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Diagnostikfall für Basiskurs II
Fall 1 (rez. Schulterschmerz) bei bestehenden
chronischen Rückenschmerzen
R. Sittl
� Heftige Schmerzen in der re Schulter
und im re Oberarm
� Hält den re Arm an den Körper gepresst
und hält ihn mit der li Hand
� Ähnlich Schmerzen, nur schwächer
bereits schon mal vor 3 und 6 Monaten
� Damals Besserung durch TENS-Therapie
und kurzfristig Naproxen.
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
� Koronare Herzerkrankung
� Myokardinfarkt vor 11 Jahren
� 2-fach ACVB vor 3 Jahren,
� Diabetes mellitus Typ 2
� Hyperlipidämie
� Carotis-TEA re. vor 2 Jahren
� Chronischer Rückenschmerz
Anamnese:
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
� Dabigatranetexilat 300mg
� Metformin 2x850 mg
� Atorvastatin
� Tramadol 200mg/d
� Eigenmedikation: Baldrian, Johanniskraut
Angegebene Medikamente
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
� Adipositas, BMI 31,5 � Re Schultergelenk leicht gerötet und extrem
bewegungsschmerzhaft� Impingementtest nicht sicher positiv,
kein „schmerzhafter Bogen“� Reizlose Wundverhältnisse nach den diversen
Voroperationen � Leichtgradige Unterschenkelödeme beidseits� Sensibilität /Reflexe unauffällig
Untersuchungsbefund:
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
Natrium 140,0 (136-145)Kalium 4,4 (3,6-4,8)Calcium 2,3 (2,1-2,7)Harnstoff 53,0 (17-43)Kreatinin 1,53 (0,5 - 1,2)Harnsäure 10,2 (2,4-7,5)Bilirubin 0,8 (< 1,0)Alk Phosph 141 (40-130)GOT 12 (<36)GPT 10 (<35)Gamma-GT 32 (<40)LDH 299 (< 250)Cholesterin 216 (< 200)
Eiweiß 67 (66-83)TSH basal 4,19 (0,3-4,0)Amylase 50 (<60)Glucose 183 (70-110)C-reak. Protein 62,2 (<5)Hb 12,5 (12-16)Ery x106 4,2 (4,0-5,2)Leuko x103 16,5 (4-10)
Hämatokrit 37,2 (38-44)Thrombo x103 390 (140-400)Quick Blut geronnen (>70)pTT Blut geronnen (28-40)
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
Duplexsonographie der Armvenen:
Normalbefund an V. jugularis interna re, V. subclavia re, V. axillaris re und V. brachialis re.Kein Seitenunterschied zur linken Seite.
Kein Hämatom
Abdominalsonographie:
Bei eingeschränkter Aussagekraft durch schlechte Ultraschallbedingungen kein pathologischer Befund.
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
Christa L., w, 70Christa L., w, 70DD
Was sehen Sie?
Röntgen - Schulter
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
Osteolyse der re Clavicula
3-Phasen-Skelettszintigraphie
Deutliche Tracermehrbelegung
• Lateralen Clavicula re.
• Sternum
• Bd. Patellae
• Bd. Mittelfüße
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
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2,2 x 2,6 cm große RF am lateralen Claviculaende mit Kompression des M. supraspinatus von kranial
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
Tumorsuche:
CT Schädel, Hals, Thorax, Abdomen: unauffällig
Mammographie: unauffällig
Gynäkologische Untersuchung: unauffällig
Ursachen von Osteolysen:An was denken Sie!
� Knochentumoren
� Metastasen
� Arthrose (Geröllzysten)
� Hämophilie
� RA (Signalzysten, Geoden)
� Kristallarthropathien
� M. Jüngling (Sarkoidose)
� Hyperparathyreoidismus
� Amyloidose
DD: Osteolytische Knochenläsionen DD: Osteolytische Knochenläsionen
Mult. Myelom
Enchondrom
Hämo-philie A
Rheumat.Arthr.
Knochentumoren • maligne • benigneMetastasenArthrose (Geröllzysten)Hämophilie RA (Signalzysten, Geoden)KristallarthropathienM. Jüngling (Sarkoidose)HyperparathyreoidismusM. GaucherAmyloidose
Christa L., w, 70Christa L., w, 70
Riesenzelle
Blasses amorphes
Material
Intraoperativ: Gichttophus
Polarisationsmikroskopie:Doppelbrechende Kristalle
Akute Gicht – Therapie nach Leitlinien
� NSAR/Coxibe plus Kortison
� Z.B. Prednisolon in absteigender
Dosierung (40-30-20-10mg)
� Naproxen1000mg/d oder
Etoricoxib 90-120mg/d
� Kortison oder NSAR/Coxibe
plus Omeprazol
� Oder einmalig intraart.
Steroidinjektion
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Therapiedauer bis Ende derSymptomatik – max 14 TageZusätzlich Kühlen, HochlagernPatienteninformationBei Problemen Überweisung zum Rheumatologen
� Wenn NSAR, Coxibe,
Kortison kontraindiziert
sind
� Kolchizin 0.5mg 2-4x/d
Therapie des Gichtanfalls:
Alternativen:
1. Wahl: NSAR hochdosiert z.B. Etoricoxib 120mg2. Wahl: Prednison 0,5 mg/kg KG/d 1.Tag, dann 20mg für max. 5 Tage 3. Wahl: Colchicin 1mg (2 Tbl.) dann 3 x 0,5 mg /d Blutbildkontrollen
Oder einmalig intraart. Steroidinjektion
GichtGicht
GichtGicht
Harnsäuresenkung:
Allopurinol 300 mg/d Erhaltungsdosis, ggf. höher (nie im Anfall)
(bei Niereninsuff. 100-200 mg)
Alternativen:• Benzbromaron 100 mg
(bei Nierengesunden)• Febuxostat 80 – 120 mg/d• Uricase (in klin. Studien)
Anfallsprophylaxe für 6 MonateColchicin 2 x 0,5 mg/d oder NSAR
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