Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft · Evidenzbasierte Leitlinien Diabetes mellitus im Alter 32 DIABETES UND STOFFWECHSEL 13 / 2004 1. Einleitung Ziel der

Evidenzbasierte Leitlinie

der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

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Evidenzbasierte LeitlinienDiabetes mellitus im Alter

31DIABETES UND STOFFWECHSEL 13 / 2004

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im AlterEvidenzbasierte Diabetes-Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG)Herausgeber: W. A. Scherbaum, W. Kiess

Autoren: C. Hader, W. Beischer, A. Braun, M. Dreyer, A. Friedl, I. Füsgen, U. Gastes, D. Grüneklee, H. Hauner, J. Köbberling, G. Kolb, N. von Laue, U. A. Müller, A. Zeyfang

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Der geriatrische Patient

2.1 Definition

2.2 Besonderheiten desgeriatrischen Patienten

3. Epidemiologie -Morbiditäts- undMortalitätsrisiko

3.1 Prävalenz

3.2 Morbidität

3.3 Mortalität

3.4 Kosten in Deutschland

4. Definition, Klassifika-tion und Diagnostik desDiabetes und der beein-trächtigten Glukose-toleranz im Alter

4.1 Definition

4.2 Klassifikation

5. Screening undDiagnostik

5.1 Screening bei älterenMenschen

5.2 Diagnostik

6. Pathogenese desDiabetes mellitus Typ 2im Alter

7. Erstmanifestation desDiabetes im Alter

8. Blutglukoseeinstellungund diabetesassoziierte,akute und chronischeKomplikationen

9. Komplikationen, Folge-und Begleiterkrankun-gen

9.1 KardiovaskuläreKomplikationen

9.2. ZerebrovaskuläreKomplikationen

9.3. Komplikationen desAuges

9.4 Komplikationen derNiere

9.5 Diabetisches Fuß-syndrom

9.6 SensomotorischePolyneuropathie

9.7. Kardiale autonome dia-betische Neuropathie

9.8 Gastrointestinale Neuro-pathie

10. Geriatrische Syndrome

10.1 Malnutrition

10.2 Zahnstatus, Kaufunk-tion und diabetischeParodontitis

10.2.1 Enterale und parenterale Ernährung

10.3 Dekubitus

10.4 Mobilität und Stürze

10.5 Obstipation

10.6 Harninkontinenz

10.7 Harnwegsinfekte

10.8 Stuhlinkontinenz

10.9 Beeinträchtigung derHirnleistung undDiabetes mellitus

10.10 Depression und Diabetes

10.11 Persistierender(chronischer) Schmerz

10.12 Schlaf

Hypersomnien

11. Therapie des Diabetesmellitus im Alter

11.1 Therapieziele

11.2 NichtmedikamentöseTherapie

11.2.1 Bewegung

11.2.2 DiabetesgerechteErnährung

11.3 Medikamentöse Blut-glukosesenkung

11.3.1 Sulfonylharnstoffe

11.3.2 Glinide

11.3.3 Metformin

11.3.4 PPAR- -Liganden(Glitazone, Thiazolidin-dione)

11.3.5 Alpha-Glukosidase-Inhibitoren

11.3.6 Kombinationstherapieoraler Antidiabetika

11.3.7 Insulin

11.3.8 Insulinanaloga

11.3.9 Insulinkombinations-therapien:

11.4 Blutdrucksenkung

11.5 Lipidsenkung

11.6 Nikotinkonsum

11.7 Hypoglykämie

11.8 Formen des Hyper-glykämischen Komas

11.8.1 Diabetisches Ketoazido-tisches Koma (DKA)

11.8.2 Diabetisches Hyperos-molares Koma (DHK)

12. Diabetes und Lebens-qualität

13. Diabetes im Alten- undPflegeheim

14. Schulungsprogramme

15. Selbsthilfegruppen

16. Schlussbetrachtung undzukünftige Ziele

17. Literaturverzeichnis

18. Erläuterungen zur Literaturerfassung

19. Danksagungen

Evidenzbasierte Leitlinien Diabetes mellitus im Alter

32 DIABETES UND STOFFWECHSEL 13 / 2004

1. Einleitung

Ziel der Leitlinie ist es, die wichtig-sten klinischen Aspekte des Diabetesmellitus bei Menschen über 65 Jah-ren anhand von Studienergebnissendarzustellen und praktische Hand-lungsanleitungen für die Versorgungund die Verbesserung der Lebensqua-lität zu geben.Die vorliegende Leitlinie konzen-triert sich ganz auf die Thematik„Diabetes im Alter“ und weicht ineinzelnen Bereichen formal von denbestehenden Leitlinien der DDG ge-wollt ab. Dies ergibt sich zum einenaus der alterspezifischen Thematik,welche nahezu alle existieren Leitli-nien der Deutschen Diabetes-Gesell-schaft (DDG) tangiert. Es wurde be-sonders auf Konformität mit, in ein-zelnen Abschnitten jedoch auch aufdifferenzierte Abgrenzung gegen be-stehende Diabetes-Leitlinien geach-tet. Zum anderen fordert die aktuelleDatenlage, welche in vielen Berei-chen keine unstrittige Empfehlungzulässt, einen sensiblen Umgang mitdem vorhandene Wissen. WichtigeErkenntnisse aus Studien mit jünge-ren Menschen mit Diabetes mellituswurden soweit für das Verständniserforderlich, berücksichtig. Auf eineunkritische Übertragung auf den äl-teren Menschen, eine Extrapolationoder gar Umrechnung wurde jedochverzichtet. Die Leitlinie soll das The-ma "Diabetes im Alter" zusammen-hängend und umfassend beleuchtenund Empfehlungen auch zu Berei-chen abgeben, welche nicht ausrei-chend durch Studien abgesichertsind.Diabetes mellitus ist die häufigsteKomorbidität des Alters [Harris MI,1993, EK III]. In Industrienationen,wie zum Beispiel in Deutschland, istjeder zweite Mensch mit Diabetesmellitus (aktuell ca. 52,2%) über 65Jahre alt. [King H et al., 1998, EKIII]. Diabetes mellitus ist eine chronischeStoffwechselerkrankung von globa-lem Ausmaß: Die weltweite Präva-lenz betrug im Jahr 2000 zwischen147 und 154 Millionen Fälle. In denkommenden Jahren wird der Anteil

der Menschen mit Diabetes mellitusaufgrund der Bevölkerungsentwik-klung dramatisch ansteigen (bis zumJahr 2010 wird ein jährlicher Zu-wachs zwischen 5,8 und 7,4 Millio-nen Fälle erwartet) [Amos AF et al.,1997, EK III; King H et al., 1998, EKIII].Die Anzahl an beanspruchten Ge-sundheitsleistungen liegt bei älterenMenschen mit Diabetes (60 bis 74Jahre) 2 bis 3 mal so hoch wie bei deraltersgleichen Allgemeinbevölkerung[Damsgaard EM, Froland A et al.,1987, EK III].Für das Gesundheitssystem entstehendurch ältere Menschen mit Diabetes2 bis 3mal so hohe Kosten wie durchältere Nichtdiabetiker. Ein Großteilder Kosten fließt in die Behandlungvon diabetischen Folgekrankheiten(z.B. Fußulzerationen) und in dienotwendigen Therapiekontrollen[Damsgaard EM, 1990, EK III].Ältere Menschen mit Diabetes benö-tigen andere Behandlungskonzepteals junge Menschen mit Diabetes be-dingt durch die Folgekrankheiten derStoffwechselerkrankung (z.B. vasku-läre Komplikationen), die altersab-hängigen Funktionsdefizite, die An-fälligkeit für Hypoglykämien und dienötige Einbeziehung der Pflegendenund Betreuenden [Hendra TJ et al.,1997, EK IV].Die dadurch bedingte Komplexitätder Krankheit macht eine ausgewo-gene Kooperation zwischen den pro-fessionellen Gesundheitsanbietern(z.B. Pflegekräfte, Allgemeinarzt,Internist, Diabetologe, Geriater,Ophthalmologe, Nephrologe, Ernäh-rungsfachkraft, Podologe) und denan der Versorgung beteiligten Fami-lienangehörigen erforderlich [Sin-clair AJ et al., 1994, EK IV].

2. Der geriatrische Patient

2.1 DefinitionGeriatrische Patienten sind in der Re-gel älter als 65 Jahre und weisen all-tagsrelevante Behinderungen auf, diesich meistens als Folge einer Multi-morbidität entwickeln und die Le-bensqualität beeinträchtigen.

2.2 Besonderheiten des geriatrischenPatienten� Erhöhte Vulnerabilität in Folge

physiologischer Altersveränderun-gen

� Multimorbidität mit organüber-greifenden Wechselwirkungen

� Defizite in mehreren Funktionsbe-reichen: Auf Organebene, persona-ler oder sozialer Ebene

� Somatisch, kognitiv, affektiv er-höhte Instabilität und verringerteAnpassungsfähigkeit und begrenz-te Kompensationsfähigkeit

� Affektive und kommunikative Stö-rungen

� Atypische Symptompräsentation,reduzierte Spontanrekonvaleszenz,erhöhter Rehabilitationsbedarf

� Häufiges Vorliegen geriatrischerSyndrome und Problemstellungen(Inkontinenz, Obstipation, Sturz-neigung, chronische Wunden, Mal-nutrition, Depression, Demenz,chronischer Schmerz, Schlafstö-rungen, Polypharmazie)

� Drohender Verlust der Selbststän-digkeit, Auftreten von Pflegebe-dürftigkeit

� Oft unzureichende oder fehlreagie-rende soziale Unterstützungssyste-me

� Große Variabilität der Befunde� Verstärkte Anfälligkeit für iatroge-

ne Schäden (z.B. durch verändertePharmakokinetik)

3. Epidemiologie – Morbiditäts-und Mortalitätsrisiko

3.1 PrävalenzDie Prävalenz des Diabetes mellitusin Deutschland steigt mit zunehmen-dem Lebensalter an. Daten aus derehemaligen DDR (1987) ergeben inder Altersgruppe der 65 bis 69jähri-gen eine Prävalenz von 14% beiMännern und 16,2% bei Frauen.Der höchste Wert wird im 75. bis 79.Lebensjahr mit 15,6% bei Männernund 20,5% bei Frauen erreicht(WHO-Kriterien von 1985)[Michae-lis D et al., 1987, EK III]. Mit weitersteigendem Alter sinkt die Prävalenzdes Diabetes mellitus kontinuierlichab, der Anteil bei den über 95jähri-



gen beträgt 5,07% (Männer) und6,02% (Frauen) [Janka HU et al.2000, vgl. Tab. 1]. Neuere Daten ausSüddeutschland (2000) zeigen einePrävalenz des Diabetes mellitus unterden 65 bis 69jährigen von 22,2%bei Männern und 16,4% bei Frauen.Im 70. bis 74. Lebensjahr findet sichbei 23,1% der Männer und 17,0%der Frauen ein Diabetes mellitus(WHO-Kriterien von 1999). Durch-schnittlich war bei ca. der Hälfte derDiabetes mellitus vorher nicht be-kannt. [Rathmann W et al., 2003] Die Daten von 1987 und von 2000sind wegen der unterschiedlichen Re-gionen und der zwischenzeitlich ge-änderten WHO-Kriterien für die Di-agnose des Diabetes mellitus nur be-dingt miteinander vergleichbar. Al-lerdings wurde schon für den Zei-traum von 1960 bis 1987 für die Be-völkerung der DDR ein kontinuier-licher Anstieg der Diabetesprävalenzgezeigt, der besonders ausgeprägt beiden älteren Menschen war. [Michae-lis D et al. 1991, EK III] Die Prävalenz des Diabetes mellitusin Europa bei über 70jährigen vari-iert je nach Alter, Geschlecht undNation zwischen 5,6% (70 bis73jährige Männer, Polen) und56,5% (80 bis 89jährige Frauen,Spanien) (WHO- UND ADA-Krite-rien) [The Decode Study Group,2003]. Europäer haben eine modera-te bis niedrige Prävalenz des Diabetesmellitus verglichen mit den anderenethnischen Gruppen weltweit, soweitdort alters- und geschlechtsspezifi-sche Prävalenzen des Diabetes melli-tus berichtet worden sind.Der Anteil von Menschen in Deutsch-land mit beeinträchtigter Glukoseto-leranz beträgt 19,5% bei den 65 bis69jährigen Männern bzw. 22,8% beiden 70 bis 74jährigen. Bei den Frau-en sind es 18,7% bei den 65 bis69jährigen und 18,9% bei den 70 bis74ährigen [Rathmann W et al.,2003]. Diese Daten sind mit Ergeb-nissen aus den USA und aus Finnlandvergleichbar [Harris MI et al., 1987,EK III, Harris MI, 1990 EK III, Hiltu-nen L et al., 1994, EK III]. Weil die Blutglukosewerte nachGlukosebelastung mit dem Alter an-

steigen (ca. 0,83 mmol/l pro Deka-de) sowohl in Querschnittsstudien,als auch in prospektiven Studien,aber die Nüchternblutglukose-Spie-gel nur 0,06 bis 0,11 mmol/l proDekade ansteigen, nimmt die Häu-figkeit der Hyperglykämie nach Be-lastung mit dem Alter zu [The Deco-de Study Group, 1999, EK III]. Da-her würde die Prävalenz des undiag-nostizierten Diabetes mellitus inEuropa unterschätzt, besonders beiÄlteren und in der weiblichen Be-völkerung, wenn alleine die Nüch-tern-Blutglukose benutzt würde[The Decode Study Group, 2003]Während zwischen dem 40. und 60.Lebensjahr mehr Männer als Frauenbetroffen sind, kehrt sich das Ver-hältnis ab dem 60. Lebensjahr um[Hauner H, 1998, EK IV; Helmert Uet al., 1994].

3.2 MorbiditätEine differenzierte Einstufung derKomplikationshäufigkeit bei Men-schen mit Diabetes mellitus wird inden Kapiteln „Komplikationen“ und„Geriatrische Syndrome“ vorgenom-men. Weitere Ausführungen findensich auch in der evidenzbasierten Di-abetes-Leitlinie „Epidemiologie undVerlauf des Diabetes mellitus inDeutschland“ [Janka HU et al.,2000].

3.3 MortalitätDas relative Sterberisiko ist bei älte-ren Menschen mit Diabetes mellituserhöht, auch wenn der Diabetes mel-litus erst nach dem 60. Lebensjahrfestgestellt wurde und auch nachdem 75. Lebensjahr. Todesursachesind im Wesentlichen die KoronareHerzkrankheit und die zerebrova-skulären Erkrankungen [Sinclair AJet al., 1997, EK IV]. Versicherungsstatistiken der USAweisen darauf hin, dass die Lebenser-wartung bei Personen, bei denen einDiabetes zwischen dem 60. und 70.Lebensjahr diagnostiziert wurde, um5 Jahre geringer ist, als bei der allge-meinen Versicherungspopulation[Goodkin G, 1975, EK III]. Auch inder amerikanischen NYANES-Studiewar die Lebenserwartung der Men-

schen mit Diabetes im Vergleich zuden Nichtdiabetikern in der Alters-gruppe der 55 bis 64jährigen um ca.8 Jahre und für die Altersgruppe der65 bis 74jährigen um ca. 4 Jahre re-duziert [Gu K et al. 1998, EK III].In einer europäischen Studie zeigtesich bei Personen zwischen 60 und79 Jahren in einer alters- und ge-schlechtsadjustierten Auswertung ei-ne Übersterblichkeit bei Menschenmit Diabetes mellitus von 1,9 (95%CI: 1,6-2,2), bei Personen mit einerNüchternhyperglykämie von 1,8 (1,5bis 2,3) und bei Personen mit einerisolierten Belastungshyperglykämievon 1,6 (1,1 bis 2,3) [The DecodeStudy Group, 1999].

3.4 Kosten in DeutschlandDie Kosten für die Behandlung desDiabetes mellitus in Deutschland lie-gen je nach Anzahl der Begleiter-krankungen um das 1,3 bis 4,1fachehöher als bei anderen Patienten[Liebl A et al. 2001, EK III].Im deutschen Arm der CODE-2-Stu-die lag das Durchschnittsalter derMenschen mit Typ 2 Diabetes bei 67Jahren. 81% der Patienten wurdenmedikamentös behandelt und bei19% erfolgte die Therapie aus-schließlich durch Diät und Bewe-gung. Jeder zehnte Patient war pfle-gebedürftig. Die Gesamtkosten belie-fen sich pro Patient auf 3.359 Euround 4.500 Euro. 50% der Kostenentfielen auf die stationäre Behand-lung, 13% auf die ambulante Versor-gung und 27% auf die medikamen-töse Versorgung [Liebl A et al. 2001,EK III; Schwenk S, 2002, EK III]. Die Ausgaben für Medikamente beiden 60 bis 79jährigen sind vergleich-bar mit denen der 40 bis 59jährigen.Die der über 79jährigen liegen nochetwas darunter, dies gilt sowohl füralle verordneten Medikamente, alsauch für orale Antidiabetika und In-sulin, sowie für Blutglukose-Test-streifen [Schwenk S, 2002, EK III]. Die Gesamtkosten für Menschen mitDiabetes mellitus betragen pro Jahrund Person zwischen 3.359 Euro und4.500 Euro (DM 9.018) [Liebl A etal. 2001, EK III; Schwenk S, 2002,EK III].



Die Summe der durchschnittlichenKosten lag bei den 60 bis 79jährigenmit 3.538 Euro ca. 20% über denender 40 bis 59jährigen (2.840 Euro)und war vergleichbar mit denen derüber 79jährigen (3.436 Euro)[Schwenk S, 2002, EK III]. Vermut-lich sind unbehandelte diabetesasso-ziierte Funktionsstörungen, insbe-sondere Hirnabbauprozesse bei älte-ren Menschen, mit sehr hohen Ko-sten vergesellschaftet [Meerding WJet al., 1998]. Schätzwerte für die De-pression: 1.872 Euro +/- 140 behan-delt versus 2.622 Euro +/- 413 unbe-handelt in 6 Monaten [Revicki DA etal., 1998], Inkontinenz 3.565 Europro Jahr [Wagner TH et al. 1998],Demenz 18.408 Euro bei leichten,30.096 Euro bei mittelschweren, und36.132 Euro bei schweren Formenpro Jahr [Leon J et al., 1998], Stürzemit Verletzungsfolge 19.440 Europro Jahr [Rizzo JA et al., 1998].

Empfehlung:Auch bei älteren Menschen, bei wel-chen die Diagnose des Diabetes mel-litus nach dem 60. Lebensjahr ge-stellt wurde, besteht eine Übersterb-lichkeit im Vergleich zu Nichtdiabe-tikern.Insbesondere durch häufigere Kran-kenhausaufenthalte sind die Kostenfür ältere Menschen mit Diabetes(über 60 Jahre) höher als bei jünge-ren (unter 60 Jahren).Entscheidend lassen sich die Thera-piekosten für den Diabetes mellitusvermutlich nur durch Präventionbzw. Therapie makrovaskulärerKomplikationen, diabetesassoziier-ter Funktionsstörungen und geria-trischer Syndrome reduzieren.(Härtegrad B / Evidenzgrad D)

4. Definition, Klassifikation undDiagnostik des Diabetes mellitusund der beeinträchtigten Gluko-setoleranz im Alter

4.1 Definition Der Diabetes mellitus ist definiertals eine, durch den Leitbefund chro-nische Hyperglykämie charakteri-sierte, Regulationsstörung des Stoff-

wechsels. Es liegt entweder eine ge-störte Insulinsekretion oder eineverminderte Insulinwirkung oderauch beides zugrunde. Die chroni-sche Hyperglykämie führt über diediabetesspezifische Mikroangiopa-thie zu Folgeerkrankungen, vorwie-gend an Augen, Nieren und Nerven-system und über die diabetesassozi-ierte Makroangiopathie zu Folgeer-krankungen vorwiegend an Herz,Gehirn und den peripheren Arte-rien.Ausführliche Definitionen des Diabe-tes mellitus Typ 1 und Typ 2 sind inder evidenzbasierten Diabetes-Leitli-nie „Definition, Klassifikation undDiagnostik des Diabetes mellitus“[Kerner et al., 2001] dargestellt.

Die Definition des Diabetes mellitusanhand von Blutglukosewerten er-folgt unabhängig vom Alter.

4.2 KlassifikationDie Klassifikation des Diabetes mel-litus findet sich in der Leitlinie „Defi-nition, Klassifikation und Diagnostikdes Diabetes mellitus“ [Kerner et al.,2001].Der Typ 2 Diabetes ist die häufigsteDiabetesform des älteren Menschen(90%). Bei 4 bis 15% der älterenMenschen mit einer Erstmanifesta-tion des Diabetes mellitus und bei biszu 21% der Insulin spritzenden Dia-betikern liegt ein Typ 1a Diabetes(Late Autoimmune Diabetes inAdults / LADA) vor [Kilvert A et al.,1986, EK IIb; Laakso M et al., 1985,EK III]. Es gibt keine klinischen Da-ten, die darauf hinweisen, dass älterePatienten mit spät manifestiertemautoimmunem Diabetes (LADA) voneiner spezifischen Therapie profitie-ren [Pozzilli et al., 2001].

Empfehlung:Ob eine immunologische Differen-zierung zwischen Typ 1 und Typ 2Diabetes mellitus im Alter bei derBehandlung von Nutzen ist, ist der-zeit noch umstritten und kann durchdie existierenden Studien nicht ge-klärt werden. An die Möglichkeit ei-ner primären Insulinbedürftigkeit istzu denken. Die Entwicklung einer

Ketoazidose ist auch im Alter mög-lich.(Härtegrad C / Evidenzgrad D)

5. Screening und Diagnostik

5.1 Screening bei älteren MenschenBereits 1987 wurde vermutet, dassdie Prävalenz des undiagnostiziertenDiabetes bei den 65 bis 74jährigen inden USA mit 9,4% vergleichbarhoch ist, wie die Prävalenz des dia-gnostizierten Diabetes (9,3%) [Har-ris MI et al., 1987, EK III]. InDeutschland hatten im Jahr 2000über 40% einer Patientenstichprobein der Region Augsburg im Alter von55 bis 74 Jahren eine gestörte Gluko-setoleranz oder einen Diabetes melli-tus. Die Hälfte der Fälle war vorhernicht diagnostiziert worden. DerHbA1c-Wert der Patienten mit neu di-agnostiziertem Diabetes mellitus warmit 6,2% sehr niedrig, so dass dieklinische Relevanz dieses Befundesunklar ist. [Rathmann W et al.,2003]. Menschen mit undiagnostiziertemDiabetes mellitus haben mit höhererWahrscheinlichkeit Dyslipidämien,Bluthochdruck und Übergewicht.Außerdem haben sie ein signifikanterhöhtes Risiko an koronarer Herz-krankheit, Schlaganfall und periphe-re vaskulärer Gefäßkrankheiten zuerkranken gegenüber Menschen oh-ne Diabetes mellitus [Klein R, 1995,EK III].Trotzdem konnte der Nutzen für einbevölkerungsweites Diabetesscree-ning bisher nicht nachgewiesen wer-den [Berger M, 2001]. Versorgungs-studien aus England sowie Berech-nungen auf der Basis der NYHA-NES-Daten [Lawrence et al. 2001]kommen zu dem Schluss, dass nurein Screening von Risikopopulatio-nen klinisch und ökonomisch sinn-voll ist. Möglicherweise sind Score-systeme auf der Basis von Risikoprä-diktoren Glukosemessungen zur Dia-betesprädiktion überlegen [LawrenceJM et al., 2001; Stern MP et al.,2002].Prädiktoren für das mögliche Auftre-ten eines Diabetes mellitus sind zum



Beispiel Übergewicht (Body Mass In-dex (BMI) über 27 kg/m2, Verwandt-schaft ersten Grades mit Diabeti-kern, arterielle Hypertonie (über140/90 mmHg, Dyslipidämie (HDLunter 35 mg/dl oder Triglycerideüber 250 mg/dl), gestörte Nüchtern-glukose oder Glukosetoleranz.Bei Personen mittleren Alters, mit ei-ner gestörten Glukosetoleranz (im-paired glucose tolerance, IGT) aberohne Diabetes, lässt sich durch Än-derung des Lebensstils (Lifestylein-tervention) [Pan XR et al., 1997, EKIIa; Knowler WC et al., 2002, EK Ib;Tuomilehto J et al., 2001, EK IIa]und/oder in geringerem Maße auchdurch pharmakologische Interven-tion (Acarbose, Metformin) [Chias-son JL et al., 2002, EK Ib; The Dia-betes Prevention Program (DPP),2002, EK IIb] die Manifestations-häufigkeit eines Diabetes mellitus re-duzieren. Studienergebnisse an älte-ren Personen liegen nicht vor.

Empfehlung:Der Nutzen eines bevölkerungswei-ten Diabetesscreenings ist bishernicht nachgewiesen. Bei vorhande-nen Risikofaktoren für einen Diabe-tes mellitus (z.B. Übergewicht, Ver-wandtschaft ersten Grades mit Dia-betikern, Hypertonie, Dyslipidämie,IGT, IFG) und therapeutischer Kon-sequenz sollte bei älteren Personenein Diabetesscreening mittels Nüch-ternblutglukosetest und postprandi-alem Blutzucker oder ggf. mittels 2-Stunden-Blutglukosetest einmal proJahr durchgeführt werden. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

5.2 DiagnostikSeit 1997 gelten neue diagnostischeKriterien (ADA) [American DiabetesAssociation 2000, EK IV]. Dabeiwird die Diagnose aufgrund desNüchternblutglukosespiegels gestellt[Kerner W et al., 2001]. Diese Krite-rien wurden aus der Diabetes-Leitli-nie „Definition, Klassifikation undDiagnostik des Diabetes mellitus“[Kerner W et al., 2001] weitgehendübernommen.� Nüchternplasmaglukosewerte un-

ter 110 mg/dl gilt als normal

� Nüchternplasmaglukosewerte von110 mg/dl oder mehr gelten alsAbnorme Nüchternglukose, ggf.besteht die Indikation für einenoralen Glukosetoleranztest (oGTT)

� Nüchternplasmaglukosewerte von126 mg/dl oder mehr gelten als Di-abetes mellitus (Wiederholung amFolgetag erforderlich)

Es liegen keine gesonderten Diagno-sekriterien für ältere Menschen mitDiabetes mellitus vor.Im Glukosetoleranztest steigt dieBlutglukose zwischen 6 und 15 mg/dlpro Lebensdekade an, während derNüchternglukosespiegel lediglich um0,7 mg/dl pro Lebensdekade beiMännern bzw. 2,0 mg/dl bei Frauenansteigt [Barrett-Conor E, 1980 EKIII]. Bei älteren Personen ist dieWahrscheinlichkeit größer als beijüngeren Personen, den Diabetesmellitus über den 2-Stunden-Blutglu-kosewert, wie es in den alten WHO-Kriterien von 1985 festgelegt war, zuerfassen als über den Nüchternblut-glukosewert, welcher in den neuenADA-Kriterien empfohlen wird [Bar-rett-Conor E, 1980 EK III; Wahl PWet al., 1998, EK III]. Unabhängig vom Alter wird durchAnwendung der neuen ADA-Krite-rien eine höhere Prävalenz des Dia-betes mellitus erfasst [Decode StudyGroup 1998, EK III; The DecodeStudy Group, 1999, EK III].

Empfehlung:Zur Diagnosestellung wird die quali-tätsgesicherte Bestimmung der Nüch-ternplasmaglukose trotz ihrer einge-schränkten Sensitivität empfohlen.Abweichend von der Leitlinie „Defi-nition, Klassifikation und Diagno-stik des Diabetes mellitus“ [KernerW et al., 2001] wird die Durchfüh-rung des oralen Glukosetoleranz-tests (oGTT) bei gestörter Nüchtern-glukose (impaired fasting glucose,IFG) wegen schlechter Praktikabi-lität und niedriger Retestreliabilitätnicht routinemäßig empfohlen. So-fern bei älteren Personen mit Ver-dacht auf Diabetes mellitus eine Le-bensstilintervention möglich undsinnvoll erscheint, kann komple-mentär zur Bestimmung der Nüch-

ternblutglukose ein oraler Glukose-toleranztest durchgeführt werden. (Härtegrad C / Evidenzgrad C)

6. Pathogenese des Diabetesmellitus Typ 2 im Alter

Dem Diabetes mellitus Typ 2 liegt ei-ne komplexe Interaktion zwischengenetischen Einflussgrößen, Lebens-gewohnheiten und altersbedingtenVeränderungen des Glukosemetabo-lismus zugrunde [Meneilly GS et al.,1995, EK IV].Essgewohnheiten mit hohem Fett-verzehr, verminderte Bewegung bzw.verminderte Muskelmasse begünsti-gen die Entstehung eines Diabetesmellitus im Alter [Feskens EJ et al.,1995, EK III].

7. Erstmanifestation des Diabetesmellitus im Alter

Der Diabetes mellitus beginnt oft oh-ne Symptome oder nur mit unspezifi-schen Beschwerden. Typische Symp-tome wie Polydipsie und Polyurietreten beim Diabetes mellitus Typ 2und im Alter selten auf, da dasDurstgefühl bei älteren Menschenverringert und der renale Schwellen-wert für Glukose erhöht sein kann[Samos LF et al., 1998, EK IV].Bei über der Hälfte der neu diagno-stizierten Diabetiker liegt eineHypertonie und/oder eine kardiovas-kuläre Erkrankung vor [AnderssonDK et al., 1995, EK III]. Selten erfolgt die Erstmanifestationdes Diabetes mellitus in Form eineshyperosmolaren oder ketoazidoti-schen Komas [Small M et al., 1988,EK III]. Häufiger wird ein Diabetesmellitus Typ 2 anhand von spezifi-schen Diabeteskomplikationen dia-gnostiziert [Morley JE et al., 1990,EK IV; Samos LF et al., 1998, EKIV].Einige seltene, aber möglicherweisediabetesspezifische Alterssymptomewurden beschrieben: Periarthropa-thie der Schulter, neuropathische Ka-chexie, diabetische Amyotrophie, di-abetische Dermopathie und maligne



Otitis Externa [Ellenberg M, 1974;Friedmann NA et al., 1989, EK III;Morley et al., 1990, EK IV; Samos LFet al., 1998, EK IV].

Empfehlung: Bei allen Akuterkrankungen sowiebeim Auftreten von unspezifischendiabetesassoziierten Störungen (z.B.bei Gefäßerkrankungen, Hyperto-nie, Übergewicht, Depression, pro-gressiver Hirnleistungsminderung,rezidivierenden Harnwegsinfekten,erektiler Dysfunktion etc.) sollte derBlutglukosewert auch bei älterenPatienten ohne Diabetes gemessenund eine Hyperglykämie behandeltwerden. Nach Abklingen der Akuterkran-kung sollte der Glukosestoffwechselerneut untersucht werden.(Härtegrad B / Evidenzgrad C)

8. Blutglukoseeinstellung unddiabetesassoziierte, akute undchronische Komplikationen

Eine Vielzahl an Studien haben be-legt, dass eine hohe diabetesspezifi-sche Komplikationsrate, Mortalitäts-rate und die Entwicklung geriatri-scher Syndrome auch im Alter mithöheren Blutglukosewerten korre-liert [Andersson DK et al., 1995, EKIII; Kuusisto J et al., Diabetes 1994,EK III; Kuusisto J et al., Stroke 1994,EK III; Nathan DM et al., 1986, EKIII]. In der United Kingdom ProspectiveDiabetes Study (UKPDS) wurde anneu manifestierten Diabetikern mitt-leren Alters gezeigt, dass sich durcheine Absenkung der Blutglukose(Senkung des HbA1c-Wertes um 0,9%)über 12 Jahre die mikrovaskulären,nicht aber (allenfalls langfristig) diemakrovaskulären Komplikationenoder die Gesamtmortalität signifi-kant verringern lassen [Gadsby R,1998, EK Ib; UK Prospective Diabe-tes Study (UKPDS) Group, 1998, EKIb].Aufgrund mehrerer Studien an Kol-lektiven jüngerer Menschen mit Dia-betes auf Intensivstationen ist eswahrscheinlich, dass bei schwereren

Akuterkrankungen eine normogly-kämische Blutzuckereinstellung auchbei älteren Patienten mit Diabetes inHinblick auf Komplikationen undMortalität von Vorteil ist [MalmbergK et al., 1995; van den Berghe G etal., 2001].Bei Diabetikern treten diabetesasso-ziierte Komplikationen und Befundebis ins hohe Alter auf [Konen JC etal., 1996, EK III]. Ein Anstieg der di-abetesspezifischen Komplikationenmit zunehmendem Alter ist doku-mentiert für: � Ischämische Herzkrankheiten� Schlaganfall� periphere Gefäßkrankheiten � Retinopathie [Cohen DL, 1991,

EK III]

Empfehlung:Die Therapie des älteren Menschenmit Diabetes mellitus ist eine indivi-duelle Therapie. Die Zielwerte fürden Blutglukosewert bzw. denHbA1c-Wert sollten zusammen mitdem Patienten definiert werden undsich nach dem Wohlbefinden, demAlter, dem Funktionsstatus, der Le-benserwartung und den primärenTherapiezielen des Patienten rich-ten. In der Regel liegen die ange-strebten HbA1c- Werte unter 8%.Bei schweren Akuterkrankungen,diabetesassoziierten Beschwerdenoder beeinflussbaren geriatrischenSyndromen ist eine strengere Ein-stellung der Blutglukosewerte vorzu-nehmen. Der Hausarzt sollte auchbei älteren Personen ohne bekanntenDiabetes mellitus auf das Vorhan-densein diabetesassoziierter Kom-plikationen oder Begleiterkrankun-gen achten. Liegen derartige Kom-plikationen vor, sollte ein Diabetesmellitus ausgeschlossen werden. (Härtegrad B / Evidenzgrad D)

9. Komplikationen, Folge- undBegleiterkrankungen

9.1 Kardiovaskuläre KomplikationenDie Lebenserwartung von Menschenmit Diabetes mellitus ist in erster Li-nie durch kardiovaskuläre Kompli-

kationen eingeschränkt [Gu K et al.,1998, EK III] (s. auch evidenzbasier-te Diabetes-Leitlinie „Diabetes undHerz“ [Standl E et al., 2002]). Die Inzidenz von kardiovaskulärenErkrankungen ist bei älteren Patien-ten mit Diabetes mellitus im Ver-gleich zu Patienten ohne Diabetesmellitus doppelt so hoch (Männer2,1fache, Frauen 1,8fache) [KannelWB, 1997 EK IV]. Da sich kardiova-skuläre Endpunkte alleinig durch ei-ne verbesserte Blutglukoseeinstellungbei jüngeren Menschen mit Diabetesmellitus nicht signifikant reduzierenlassen [UK Prospective Diabetes Stu-dy (UKPDS) Group, 1998, EK Ib],gilt dies vermutlich auch für ältereDiabetiker. Durch strikte Blutdruckeinstellunglassen sich im Alter vermutlich dasAusmaß einer Herzinsuffizienz unddie Mortalität reduzieren [UK Pro-spective Study Group, 1998, EK Ib](weitere Ausführungen im Kapitel11.4). Lipidsenker reduzieren ver-mutlich im Alter (bei Diabetikernund Nichtdiabetikern) das Risikokardiovaskulärer Endpunkte unab-hängig von der Höhe des Cholester-inspiegels [Shepherd J et al., 2002 EKIb; The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent He-art Attack Trial (ALLHAT-LLT),2002, EK IIb].

Empfehlung:Kardiovaskuläre Risikofaktoren,wie positive Familienanamnese,Übergewicht, Rauchen, Dyslipidä-mien, Hypertonie, Hyperglykämiesollten auch bei älteren Patientenmit Diabetes mellitus erfasst wer-den. (Härtegrad A / Evidenzgrad B)

9.2. Zerebrovaskuläre KomplikationenDie Inzidenz von Schlaganfällennimmt bei Menschen mit und ohneDiabetes mellitus mit dem Alterdeutlich zu [Stegmayr B et al., 1995,EK III]. Epidemiologische Studienhaben eine 2 bis 3fach erhöhte Inzi-denz für Schlaganfälle bei Menschenmit Diabetes mellitus aller Alters-gruppen gegenüber Nichtdiabetikern



aufgezeigt. Das altersangepasste rela-tive Risiko beträgt bei Männern etwa2,7 und bei Frauen 3,8 [Kannel WBet al., 1979, EK III; Stegmayr B et al.,1995, EK III]. Menschen mit Diabe-tes haben in jedem Alter nach einemSchlaganfall gegenüber denjenigenohne Diabetes mellitus eine höhereMortalität, größere Funktionsdefizi-te (u.a. Hirnleistungsminderung), Behinderungen und eine höhereWahrscheinlichkeit nochmals einenSchlaganfall zu erleiden [MankovskyBN et al., 1996, EK IV]. SignifikanteIndikatoren für einen Schlaganfallbei Menschen mit Diabetes mellitussind: � Erhöhte Nüchtern und 2-Stunden

Blutglukosewerte� erhöhter HbA1c-Wert� erhöhter Blutdruck � Vorhofflimmern � Diabetesdauer [Kuusisto J et al.,

Stroke 1994, EK III] Durch alleinige Senkung der Blutglu-kose lässt sich die Inzidenz fürSchlaganfälle bei jüngeren Menschenmit Diabetes mellitus nicht reduzie-ren [UK Prospective Study (UKPDS)Group, 1998, EK Ib], dies gilt ver-mutlich auch im Alter.Die Senkung des Blutdrucks redu-ziert jedoch vermutlich auch im Alterdie Inzidenz für Schlaganfälle [UKProspective Diabetes Study Group,1998, EK Ib].

Empfehlung:Bei älteren Menschen mit Diabetesmellitus sollte nach Folgen des Blut-hochdruckes und nach Vorhofflim-mern gesucht werden. Der Blutdrucksollte, wenn es vom Patienten vertra-gen wird auf maximal 140/90mmHg eingestellt werden. In derPrimär- und Sekundärpräventionempfiehlt sich bei Vorhofflimmerneine orale Antikoagulation oder dieGabe von Acetylsalicylsäure (ASS),beides unter Abwägung von Nutzenund Risiken. ASS empfiehlt sich ne-ben einer sehr guten Diabeteskon-trolle auch in der Frühphase derTherapie nach eingetretenemSchlaganfall. (Härtegrad A / Evidenzgrad B)

9.3. Komplikationen des AugesDie diabetische Retinopathie ist diehäufigste diabetesspezifische Augen-erkrankung und die häufigste mikro-vaskuläre Komplikation. Die Präva-lenz der diabetischen Retinopathiebeträgt bei Patienten, die bei Diagno-sestellung mindestens 70 Jahre altsind, nach 0 bis 4 Jahren Krankheits-dauer 32,9%, nach 5 bis 14 Jahren34,8% und nach 15 Jahren 55,6%[Klein R et al., 1984, EK III]. DieZahl der an diabetischer Retinopa-thie Erblindeten hat sich in der Zeitvon 1978 bis 1997 in Nordrhein fastverdoppelt [Bertram B et al. 1997].Der Schweregrad der diabetischenRetinopathie korreliert positiv mit: � Krankheitsdauer� HbA1c-Wert� Diagnosestellung im jungen Alter� hohem systolischen Blutdruck� Insulintherapie� Proteinurie� geringem Körpergewicht [Klein R

et al., 1984, EK III]. Sie ist keine altersabhängige Erkran-kung [Standl et al., 1997].Strikte Blutglukosekontrolle wirktsich präventiv auf die Entstehungund Progression von Retinopathienaus. Die Anzahl der Erblindungenlässt sich durch strikte Blutglukose-kontrolle bei Menschen mit Diabetesnicht signifikant vermindern, die Er-blindungen treten jedoch vermutlichdeutlich später im Verlauf des Diabe-tes mellitus auf [UK Prospective Dia-betes Study (UKPDS) Group, 1998,EK Ib]. Strikte Blutdrucksenkung senkt dieProgressionsrate von Retinopathien,reduziert jedoch nicht die Sehkraft-verschlechterung oder die Anzahl anBlindenregistrierungen [UK Prospec-tive Diabetes Study Group. 1998, EKIb]. Es finden sich jedoch Hinweise,dass eine aggressive Diabetestherapiemit Insulin im ersten Jahr eine Reti-nopathie verschlechtern kann [Tovi Jet al., 1998]. Katarakt, senile Maku-ladegeneration und Weitwinkelglau-kom sind ebenfalls häufige Erblin-dungsursachen bei älteren Menschenmit Diabetes mellitus, wobei einKausalzusammenhang insbesonderefür Glaukom und Diabetes mellitus

unwahrscheinlich ist [Hiller R et al.,19983, EK III; Klein R et al., 1992,EK III; Klein BE et al., 1994 EK III;Tielsch et al., 1995].

Empfehlung:Die DDG empfiehlt, ältere Men-schen mit Diabetes mellitus in glei-chem Umfang wie jüngere minde-stens ein Mal pro Jahr von einemOphthalmologen untersuchen zulassen. In Abhängigkeit vom Unter-suchungsbefund und Gesundheits-zustand kann von der Untersu-chungsfrequenz abgewichen werden.Dabei sollte routinemäßig nicht nurnach der diabetischen Retinopathiesondern auch nach anderen häufi-gen Augenkrankheiten alter Men-schen, wie z.B. altersbedingte Ma-kuladegeneration, Glaukom undKatarakt, gesucht werden. (Härtegrad B / Evidenzgrad D)

9.4. Komplikationen der NiereNach 25jähriger Diabetesdauer ent-wickeln 57% der Personen mit Typ 2Diabetes eine persistierende Pro-teinurie [Hasslacher C et al., 1989,EK III]. (S. auch evidenzbasierte Dia-betes-Leitlinie DDG „Diagnostik,Therapie und Verlaufskontrolle derdiabetischen Nephropathie“ Hass-lacher C et al., 2000). Bevor eine persistierende Proteinurieals Folge eines Diabetes mellitus ge-wertet wird, sollten andere Ursachenausgeschlossen werden. Hierzu zäh-len Bluthochdruck, Herzinsuffizienz,nichtdiabetische Nierenerkrankun-gen und Harnwegsinfekte [Ritz E etal., 1996, EK IV]. Die Proteinuriebzw. Albuminurie ist bei älterenMenschen mit Diabetes mellitus keinspezifischer Marker für eine diabeti-sche Nephropathie. Sie kann u.a.Ausdruck eines generalisierten Ge-fäßschadens bzw. eines Nierenarte-rienschadens, eines Bluthochdrucksund/oder einer Therapie mit Diureti-ka sein [Ritz E et al., 1996, EK IV].Intensive Glukosekontrolle verzögertdas Auftreten und die Progression ei-ner Mikroalbuminurie [UK Prospec-tive Diabetes Study (UKPDS) Group,1998, EK Ib]. Strenge Blutdruckein-stellung reduziert das Auftreten einer



Albuminurie bei jüngeren Menschenmit Diabetes mellitus [UK Prospecti-ve Diabetes Study Group, 1998, EKIb]. Dies gilt vermutlich auch für äl-tere Menschen mit Diabetes mellitus. Der Nutzen eines primären Einsatzesvon AT1-Antagonisten und ACE-Hemmern zur spezifischen Therapieder diabetischen Nephropathie istnur für jüngere Menschen mit Diabe-tes mellitus belegt [Heart OutcomesPrevention Evaluation Study Investi-gators, 2000], bei älteren Menschenmit Diabetes jedoch nicht nachge-wiesen.

Empfehlung:Der Nutzen einer jährliche Bestim-mung der Albuminausscheidung istbeim älteren Menschen mit Diabetesmellitus nicht gesichert. Beim älte-ren Diabetikern sollte vielmehr re-gelmäßig nach Infekten der ableiten-den Harnwege, nach Bluthochdruckund klinischen Zeichen einer Herz-insuffizienz (z. B. mit Hilfe des Hy-dratationsstatus) gesucht werden.Zur Beurteilung der Nierenfunktionbeim älteren Menschen mit Diabetesmellitus, insbesondere beim Einsatzrenal zu eliminierender Pharmaka,eignet sich der alleinige Kreatinin-wert nur wenig. Es wird empfohlen,die Kreatininclearance mit der For-mel nach Cockgroft-Gault abzu-schätzen. (Härtegrad B / Evidenzgrad D).

9.5 Diabetisches FußsyndromDie wichtigsten Risikofaktoren fürdiabetische Fußulzera sind sensomo-torische Neuropathie, autonomeNeuropathie, periphere arterielle Ge-fäßkrankheit, reduzierte Gelenkbe-weglichkeit und Druckerhöhung ander Fußsohle [Plummer S et al.,1996, EK III; Young MJ et al., 2001,EK IV] (s. auch Leitlinie „Diagno-stik, Therapie und Verlaufskontrolledes diabetischen Fußsyndroms“[Morbach S et al., 2004]). Ein gro-ßer Teil der älteren Diabetiker istdurch altersbedingte Bewegungsein-schränkungen nicht in der Lage dieZehen zu berühren (ca. 40%) oderdie Fußsohle zu inspizieren (ca. 86%) [Thomson FJ et al., 1992]. Einer

von 7 Menschen mit Diabetes melli-tus (mittleres Alter 64,8 Jahre) weistFußulzerationen auf, davon befindensich 12,9% im Stadium 0 der Wag-ner-Klassifikation und 1,8% in fort-geschrittenen Stadien Wagner I undII [de Sonnaville JJ et al., 1997, EKIII]. Im KV Bereich Nordrhein hatten 2 bis3% der älteren Menschen mit Diabe-tes mellitus Ulzerationen am Fuß. Diabetes mellitus ist in Deutschlanddie häufigste Ursache für eine Ampu-tation im Bereich der unteren Extre-mitäten [Bild DE et al., 1989, EK IV;Deerochanawong C et al., 1992, EKIII; Most RS et al., 1983, EK III; Sii-tonen II et al. 1993, EK III; TrautnerC et al., 1996, EK III].Nach Amputationen an den Glied-maßen sterben 50% der Patienteninnerhalb von drei Jahren [PalumboPJ et al., 1985, EK IV]. Diese Zahlensteigen mit fortschreitendem Lebens-alter stark an: Zwei Jahre nach Am-putation sind 50% der über 70-jäh-rigen, ein Jahr nach Amputationüber 50% der über 80-jährigen ver-storben. Altersübergreifende Studien zeigen,dass durch geeignete multiprofessio-nelle Interventionen (angepassteSchuhe, Fußpflege, stadienadaptierteWundbehandlung, Entlastung, anti-biotische Behandlung) und mittelsLernprogramme für Mitarbeiter undPatienten die Amputationsrate zwi-schen 44% und 85% gesenkt wer-den kann [Assal JP et al., 1985, EKIV; Edmonds ME et al., 1986, EK III;Larson J et al., 1995, EK III].Die Vorgaben der St. Vincent Dekla-ration (Zielvorgabe: 50% Reduktionvon Amputationen) werden inDeutschland nicht erreicht [TrautnerC et al., 2001, EK III].

Empfehlung: Mindestens einmal pro Quartal soll-ten die Füße des älteren Patientenmit Diabetes mellitus von einemArzt untersucht werden. Dabei istauf Deformitäten, Hautbeschaffen-heit, Bewegungsverlust, Neuropa-thie, Fußpulse, Gehstrecke, Infektio-nen, Ulzerationen und passendesSchuhwerk zu achten. Der Patient

und dessen Angehörige und ggf. Be-treuer sollten zur regelmäßigen In-spektion des Fußes angeleitet wer-den. Es ist zu prüfen, ob der Patientzu einer adäquaten eigenständigenFußpflege fähig ist. (Härtegrad B / Evidenzgrad C)

9.6 SensomotorischePolyneuropathieNeuropathische Beschwerden tretenbei 37% der älteren Menschen mitDiabetes mellitus gegenüber 10%der Nichtdiabetiker auf (mittleres Al-ter 57,9 bzw. 58,1 Jahre) [Mayne N,1965, EK III]. Die Häufigkeit neuro-pathischer Beschwerden steigt beiTyp 1 und Typ 2 Diabetikern mit zu-nehmendem Alter bzw. zunehmenderKrankheitsdauer an. Von 5% in derAltersgruppe der 20 bis 29jährigenbis auf 44,2% in der Gruppe der 70bis 79jährigen bzw. 20,8% bei Men-schen mit Diabetes und weniger als 5Jahren Krankheitsdauer auf 36,8%bei mehr als 10jähriger Krankheits-dauer [Cabezas-Cerrato J, 1998;Young MJ et al., 1993, EK III] (sieheauch Leitlinie „Diagnostik, Therapieund Verlaufskontrolle der sensomo-torischen diabetischen Neuropathie“[Haslbeck et al. 2000]). Folgende neuropathische Symptomeund Befunde treten bei Menschenmit Diabetes mellitus signifikanthäufiger auf: Kalte, trockene oderbrennende Füße, Parästhesie,Schmerzen, Obstipation, Taubheits-gefühl und Einschränkung von Fuß-und Kniereflexen, Vibrations-empfinden und Propriozeption, Im-potenz bei Männer [Mayne N, 1965,EK III].Die periphere Neuropathie ist derwichtigste Risikofaktor für nichttraumabedingte Amputationen [Sii-tonen OI et al., 1993, EK III; Traut-ner C et al., 1996, EK III].Bei Menschen mit Diabetes mellitus(mittleres Alter 58,1 17,5 Jahre) tretenim Vergleich zur nichtdiabetischenKontrollgruppe (mittleres Alter 53,516,2 Jahre) Schmerzen in den Füßen(8,1% gegenüber 2,4%) bzw. Unter-schenkeln (8,8% gegenüber 4,0%)häufiger auf [Chan AW et al., 1990,EK III]. Obwohl die Lebensqualität



bei Diabetikern mit schmerzhafterNeuropathie gegenüber Diabetikernohne Neuropathie und Nichtdiabeti-kern signifikant reduziert ist [BenbowSJ et al., 1998, EK III], werden Men-schen mit Diabetes mellitus und chro-nischen Schmerzen oft nicht ausrei-chend behandelt [Chan AW et al.,1990, EK III]. Durch intensivierte Glukosekontrol-le lässt sich das Auftreten einer dia-betischen Neuropathie im Alter ver-mutlich nicht reduzieren [UK Pro-spective Diabetes Study (UKPDS)Group, 1998, EK Ib].

Empfehlung:Einmal im Jahr sollten ältere Patien-ten mit Diabetes mellitus auf einediabetische Neuropathie untersuchtwerden. Bevorzugt sollte das 10-g-Monofilament (Semmes und Wein-stein) eingesetzt werden. Nach Hin-weisen für eine symptomatischeNeuropathie sollte gesucht werden.Sind die Patienten in ihrem täg-lichen Leben beeinträchtigt muss füreine ausreichende Schmerzmedika-tion gesorgt werden. Hierzu eignensich neben peripher und zentral-wirksamen Schmerzmittel ggf. auchAmitryptilin, Carbamazepin undGabapentin. Es ist auf Nebenwir-kungen (insbesondere Sturzgefahr)und Arzneimittelinteraktionen beiPolypharmazie zu achten. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

9.7. Kardiale autonome diabetische NeuropathieMit zunehmendem Alter nimmt dieHerzfrequenzvariabilität ab. Für Pa-tienten mit über 70 Jahren gibt eskeine verlässlichen Referenzwertezur Diagnose einer kardialen autono-men Neuropathie [Agelink MW etal. 2001, EK III; Mathias CJ, 1999,EK IV; Ziegler D et al., 1992, EK III].

Empfehlung:Wegen fehlender Referenzwerte (undmöglicherweise auch geringer Prä-diktion des Verfahrens) ist eine rou-tinemäßige Untersuchung bei älte-ren Diabetikern zur Zeit nicht sinn-voll. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

9.8 Gastrointestinale Neuropathie40% bis 76% der Menschen mit Di-abetes mellitus geben gastrointesti-nale Beschwerden an [Bytzer P et al.,2001, EK III; Feldmann M et al.,1983, EK III]. Diese sind aber nichtimmer diabetesspezifisch [Enck P etal., 1994, EK III; Maleki D et al.,2000, EK III]. Die Lebensqualität istbei Diabetikern mit gastrointestina-len Beschwerden verringert [TalleyNJ et al., 2001, EK III].Diabetiker leiden häufiger als Nicht-diabetiker unter Durchfall oder Ob-stipation (15,6%), Bauchschmerzenund Sodbrennen (jeweils 13,5%),Blähungen (12,3%) oder dünnemStuhl (10,0%) [Bytzer P et al., 2001,EK III].

Empfehlung:Gastrointestinale Beschwerden tre-ten bei Diabetikern häufig auf, sindaber wenig spezifisch für einen Dia-betes mellitus. Vor der Diagnose ei-ner gastrointestinalen Neuropathiesind deshalb andere Ursachen fürdie Beschwerden immer auszuschlie-ßen. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10. Geriatrische Syndrome

10.1 MalnutritionFür ältere Heimbewohner ist Unter-gewicht ein größeres Problem alsÜbergewicht [Rosenthal MJ et al.,1987, EK IV]. Der Ernährungsstatus älterer Men-schen mit Diabetes mellitus istschlechter als der von Nichtdiabeti-kern [Turnbull PJ et al., 2002, EKIII]. Gewichtsverlust geht unabhän-gig von allen bekannten Kovariabelnbei älteren Diabetikern und Nichtdi-abetikern mit einer erhöhten Sterb-lichkeit einher [Weddick NM et al.,2002]. Neben den kognitiven Stö-rungen stellen Einschränkungen derKaufunktion einen wichtigen Risiko-faktor für Fehlernährung und damitauch für Komplikationen bei der Be-handlung des Diabetes mellitus imAlter dar. Mehr als 75% aller Perso-nen zwischen 60 und 90 Jahren sindmit zahnprothetischem Vollersatz zu-mindest eines Kiefers versorgt, wobei

mehr als 50% der Zahnprothesen er-hebliche funktionelle Mängel auf-weisen, die zu einem selektiven Er-nährungsverhalten mit ungünstigerdiätetischer Auswirkung führen.Dabei besteht ein signifikanter Zu-sammenhang zwischen dem objekti-ven Ernährungszustand der älteren Pa-tienten und einem gestörten Kauver-mögen sowie Mängeln an der Zahn-prothese [Wöstmann B et al., 1999].

Empfehlung:Bei untergewichtigen Patienten soll-ten die Ursachen geklärt und, wennmöglich, behoben werden (Zahnpro-bleme, Entzündungen, Unfähigkeiteinzukaufen oder zu kochen) und einErnährungsplan evtl. mit Hilfe einerDiätassistentin erstellt werden. Hier-zu stehen einfache Assessment-In-strumente zur Verfügung. Eine Ein-schränkung der Nahrungsmittelaus-wahl sollte bei älteren und schlankenDiabetikern vermieden werden. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.2 Zahnstatus, Kaufunktion unddiabetische ParodontitisDie Parodontitis im Rahmen desDiabetes mellitus wird bisher kaumbeachtet, weder als Risikofaktor fürden Diabetes mellitus noch alsPrädisposition für kardiovaskuläreEreignisse [Kohal RJ et al., 2001]. Esgibt Hinweise dafür, dass Diabetesmellitus und Parodontopathien aberauch stenosierende Koronarsklerose,Schlaganfall und Parodontitis mit-einander verknüpft sind [Grossi SGet al., 1994; Joshipura KJ et al.,1996; Löe H, 1993; Oliver RC etal.,1994; Oliver RC et al., 1993;Presson SM et al. 2000].Verschiedene Autoren beschreiben ei-ne enge Korrelation zwischen Schwe-regrad der diabetogenen Nephro-pathie, Retinopathie und sogar Poly-neuropathie und dem Vorhandenseinparodontaler Entzündungsformen[Fowler EB et al., 2001; KarjalainenKM et al.,1994; Martin S et al., 2001;Thorstensson H et al. 1995; WestfeldE et al., 1996].Eine Reduktion der Speichelfließra-te (z.B. bei schlechter Einstellung



des Diabetes mellitus) führt zu einerreduzierten Zahnprothesenfunktion[Ghani F et al., 1995; Wöstmann Bet al., 1989]

Empfehlung:Ältere Patienten, die oftmals mit aufder Mund-Schleimhaut getragenemZahnersatz versorgt sind, bedürfeneiner intensiveren Kontrolle durchden Zahnarzt, da die Abdeckungvon Schleimhautarealen durch denZahnersatz – insbesondere bei mani-festem Diabetes – der Entstehungvon Candidosen Vorschub leisten.Mindestens einmal jährlich ist eineUntersuchung auf Parodontopa-thien erforderlich.

10.2.1 Enterale und parenterale ErnährungDer Einsatz konventioneller Ernäh-rungslösungen bei Diabetikern inPflegeheimen geht mit erhöhten Blut-glukosewerten und erhöhtem Insu-linbedarf einher [McMahon MM,1996].Der Zusatz von Ballaststoffen undder Austausch von Kohlenhydratengegen einfach ungesättigte Fettsäu-ren geht mit niedrigeren Plasmaglu-kosewerte einher [Printz H et al.,1997].Ein erhöhter Anteil ungesättigterFettsäuren geht mit höheren HDLund niedrigeren Triglyzeridwertenund einer geringeren Infekthäufigkeiteinher [Craig LD et al., 1998]. Post-operativ hohe Blutglukosewerte ge-hen ebenfalls gehäuft mit Infekteneinher [Pomposelli JJ et al., 1998].Niedrige Blutglukosewerte senkenbei Diabetikern auf chirurgischen In-tensivstationen Morbidität und Mor-talität [van den Berghe G et al.,2001]. Blutglukoseschwankungenkönnen bei Diabetikern mit Sonden-ernährung auf eine Magenentlee-rungsstörung zurückzuführen sein[Horrowitz M et al., 1996].Diabetes mellitus ist ein Risikofaktorfür Aspirationspneumonien [Terpen-ning MS et al., 2001].

Empfehlung:Sondenkost sollte einen erhöhtenAnteil ungesättigter Fettsäuren und

möglicherweise auch Ballaststoffeenthalten. Für den besonderen Nut-zen von Fruktose als Ersatz für Glu-kose in Sondennahrung gibt es keineHinweise. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.3 DekubitusDekubitalulzera sind ein häufigesProblem bei Heimbewohnern mitund ohne Diabetes mellitus (Präva-lenz 8% bis 35,7%) [Allman RM etal., 1995, EK III; Brandeis GH et al.,1990, EK III; Casimiro C et al.,2002, EK III; Spector WD et al.,1998, EK III].Diabetes mellitus ist ein eigenständi-ger Risikofaktor für die Entstehungvon Dekubitalulzera im Bereich derunteren Extremitäten, wogegenwidersprüchliche Ergebnisse darübervorliegen, inwieweit Diabetes melli-tus ein unabhängiger Risikofaktorfür die Entwicklung eines sakralenDekubitalulkus ist [Allman RM etal., 1995, EK III; Berlowitz DR et al.,2001; Brandeis GH et al., 1994, EKIII; Casimiro C et al., 2002, EK III;Maklebust J et al., 1994, EK III;Margolis DJ et al., 2003; SpectorWD et al., 1998, EK III; Spector WD,1994, EK III]Einheitlich nachgewiesene Risiko-faktoren für eine Dekubitalulkussind Bewegungseinschränkung, Un-tergewicht und Stuhlinkontinenz[Brandeis GH et al., 1994, EK III;Spector WD et al., 1998, EK III].

Empfehlung: Bei Diabetikern mit Risikofaktorenfür die Entwicklung eines Dekubita-lulkus sollte die Haut regelmäßig in-spiziert werden und falls nötig eineDekubitusprophylaxe oder Therapieeingeleitet werden. Dabei ist auf ei-ne angemessene Nahrungszufuhrund Hydratation besonderer Wertzu legen. Der Einsatz von Risikoska-len für die Entwicklung eines Deku-bitalulkus (z.B. Norton Skala, Bra-den Skala) wird empfohlen.(Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.4 Mobilität und Stürze Die Mehrzahl aller Stürze im Alterhaben eine multifaktorielle Genese

[Tinetti ME, 1986]. Zahlreiche dieserFaktoren sind mit einem Diabetesmellitus assoziiert, wie z.B. Visusmin-derung, Balancestörung, kognitiveStörung, Depression, Übergewicht,Polyneuropathie, Polypharmazie etc.Es ist unklar, ob Diabetes mellitus einunabhängiger Risikofaktor für rezidi-vierende Stürze ist [Bueno CavanillasA et al.,1999; Carpenter CR et al.,2003; Schwartz AV et al., 2002, Wal-lace C et al., 2002]. 50% der älterenMenschen mit Diabetes mellitus be-richten über Stürze [Conner-Kerr T etal., 2002, EK III]. Patienten mit Stür-zen in der Vorgeschichte leiden in derRegel unter Sensibilitätseinschrän-kung der unteren Extremitäten (100%) und häufig unter Gleichgewichts-störungen (40%) [Conner-Kerr T etal., 2002 EK III; Richardson JK,2002]. 32% der Frauen mit Diabetesmellitus und 15% der Männer älterals 60 Jahre sind nicht in der Lage,mehr als 400 Meter zu gehen, Trep-pen zu steigen oder Hausarbeit zumachen [Gregg EW et al., 2000, EKIII]. Es gibt zahlreiche Hinweise, dass einDiabetes mellitus ein Risikofaktorfür die Entstehung von Hüftfraktu-ren ist [Ivers RQ et al., 2001; ForsenL et al., 1999; Ottenbacher KJ et al.,2002] und mit einer schlechteren pe-rioperativen Prognose einhergeht[Dubey A et al., 2000].

Empfehlung:Zahlreiche Sturzursachen wie z.B.Sehstörungen, Hirnleistungsminde-rungen, Depression, Übergewicht,Neuropathie, Infekte, Polyurie/Nykt-urie sind diabetesassoziiert. In jederAnamnese sollte deshalb nachGangunsicherheit und einem Sturzin den letzten 6 Monaten gefragtwerden. Gehhilfen (Rollator), Hüft-protektoren aber auch krankengym-nastische Übungen, eine Überprü-fung der Medikation oder eineWohnraumanpassung können beivorhandener Sturzneigung hilfreichsein und sollten bei Patienten mitschwerer afferenter Polyneuropathieggf. auch präventiv erwogen wer-den. (Härtegrad B / Evidenzgrad D)



10.5 ObstipationDie Prävalenz der Obstipation beiDiabetikern mittleren Alters (unter65 Jahren) beträgt zwischen 10%und 60% [Bytzer P et al., 2001 EKIII; Enck P et al., 1994, EK III; Feld-mann M et al., 1983, EK III; MalekiD et al., 2000, EK III]. Die Häufig-keit von Obstipationen ist, sowohlbei Diabetikern als auch bei Nichtdi-abetikern altersabhängig [Enck P etal., 1994, EK III] und steigt mit zu-nehmendem Alter an. Als diagnostisches Instrument kanndie Bestimmung der Kolontransitzeitmit röntgendichten Markern einge-setzt werden. Diese ist bei Patientenmit Diabetes im Vergleich zu denjeni-gen ohne Diabetes vermutlich ver-langsamt [Maleki D et al., 1998, EKIII; Ron Y et al., 2002, EK III].

Empfehlung:Bei Patienten mit Diabetes mellitussollte nach Obstipationsbeschwer-den gefragt werden. Therapeutischwerden empfohlen: Stuhlregulation,reichlich Flüssigkeit (ca. 1,5 Literpro Tag), Bewegung (zweimal täg-lich 15 Minuten gehen), evtl. Laktu-lose, Magnesiumsulfat, Natriumsul-fat, Mobilitäts- und Sekretions-wirksame Laxantien (Bisacodyl, An-trachinone) und Makrogole. Bei dermedikamentösen Therapie scheinenMakrogole und Lactulose mit weni-ger Nebenwirkungen behaftet zusein. Evtl. kann ein Therapieversuchmit Prokinetika (Metoclopramid,Domperidon) erfolgen. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.6 HarninkontinenzVermutlich besteht bei Frauen eineKorrelation zwischen Diabetes melli-tus und Urininkontinenz. Diese kannkombiniert, kommittierend oder un-abhängig auftreten [Ueda T et al.,2000, EK III; Wetle T et al., 1995,EK III]. 53,7% der Frauen und10,5% der Männer mittleren Altersmit Diabetes mellitus beschreiben ei-ne Inkontinenz [Ueda T et al., 2000,EK III].Die diabetische Zystopathie geht beiälteren Menschen mit Diabetes melli-tus in 28% bis 55% der Fälle mit ei-

ner Detrusorhyperreflexie und in 33bis 43% mit einer verminderten bzw.einer nicht vorhandenen Kontrakti-lität des Detrusors einher. [KaplanSA et al., 1995, EK III; Primus et al.2002] Die diabetische Cystopathieist mit der diabetischen Neuropathieassoziiert [Buck AC et al., 1976, EKIII]. Eine vollständige Wiederherstel-lung einer normalen Blasenfunktionist bei der diabetischen Cystopathiedurch keine der bekannten Maßnah-men möglich. Bei Vorhandenseinweiterer urologischer Erkrankungenkann eine autonome Neuropathiemit Nykturie, Dysurie, Polakisurieoder Inkontinenz vorliegen [Ellen-berg M, 1980, EK III; Kaplan SA etal., 1995, EK III; Starer P et al.,1990, EK III].Die meisten Personen mit Inkonti-nenz (über 50%) suchen keine pro-fessionelle Hilfe auf [Ueda T et al.,2000, EK III].Blasenverweilkatheter sind wegender Komplikationshäufigkeit nichtzur Therapie der Inkontinenz geeig-net. Primäre Indikation eines Blasen-verweilkatheters ist die Blasenentlee-rungsstörung (mehr als 50% Rest-harn, bezogen auf die Blasenkapa-zität). Eine Indikation für den Bla-senverweilkatheter beim Vorliegeneiner Harninkontinenz ist erst beiVersagen, Ablehnung oder Nichtan-wendbarkeit aller anderen Optionengegeben. Insbesondere bei männ-lichen Patienten sollte der suprapubi-schen Katheterdrainage der Vorzuggegeben werden.

Empfehlung: Ältere Menschen mit Diabetes melli-tus sollten einmal jährlich nach demVorhandensein einer Urininkonti-nenz befragt werden. Bei Diabeti-kern ist eine aktive Therapie der In-kontinenz möglich. Die Therapie istfunktionell und sollte an die Formder Inkontinenz (Dranginkontinenz,Belastungsinkontinenz, Überlaufin-kontonenz oder Reflexinkontinenz)angepasst sein und sich an den Emp-fehlungen der International Conti-nence Society (ICS) ausrichten. Eineausschließliche Therapie mit Einla-gen oder Vorlagen sollte auf die Be-

handlung immobilisierter Patientenbeschränkt bleiben. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.7 HarnwegsinfekteDie Prävalenz für eine asymptomati-sche Bakteriurie ist bei Frauen mitDiabetes mellitus dreifach höher alsbei Frauen ohne Diabetes mellitus.Zahlreiche Patienten mit asympto-matischer Bakteriurie leiden gleich-zeitig unter Dranginkontinenz.

Empfehlung: Es gibt vielgestaltige Wechselwir-kungen zwischen Diabetes mellitus,Harnwegsinfekten und Inkontinenz.(Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.8 StuhlinkontinenzFür ältere Diabetiker finden sichHäufigkeiten der Stuhlinkontinenz in22%. [Amaral SS et al., 1997 III).Stuhlinkontinenz tritt bei Diabeti-kern vermutlich nicht generell ge-häuft auf. Bei Japanern wurde eineKorrelation zwischen Diabetes melli-tus und Stuhlinkontinenz nachgewie-sen [Nakanishi N et al., 1997, EKIII]. Die Ätiologie ist meist multifak-toriell [Sun WM et al., 1996]. Bei Diabetikern mit Stuhlinkonti-nenz besteht häufig eine Druckmin-derung (erniedrigter Ruhetonus) desinneren analen Sphinkters, die Funk-tion des äußeren ist vergleichbar mitder Funktion bei Nichtdiabetikern.Die Dysfunktion des analen Sphink-ters korreliert mit der Krankheits-dauer [Schiller LR et al., 1982, EKIII]. Möglicherweise ist eine gestörterektale Sensibilität Mitauslöser derStuhlinkontinenz bei Diabetikern[Aitchison M et al., 1991, EK III]. Andere pathophysiologische Fakto-ren können Steatorrhoe, Diarrhoe,bakterielle Milieuveränderungen, Me-dikamenteneinnahme (Metformin,Acarbose, Sorbit etc.) und Hypergly-kämie sein. (Verne GN et al. 1998;Füsgen et al. 2003)

Empfehlung:Ältere Menschen mit Diabetes soll-ten nach Stuhlinkontinenz befragtwerden. Die Behandlung erfolgtsymptomatisch mit Quellstoffen,



Antidiarrhoika, Verhaltenstrainingoder Biofeedback. Eine paradoxeDiarrhoe durch Impaktbildung oderstenosierende Prozesse sollten eben-so wie eine Malassimilation oder en-dokrine Ursachen ausgeschlossenwerden.(Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.9 Beeinträchtigung der Hirnleistung und Diabetes mellitusVerschiedene Studien haben gezeigt,dass bei älteren Diabetikern dieHirnleistungsfähigkeit, vor allem dasKurzzeitgedächtnis, beeinträchtigt ist[Perlmuter LC et al. 1984; ReavenGM, et al. 1990; U’Ren RC et al.1990; Jagusch W et al. 1992; Moora-dian AD et al. 1988; Gradman TJ etal. 1993]. Andere Studien konntenjedoch keine verringerte Hirnleistungbei älteren Menschen mit Diabetesmellitus nachweisen [Atiea JA et al.,1995, EK III; Mooradian AD et al.,1988, EK III; Robertson-Tchabo EAet al., 1986, EK III; Rodriguez-Sald-ana et al., 2002].Als mögliche Risikofaktoren für eineverringerte Hirnleistung wurdenKrankheitsdauer und hoher Blut-druck und periphere Neuropathieidentifiziert [Elias PK et al., 1997,EK III; Strachan MW et al., 1997,EK III]. Diabetesassoziierte Erkran-kungen, welche ebenfalls mit einerHirnleistungsminderung einhergehenkönnen, sind Depression, zerebro-vaskuläre Erkrankungen, hohe Tri-glyzeridwerte und kortikale Atrophie[Helkala EL et al., 1995, EK III; Pal-umbo PJ et al., 1978, EK III; Perl-mutter LC et al., 1988, EK III; TunPA et al., 1987, EK III]. Insbesonderedie Kombination Schlaganfall undDiabetes weist eine hohes Risiko fürdie Entwicklung einer Demenz auf[Haan MN et al., 2003]. Auch die Demenz vom Alzheimertypbesitzt eine Assoziation zum Diabe-tes mellitus [Leibson CL et al., 1997,EK III; Ott A et al., 1999, EK III].Ob durch intensive Glukoseeinstel-lung insbesondere die verbale Lern-fähigkeit verbessert werden kann, istweiterhin umstritten [Areosa SA etal., 2002] und konnte bisher nur inzwei kleinen Studien gezeigt werden

[Gradman TJ, 1993, EK IIa; Meneil-ly GS et al., 1993, EK III].In einer populationsbezogenen US-amerikanischen Studie an älterenFrauen mit Diabetes mellitus wurdefestgestellt, dass das sich das erhöhteRisiko für einen kognitiven Abbau-prozess unter antihyperglykämischerTherapie mit oralen Antidiabetikawieder normalisierte [Logroscinio Get al. 2004)].

Empfehlung:Einmal jährlich sollten ältere Men-schen mit Diabetes mellitus aufHirnleistungsstörungen hin unter-sucht werden. Bei Hirnleistungsstö-rungen sind Ursachen wie z.B. De-pression, Hypothyreose, VitaminB12 Mangel, Hydrozephalus, medi-kamentös induzierte Demenz undandere Formen auszuschließen. Ins-besondere die möglichen Interaktio-nen von Depression und Demenzverpflichtet zu einer Diagnostik.Auch wenn bisher nicht zweifelsfreibewiesen werden konnte, dass eineSenkung der Blutzuckerwerte eineDemenz verhindern kann, ist zurVerbesserung der Hirnleistung (ins-besondere der verbalen Lernfähig-keit) eine optimierte Blutglukoseein-stellung anzustreben. (Härtegrad B / Evidenzgrad C)

10.10 Depression und Diabetes mellitusDie Prävalenz der Depression ist beiDiabetikern mindestens dreimal sohoch wie in der Allgemeinbevölke-rung [Gavard JA, 1993, EK IV]. De-pression ist umgekehrt auch ein Risi-kofaktor für die Entstehung eines Di-abetes mellitus [Eaton WW et al.,1996, EK III]. Ein höheres Alter undchronische Erkrankungen bedingenschlechtere Testergebnisse in den De-pressionsskalen [Palinkas LA et al.,1991, EK III].Bei Diabetikern mit Depressionenkommt es vermehrt zu Krankenhaus-aufenthalten [Rosenthal MJ et al.,1998, EK III].

Empfehlung:Die Interaktion von Diabetes melli-tus und Depressionen ist gut belegt

und muss auch bei der klinischenBetreuung bedacht werden. Einemedikamentöse Therapie der De-pression sollte in Erwägung gezogenwerden, der Therapieeffekt sollte do-kumentiert werden.(Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.11 Persistierender (chronischer)SchmerzPersistierende Schmerzen (länger als3 Monate andauernd) treten bei Dia-betikern signifikant häufiger auf alsbei Nichtdiabetikern (25,2% gegen-über 15,5%), werden aber seltenerangegeben. Dies gilt besonders fürSchmerz in den Unterschenkeln undden Füßen [Chan AW et al., 1990,EK III]. Diabetiker mit Schmerzenhaben im Vergleich zu Nichtdiabeti-kern mit Schmerzen mehr Schlafpro-bleme (66% gegenüber 47%) undgeben umfassendere Einschränkun-gen bei alltäglichen Aktivitäten an[Young MJ et al., 1993, EK III].Mehr als 50% der Diabetiker über60 Jahren leiden an peripherer Neu-ropathie. Patienten mit Neuropathieleiden unter mehr Schmerzen und ha-ben Einschränkungen bezüglich deremotionalen Reaktionen, der Ener-gie, der Mobilität und des Schlafs.Hierdurch wird die Lebensqualitätreduzier [Benbow SJ et al., 1998, EKIII]. Es gibt keine Therapiestudienfür die alterspezifische Schmerzbe-handlung bei Diabetikern. Aus Stu-dien an Kollektiven jüngerer Men-schen mit Diabetes mellitus und geri-atrischer Patienten ohne Diabetesmellitus konnten folgende Empfeh-lungen abgeleitet werden.

Empfehlung: Bei chronischen Schmerzen sollte ei-ne umfangreiche Ursachenklärungerfolgen. Die Therapie persistieren-der Schmerzen bei älteren Menschenmit Diabetes mellitus richtet sichnach den gleichen Vorgaben wie dievon Menschen mittleren Alters ohneDiabetes mellitus und wird in derLeitlinie „Diagnostik, Therapie undVerlaufskontrolle der sensomotori-schen diabetischen Neuropathie“[Haslbeck M et al., 2000 ] erläutert.Zu beachten ist unter anderem, dass



alle Nicht-Steroidalen Antirheuma-tika (NSAID) sowie COX-2-Hem-mer die Nierenfunktion beeinträch-tigen und insbesondere in Kombina-tion mit ACE-Hemmern für den äl-teren Diabetiker ein besonderes Risi-ko darstellen. Gabapentin und Car-bamazepin sollten wegen der erhöh-ten Sturzgefahr einschleichend do-siert werden.(Härtegrad C / Evidenzgrad D)

10.12 SchlafHypersomnienDiabetes und schlafbezogenene At-mungsstörungen finden sich gehäuftbei übergewichtigen Patienten. [Kat-sumata K et al., 1991]. Diabetikermit autonomer Neuropathie leidensignifikant häufiger unter obstrukti-ven schlafbezogenen Atmungsstö-rungen als Diabetiker ohne autono-me Neuropathie [Ficker JH et al.,1998, EK III]. Jeder vierte Diabetikermit autonomer Neuropathie (26%)ist von obstruktiven Schlafapnoenbetroffen.

Empfehlung:Bei älteren Diabetikern, insbesonde-re mit Übergewicht, arteriellerHypertonie oder Neuropathie ist ge-häuft mit schlafbezogenen Atmungs-störungen zu rechnen. Sie solltennach Tagesmüdigkeit, Schnarchenund nächtlichen Atemaussetzern(Fremdanamnese) befragt werden.Bei positiver Anamnese ist eine am-bulante Screeninguntersuchung aufschlafbezogene Atmungsstörungen(Polygraphie) zu veranlassen. (Härtegrad B / Evidenzgrad D)

11. Therapie des Diabetesmellitus im Alter

11.1 Therapieziele Es gibt keine Übersichtsarbeiten oderrandomisierte Studien zu ethischenoder moralischen Aspekten der Dia-betestherapie des älteren Menschenmit Diabetes. Bei der Therapie des älteren Men-schen mit Diabetes mellitus müssenzahlreiche Faktoren in die diagnosti-schen und therapeutischen Überle-

gungen miteinbezogen werden. Hier-zu zählen unter anderem die Lebens-qualität, die Lebenserwartung, derBildungsgrad, der sozioökonomischeStatus, die kognitiven und körper-lichen Fähigkeiten, sowie vorhandeneund zu erwartenden Komplikationenund Begleiterkrankung. Ebenfallsmüssen individuelle Lebensperspekti-ven und religiöse/ethische Aspekte(Sinnfrage) in die Entscheidung miteinbezogen werden. Ein weiterer wichtiger Faktor ist dieMitarbeit der Patienten. Hierbei sindkognitive, affektive und feinmotori-schen Beeinträchtigungen von beson-derer Relevanz. Nebenwirkungenvon Medikamenten, insbesonderedurch Polypharmazie, schränken dasSpektrum des pharmakologischenArsenals deutlich ein. Kosteneffekti-vität und die Möglichkeiten der Pa-tientenbetreuung (Pflege) spielenebenso wie die Einbeziehung desUmfeldes (Angehörige, qualifiziertePflegekräfte) eine wichtige Rolle be-züglich realistischer Therapievorga-ben. Die Festlegung individueller Thera-pieziele an Stelle undifferenzierterBemühungen um die alleinige Sen-kung des Blutzuckers stellt einen derwesentlichen Fortschritte insbeson-dere bei Betreuung älterer Menschenmit Diabetes mellitus dar. Deshalbsind präzise Vorgaben für HbA1c-Werte oder Blutfettwerte für die The-rapie nicht sehr hilfreich. Es ist eineärztliche Aufgabe, unter Berücksich-tigung des biologischen Alters desPatienten, seiner Begleiterkrankun-gen und seiner Beschwerden sowiedes sozialen Umfeldes, das indivi-duelle Therapieziel zu definieren unddamit die einzelnen Therapiemaß-nahmen festzulegen. Als globale und allgemein anerkann-te Therapieziele gelten die Förderungund der Erhalt der Lebensqualitätund des allgemeinen Wohlbefindensdes Patienten. Dies gelingt zum einendurch eine Strategie, welche dieSymptome der Hyperglykämie undderen Auswirkungen auf Funktions-störungen vermeidet und uner-wünschte Wirkungen der Therapie,insbesondere der Arzneimittel, auf

ein Minimum reduziert, zum ande-ren durch gezielte Behandlung vongeriatrischen Syndromen, welche imwesentlichen für eine Lebensquali-tätsminderung verantwortlich sind. Je nach Lebensalter treten die Zieleder Reduktion diabetesassoziierterKomplikationen und Begleiterkran-kungen und gegebenenfalls einerVerlängerung der Lebenserwartungzunehmend in den Hintergrund. Der Ausdehnung der „behinderungs-freien Lebenszeit“ oder der „compres-sion of morbidity“ kommt auch unterdem Aspekt der Lebensqualität eineganz besondere Bedeutung zu. Diesbetrifft speziell den „geriatrischen Pa-tienten“ mit Diabetes mellitus.

11.2 Nichtmedikamentöse Therapie

11.2.1 BewegungBewegung hat eine positive Auswir-kung auf das kardiovaskuläre Sy-stem, auf die Standsicherheit und aufdas psychologische Wohlbefinden[Horowitz M et al., 1996; RosenthalMJ et al., 1987, EK IV; van den Berg-he G et al., 2001; ] auch wenn Bewe-gungstraining bei älteren Diabeti-kern in einer Studie nicht zu einersignifikanten Verbesserung der Blut-glukosewerte geführt hat [SkarforsET et al., 1987, EK Ib]. Weitere posi-tive Effekte wurden hinsichtlich derReduktion von Ängsten, Depressio-nen und Schlaflosigkeit, aber auchKnochendichte, Arthrosebeschwer-den und Mobilität nachgewiesen.Eine intensives Bewegungstrainingist bei vielen älteren Diabetikern auf-grund von Begleiterkrankungennicht durchführbar [Skarfors ET etal., 1987, EK Ib]. Begleiterkrankun-gen können eine Kontraindikationfür gesteigerte Bewegung sein. DieÜberwachung der Stoffwechselsitua-tion und an das erhöhte Sturzrisikoangepasste Übungen können ein er-höhtes Risiko durch Bewegungstrai-ning reduzieren [Willey KA et al.,2003].

Empfehlung: Ein Bewegungstraining ist bei älterenMenschen mit Diabetes mellitusempfehlenswert, und sollte den Mög-



lichkeiten des Patienten entsprechenddurchgeführt werden. Begleiterkran-kungen können Kontraindikationendarstellen und sind ggf. vorher abzu-klären und bei der Wahl der Übungenzu berücksichtigen. Körperliche Be-wegung führt bei älteren Menschenvor allem zu einer Verbesserung desseelischen Wohlbefindens und zu einerVerbesserung der Mobilität. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

11.2.2 Diabetesgerechte ErnährungGrundsätzlich unterscheiden sich dieErnährungsempfehlungen für ältereMenschen mit Diabetes mellitusnicht von denen für Stoffwechselge-sunde oder jüngere Diabetiker.Durch Gewichtsreduktion kann aberdie Glukosetoleranz auch bei älterenübergewichtigen Patienten signifi-kant verbessert werden [Colman E etal., 1995, EK III; Reaven GM, 1985,EK III].Der Nutzen einer spezifischen Diabe-teskost bei Heimbewohnern ist nichtgesichert. Vollkost bei Heimbewoh-nern mit Diabetes mellitus steigertzwar die Nüchternblutglukose (0,6mmol/l über 8 Wochen), führt kurz-fristig jedoch nicht zur Blutgluko-seentgleisung oder Gewichtszunahme[Coulston AM et al., 1990, EK IIb]. Die Aufnahme von Obst, Gemüse,Fisch und Vitamin C ist mit niedrige-ren Blutglukosewerten assoziiert [Fe-skens EJ, 1995, EK III]. Möglicher-weise kann durch Substitution vonZink, Magnesium und Vitamin E ei-ne Verbesserung des Stoffwechselserzielt werden [Mooradian AD et al.,1987, EK IV; Niewoehner CB et al.,1986, EK III; Paolisso G et al., 1994,EK Ib; Paolisso G et al., 1989, EKIIa; Paolisso G et al., 1993, EK Ib;Song MK et al., 1998, EK Iia]

Empfehlung:Zu empfehlen ist eine ausgewogenebedarfsangepasste Mischkost nachden Prinzipien der DGE. Die Kalo-rienaufnahme sollte an den Bedarfangepasst werden. Spezielle „Diabe-tesdiäten“ sind nicht zu empfehlen.Dies gilt in besonderem für Pflege-heime. (Härtegrad B / Evidenzgrad C)

11.3 Medikamentöse Blutglukosesenkung

11.3.1 SulfonylharnstoffeSulfonylharnstoffe stimulieren dieInsulinfreisetzung aus den pankrea-tischen Beta-Zellen durch Hem-mung ATP-empfindlicher Kalium-kanäle in der Plasmamembran [Pan-ten et al., 1996; Scheen AJ, 1997,EK IV] Sie reduzieren bei kurzzeiti-gem Einsatz bei älteren Diabetikernden HbA1c-Wert um 0,4% bis 1,5%und die Nüchternplasmaglukose um56mg/dL (3,1mmol) [Brodows RG,1992, EK Ib; Kyllastinen M et al.,1985, EK III; Tessier D et al., 1994,EK Ib]. Glibenclamid ist der einzige inDeutschland verfügbare Sulfonyl-harnstoff, dessen Langzeitanwen-dung nachgewiesenermaßen zu einersignifikanten Abnahme mikrovasku-lärer Komplikationen bei Patientenmittleren Alters mit Typ 2 Diabetesführte. Sulfonylharnstoffe bewirkeneine Zunahme des Körpergewichts[UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group, 1998, EK Ib]. Die wichtigste Nebenwirkung vonSulfonylharnstoffen sind Hypoglykä-mien (Inzidenz schwerer Hypoglykä-mien bei Glibencalmid 1,4% proJahr, kumulative Inzidenz leichterHypoglykämien über 6 Jahre in 45%)[UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group, 1998, EK Ib]. Hö-heres Alter ist der wichtigste Risiko-faktor für die schwere Hypoglykä-mie, andere Risikofaktoren sind ver-minderte Nahrungsaufnahme, einge-schränkte Nierenfunktion, Interak-tion mit anderen Medikamenten(ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Cuma-rin-Derivate, Sulfonamide), vermehr-te körperliche Aktivität und Alko-holkonsum [Asplund K et al., 1983,EK III; Asplund K et al., 1991, EKIII; Bachmann et al., 1995, EK III;Berger W et al., 1986, EK III; Prato2003, EK III; Rump A et al., 1987,EK III; Schen RJ et al., 1976, EK III;Sonnenblick M et al., 1986, EK III;Stepka M et al., 1993, EK III] Stu-dien, die sich mit der Analyse vonFällen schwerer Hypoglykämie be-fassen, finden ein erhebliches höhe-

res Hypoglykämierisiko für lang-wirksame (Glibenclamid) Sulfonyl-harnstoffe [Holstein, et al., 2001, EKIII].Bei bestehender Niereninsuffizienzdürfen Sulfonylharnstoffe mit Aus-nahme von Gliquidon nicht verab-reicht werden [Pearson JG et al.,1986, EK III; Rosenkranz B et al.,1996, EK IIb, Rote Liste, 2002, EKIV].

Empfehlung:Für die Monotherapie mit Sulfonyl-harnstoffen kommen ältere Patien-ten mit Typ 2 Diabetes, deren Stoff-wechsel trotz Ernährungs- und Be-wegungstherapie nur unbefriedi-gend eingestellt ist, in Frage, wennsie nicht übergewichtig sind oder beiÜbergewicht Metformin nicht ver-tragen wird bzw. Kontraindikatio-nen dafür vorliegen. Für die indivi-duelle Auswahl des Präparats sindHypoglykämierisiko und Complian-ce der Medikamenteneinnahme be-sonders wichtige Kriterien. Patientund/oder Betreuer müssen über dasHypoglykämierisiko informiert undbezüglich Symptomen und Thera-piemöglichkeiten geschult sein. ImTherapieverlauf muss das Auftretenvon Kontraindikationen, z. B. einge-schränkte Nierenfunktion (mit Aus-nahme von Gliquidon), kontrolliertwerden(Härtegrad A / Evidenzgrad B)

11.3.2 GlinideGlinide wirken über einen vergleich-baren Mechanismus wie Sulfonyl-harnstoffe. Die Medikamentengabeerfolgt mahlzeitenbezogen. Die Sen-kung von HbA1c und Nüchternplas-maglukose liegt unabhängig vom Al-ter in der Größenordnung wie beiSulfonylharnstoffen [Berger S et al.,1998, EK III; Chehade J et al., 2001,EK IV; Hatorp V et al., 1999, EK IIb;Marbury T et al., 1998, EK Ib; Mo-ses R et al., 1997, EK III; Wolfenbut-tel BH et al., 1999, EK Ib].Es gibt keine Langzeitstudien überGlinide bei älteren Menschen mitDiabetes mellitus.Als wichtigste Nebenwirkung wirddie Hypoglykämie beschrieben.



Zwar wurden an einem kleinen Kol-lektiv keine Fälle von Hypoglyk-ämien beobachtet [Hatorp V et al.,1999, EK IIb] jedoch erlauben diebisher publizierten Untersuchungenkeine Aussage, inwieweit das Hypo-glykämierisiko bei Langzeitbehand-lung mit Repaglinid oder Nateglinidniedriger ist als bei Behandlung mitSulfonylharnstoffen (Landgraf et al.,1999, EK Ib; Marbury et al., 1998,EK Ib; Hanefeld et al., 2000, EK Ib).

Empfehlung:Mangels Langzeitstudien an älterenDiabetikern können Glinide nureingeschränkt empfohlen werden.Wenn eine regelmäßige Nahrungs-aufnahme nicht gewährleistet ist,kann aber insbesondere bei betreu-ten Patienten die Gabe der kurz-wirksamen Präparate Repaglinidund Nateglinid (nur in Kombinationmit Metformin) erwogen werden.Die Medikamentengabe kann beiunsicherer Nahrungsaufnahme auchunmittelbar nach der Mahlzeit erfol-gen.(Härtegrad B / Evidenzgrad D)

11.3.3 MetforminMetformin vermindert die hepati-sche Glukoneogenese und steigert dieGlukoseaufnahme im Fettgewebe undin der Skelettmuskulatur [Matthaei,2000, EK IV; Scheen AJ, 1997, EKIV] Metformin reduziert dosisabhän-gig den HbA1c-Wert um 0,6-2,0%und die Nüchternplasmaglukose umbis zu 19-84 mg/dL [Garber AJ et al.,1997, EK Ib]. In der United Kingdom ProspectiveDiabetes Study (UKPDS) zeigten mitMetformin behandelte übergewichti-ge Patienten mittleren Alters mit Dia-betes mellitus sowohl eine signifikan-te Senkung der mikrovaskulären alsauch der makrovaskulären (Schlag-anfall, koronare Ereignisse, diabetes-bezogener Tod) Komplikationen[Gadsby R, 1998, EK Ib, UK Pro-spective Diabetes Study (UKPDS)Group, 1998, EK Ib]Unter Metformingabe bleibt das Ge-wicht konstant, einzelne Studien be-obachteten eine Gewichtsabnahme,eine signifikante Verminderung der

VLDL-Triglyceridwerte und einenAnstieg der HDL Cholesterin-Werte[Wu MS et al., 1990, EK IIb]. Einigekleinere Studien konnten auch für äl-tere Patienten eine positive Beeinflus-sung des Glukosestoffwechsels nach-weisen. Die häufigste Nebenwirkungsind gastrointestinale Beschwerden(Inzidenz bis zu 30%); in unter 1 von10.000 Patientenjahren führt Met-formin zu einer potentiell tödlichenLaktatazidose [Knight PV, 1986, EKIV; Josephkutty S et al., 1990, EK Ib;Sirtori CR et al., 1994, EK IV].Eine Kontraindikation besteht beieingeschränkter Nierenfunktion (häu-fig ist die Ermittlung der Kreatinin-Clearance erforderlich), Leberinsuf-fizienz, Herzinsuffizienz und allenErkrankungen mit dem Risiko er-höhter Laktatwerte [Meneilly GS etal., 1995, EK IV; Chehade J et al.,2001, EK IV].

Empfehlung:Metformin ist ein wirksames Medi-kament bei älteren Patienten mitKriterien für das Metabolische Syn-drom (stammbetonte Adipositas,Nüchternhyperglykämie, Dyslipidä-mie, Hypertonie). Es gibt keinenGrund für einen alterslimitiertenEinsatz. Eingeschränkt wird derEinsatz beim älteren Menschen häu-fig durch vorhandene Kontraindika-tionen, die sich auch schleichend(z.B. Herzinsuffizienz) und spora-disch (z.B. kompensierte Nierenin-suffizienz bei Exsikkose) einstellenkönnen. Bei längerfristiger Therapiemuss die regelmäßige Beobachtungdes Patienten hinsichtlich des Neu-auftretens von Kontraindikationengewährleistet sein. Metformin ist vorReduktionsdiäten (weniger als 1000kcal bzw. 4200 kJ/Tag), vor geplan-ten Operationen in Allgemeinanäs-thesie und vor Röntgenuntersuchun-gen mit intravenöser Kontrastmittel-gabe abzusetzen.(Härtegrad A / Evidenzgrad B)

11.3.4 PPAR-�-Liganden (Glitazone, Thiazolidindione)Thiazolidindione sind selektive Ago-nisten des PPAR-�-Rezeptors undfördern die Insulinsensitivität in Fett-

gewebe, Skelettmuskulatur und Le-ber [Schatz et al., 2000, EK IV; Mat-thaei et al., 2001, EK IV; Lebovitz,2002, EK IV]Pioglitazon und Rosiglitazon verbin-den mit ihrer antihyperglykämischenWirksamkeit günstige Wirkungenauf zahlreiche Komponenten desMetabolischen Syndroms, welchesauch im fortgeschrittenen Lebensal-ter häufig ist [Ford et al. 2002].In plazebokontrollierten Studien beiPatienten mittleren Alters konnte ge-zeigt werden, dass Thiazolidindioneden HbA1c-Wert um 0,7 bis 1,3%und die Nüchternplasmaglukose um42 bis 56 mg/dL senken. Sie entfaltendamit ihre Wirkung auf den HbA1c-Wert in gleichem Ausmaß wie Sulfo-nylharnstoffe und Metformin undausgeprägter als Alpha-Glucosidase-Inhibitoren. Es gibt bisher keineLangzeitstudien über die Wirkungvon Thiazolidindionen, insbesonderebei älteren Patienten mit Diabetesmellitus [Beebe KL et al., 1999, EKIII; Charbonnel B et al., 1999, EK III;Chehade J et al., 2001, EK IV; Grun-berger G et al., 1999, EK III; MaggsDG et al., 1998, EK Ib; Pioglitazone001 Study Group, 1999, EK III; Ru-bin C et al., 1999, EK III].Die klinisch wichtigste Nebenwirkungist die Flüssigkeitsretention, die eineHerzinsuffizienz verschlechtern kann.Weitere Nebenwirkungen sind Anä-mie, Zephalgien, Flatulenz, Gewichts-zunahme und Hepatotoxizität [KumarS et al., 1998, EK Ib]. Kontraindikatio-nen bestehen somit bei Leberfunktions-störungen, Herzinsuffizienz (ab NYHAI) und Insulintherapie (Fachinforma-tion Actos®, 2003, EK IV).

Empfehlung:Diabeteshäufigkeit und Häufigkeitdes Metabolischen Syndroms steigenmit zunehmendem Lebensalter deut-lich an. Vor diesem Hintergrund be-kommen die PPAR-��-Liganden auchfür die Behandlung älterer Diabete-spatienten eine wichtige Bedeutung.Mangels Langzeitstudien allgemeinund speziell an älteren Diabetikernkönnen sie zur Zeit nur einge-schränkt empfohlen werden. DieHerzinsuffizienz, als eine häufige



Begleiterkrankung des älteren Dia-betikers, ist ein Ausschlusskriteriumfür die Therapie. Patienten und/oderderen Betreuer müssen auf die Mög-lichkeit der Entstehung von Ödemenund Atemnot (Lungenödem) hinge-wiesen werden. Eine engmaschigeÜberwachung ist unerlässlich. Kon-trollen der Leberwerte sind initialvorgeschrieben.(Härtegrad B / Evidenzgrad D)

11.3.5 Alpha-Glukosidase-InhibitorenAlpha-Glukosidase-Inhibitoren hem-men reversibel die Alpha-Glukosida-se im Dünndarm und damit die Spal-tung von Poly-, Oligo- und Disacca-riden [Scheen AJ, 1997, EK IV]. Alpha-Glukosidase-Inhibitoren sen-ken den HbA1c-Wert in Anhängigkeitvom Ausgangs-HbA1c-Wert um 0,5bis 0,8% [Reaveb GM, 1985, EK III]und die postprandialen Blutglukose-werte um 50 bis 60 mg/dl, nach Wo-chen sekundär auch die Nüchtern-blutzuckerwerte um 20 bis 40 mg/dl[Chehade J et al., 2001, EK IV; Chi-asson JL et al., 1994, EK Ib; ConiffRF etal, 1995, EK Ib; Hoffmann etal., 1994, EK Ib; Meneilly et al.,2000, EK Ib; Holman RR et al.,1999, EK Ib; Johnston PS et al.,1998, EK Ib; Meneilly GS et al., Dia-bet Med 2000, EK III; Meneilly GS etal., Diabet Care 2000, EK Ib].Die fast maximale postprandialeBlutglukosesenkung ist bei älterenPatienten mit Typ 2 Diabetes bereitsbei einer Einzeldosis von 25 mgAcarbose erreicht [Mooradian AD etal., 2000, EK III]. Die häufigsten Nebenwirkungen (36%) sind Blähungen, Bauchschmerzenund Durchfälle. Diese führen bei äl-tern Diabetikern häufig zum Ab-bruch der Therapie [Baron A et al.,1997, EK IIb].

Empfehlung:Acarbose ist in Verbindung mit Diätsowie in Verbindung mit Diät undanderen blutzuckersenkenden The-rapieprinzipien zugelassen. MangelsLangzeitstudien an älteren Men-schen mit Diabetes mellitus kanndas Medikament zur Zeit allerdings

nur eingeschränkt empfohlen wer-den. Bei der Anwendung von Acar-bose ist eine einschleichende indivi-duelle Dosierung besonders wichtig,d. h. zunächst nur zu einer, im Ver-lauf zu zwei und schließlich zu dreioder mehr Mahlzeiten. Dadurchkönnen die subjektiv stark störendengastrointestinalen Nebenwirkungenvermindert werden.(Härtegrad B / Evidenzgrad B)

11.3.6 Kombinationstherapie oraler AntidiabetikaOrale Antidiabetika, welche die In-sulinsekretion stimulieren, könnenmit Metformin, PPAR-�-Ligandenund Alpha-Glukosidase-Inhibitorenkombiniert werden. Weitere zulässi-ge Kombinationstherapien sind dieKombination von Metformin mitAcarbose und Metformin mit Rosi-glitazon oder Pioglitazon. Studiener-gebnisse über derartige Kombina-tionstherapien speziell bei älterenMenschen liegen nicht vor. Bei Pa-tienten mittleren Alters bewirken alleKombinationstherapien im Vergleichzu einer Monotherapie eine zusätzli-che Senkung des HbA1c. Für die häu-fige Kombination von Glibenclamidmit Metformin konnte die Möglich-keit eines erhöhten Risikos diabetes-bezogener Todesfälle bisher nichtausgeschlossen werden. Einzelheitensind in der evidenzbasierten Diabe-tes-Leitlinie DDG „Antihyperglykä-mische Therapie des Diabetes melli-tus Typ 2“ veröffentlicht [Häring HUet al., 2003].

11.3.7 InsulinDerzeit liegen nur wenige Studien zurInsulintherapie bei geriatrischen Pa-tienten vor [Fritsche A et al., 2003].Idealerweise sollte der Beginn einerInsulintherapie auch bei Patienten imhöheren Lebensalter im Rahmen ei-nes strukturierten Behandlungs- undSchulungsprogrammes erfolgen [Zey-fang et al. 2001, Braun et al. 2004].Der Einsatz von Insulin bei schlechteingestellten Diabetikern erhöht dieLebensqualität und Therapiezufrie-denheit [Kloos et al. 2003, Braun etal. 2003]. Bei Menschen mittleren Alters mit

Diabetes mellitus führte eine strenge-re Blutglukosekontrolle mit Insulinzu einer Reduktion mikrovaskulärer,nicht aber zu einer Reduktion ma-krovaskulärer Ereignisse um 25%[UK Prospective Study (UKPDS)Group, 1998, EK Ib].Hypoglykämien sind der wichtigstelimitierende Faktor bei der Blutglu-kosekontrolle mit Insulin; die Rateder Hypoglykämien bei Insulingabebetrug in der UKPDS Studie 1,8%pro Jahr, könnte bei älteren Patientenaber höher liegen [UK ProspectiveStudy (UKPDS) Group, 1998, EK Ib].Ein direkter Vergleich einer zweimaltäglichen Injektion eines Mischinsu-lins mit 25% Altinsulinanteil mit ei-nem Mischinsulin mit 50% Altinsu-linanteil zeigte keinen Unterschied inden erzielten postprandialen Blut-zuckerwerten [Brodows et al. 1995].Eine randomisierte Cross-Over-Stu-die bei Patienten mittleren Alterszeigte eine vergleichbar gute Stoff-wechseleinstellung und Therapie-zufriedenheit unter konventionellersowie supplementärer Insulinthera-pie [Kloos et al. 2003].Eine Einschränkung der Lebensqua-lität hängt mit der Anzahl der Insu-lininjektionen zusammen. Der Ein-satz von Insulin bei schlecht einge-stellten Diabetikern verschlechtertnicht die Lebensqualität [Rillig A,Müller UA et al. 2003].

Empfehlung:Eine Insulintherapie ist indiziert,wenn durch modifizierte Ernäh-rungstherapie und/oder orale Anti-diabetika das individuelle Therapie-ziel nicht erreicht werden kann (inder Regel immer bei einem HbA1c

über 8%) (siehe Nationale Versor-gungsleitlinie der Bundesärztekam-mer). Zwei Injektionen eines vorge-mischten Insulins pro Tag sind beiden meisten älteren Diabetikernempfehlenswert. Eine Alternativebei gewünschter flexiblerer Lebens-führung bietet die supplementäre In-sulintherapie (dreimal täglichepräprandiale Insulinapplikation). InEinzelfällen kann die intensivierteInsulintherapie (Applikation vonkurzwirksamen Insulin zu den



Mahlzeiten und einem langwirksa-men Insulin zur Nacht) oder die ein-malige Applikation eines NPH- In-sulins zur Nacht in Erwägung gezo-gen werden.(Härtegrad B / Evidenzgrad A)

11.3.8 InsulinanalogaStudien über den klinischen Nutzenvon Insulinanaloga in der Therapieälterer Menschen mit Diabetes melli-tus stehen noch aus.

11.3.9InsulinkombinationstherapienUnterschiede zwischen Insulinmono-therapie und einer Kombination vonSulfonylharnstoffen und Insulin be-züglich Effektivität und Sicherheitließen sich bei älteren Diabetikernnicht nachweisen. Ein Drittel der Pa-tienten, welche mit einer Insulinin-jektion und oralen Antidiabetika ein-gestellt wurden, müssen kurzfristigauf zwei Injektionen umgestellt wer-den [Wolfenbuttel BH et al., 1996,EK IIb]. Umgekehrt konnte mit der Kombina-tion einer einmaligen Gabe einesNPH-Insulins zur Nacht bei Diabeti-kern mittleren Alters in Finnland ei-ne langfristig gute Stoffwechselein-stellung erreicht werden [Yki-Jarvi-nen et al. 1999].

Empfehlung:Die Kombination von Insulin undoralen Antidiabetika ist auch bei äl-teren Diabetikern möglich. Vorteileeines solchen Regimes gegenüber ei-ner zweimal täglichen Insulininjek-tion konnten bisher nicht nachge-wiesen werden.

11.4 BlutdrucksenkungDurch strikte Blutdrucksenkung auf140/90 mmHg oder niedriger verrin-gert sich das Risiko von schwerendiabetesassoziierten Endpunkten (u.a. kardiovaskuläre Endpunkte) auchbei älteren Diabetikern um 32% bis51% [Curb JD et al., 1996, Ek Ib;UKPDS 38, 1998, EK Ib UKPDS 39,1998, EK Ib]. Daten über die Morta-litätsreduktion durch Blutdrucksen-kung bei Diabetikern über 80 Jahrenliegen nicht vor.

Pro 10 mmHg Blutdrucksenkung re-duziert sich das Risiko diabetesasso-ziierter Endpunkte um durchschnitt-lich 12% [Sinclair AJ et al., 2000,EK IV; UKPDS 39, 1998, EK Ib].Die Risikoreduktion durch einestrikte Blutdruckkontrolle beträgt imEinzelnen: Herzinsuffizienz 56%,Sehverschlechterung 47%, Schlagan-fall 44%, mikrovaskuläre Erkran-kungen 37%, Progression von Reti-nopathie 34% [UKPDS 39, 1998,EK Ib; Sinclair AJ et al., 2000, EKIV].Aus den Ergebnissen der Hyperten-sion Optimal Treatment-Studie(HOT) ergeben sich Hinweise, dassdas kardiovaskuläre Risiko umso ge-ringer ist, je niedriger der Blutdruckgesenkt werden kann. Der größteNutzen wird erzielt durch Senkungder Blutdruckwerte unter 140/90mmHg. Eine weitere Reduktionschadet vermutlich nicht, bringt aberauch keinen zusätzlichen Nutzen[Hansson L et al., 1998, EK Ib]. Welches Medikament für die Blut-druckreduktion eingesetzt wird, er-scheint von untergeordneter Bedeu-tung. Gute Daten finden sich für Di-uretika, Betablocker, langwirksameKalziumantagonisten und ACE-Hemmer [Curb JD et al., 1996, EKIb; The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent He-art Attack Trial (ALLHAT), 2002;UKPDS 38, 1998, EK Ib] Ergebnis der ALLHAT-Studie ist,dass Thiazid-Diuretika im Vergleichzu Kalziumantagonisten und ACE-Hemmern, mehr kardiovaskuläre Er-eignisse verhinderten. Eine Übertra-gung auf ältere Diabetiker ist nur be-dingt zulässig [The Antihypertensiveand Lipid-Lowering Treatment toPrevent Heart Attack Trial (ALL-HAT), 2002]. Besonders häufig ist bei älteren Men-schen das Auftreten einer isoliertensystolischen Hypertonie [Burt et al.,1995, EK III; Sagie et al., 1993, EKIII]. Beim älteren Patienten hat dersystolische Blutdruckwert eine höhe-re Vorhersagekraft bezüglich kardio-und zerebrovaskulärer Ereignisse so-wie der Gesamtmortalität als der dia-stolische Wert.

Langwirksame Kalziumantagonistenoder Diuretika eignen sich besondersfür ältere Patienten mit isolierter sys-tolischer Hypertonie [Curb JD et al.,1996, EK Ib].

Empfehlung:Der Blutdruck sollte bei Diabetikernauf Werte unter 140/90 mmHg ge-senkt werden. Hierzu ist häufig eineKombinationstherapie erforderlich.Die Auswahl der Antihypertensivarichtet sich nach den vorliegendenBegleiterkrankungen. Eine ausführ-liche Darstellung von Diagnostikund Therapie der arteriellen Hyper-tonie findet sich in der Leitlinie„Management der Hypertonie beimPatienten mit Diabetes mellitus“[Standl E et al., 2000](Härtegrad A / Evidenzgrad A)

11.5 LipidsenkungDie PROSPER-Studie zeigte, dass beiälteren Menschen (70 bis 82 Jahre,2.804 Männer, 3.000 Frauen) durchBehandlung mit Pravastatin (40 mg/d)über einen Zeitraum von durch-schnittlich 3,2 Jahren sowohl dasLDL-Cholesterin als auch die primä-ren Endpunkte signifikant gesenktwerden konnten [Shepherd J et al.,2002, EK Ib]. Signifikant verringertwurden Tod durch KHK, nichttöd-licher Herzinfarkt und TIAs. DieSchlaganfallinzidenz war unverändert.In der ALLHAT-Studie konnte an5170 älteren Personen über 55 Jahremit leichtgradiger Hypertonie undHypercholesterinämie durch Prava-statingabe über 8 Jahre keine Reduk-tion der Gesamtmortalität oder derkardiovaskulären Mortalität gezeigtwerden [The Anti hypertensive an Li-pid-Lowering Treatment to PreventHeart Attack Trial (ALLHAT-LLT),2002, EK IIb]. Weitere Studien zeigen, dass die pri-märe und sekundäre Therapie mit Li-pidsenkern das Risiko eines Herzin-farkts bei Diabetikern und bei altenMenschen weitgehend unabhängigvon der Höhe des Cholesterinspie-gels verringern [La Rosa JC et al.,1999, EK Ia; MRC/BHF Heart Pro-tection Study, 2002, EK Ib; Sher-pherd J et al, 2002, EK Ib].



Empfehlung:Diabetiker mit kardiovaskuläremRisikoprofil sollten vermutlich auchim Alter mit Lipidsenkern behandeltwerden. Für den Nutzen einer regel-mäßigen Bestimmung des Choleste-rinspiegels gibt es keine Hinweise.(Härtegrad A / Evidenzgrad A)

11.6 NikotinkonsumObwohl es keine Studien gibt, die ex-plizit den Einfluss von Nikotinka-renz bei älterem Rauchern mit Dia-betes auf das Auftreten von Diabe-teskomplikationen untersucht hat,gibt es andererseits keinen Grund aufdiese Maßnahme zur Reduktion deskardiovaskulären Risikos zu verzich-ten [Haire-Joshu D et al. 1999].

11.7 HypoglykämieDas Risiko einer schweren Hypogly-kämie (ggf. auch. mit Todesfolge)nimmt exponentiell mit dem Alter zu.Die Inzidenz pro 100 Personenjahrebeträgt bei Therapie mit Sulfonyl-harnstoffen 1,23 und bei Insulin 2,78[Shorr RI, 1997, EK III]. Weitere Risi-kofaktoren sind: Einnahme von mehrals 5 Medikamenten, Medikamenten-fehldosierung, kürzlich Krankenhaus-entlassung, diätetische Fehler, körper-liche Anstrengung, Alkoholkonsum[Shorr RI, 1997, EK III]. Ein spezifi-sches Problem ist dabei, dass ältereDiabetiker die Symptome der Hypo-glykämie häufig nicht kennen [Thom-son FJ et al., 1991, EK III]. Die Symptome der Hypoglykämiesind zudem im Alter weniger intensivund spezifisch als bei jüngeren Perso-nen. Folgende Symptome könnensich u.a. zeigen: Schwitzen, Zittern,Schwäche, Verwirrtheit, Koordina-tionsmangel, Schwindel, verwasche-ne Sprache sowie Stürze [Brierley EJ,1995, EK III; Jaap AJ, 1998, EK III].

Empfehlung:Diabetiker sollten über die Sympto-me und die notwendigen Maßnah-men bei Hypoglykämie geschultwerden. Die Blutglukosezielwertesollten eine Hypoglykämie unwahr-scheinlich machen, auf Arzneimit-telinteraktionen ist zu achten. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

11.8 Formen des Hyperglykämischen Komas

11.8.1 Diabetisches Ketoazidotisches Koma (DKA)Bei einem ketoazidotischen Komabesteht eine Hyperglykämie mit Ke-toazidose [Croxson S, 2001, EK IV].Das ketoazidotische Koma ist keinealtersspezifische Komplikation. 12bis 22% der Patienten sind über 60Jahre alt [Basu A et al., 1993, EK III]. Die Gesamtmortalität bei DKA steigtmit dem Alter deutlich an. Sie beträgtbei den 60 bis 69jährigen 8%, beiden 70 bis 79jährigen 27% und beiden über 80jährigen 33% [Basu A etal., 1993, EK III; Malone ML, 1992,EK III].Bekannte Risikofaktoren für ein ke-toazidotisches Koma sind Infektio-nen, neu diagnostizierter Diabetesund soziale Isolation [Gale EA et al.,1981, EK III; Wachtel TJ et al., 1991,EK III].Mögliche Warnsymptome sind Ver-schlechterung des Gesamtzustandes,Verwirrtheit, Übelkeit und Erbrechen[Alberti KG, 1989, EK IV].

Empfehlung:Auch beim älteren Diabetiker mitkurzfristiger Verschlechterung desAllgemeinzustandes muss immer anein ketoazidotisches Koma gedachtwerden. Bei jeder protrahierten Hy-perglykämie sollten Ketonkörper imUrin oder Bikarbonat (BGA) / Plas-maazeton bestimmt werden. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

11.8.2 Diabetisches Hyperosmola-res Koma (DHK)Bei einem hyperosmolaren Koma be-steht eine Hyperglykämie mit einererhöhten Osmolarität [Croxson S.2001, EK IV]. Wichtigste Risikofaktoren sind einnicht diagnostizierter Diabetes melli-tus und Infektionen. Die Mortalität beträgt zwischen41% bis 47% [Gale EA et al., 1981,EK III].Ein hyperosmolares Koma kann beiälteren Diabetikern durch ein einge-schränktes Durstgefühl, Trinkschwie-rigkeiten [Alberti KG, 1989, EK IV]

oder Diuretikagabe [Fonseca V et al.,1982, EK III] ausgelöst werden.

Empfehlung: Beim hyperosmolaren diabetischenKoma steht die ausreichende Rehy-dratation und engmaschige Kontrol-le der Elektrolyte und der Blutgluko-se im Vordergrund. Der Einsatz vonInsulin sollte zurückhaltend erfol-gen, die Blutglukosewerte dürfennur langsam gesenkt werden. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

12. Diabetes und Lebensqualität

Die Lebensqualität bei älteren Diabe-tikern ist eingeschränkt [Bourdel-Marchasson et al. 1997 I; Paolisso etal. 1994, EK III; Wandell PE et al.,2000, EK III; ]. Dabei ist der HbA1c-Wert nicht mit der Lebensqualitätkorreliert [Petterson T et al., 1998,EK III]. Die Lebensqualität ist eherabhängig von Folgeerkrankungenund geriatrischen Syndromen als vonder Art der Therapie [UKPDS 33,1998, EK Ib]. Die Häufigkeit von In-sulininjektionen steht in Zusammen-hang mit der Lebensqualität. EinzelneBlutglukosemessungen oder die Blut-glukoseselbstmessung mindern dieLebensqualität nicht [Reza M et al.,1999, EK III]. [Gilden JL et al. 1990].Die Lebensqualität ist besonders engmit dem Vorliegen geriatrischer Syn-drome verbunden. Insbesondere Ein-schränkungen im Bereich der Mobi-lität und Kontinenz sind bei Diabeti-kern häufiger [Zeyfang A et al. 2002]und reduzieren die Lebensqualität[Gregg EW et al. 2003].

Empfehlung:Es lässt sich keine allgemeingültigeEmpfehlung zur Steigerung der Le-bensqualität bei älteren Diabetikerngeben, da die Einschränkungen undBedürfnisse individuell sind. DasVorhandensein von Schmerzen undgeriatrischer Syndrome sollte durchgezieltes Befragen und/oder Assess-ment überprüft werden, da die Le-bensqualität hierdurch besondersstark beeinträchtigt wird. Indivi-duelle Ziele sollten festgelegt wer-



den, dabei sollte der Beginn einernotwendigen Insulintherapie nichtwegen einer vermeintlicher Beein-trächtigung der Lebensqualität ver-zögert werden. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

13. Diabetes im Alten-und Pflegeheim

Die Prävalenz der Diabetiker in Alten-heimen beträgt zwischen 7,2% und 33% [Benbow SJ et al., 1997, EK IV; Na-tional Center for Health Statistics,1979, EK IV; Sinclair AJ , 1997, EKIII; Sinclair AJ et al., 2001, EK III; Ta-riot PN et al., 1999, EK III].Die Morbidität und der Medikamen-tenverbrauch von Diabetikern in Al-tenheimen ist höher als bei Nichtdia-betikern [Benbow SJ et al., 1997, EKIV; Wolffenbuttel BH et al., 1991,EK III]. Diabetiker werden häufigerins Krankenhaus eingewiesen undhaben eine längere Liegezeit alsNichtdiabetiker [Sinclair AJ et al.,1997, EK III]. Das Wissen über Dia-betes mellitus ist sowohl bei den Dia-betikern, als auch bei den Pflegekräf-ten gering [Sinclair AJ et al., 1997,EK III].

Empfehlung:Eine regelmäßige Kontrolle der Blut-glukose und des Blutdrucks sowieeine Untersuchung der diabetes-spezifischer Komplikationen solltendurchgeführt werden. (Härtegrad C / Evidenzgrad D)

14. Schulungsprogramme

Älteren Menschen mit Diabetes mel-litus mangelt es an fundamentalem,diabetesrelevantem Fertigkeiten undWissen, besonders über die Sympto-me der Hypoglykämie [Mutch WJ etal., 1985, EK III; Pegg A et al., 1991,EK III; Thomson FJ et al., 1991, EKIII]. Auch bei geriatrischen Patienten kannein Wissenstransfer erzielt werden[Stelzl C. et al. 1999]. Jedoch ist dieHälfte geriatrischer Patienten mit Dia-betes mellitus durch einzelne Lernin-

halte der üblichen Schulungsprogram-me überfordert [Schiel R et al. 2000]. Auch kognitiv eingeschränkte Pa-tienten profitieren von einem spezi-fisch adaptierten Schulungspro-gramm [Braun A et al.; Zeyfang A etal. 2001], wogegen stark depressivePatienten wenig profitieren. Durchspezifische geriatrische Schulungenkann die Selbstmanagementfähigkeitälterer Menschen verbessert werden[Wilson W et al., 1987, Ek III].[Kronsbein P et al. 1988].Dies wird jedoch durch die Daten derKV Nordrhein im Feldversuch nichtbestätigt. Dabei sind spezifischeGruppenschulungen bezüglich Wis-sensvermittlung und Selbstmanage-ment gleichwertig oder erfolgreicherals Einzelberatungen.Die Teilnahme an einem strukturier-ten Behandlungsprogramm ist mit ei-ner Verbesserung der Lebensqualitätälterer Patienten (Alter 68,4±8,9)mit Diabetes mellitus Typ 2 assozi-iert, insbesondere Hypoglykämie-ängste konnten reduziert werden[Braun A et al. 2003].

Empfehlung:Für geriatrische Diabetiker sind spe-zifische strukturierte Gruppenschu-lungen entwickelt worden derenHauptziel es ist, älteren Diabetikernzu helfen, im technischen undpsychologischen Umgang mit derKrankheit sicherer zu werden. Auchkognitiv leicht eingeschränkten Dia-betikern sollte der Zugang zu einemsolchen Lernprogramm ermöglichtwerden. Nach Möglichkeit solltenAngehörige in das Schulungspro-gramm einbezogen werden. (Härte-grad B / Evidenzgrad C)

15. Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen und die Einbezie-hung von Angehörigen steigern denLangzeiterfolg von Schulungen auchbei älteren Menschen mit Diabetesmellitus [Gilden JL et al., 1989, EKIII].

16. Schlussbetrachtung und zukünftige ZieleDie Arbeit an der Leitlinie hat ge-zeigt, dass die Datenlage und damitdie Basis für evidenzbasierte Ent-scheidungen für ältere Patienten mitDiabetes mellitus noch unzureichendist. Es ist daher erklärte Meinung desExpertengremiums, dass in ZukunftStudien zum Diabetes mellitus undseiner Behandlung immer unter Ein-schluss einer ausreichenden Zahl vonälteren Diabetikern erfolgen sollte.Dabei sollten die Altersgruppen derso genannten "jungen Alten" (65 bis75 Jahre), die der Alten (75 bis 85Jahre) und möglichst auch die derHochbetagten (über 85 Jahre) in aus-reichender Zahl vertreten sein, damitAussagen mit ausreichender Sicher-heit bestätigt werden können.Entscheidend ist weiter, dass derarti-ge Studien durch ein Assessment zurErfassung des Funktionsstatus, deskognitiven und affektiven Status undder Mobilität ergänzt werden, die dieSituation der Patienten beschreibbarmachen.

17. Literaturverzeichnis

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18. Erläuterungen zur Literaturerfassung

Da zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung keine Vor-lagen vorhanden waren, erfolgte die Erstellung einer„Rohfassung“ nach einer ausgiebigen Literaturre-cherche in den Datenbanken Medline / Pub Med,Cochrane Library und Embase nach untenstehenderSuchliste durchgeführt. Hieraus wurde ein ca. 150Seiten umfassender Rohtext formuliert. Dieser Textwurde zu einer Leitlinienfassung gekürzt. Ergänztwurde diese Suche durch Handdurchsicht deutsch-sprachiger und englischsprachiger Literatur. Im An-schluss hieran wurde Kontakt zu Experten aus an-grenzenden Spezialgebieten aufgenommen, um feh-lende Literatur zu Themen wie zum Beispiel Demenz,Inkontinenz oder Depression aufzuspüren. Insbeson-dere Literatur aus dem Komplex „geriatrische Funk-tionsstörungen“ konnte fast ausschließlich durchHandsuche gewonnen werden.Anschließend wurde die relevante Literatur durchzwei Bewerter anhand vorab festgelegter Kriterienfür die detaillierte inhaltliche und methodische Aus-wertung der Studien ausgewählt. Hierbei ist festzu-stellen, dass sich in der Schnittmenge der FachgebieteDiabetologie und Geriatrie vornehmlich Studien derEvidenzklasse III bzw. IV finden.Die in der Beurteilung angewandte Evidenzhierachieerfolgte in Anlehnung an die bestehenden Leitliniender Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG). Ange-geben sind jeweils Evidenzhierarchie und Härtegradder Empfehlung.Es folgten drei Expertentreffen, in denen die von denFachgesellschaften für Diabetes (DDG) und Geriatrie(DGG) bestimmten Vertreter die bestehenden Ent-würfe korrigierten und überarbeiteten. Die Entwürfewurden zum Teil auf der Basis der Kernaussagen dergesichteten und bewerteten Literatur diskutiert, zumTeil wurde die Orginalliteratur in den Expertentref-fen diskutiert. Einzelne Kapitel wurden zusätzlich anexterne Experten zur Durchsicht versandt. Die be-reits verfügbaren Leitlinien der DDG wurden mitdem vorliegenden Leitlinienentwurf verglichen. Esfinden sich zahlreiche Verweise auf die bestehendenLeitlinien, Abweichungen sind gekennzeichnet. Im folgenden finden sich die Suchbegriffe die derLeitlinienrohfassung zugrunde lagen. Die Kategorie„Diabetes“ und „Alter“ wurde dabei mit allen weite-ren Suchbegriffen kombiniert

Diabetes:Diabetes mellitusHyperglycemiaInsulin ResistanceInsulin-dependent Diabetes mellitusPrediabetic State

Alter:AgedAged, 80 and overAgingElderlyFrail Elderly

Risikofaktoren:Adipose Tissue/*metabolismAge FactorsObesity in Diabetes/physiopathologySex CharacteristicsSex Factors

Diagnose:Blood Glucose analysisBlood PressureBody Composition



Body Mass IndexBody WeightCholesterolFasting bloodGlucose Tolerance TestGlycosylated AnalysisHemoglobin AInsulin secretionInsulin/diagnostic useKetone Bodies/blood/urineMass ScreeningTriglycerides/blood

Therapie:Blood Glucose Self-Monitoring/*standardsBlood Glucose/drug effects/*metabolismDiabetes Mellitus, Non-Insulin-Dependent/*drugtherapyDiabetes Mellitus/*epidemiology/therapyDiabetic DietDiet TherapyDrug TherapyExercise TherapyHypoglycemic Agents/adverse effects/*therapeuticuseInsulin/*administration & dosage/adverseeffects/therapeutic useNutritionPatient CompliancePatient EducationPatient ParticipationPatient SatisfactionSelf AdministrationSelf CareSelf Examination Self MonitoringTreatment GoalWeight Loss

Folgeerkrankungen/Probleme:Check ANS!!!!Accidental FallsAnxietyArteriosclerosis/epidemiology/*prevention & con-trolAutomobile Accidents

Cardiovascular Diseases/epidemiology/*prevention& controlCognition DisordersCognitionComplicationsCoronary Disease/epidemiology/*prevention & con-trolDeliriumDementia/epidemiology/*prevention & controlDepression/complications/psychologyDepression/epidemiology/*prevention & controlDiabetic Angiopathies/epidemiology/*prevention &controlDiabetic Coma/metabolism/mortalityDiabetic food/diagnosis/therapyDiabetic Ketoacidosis/metabolism/mortalityDiabetic Nephropathies/epidemiology/*prevention& controlDiabetic Neuropathies/epidemiology/*prevention &control Diabetic Retinopathy/epidemiology/*prevention &controlDisease ProgressionFalls Foot Ulcers Foot Amputation Gait Geriatric Assessment Hypoglycemia/chemically induced/*physiopatholo-gy Hypoglycemia/etiology/*prevention & control Impotence/epidemiology/*prevention & control Intelligence Tests/*methods Lipids/bloodLipoproteins, HDL Cholesterol/bloodMemory MemoryShort-Term Mental Health needs assessment Urinary Disorders Urinary IncontinenceVibration Vision Disorders/prevalence & complications Wounds and Injuries/etiology/*prevention & con-trol

Gesundheitssystem:Ambulatory Care/economicsAttitude to Health

Bed Occupancy/statistics & numerical dataBest PracticeCommunity Health Services/*utilizationCosts and Cost AnalysisDiabetes Mellitus/diagnosis/economics/*epidemiolo-gyEurope/EthnolgyGermanHealth Services for the AgedHealth Services for the Aged/*supply & distribu-tion/utilizationHealth Services/utilizationHomes for the AgedHospitalizationNursing HomesOutpatient Clinics, HospitalPatient CarePrimary Health Care/economics

Studien:Cohort StudiesMeta-AnalysisQuality of LifeRandomized Controlled Trial

19. Danksagungen

Die Autoren bedanken sich bei der Paul-Kuth-Stif-tung und der Deutschen Diabetes-Stiftung (DDS) fürdie finanzielle Unterstützung bei der Erstellung dieserLeitlinie.

PAUL-KUTH-STIFTUNG

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Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft · Evidenzbasierte Leitlinien Diabetes mellitus im Alter 32 DIABETES UND STOFFWECHSEL 13 / 2004 1. Einleitung Ziel der