Fall 4: Der komplex-alltägliche Fall

Wie Diabetes und Niereninsuffizienz

das Herz in die Zange nehmen

Margret Breunig & Stefan Störk

• 61jähriger Patient, männlich

• Vordiagnosen:

• Schulterverletzung links mit OP im Sommer 2013, dabei

• Erstdiagnose einer Arterielle Hypertonie mit Einleitung einer Therapie

• Z.n. Autounfall

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

Arterieller Hypertonus Nikotin

Diabetes mellitus

Cholesterin ?Adipositas

Familiäre Disposition

• Schwächeanfall während der Krankengymnastik im Rahmen der Reha nach Schulter-OP 2013

Kardiologische Vorstellung 08/2013:

Ergometrie bis 175W:

Echokardiographie:

Koronarangiographie am 11.09.2013

ASS 100mg 1-0-0

• 05/2015:Lokal begrenztes Prostata-Carcinom, pT2c pN0 MX L0 V0 Pn0 R0,

radikale Prostatektomie mit pelviner Lymphadenektomie10/2015

• STEMI 04/2016 DES in RIVA, distal verblieben Stenose

• NSTEMI 08/2016 2x DES bei subtotaler RCA-Stenose

• Myokardszintigraphisch transmurale Vorderwandspitzennarbe 09/2016, hochgradig eingeschränkte LV-Funktion

• Hochgradige Mitralklappeninsuffizienz mit Ringdilatation

QRS-Zeit 106ms, Linkslagetyp

EKG 10/2016

Röntgen-Thorax 10/2016

53%

GFR(MDRD): 45ml/min/1,73m2

GFR(MDRD): 61ml/min/1,73m2

Creatinin:1,49mg/dl

Creatinin:1,67mg/dl

OP7.11.2016

ENTLASSUNG

• Echokardiographie postoperativ:

• Progrediente Belastungsdyspnoe NYHA III°• Rezidivierende AP-Beschwerden• Beidseitige Unterschenkelödeme• Nykturie 1-3x

• Z.n. 2maliger kardialer Dekompensation mit stationärer Behandlung auswärts im Intervall, zuletzt koronarangiographisch Bypass auf RIVA funktionell verschlossen, sonst keine interventionsbedürftigen Stenosen, im Rechtsherzkatheter CI von 1,9l/min/m2, PvR197dynes*sec/cm**5

Ambulanzbesuch 26.04.2017 (4 Monate postoperativ)

56%

• EKG: Sinusrhythmus, 75/min., Linkslagetyp, QRS-Dauer: 104ms

• Spiroergometrie: Belastung bis 96W, VO2max von 16,2ml/min/kg (58% des Solls) mittelgradige Einschränkung

Insgesamt etwas verbessert seit Entlassung bis auf……

• Echokardiographie:EF biplan 41% ( etwas besser)Mitralklappeninsuffizienz I°Trikuspidalklappeninsuffizienz II-III°sPAP 40mmHg + ZVD (56mmHg)

GFR(MDRD): 32ml/min/1,73m2

Creatinin:2,27mg/dl

ENTLASSUNG

Ambulanzbesuch

• Procedere:

• Kontrolle des Eisenstatus und ggf. i.v.- Eisensubstitution ( Ferinject 500mg), da orale Resorption bei Herzinsuffizienz unzureichend

• Weitere LZ-EKG-Kontrollen zur Detektion VHF, da Pat. perioperativ VHF hatte• Intensivierung der Herzinsuffizienz-Therapie ( Entresto wurde nicht vertragen)• Termin zur primärprophylaktischen ICD-Implantation

05/2017

AnlageVorhofkatheter und Einleitung

einer HD-Therapie

Aktueller Ambulanzbesuch am 08.05.2018

• EF 32%, diastolische Funktionseinschränkung Grad II° mit erhöhtem LAP• Gradienten über MKR leicht progredient, Insuffizienz II°• Hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz III°, sPAP 32mmHg + ZVD• NYHA III°• Regelmässige Hämodialyse bei therapierefraktären Ödemen mittels Vorhofkatheter• Im Intervall Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 anhand HbA1c (6,8%)

• Aktuell Medikation: Torasemid 50mg 2-2-0Spironolacton 50mg jeden 2. TagRamipril 2,5mg ½- 0- ½Bisoprolol 2,5mg ½-0- ½ASS 100mg 1-0-0Atorvastatin 40mg 0-0-1Allopurinol 100mg 3x wöchentlichCalcium Diacetat 700mg 0-1-0Procoralan 5mg 1-0-0

Pat. hat in wenigen Wochen VorstellungBeim Urologen nach Prostata-Ca 05/2015 Bei Rezidivfreiheit Evaluation zur HTX-Listung geplant

www.dzhi.de

„Der am besten versorgte Patient ist der am besten beforschte Patient.“

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Prävalenz von chronischen Erkrankungen bei älteren Patienten in deutschen hausärztlichen Praxen

Ca. 40-50% aller Herzinsuffizienten haben einebegleitende Niereninsuffizienz

van Deursen et al EJHF 2014,16:103-111

Ca. 40-50% aller Niereninsuffizienten* habeneine begleitende Herzinsuffizienz

Beck H et al PLoS One 2015;10:e0131034

* Definiert als eGFR < 60 mL/min/1.73 m²

Prävalenz der Herz- und

Niereninsuffizienz

HFrEF (=LVEF <40%); n=22.981 (Swedish HF Registry)

Löfman I et al. Eur J Heart Fail

2017;19:1606-14

Nierenfunktionsstörung und Sterberisiko bei Patienten mit HFrEF

1-fold

4-fold

6-fold

Einjahresmortalität in Beziehung zu eGFR und NYHA Stadium

(n=32.811)

Löfman I et al. Open Heart

2016;3:e000324

LVEF ≤ 45% LVEF > 45%Hypertonie 58 75

Hyperurikämie 65 66

Inflammation 52 54

Chron. Niereninsuffizienz 52 54

Hypercholesterinämie 47 44

KHK 50 38

Anämie 33 42

Diabetes mellitus 32 33

Vorhofflimmern 31 34

Adipositas 25 28

Osteoporose/ Degen. Gelenkserkrankung 24 32

Atemwegserkrankung 25 28

Gastrointestinale Erkrankung 24 24

Schilddrüsendysfunktion 17 20

Urogenitale Erkrankung 12 18

Schlaganfall / TiA 13 15

Malignom (nicht kurativ) 13 15

Augenerkrankung 15 13

pAVK 12 11

Psychiatr./Neurolog. Erkankung 9 12

Nichtkardiale Komorbidität: das Spektrum

INH prospektive Kohortenstudie Würzburg (n=1054)

Störk et al. Eur J Heart Fail 2008

2 6 8 10 12 144

25%

50%

75%

Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient

0%

100%

52% haben ≥7 Begleit-erkrankungen

Follow-up (Tage)0 400 600 800200

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Ku

mu

lati

ves

Üb

erl

eb

en

0-3

4-6

7-9

>9

P* = 0.01

*adjustiert für Alter, Geschlecht, NYHA Stadium

Begleiterkrankungen bei HerzinsuffizienzWürzburg, n=1054, median age 72 yrs, 50% with systolic heart failure

Störk et al. Eur J Heart Fail 2008

CKD: aggravating factor in progression of CHF

Herzinsuffizienz-Stadium nach

ACC/AHA

BLV Remodelling &

LV Dysfunktion

AKardiovaskuläre

Erkrankung

Gesund

CSymptomatischeHerzinsuffizienz

DKardiorenales Syndrom

Terminale Herzinsuffizienz

Tod

Frank-Starling Kurven bei Herzinsuffizienz

Gegenläufige Effekte

bei Herzinsuffizienz und renaler Dysfunktion

Störk S & Wanner C.Akt Kardiol 2016;5:191-197

Mullens W et al. JACC 2008

Der intra-abdominale Druck beeinflusst das S-Kreatinin

Fu Q et al.Clinical Medicine & Research 2016

Forces driving chronic kidney diseaseThe macro-perspective

Fu Q et al. Clinical Medicine & Research 2016

Forces driving chronic kidney diseaseThe micro-perspective

Leitlinien-konforme Therapie bei (chronischer) systolischer HerzinsuffizienzESC Guidelines 2016

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

HTX/ LVAD

(Digitalisglykoside)

CRT

Ivabradin (bei HF >70-75/´ trotz BB, und EF<35%)

MRA

Diuretika

Beta-Blocker (NYHA I nach Myokardinfarkt)

ACE-Hemmer (ARB)

Kö

rperlich

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Mu

ltidiszip

linä

res Ma

na

gem

ent

LCZ 696 (Entresto®)

Wie man ACE-Hemmer auftitriert …

Valika AA & Gheorghiade M. Heart Fail Rev. 2013;18:135-40

Starte ACE-H Kontrolle Crea nach 1-2 Wochena) Anstieg weniger als 25% OK, ggf. weiteraufdosierenb) Anstieg mehr als 25% Diuretikadosis halbieren

Kontrolle Crea in 1 Wochea) Crea stabil oder besser OK, ggf. weiteraufdosierenb) Crea steigend ACE-H Dosis reduzieren (nicht stoppen)

Kontrolle Crea in 1 Woche

Zusätzlich:• Denken an nephrotoxische Ko-Medikation: NSAIDS, Allopurinol, Pantozol• MAP über 60 mmHg halten: ggf. antihypertensive Ko-Medikation reduzieren• Auf ausreichend Volumendurchsatz achten: Cave Underfilling vs Fluid Overload• Bei Pat. mit Proteinurie ist protektiver Effekt der ACE-H besonders wichtig

PARADIGM-HF TrialNierenfunktions-Parameter bei Baseline

Merkmal*

Sacubitril/ Valsartan(n=4.187)

Enalapril(n=4.212)

Alter in Jahren* 64 ± 12

Serumkreatinin – mg/dl* 1,13 ± 0,3

eGFR ml/min/1,73m2 (mittel) 68

eGFR <60 ml/min/1,73m2 (%) 37

N=8442eGFR < 30 ml/min war Ausschlusskriterium !!

McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004; Eur J Heart Fail 2014;16:817-25EJM

PARADIGM-TRIALPrimärer Endpunkt bei Niereninsuffizienz

Kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wg. Herzinsuffizienz

McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004

Langsameres Fortschreiten der renalen Dysfunktion mitSac/Val im Vergleich zu Enalapril

0

Än

der

un

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Ver

glei

ch z

ur

Au

sgan

gs-e

GFR

(m

l/m

in/1

,73

m2)

Enalapril

Sacubitril/Valsartan-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

-8

-9 Damman et al.

Eur Heart J 2015;

36(Suppl1):545

-1,14 ml/min/1,73 m2 pro JahrDifferenz: p=0,0047

-1,53 ml/min/1,73 m2 pro Jahr

PARADIGM-HF TrialRenale Probleme nicht verschärft

Ereignis, n (%)

Sacubitril / Valsartan(n=4.187)

Enalapril

(n=4.212) p-Wert

Serumkreatinin erhöht

≥ 2,5 mg/dl 139 (3,3) 188 (4,5) 0,007

≥ 3,0 mg/dl 63 (1,5) 83 (2,0) 0,10

Ereignis, n (%)

Sacubitril / Valsartan(n=4.187)

Enalapril

(n=4.212) p-Wert

Serumkreatinin erhöht

≥ 2,5 mg/dl 139 (3,3) 188 (4,5) 0,007≥ 3,0 mg/dl 63 (1,5) 83 (2,0) 0,10

Serumkalium erhöht

> 5,5 mmol/l 674 (16,1) 727 (17,3) 0,15> 6,0 mmol/l 181 (4,3) 236 (5,6) 0,007

McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004

Unerwünschte Ereignisse, die zu dauerhaftem Absetzendes Prüfpräparats führten

Hypotonie Eingeschränkte Nierenfunktion

HyperkaliämieJegliches unerwünschte

Ereignis

Sacubitril/Valsartan (n=4.187)

Enalapril (n=4.212)

0

5

10

15 p = 0,03

p = 0,38 p = 0,002p = 0,56

0,70,9 1,40,7 0,40,3

12,310,7

Pati

ente

n, d

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as P

rüfp

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tzte

n(%

)

McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004

Impakt von DM bei Herzinsuffizienz

• Risiko (MACE) verdoppelt bei DM im Vgl. zur Normalpopulation

• Risiko erneut verdoppelt bei DM plus Herzinsuffizienz

Effekt von Sac/Val vs Enalapril auf BZ-Kontrolle (Paradigm-HF Trial)

Seferovic J et al. Lancet Diab Endocrinol 2017;5:333-40

Effekt on HbA1c Zeit bis neue Indikation für Insulin

Effekt von Sac/Val vs Enalapril auf eGFR(Paradigm-HF Trial)

in Abhängigkeit von DM in Abhängigkeit von DM und Intervention

Packer M et al. Lancet Diab Endocrinol 2018;in press

Verschlechterung der eGFRdoppelt so schnell bei DM

Verschlechterung nur halb so schnell unter Sac/Val

Glucosurie

Osmotische Diurese

Natriurese

Reduktion des zirkulatorischen Volumens

Gewichtsabnahme (Lipolyse)

Blutdrucksenkung

Renal-cardialer crosstalk

Keine Sympatikusaktivierung

Empagliflozin: Blockade des SGLT2 im proximalen Tubulus

p<0.001

New or worsening nephropathy

32%p<0.001

Progression to macro-albuminuria

31%p<0.001

Doubling of serumcreatinine

42%P=0.04

Initiation of renalreplacement therapy

50%

Kardiovaskuläre und Renale Ereignisse bei Typ2 Diabetikern(EMPA-REG Outcome Trial)

↓ 3P-MACE

-14%

↓ CV death

-38%

↓ All-cause mortality

-32%

↓ Hospitalizations for heart failure

-35%

Zinman et al. N Engl J Med 2015;373:2117–28 Wanner et al. N Engl J Med 2016;375:323–34

Allgemeine Behandlungsempfehlungen von Patienten mit Niereninsuffizienz (und Herzinsuffizienz & DM)

Therapie mit RAAS Blockade: Senkung des intraglomerulären Druckes (Vas efferens Dilatation) und antifibrotischer Ansatz

Blutdruck halten 130/80 mmHg

Proteinurie/Albuminurie <0,5 g/Tag____________________________

Volumen & Blutdruck & Hyperkaliämie: • Orales Furosemid: so wenig wie möglich• Torasemid 2 x tgl (Cave mit sequentieller Nephronblockade)• Kochsalz <7 g/d (130 mmol/24h Urin)

• MRA (Finerenone bei DN) • Patiromer

Noxen vermeiden: • Medikamentendosierungen anpassen. • HCT bis Kreatinin 1,8 mg/dl möglich (GFR 30 ml/min)• NSAIDs nein ! • Nicht jeder benötigt Pantoprazol oder Allopurinol• Kontrastmittel nach Nutzen-Risiko-Abwägung

Innovative, vielversprechende Ansätze:• LCZ696 = Entresto• Empagliflozin (neue Substanzklasse)

Allgemeine Behandlungsempfehlungen von Patienten mit Niereninsuffizienz (und Herzinsuffizienz & DM)