Erklärung über den Einsatz hocheffizienter Wärme- und Kältedämmungen von industriellen Anlagen bzw. Anlagenteilen

Hinweis: Das Formular ist vom Fachunternehmer vollständig auszufüllen, auszudrucken und zu unterschreiben. Sollten mehrere Fachunternehmer beauftragt worden sein, vervielfältigen Sie bitte dieses Dokument.

1. Angaben zur MaßnahmeHinweis zur Tabelle 1: Bitte tragen Sie alle unter Modul 1 beantragte und durchgeführte Dämmmaßnahmen ein und wäh­len zum Nachweis entweder Variante A oder Variante B.

Tabelle 1: Auflistung und Spezifikation der gedämmten Anlagenteile und der Dämmqualität

Nr. gedämmtes Anlagenteil

Äußerer Durchmesser gedämmtes Anlagenteil [mm] *

Medium­temperatur in [°C]

Variante A: Variante B

Installierte Dämmschichtdicke in [mm]

Spezifikation des Dämmstoffes (Hersteller und Produktname)

Erreichte Wärmestromdichte (nach VDI 2055) [W/m] (runde Bauteile) oder[W/m²] (ebene Flächen)

1

2

3

4

5

6

7

8

* Die Angabe des Durchmessers ist nur bei runden Bauteilen (z. B. Rohre, runde Behälter) erforderlich. Bei ebenen Flächen (z. B. Wänden oder Kanälen) ist der Durchmesser mit Null anzugeben.

Installationsdatum der Dämmung [TT.MM.JJJJ]:

2. Angaben zum Installations-/Fachunternehmen

Firmenname

Anrede Vorname (Ansprechpartner/­in) Nachname (Ansprechpartner/­in)

Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort

Telefon E­Mail­Adresse (optional)

Dieses Dokument ist in Druckschrift oder maschinell auszufüllen (Zutreffen­des bitte ankreuzen sowie die entsprechenden Leerfelder ausfüllen) und der Hausbank vorzulegen (zusammen mit der Bestätigung nach Durchfüh­rung der Investitionsmaßnahme, Formularnummer 600 000 4392).

Fachunternehmererklärung für Dämmmaßnahmen in Modul 1Bundesförderung für Energieeffizienz in der Wirtschaft – Kredit (295)

Seite 1 von 2Stand: 08/2019 • Formularnummer: 600 000 4663

3. Standort der durchgeführten Arbeiten und Name des Kunden

Firmenname (Antragsteller) Ansprechpartner/­in im Unternehmen

Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort

4. Persönliche Erklärungen und UnterschriftIch habe die in Tabelle 1 aufgeführten Dämmmaßnahmen fachgerecht und betriebsbereit installiert. Ich versichere, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Daten im Rahmen der Überprüfung des bestim­mungsgemäßen Einsatzes der Mittel von der KfW verarbeitet werden können. Die Datenschutzgrundsätze der KfW habe ich zur Kenntnis genommen.Ich bestätige, dass die unter dem Punkt 1) "Angaben zur Maßnahme" genannten Angaben korrekt sind und dass die Aus­führung der Dämmung(en) nach DIN 4140 erfolgte. Zudem bestätige ich, dass ein Nachweis über die installierte Dämm­schichtdicke vorgelegt wurde und ein Materialdatenblatt des Dämmstoffes beigefügt ist (sofern der Nachweis über Variante A erfolgt) bzw. ein rechnerischer Nachweis der Wärmestromdichte nach VDI 2055 vorgelegt wurde (sofern der Nachweis über Variante B erfolgt).

Datum Stempel und Unterschrift

Seite 2 von 2Stand: 08/2019 • Formularnummer: 600 000 4663