasti-sche Zys ten oder Pseudozysten, die praktisch immer als Folge von Nekrosen entstehen. Der Zysteninhalt ist – in Abhängigkeit vom Stadium der Abheilung – nekrotisch bis klar serös (pankreatische Enzyme enthaltend). Die Zystenwand ist üblicherweise dünn, ohne epitheliale Auskleidung – ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zu neoplastischen Zysten – und besteht aus narbigem Bindegewe-be mit Granulationsgewebsanteilen. Ein malignes Entartungsrisiko besteht nicht. Durch die verbesserten bildgebenden Verfahren hat die Häufigkeit der Diagnose zystischer Tumore des Pankreas stark zugenommen. Generell sind die zystischen Veränderungen mit einer Häufigkeit von einem Prozent aller tumorösen Prozesse des Pankreas aber sel-tener als die soliden Tumore. Im Operationsgut können sie jedoch – in Abhängigkeit von den jeweiligen Institutionen – bis zu 25% der resezierten Tumore des Pankreas ausmachen (Häufigkeiten der ein-zelnen zystischen Veränderungen, siehe Tabelle 5). Wurden noch vor 15 bis 20 Jahren die zystischen Pankreastumore ausnahmslos reseziert, so wird nun die Art des Vorgehens von der exakten Dia-gnose abhängig gemacht.

3.1. DiagnostikZystische Raumforderungen im Pankreas stellen häufig einen Zu-fallsbefund dar. Viele dieser Läsionen sind klein und asymptoma-tisch. Die Mehrzahl dieser Läsionen ist nicht neoplastischer Genese (postpankreatitische Pseudozysten). Umso wichtiger ist eine Diffe-renzierung zwischen nicht neoplastischen Zysten und zystischen Neoplasien. Kontrastverstärkte mehrphasige CT und MRT sind die Methoden der Wahl in der Differenzierung von makrozystischen und mikrozys tischen Raumforderungen. Es gibt keine Evidenz,

3. Zystische Tumore des Pankreas

Tabelle 5Häufigkeit zystischer Veränderungen des Pankreas in einem EU-ReferenzzentrumPseudozysten 34%

Intraduktale papillär muzinöse Neoplasie (IPMN) 24%

Zystisch duktales Karzinom 21%

Serös zystische Neoplasie (SCA) 10%

Muzinös zystische Neoplasie (MZN) 8%

Solid pseudopapilläres Neoplasma (SPN) 3%Quelle: Der Pathologe 2005, 26: 22–30


welche dieser beiden Methoden vorzuziehen ist. Die CT ist weniger Artefakt-anfällig, die MRT hat aber aufgrund des besseren Kontrasts Vorteile bei der Differenzierung von kleinen Raumforderungen und in der Darstellung von Pankreasgang-Septen sowie soliden Anteilen. Sie wird daher oft bei kleinen Tumoren (<2cm), die in der CT nicht näher charakterisiert werden können, zur Differenzierung solider versus zystischer Tumor eingesetzt. Vor allem in der Differenzierung von IPMN ist die MRT mittels diffusionsgewichteter Sequenzen und Sekretin-verstärkter MRCP nicht invasiv die Methode der Wahl.Falls durch Anamnese, CT und MRT eine definitive Diagnose nicht möglich ist, kann die Endosonographie Informationen hinsicht lich der Morphologie der zystischen Läsion (unilokulär, makrozys tisch, mikrozystisch oder zystisch mit solider Komponente) und eine zyto-logische/histologische Diagnose liefern.Darüber hinaus können durch die laborchemische Analyse des Zys-teninhalts, insbesondere durch Bestimmung von CEA und Mucin, wertvolle Informationen hinsichtlich der Unterscheidung muzinö-ser von nicht muzinösen Läsionen gewonnen werden. Derzeit exis-tiert kein Marker zur Unterscheidung benigner von dysplastischen zys tischen Neoplasien.

3.2. Klinik und Therapie3.2.1. Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN)

IPMN repräsentieren 20 bis 25% der zystischen Pankreastumore – mit steigender Inzidenz. Das Durchschnittsalter der Patienten be-trägt mehr als 65 Jahre, wobei Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen (55 vs. 45%). In 4 bis 9% der Patienten findet sich ein synchrones oder metachrones duktales Adenokarzinom des Pankreas. IPMN sind charakterisiert durch die papilläre Proliferation von schleimproduzierenden Zellen innerhalb eines oder mehrerer kommunizierender Gänge.

Klinisch können sich die IPMN als Pankreatitis präsentieren, be-dingt durch die Produktion eines zähen Schleims, der Teile des Gangsystems verlegt. IPMN sind potenziell maligne Tumore und werden in Abhängigkeit des Atypiegrads der Zellen und des histo-logischen Bilds in Adenome, Borderline-Neoplasien und invasive Karzinome unterteilt.Die Unterscheidung von Haupt- und Seitenast-IPMN ist wich-tig, um das chirurgische Prozedere festzulegen. Während die Hauptast-IPMN in 60 bis 92% der Fälle mit einem Karzinom ein-hergeht, ist die Wahrscheinlichkeit eines malignen Tumors bei der Seitenast-IPMN signifikant geringer (6 bis 46%). Weiters relevant ist die Unterscheidung nach histomorphologischen Aspekten und dem immunhistochemischen Färbeverhalten gegen Mucin (MUC) 1–6 in intestinalen, pancreaticobiliären sowie gastric-and-oncocy-tic IPMN-Subtypen. Liegt ein IPMN-Karzinom vor, so kann dieses einen Tubular-, Colloid- und Oncocytic-Subtyp aufweisen.Studien haben gezeigt, dass die Prognose von IPMN mit dem Sub-typ variiert. Invasive IPMN-Karzinome vom tubulären Subtyp zeigen hierbei eine schlechte Prognose gleich dem duktalen Adenokarzi-nom, während Karzinome vom Colloid- und Oncocytic-Subtyp ein Fünf-Jahres-Überleben von 65 bis 80% aufweisen. IPMN stellen somit eine heterogene Gruppe an Neoplasien dar. Derzeit existieren keine Untersuchungsmethoden um den epithelialen Subtyp vor der chirurgischen Resektion und der vollständigen pathologischen Auf-arbeitung des Präparats festzustellen. Klinisch relevant ist deshalb lediglich die Unterscheidung zwischen Haupt- und Seitenast-IPMN.Die Diagnose zwischen Hauptast- und Seitenast-IPMN wird in erster Linie mittels bildgebender Verfahren (CT, MRT unter Verwendung von sogenannten „worrisome feature“ oder „high-risk stigmata“) getroffen. Die Guidelines der International Association of Pancrea-tology empfehlen die onkologische Resektion aller Hauptast-IPMN

Abbildung 1Algorithmus für das Management suspekter Seitenast-IPMN

Sind „high-risk stigmata“ vorhanden?“ obstruktiver Ikterus, kontrastmittelaufnehmender solider Anteil, Hauptgangdilatation ≥10mm

Chirurgie, wenn klinisch möglich

>3cm2–3cm1–2cm<1cm

CT/MRT in 2–3 Jahren CT/MRT jährlich zwei Jahre lang. Wenn keine Veränderung: Ver-längerung der Intervalle

EUS in 3–6 Monaten, dann Ver-längerung der Intervalle und ab-wechselnd EUS/MRT. Bei jungen, fitten Patienten sollte man einen chirurgischen Eingriff erwägen

Engmaschige Überwachung mit abwechselnd EUS/MRT alle 3–6 Monate. Bei jungen, fitten Pati-enten sollte man einen chirurgi-schen Eingriff stark erwägen

Sind „worrisome features“ vorhanden?klinisch: PankreatitisBildgebung: Zystengröße ≥3 cm, kontrastmittelaufnehmende verdickte Zystenwand, solide Knoten der Zystenwand, Pankreasgangdilatation 5–9mm, abrupter Wechsel des Gangkalibers mit distaler Pankreasatrophie

Nein

Ja: endoskopischer Ultraschall (EUS)

Wie groß ist die größte Zyste?Ist eines dieser Zeichen vorhanden?• Knoten der Zystenwand• Zeichen für eine Beteiligung des Hauptasts• Zytologie: Malignom-verdächtig oder -positiv

Ja

Ja

Nein

Nein

Nicht schlüssiger Befund

Quelle: Tanaka, M. et al., Pancreatology 2012


mittels klassischer Resektionsverfahren (PPPD, Pankreaslinksresek-tion, totale Pankreatektomie). Bei Vorliegen eines Seitenast-IPMN besteht hingegen auch die Möglichkeit eines konservativ zuwar-tenden Vorgehens. Bei Seitenast-IPMN mit „high -risk-stigmata“ (Hauptgangdilatation ≥10mm, kontrastmittelaufnehmender solider Anteil) oder „worrisome features“ (Zystengröße ≥3 cm, solide Kno-ten der Zystenwand, Pankreasgangdilatation >5mm, Symptome) wird jedoch ebenso die Resektion empfohlen (siehe Abbildung 1 auf Seite 11). In Abhängigkeit des maximalen Zystendurchmessers müssen Patienten in 6-, 12- oder 24-Monats-Intervallen mittels en-doskopischem Ultraschall, CT oder MRT untersucht werden.

3.2.2. Seröse Zystadenome (SCA)

SCA repräsentieren ca. 30% der zystischen Tumore. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (65 vs. 35%) mit einem Durchschnitts-alter von 62 Jahren. Der Großteil dieser Läsionen (mehr als 50%) ist im Kopf der Bauchspeicheldrüse lokalisiert, und die Durchschnitts-größe bei Diagnosestellung ist >7cm. SCA sind charakterisiert durch unterschiedlich große Zysten, die überwiegend von einem einrei-higen, isoprismatischen Epithel ausgekleidet sind und eine klare (seröse) Flüssigkeit enthalten. Je nach Größe und Anzahl der Zysten lassen sich die SCA in seröse mikrozystische Adenome und seröse oligozystische Adenome unterteilen. Ein Sonderfall bildet das von Hippel-Lindau assoziierte zystische Adenom. Die typischen Lokali-sationen sind Corpus und Cauda. Der überwiegende Teil der SCA wird von den mikrozystischen Adenomen gebildet, deren zahlreiche („unzählige“), nur wenige Millimeter große Zysten dem Tumor ein schwammartiges Aussehen verleihen. Im Zentrum ist üblicherweise eine sternförmige Narbe erkennbar. Die seltene Form der oligozysti-schen Adenome besteht aus wenigen großen Zysten gleicher Bau-art, mit bis zu 8cm Durchmesser. SCA sind gutartige Neoplasien, die keine Tendenz zur malignen Entartung besitzen.

In der CT und MRT zeigt sich die Läsion mikrozystisch wabenartig mit zentraler Narbe in 30% der Fälle. In 10% der Fälle erscheinen seröse Zystadenome (SCN) makrozystisch und sind deshalb schwie-rig von einer Pseudozyste oder MCN zu unterscheiden. Die Läsion ist lobuliert und zeigt keine Kommunikation zum Gang.

Aufgrund der prinzipiell benignen Natur des SCA – bei doch be-stehender Morbidität und Letalität der Pankreasresektion – besteht nur bei symptomatischen Patienten eine OP-Indikation. Basierend auf folgenden Überlegungen kann jedoch ein operatives Vorgehen auch bei asymptomatischen Patienten angedacht werden:• Die präoperative Unterscheidung zwischen der benignen und der

malignen zystischen Veränderung kann im Einzelfall schwierig sein.• Die Folgen der konservativen Behandlung sind bei falscher Dia-

gnose schwerwiegend.• Die perioperative Morbidität und Letalität der Pankreaschirurgie

ist an spezialisierten Zentren niedrig.

Es sollten sich der behandelnde Chirurg und der Patient des gerin-gen Risikos bewusst sein, eine MCN als ein SCA auszuweisen. Die Resektion ist im Fall von größenabhängigen Symptomen (Ikterus, Schmerzen, frühes Sättigungsgefühl) indiziert oder wenn eine si-chere Differenzierung von einem MCN bzw. einem Seitenast-IPMN nicht möglich ist. Bei den resezierenden Verfahren sollten organ-sparende Techniken bevorzugt werden. Es besteht keine Indikation zur Lymphadenektomie oder erweiterten Resektion. Die pyloruser-haltende Pankreaskopfresektion (PPPD), die segmentale zentrale bzw. die milzerhaltende distale Pankreasresektion sind bei entspre-chender Lokalisation die Methoden der Wahl.

3.2.3. Muzinös zystische Neoplasie (MCN)

MCN repräsentieren 44 bis 49% der zystischen Pankreastumore. Der Tumor kommt praktisch nur bei Frauen vor. Das durchschnittliche Alter liegt bei 47 Jahren (Altersspanne: 23 bis 78 Lebensjahre). Die typischen Lokalisationen sind Corpus und Cauda. Die Durchschnitts-größe bei Diagnosestellung ist >5cm. In etwa zehn Prozent der Fälle besteht zum Zeitpunkt der Diagnose bereits ein invasives Karzinom.In der CT und MRT zeigt sich die Läsion makrozystisch mit dicker Wand und Septen sowie peripheren Kalzifikationen in 25% der Fälle. In 95% der Fälle sind MCN in der Cauda oder im Corpus pancreatis gelegen. Aufgrund ihres malignen Potenzials bedürfen MCN einer genauen histologischen Aufarbeitung. MCN sind gekennzeichnet durch Zy-sten, die von hochprismatischen, schleimbildenden Zellen ausgeklei-det sind, die einem ovarähnlichen Stroma aufsitzen. Die Hohlräume selbst sind von Schleim ausgefüllt. Der Unterschied zu den intraduk-talen papillären muzinösen Neoplasien besteht darin, dass Letztere durch Verbindungen zum Gangsystem des Pankreas charakterisiert sind, während MCN isolierte Zysten aufweisen. Die Zysten kommen uni- oder multilokulär vor. Je nach dem Atypiegrad der Zellen und der histologischen Strukturen werden gutartige Neoplasien, ent-sprechend muzinös zystischen Adenomen, von Borderline-Tumoren (proliferativ, nicht invasiv) und invasiven Karzinomen unterschieden. Aufgrund der unsicheren Dignität der MCN ist die Resektion der Lä-sion bei Diagnosestellung gerechtfertigt. Chirurgische Methode der Wahl ist bei entsprechender Lokalisation die PPPD und – wenn eine invasive Komponente sicher ausgeschlossen werden kann – die seg-mentale zentrale bzw. die milzerhaltende distale Pankreasresektion.

3.2.4. Solid-pseudopapilläre Neoplasmen (SPN)

Synonyma für SPN sind solid-papilläre, papillär-zystische, solid-zystische Neoplasien oder Frantz-Tumor. SPN kommen nahezu aus-schließlich bei Frauen vor, und dies in allen Altersgruppen – bereits im Kindesalter kann ihr Auftreten beobachtet werden. Hinsichtlich der Lokalisation besteht keine Bevorzugung einer bestimmten Regi-on des Pankreas. SPN weisen neben soliden Anteilen unterschiedlich ausgeprägte zystische Areale auf. Diese enthalten Detritus und Blut und entsprechen nicht der Bauweise einer echten zystischen Neo-plasie, da ihnen eine eigentliche epitheliale Auskleidung als Grund-struktur fehlt. Die Epithelien selbst zeigen solide und pseudopapillä-re Strukturen. Das Tumorstroma ist überwiegend hyalin. Die Dignität der SPN ist prinzipiell gutartig, jedoch sind maligne Strukturen wie etwa Gefäßeinbrüche möglich, was eine genaue histologische Auf-arbeitung des Tumors notwendig macht. In der CT und MRT zeigt sich diese teils solide, teils zystische Raumforderung mit Kapsel und einem frühen „Hämangiom-ähnlichem“ Enhancement. In einigen Fällen kommen auch intratumorale Blutungsareale zur Darstellung.SPN sind weder eindeutig benigne noch maligne. Da Studien jedoch in zehn bis 15% der Patienten bei Diagnosestellung oder Resektion bereits Metastasen nachwiesen, ist die Resektion gerechtfertigt. Das Resektionsausmaß ist abhängig von der Lokalisation des Tumors innerhalb des Pankreas und umfasst die Enukleation, die PPPD, die segmentale zentrale bzw. die milzerhaltende distale Pankreasresek-tion. Da die Prognose dieser Erkrankung sehr gut ist, erscheint die Resektion auch im Fall von Metastasen gerechtfertigt, wobei eine intraoperative Entfernung derselben angestrebt werden sollte.

3.2.5. Seltene Formen

Neben den als zystische Neoplasien des Pankreas geführten Entitäten können alle Formen der duktalen Adenokarzinome sowie auch in seltenen Fällen Acinuszellkarzinome zystische Teilstrukturen aufwei-sen. Als besondere Raritäten sind auch zystische Formen neuroendo-kriner Neoplasien möglich.


Trotz der Fortschritte in der Diagnostik bzw. den chirurgischen Techniken liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate beim Pankreaskarzi-nom für alle Stadien unter fünf Prozent mit einer medianen Über-lebenszeit von etwa sechs Monaten. Bei bis zu 80% aller Patienten findet sich bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ein lokal inope-rabler Tumor oder Fernmetastasen.

4.1. KlinikDas klinische Leitsymptom des Pankreaskarzinoms ist der schmerzlose Ikterus. Rückenschmerzen oder unspezifische Be-schwerden im Oberbauch, die durch die Infiltration des peripan-kreatischen Nervenplexus erklärt werden können, zeigen häufig bereits Inoperabilität an. Die bildgebende Frühdiagnostik von Pan-kreaskarzinomen ohne klinische Symptomatik erfolgt praktisch immer zufällig.

4.2. DiagnostikDie transabdominelle Sonographie ist als Methode zum zuver-lässigen Nachweis oder Ausschluss eines Pankreaskarzinoms nicht geeignet. Die kontrastmittelverstärkte CT ist derzeit die Standardmethode zum Nachweis von Pankreaskarzinomen und zur Stadienbestimmung. Die Spiral-CT ist eine gute und robuste Methode zum Karzinomnachweis mit einer Sensitivität von 76 bis 92% in der Tumordetektion und einer Genauigkeit von 80 bis 90% im Staging. Allerdings hat die Methode beim Nachweis klei-ner Karzinome (≤2cm) nur 63 bis 77% Treffsicherheit. Der Einsatz der MDCT-Technik, mit der Möglichkeit isotroper dreidimensio-naler Rekonstruktionen, ermöglicht eine höhere Detektionsrate und erlaubt eine bessere Beurteilbarkeit der Lagebeziehung des Tumors zu den peripankreatischen Gefäßen und damit auch die der Resektabilität. Die MDCT ist laut Studienergebnissen der MRT (bei 1,5T Feldstärke) in der Detektion zumindest ebenbürtig, wenn nicht überlegen (Sensitivität von 89 bis 100% gegenüber 77 bis 89%). Die MRT hat daher derzeit vor allem die Rolle eines Problemlösers bei unklarem CT-Befund (isodenser, nicht sicher nachweisbarer Tumor im CT, 11% aller Adenokarzinome) und zum Nachweis kleiner Karzinome. Zusätzlich spielt die MRT vor allem in Kombination mit der Sekretin-verstärkter MRCP bezüglich der Differenzierung fokaler Pankreatitis versus kleinem Karzinom eine wichtige Rolle. Da die MDCT heutzutage in den meisten Kliniken die Standardmethode bei klinischem Verdacht auf Pankreaskarzi-nom darstellt, ist die Rolle der Endosonographie nicht so generell definiert. Mehrere Studien konnten zeigen, dass die Endosonogra-phie der Spiral-CT und MDCT im Nachweis kleiner Tumore (<15 bis 25mm) überlegen ist. Allerdings ist die Endosonographie, vor allem wenn Lebermetastasen bestehen, zur Diagnose nicht nötig.

Die endosonographisch-gezielte Biopsie kann aber die nötige histologische Bestätigung des Tumorverdachts für die weitere Be-handlung liefern. Die endosonographisch-gezielte Biopsie besitzt in Expertenhand eine Sensitivität und Spezifität von 74 bis 95% bzw. 100% zum Karzinomnachweis. Voraussetzung dafür ist die entsprechende Aufbereitung des Biopsats nach Entnahme (Einle-gen in vierprozentige Formalinlösung) für die pathologische Beur-teilung im Zellverbund (Paraffinblock). Ein zytologischer Ausstrich allein ist nicht ausreichend.

4.3. TherapieVon zentraler Bedeutung in der Behandlung des Pankreaskarzi-noms ist die Vorstellung und Diskussion des Patienten in einem spezialisierten multidisziplinären Tumorboard. In einer Publikation von Pawlik et al. konnte gezeigt werden, dass dadurch bei 48 von 203 (23,6%) Patienten eine Änderung im initial festgelegten the-rapeutischen Vorgehen vorgenommen werden musste.Bei kaum einer Erkrankung ist der Zusammenhang zwischen Zahl der behandelten PatientInnen und Behandlungsqualität so gut wis-senschaftlich dokumentiert wie beim Pankreaskarzinom. Dies gilt sowohl für das multidisziplinäre Team als auch im Besonderen für die chirurgische Frequenz von Pankreaskarzinomoperationen. Es ist in großen Studien und Übersichtsarbeiten seit Langem eindrucks-voll definiert, dass die perioperative Mortalitätsrate direkt invers mit der jährlichen Eingriffsanzahl pro Krankenhaus ist. In einer großen systematischen Metaanalyse wird die Mortalitätsrate bei einer Eingriffszahl von drei pro Jahr mit mindestens 12,8% angegeben, bei einer Zahl von mindestens 20 Eingriffen sinkt die Mortalität auf maximal 5,3%. Diese Zahlen sind auch für Österreich hochrelevant. Ca. 15% aller österreichischen Pankreaskarzinomoperationen im Sinne der „Leis-tungsmatrix“ des Österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG) 2010 werden nach Zahlen der Gesundheit Österreich GmbH immer noch an Abteilungen vorgenommen, die weniger als fünf derar-tige Operationen jährlich ausweisen, bzw. rund die Hälfte dieser Eingriffe an Abteilungen mit jährlich weniger als zehn solcher Ope-rationen. Trotz zahlreicher publikatorischer Maßnahmen gelingt es nicht, auf freiwilliger Basis die nötige Zentrierung dieser Eingriffe herbeizuführen, was mittelfristig letztlich unvermeidlicherweise di-rigistische Maßnahmen nach sich ziehen wird.Der erste Schritt in diese Richtung wurde 2010 dadurch vollzogen, dass im ÖSG für die gesamte Leistungsgruppe „Eingriffe am Pan-kreas“ (jedoch inkl. Operationen an Patienten/-innen ohne Pankre-askarzinom) erstmals eine verbindliche „Mindestfrequenz pro KA-Standort und Jahr“ festgelegt wurde (MFS=10, aktualisiert im ÖSG 2012, Seite 15; http://www.bmg.gv.at/cms/site/attachments/1/0/1/CH1071/CMS1136983382893/oesg_2012_text_ohne_matrizen_-_neue_links.pdf). Die Festlegung der MFS mit zehn Operationen p.a. entspricht exakt der Vorgangsweise in Deutschland (vgl. „Mindest-mengenvereinbarung“ unter http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/5/).Als Konsequenz der Bemühungen um Qualitätskontrolle für die Pankreaschirurgie in Österreich wurde von der ABCSG ein Pan-kreasregister initiiert. Daran nehmen derzeit sechs Abteilungen mit Spezialisierung in Pankreaschirurgie teil: die Medunis in Wien, Graz, Innsbruck, die Paracelsus Privatuni in Salzburg, das KH der Elisabethinen in Linz und das LKH Wr. Neustadt. In den Jahren 2005 bis 2010 wurden 492 Resektionen wegen Pankreaskarzinom an diesen Abteilungen durchgeführt. Der Zentrumseffekt in der

4. Pankreaskarzinom

Ao. Univ.-Prof. Dr. Barbara TriblUniversitätsklinik für Innere Medizin 3, Wien

Ao.Univ.-Prof. Dr. Roman UllrichUniv.-Klinik für An-ästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Wien

Dr. Judith StiftKlinisches Institut für Pathologie, MedUni-Wien


Pankreaschirurgie spiegelt sich auch im Register wider. Im analy-sierten Zeitraum nahm die Anzahl an Resektionen wegen eines Adenokarzinoms des Pankreas an diesen Abteilungen kontinuier-lich zu. Gemessen an der Gesamtzahl der Resektionen in Öster-reich stieg der Anteil von 24,8 auf 40,9%. Mit einer perioperativen Mortalität von 3,7% und 10,4% ungeplanten Reoperationen zur Komplikationsbeherrschung liegen für Österreich Daten im Bereich international renommierter Pankreaszentren vor.

4.3.1. Lokal resezierbares Pankreaskarzinom

4.3.1.1. Chirurgie. Die chirurgische Resektion des Pankreaskarzi-noms stellt bis heute die einzige Chance auf Heilung dar. Allerdings sind nur etwa 20% aller neu diagnostizierten Pankreaskarzinome resektabel. Durch die Weiterentwicklung in den bildgebenden Untersuchungsmethoden (hochauflösende Multidetektor Compu-tertomographie (CT), kombinierte Positronenemissionstomogra-phie-CT und Pankreas-protokollspezifische Magnetresonanzto-mographie) konnte die präoperative Artdiagnose Beurteilung des Tumorstadiums, insbesondere einer eventuell vorliegenden Metas-tasierung, sowie die lokale Resektabilität deutlich verbessert und die Frequenz unnötiger Explorativoperationen auf ein Minimum reduziert werden.

Entsprechend der von Varadhachary und Katz vorgeschlagenen, CT-basierten Klassifikation der lokalen Resektabilität werden resektable von borderline resektablen und lokal nicht resektablen Pankreas-karzinomen, basierend auf der Mitbeteiligung venöser (Pfortader/Vena mesenterica sup.) und arterieller (Arteria mesenterica sup. und Arteria hepatica) Blutgefäße, unterschieden. Borderline Resek-tabilität bedeutet beim Pankreaskarzinom, wenn venöse Gefäße >180° bzw. arterielle Gefäße 0–180° vom Tumor umwachsen sind oder eine tumorbedingte Verengung/Verformung des Gefäßes vor-liegt. Studienergebnisse weisen darauf hin, dass bei PatientInnen mit borderline resektablen Tumoren durch neoadjuvante Therapie (Radio-/Chemotherapie) möglicherweise eine höhere Rate radikaler Resektion erzielt werden kann.Durch die ausgezeichnete bildgebende Diagnostik ist für die Indikation zur chirurgischen Behandlung einer als Malignom-verdächtig klassifizierten Raumforderung keine histologische Diagnosesicherung aus einer Biopsie mehr notwendig. Die prä-operative Verdachtsdiagnose entspricht in den meisten Fällen der endgültigen histologischen Diagnose im Operationspräparat. Ist eine neoadjuvante Therapie (Chemo-/Strahlentherapie) geplant, wird weiterhin eine histologische Diagnosesicherung mittels Biop-sie gefordert.Ziel der chirurgischen Behandlung ist, unabhängig von der Loka-lisation, die komplette Tumorentfernung im Gesunden (R0) unter Mitnahme der regionalen Lymphknotenstationen. Tumore, die rechts der Pfortaderachse liegen, werden mittels einer Partiellen DuodenoPankreatektomie (PDP) entfernt, bei Tumoren im Corpus oder der Cauda pancreatis erfolgt eine Pankreaslinksresektion en bloc mit der Milz.Nachdem das lokoregionale Tumorwachstum entlang von Blut- und Lymphgefäßen sowie Nervenscheiden verläuft, ist die Beach-tung eines ausreichenden Abstandes der gewählten Resektionsli-nien zum tastbaren Tumor von besonderer Wichtigkeit, um auch histologisch eine radikale Tumorentfernung zu erreichen. Bedingt durch Lage und Anatomie des Pankreas stellt die his-tologische Aufarbeitung eine Herausforderung dar. Besondere Bedeutung liegt in der Beurteilung der Resektionsränder, sowohl am Gefrierschnitt als auch im aufgearbeiteten Paraffinmaterial. Neben der Befundung der „traditionellen“ Resektionsränder an

der Pankreasschnittfläche und dem Gallengang werden dem dorsalen (retroperitonealen) und medialen („Gefäßgrube“ von A. mesenterica superior und Pfortader) Resektionsrand besonderes Augenmerk geschenkt und dafür das Operationspräparat nach ei-nem standardisierten Schema in horizontal lamellierenden Schnit-ten aufgearbeitet. Im pathologischen Befund werden der histomorphologische Zell-typ, die Tumorausdehung und tumorbiologische Risikofaktoren wie die Differenzierung (G), Tumorgröße (T), Lymphknotenbefall und Ratio (N von n), Blut- (V) und Lymphgefäßinvasion (L) sowie perineurale Invasion (Pn) und Residualtumor (R) gemäß der aktu-ellen TNM-Klassifikation im Detail beschrieben. Diese detaillierte pathologische Befundung stellt eine wichtige Methode zur Siche-rung der chirurgischen Behandlungsqualität dar. Untersuchungen ergaben, dass durch Etablierung eines solchen standardisierten pathologischen Verarbeitungs- und Befundungsprotokolls der Anteil an R1-Resektionen von 10 auf 85% zunahm und viele der ursprünglich radikal klassifizierten Resektionen tatsächlich Resi-dualtumor an den neu untersuchten Resektionsrändern zurück-ließen.

Bei der heute als Standardverfahren angestrebten Pylorus-erhaltenden Partiellen DuodenoPankreatektomie (PPPDP) wird das Duodenum zwei Zentimeter hinter dem Pylorus abgesetzt, bei der klassischen Kausch-Whipple-Operation wird auch das distale Ma-gendrittel (Antrum) entfernt. Neun von zehn Pankreaskopfresek-tionen werden heute als PPPDP durchgeführt. Aufgrund der mög-lichen Langzeitmorbidität einer distalen Magenresektion („Gastric dumping“ – rasche Magenentleerung, Ulzerationen, Galle-Reflux-Gastritis) ist der Erhalt des Magens zusammen mit dem Pylorus sinnvoll. Studien, die die beiden Operationstechniken miteinander verglichen, zeigten keinen Vorteil für die radikalere „klassische“ Operation mit zusätzlicher Entfernung eines Magenabschnittes in Bezug auf Langzeitüberleben und Lebensqualität, sodass mittler-weile die schonendere PPPDP die Standardoperation bei Pankreas-karzinomen im Kopfbereich darstellt, wenn Magen und proximales Duodenum nicht vom Tumor infiltriert sind.

Eine erweiterte, über die regionalen Lymphknotengruppen hinausgehende Lymphadenektomie (paraaortal, Truncus coeliacus, Ursprung der Arteria mesenterica superior) hat gegenüber einer regionalen Standard-Lymphknotenresektion keinen nachweisbaren Vorteil, aber eine erhöhte Frequenz gastrointestinaler Entleerungs-störungen und Lymphfisteln, so dass – außer in begründbaren Ein-zelfällen – auf diese Erweiterung der Operation verzichtet werden sollte. Bei der Standard-Lymphadenektomie werden die regiona-len, je nach Lokalisation des Tumors, betroffenen Lymphknoten-gruppen entweder en bloc mit dem Hauptpräparat oder zusätzlich zu diesem entfernt. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass eine insgesamt repräsentative Zahl an Lymphknoten (>15) entfernt wird und in der histopathologischen Aufarbeitung und Befundung auch die Lymphknoten-Ratio (befallene zu entnommenen Lymph-knoten) angegeben wird. Diese Information ist von prognostischer Bedeutung.

Bei der Rekonstruktion nach Pankreaskopfresektion ist die Anastomose des Restpankreas, jene Verbindung, die die häu-figsten Komplikationen aufweist. Am häufigsten wird eine Ana-stomose mit der hochgezogenen Jejunumschlinge angelegt. Als typische Anastomosentechniken sind die End-zu-Seit-, Gang-zu-Mukosa-Anastomose (Warren-Catell) und die End-zu-End-Invagi-nation des Restpankreas in das Jejunum zu nennen. Eine weitere


Möglichkeit ist die Ableitung in den Magen, die Pankreatoga-strostomie. Diese Anastomose zeigte in Studien eine geringere Fistelrate, jedoch eine höhere Frequenz postoperativer Blutungen und mittelfristig höhere Insuffizienz der endokrinen und exokrinen Pankreasfunktion. Bei der Anlage der biliodigestiven Anastomose gibt es weit weniger Variationen. Diese wird als einreihige End-zu-Seit-Anastomose etwa 10–20cm aboral der Pankreatikojejunosto-mie angelegt.

Bei der Pankreaslinksresektion wird das Pankreasgewebe links der Mesenterial/Pfortaderachse (Corpus/Cauda) en bloc mit der Milz entfernt. Milzerhaltende Resektionen sind nur bei gutartigen Erkrankungen indiziert, da bei Karzinomen der Lymphabfluss und die Lymphknotengruppen entlang der Milzgefäße und im Milzhilus ebenfalls entfernt werden müssen. Der Schnittrand am Restpan-kreas rechts der Mesenterialachse, insbesondere der Pankreasgang muss sorgfältig versorgt werden, um postoperative Fisteln zu ver-meiden. Keine der zahlreichen Methoden hat sich dabei als überle-gen gezeigt, eine Pankreasfistel zu verhindern. Eine geeignete Me-thode für den dichten Verschluss des Pankreasrestes ist, zunächst den Pankreasgang mit einem dünnen, monofilamentären Faden zu verschließen und anschließend die Resektionsfläche darüber noch-mals durch Naht der Pankreaskapsel.In seltenen Fällen kann eine totale Pankreatektomie indiziert sein. Dabei ist postoperativ auf den lebenslangen insulinpflichtigen Dia-betes zu achten.

4.3.1.2. Adjuvante Therapie. Da eine adjuvante Therapie per de-finitionem nur bei einer R0-Resektion durchgeführt werden kann, in den meisten sog. adjuvanten Studien aber zumindest ein Anteil von ca. 15% mit R1-Resektion eingeschlossen wurde, wird im Fol-genden eigentlich die postoperative Therapie diskutiert.Zur Evaluierung des Stellenwerts der Radio- und/oder Chemothe-rapie als postoperative Therapieoption liegen die Daten von acht prospektiven, kontrollierten Studien vor: GITSG Trial, EORTC Trial, ESPAC-1 Trial, CONKO-001, RTOG 97-04, ACOSOG, EORTC/FFCD/GERCOR und ESPAC-3. Die Ergebnisse sind übersichtsweise aus der Tabelle 6 zu ersehen. Für eine Standortbestimmung werden hier auch eine retrospektive Auswertung des Johns Hopkins Hos-pitals von mehr als 600 Patienten und eine prospektive Sammlung der Mayo Clinic mit 472 Patienten aufgeführt. Aufgrund der posi-tiven Ergebnisse der GITSG und seitdem nur marginaler bzw. nicht reproduzierbarer Therapievorteile wird die postoperative Radio-chemotherapie sehr verbreitet in Amerika durchgeführt. In Europa dagegen wird sie, speziell nach den Daten der CONKO-001, nicht mehr außerhalb von Studien empfohlen. Oettle et al. haben 2007 in dieser randomisierten Phase-III-Studie ein signifikant längeres rezidivfreies Überleben für eine Gemcita-bin-Monotherapie im Vergleich zu Chirurgie allein (13,4 vs. 6,9 Monate; p<0,001) beobachtet. Die adjuvante Therapie mit Gem-citabin über sechs Monate war sowohl bei Patienten mit R0- als auch mit R1-Resektion erfolgreich und v.a. bei Frühstadien effektiv (medianes rezidivfreies Überleben bei primärer Tumorgröße T 1,2: 48,2 vs. 10 Monate). Die Tatsache, dass das mediane Überleben nicht signifikant verlängert (22,1 vs. 20,5 Monate) war, wurde auf den Einsatz einer auf Gemcitabin-basierenden palliativen Chemo-therapie bei beinahe allen Patienten, die ein Rezidiv erlitten haben, zurückgeführt.Die im Rahmen des ASCO 2009 präsentierten Ergebnisse der ESPAC-3 (Neoptolemos et al.) zeigten, dass eine adjuvante Che-motherapie mit Gemcitabin im Vergleich zu 5-FU/LV (Bolus) zu identen Ergebnissen hinsichtlich progressionsfreiem (14,3 vs. 14,1

Monate) und Gesamtüberleben führt (23,0 vs. 23,6 Monate), aber mit einer geringeren Inzidenz von Nebenwirkungen assozi-iert war.Die vorliegenden Daten sprechen also dafür, Patienten nach radikaler Resektion eines Adenokarzinoms des Pankreas eine adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin über sechs Monate anzubieten. Im Fall einer R1-Resektion sollte – abgesehen von einer systemischen Gemcitabin-Therapie – die Durchführung einer konsolidierenden kombinierten postoperativen Radioche-motherapie mit modernen Strahlentherapietechniken (IMRT, stereotaktische Präzisionsverfahren) und einer Gesamtdosis von 50,4Gy (± Dosisaufsättigung im Bereich der zentralen Gefäße) im Tumorboard diskutiert werden. Das zumindest im Rahmen einer multizentrischen, randomisierten Phase-II-Studie unter Beweis gestellte bessere radiosensitivierende Potenzial von Capecitabin (1650mg/m2 x5/Woche) vs. Gemcitabin (300mg/m2 x1/Woche) sollte in diesem Therapieszenario in Evidenz gehalten werden (Mukherjee 2013).Zurzeit laufen weltweit eine Reihe weiterer prospektiv-rando-misierter Adjuvansstudien im Sinne einer nachhaltigeren Ver-besserung der chirurgischen Langzeittherapieergebnisse: (1) ESPAC-4: Gemcitabin ± Capecitabin, (2) CONKO-005: Gemcita-bin ± Erlotinib, (3) ACCORD 24: Gemcitabin vs. mFOLFIRINOX, (4) CONCO-006 bei R1-Resektion: Gemcitabin ± Sorafenib und (5) in den USA vom NCI-akkordiert: Gemcitabin ± Erlotinib x5, Gemcitabin ± Erlotinib x1 vs. letztere Therapie gefolgt von Radio-chemotherapie mit Capecitabin oder kontinuierlichem 5-FU als Radiosensitizer.

Zusammenfassung

• Sechs Monate Gemcitabin ist Standard für alle Patienten nach Resektion.

• 5-FU plus Leucovorin ist gleich effektiv, aber etwas toxischer.• Adjuvante Radiochemotherapie nur im Rahmen von Studien.

4.3.2. Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom

Bei 30% der Patienten ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose chirurgisch nicht resezierbar, es liegen jedoch keine Fernmetasta-sen vor. Das Ziel einer neoadjuvanten Therapie ist die Tumorver-kleinerung, um im Idealfall eine Resektabilität zu erreichen. Prin-zipielle Therapieoptionen stellen eine Chemotherapie ± Radioatio (RCT) dar.

Ein 2010 publizierter Review (Gillen et al.), in welchem 111 Studi-en (56 Phase I und II) mit insgesamt 4.394 Patienten eingeschlos-sen wurden, zeigte, dass das mediane Überleben von Patienten mit nichtresektablen Tumoren nach neoadjuvanter Therapie bei 20,5 Monaten lag, wenn der Tumor reseziert werden konnte. Die Autoren beschreiben ergänzend, dass ca. 30% der primär nicht resektablen Karzinome ein Ansprechen gezeigt haben und einer R0-Resektion zugeführt werden konnten. Das Überleben dieser Patienten entspricht dem Überleben von Patienten mit primär resektablen Tumoren nach R0-Resektion. Hingegen hatten Pati-enten mit primär resektablem Karzinom keinen Überlebensvorteil nach präoperativer RCT gegenüber Patienten, die primär operiert wurden. Bei eindeutig resektablen Tumoren stellt daher auch wei-terhin die radikale Resektion gefolgt von adjuvanter Chemothera-pie den Goldstandard dar. Problematisch sind weiterhin der fehlende Standard bei der Be-urteilung der Operabilität (borderline/nicht resektabel) sowie die noch ausständigen Ergebnisse von Phase-III-Studien mit moderne-ren Therapieregimen.


Zur Fragestellung, ob eine RCT einer alleinigen Chemotherapie überlegen ist, liegen zahlreiche retrospektive Analysen und hin-sichtlich Patientenzahl nicht ausreichend repräsentative Phase-II-Studien mit letzlich inkonklusiven Ergebnissen vor. Die einzige, wenngleich erst in Abstraktform publizierte prospektiv randomi-sierte internationale Phase-III-Studie (LAP 07 trial; Hammel et al., 2013) lässt bei diesem Therapieszenario keinen Vorteil für eine kombinierte Radiochemotherapie erkennen: In einem 2x2 Stage-Studiendesign erhielten 442 Patienten mit lokal-fortgeschrittenen Karzinomen zunächst Gemcitabin ± Erlotinib für vier Monate (kein Vorteil für die Kombination mit Erlotinib) und danach - bei Abwendung einer Tumorprogression (n=269) - entweder diesel-be Therapie für zwei weitere Monate oder eine RCT (54 Gy mit Capecitabin ± Erlotinib). Das mediane Überleben war in beiden Therapiearmen ident (16,5 vs. 15,3 Monate im RCT-Arm). Die Konklusion der Autoren dieser ersten prospektiv randomisierten und somit repräsentativen Phase III-Studie lautet, dass eine kom-binierte RCT in diesem Setting einer Weiterführung der Chemo-therapie nicht überlegen ist.Aufgrund des fehlenden Beweises für den Überlebensvorteil durch eine primäre RCT sowie der Tatsache, dass das Pankreaskarzinom

sehr häufig zu einer frühen Fernmetastasierung führt, ist bei loka-ler Inoperabilität heute eine Induktionschemotherapie für zumin-dest zwei bis drei Monate angezeigt. Da in diesem Szenario eine Tumorverkleinerung innerhalb möglichst kurzer Zeit angestrebt wird, sollte die Chemotherapie mit der größten Remissionswahr-scheinlichkeit gewählt werden. Im palliativen Setting erwies sich bei jüngeren und belastbaren Patienten FOLFIRINOX (Conroy et al., 2011) als effek tivste Kombination, und bei Patienten mit lokal-inoperablen Tumoren liegen bereits erste vielversprechende Daten aus einer Phase II-Studie vor (R0-Resektionsrate nach FOLFIRINOX ohne RT 36%).Alternativ bietet sich die Kombination von nab-Paclitaxel/Gem-citabin mit vergleichbar guten Ergebnissen lt. einigen Phase II-Studien an (Tabernero et al., 2013). Eine Voraussetzung für beide Kombinationen ist jedoch eine adäquate Leberfunktion, ins-besondere ein normales Serumbilirubin. Alternativ kann in dieser Situation Gemcitabin ± ein Platinanalogon oder + Capecitabin erwogen werden.Bei Patienten, die in dieser Zeit keine Fernmetastasen entwickelt haben und bei welchen - trotz effektivster Chemotherapie - kein Downsizing erzielt werden konnte, sollte im interdisziplinären Tu-

Patienten Adjuvante Therapie Medianes Gesamtüber-

leben (p-Wert)

2-Jahres- Über-leben



Anmerkungen

GITSG (Kalser et al. 1985)

43 40Gy, 5-FU vs. Nach-beobachtung

20 vs. 11 Monate(p=0,03)

EORTC (Klinkenbijl et al. 1999)

114 Pankreaskopf

40Gy, 5-FU vs. Nach-beobachtung

17,1 vs. 12,6 Monate (p=0,099)

37 vs. 23%

20 vs. 10%

93 periampullär

39,5 vs.40,1 Monate (p=0,737)

70 vs. 64%

38 vs. 36%

ESPAC-1 (Neoptole-mos et al. 2004)

289 40Gy/5-FU (Bolus) vs. 40Gy/5-FU (Bolus) Ý 5-FU vs. 5-FU vs. Nachbeobachtung

15,9 vs. 17,9 Monate (CRT vs. keine CRT)20,1 vs. 15,5 (CT vs. keine CT)

41 vs. 28,5%

Studie gepowert, um adjuvante CT und CRT zu prüfen

CONKO-001 (Oett-le et al. 2007, Neu-haus et al. 2008)

368 Gemcitabin vs. 5-FU 22,8 vs. 20,2 Monate (p=0,005)

36,5 vs. 19,5%

21,0 vs. 9,0%

RTOG 97-04 (Regi-ne et al. 2008)

388 50,4Gy, 5-FU, Gemci-tabin vs. 50,4Gy, 5-FU

20,6 vs. 16,9 Monate (p=0,09)

31 vs. 22%

Studie war für die Analyse von Tumoren des Pankreaskopf gepowert

ACOSOG Z05031 (Picozzi et al. 2008)

89 50,4Gy, Cisplatin, 5-FU, Interferon alpha

27,1 Monate 55% 96% der Patien-ten hatten eine Toxizität ≥Grad 3

EORTC/FFCD/GER-COR (Van Laethem et al. 2008)

90 50,4Gy, Gemcitabin vs. Gemcitabin

medianes DFS 10,9 Monate (beide Arme)

Mayo Clinic (Corsi-ni et al. 2008)

472 50,4Gy, 5-FU vs. Nachbeobachtung

25,2 vs. 19,2 Monate (p=0,001)

50 vs. 39%

28 vs. 17%

retrospektive Erhebung

Johns Hopkins Hos-pital (Herman JM et al. 2008)

616 50,4Gy, 5-FU vs. Nachbeobachtung

21,4 vs. 14,4 Monate (p<0,001)

43,9 vs. 31,9%

20,1 vs. 15,4%

prospektive Sammlung

ESPAC-3(v2) (Neo-ptolemos et al. 2009)

1.088 5-FU/FA vs. Gemcitabin

23 vs. 23,6 Monate

bessere Ver-träglichkeit von Gemcitabin

Tabelle 6Adjuvante Radiochemotherapie-Studien


morboard - trotz den negativen Ergebnissen der o.g. LAP-07-Studie bezüglich OS (da ein suboptimales Chemotherapieregimen verwen-det wurde) - eine nachfolgende kombinierte Radiochemotherapie diskutiert werden. Als radiosensitivierendes Agens sollte im Falle eines Beschlusses zugunsten einer RCT Capecitabin verwendet wer-den, da einige rezent publizierte Studien eine Überlegenheit dieser Substanz gegenüber einer kontinuierlichen 5-FU-Infusion sowie auch gegenüber Gemcitabin gezeigt haben (Schneider et al., 2005, Stokes et al., 2011 und Mukherjee et al., 2013).

Zusammenfassung

• Patienten mit lokal inoperablen Tumoren: effektivste Chemo-therapie (z.B. FOLFIRINOX oder nab-Paclitaxel/Gemcitabin) für zwei bis drei Monate; danach Evaluierung bezüglich Resektabilität:

– Resektabel: Resektion gefolgt von adjuvanter Therapie – Nicht resektabel: Evtl. Radiochemotherapie (mit Capecitabin/

als radiosensitivierendes Agens).• Patienten mit „borderline“ resektablen Tumoren dürften von

einer neoadjuvanten Therapie profitieren; präferenziell im Rah-men von Studien oder wie oben.

• Das optimale Therapieregime ist noch nicht definiert, daher sollten Patienten möglichst in klinische Studien eingeschlossen werden.

4.3.3. Primär metastasiertes Pankreaskarzinom

4.3.3.1. Palliative Chemotherapie. Im Jahr 1996 konnten Gli-melius et al. erstmals zeigen, dass eine palliative Chemotherapie (5-Fluoruracil-Monotherapie, 5-FU) im Vergleich zu „Best Suppor-tive Care“ hinsichtlich medianem Überleben signifikant überlegen ist (6 vs. 2,5 Monate). Aufgrund dieser Studie sowie mehrerer Metaanalysen und einiger randomisierter Phase-III-Studien ist allen Patienten mit adäquatem Allgemeinzustand (PS 0–2) eine palliative Chemotherapie anzubieten. Insgesamt ist es durch die Fortschritte der letzten Jahre zu einer spürbaren Verbesserung der Behand-lungsmöglichkeiten der ursprünglich nahezu unbehandelbaren Erkrankung gekommen. Es ist anzustreben, dass alle Patienten im Rahmen von Studien geführt werden.

Gemcitabin-Monotherapie: Aufgrund der randomisierten Studie von Burris et al. im Jahr 1997 galt die Gemcitabin-Monotherapie (da 5-FU überlegen) als Goldstandard. In den folgenden Jahren wurden im Rahmen zahlreicher klinischer Studien unterschiedliche Ansätze zur Verbesserung der Effektivität von Gemcitabin unter-sucht. Einerseits wurde für Gemcitabin eine optimierte Applikati-onsform (Gemcitabin 1.500mg/m² als Fixed-Dose-Rate-Infusion) bzw. eine Dosissteigerung (2.200mg/m² Gemcitabin alle zwei Wochen), andererseits aber auch die Kombination mit allen verfüg-

baren Zytostatika (5-FU, Taxane, Irinotecan, Cisplatin, Pemetrexed etc.) und einiger zielgerichteter Therapeutika (Farnesyltransferase-inhibitoren, Matrix-Metalloproteinasen etc.) untersucht.

Gemacitabin in Kombination mit anderen Chemotherapeu-tika: In einer 2007 publizierten Metaanalyse von Sultana et al., in welcher 113 randomisierte Studien mit insgesamt 9.970 Patienten eingeschlossen wurden, fand sich ein signifikanter Überlebens-vorteil für Chemotherapie im Vergleich zu einer rein supportiven Therapie, aber auch ein – ebenfalls signifikanter – Benefit für Gemcitabin-Kombinationen im Vergleich zu einer Monotherapie (HR 0,91; 95% CI 0,85–0,97). Dies wurde in einer weiteren Meta-analyse von Heinemann et al. (15 randomisierte Studien mit 4.465 Patienten) bestätigt, wobei Gemcitabin in Kombination mit entwe-der einem Platin (HR 0,85; p=0,01) oder einem Fluorpyrimidin (HR 0,90; p=0,03) als relativ wirksamste Therapieoption ausgewiesen wurde. Aufhorchen ließen zuletzt die Ergebnisse einer randomi-sierten Studie, in welcher die Dreifachkombination FOLFIRINOX im Vergleich zu Gemcitabin zu einer signifikanten Verbesserung aller Studienendpunkte geführt hat (siehe Tabelle 8).Gemcitabin und Erlotinib: Moore et al. präsentierten im Jahr 2005 erstmals die Ergebnisse ihrer randomisierten Phase-III-Studie, in der sie die Kombination von Gemcitabin (1.000mg/m2 über 30 Minuten, 1x/Woche in sieben von acht Wochen, dann in drei von vier Wochen) mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Erlotinib (100mg/Tag) mit einer Gemcitabin-Monotherapie verglichen haben. Die Kom-bination Gemcitabin und Erlotinib war der Monotherapie hinsicht-

Substanz PatientenSubstanz + Gemcitabin(Monate)

Gemcitabin(Monate)

p-Wert

5-FU Bolus 322 6,7 5,4 0,11

5-FU kont. 466 5,9 6,2 0,68

Pemetrexed 565 6,2 6,3 0,85

Capecitabin 319 8,4 7,3 0,31

Capecitabin 533 7,4 6,0 0,014

Irinotecan 360 6,3 6,6 0,78

Exatecan 349 6,7 6,2 0,52

Cisplatin 198 7,6 6,0 0,12

Oxaliplatin 313 9,0 7,1 0,13

Tabelle 8Phase-III-Studien: Gemcitabin-Mono- versus Gemcitabin-Kombinationstherapie

Tabelle 7Randomisierte Phase-III-Studien zur RCT bei lokal inoperablen Tumoren

Abkürzungen: 5-FU=5-Fluoruracil, Cis=Cisplatin, CT=Chemotherapie, ECOG=Eastern Cooperative Oncology Group, FFCD=Federation Francophone de Cancerologie Digestive, Gem=Gemcitabin, GITSG=Gastrointestinal Tumor Study Group, Gy=Gray; MMC=Mitomycin C, Mo=Monate, n=Anzahl der Patienten, OS=medianes Überleben, RCT=Radiochemotherapie, RT=Radiotherapie, Wo=Wochen

Quelle: Leitlinien des National Cancer Institut http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/pancreatic/HealthProfessional/page 6

Studie n Regime OS RCT OS RT OS CT p-Wert

GITSG: 1988 106 RT vs. 5-FU, 60Gy 40 Wo 20 Wo <0,01

ECOG: Cohen 2005 114 RT vs. 5-FU, MMC, 59,4Gy 8,4 Mo 7,1 Mo 0,16

FFCD: Chauffert 2008 119 Gem vs. 5-FU, Cis, 60Gy 8,6 Mo 13,0 Mo 0,03

ECOG E4201: Loehrer 2008 69 Gem vs. Gem, 50,4Gy 11,1 Mo 9,2 Mo 0,017

LAP 07: Hammel 2013 269 Gem±Erl vs. Gem±Erl, 54Gy 15,3 Mo 16,5 Mo 0,83


lich Gesamtüberleben (6,37 vs. 5,91 Monate, p=0,025) signifikant überlegen und führte zur Zulassung von Erlotinib in Kombination mit Gemcitabin durch die FDA und EMA.Die Zulassung erfolgte mit der Einschränkung auf Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom, da in einer Subgruppenana lyse Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren keinen Überlebens-benefit hatten. Die Tatsache, dass der Überlebensvorteil von etwas mehr als zwei Wochen zwar signifikant, aber klinisch nicht relevant ist, wird von vielen Kollegen kritisch diskutiert. Demgegenüber steht aber die Tatsache, dass durch die Kombination im Vergleich zur Monotherapie das Sterberisiko um 18% (HR 0,82) reduziert und das Überleben um 22% verbessert werden konnten (Zeitpunkt der Analyse: nachdem 486 Patienten verstorben waren).Analog zu anderen Studien konnte auch von Moore et al. ein Zu-sammenhang zwischen dem Schweregrad der akneformen Hautre-aktion und dem Überleben gezeigt werden: Patienten, die zumin-dest eine Grad-2-Hautreaktion aufwiesen, hatten ein Gesamtüber-leben von 10,5 Monaten im Vergleich zu nur fünf Monaten bei Pa-tienten ohne Akne (p=0,037).

Gemcitabin und Bevacizumab: Bislang liegen die Ergebnisse zweier randomisierter Phase-III-Studien vor, die beide das primäre Studienziel (signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens) nicht erreichen konnten.• CALGB-Studie (Kindler et al., ASCO 2007): Gemcitabin plus Beva-

cizumab (10mg/kg KG, alle zwei Wochen) im Vergleich zu einer Gemcitabin-Monotherapie (medianes Überleben 5,8 Monate vs. 6,1 Monate für Gemcitabin allein).

• AVITA-Studie (Van Cutsem, ASCO GI 2009, Abstract 117): Gemcitabin plus Erlotinib und Bevacizumab versus Gemcitabin plus Erlotinib und Plazebo (6,0 versus 7,1 Monat, HR 0,89;). Das progressionsfreie Überleben war signifikant länger im Bevaci-zumab-Arm (4,6 vs. 3,6; HR 0,73, p=0,0002).

Gemcitabin und Cetuximab: In der bislang einzigen randomisier-ten Studie der SWOG (Philip et al., ASCO 2007) führte die Kombina-tion Cetuximab plus Gemcitabin zu keinem Überlebensvorteil im Ver-gleich zur Gemcitabin-Monotherapie (6,4 vs. 5,9 Monate; p=0,14). Zum Zeitpunkt der Studienpräsentation war die Tatsache, dass K-Ras-mutierte Kolorektalkarzinome von einer Behandlung mit Cetu-ximab nicht profitieren bzw. sogar einen Überlebensnachteil haben dürften, noch nicht bekannt. Diese Erkenntnisse und das Wissen, dass etwa 90% aller Pankreaskarzinome K-Ras-mutiert sind, könnten die enttäuschenden Ergebnisse dieser Studie erklären. Von großem Interesse war eine retrospektive Analyse der Patienten hinsichtlich des Auftretens der akneformen Hautreaktion: Patienten mit starker Hautreaktion (≥ Grad 2) hatten ein medianes Überleben von 8,4 Monaten, Patienten ohne Hautreaktion lebten nur 4,3 Monate.

FOLFIRINOX: Eine randomisierte Phase-III-Studie zeigte vielverspre-chende Resultate für die Dreifachkombination Oxaliplatin/Irinotecan/LV/5-FU (FOLFIRINOX) im Vergleich zu Gemcitabin: So waren sowohl Ansprechraten (31 vs. 9,4%), progressionsfreies (6,4 vs. 3.3 Monate) als auch das Gesamtüberleben (11,1 vs. 6,8 Monate) im FOLFIRINOX-Arm signifikant besser. Aufgrund der mit dieser Kombination ver-bundenen Nebenwirkungen (Neutropenie Grad 4 in 16%, Diarrhoe Grad 3 in 11% und Emesis Grad 3 in 14%) sollte der Einsatz von FOLFIRINOX jedoch nur bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand (PS 0–1) erfolgen. Eine Modifikation des ursprünglichen Dosierungs-schemas wurde in einer Reihe von Nachfolgestudien untersucht, wobei die Mehrzahl der Autoren aufgrund eines besseren Verträg-lichkeitsprofils von der – in der ursprünglichen Arbeit zum Einsatz gebrachten additiven 5-FU-Bolusapplikation – abrät.

Gemcitabin plus nab-Paclitaxel: Auch die Kombination von Gemcitabin und nab-Paclitaxel konnte in einer kürzlich komplettier-ten Phase-III-Studie in Relation zu einer Gemcitabin-Monotherapie

Schema Target Kommentar

Gem vs. Lonafarnib KRAS-Mutation Keine Verbesserung im OS

Gem ± Tipifarnib KRAS-Mutation Keine Verbesserung im OS

Gem + Erlotinib ± Panitumumab EGFR Studienabbruch wegen signifikanten Toxizitäten

Gem ± Nimotuzumab EGFR PFS=6,0 vs. 3,7, OS=8,7 vs. 5,4 Monate zugunsten der experimentellen Therapie

Gem ± Aflibercept VEGF-A Keine Verbesserung im OS

Gem ± Axitinib VEGFR 1, 2, 3 Keine Verbesserung im OS

Gem ± Sorafenib VEGFR, Raf Keine Verbesserung im OS

Gem ± Sunitinib VEGF, PDGFR Keine Verbesserung im OS

Gem + S1 vs. Gem vs. S1 Fluoropyrimidin S-1 war in dieser asiatischen Studie Gemcitabin nicht unterlegen

Gem + Erlotinib ± Apricoxib EGFR, COX-2 Keine Verbesserung im PFS, hohe Toxizitätsrate

Gem + Capecitabin ± GV1001 Telomerase (Vakzine) Keine Verbesserung im OS

Gem + Pimasertib MEK1/2 Inhibitor ORR 19%, jedoch häufige Toxizitäten

Selumetinib + Erlotinib Duale MEK/EGFR Inhibition Bei chemotherapierefraktären Patienten in 51% Stabilisierungen, OS 7,5 Monate

Gem ± Bavituxumab Phosphatidylserine Keine Verbesserung im OS

Gem ± Vismodegib Hedgehog pathway inhibitor Keine Verbesserung im OS

Gem + PEGPH20 Hyaluronidase ORR=33%, Stabilisierungen bei weiteren 43%

Gem ± AGS-1C4D4 Prostate stem cell antigen (PSCA) 6-Monats-Überlebensrate 61 vs. 44% im experimentellen Therapiearm

Tabelle 9Ergebnisse publizierter Studien mit neuen Substanzen beim metastasierten Pankreaskarzinom


als neue, wirksame und sehr gut verträgliche Erstlinientherapie-option bestätigt werden (MPACT-Studie): Das mediane Überleben (OS; 8,5 vs. 6,7 Monate, HR 0,72, p=0,000015), progressionsfreie Überleben (PFS; 5,5 vs. 3,7 Monate) und die objektive Ansprechra-te (ORR; 29% lt. Investigator-Assessment, 23% lt. RECIST-Kriterien) waren im Kombinationsarm signifikant besser als im Kontrollarm (7%; 1,1x10-10). Vor allem Patienten mit gutem Allgemeinzustand, <65 Jahren und ohne prädominanter Lebermetastasierung schie-nen zu profitieren.

Studien: Publizierte Phase-I/II-/III-Studien, die vor allem molekulare Targets in Kombination mit Gemcitabin untersucht haben, sind in Tabelle 9 übersichtsmäßig zusammengefasst. Nur einzelne wenige Substanzen zeigten vielversprechendes therapeutisches Potenzial; Ergebnisse, die jedoch in weiteren klinischen Prüfungen validiert werden müssen.

Zweitlinientherapie: In einer multizentrischen deutschen kon-trollierten Studie (CONKO-003) konnte kürzlich die Überlegenheit von kontinuierlichem 5-FU/Leucovorin + Oxaliplatin im Vergleich zu kontinuierlichem 5-FU/Leucovorin nach Gemcitabin-Versagen unter Beweis gestellt werden; das mediane Überleben betrug 5,9 vs. 3,3 Monate. Vielversprechende Daten liegen auch für MM-398, ein nanoliposomales Irinotecan, vor. In der randomisierten NAPOLI-1 Phase-III-Studie, in die 417 mit Gemcitabin vorbehandelte Patienten eingebracht wurden, betrug das mediane Überleben im MM-398 + 5-FU/LV-Arm laut letztem Update beim GI-ASCO 2015 8,9 vs. 5,1 Monate im 5-FU/LV-Kontroll-Arm (HR=0,47), eine Zulassung der Substanz wird in Kürze erwartet.

Zusammenfassung

• Allen Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom, die einen PS von 0 bis 2 haben, sollte eine palliative Chemotherapie angeboten werden.

• Bei gutem Allgemeinzustand (PS 0–1), jüngerem biologischem Al-ter und v.a. bei Remissionsdruck sollte eine Kombinationschemo-therapie mit FOLFIRINOX (aus Verträglichkeitsgründen vermutlich ohne additive Bolus-5-FU-Gabe) oder Gemcitabin + nab-Paclitaxel erfolgen.

• Gemcitabin/Platin oder Gemcitabin/Capecitabin stellen – da einer Gemcitabin-Monotherapie überlegen – mögliche, alternative Therapieoptionen dar.

• Gemcitabin ± Erlotinib stellt bei Patienten mit metastasierten Tumoren in reduziertem Allgemeinzustand (PS 1-2), bei höherem Lebensalter bzw. etwaigen relevanten Komorbiditäten weiter-hin eine adäquate Therapieoption dar. Im Falle einer Erlotinib-Kombinationstherapie ist bei fehlender akneformer Hautreaktion binnen sechs Wochen ein Ansprechen unwahrscheinlich, so dass ein bildgebendes Restaging vorgezogen werden sollte.

• Ein Zweitlinientherapieversuch z.B. mit FOLFOX, XELOX oder FOLFIRI scheint abhängig von der Zusammensetzung der Erstli-nienbehandlung bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand und Therapiewunsch sinnvoll.

4.3.3.2. Palliative Strahlentherapie. Im primär metastasierten Stadium der Erkrankung wird eine Strahlentherapie zur Kontrolle von Symptomen sinnvoll eingesetzt. Die Bestrahlungsindikation sollte gestellt werden, wenn eine lokale Problematik im Vorder-grund steht, z.B. bei Schmerzen durch Nerveninfiltrationen, Blu-tungen oder bei Gefäßkompressionen. In diesen Fällen kann auch von konventionellen Dosierungs- bzw. Fraktionierungsschemata abgewichen werden.

Bei höheren Einzeldosen ist meist eine schnellere Besserung der Symptomatik zu erzielen, während die unerwünschten möglichen Spätfolgen, die aus höheren Einzeldosen resultieren können, in diesem Stadium der Erkrankung weniger berücksichtig werden müssen.

4.3.3.3. Palliative Chirurgie. Bei inoperablen Tumoren mit tumor-bedingten Komplikationen wie Gallestau oder Magenausgangs-stenose ist zunächst endoskopischen, minimalinvasiven Verfahren wie einer Stentung der Gallenwege mittels ERCP oder Setzen eines Enteralstents der Vorzug gegenüber einer operativen Ableitung zu geben. Sind die interventionellen Verfahren nicht erfolgreich, sollte die Komplikation mit einem chirurgischen Verfahren (biliodigestive Anastomose, Gastroenteroanastomose) behandelt werden.

4.3.3.4. Schmerztherapie. Die Tumorschmerztherapie folgt der Kombinationsbehandlung mit Nichtopioiden und Opioiden nach dem WHO-Stufenschema. Siehe hierzu auch 2.4.3.Eine früh durchgeführte Neurolyse des Plexus coeliacus führt bei bis zu 80% der Patienten zu einer Schmerzreduktion besonders dann, wenn die Schmerzen die typische gürtelförmige Ausbreitung aufweisen. Sie ist daher empfehlenswert und früh indiziert. In spä-ten Erkrankungsstadien kann eine intraspinale Schmerztherapie über implantierte Kathetersysteme indiziert sein (siehe auch Kapitel 2.4.3).

4.4. NachsorgeNach kurativer Tumorresektion wird, zur besseren Objektivier-barkeit des radiologischen Follow-up, die Durchführung einer „Basis“-Computertomographie oder MRT zwei Monate postope-rativ empfohlen. Darauf folgend sollte eine Kontrolle halbjähr-lich bis zum dritten postoperativen Jahr erfolgen; danach ist ein jährliches Intervall möglich. Die Nachsorgeuntersuchung sollte Anamnese, Labor, Tumormarker und eine Computertomographie Thorax-Abdomen beinhalten.Im Fall eines lokalen Rezidivs ist eine chirurgische Sanierung nur in spezieller individueller Situation indiziert, da hierdurch meist kein Überlebensvorteil erzielt werden kann.


5. Neuroendokrine Tumore5.1. Definition – Klassifikation – Inzidenz5.1.1. Definition

Neuroendokrine Tumore (NET; neuroendokrine Neoplasie) der Bauchspeicheldrüse (pNET) bilden eine heterogene Tumorgruppe und unterscheiden sich in Morphologie, Therapie und der Pro-gnose vom (exokrinen) Ade nokarzinom. PNETs entstehen durch Proliferation neuroendokriner Zellen (heller oder enterochromaf-finer Zellen nach F. Feyrter; Champaneria MC et al., 2006), die im gesamten Verdauungstrakt wie auch im Pankreas diffus verteilt und nach neueren Erkenntnissen endodermalen Ursprungs sind. Der immunhistochemische Nachweis der neuroendokrinen Marker Chromogranin A und/oder Synaptophysin definiert die neuroendo-krine Zelle und ihre Tumore. NETs wurden früher unter den heute weitgehend verlassenen Begriffen Karzinoide (karzinomähnlicher Tumor; Klöppel G et al., 2007) oder APUD(amine precursor uptake and decarboxylation)ome zusammengefasst.NETs haben die Fähigkeit zur multiplen Hormonproduktion. Unab-hängig von ihrem biologischen Verhalten bezeichnet man Tumore,

die ein oder mehrere der bekannten gastrointestinalen Hormone (Insulin, Gastrin etc.) produzieren, diese jedoch nicht in die Blutbahn sezernieren, als hormoninaktive NETs. Tumore, die Hormone produ-zieren und auch in die Blutbahn ausschütten, werden in der Gruppe hormonaktive NETs zusammengefasst. Durch spezifische Hormon-überproduktion werden die bekannten klassischen endokrinen Sym-ptome ausgelöst.

5.1.2. Klassifikation

Das biologische Verhalten (Dignität) der pNETs ist von Tumorgröße, von klinischer (Funktion) und pathomorphologischen Parametern (Invasionstiefe, Gefäßinvasion, Proliferationsrate) abhängig.

Basierend auf diesen Parametern wurde für die pNETS eine Klassifi-kation mit Prognoseeinschätzung (gutartiges/unsicheres/bösartiges biologisches Verhalten) in der WHO-2000-Klassifikation vorgeschla-gen (siehe Tabelle 10). In vielen erschienenen Analysen wird diese Nomenklatur nach wie vor verwendet.

Tabelle 10WHO 2000 im Vergleich zu WHO 2010WHO 2000* I (WDET) II (WDEC) III (PDEC)

Bezeichnung

hoch differenzierte neuroendokrine Tumorehoch differenzierte

neuroendokrine Karzinomeniedrig differenzierte

neuroendokrine Karzinome

benigne unsicherlow grade malignant high grade malignant

A B

Verhalten gutartig unklar niedrig maligne hoch maligne

MIB 1 (Mitosen) /10 HPF 2 >2

KI 67 (%) <2 <2 >2 >20

Größe (cm) <2 ≥2 >3 jede

Gefäßinvasion nein ja/nein ja ja

Invasion in Nachbarorgane nein nein ja ja

Lymphknoten nein nein ja/nein ja/nein

Fernmetastasen nein nein ja/nein ja/nein

Funktion • Insulinom• inaktiv

• Gastrinom• Insulinom• VIPom• Glukagonom• Somatostatinom• ektopisches hormonell-

induziertes Syndrom• inaktiv

• Gastrinom• Insulinom• VIPom• Glukagonom• Somatostatinom• ektopisches hormonell-

induziertes Syndrom• inaktiv

G (Grading) 1: Mitosen <2 pro 10 high power fields (HPF) und/oder ≤2% Ki67 index G2: Mitosen 2–20 pro 10 HPF und/oder 3–20% Ki67 index G3: Mitosen >20 pro 10 HPF und/oder 20% Ki67 index; WDET: Well-differentiated neuroendocrine tumour; WDEC: Well-differentiated neuroendocrine carcinoma; PDEC: Poorly-differentiated neuroendocrine carcinoma N: Lymphknoten; M: Fernmetastase; NET: Neuroendocrine tumour; NEC: Neuroendocrine carcinoma;

*WHO (World Health Orginisation) 2000 – Solcia E, Kloppel G, Sobin L (eds) (2000) Histological Typing of Endocrine Tumours. 2nd Edition. World Health Organizati-on International Histological Classification of Tumours. Springer, Berlin Kloppel G, Perren A, Heitz PU (2004) The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci 1014:13–27

**WHO (World Health Orginisation) 2010 - Rindi G, Arnold R, Bosman FT, Capella C, Klimstra DS, Klöppel G, Komminoth P, Solcia E In: Bosman F, Carneiro F, Hruban R et al. (eds) (2010) WHO Classification of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon pp 13–14

Tumore, die in der „WHO-2000 Nomenklatur” als WDET (Well-differentiated neuroendocrine tumour) klassifizierte Tumoren beinhalten G1- und G2-Tumoren der „WHO-2010“-Nomenklatur; WDEC: Well-differentiated neuroendocrine carcinoma; PDEC: Poorly-differentiated neuroendocrine carcinoma N: Lymphknoten; M: Fernmetastase; NET: Neuroendocrine tumour; NEC: Neuroendocrine carcinoma

WHO 2010** NET G1 NET G1/G2 NET G2 NEC G3

MIB 1 (Mitosen)/10 HPF <2 <2/2–20 2–20 >20

KI 67 (%) ≤2 ≤2/3–20 3–20 >20


Ausgangspunkt für die aktuelle Klassifizierung der NETs (Tabelle 10; WHO-2010 Korrelation zu WHO-2000) ist, dass alle NETs ein malignes Potenzial mit der Möglichkeit zur Metastasierung be-sitzen. Dieses entwickelt sich in Abhängigkeit von histologischer Differenzierung, Größe, Invasion, proliferativer Aktivität, Zell-biologie und Assoziation mit Syndromen. Darum wurde in Wei-terentwicklung der WHO-2000-Klassifikation von der European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS) erstmals eine ENETS-TNM/Stadium-Klassifikation sowie ein ENETS-Grading (Anzahl von Mitosen pro 10 high power fields bzw. dem Ki-67-Index; G1=Ki67-Index in %: ≤2; G2: 3-20; G3: >20) zur Risikostrati-fizierung und weiteren Therapieempfehlung vorgeschlagen. Vom American Joint Cancer Committee (AJCC) und der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) wurde parallel zur ENETS eine eigene TNM/Stadium-Klassifikation diskutiert (siehe Tabellen 11a und 11b). Die AJCC/UICC-Klassifikation und die AJCC/UICC-Stadien entsprechen der Klassifikation und der Stadieneinteilung des Adenokarzinoms der Bauchspeicheldrüse (siehe Tabellen 12a und 12b). Die WHO-2010-Klassifikation basiert in einer Weiterentwicklung der WHO-2000-Klassifikation auf ENETS-Differenzierung (Grading) und AJCC/UICC-TNM-Klassifikation/Stadieneinteilung (siehe Tabel-len 10 bis 12). Die in der WHO-2000-XKlassifikation klinisch wenig zufriedenstellende Gruppe der Tumore mit unklarem biologischen Verhalten wird prognos tisch klarer definiert.

Je nach der Differenzierung werden NET G1, NET G2 und neuroen-dokrine Karzinome (NEC) G3 unterschieden. Nach neueren Emp-fehlungen werden Differenzierung und TNM-Stadium kombiniert. Diese Einteilung wird zur Risikostratifizierung mit davon abgeleite-ter Therapieempfehlung empfohlen (siehe Tabelle 13 auf Seite 22).

5.1.3. Inzidenz

Die jährliche Inzidenz der NETs des Gastrointestinaltrakts liegt in Österreich bei 2,39/100.000/ Jahr (Niederle MB et al., 2010). 33 (12%) der 285 laut Definition in einem Jahr prospektiv er-

Tabelle 11aT-Klassifikation: Unterschiede ENETS 2006 und AJCC/UICC 2009

ENETS AJCC/UICC

TX nicht beurteilbar nicht beurteilbar

T0 nicht nachweisbar nicht nachweisbar

T1 beschränkt auf das Pankreas; Größe <2cm beschränkt auf das Pankreas; Größe <2cm

T2 beschränkt auf das Pankreas; Größe 2–4cm beschränkt auf das Pankreas; Größe >2cm

T3beschränkt auf das Pankreas und Größe >4cm oder Invasion von Duodenum oder Gallengang

peripankreatische Infiltration (Infiltration von Nachbarorganen – Magen, Milz, Colon, Nebenniere), aber ohne Infiltration großer Gefäße (Truncus coeliacus oder A./V mesenterica superior)

T4peripankreatische Infiltration (Infiltration von Nachbarorganen – Magen, Milz, Kolon, Nebenniere) oder großer Gefäße (Trun-cus coeliacus oder A./V mesenterica superior)

Infiltration großer Gefäße

Tabelle 11bN,M-Klassifikation: ENETS 2006 und AJCC/UICC 2009

Regionale Lymphknoten

NX nicht beurteilbar

N0 keine Lymphknotenmetastasen

N1 Lymphknotenmetastasen

Fernmetastasen

M0 keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

Rindi G, Kloppel G, Alhman H et al. (2006) TNM staging of foregut (neuro)endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Vir-chows Arch 449:395–401 Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C (eds) (2009) UICC: TNM classificati-on of malignant tumours, 7th edition. Wiley-Blackwell, OxfordKlimstra DS, Arnold R, Capella C, Hruban RH, Klöppel G, Komminoth P, Solcia E, Rindi G In: Bosman F, Carneiro F, Hruban R et al. (eds) (2010) WHO Classi-fication of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon pp 322–330

Tabelle 12aENETS-Stadien

Stadium T N M

Lokalisiert

I T1 0 0

IIa T2 0 0

b T3 0 0

IIIa T4 0 0

Regionalisiert b jeder T 1 0

Fernmetastasiert IV jeder T jeder N 1

T: Tumor; N: Lymphknoten; M: Fernmetatsasen

Rindi G, Kloppel G, Alhman H et al. (2006) TNM staging of foregut (neuro)endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Vir-chows Arch 449:395-401

Tabelle 12bAJCC/UICC-Stadien

Stadium T N M

Lokalisiert

0 Tis 0 0

IA 1 0 0

B 2 0 0

IIA 3 0 0

RegionalisiertB 1,2,3 1 0

III 4 jeder N 0

Fernmetastasiert IV jeder T jeder N 1

Tis: Carcinoma in situ; T: Tumor; N: Lymphknoten; M: Fernmetastasen

Klimstra DS, Arnold R, Capella C, Hruban RH, Klöppel G, Komminoth P, Solcia E, Rindi RIn: Bosman F, Carneiro F, Hruban R et al. (eds) (2010) WHO Classification of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon p 280; pp 322–330


fassten NETs hatten ihren Sitz im Pankreas. Nach WHO 2000 wurden drei (9%) Tumore als NET mit benignem, 4 (12%) mit unsicherem und 26 (79%) mit malignem biologischem Verhalten (hochdifferenzierte neuroendokrine Karzinome: n=21; niedrig differenzierte Karzinome: n=5) klassifiziert. Gemäß der ENETS-Klassifikationskriterien hatten zum Zeitpunkt der Diagnose 31,8% keine Metastasen (lokalisierte Erkrankung), 9,1% nur Lymphkno-ten- (regionalisierte Erkrankung) und 59,1% Fernmetastasen mit/ohne Lymphknotenmetastasen (fernmetastasierte Erkrankung). Als NET G1 wurden 47%, als NET G2 40% und als NEC G3 13% klassifiziert.

5.2. KlinikÜberwiegend zeigen pNETs uncharakteristische Symptome und sind wahrscheinlich überwiegend hormoninaktiv (Niederle MB et al., 2011). Bei Hormonproduktion produzieren pNETs am häufigs-ten Insulin (Insulinom: 0,09–0,4/100.000 Einwohner/Jahr) gefolgt von Gastrin (Gastrinom: 0,05–0,4/100.000 Einwohner/Jahr). VIPome, Somatostatinome oder Glukagonome sind sehr selten (<0,01/100.000 Einwohner/Jahr). Hormoninaktive gastrointestinale Tumore sind in etwa 0,1 pro 100.000 Einwohner und Jahr zu beob-achten (siehe Tabelle 14).NETs können allein (sporadisch) oder mit anderen endokrinen Tumoren (synchron, metachron) im Rahmen der (familiären) Mul-tiplen Endokrinen Neoplasie 1 (MEN 1 = Wermer-Syndrom; pri-märer Hyperparathyreoidismus, neuroendokriner Pankreastumor, Hypophysenvorderlappentumor fallweise vergesellschaftet mit

Nebennierentumoren) auftreten. Erste laborchemische Hinweise auf eine MEN 1 ist eine Hyperkalzämie bei diagnostiziertem NET im Pankreas.

5.3. Diagnostik5.3.1. Endokrine Diagnostik

Bei Verdacht auf endokrine Aktivität beweisen spezielle Hormonun-tersuchungen und Funktionsteste (z.B.: Insulinom – Hungerversuch; Gastrinom – Sekretintest) die Hormonüberproduktion. VIPome und Glukagonome zeigen eine charakteristische Klinik mit erhöhter ba-saler Hormonproduktion des entsprechenden Peptidhormons.

5.3.2. Chromogranin A (CgA)

Die sekretorischen Vesikel neuroendokriner und endokriner Zellen sezernieren neben Peptidhormonen und biogenen Aminen Chro-mogranine und Sekretogranine. Das saure Glykoprotein CgA ist der Präkursor für verschiedene funktionelle Peptide und gilt als Tumormarker für funktionelle und nicht funktionelle neuroendokri-ne Tumore. CgA korreliert mit der Tumormasse. Somit ist CgA ein Tumormarker für NETs (Sensitivität 99%). Falsch positive Werte fin-den sich bei Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) oder H2-Rezeptor-Antagonisten, bei Helicobacter-pylori-Infektion, bei Achlorhydrie und atropher chronischer Gastritis.

5.3.3. Lokalisation – Präoperatives Staging

Die Endosonographie hilft bei der Lokalisation kleiner Tumoren (z.B.: Insulinome <1cm), ermöglicht Angaben zur genauen Größe

Tabelle 13Diskutierte Therapiekombinationen in Abhängigkeit der RisikostratifizierungHistologie TNM Proliferationsindex Therapie

Gut differenziert

lokalisiert [(N neg; M neg)|]G1 Operation

G2 Operation

regionalisiert (N pos ± M neg)G1 Operation

G2 Operation (AT)

fernmetastasiert (N pos + M positiv)G1 (Operation – SIRT), AT, PRRT,

G2 (Operation), AT, PRRT

Schlecht differenziertlokalisiert

G3Operation?

metastasiert Chemotherapie

AT: Zusatztherapie – Biotherapie und/oder Chemotherapie, PRRT: Peptid-Radio-Rezeptor-Therapie, SIRT: Selektive Interne Radio-Therapie“

Tabelle 14Inzidenz, Malignität, Assoziation mit MEN 1 hormonaktiver und hormoninaktiver NETs

TumorInzidenz pro Jahr (Fälle pro Mio. Ew)

% von allen pNETs

Alter (Jahre)

% malignea

% lokalisiert im Pankreas

% assoziiert mit MEN 1

Insulinom 0,7–4,0 30–45 30–60 5–10 >95 4–8

Gastrinom 0,5–4,0 16–30 20–70 40–90 25–70 12–22

VIPom 0,1–0,6 <10 20–80 >50 75–90 6–11

Glukagonom 0,1 <10 40–60 >50 >95 5–13

Somatostatinom <0,1 <5 30–80 >60 40–70 2–7

Andere Hormoneb selten <1 – – – unbekannt

Inaktivc (klinisch stumm) 1 25–100d 50–60 >50 100 0–21

a) Malignität basiert auf lokaler Invasion und Metastasen; b) Für weitere Analysen inkomplette Daten; c) Inkludiert auch Tumore mit Produktion von Pancreatischem Polypeptid (PP); d) Hoher Prozentsatz kommt von Autopsiestudien

(Literaturzusammenstellung nach: Halfdanarson TR, Rubin J, Farnell MB, Grant CS, Petersen GM Pancreatic endocrine neoplasms: epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors Endocrine-Related Cancer 2008: 15, 409–427)


und Infiltration größerer Tumoren und gibt Hinweise auf eine mög-liche regionale Lymphknotenmetastasierung. Die transgastrische, ultraschallgezielte Punktion erlaubt ein Tumorgrading und ist un-entbehrlich für die Risikostratifizierung (siehe 5.1.2.).

Zur Diagnostik von Lymphknoten- und Fernmetastasen (meist in der Leber) bei NET G2 oder NEC G3 bzw. unabhängig von der Dif-ferenzierung bei T2–T4-Tumoren kommen herkömmliche Schnitt-bildverfahren (Computertomographie – CT, Magnetresonanzto-mographie – MRI) zur Anwendung. Schnittbildverfahren (CT) und funktionelle Untersuchung (Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie) kombiniert die Positronenemissionstomographie (PET-CT). Bevor-zugt wird bei hochdifferenzierten NET G1 und NET G2 die Gallium-DOTATOC/DOTANOC-PET-CT, bei NEC G3 die F-18-deoxy-glucose (FDG)-PET-CT angewandt.

5.4. Chirurgische Therapie5.4.1. Hormoninaktive NETs

Die Resektion erfolgt je nach Lokalisation wie bei malignen, exokrinen Pankreastumoren (Pankreaslinksresektion mit/ohne Splenektomie; partielle Duodenopankreatektomie mit/ohne Py-loruserhalt). Bei NET G2 bzw. Tumoren größer als 2cm ist immer eine sys tematische Lymphadenektomie notwendig (siehe Tabelle 15a). Bei radikaler Entfernung ist ihre Prognose deutlich besser als bei herkömmlichen Pankreaskarzinomen, aber schlechter als bei malignen, endokrin-aktiven Läsionen. Tabelle 13 auf Seite 22 fasst aktuell diskutierte Therapiekombinationen basierend auf der Risi-kostratifizierung zusammen.

Da Lymphknotenmetastasen die Prognose beeinflussen, sollte die systematische Lymphknotendissektion im Rahmen einer Pankreas-resektion obligatorisch sein (Hashim YM et al., 2014).

5.4.2. Hormonaktive NETs

Die selektive, chirurgische Entfernung des hormonproduzierenden Tumors mit möglichst geringer Morbidität ist die einzig sinnvolle kurative Therapie hormonaktiver neuroendokriner Pankreastumo-ren. Grundlage für die erfolgreiche Behandlung ist der eindeutige biochemische Beweis der klinisch vermuteten endokrinen Über-funktion (siehe Tabelle 15b).

Insulinom (Organischer Hyperinsulinismus). Der in 90% be-nigne NET G1, überwiegend um 1cm große solitäre Tumor liegt nahezu immer im Pankreas. Insulinome können in allen Pankreas-abschnitten vorkommen. Etwa 10% der Tumore treten im Rahmen der MEN 1 auf. Die intraoperative Sonographie hilft bei der Festle-gung der Operationstaktik.

Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom). Das Gastrinom tritt in 75% sporadisch und in 25% im Rahmen der MEN 1 auf. Eine Fa-milienuntersuchung ist bei allen Patienten mit MEN notwendig. Die Mehrzahl der Gastrinome ist im Pankreaskopf oder Duode-num lokalisiert (Gastrinoma Triangle) und im Allgemeinen zwi-schen 1–3cm groß. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose zeigen Ga-strinome bei Sitz im Pankreas oft bereits Lebermetastasen. Min-destens 40% sind primär in der Duodenalwand zu finden und meist kleiner als 1cm. Bei Patienten mit MEN 1 findet man mul-tiple kleine Tumore. Sie können leicht übersehen werden. Auf-grund ihres malignen Potenzials zeigen sie bereits früh Lymph-knotenmetastasen.

5.4.3. Operationstaktik

Die Operationstaktik bei Insulinomen und Gastrinomen umfasst die Pankreasfreilegung, die bidigitale Exploration (bei exakter prä-operativer Lokalisation kann darauf verzichtet werden und eine begrenzte Freilegung erfolgen) mit Enukleation des NET bzw. eine Pankreasresektion. Bei Gastrinomen ist immer eine offene Duode-nalexploration zum Ausschluss duodenaler Gastrinome und eine Lymphadenektomie notwendig. Im Einzelfall ist bei Insulinom eine endoskopische Freilegung mit endoskopischer Pankreasresektion oder Enukleation möglich (Kaczirek K et al., 2005).Bei malignen Tumoren (VIPom, Glukagonom, Somatostatinom etc.) erfolgt neben der Entfernung des Tumors durch Pankreasteilresek-tionen immer die Lymphadenektomie. VIPome, Glukagonome und Somatostatinome sind vorwiegend im Pankreasschwanz lokalisiert (siehe Tabelle 15b).

5.4.4. MEN 1

Bei jungen Patienten muss vor der Operation des neuroendokrinen Pankreastumors eine multiple endokrine Neoplasie ausgeschlossen werden (Kalziumbestimmung!). Bei MEN 1 kommen fast immer multiple neuroendokrine Tumore vor, die in allen Abschnitten des Pankreas lokalisiert sein können.

5.4.5. Lebermetastasen

10% der Insulinome, 60% der Gastrinome, 40% der VIPome und 70% der Somatostatinome bzw. der Glukagonome zeigen zurzeit der Diagnose Lymphknoten- oder Lebermetastasen.

5.4.5.1. Chirurgisch radikale Verfahren. In wenigen Einzel-fällen ist eine kurative Leberteilresektion möglich. Wegen der

Tabelle 15aHormoninaktive NETs: Operatives VorgehenLokalisation Vorgehen Lymphknoten

Kopf

Partielle Duodenopan-kreatektomie, Pyloruser-haltende Duodenopan-kreatektomie

Lymphadenektomie

Körper(Zentrale Resektion) Linksresektion mit Splen-ektomie (>20mm)

Lymphadenektomie

SchwanzSchwanzresektion mit Splenektomie (>20mm)

Lymphadenektomie

Tabelle 15bHormonaktive NETs: Operatives VorgehenHormonaktivität Vorgehen Lymphknoten

InsulinomEnukleation, Schwanzresektion, Linksresektion

Gastrinom

Enukleation, Duodenotomie, Partielle Duodeno-pankreatektomie

Lymphadenektomie

VipomSchwanz-/Linksresektion

Lymphadenektomie

GlukagonomSchwanz-/Linksresektion

Lymphadenektomie

SomatostatinomSchwanz-/Linksresektion

Lymphadenektomie


relativ guten Prognose trotz Vorliegens von Lebermetastasen wird die orthotope Lebertransplantation im Rahmen der Behandlung des metastasierten NETs nur im Einzelfall bei strenger Indikation durchgeführt.

5.4.5.2. Palliative Verfahren. Bei inoperablen Lebermetastasen kommen hepatisch-regionale und lokal ablative Therapieverfahren zum Einsatz. Das Ziel ist die Kontrolle der hormonellen Symptoma-tik sowie die Stabilisierung des Tumorwachstums.

a) Hepatisch-regionale Therapieverfahren (selektive Transar-terielle Embolisation (TAE) der A. hepatica sinistra und dextra und Chemoembolisation):Es kann eine zeitlich versetzte – selektive Embolisationen der A. hepatica sinistra und dextra mit und ohne Chemotherapeutika im Intervall, Abstand vier bis sechs Wochen – regionale Metastasen-therapie der gesamten Leber durchgeführt werden. Die Embolisie-rung ist technisch einfacher, wenn im Rahmen der Primäroperation eine Cholezystektomie durchgeführt wurde. Wurde die Gallenblase nicht entfernt und wird die A. cystica im Rahmen der Embolisation nicht ausgespart, kann eine ischämische Cholezystitis zur akuten Cholezystektomie zwingen.

b) Lokal ablative Therapieverfahren (Radiofrequenztherapie, laserinduzierte interstitielle Thermotherapie, Kryotherapie bzw. im Ausnahmefall, wenn eine der anderen Möglichkeiten kontraindi-ziert ist, die perkutane Alkoholinstallation):Erste Erfahrungen wurden nach Anwendung der perkutanen trans-arteriellen 90Yttrium-Brachytherapie (intraarterielle Radioemboli-sation; selektive interne Radiotherapie – SIRT; Kennedy AS et al., 2008) publiziert.

5.5. Postoperativer VerlaufBereits kurze Zeit postoperativ normalisiert sich der präoperativ erhöhte spezifische Hormonspiegel (=Tumormarker), und es sistiert die klinische Symptomatik bei radikal operierten hormonaktiven Tumoren. Der operative Erfolg muss postoperativ einerseits zum Ausschluss einer Tumorpersistenz, andererseits eines Rezidivs kon-sequent in speziellen Nachsorgeprogrammen evaluiert werden. Hormoninaktive Tumore werden durch konsequente Bestimmung von CgA (siehe 5.3.2) alle drei Monate und bildgebend (siehe 5.3.3; „funktionelle Schnittbildverfahren“ – hochdifferenzierten NET G1 und NET G2 mit Gallium-DOTATOC/DOTANOC-PET-CT, NEC G3 mit F-18-deoxy-glucose (FDG)-PET-CT) je nach TNM alle sechs Monate kontrolliert.

5.6. PrognoseDas Ein-, Drei- und Fünf-Jahres-Überleben beträgt 94%, 84% und 74%. In einer multivariaten Analyse sind unabhängige Prognose-faktoren synchrone Lebermetastasen (p=0,02) und Pfortaderresek-tionen (p<0,01) (Birnbaum DJ et al., 2014).

Grading

Gemäß einer aktuellen „Single Centre“ Analyse lag das Fünf-Jahres-Überleben der G1-Tumore bei 91%, das der G2- bzw. G3-Tumore bei 71% bzw. bei 20% (p< 0,001).

Patienten mit Fernmetastasen hatten eine signifikant schlech-tere Prognose (43%) als Patienten ohne Fernmetastasen (85%; p < 0,001). Lymphknoten und Fernmetastasen beeinflussen unab-hängig das Überleben der G3-Tumoren (p< 0,001, p = 0,004 und p = 0,032) (Fischer L et al., 2014).

Tumore im Stadium I–III: Je nach TNM-Klassifikation (ENETS bzw. AJCC) betrug das rezidivfreie Fünf-Jahres-Überleben 100%, 70% und 53% (ENETS) bzw. 78%, 53% und 33% (AJCC). Werden Pati-enten exkludiert, die erst nach Auftreten eines Metastasenrezidivs analysiert wurden, betrug das rezidivfreie Fünf-Jahres-Überleben 100%, 84% und 75% (ENETS) bzw. 90%, 73% und 66% (Stros-berg JR 2012). Wenn Rezidive auftreten, dann werden sie etwa zwei Jahre nach der Operation diagnostiziert.

Tumore im Stadium IV: In einer 2011 erschienen Literaturanalyse (Capruso G et al.) konnte bei vorsichtiger Interpretation der weni-gen verfügbaren Daten ein längeres Überleben jener Patienten mit nicht resezierbaren Lebermetastasen, aber entferntem Primärtu-mor gezeigt werden. Die Indikation zur palliativen Resektion muss individuell gestellt werden.

5.7. Systemische onkologische Therapiekonzepte

Die Applikation von systemischen Therapiemaßnahmen ist derzeit auf die palliative/progrediente Situation beschränkt. Neoadjuvante Therapien und die Applikation systemischer Therapien nach R0-Resektion sollten aufgrund fehlender Daten vermieden werden. Neben bekannten Therapiestrategien zum symptomatischen Ma-nagement und zytostatischen Medikamenten wurden mit neueren zielgerichteten Substanzen echte Meilensteine in der Therapie von NETs des Pankreas gesetzt.

Somatostatin-(SST)-Analoga. Im symptomatischen Management von Patienten mit Pankreas-NETs, die eine ektope Hormonproduk-tion aufweisen, sind die Somatostatin-Analoga Octreotid und Lan-reotid nach wie vor wesentliche Eckpfeiler. Durch Bindung an SST-Rezeptoren sind diese in der Lage, die ektope Peptid/Hormonpro-duktion der Tumorzelle teilweise zu supprimieren. Zusätzlich wurde auch ein positiver blockierender Effekt der beiden SST-Analoga auf potenzielle Effektororgane als wesentlich in der Symptomkontrolle postuliert. Dadurch ist auch erklärbar, dass die symptomatische Wirksamkeit dieser Substanzen nicht an eine positive SST-Rezeptor-Szintigraphie gebunden ist. Im Hinblick auf diabetische Episoden ist der Einfluss von SST-Analoga allerdings nicht immer klar voraussagbar, da sowohl eine Reduktion als auch eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels beob-achtet werden kann. In letzterem Fall zeigt sich allerdings, dass die Einstellbarkeit solcher Patienten nach Applikation von SST-Analoga leichter ist als vorher.Bis vor Kurzem konnte die Frage nach der antiproliferativen Wirkung von SST-Anaolga bei NET des Pankreas nicht klar beantwortet wer-den; die Daten aus der kürzlich publizierten CLARINET Studie haben zu einer Zulassung von Lanreotide bei lokal inoperablen oder meta-stasierten GEP-NET geführt (Caplin ME, Raderer M et al., 2014). Im Rahmen dieser Studie wurde die Gabe von Plazebo mit s.c. Applika-tion von Lanreotid Atugel 120mg alle vier Wochen verglichen, was zu einer deutlichen Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) geführt hat. Es wurden sowohl NET des Pankreas als auch des Dünndarms inkludiert, wobei die Patienten allesamt asymptomatisch („non-functioning“) waren und hochdifferenzierte NETs hatten (Ein-schluss nur von Patienten mit Ki67 bis 10%, was ein wenig von der derzeitigen Definition des G2 der zwei bis 20% Ki67 abweicht). Mehr als 90% der Patienten hatten bei Studieneinschluss eine stabile Er-krankung, sodass die Daten letztendlich nicht auf alle Patienten ein-deutig zu extrapolieren sind. Es wird die Behandlung der Patienten, die dem Profil der Studie entsprechen (chirurgisch nicht sanierbar, Ki67 <10%) aufgrund der Datenlage empfohlen.


Interferon-alpha (IFN). Zusätzlich zu SST-Analoga wurden auch Interferon-alpha (IFN) bzw. die Kombination IFN/SST untersucht. In drei randomisierten Studien wurden an insgesamt 257 Patienten Wirksamkeit und Toxizität der Kombination Interferon-alpha plus Octreotid oder Lanreotid im Vergleich zu den Einzelsubstanzen untersucht.In allen Studien zeigte sich, dass die Kombination eine erhöhte Toxizität gegenüber den jeweiligen Einzelsubstanzen aufwies, ohne dass dadurch eine eindeutige Verbesserung der therapeutischen Resultate erzielt werden konnte. Außerdem zeigte sich, dass Inter-feron-alpha/SST bei pankreatischen NETs de facto extrem schlecht wirksam war, weswegen die Kombination nur bei NETs des Dünn-darms sinnvoll erscheint.

Cisplatin/Etoposid. Die Wirksamkeit einer zytotoxischen Chemo-therapie scheint nach heutigem Wissen in erster Linie von der Dif-ferenzierung des Tumors als auch von der Lokalisation des Primums abhängig zu sein. Entdifferenzierte endokrine Karzinome sind so-wohl klinisch als auch therapeutisch analog zum kleinzelligen Bron-chuskarzinom zu betrachten. In Analogie dazu ist daher auch hier die Kombination Cisplatin und Etoposid die am besten untersuchte, wobei in klinischen Studien Ansprechraten zwischen 40 und 70% mit konsekutiv positivem Einfluss auf die Lebensqualität erreicht wurden. Das mittlere Überleben nach Einleitung der Chemothera-pie liegt in der Literatur zwischen zehn und 15 Monaten.

Streptozotocin. Im Gegensatz zu NETs des Dünndarms, bei denen alle bisher getesteten Chemotherapien inklusive Tyrosinkinase-inhibitoren völlig unwirksam waren, zeigen NETs des Pankreas eine gewisse Chemosensitivität. Aufgrund seiner relativ selektiven Inselzell-Toxizität wurde Streptozotocin intensiv bei Patienten mit NETs des Pankreas/malignen Insulinomen getestet. So konnten in initialen Studien für die Kombination von Streptozotocin plus 5-FU Ansprechraten von 63% und in einer späteren Serie für Streptozo-tocin plus Doxorubicin von 69%, mit einer mittleren Dauer von et-wa 17 Monaten gefunden werden. Allerdings entsprachen die Re-sponse-Kriterien bei Weitem nicht dem heutigen Standard, sodass diese Ergebnisse nicht immer reproduziert werden konnten. Einen wesentlichen Punkt im Hinblick auf das Ansprechen Streptozotocin-haltiger Chemotherapie scheint die Proliferationsrate des Tumors darzustellen, wobei ein Ki-67-Index von mehr als 15% als günstig für potenzielles Therapieansprechen gesehen wird. Die rezenteste Serie von Kouvaraki, die im Jahr 2004 im „Journal of Clinical Onco-logy“ publiziert wurde und eine Kombination aus 5-FU, Streptozo-tocin und Doxorubicin verwendete, zeigte eine Ansprechrate von 39%, mit einer mittleren Remissionsdauer von 9,3 Monaten. Temozolomid-basierte Therapie. Vielversprechende vorläufige Da-ten wurden für die Gabe des Alkylans Temozolomid publiziert, wo-bei verschiedene Kombinationen derzeit in klinischer Testung sind (z.B. in Kombination mit Capecitabin, als Monotherapie, mit VEGF-basierter Kombinationstherapie). Wenngleich diese Therapie offiziell noch nicht zugelassen ist, so zeigen die ersten Daten aus zumeist kleinen Studien doch gute Ansprechraten verbunden mit guter Ver-träglichkeit, sodass im Einzelfall bei Versagen der bisher etablierten Therapien Temozolomid eine individuelle Therapieoption darstellt (Cives M, Strosberg J et al., 2014).

Sunitinib. Zwei große randomisierte Studien wurden im „New England Journal of Medicine“ publiziert, wobei eine die Gabe von Sunitinib im Vergleich zu Plazebo untersuchte, während die andere eine Phase-III-Studie von Everolimus versus Plazebo war.

Primärer Endpunkt beider Studien war das progressionsfreie Über-leben (PFS); in beiden Studien muss te eine objektive Progression innerhalb von zwölf Monaten vor Studieneinschluss nach RECIST-Kriterien dokumentiert sein.Die Gabe von Sunitinib auf einer Dosis von 37,5mg täglich wurde bei 171 Patienten mit Plazebo verglichen, wobei die Studie ur-sprünglich für eine höhere Anzahl von Patienten geplant worden war, aber aufgrund der hochsignifikanten Ergebnisse der Interims-analyse abgebrochen wurde. Dabei fand sich eine Verlängerung des PFS von 5,5 Monaten im Plazebo-Arm auf 11,4 Monate im Sunitinib-Arm, wobei die objektive Remissionsrate bei 9,3% lag (versus 0% im Plazebo-Arm). Nebenwirkungen waren hauptsäch-lich Diarrhoen, Nausea und Erbrechen, Schwäche und Fatigue. Allerdings zeigte die im Rahmen der Studie durchgeführte prospek-tive Analyse der Lebensqualität (für die >90% der Patienten aus-wertbar waren) keine statistisch signifkanten Unterschiede in der generellen Lebensqualität der Patienten im Sunitinib- im Vergleich zum Plazebo-Arm. Aufgrund dieser Daten wurde Sunitinib (in der Dosierung 37,5mg/d kontinuierlich) von der EMA für Patienten mit NETs des Pankreas und dokumentierter Progression unter Erstlinientherapie zugelassen und stellt somit die erste zugelassene „Targeted“-Substanz in der Indikation pankreatischer NET dar.

Everolimus. Ebenfalls vielversprechend waren die Ergebnisse der RADIANT-3 Studie, in der die Gabe von Everolimus 10mg täglich oral mit Plazebo verglichen wurde. Es wurden insgesamt 410 Pati-enten eingeschlossen, und auch hier konnte das PFS von 4,6 Mo-naten in der Plazebo-Gruppe auf elf Monate verlängert werden. Das Nebenwirkungsprofil war überschaubar und bestand haupt-sächlich aus Grad-1/2-Nebenwirkungen (Stomatitis bei 64% der Everolimus-behandelten Patienten, Rash, Diarrhöen, Fatigue sowie Infektionen der oberen Atemwege), während Grad-3/4-Nebenwir-kungen selten waren und aus Anämie und Hyperglykämie bestan-den. Die Daten dieser Studie führten zur Zulassung von Everolimus (10mg/d) bei Patienten mit progredientem NET des Pankreas durch die FDA sowie in weiterer Folge auch durch die europäischen Behörden (Yao JC et al., 2011). In Analogie zu Sunitinib erfolgte auch hier die Zulassung explizit für Patienten mit dokumentierter Progression. n


Literatur

Akute Pankreatitis• Aggarwal A, Manrai M, Kochhar R: Fluid resuscitation in acute pancreatitis.

World J Gastroenterol. 2014; 20(48):18092-103

• Balthazar EJ, Freeny PC, VanSonnenberg E: Imaging and Intervention in Acute

Pancreatitis; Radiology 1994; 193: 297-306

• Balthazar EJ: Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT eva-

luation; Radiology 2002; 223(3): 603-13

• Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Saar MG, Tsiotos

GG, Vege SS, Acute Pancreatitis Classification Working Group: Classification of

acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by

international consensus; Gut 2013;62:102-111

• Bassi C, Larvin M, Villatoro E: Antibiotic therapy for prophylaxis against infection

of pancreatic necrosis in acute pancreatitis; Cochrane Database Syst Rev 2003;

4: CD002941

• Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U: Natural course of acute pancreatitis; World J

Surg 1997; 21: 130-135

• Bhasin DK, Rana SS, Rawal P.: Endoscopic retrograde pancreatography in pan-

creatic trauma: need to break the mental barrier. J Gastroenterol Hepatol. 2009;

24(5): 720-8

• Bradley EL 3rd, Allen K: A prospective longitudinal study of observation versus

surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis; Am J Surg

1991; 161: 19-24

• Bradley EL III: A Clinically Based Classification System for Acute Pancreatitis;

Arch Surg 1993; 128: 586-90

• Brown A, Orav J, Banks PA: Hemoconcentration is an early marker for organ

failure and necrotizing pancreatitis; Pancreas 2000; 20: 367-372

• Büchler M, Malfertheiner P, Friess H et al.: The penetration of antibiotics into

human pancreas; Infection 1989; 17: 20-25

• Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE: Early antibiotic treatment for severe acute

necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study;

Ann Surg 2007; 245: 674-683

• Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, L’evy P, Marav’l-Poma E, Petrov M Shimose-

gawa T, Siriwardena AK, Uomo G, Whitcomb DC, and Windsor JA on behalf of

the Pancreatitis Acrosss Nations Clinical Research an Education Alliance (PAN-

CREA). Determinant-based classification of acute pancreatitis severity. Ann Surg

2012; 256:875-880

• Golub R, Siddiqi F, Pohl D: Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-

analysis; J Gastrointest Surg1998; 2: 496-503

• Götzinger P, Sautner T, Kriwanek S: Surgical Treatment for Severe Acute Pan-

creatitis: Extent and Surgical Control of Necrosis Determine Outcome; World J

Surg. 2002; 26(4): 474-8

• Hagenmüller F, Keuchel M: Akute Pankreatitis: Die früh-elektive endoskopische

Intervention; Chirurg 2000; 71: 265-268

• Himal HS: Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in early

acute biliary pancreatitis; Surg Endosc 1999; 13: 541

• Isenmann R, Buchler M, Uhl W et al.: Pancreatic necrosis: an early finding in

severe acute pancreatitis. Pancreas. 1993; 8: 358-361

• Isenmann R, Runzi M, Kron M - German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis

Study Group: Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe

acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial; Gastroenterology

2004; 126: 997-1004

• Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, Banks PA: Prognostic factors in sterile pan-

creatic necrosis; Gastroenterology 1992; 103: 1636-1640

• Koch K, Drewelow B, Liebe S, Reding R, Riethling AK: Pancreatic penetration of

antibiotics; Chirurg 1991; 62: 317-322

• Kramer KM, Levy H: Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the

beginning of an era; Pharmacotherapy 1999; 19: 592-602

• Lobo DN, Memon MA, Allison SP, Rowlands BJ: Evolution of nutritional support

in acute pancreatitis; Br J Surg 2000; 87: 695-707

• Macari M, Finn ME, Bennett GL, Cho KC, Newman E, Hajdu CH, Babb JS: Diffe-

rentiating pancreatic cystic neoplasms from pancreatic pseudocysts at MR ima-

ging: value of perceived internal debris. Radiology. 2009; 251(1): 77-84

• Mier J, Leon EL, Castillo A et al.: Early versus late necrosectomy in severe necro-

tizing pancreatitis; Am J Surg 1997; 173: 71-75

• Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ et al.: Controlled trial of urgent en-

doscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy

versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones; Lancet

1988; 2(8618): 979-983

• Oleynikov D, Cook C, Sellers B, Mone M, Barton R: Decreased mortality from

necrotizing pancreatitis; Am. J. Surg1998; 176: 648-653

• Papachristou G et al.: Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI

Scores in Predicting Organ Failure, Complications, and Mortality in Acute Pan-

creatitis; Am J Gastroenterol 2010; 105:435–441

• Rosenberg A, Steensma EA, Napolitano LM. Necrotizing pancreatitis. New defi-

nitions and a new era in surgical management. Surg Infect 2015;16:1-13

• Schein M, Ivatury R: Intra-abdominal hypertension and the abdominal compart-

ment syndrome; Br J Surg 1998; 85: 1027-1028

• Stimac D, Miletić D, Radić M et al.: The role of nonenhanced magnetic reso-

nance imaging in the early assessment of acute pancreatitis; Am J Gastroenterol

2007; 102(5): 997-1004

• Thomas S, Kayhan A, Lakadamyali H, Oto A: Diffusion MRI of acute pancreatitis

and comparison with normal individuals using ADC values. Emerg Radiol. 2012;

19(1): 5-9

• Uhl W, Buchler M, Malfertheiner P, Isenmann R: Pancreatic necrosis develops

within four days after the acute attack; Gastroenterology 1991; 100: 123A

• Van Brunschot S, van Grinsven J, Voermans RP et al.: Transluminal endoscopic

step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in pati-

ents with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial): design and rationale

of a randomised controlled multicenter trial BMC Gastroenterol. 2013 Nov

25;13:161

• Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ et al.: A step-up approach or

open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010 Apr

22;362(16):1491-502

• Watanabe S.: Acute pancreatitis: overview of medical aspects; Pancreas 1998;

16: 307-311

• Zaheer A, Singh VK, Qureshi RO, Fishman EK: The revised Atlanta classification

for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom

Imaging. 2013; 38(1): 125-36

Chronische Pankreatitis – Interventionelle Therapie• Barthet M, JP Bernard, Duval JL et al.: Biliary stenting in benign biliary stenosis

complicating chronic calcifying pancreatitis; Endoscopy 1994; 26(7): 569-572

• Catalano MF, Linder JD, George S et al.: Treatment of symptomatic distal com-

mon bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single

vs. multiple simultaneous stents; Gastrointest Endosc 2004; 60(6): 945-52

• Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y et al.: Endoscopic versus surgical drainage of the

pancreatic duct in chronic pancreatitis; N Engl J Med 2007; 356(7): 676-84

• Devière J, Nageshwar Reddy D, Püspök A et al.: Successful management of

benign biliary strictures with fully covered self-expanding metal stents. Gastro-

enterology. 2014 Aug;147(2):385-95

• Dite P, Ruzicka M, Zboril V, Novotny I: A prospective, randomized trial comparing

endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis; Endoscopy 2003; 35(7):

553-8

• Jacobson BC, Baron TH, Adler DG et al.: ASGE guideline: The role of endoscopy

in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid

collections of the pancreas; Gastrointest Endosc 2005; 61(3): 363-70

• Kahl S, Zimmermann S, Genz I et al.: Risk factors for failure of endoscopic

stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up stu-

dy; Am J Gastroenterol 2003; 98(11): 2448-2453

• Pozsar J, Sahin P, Laszlo F et al.: Medium-term results of endoscopic treatment

of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing

numbers of stents; J Clin Gastroenterol 2004; 38(2): 118-23


• Rösch T, Dittler HJ: Routine use of transrectal ultrasound rectal carcinoma: re-

sults of a prospective multicenter study; Endoscopy 2002; 34: 385–390

Chronische Pankreatitis – Bildgebende Verfahren• Calvo MM, Bujanda L, Calderón A et al.: Comparison between magnetic re-

sonance cholangiopancreatography and ERCP for evaluation of the pancreatic

duct; Am J Gastroenterol 2002; 97(2): 347-53

• Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G et al.: Pancreatitis and the risk of

pancreatic cancer - International Pancreatitis Study Group; N Engl J Med 1993;

328(20): 1433-7

• Sanyal R, Stevens T, Novak E, Veniero JC: Secretin-enhanced MRCP: review of

technique and application with proposal for quantification of exocrine function.

AJR Am J Roentgenol. 2012

• Sugiyama M, Haradome H, Atomi Y: Magnetic resonance imaging for diagno-

sing chronic pancreatitis; J Gastroenterol 2007; 42 Suppl 17: 108-12

• Tamura R, Ishibashi T, Takahashi S: Chronic pancreatitis: MRCP versus ERCP for

quantitative caliber measurement and qualitative evaluation; Radiology 2006;

238(3): 920-8

Chronische Pankreatitis – Langzeitüberleben• Riediger H, Makowiec F, Fischer E, Adam U, Hopt UT: Postoperative morbidity

and long-term survival after pancreaticoduodenectomy with superior mesen-

terico-portal vein resection. Journal of Gastrointestinal Surgery 2006; 10(8):

1106–1115.[PubMed]

Zystische Tumore des Pankreas – Epidemiologie, Chirurgie• Alexandrescu DT, O'Boyle K, Feliz A et al.: Metastatic solid-pseudopapillary tu-

mour of the pancreas: clinico-biological correlates and management; Clin Oncol

(R Coll Radiol) 2005; 17(5): 358-63

• Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G et al.: Incidence Rates of Post-ERCP

Complications: A Systematic Survey of Prospective Studies; American Journal of

Gastroenterology 2007; 102: 1781-1788

• Delcore R, Thomas JH, Forster J, Hermreck AS: Characteristics of cystic neo-

plasms of the pancreas and results of aggressive surgical treatment; Am J Surg

1992; 164(5): 437-441; discussion 441-432

• Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL: Cystic tumors of the pancreas; Surg Clin

North Am. 1995; 75(5): 1001-16

• Iacono C, Bortolasi L, Serio G: Is there a place for central pancreatectomy in

pancreatic surgery? J Gastrointest Surg 1998; 2(6): 509-16; discussion 516-7

• Kim SH, Lee JM, Lee ES, et al. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the

Pancreas: Evaluation of Malignant Potential and Surgical Resectability by Using

MR Imaging with MR Cholangiography. Radiology. 2015;274(3):723-33

• Kimura W, Fuse A, Hirai I: Spleen-preserving distal pancreatectomy with preser-

vation of the splenic artery and vein for intraductal papillary-mucinous tumor

(IPMT): three interesting cases; Hepatogastroenterology 2003; 50(54): 2242-

2245

• Le Borgne J: Cystic tumours of the pancreas; Br J Surg 1998; 85(5): 577-579

• Matsumoto T, Aramaki M, Yada K et al.: Optimal management of the branch

duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas; J Clin Ga-

stroenterol 2003; 36(3): 261-5

• Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV et al.: The spectrum of serous cystadenoma

of the pancreas. Clinical, pathologic, and surgical aspects; Ann Surg. 1992;

215(2): 132-9

• Sakorafas GH, Sarr MG. Cystic neoplasms of the pancreas; what a clinician

should know; Cancer Treat Rev 2005; 31(7): 507-535

• Sarr MG, Carpenter HA, Prabhakar LP et al.: Clinical and pathologic correlation

of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas: can one reliably differentiate

benign from malignant (or premalignant) neoplasms? Ann Surg 2000; 231(2):

205-212

• Sarr MG, Kendrick ML, Nagorney DM et al.: Cystic neoplasms of the pancreas:

benign to malignant epithelial neoplasms; Surg Clin North Am 2001; 81(3):

497-509

• Sarr MG, Murr M, Smyrk TC: Primary cystic neoplasms of the pancreas. Neopla-

stic disorders of emerging importance-current state-of-the-art and unanswered

questions; J Gastrointest Surg 2003; 7(3): 417-428

• Tanaka M, Chari S, Adsay V: International consensus guidelines for management

of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of

the pancreas; Pancreatology 2006; 6(1-2): 17-32

• Tanaka M, Fernandez-del Castillo C, Adsay V et al.: International consensus

guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas; Pan-

creatology 2012; 12: 183-197

• Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K et al.: Cystic tumors of the pan-

creas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients; Ann

Surg 1990; 212(4): 432-443; discussion 444-435

Zystische Tumore des Pankreas – Bildgebende Verfahren• Morana G, Guarise A: Cystic tumors of the pancreas; Cancer Imaging 2006; 6:

60-71

• Procacci C, Biasiutti C, Carbognin G et al.: Characterization of cystic tumors of

the pancreas: CT accuracy; J Comput Assist Tomogr 1999; 23: 906-912

• Procacci C, Megibow AJ, Carbognin G et al.: Intraductal papillary mucinous tu-

mor of the pancreas: a pictorial essay; Radiographics 1999; 19: 1447-1463

• Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A et al.: Cystic pancreatic lesions: a simple

imaging-based classification system for guiding management; Radiographics

2005; 25: 1471-1484

• Schima W, Ba-Ssalamah A, Plank C et al.: Pancreas Part II: Tumors; Radiologe

2006; 46: 421-437

• Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV et al.: Serous cystadenoma of the pancreas:

tumor growth rates and recommendations for treatment; Ann Surg 2005; 242:

413-9; discussion 419-421

Pankreaskarzinom – Bildgebende Verfahren• Bipat S, Phoa SSKS, van Delden OM et al.: Ultrasonography, computed tomo-

graphy and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resecta-

bility of pancreatic carcinoma; J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 438–445

• Bronstein YL, Loyer EM, Kaur H et al.: Detection of small pancreatic tumors with

multiphasic helical CT; Am J Roentgenol 2004; 182: 619–623

• Grenacher L, Klauss M, Dukic L et al.: Hochauflösende Bildgebung beim Pan-

kreaskarzinom: Prospektiver Vergleich von MRT und 4-Zeilen-Spiral-CT; Fortschr

Röntgenstr 2004; 176: 1624-1633

• Irie H, Honda H, Kaneko K, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Masuda K: Comparison of

helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic adenocar-

cinoma; Abdom Imaging 1997; 22: 429-433

• Koelblinger C, Ba-Ssalamah A, Goetzinger P, et al: Gadobenate dimeglumine-

enhanced 3.0-T MR imaging versus multiphasic 64-detector row CT: prospective

evaluation in patients suspected of having pancreatic cancer. Radiology. 2011;

259(3): 57-66

• Legmann P, Vignaux O, Dousset B et al.: Pancreatic tumors: comparison of dual-pha-

se helical CT and endoscopic sonography; Am J Roentgenol 1998; 170: 1315–1322

• Mallery JS, Centeno BA, Hahn PF et al.: Pancreatic tissue sampling guided by

EUS, CT/US, and surgery: a comparison of sensitivity and specificity; Gastrointest

Endoscopy 2002; 56: 218–224

• Schima W, Ba-Ssalamah A, Kölblinger C et al.: Pancreatic adenocarcinoma; Eur

Radiol 2007; 17: 638–49

• Schima W, Függer R, Schober E et al.: Diagnosis and staging of pancreatic can-

cer: comparison of mangafodipir-enhanced MRI and contrast-enhanced helical

hydro-CT; Am J Roentgenol 2002; 179: 717-724

Pankreaskarzinom – Chirurgie • Alexakis N, Halloran C, Raraty M et al.: Current standards of surgery for pan-

creatic cancer; Br J Surg 2004; 91(11): 1410-27

• Buchler MW, Wagner M, Schmied BM et al.: Changes in morbidity after pan-

creatic resection: toward the end of completion pancreatectomy; Arch Surg

2003; 138(12): 1310-4; discussion 1315


• Carpelan-Holmstrom M, Nordling S, Pukkala E et al.: Does anyone survive pan-

creatic ductal adenocarcinoma? A nationwide study re-evaluating the data of

the Finnish Cancer Registry; Gut 2005; 54(3): 385-7

• Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C et al.: A systematic review and meta-

analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for

surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma; Ann Surg 2007;

245 (2): 187-200

• Friess H, Kleeff J, Kulli C et al.: The impact of different types of surgery in pan-

creatic cancer; Eur J Surg Oncol 1999; 25(2): 124-31

• Gudjonsson B: Cancer of the pancreas. 50 years of surgery; Cancer 1987; 60(9):

2284-303

• Hartel M, Wente MN, Hinz U et al.: Effect of antecolic reconstruction on delayed

gastric emptying after the pylorus-preserving Whipple procedure; Arch Surg

2005; 140(11): 1094-9

• Kleeff J, Reiser C, Hinz U et al.: Surgery for recurrent pancreatic ductal adeno-

carcinoma; Ann Surg 2007; 245 (4): 566-572

• Park YC, Kim SW, Jang JY et al.: Factors influencing delayed gastric emptying after

pylorus-preserving pancreatoduodenectomy; J Am Coll Surg 2003; 196(6): 859-65

• Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R et al.: Standard versus extended lymphadenec-

tomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of

adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, rando-

mized study - Lymphadenectomy Study Group; Ann Surg 1998; 228(4): 508-17

• Pedrazzoli S, Pasquali C and Sperti C: Role of surgery in the treatment of bilio-

pancreatic cancer: the European experience; Semin Oncol 2002; 29(6 Suppl 20):

23-30

• Schafer M, Mullhaupt B and Clavien PA: Evidence-based pancreatic head resection

for pancreatic cancer and chronic pancreatitis; Ann Surg 2002; 236(2): 137-48

• Stojadinovic A, Brooks A, Hoos A et al.: An evidence-based approach to the

surgical management of resectable pancreatic adenocarcinoma; J Am Coll Surg

2003; 196(6): 954-64

• Tani M, Terasawa H, Kawai M et al.: Improvement of delayed gastric emptying

in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: results of a prospective, rando-

mized, controlled trial; Ann Surg 2006; 243(3): 316-20

• Wagner M, Redaelli C, Lietz M et al.: Curative resection is the single most im-

portant factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcino-

ma; Br J Surg 2004; 91(5): 586-94

• White RR, Shah AS and Tyler DS: Pancreatic cancer since Halsted: how far have

we come and where are we going?; Ann Surg 2003; 238(6 Suppl): S132-44;

discussion S145-7

• Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA et al.: Pancreaticoduodenectomy with or without

extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma:

comparison of morbidity and mortality and short-term outcome; Ann Surg

1999; 229(5): 613-22; discussion 622-4

• Z'Graggen K, Uhl W, Friess H and Buchler MW: How to do a safe pancreatic

anastomosis; J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9(6): 733-7

Pankreaskarzinom – Adjuvante Chemotherapie• Chua YJ and Cunningham D: Adjuvant treatment for resectable pancreatic can-

cer; J Clin Oncol 2005; 23(20): 4532-7

• Corsini MM, Miller RC, Haddock MG et al Adjuvant Radiotherapy and Chemo-

therapy for Pancreatic Carcinoma: The Mayo Clinic Experience (1975-2005) J.

Clin. Oncol 2008; 26: 3511-16

• Hazel JJ, Thirlwell MP, Huggins M et al: Multi-drug chemotherapy with and wi-

thout radiation for carcinoma of the stomach and pancreas: a prospective ran-

domized trial Journal of the Canadian Association of Radiologists 1981 (http://

europepmc.org/abstract/MED/7028759)

• Herman JM, Swartz MJ, Hsu CC et al: Analysis of Fluorouracil-Based Adjuvant

Chemotherapy and Radiation After Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adeno-

carcinoma of the Pancreas: Results of a Large, Prospectively Collected Database

at the Johns Hopkins Hospital, J Clin Oncol 2008; 26: 3503-3510

• Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer: adjuvant combined radiation and

chemotherapy following curative resection; Arch Surg 1985; 120 (8): 899-903

• Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al: Adjuvant radiotherapy and 5-fluoro-

uracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary

region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative

group. Ann Surg. 1999; 230(6): 776.

• Koshy MC, Landry JC, Cavanaugh SX et al.: A challenge to the therapeutic nihi-

lism of ESPAC-1; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(4): 965-66

• Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al: Adjuvant chemoradiotherapy and

chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial;

Lancet. 2001; 358(9293): 1576-85

• Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H et al.: A randomized trial of chemoradio-

therapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer; N Engl J Med

2004; 350(12): 1200-10

• Neuhaus P, Riess H, Post S, Gellert K, Ridwelski K, Schramm H, Zuelke C, Fahlke

J, Langrehr J, Oettle H: CONKO-001: final results of the randomized, prospecti-

ve, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus

observation in patients with resected pancreatic cancer (PC); J Clin Oncol (ASCO

annual meeting proceedings (post-meeting edition) 2008; (vol 26, 20 May Sup-

plement): LBA4504

• Oettle H, Post S, Neuhaus P et al.; Adjuvant chemotheapy with gemcitabine vs

observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic can-

cer; JAMA 2007; 17: 267-77

• Picozzi VJ, Abrams RA, Traverso LW, et al: Report on a multicenter, phase II trial

for adjuvant therapy of resected pancreatic cancer using cisplatin, 5- FU, and

alpha-interferon; J Clin Oncol 2008 (vol 26, 20 May Supplement): 4505

• Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al: Fluorouracil vs gemcitabine chemothera-

py before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pan-

creatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299(9): 1019.

• Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E, Rougier P: ESMO Guidelines Working

Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guide-

lines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl

7:vii33-40

• Van Laethem J, Van Cutsem E, Hammel P, et al: Adjuvant chemotherapy

alone versus chemoradiation after curative resection for pancreatic cancer:

feasibility results of a randomised EORTC/FFCD/GERCOR phase II/III study

(40013/22012/0304); J Clin Oncol (ASCO annual meeting proceedings (post-

meeting edition) 2008; (vol 26, 20 May Supplement): 4514

Pankreaskarzinom – Radio- und/oder Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren• Ammori JB, Colletti LM, Zalupski MM et al.: Surgical resection following radiati-

on therapy with concurrent gemcitabine in patients with previously unresectable

adenocarcinoma of the pancreas; J Gastrointest Surg 2003; 7(6): 766-772

• Brasiu-niene. B, Juozaityte E: The effect of combined treatment methods on sur-

vival and toxicity in patients with pancreatic cancer. Medicina (Kaunas). 2007;

43(9): 716

• Breslin TM, Hess KR, Harbison DB et al.: Neoadjuvant chemoradiotherapy for

adenocarcinoma of the pancreas: treatment variables and survival duration; Ann

Surg Oncol 2001; 8(2): 123-132

• Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al: Phase III trial comparing intensive

induction chemoradiotherapy (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin)

followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally ad-

vanced unresectable pancreatic cancer; Definitive results of the 2000–01 FFCD/

SFRO study; Ann Oncol 2008; 19 (9): 1592–99

• Cohen SJ, Dobelbower R, Lipsitz S et al: A randomized phase III study of radio-

therapy alone or with 5-fluorouracil and mitomycin-C in patients with locally ad-

vanced adenocarcinoma of the pancreas: Eastern Cooperative Oncology Group

study E8282; Int J Rad Oncol Biol Phys 2005; 62: 1345-50

• Conroy T. et al.: FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Can-

cer; N Engl J Med 2011; 364:1817-1825

• Crane CH, Ellis LM, Abbruzzese JL et al.: Phase I trial evaluating the safety of

bevacizumab with concurrent radiotherapy and capecitabine in locally advanced

pancreatic cancer; J Clin Oncol 2006; 24(7): 1145-51


• Czito BG, Willett CG, Bendell JC et al.: Increased toxicity with gefitinib, cape-

citabine, and radiation therapy in pancreatic and rectal cancer: phase I trial

results; J Clin Oncol 2006; 24(4): 656-62

• Fogelman DR, Chen J, Chabot JA et al.: The evolution of adjuvant and neoadju-

vant chemotherapy and radiation for advanced pancreatic cancer: from 5-fluo-

rouracil to GTX; Surg Oncol Clin N Am 2004; 13(4): 711-35

• Gastrointestinal Tumor Study Group: Treatment of locally unresectable carcino-

ma of the pancreas: comparison of combined-modality therapy (chemotherapy

plus radiotherapy) to chemotherapy alone; J Natl Cancer Inst. 1988; 80(10): 751

• Gillen S, Schuster T, Meyer zum Büschenfelde C: Preoperative/Neoadjuvant The-

rapy in Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Response

and Resection Percentages; PLOS 2010 (http://www.plosmedicine.org/article/

fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000267&r

epresentation=PDF)

• Hammel P, Huguet F, Van Laethem JL, et al: Comparison of chemoradiotherapy

(CRT) and chemotherapy (CT) in patients with a locally advanced pancreatic can-

cer (LAPC) controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib:

Final results of the international phase III LAP 07 study; J Clin Oncol 31, 2013

(suppl; abstr LBA4003)

• Hazel JJ, Thirlwell MP, Huggins M, et al: Multi-drug chemotherapy with and

without radiation for carcinoma of the stomach and pancreas: a prospective

randomized trial; J Can Assoc Radiol. 1981; 32(3): 164

• Hoffman JP, Lipsitz S, Pisansky T et al.: Phase II trial of preoperative radiation

therapy and chemotherapy for patients with localized, resectable adenocarci-

noma of the pancreas: an Eastern Cooperative Oncology Group Study; J Clin

Oncol 1998; 16(1): 317-23

• House MG, Yeo CJ, Cameron JL et al.: Predicting resectability of periampullary

cancer with three-dimensional computed tomography; J Gastrointest Surg

2004; 8(3): 280-288

• Huguet F, Girard N, Guerche CS, et al: Chemoradiotherapy in the management

of locally advanced pancreatic carcinoma: a qualitative systematic review. J Clin

Oncol. 2009; 27(13): 2269.

• Huguet F, Goodman KA, Azria D, Racadot S, Abrams RA: Radiotherapy techni-

cal considerations in the management of locally advanced pancreatic cancer:

American-French consensus recommendations; Int J Radiat Oncol Biol Phys

2012; 83(5): 1355-64

• Kim HJ, Czischke K, Brennan MF, Conlon KC: Does neoadjuvant chemoradiation

downstage locally advanced pancreatic cancer? J Gastrointest Surg 2002; 6(5):

763-769

• Kindler HL, Friberg G, Singh DA et al.: Phase II trial of bevacizumab plus gemci-

tabine in patients with advanced pancreatic cancer; J Clin Oncol 2005; 23(31):

8033-8040

• Klaassen DJ, MacIntyre JM, Catton GE, et al: Treatment of locally unresectable

cancer of the stomach and pancreas: a randomized comparison of 5-fluorouracil

alone with radiation plus concurrent and maintenance 5-fluorouracil--an Ea-

stern Cooperative Oncology Group study; J Clin Oncol. 1985; 3(3): 373

• Koshy MC, Landry JC, Cavanaugh SX et al.: A challenge to the therapeutic nihi-

lism of ESPAC-1; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(4): 965-966

• Krzyzanowska MK, Weeks JC, Earle CC: Treatment of locally advanced pancrea-

tic cancer in the real world: population-based practices and effectiveness. J Clin

Oncol. 2003; 21(18): 3409.

• Li CP, Chao Y, Chi KH, et al: Concurrent chemoradiotherapy treatment of locally

advanced pancreatic cancer: gemcitabine versus 5-fluorouracil, a randomized

controlled study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 57(1): 98

• Loehrer PJ, Powell ME, Cardenes HR, et al: A randomized phase III study of

gemcitabine in combination with radiation therapy versus gemcitabine alone

in patients with localized, unresectable pancreatic cancer: E420; J Clin Oncol

(ASCO annual meeting proceedings (post-meeting edition) 2008; (vol 26, 20

May Supplement): 4506

• Mukherjee S, Hurt CN, Bridgewater J, et al: Gemcitabine-based or capecitabine-

based chemoradiotherapy for locally advanced pancreatic cancer (SCALOP): a

multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2013; 14(4): 317

• Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H et al.: A randomized trial of chemoradio-

therapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer; N Engl J Med

2004; 350(12): 1200-1210

• Pipas JM, Barth RJ Jr, Zaki B et al.: Docetaxel/Gemcitabine followed by gemcita-

bine and external beam radiotherapy in patients with pancreatic adenocarcino-

ma; Ann Surg Oncol 2005; 12(12): 995-1004

• Quiros RM, Brown KM, Hoffmann JP: Neoadjuvant therapy in pancreatic cancer;

Cancer Invest 2007; 25(4): 267-73

• Sasson AR, Wetherington RW, Hoffman JP et al.: Neoadjuvant chemoradiothe-

rapy for adenocarcinoma of the pancreas: analysis of histopathology and out-

come; Int J Gastrointest Cancer 2003; 34(2-3): 121-128

• Schneider BJ, Ben-Josef E, McGinn CJ: Capecitabine and radiation therapy

preceded and followed by combination chemotherapy in advanced pancreatic

cancer; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 63(5): 1325

• Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL et al.: Resected adenocarcinoma of the pan-

creas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators; J Gastrointest

Surg 2000; 4(6): 567-579

• Stokes JB, Nolan NJ, Stelow EB et al: Preoperative capecitabine and concurrent

radiation for borderline resectable pancreatic cancer; Ann Surg Oncol. 2011;

18(3): 619

• Sultana A, Smith CT, Cunningham D et al.: Meta-analyses of chemotherapy for

locally advanced and metastatic pancreatic cancer; J Clin Oncol 2007; 25 (18):

2607-15

• Tabernero J et al.: Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel

plus Gemcitabine; N Engl J Med 2013; 369:1691-1703

• Talamonti MS, Small W Jr, Mulcahy MF et al.: A multi-institutional phase II trial of

preoperative full-dose gemcitabine and concurrent radiation for patients with po-

tentially resectable pancreatic carcinoma; Ann Surg Oncol 2006; 13(2) 150-158

• Tseng JF, Raut CP, Lee JE et al.: Pancreaticoduodenectomy with vascular resec-

tion: margin status and survival duration; J Gastrointest Surg 2004; 8(8): 935-

949 – discussion: 949-950

• Varadhachary GR, Tamm EP, Crane C et al.: Borderline resectable pancreatic can-

cer; Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8(5): 377-384

• Wolff, RA: Initial Results of Preoperative Gemcitabine (GEM)-based Chemoradia-

tion for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma; Proc Am Soc Clin Oncol 2002;

21: 130a

• Wolff RA, Evans DB, Gravel DM et al.: Phase I trial of gemcitabine combined

with radiation for the treatment of locally advanced pancreatic adenocarcino-

ma; Clin Cancer Res 2001; 7(8): 2246-2253

• Xiong HQ, Rosenberg A, LoBuglio A et al.: Cetuximab, a monoclonal antibody

targeting the epidermal growth factor receptor, in combination with gemcitabi-

ne for advanced pancreatic cancer; J Clin Oncol 2004; 22: 2610-2616

Pankreaskarzinom – Palliative Therapie • Abou-Alfa GK, Letourneau R, Harker G et al.: A randomized phase III trial of DX-

8951f (exatecan mesylate; DX) and gemcitabine (GEM) vs gemcitabine alone in

advanced pancreatic cancer; Proc Am Soc Clin Oncol 2004; Abstract 4006

• Berk V, Ozdemir N, Ozkan M et al.: XELOX vs. FOLFOX as second line chemothera-

py in advanced pancreatic cancer; Hepatogastroenterology 2012; 59(120): 2635-9

• Biswas S, Guix M, Rinehart C, Dugger TC, Chytil A, Moses HL, Freeman ML, Ar-

teaga CL: Inhibition of TGF-beta with neutralizing antibodies prevents radiation-

induced acceleration of metastatic cancer progression. J Clin Invest 2007; 117

(5): 1305–13

• Bucher H, Guyatt G, Griffith L, Walter S: The results of direct and indirect treat-

ment comparisons in meta-analysis of randomised controlled trials. J Clin Epide-

miol 1997; 50 (6): 683–91

• Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J et al.: Improvements in survival and clinical

benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas

cancer: a randomized trial; J Clin Oncol 1997; 15(6): 2403-13

• Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouché O, Guimbaud R, Bécouarn Y, Adenis

A, Raoul JL, Gourgou-Bourgade S, de la Fouchardière C, Bennouna J, Bachet JB,

Khemissa-Akouz F, Péré-Vergé D, Delbaldo C, Assenat E, Chauffert B, Michel


P, Montoto-Grillot C, Ducreux M; Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer;

PRODIGE Intergroup: FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic

cancer; N Engl J Med 2011; 364(19): 1817-25

• Corsini MM, Miller RC, Haddock MG, Donohue JH, Farnell MB, Nagorney DM,

Jatoi A, McWilliams RR, Kim GP, Bhatia S, Iott MJ, Gunderson LL: Adjuvant ra-

diotherapy and chemotherapy for pancreatic carcinoma: the Mayo Clinic experi-

ence (1975-2005); J Clin Oncol. 2008; 26(21): 3511-6

• Cunningham D, Chau I, Stocken C et al.: Phase III randomized comparison of

gemcitabine (GEM) versus gemcitabine plus capecitabine (GEM-CAP) in patients

with advanced pancreatic cancer; Eur J Cancer Suppl 2005; 3:12. Abstract PS11

• Glimelius B, Hoffman K, Sjoden PO et al.: Chemotherapy improves survival and

quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer; Ann Oncol 1996; 7:

593–600

• Gruen RL, Pitt V, Green S, Parkhill A, Campbell D and Jolley D: The effect of pro-

vider case volume on cancer mortality: Systematic review and meta-analysis; CA

Cancer J Clin 2009; 59: 192-211

• Herman JM, Swartz MJ, Hsu CC, Winter J, Pawlik TM, Sugar E, Robinson R, La-

heru DA, Jaffee E, Hruban RH, Campbell KA, Wolfgang CL, Asrari F, Donehower

R, Hidalgo M, Diaz LA Jr, Yeo C, Cameron JL, Schulick RD, Abrams R: Analysis

of fluorouracil-based adjuvant chemotherapy and radiation after pancreatico-

duodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas: results of a large,

prospectively collected database at the Johns Hopkins Hospital; J Clin Oncol

2008; 26 (21): 3503-10

• Herrmann R, Bodoky G, Ruhstaller T et al.: Gemcitabine Plus Capecitabine Com-

pared With Gemcitabine Alone in Advanced Pancreatic Cancer: A Randomized,

Multicenter, Phase III Trial of the Swiss Group for Clinical Cancer Research and the

Central European Cooperative Oncology Group; J Clin Oncol 2007; 25: 2212-17

• Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T; et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorou-

racil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region:

phase III trial of the EORTC Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group.

Ann Surg. 1999; 230 (6): 776-82

• Kindler HL, Friberg G, Singh DA et al.: Phase II trial of bevacizumab plus gemcitabine

in patients with advanced pancreatic cancer; J Clin Oncol 2005; 23(31): 8033-40

• Kindler HL, Niedzwiecki D, Hollis D et al.: A double-blind, placebo-controlled,

randomized phase III trial of gemcitabine (G) plus bevacizumab (B) versus gem-

citabine plus placebo (P) in patients (pts) with advanced pancreatic cancer (PC):

A preliminary analysis of Cancer and Leukemia Group B (CALGB); J Clin Oncol

2007; ASCO Annual Meeting Proceedings 25 (18S): 4508

• Louvet C, Hincke A, Labianca R, Heinemann V: Increased survival using platinum

analog combined with gemcitabine as compared to gemcitabine single agent

in advanced pancreatic cancer (APC): Pooled analysis of two randomised trials,

the GERCOR/GISCAD Intergroup Study and a German Multicenter Study; J Clin

Oncol 2006; ASCO Annual Meeting Proceedings 24 (18S): 4003

• Louvet C, Labianca R, Hammel P et al.: Gemcitabine in combination with oxaliplatin

compared with gemcitabine alone in locally advanced or metastatic pancreatic can-

cer: results of a GERCOR and GISCAD phase III trial; J Clin Oncol 2005; 23(15): 3509-16

• Moore MJ, Goldstein D, Hamm J et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared

with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase

III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; J Clin

Oncol 2007; 25 (15): 1960-6

• Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al: European Study Group for Pan-

creatic Cancer: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable

pancreatic cancer: a randomised controlled trial; Lancet 2001; 358 (9293):

1576–85

• Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al: European Study Group for Pancrea-

tic Cancer: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after

resection of pancreatic cancer; New Engl J Med 2004; 350 (12): 1200–10

• Neuhaus P, Riess H, Post S, Gellert K, et al: CONKO-001: final results of the ran-

domized, prospective, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with

gemcitabine versus observation in patients with resected pancreatic cancer (PC);

J Clin Oncol (ASCO annual meeting proceedings (post-meeting edition) 2008;

(vol 26, 20 May Supplement): LBA4504

• Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs

observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic can-

cer: a randomized controlled trial; JAMA 2007; 297 (3): 267–277

• Philip PA, Benedetti J, Fenoglio-Preiser C et al.: A SWOG phase III study of gem-

citabine + cetuximab versus gemcitabine in patients with adenocarcinoma of

the pancreas; J Clin Oncol 2007; ASCO Annual Meeting Proceedings 25 (18S):

4509

• Poplin E, Levy DE, J. Berlin J et al.: Phase III trial of gemcitabine (30-minute infu-

sion) versus gemcitabine (fixed-dose-rate infusion [FDR]) versus gemcitabine +

oxaliplatin (GEMOX) in patients with advanced pancreatic cancer (E6201); ASCO

2006, Abstract No: LBA4004

• Regine WF, Winter KW, Abrams R, Safran H, Hoffman JP, Konski A, Benson AB,

Macdonald JS, Kudrimoti MR, Fromm ML, Haddock MG, Schaefer P, Willett CG,

Rich TA: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluoroura-

cil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a

randomized controlled trial; JAMA 2008: 299 (9): 1019–1026

• Scheithauer W, Schüll B, Ulrich-Pur H et al.: Biweekly high-dose gemcitabine

alone or in combination with capecitabine in patients with metastatic pancreatic

adenocarcinoma: a randomized phase II trial; Ann Oncol 2003; 14 (1): 97-104

• Stocken DD, Büchler MW, Dervenis C, Bassi C, Jeekel H, Klinkenbijl JH, Bakkevold

KE, Takada T, Amano H, Neoptolemos JP; Meta-analysis of randomised adjuvant

therapy trials for pancreatic cancer; Br J Cancer 2005; 92 (8): 1372–1381

• Sultana A, Tudur Smith C, Cunningham D, Starling N, Neoptolemos JP, Ghaneh

P: Meta-analyses of chemotherapy for locally advanced and metastatic pancrea-

tic cancer; J Clin Oncol 2007: 25 (18): 2607–2615

• Sultana A, Tudur Smith C, Cunningham D, Starling N, Tait D, Neoptolemos JP,

Ghaneh P: Systematic review, including meta-analyses, on the management of

locally advanced pancreatic cancer using radiation/combined modality therapy;

Br J Cancer 2007; 96 (8): 1183–1190

• Tabernero J, Von Hoff D, Moore M et al. Phase III trial (MPACT) of weekly nab-

paclitaxel plus gemcitabine in metastatic pancreatic cancer: influence of progno-

stic factors on survival; Ann Oncol 2013; iv11-iv24 (abstr.0-0001)

• Tempero M, Plunkett W, Ruiz van Haperen V et al.: Randomized phase II compari-

son of dose-intense gemcitabine: thirty-minute infusion and fixed-dose rate infu-

sion in patients with pancreatic adenocarcinoma; J Clin Oncol 2003; 21: 3402-8

• Van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SMM, Busch ORC, Van Gulik

TM, Obertop H, Gouma DJ: Hospital volume and mortality after pancreatic

resection. A systematic review and an evaluation of intervention in the nethera-

lands; Annals of Surgery 2005; 242: 781-790

• Xiong HQ, Rosenberg A, LoBuglio A et al.: Cetuximab, a monoclonal antibody

targeting the epidermal growth factor receptor, in combination with gemcitabi-

ne for advanced pancreatic cancer; J Clin Oncol 2004; 22: 2610-16

• Yip D, Karapetis C, Strickland A, Steer CB, Goldstein D (2006) Chemo-

therapy and radiotherapy for inoperable advanced pancreatic cancer,

(Cochrane database of systematic reviews, issue 3. Article no.: CD002093.

DOI:10.1002/14651858.CD002093. pub2)

• Zaniboni A, Aitini E, Barni S et al: FOLFIRI as second-line chemotherapy for ad-

vanced pancreatic cancer: a GISCAD multicentre phase II study. Cancer Chemo-

ther Pharmacol 2012; 69(6): 1641-5

Neuroendokrine Tumore – Definition, Inzidenz, Klinik, Diagnos tik, Chirurgie• Birnbaum DJ, Turrini O, Ewald J, Barbier L, Autret A, Hardwigsen J, Brunet

C, Moutardier V, Le Treut YP, Delpero JR. Pancreatic neuroendocrine tumor:

A multivariate analysis of factors influencing survival. Eur J Surg Oncol. 2014

Nov;40(11):1564-71

• Fischer L, Bergmann F, Schimmack S, Hinz U, Prieß S, Müller-Stich BP, Werner J,

Hackert T, Büchler MW Outcome of surgery for pancreatic neuroendocrine neo-

plasms. Br J Surg. 2014 101 1405-12.

• Halfdanarson TR, Rubin J, Farnell MB, Grant CS, Petersen GM Pancreatic en-

docrine neoplasms: epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors

Endocrine-Related Cancer 2008: 15, 409-427


• Hashim YM, Trinkaus KM, Linehan DC, Strasberg SS, Fields RC, Cao D, Hawkins

WG Regional lymphadenectomy is indicated in the surgical treatment of pan-

creatic neuroendocrine tumors (PNETs). Ann Surg. 2014 Feb;259(2):197-203.

• Kaczirek K , Asari R, Scheuba C, Niederle B (2005) Organic hyperinsulinism and

endoscopic surgery Wien Klin Wochenschr. 117: 19-25

• Klimstra DS, Arnold R, Capella C, Hruban RH, Klöppel G, Komminoth P, Solcia E,

Rindi G In: Bosman F, Carneiro F, Hruban R et al. (eds) (2010) WHO Classification

of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon pp 322-330

• Klöppel G et al (2009) ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in

Neuroendocrine Tumors: Towards a Standardized Approach to the Diagnosis of

Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors and Their Prognostic Stratifica-

tion Neuroendocrinology 90:162–166

• Niederle MB, Hackl M, Kaserer K et al. (2010) Gastroenteropancreatic neuro-

endocrine tumours: the current incidence and staging based on the WHO and

European Neuroendocrine Tumour Society classification: an analysis based on

prospectively collected parameters. Endocr Relat Cancer 17:909-918

• Niederle MB, Niederle B (2011) Diagnosis and Treatment of Gastroenteropan-

creatic Neuroendocrine Tumors: Current Data on a Prospectively Collected,

Retrospectively Analyzed Clinical Multicenter Investigation. Oncologist 2011 16

602-613

• Rindi G, Kloppel G, Alhman H et al. (2006) TNM staging of foregut (neuro)en-

docrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch

449:395-401

• Rindi G, Arnold R, Bosman FT, Capella C, Klimstra DS, Klöppel G, Komminoth P,

Solcia E In: Bosman F, Carneiro F, Hruban R et al. (eds) (2010) WHO Classificati-

on of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon pp 13-14

• Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C (eds) (2009) UICC: TNM classification

of malignant tumours, 7th edition. Wiley-Blackwell, Oxford

Neuroendokrine Tumore – Prognose• Strosberg JR, Cheema A, Weber JM, Ghayouri M, Han G, Hodul PJ, Kvols LK:

Relapse-free survival in patients with nonmetastatic, surgically resected pancrea-

tic neuroendocrine tumors: an analysis of the AJCC and ENETS staging classi-

fications; Ann Surg. 2012; 256(2): 321-5

• Capurso G, Bettini R, Rinzivillo M, Boninsegna L, Delle Fave G, Falconi M: Role

of resection of the primary pancreatic neuroendocrine tumour only in patients

with unresectable metastatic liver disease: a systematic review; Neuroendocrino-

logy 2011; 93(4): 223-9

Neuroendokrine Tumore – Systemische Therapie• Caplin ME, Pavel M, Čwikła JB, Phan AT, Raderer M, Sedláčková E, Cadiot G,

Wolin EM, Capdevila J, Wall L, Rindi G, Langley A, Martinez S, Blumberg J, Rus-

zniewski P; CLARINET Investigators. Lanreotide in metastatic enteropancreatic

neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2014 Jul 17;371(3):224-33

• Cives M, Strosberg J. An update on gastroenteropancreatic neuroendocrine

tumors. Oncology 2014 Sep;28(9):749-758

• Robert T. Jensen, M.D., and Gianfranco Delle Fave, M.D.: Promising Advances in

the Treatment of Malignant Pancreatic Endocrine Tumors; NEJM 2011; 364

• Eric Raymond, M.D., Ph.D., Laetitia Dahan, M.D., Ph.D., Jean-Luc Raoul, M.D.,

Ph.D., Yung-Jue Bang, M.D., Ivan Borbath, M.D., Ph.D., Catherine Lombard-

Bohas, M.D., Juan Valle, M.D., Peter Metrakos, M.D., C.M., Denis Smith, M.D.,

Aaron Vinik, M.D., Ph.D., Jen-Shi Chen, M.D., Dieter Hörsch, M.D., Pascal Ham-

mel, M.D., Ph.D., Bertram Wiedenmann, M.D., Ph.D., Eric Van Cutsem, M.D.,

Ph.D., Shem Patyna, Ph.D., Dongrui Ray Lu, M.Sc., Carolyn Blanckmeister, Ph.D.,

Richard Chao, M.D., and Philippe Ruszniewski: Sunitinib Malate for the Treat-

ment of Pancreatic Neuroendocrine Tumors; NEJM 2011; 364: 501-513

• James C. Yao, M.D., Manisha H. Shah, M.D., Tetsuhide Ito, M.D., Ph.D.,

Catherine Lombard Bohas, M.D., Edward M. Wolin, M.D., Eric Van Cutsem,

M.D., Ph.D., Timothy J. Hobday, M.D., Takuji Okusaka, M.D., Jaume Capde-

vila, M.D., Elisabeth G.E. de Vries, M.D., Ph.D., Paola Tomassetti, M.D., Ma-

rianne E. Pavel, M.D., Sakina Hoosen, M.D., Tomas Haas, Ph.D., Jeremie Lincy,

M.Sc., David Lebwohl, M.D., and Kjell Öberg, M.D., Ph.D., for the RAD001

in Advanced Neuroendocrine Tumors, Third Trial (RADIANT-3) Study Group;

Everolimus for Advanced Pancreatic Neuroendocrine Tumors; NEJM 2011;

364:514-523

• James C. Yao, Catherine Lombard-Bohas, Eric Baudin, Larry K. Kvols, Philippe

Rougier, Philippe Ruszniewski, Sakina Hoosen, Jessica St. Peter, Tomas Haas, Da-

vid Lebwohl, Eric Van Cutsem, Matthew H. Kulke, Timothy J. Hobday, Thomas

M. O’Dorisio, Manisha H. Shah, Guillaume Cadiot, Gabriele Luppi, James A.

Posey, and Bertram Wiedenmann. Daily Oral Everolimus Activity in Patients With

Metastatic Pancreatic Neuroendocrine Tumors After Failure of Cytotoxic Chemo-

therapy: A Phase II Trial; J Clin Oncol 2010; 28: 69-76.

ImpressumVerleger: Medizin Medien Austria GmbH DVR Nr.: 4007613 Verlags- und Redaktionsadresse: Grünbergstraße 15, 1120 Wien, Tel.: 01/546 00-0, Fax: DW 50-550, E-Mail: office@medizin- medien.at Unternehmensgegenstand: Herausgabe, Verlag, Druck und Vertrieb von Zeitungen und Zeitschriften sowie sonstigen periodischen Druckschriften Grundsätze und Ziele: Interdisziplinäres Magazin für Fortbildung und Gesundheitspolitik für alle Führungskräfte im Krankenhaus und alle Fachärzte im niedergelassenen Bereich Geschäftsführung: Thomas Zembacher Beteiligung: Alleinige Gesellschafterin der Medizin Medien Austria GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH. Gesellschafter der Süddeutscher Verlag Hüthig GmbH sind die Süddeutscher Verlag GmbH mit 91,98%, Herr Holger Hüthig mit 7,02%, Frau Ruth Hüthig mit 0,45%, Frau Beatrice Hüthig mit 0,28% und Herr Sebastian Hüthig mit 0,28 % Für den Inhalt verantwortlich: Assoc.-Prof. Univ.-Doz. Dr. Ahmed Ba-Ssalamah, Dr. Werner Dolak, Univ.-Doz. Dr. Josef Friedl, Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold Függer, Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant (Vorsitz), Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Götzinger, Ao.Univ.-Prof. Dr. Gabriela Kornek (Vorsitz), Univ.-Prof. Dr. Bruno Niederle, Dr. Martin B. Niederle, Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas Püspök, Univ.-Prof. Dr. Markus Raderer, Prim. Dr. Klaus Sahora PD, Ao. Univ.-Prof. Dr. Werner Scheit-hauer, Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Schindl (Vorsitz), Ao.Univ.-Prof. Dr. Maximilian Schöniger-Hekele, Dr. Judith Stift, Ao. Univ.-Prof. Dr. Barbara Tribl, Ao.Univ.-Prof. Dr. Roman Ullrich Medical Writer: Dr. Birgit Beermann Projektverantwortung: Christine Kreibich Titelbild: ASCO Porträtfotos: Barbara Krobath (2), MedUniWien (1), Johannes Brunnbauer (2), Archiv (4), Privat (9) Lektorat: Karl Heinz Javorsky Art Direction: Karl J. Kuba Layout und DTP: MMA-DTP Druck: Friedrich VDV, 4020 Linz Auflage: 2.500 Stück. Nachdruck auch auszugsweise, nur mit ausdrücklicher, schriftlicher Geneh-migung von Medizin Medien Austria GmbH. Mit freundlicher Unterstützung von BGP Products GmbH Mylan EPD, Celgene und Takeda

Unter der Patronanz von:

Pancreatic Cancer Unit des Comprehensive Cancer Center Vienna (CCC-PCU)

Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group

Mit freundlicher Unterstützung von:

Documents

Erkrankungen des Pankreas - medizin-akademie.at · Die Akute Pankreatitis ist nicht durch pathognomonische Befunde ... züglich des Schwerergrades einer akut nekrotisierenden Pankreati-tis