Schmerzmanagement bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikation

Fachbereichsarbeit

zur Erlangung des Diploms

für den gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege

an der Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Feldkirch

Beurteiler

Franz Stadelmann

vorgelegt von

Gunnar Friesenecker

Abstract

Deutsch Die Thematik „Kommunikations-Einschränkung“ wird mit der der Schmerzen ver-

knüpft und in Bezug zum Pflegeprozess gebracht. Betroffene Patientengruppen

dabei sind Apaliker, Aphasiker, Demente, Sedierte aber auch Menschen, welche

angebotene Sprachen nicht beherrschen. Behandelt werden Assessments zur

Fremdeinschätzung, Pflegeplanung, Maßnahmen im mit- und eigenverantwortli-

chen Tätigkeitsbereich der Pflege und Dokumentation von Schmerzen. Daneben

finden sich Anregungen zum Umgang mit einer Kommunikations-Einschränkung.

English Some patients limited ability to communicate is often linked to the pain they are

afflicted with. Therefore this topic has to be brought into coherence with the pro-

cess of nursing care. The patient groups, which some specialized processes

covers, are patients who suffer from a persistent vegetative state, Aphasia, De-

mentia, sedated patients as well as people simply not understanding any of the

spoken languages. This subject-specific thesis covers assessments for evaluati-

on of others, long-term care planning, nursing care activities with self-

responsibility and the documentation of pains.Furthermore it covers some sug-

gestions for dealing with people with limited communication capabilities.

Vorwort

Im Rahmen dieser Fachbereichsarbeit erhoffe ich mir einen Überblick über die

Thematik des Schmerzmanagements bei Patienten mit eingeschränkter Kommu-

nikation geben zu können. Die Anregungen zum Thema erhielt ich auf der Wach-

koma Station im LKH Rankweil. Jedoch zeigten mir Erfahrungen in anderen

Einrichtungen, dass man überall im Pflegealltag schwierige Schmerzsituationen

finden kann. So sollte das Thema allgemein und nicht auf eine

bestimmte Erkrankung ausgerichtet sein.

Im Rahmen des Vorwortes möchte ich auch noch meiner Familie, Freunden und

meiner Partnerin dafür danken, dass sie mich in den drei Jahren der Ausbildung

tatkräftig unterstützt haben und das obwohl sie viel auf mich verzichten mussten.

Im Speziellen möchte ich danken:

• Franz Stadelmann, als FBA-Betreuer

• Fabian Friesenecker für zahlreiche Tipps und „das Englische“

• Bettina Burtscher für die Unterstützung in den kleinen Dingen

• Simon Hagen für das Korrekturlesen meiner FBA

Die in dieser Fachbereichsarbeit verwendeten geschlechtsspezifischen Ausdrü-

cke gelten gemäß der Gleichberechtigung für Frauen als auch für Männer. Über-

all wo in dieser Fachbereichsarbeit der Ausdruck „Patient“ genannt wird trifft dies

auch auf Bewohner und Klienten etwaiger Betreuungseinrichtungen zu.

Gunnar Friesenecker

Nüziders, am Donnerstag, 22. Mai 2014

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung .................................................................................................... 1

1.1 Zielsetzung der Fachbereichsarbeit .......................................................... 2

1.2 Forschungsfragen ..................................................................................... 2

2 Methodik ..................................................................................................... 2

2.1 Suchprotokoll ............................................................................................. 3

3 Eingeschränkte Kommunikation .............................................................. 5

3.1 Grundlagen der Kommunikation ............................................................... 5

3.1.1 Stimme und Lautstärke ...................................................................... 6

3.1.2 Non-Verbale Kommunikation ............................................................. 6

3.1.3 Sozial Kognition .................................................................................. 6

3.1.4 Nervensystem ..................................................................................... 7

3.2 Ursachen für eine beeinträchtigte Kommunikation ................................... 7

3.3 Worin liegen die grundlegenden Probleme der „eingeschränkten

Kommunikation“? ................................................................................................ 7

3.4 Tipps im Umgang mit Kommunikativ eingeschränkten Patienten ............ 8

4 Schmerzen .................................................................................................. 9

4.1 Schmerzaufnahme und Schmerzreizweiterleitung ................................... 9

4.2 Sensibilisierung und Schmerzgedächtnis ............................................... 11

4.3 Schmerzarten .......................................................................................... 11

4.3.1 Nozizeptive Schmerzen .................................................................... 11

4.3.2 Neuropathische Schmerzen ............................................................. 11

4.3.3 Übertragene Schmerzen .................................................................. 11

4.4 Gate-Control-Theorie .............................................................................. 12

4.4.1 Schmerzverstärkend – „Schmerztore“ öffnen .................................. 12

4.4.2 Schmerzlindernd – „Schmerztore“ schließen ................................... 13

4.5 Mögliche und häufige Ursachen für Schmerzen ..................................... 13

4.5.1 Psychosoziale Ursachen .................................................................. 13

4.5.2 Funktionelle und anatomische Ursachen ......................................... 13

4.6 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung ......................................... 14

4.6.1 Folgen der kommunikativen Einschränkung auf die Schmerzen ..... 15

4.7 Schmerzmanagement ............................................................................. 15

4.7.1 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten

Schmerzen .................................................................................................... 16

5 Schmerzerfassung ................................................................................... 17

5.1 Qualitative Schmerzerfassung ................................................................ 17

5.1.1 Schmerzerhebungsbögen ................................................................ 17

5.2 Quantitative Schmerzerfassung .............................................................. 18

5.2.1 Skalen ............................................................................................... 18

5.3 Schmerzen beim kommunikativ eingeschränkten Patienten erkennen .. 20

5.3.1 BESD-Skala - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz ............... 20

5.3.2 Doloplus 2 - Skala ............................................................................ 22

5.3.3 ZOPA© - Zurich Observation Pain Assessment .............................. 24

5.3.4 Sonstige Beobachtungen die auf Schmerzen schließen lassen ...... 25

6 Schmerzen im Pflegeprozess ................................................................. 25

6.1 Pflegeplanung (Diagnosen und Ziele) ..................................................... 25

6.1.1 Pflegediagnosen ............................................................................... 25

6.1.2 Pflegeziele ........................................................................................ 26

6.2 Maßnahmen im eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich ...................... 27

6.2.1 Wickel und Auflagen ......................................................................... 28

6.2.2 Öle und Kräuter ................................................................................ 29

6.2.3 ASE (Atemstimulierende Einreibung) ............................................... 29

6.2.4 Beratung und Schulung des Patienten oder dessen Bezugsperonen

………………………………………………………………….………….. …...29

6.2.5 Komplementärmedizin ...................................................................... 30

6.2.6 Allgemeines zur Verbessung von Schmerzen ................................. 30

6.3 Maßnahmen im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich........................... 30

6.4 Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung von Schmerzen ............ 31

7 Dokumentation von Schmerzen ............................................................. 31

7.1 Evaluation und Verlauf von Schmerzen .................................................. 33

8 Fazit ........................................................................................................... 33

9 Literaturverzeichnis ................................................................................. 35

9.1 Anmerkung zur Literatur .......................................................................... 38

10 Abbildungsverzeichnis ........................................................................... 39

10.1 Skizzen .................................................................................................... 39

10.2 Restliche Abbildungen ............................................................................ 39

11 Anhang ...................................................................................................... 40

11.1 Schmerzfragebogen nach Glatz M. ........................................................ 40

11.2 Expertenstandart der DNQP ................................................................... 44

11.3 Rezept: „Schmerzöl“ der Hospiz Innsbruck ............................................ 45

1

1 Einleitung

Der Schmerz ist ein Phänomen welches Pflegekräften in der Betreuung von er-

krankten und eingeschränkten Personen sehr oft begegnet und schon seit je her

begleitet (Burkia, 2009, S. 1). Auch hat die Pflege immer wieder mit Patienten zu

tun, die in ihrer Kommunikation eingeschränkt sind. Dies kann, so wie die

Schmerzen, mit der Grunderkrankung, einer Nebenerkrankung, durch Medika-

menteneinfluss, kognitive Einschränkungen, aber auch durch das Sprechen einer

anderen Sprache oder sonstigen (vielfältigen) Gründen in Verbindung stehen.

Die eingeschränkte Kommunikation stellt dabei oft eine Barriere für die Schmerz-

behandlung dar.

In der Schmerzbehandlung selbst kommt der Pflege eine (relativ) große Verant-

wortung zu. Sie kann durch Beobachtung und anschließender pflegerischer In-

tervention aber auch durch die (richtige) Dokumentation und die (richtige) Wei-

tergabe von Informationen wesentlich an der Schmerztherapie eines Patienten

mitwirken.

Ein Zitat von Prof. Dr. Jürgen Osterbrink (2006, S. 8f), einem Pflegewissenschaft-

ler im Bereich Schmerzen, dazu lautet: „Pflegende haben durch den umfängli-

chen Patientenkontakt an den Orten wo Pflege geleistet wird die einzigartige

Möglichkeit diesen Zustand [der Schmerzen] im multiprofessionellen Team maß-

geblich zu beeinflussen.“

Gerade bei Patienten mit denen nicht klar kommuniziert werden kann, kommt

diesen Aspekten noch mehr an Bedeutung zu.

„Schmerz ist, wenn die Patienten/ Patientinnen sagen,

dass sie Schmerzen haben“ so M. Mc Caffery 1997.

“Was, wenn die Patienten/Patientinnen sich

aber nicht äussern können?“

(Maier, 2012)

2

1.1 Zielsetzung der Fachbereichsarbeit

Ein praxisorientierter Umgang mit dem Thema Schmerzen und Kommunikation,

welcher von der Erfassung der Probleme über die Pflegeplanung bis hin zu kon-

kreten Pflegemaßnahmen geht, ist Ziel dieser Fachbereichsarbeit.

1.2 Forschungsfragen

Aus den Zielsetzungen und den oben beschriebenen Problemen ergeben sich

folgende Forschungsfragen, welche anschließend behandelt werden.

1. Was bedeutet „eingeschränkte Kommunikation“ und worin liegen ihre

grundlegenden Probleme?

2. Was bedeutet Schmerzmanagement und wie kann dies in der Pflege

umgesetzt werden?

3. Welche Assessments und Beobachtungsmethoden sind für die

Schmerzerfassung beim beschriebenen Patientenklientel geeignet?

4. Wie gestaltet sich der Pflegeprozess (vom Assessment/Beobachtung

über Planung und Maßnahmen bis zur Evaluation und Dokumentation)

bezüglich Schmerzen für kommunikativ eingeschränkte Patienten?

2 Methodik

Die Fachbereichsarbeit wurde vom Verfasser als Literaturrecherche ausgeführt.

Literatur wurde mittels Google Schoolar, SpringerLink, an der Bibliothek der KPS

Feldkirch, des AZW Innsbruck sowie an der Landesbibliothek Vorarlberg gesucht.

Der Verfasser hat sich bei der Angabe von Pflegediagnosen, Pflegezielen und

Pflegemaßnahmen weitgehenst an das Klassifikationssystem „Praxisorientierte

Pflegediagnostik“ (POP) nach Stefan et. al. (2013) gehalten. Begründet ist dies

durch

3

• die Orientierung an möglichen Ressourcen

• der Möglichkeit der Quellenangabe von Pflegediagnose, Pflegezielen

und Pflegemaßnahmen aus einem Werk

• demselben Aufbau nach Domänen und den ähnlichen Pflegediagnosen

wie NANDA (mit welchem an der Schule für Krankenpflege in Feldkirch

Großteils gearbeitet wird)

• der subjektiv besseren Verwendbarkeit, als NANDA, durch umfassende-

re Angaben zu Ätiologie, Symptomen

2.1 Suchprotokoll

Für die Literaturrecherche wurde ein Suchprotokoll geführt. Somit ist dem Leser

die Möglichkeit gegeben den Intentionen des Verfassers besser zu folgen. In den

Bereichen Schmerzen, Schmerzmanagement hat sich die Suche nach aktueller

Literatur einfach gestaltet, da es hierzu viel Neues gibt. Im Gegensatz dazu war

es schwierig gute Informationen bezüglich Kommunikationsmethoden für diesbe-

züglich eingeschränkte Personen zu finden, ausgenommen Demenz und Wach-

koma.

Neben den im Suchprotokoll angeführten Suchinstrumente wurden auch die onli-

ne verfügbaren Fachbereichsarbeiten der psychiatrischen Gesundheits- und

Krankenpflegeschule Rankweil als Literaturquelle herangezogen. Eine Volltext-

suche war hier nicht möglich. Die FBA-Sammlung der PGKPS Rankweil ist unter

der URL: http://www.moodlekpsrankweil.at/wp/berufsbild/projekte-fbas/fbas/ zu

erreichen.

Einige Artikel und Bücher konnten über verschiedene Suchinsturmente zugleich

gefunden werden, als relevanter Treffer wurden diese Artikel und Bücher nur

einmal angeführt.

Weitere Literatur konnte über die Quellenangaben bereits recherchierter Literatur

und in der privaten Bibliothek des Autors gefunden werden.

4

Tab. 1 Suchprotokoll

Suchinstrument Sucheingabe Treffer Relevante Treffer

Bemerkung

Google Scholar Schmerzmanage-ment „and“ pflege

1.160 1

Bibliothek KPS Feldkirch

Schmerzen „and“ Kommunikation

4 1

Bibliothek KPS Feldkirch

Schmerzmanage-ment

58 5

Vorarlberger Landesbibiliothek

Aphasie 4 1 Eingrenzung auf E-Books

Vorarlberger Landesbibiliothek

Schmerztherapie 23 2 Eingrenzung auf E-Books

SpringerLink Schmerzmanage-ment

335 1

SpringerLink Schmerz-prophylaxe

67 1

SpringerLink besd „or“ zopa „or“ doloplus

13 2 Eingrenzung auf medizinische Ergebnisse

Vorarlberger Landesbibliothek

"gate control theorie"

24 1

SpringerLink kommunikation kognition

379 2 Eingrenzung auf medizinische Ergebnisse

5

3 Eingeschränkte Kommunikation

Um ein Verständnis für den weitläufigen Begriff „eingeschränkte Kommunikation“

zu erhalten - eine der Forschungsfragen – ist es nötig Begrifserklärungen zu ma-

chen.

3.1 Grundlagen der Kommunikation

Eine gestörte Kommunikation kommt meist nicht allein durch die Aphasie eines

Patienten zustande, denn der Kommunikationsprozess ist an wesentlich mehr

Faktoren und physiologische Prozesse gebunden als nur das Sprechen und Ver-

stehen. Solche Faktoren und physiologischen Prozesse sind:

• Intellekt und Kognition des Patienten

• intaktes Hörvermögen

• intaktes Sprechorgan

• intaktes peripheres Nervensystem (Gesten, Mimik, nervliche Innervation

der Sprech- und Hörorgane)

• Kommunikationspartner (Sympathie und Antipathie, Sprache)

• körperliche Ressourcen (ausreichend Luft, genügend Kraft)

• Beherrscht eine Sprache, die vom sozialen Umfeld verstanden wird

(auch Köpersprache; Kulturkreis, Herkunft)

(Stefan, et al., 2013, S. 348)

6

An der Bildung der Stimme und Sprache sind nach Zenner (2011, S. 332) we-

sentlich vier Organsysteme beteiligt:

• Kehlkopf

• Mund-Rachen-Raum

• motorisches Sprachzentrum (Broca)

• der „Hör-Sprach-Kreis“ – dieser umfasst die ungestörte Funktion folgen-

der weiterer Systeme:

o des Ohres

o der Hörbahn (Nervensystem)

o Sprachwahrnehmung im sensorischen Sprachzentrum (Wernicke)

o Integration der Psyche und Intelligenz

3.1.1 Stimme und Lautstärke

Die Stimme ist Schall, welcher durch Schwingungen der Stimmlippen im Kehlkopf

erzeugt wird (Zenner, 2011, S. 332).

Zenner (2011, S. 333) schreibt, dass für die Lautstärke der Stimme der subgloti-

sche Druck bestimmend ist und sodass dafür die Atemmuskulatur und die

Stimmlippen verantwortlich sind. So kommen weitere Organsysteme und benö-

tigte Ressourcen, welche für die Kommunikation von Bedeutung sind, hinzu.

3.1.2 Non-Verbale Kommunikation

Signale können nicht nur sprachlich zum Ausdruck gebracht werden, an der

Kommunikation sind auch Mimik, Gestik, Körperhaltung und Blickverhalten

beteiligt (Vogeley & Schilbach, 2013, S. 473)

3.1.3 Sozial Kognition

Wie oben aufgelistet gehören der Intellekt und Kognition zu den wesentlichen

Bedingungen, welche Kommunikation erfordern. Vogeley & Schildbach

fassen diese als „soziale Kognition“ zusammen. Nach Ihnen sind dies alles

Wahrnehmungs- und Erkenntnisleistungen, welche dem Zweck der sozialen In-

7

teraktion und Kommunikation dienen. Dazu gehören Leistungen wie

Selbst-Fremd-Differenzierung, Selbst-Fremd-Austausch sowie das sich in einen

anderen Menschen hinein versetzen können (Vogeley & Schilbach, 2013, S.

472).

3.1.4 Nervensystem

Bei der neuronalen Verarbeitung wird das auditorische Signal mit im Gedächtnis

gespeicherten Erfahrungen verglichen und so Unwichtiges weggefiltert und

Neues signifikates bewusst, was dann zu einer Antwort bzw.

Verhaltensveränderung führt (Zenner, 2011, S. 331).

3.2 Ursachen für eine beeinträchtigte Kommunikation

Neben diffusen oder degenerativen Gehirnerkrankungen wie Infektionen, Intoxi-

kationen, Demenz und Bewusstseinsstörungen können auch umschriebene Er-

krankungen die Kommunikation einschränken (Pinter, et al., 2010, S. 239f). Dies

immer dann, wenn eine der oben genannten Prozesse oder Faktoren beeinträch-

tigt oder ausgeschaltet ist.

Auch das Sprechen einer anderen Sprache oder die Herkunft aus einem anderen

Kulturkreis erschwen in der Praxis oft die Kommunikation.

3.3 Worin liegen die grundlegenden Probleme der „eingeschränkten Kommunikation“?

Nach einem Bericht eines Betroffenen (Lutz, 2010, S. 262) gibt es „Situationen,

die aufgrund der Aphasie nur schwer oder gar nicht bewältigt werden können“.

Darunter fallen vor allem das Äußern von Bedürfnissen, Wünschen und machen

von Angaben (z.B. Zahlen). Auch das zu schnelle Helfen, durch nicht Ausreden-

lassen wird in dem Bericht kritisiert.

Das sich nicht oder nicht richtig mitteilen können, führt aber auch zu weiteren

Problemen, vor allem auf psychischer und sozialer Ebene. So hat Becker (1993,

S. 135) Versuche mit Studenten durchgeführt und deren Reaktion auf „verordne-

8

te“ Sprachlosigkeit untersucht. Es zeigte sich, dass bereits nach wenigen Minu-

ten Reaktionen wie Aggression, Depression und Resignation auftraten. Becker

beschreibt die Situation als „drückend“, so dass auch sonst gut kontrollierte und

freundliche Menschen in diese Verhaltensmuster rutschen.

Ganz deutlich wird dies auch wenn der (Landesverband für die Rehabilitation der

Aphasiker in Sachsen-Anhalt e.V. ) schreibt: „Die Fähigkeit zur Kommunikation

als menschliches Bedürfnis geht verloren […] die uns als Menschen erst das Ge-

fühl geben, akzeptiert und geliebt zu sein“.

3.4 Tipps im Umgang mit Kommunikativ eingeschränkten Patienten

Lutz (2010, S. 260) führt eine Liste mit Maßnahmen an, welche die Kommunika-

tion mit sprachlich erkrankten Menschen auf beiden Seiten erleichtert:

Verstehen nach Lutz (2010, S. 260)

1. Zuhören bedeutet: Warten - der Aphasiker braucht mehr Zeit für seine

Äußerung.

2. Sprechen steckt an - das, was der Aphasiker sagt, wird häufig vom Ge-

sprächspartner beeinflusst. Nicht zu früh mit Wortvorschlägen helfen!

3. Mit dem Herzen hören - darauf achten, ob die Absicht des Aphasikers

verstanden wurde.

4. Wegweiser (Assoziationen) benutzen - ein Wort, das nicht passt, nicht

verwerfen – es könnte zum beabsichtigten Wort hinführen.

5. Die Dinge sprechen lassen - mitdenken und genaues Beobachten der Si-

tuation helfen beim Verstehen.

6. Das Thema suchen

9

Sprechen nach Lutz (2010, S. 260)

1. Ruhe ist wichtig - Hintergrundgeräusche stören das Verstehen. Zwiege-

spräche sind leichter als Gruppengespräche.

2. Nonverbale Signale einsetzen neben Tonfall, Mimik und Körpersprache

Schrift und Bilder einsetzen.

3. Lautstärke nicht erhöhen - ruhig, nicht zu schnell, mit natürlicher

Sprechmelodie und in normaler Lautstärke sprechen.

4. Den Wortlaut variieren - bei Nichtverstehen andere Formulierung wählen.

5. Kürze kann helfen - je nach individuellen Möglichkeiten der Aphasiker

nach kürzeren Abschnitten (Satzteilen, Sätzen) Pausen einlegen.

6. Ja-Nein-Fragen stellen - offene Fragen und Alternativfragen sind oft zu

schwer.

4 Schmerzen

Der Schmerz ist ein wichtiges biologisches Warnzeichen. Dieser wird per Defini-

tion als unangenehme Empfindung und emotionale Erfahrung, die mit tatsächli-

chen oder möglichen Gewebsschäden assoziiert sind, beschrieben (Likar, et al.,

2009, S. 21).

Es gibt verschiedene Systeme um Schmerzen einzuteilen, Likar, et al. (2009, S.

21) teilt folgendermaßen ein:

• Entstehungsort

• Entstehungssache

• Dauer

• pathogenetische Kriterien

o Nozizeptorschmerzen, neuropathische Schmerzen, psychogene

Schmerzen

4.1 Schmerzaufnahme und Schmerzreizweiterleitung

Wenn der Schmerz nicht neuropathisch oder psychosomatisch bedingt ist, gibt es

ein physiologisch umschriebener Entstehungsprozess der Schmerzen.

10

Schmerzen entstehen in der Regel dann, wenn Nozizeptoren, dies sind freie

baumförmig verzweigte Nervenendungen, durch verschiedene Auslöser wie

chemische, thermische oder mechanische Reize erregt werden. Durch Entzün-

dungsreaktionen werden diese Nozizeptoren ebenfalls stimuliert. Solche Nozi-

zeptoren finden sich in der Haut, den meisten Organen, Skelettmuskulatur sowie

in Gelenken und Sehnen (Likar, et al., 2009, S. 21f).

Diese nozizeptiven Nervenfasern ziehen zum

Hinterhorn des Rückenmarks, wo sie zur ersten

synaptischen Umschaltung kommen. Die nozi-

zeptiven Nervenbahnen kreuzen schon im Rü-

ckenmark auf die kontralateralen Seite, wo sie

weiter bis zum Thalamus ziehen.

Bei dieser Umschaltung kommt es auch zur

Übertragung des Reizes auf motorische und

vegetative Efferenzen was zu Fluchtreflexen

(z.B. Wegziehen der Hand) sowie zur Erhöhung

der Atem- und Pulsfrequenz und Ausschüttung

von Stresshormonen führt (Likar, et al., 2009, S.

22).

Im Thalamus angekommen, werden die

Schmerzreize über eine weitere Umschaltung

auf weitere Neuronen an verschiedenen Zentren

im Gehirn weitergeleitet.

Aus dem Gehirn ziehen wiederum hemmende Bahnen Richtung Rückenmark,

welche an der ersten (oben erwähnten) Umschaltung eine Dämpfung des

Schmerzreizes bewirken.

Skizze 1 - Nozizeptive Reizleitung

11

4.2 Sensibilisierung und Schmerzgedächtnis

Durch vermehrte Schmerzreize aus einer Körperregion, kommt es zu einer Her-

absetzung der Erregungsschwelle der betroffenen Neuronen. Die Anzahl der ak-

tivierbaren Rezeptoren wird in dem betroffenen Gebiet ebenfalls erhöht. Das

Perzeptionsfeld wird größer und das Schmerzerleben wird dadurch intensiver

(Likar, et al., 2009, S. 23).

Vermehrte oder chronische Schmerzen führen zu so etwas wie einem Schmerz-

gedächtnis. So kommt es schon bei einem schwachen Schmerzreiz zu einer

starken Schmerzempfindung. Dieser Zustand kann auch noch anhalten, wenn

die primäre Schmerzursache bereits ausgeheilt ist (Likar, et al., 2009, S. 24).

4.3 Schmerzarten

4.3.1 Nozizeptive Schmerzen

Dieser wird auch als physiologischer Schmerz bezeichnet und kommt sowohl

akut als auch chronisch vor. Er wird (wie oben beschrieben) durch Reizung von

Nozizeptoren hervorgerufen (Thomm, 2011, S. 10).

4.3.2 Neuropathische Schmerzen

Sie entstehen durch eine Schädigung einzelner Nerven oder des Nervensys-

tems. Es werden fortlaufend Aktionspotentiale generiert. Die Schmerzen zeigen

sich typischerweise schlagartig, einschießend, elektrisierend, brennend, krib-

belnd und/oder ausstrahlend. Als Ursachen kommen Amputation, Querschnitts-

lähmung, virale Infektion, Alkohol, Polyneuropathie und andere in Frage (Thomm,

2011, S. 10).

4.3.3 Übertragene Schmerzen

Schmerzen, welche sich nicht am tatsächlichen Ursprungsort lokalisieren, son-

dern an anderen anatomisch Dermatomen oder Myotomen, wie das Gehirn ge-

lernt hat. So zeigen sich Schmerzen der Leberkapsel z.B. in der rechten Schul-

12

terregion. Diese Dermatome oder Myotome werden als „Head-Zone“ bezeichnet

(Thomm, 2011, S. 10).

4.4 Gate-Control-Theorie

Diese Theorie geht davon aus, dass die Schmerzsignale im Rückenmark ein

Kontrollsystem passieren müssen. Dort wird entschieden ob, wie rasch und wel-

che Signale weitergeleitet werden. Bei der Gate-Control-Theorie wird zudem an-

genommen, dass nur eine bestimmte Menge an Reizen pro Zeiteinheit vom Ner-

vensystem verarbeitet werden kann. Kommen zu viele Impulse zugleich, wird von

bestimmten Zellen im Rückenmark entschieden, welche Signale weitergeleitet

werden. Dies stellt eine Art Schleuse („Gate“) dar (Weissenberger-Leduc, 2008,

S. 10f).

An dieser Kontrollstelle im Rückenmark werden verschiedene andere Nervenim-

pulse aus der Peripherie und dem übergeordneten ZNS berücksichtigt.

(Gallacchi & Pilger, 2005).

Auch wenn die Gate-Control-Theorie in verschiedener Literatur kritisch hinterfragt

wird und gewisse physiologischen Fragen offen bleiben, stellt sie in der Pflege

ein gut brauchbares Instrument dar.

Nun gibt es verschiedene Aspekte welche Schmerzen nach der Gate-Control-

Theorie verstärken oder lindern, diese sind nach verschiedenen

Quellen folgende:

4.4.1 Schmerzverstärkend – „Schmerztore“ öffnen

• Depression

• Angst

• Einsamkeit

• und Entzündungsprozesse

• Sorgen / Trauer

• Schlaflosigkeit

• Ungewissheit

13

4.4.2 Schmerzlindernd – „Schmerztore“ schließen

• die Einstellung das „etwas hilft“

– Placebos

• Zuwendung

• Ablenkung

• Bewegung

• Kälte- & Wärmeanwendung

• Akupunktur / Massagen

• Entspannung / Hypnose

4.5 Mögliche und häufige Ursachen für Schmerzen

Wenn sich Patienten nicht mitteilen können, muss (nicht nur) die Pflege an mög-

liche Ursachen denken. Daher, aber auch weil im Pflegeprozess die Ätiologie zu

den Pflegediagnosen gehört, müssen in dieser Fachbereichsarbeit mögliche Ur-

sachen diskutiert werden.

4.5.1 Psychosoziale Ursachen

Patienten welche in Ihrer Kommunikation eingeschränkt sind können unter Um-

ständen mit Schmerzzeichen (auch) auf sich aufmerksam machen. Daher muss

gerade bei diesem Patientenklientel der psychosoziale Aspekt von Schmerzen

und deren Entstehung auch in Betracht gezogen werden. Es können Gefühle der

Einsamkeit und Zurückweisung aber auch das Gefühl vernachlässigt zu werden,

Schmerzsymptomatiken hervorrufen (Stefan, et al., 2013, S. 536f).

4.5.2 Funktionelle und anatomische Ursachen

Nach dem Auftreten von Schmerzzeichen müssen neben den psychosozialen

Ursachen andere pathologisch bzw. funktionelle Ursachen in Betracht gezogen

werden. Dabei gilt es, ein Gefühl für die Lage des Patienten zu entwickeln, denn

es gibt eine Vielzahl an Möglichkeiten.

14

Ein kleiner Auszug aus Stefan et al. (2013, S. 536) bezüglich den

körperlichen/funktionellen Ursachen für Schmerzen:

• entzündlicher Prozess

• physisches Trauma

• behandlungsbedingte Positio-

nierung (Lagerung)

• abdominelle Beschwerden

• Reib- und Schehrbelastung

(Lagerung)

• Wunde(n)

• Verspannung/Krämpfe

• beeinträchtigte Durchblutung

4.6 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung

Die Folgen von nicht oder schlecht behandelten Schmerzen sind sehr weitrei-

chend. Eine kurze Aufzählung (als Zusammenfassung des Artikels „Grundlagen

der Scherzphysiologie“ von Sittl (2010, S. 176)):

• Immobilisation

o Beeinträchtigung der Lungenfunktion bis zur Pneumonie

o Venöse Thrombose

• Sympathikusaktivierung

o Abnahme des regionalen Blutflusses

o Anstieg des Sauerstoffverbrauches

o Gestörte Wundheilung

• Schmerzchronifizierung

• Psychische Veränderungen/Erkrankungen

o Angst, Depression, Aggression, Schlafstörungen, sozialer Rück-

zug

o Suizid

15

„Unzureichend behandelte Schmerzen können eine Rekonvaleszenz entschei-

dend behindern. Adäquate Betreuung von Patienten mit Schmerzen ist demnach

nicht nur eine ethische Notwendigkeit pflegerischen und ärztlichen Handelns,

sondern auch Voraussetzung für eine schnelle und vollständige Genesung“

schreibt Sittl (2010, S. 172) im Vorwort ihres Artikel in einer Intensivpflege-

Zeitschrift und bringt es damit klar auf den Punkt.

4.6.1 Folgen der kommunikativen Einschränkung auf die Schmerzen

Bei kommunikativ Eingeschränkten besteht die Gefahr, dass Schmerzen nicht

erkannt und daher nicht behandelt werden. Studien belegen eine signifikat nied-

rigere Verabreichung von schmerzlindernden Medikamenten bei Patienten mit

kognitiver Einschränkung. So erhalten nicht kognitiv eingeschränkte Patienten im

schnitt die dreifache Dosis an Opioiden (Lagger, et al., 2008, S. 149).

4.7 Schmerzmanagement

Was bedeutet Schmerzmanagement?

Ziel ein jeder Schmerzbehandlung ist es, Schmerzen auszuschalten, zu lindern

oder bestenfalls zu vermeiden. Schmerzmanagement findet in Zusammenarbeit

verschiedener Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, Psycho- und Physiotherapie, etc.)

statt, welche sich untereinander koordinieren müssen. Dabei ist der Patient in

seiner gesamten Persönlichkeit zu betreuten und die Schmerzen nicht alleine

medikamentös einzustellen. Das deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in

der Pflege schreibt dazu 2005 folgendes: „Beschreibt den umfassenden, multi-

disziplinären Prozess, Schmerzen eines Patienten/Bewohners zu erkennen, ein-

zuschätzen und sich ihnen durch medikamentöse Therapie, begleitet durch nicht-

medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung, sowie gezielte

Schulung und Beratung zu widmen. Durch wiederholte Einschätzung wird über-

prüft, ob die gewählten Maßnahmen effektiv und geeignet sind. Schmerzma-

nagement stellt demnach eine fortlaufenden, dynamischen Prozess dar“ (DNQP,

2005, S. 99).

16

Dieser Prozess umfasst demnach folgende Aspekte

• Schmerzdefinition

• Anatomie / Biologie / Physiologie

• Schmerzarten

• Schmerzerfassung

• Schmerztherapie

• Schmerzprophylaxe

4.7.1 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen

Das Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege hat erstmals

2005 einen Expertenstandard zum Thema Schmerzmanagement herausgege-

ben. Dieser wurde 2011 überarbeitet. Er ist in Form einer Tabelle ausgeführt wel-

che die verschiedenen Ebenen der Pflege abbildet.

Abbildung 1 - Schmerzmanagement nach DNQP (2011)

17

5 Schmerzerfassung

Es gibt viele Assessments zur Erfassung von Schmerzen. Bei der Schmerzer-

fassung beim Patientenklientel dieser FBA kommt es neben den Angaben des

Patienten vor allem auch auf die Erfahrung und das Feingefühl der Pflegekraft an

(Willweber-Strumpf, et al., 2013, S. 471). Auch Beobachtungen von Angehörigen

spielen dabei eine wesentliche Rolle so Pinter et. al. (2010, S. 239f).

Schmerzen können auf verschiedene Arten erfasst werden. Qualitativ oder nach

der Intensität (Weissenberger-Leduc, 2009, S. 23). Hier soll ein kurzer Überblick

über die Schmerzerfassung geschaffen werden.

Nach Messerer (2011, S. 252f) gilt es innerhalb einer Organisation (Klinik, Heim,

etc.) das selbe Instrument zur Schmerzerfassung zu verwenden.

5.1 Qualitative Schmerzerfassung

Bei der qualitativen Schmerzerfassung soll der Patient angeregt werden, über die

Schmerzen zu sprechen. Die Art und Weise, wie der Patient seine Schmerzen

beschreibt, ist bei dieser Art der Schmerzerfassung wichtig. Bei der Dokumenta-

tion ist am Besten der genaue Wortlaut zu verwenden (Weissenberger-Leduc,

2008, S. 21). In einem Artikel beschreibt Weissenberger-Leduc (2009, S. 24) die

Verwendung von Schmerztagebüchern in dieser hinsicht, so soll der Patient

seine Schmerzen mit eigenen Worten niederschreiben.

5.1.1 Schmerzerhebungsbögen

Verschiedene Institute haben sich mit der Erfassung von Schmerzen auseinan-

dergesetzt und entsprechende Erhebungs- oder Fragebögen entwickelt. Als Bei-

spiel befindet sich der Schmerzfragebogen nach Glatz im Anhang. Im Rahmen

des mehrdimensionalen Phänomen „Schmerz“ werden in diesem Fragebogen

folgende Aspekte erfasst:

18

• Beruf oder ehemaliger Beruf

• Rehabilitationen und Kuren

• Arztbesuche

• Erstereignis

• vermutete Ursache des Pati-

enten

• Dauer der Beschwerden und

Schmerzen

• Körperareal

• Schmerzstärke

• Schmerzverlauf

• Auftreten nach Tageszeit

und Aktivitäten

• Schmerzempfinden/Schmerzart

• Schmerzverstärkung

• Nebenbeschwerden

• Einfluss auf Gemüt und soziales

Umfeld

• Schmerzmedikamente und deren

Erfolg

• nicht-medikamentöse Schmerzthe-

rapie

• Diagnostizierte Erkrankungen und

sonstige Medikation

• Schwangerschaft

5.2 Quantitative Schmerzerfassung

Zur Objektivierung von Schmerzen gibt es standardisierte Schmerzskalen, wel-

che die Schmerzen nach deren Intensität beurteilen, so

Weissenberger-Leduc (2008, S. 20). Mit diesen können neben der Intensität die

Lokalisation, Schmerzfrequenz, Schmerzdauer sowie Schmerzauswirkungen ob-

jektiv bewertet werden.

Neben den unten angeführten Skalen zur Messung der Schmerzintensität sollte

auch immer die Lokalisation und ein eventueller Auslöser der Schmerzen doku-

mentiert werden.

5.2.1 Skalen

Weissenberger-Leduc (2008, S. 22) beschreibt die „Visuelle Analogskala“, die

„nummerische Rating Skala“ und die „verbale Rating Skala“ als qualitative As-

sessmentinstrumente zur Erfassung der Schmerzintensität.

19

Es ist zu bedenken, dass das bei einem Patienten gewählte Instrument zur

Schmerzerfassung immer das selbe sein sollte, um den tatsächlichen Schmerz-

verlauf optimal dokumentieren zu können (Nagele & Feichtner, 2012, S. 159).

NRS – Nummerische Ratingskalen

Der Betroffene gibt sein Schmerzempfinden auf einer Skala von 0 bis 10 an. Zu

beachten ist, dass es manchen Menschen grundsätzlich schwerfällt, ihre

Schmerzen in Zahlen auszudrücken (Nagele & Feichtner, 2012, S. 158f).

VRS – Verbale Ratingskalen

Nach Nagele & Feichtner (2012, S. 159) wird meist eine vierteilige Skala verwen-

det, da Schwererkrankte mit einer zehnteiligen Skala überfordert sind. Die Skala

umfasst:

• kein Schmerz

• gut erträglich

• gerade noch erträglich

• unerträglich

VAS – Visuelle Analogskala

Nagele & Feichtner (2012, S. 159) beschreiben die VAS als ca. 10cm lange Linie

auf der das momentane Schmerzempfinden markiert wird. Diese Skala lässt sich

anschließend gut auf die NRS übertragen und kann so auch in digitalen Syste-

men dokumentieren werden.

Skizze 2 - Visuelle Analogskala

20

5.3 Schmerzen beim kommunikativ eingeschränkten Patienten erkennen

Ein spezielles Assessment für die Erhebung von Schmerzen bei rein kommunika-

tiv eingeschränkten Patienten konnte durch den Autor nicht gefunden werden. Es

gibt sehr wohl Assessements für demente, kognitiv eingeschränkte oder sedierte

Patienten. Die Problemstellung bei Personen mit eingeschränkter Kommunikation

ist sehr ähnlich, teilweise überlappend oder resultiert gar aus einem der genann-

ten Gründen. Wie Fischer (2008, S. 8) schreibt, gibt es zahlreiche Skalen um die

Schmerzen bei Dementen zu erfassen. Jedoch spielt bei der Erfassung der

Schmerzen nicht die Diagnose „Demenz“ eine Rolle, sondern die Ressourcen

der Patienten (Fischer, 2008, S. 2).

Es stellt sich immer die Frage, welche Möglichkeiten hat der Patient um seine

Schmerzen zu signalisieren.

Jedoch schreibt Fischer (2008, S. 14) auch, dass diese Assessments nur das

Schmerzverhalten abbilden und nicht, ob auch tatsächlich Schmerzen vorhanden

sind. Im Umkehrschluss muss aber auch berücksichtigt werden, dass durch diese

Assessment Schmerzen nicht ausgeschlossen werden können (Schmidt, 2012,

S. 58).

5.3.1 BESD-Skala - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz

Nach dem Arbeitskreis Schmerz und Alter der deutschen Schmerzgesellschaft

e.V. (2013, S. 1) wurde diese Skala derzeit nur an Dementiellen getestet und ist

deshalb nur für Demente empfohlen. In ihrem Artikel wird jedoch beschrieben,

dass die BESD-Erhebung durchaus auch nützliche Hinweise bezüglich Schmer-

zen bei anderen Patienten (Apallisches Syndrom, Aphasie) geben kann. Hierbei

gilt es aber weiterführende Literatur bezüglich diesen Patienten zu berücksichti-

gen.

BESD behandelt folgende fünf Aspekte welche mit verschiedenen Punkten ver-

sehen werden. Maximal können 10 Punkte erreicht werden.

21

• Atmung • negative Lautäußerungen

• Gesichtsausdruck • Körpersprache • Trost

Diese Aspekte oder Items werden über zwei Minuten in verschiedenen Aktivitä-

ten (Liegen, Sitzen, Mobilisation, Waschen, Kleiden, etc.) beobachtet. Wichtig ist

es dabei die Beobachtung immer in derselben Aktivität zu machen. Prinzipiell

muss der Patient für BESD nicht gekannt werden. Es empfiehlt sich jedoch das

es von Fachpersonen durchgeführt wird, welche mit dem betroffenen Patienten-

klientel vertraut sind (Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen

Schmerzgesellschaft e.V. , 2013, S. 1f).

Bezüglich der Aussagekraft von BESD gibt es verschiedene Studien. So kann

keine definitive Aussage gemacht werden, ab wann Maßnahmen ergriffen wer-

den sollen. Führen Angehörige von Patienten BESD aus, zeigt sich eine weniger

gute Aussagekraft . Auch können die Punkte nicht auf die numerische Rating

Skala übertragen werden (Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen

Schmerzgesellschaft e.V. , 2013, S. 1f).

Abbildung 2 - BESD Erhebungsbogen von Gerhard (2010)

22

5.3.2 Doloplus 2 - Skala

Eine weiteres Assessment zur Erfassung von Schmerzen ist die Doloplus2-

Skala. Dieses Assessment wurde im Gegensatz zu BESD allgemein an kogniti-

ven eingeschränkten Patienten (Mini-Mental-Staus von 17 und weniger Punkte)

getestet. Dazu zählten Demente, Personen mit Verhaltensstörungen, Patienten

mit Aphasie und Wachkomapatienten. Von den Verfassern dieser Teststudie

(Likar, et al., 2013, S. 361ff) wurde Doloplus2 eine gute Reliabilität zugespro-

chen. Ferner schreibt Likar, et al. im Resümee: „Bei kognitiv beeinträchtigten Pa-

tienten ist der Doloplus-2-Score ein gut geeignetes Mittel zur Schmerzmessung

und auch zur Verlaufskontrolle. Einschulung ist Voraussetzung“.

Die Doloplus2-Skala besteht aus 10 Items, welche in die Kategorien Somatik,

Psychomotorik und Psychosoziales eingeteilt werden:

• Somatomotorik

o verbaler

Schmerzaus-

druck

o Schonhaltung

in Ruhe

o Schutz von

schmerzhaften

Körperzonen

o Mimik

o Schlaf

• Psychomotorik

o Waschen/Ankleiden

o Mobilität

• Psychosoziales

o Kommunikation

o soziale Aktivitäten

o Verhaltensstörung

(Likar, et al., 2013, S. 363)

Jedem dieser Items können null bis drei Punkte zugesprochen werden, somit

erreicht der Patient im besten Fall Null und maximal 30 Punkte, bei Schmerzen,

erreicht werden. Jedoch gilt auch bei Doloplus2, dass Schmerzen auch bei null

Punkten nicht ausgeschlossen sind. Eine klare Empfehlung zu einem Cut-Off-

23

Wert (ab welchem Ergebnis schmerzlindernde Maßnahmen ergriffen werden

sollen) konnte in der Literatur keine gefunden werden.

Abbildung der Items bei Doloplus2

Abbildung 3 - Doloplus2 Erhebungsbogen nach der Geriatrischen Klinik St. Gallen

24

5.3.3 ZOPA© - Zurich Observation Pain Assessment

ZOPA ist ähnlich BESD und Doloplus2 eine Fremdeinschätzungsskala für

Schmerzen. Entwickelt wurde ZOPA zwischen 2002 und 2007. Es werden 13

Items in 4 Kategorien erfasst. Wobei ZOPA als Assessment vegetative Erschei-

nungen wie Änderungen am RR, Puls und Schwitzen berücksichtigt (Handel, et

al., 2010, S. 57ff). Für ZOPA liegen laut Maier (2012, S. 15) folgende Indikatio-

nen vor:

• Bewusstseinsstörung

• Sprachstörung

• Desorientierung

• gestörtes Kurzzeitgedächtnis

Zu ZOPA gibt es neben dem Erhebungsbogen auch einen Algorithmus zur An-

wendung (Handel, et al., 2010, S. 111). Wie auch die anderen Fremdeinschät-

zungsskalen kann ZOPA die Schmerzstärke nicht messen, sondern gibt nur Hin-

weis auf Schmerzen. Jedoch ist klar festgelegt: Wenn ein Punkt positiv ist, ist

dies ein Hinweis auf Schmerzen (Handel, et al., 2010, S. 57f). Daher werden kei-

ne nummerischen Werte für die einzelnen Items vergeben, was das Risiko des

Unterschätzen eines Items verringert (Gerhard, 2010, S. 30).

Items bei ZOPA

• Lautäußerungen

o Stöhnen/Klagen

o Brummen

• Gesichtsausdruck

o Verzerrter, gequälter

Gesichtsausdruck

o Starrer Blick

o Zähne zusammenpressen

o (Tubus beißen)

o Augen zusammenkneifen

o Tränenfluss

• Körpersprache

o Ruhelosigkeit

o Massieren oder Berühren

eines Körperteils

o Angespannte Muskeln

• Physiologische Indikatoren

o Änderungen in den Vitalzeichen

Blutdruck/Puls

Atmung

o Veränderung der Gesichtsfarbe

o Schwitzen/Röte

25

5.3.4 Sonstige Beobachtungen die auf Schmerzen schließen lassen

Ernährung

Ein wesentlicher Aspekt, welcher durch genannte Assessments nicht erfasst

wird, ist der Ernährungsstatus und die Nahrungsverweigerung. Gerade bei De-

menten, so Franzoi (2009, S. 6) in Ihrer FBA, kommt es durch Schmerzen gerne

zu Nahrungsverweigerung.

6 Schmerzen im Pflegeprozess

Der Schmerz ist ein Pflegephänomen und kann durch pflegerische Maßnahmen

gelindert bzw. positiv beeinflusst werden. Demnach müssen Schmerzen in die

Pflegeplanung aufgenommen werden. Selbiges gilt auch für die beeinträchtigte

Kommunikation.

6.1 Pflegeplanung (Diagnosen und Ziele)

6.1.1 Pflegediagnosen

Die Ätiologie und Symptome der Pflegediagnosen sind in Kapitel 3. und 4. be-

sprochen.

Kommunikation, beeinträchtigt (PD Nr. 60012 nach Stefan et al, 2013)

Gerade bei Patienten welche in der Kommunikation nur sehr wenige Ressourcen

haben, ist es sehr wichtig die wenigen noch vorhanden Ressourcen explizit in die

Pflegeplanung mit aufzunehmen. Es sollen alle Reaktionen auf die Umwelt er-

fasst werden. Beispiele dafür zeigt ein Auszug von relevanten Ressourcen aus

Stefan et al (2013, S. 348):

• Beantwortet geschlossene Fragen mit „Ja“ oder „Nein“

• Verwendet Mimik

• Kommuniziert nonverbal

• Kommunikationspartner beherrschen die nonverbale Kommunikation

26

Dabei ist es wichtig die Ressourcen auch individuell zu spezifizieren (Stefan, et

al., 2013). Das heißt, wie äußern sich die jeweiligen Reaktionen. Je besser die

Reaktionen des Patienten beschrieben bzw. erfasst sind, umso einfacher werden

später Schmerzzeichen erkannt. Dies erleichtert auch anderen aus dem Pfle-

geteam das Arbeiten mit dem Patienten.

Schmerzen (PD Nr. 70132 nach Stefan et al, 2013)

Auch im Bereich der Schmerzen ist es wichtig auf verbleibende Ressourcen zu

achten. Hier kann eine Verknüpfung mit den Ressourcen aus der Pflegediagnose

„Kommunikation, beeinträchtigt“ erfolgen bzw. schmerzspezifische Reaktionen

können hier vermerkt werden. Zwei wichtige Ressourcen nach Stefan et al (2013,

S. 538) ergeben sich schon aus den Pflegezielen der beeinträchtigenden Kom-

munikation:

• das soziale Umfeld nimmt Äußerungen von Schmerz ernst

• erhält Unterstützung durch das soziale Umfeld

Dies unterstreicht die Wichtigkeit der individuellen Erfassung der Ressourcen im

Bereich der Kommunikation.

6.1.2 Pflegeziele

Die Definition von Pflegezielen nach den Kriterien der Überprüfbarkeit und Mess-

barkeit ist bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikation nicht einfach, aber

möglich.

bei Kommunikation, beeinträchtigt (PD Nr. 60012 nach Stefan et al, 2013)

Oberstes Ziel bei Patienten mit der Pflegediagnose „Kommunikation, beeinträch-

tigt“ ist natürlich „Kommuniziert verbal und/oder nonverbal und äußert, zu verste-

hen und verstanden worden zu sein“ (Stefan, et al., 2013, S. 349). Dies ist ein

sehr hochgestecktes Ziel, welches entweder über mehrere kleine Schritte erreicht

wird oder man definiert Pflegeziele, welche den Patienten in seiner derzeitigen

Lage unterstützen.

27

Dabei ist es wichtig das Umfeld des Patienten Angehörige, Besucher und vor

allem auch die Pflege selbst mit in die Ziele zu integrieren.

Stefan et al (2013, S. 349) gibt dazu passende Beispiele (Bereich „Ziele im sozia-

len/umgebungsbedingten Bereich):

• Mitmenschen geben Feedback, die Mitteilung zu verstehen

• das soziale Umfeld versteht die eingesetzten Kommunikationsformen

und handelt danach

• das soziale Umfeld äußert sich wertschätzend zur Interaktion

bei Schmerzen (PD Nr. 70132 nach Stefan et al, 2013)

Auch hier kommt dem sozialen Umfeld, zu welchem auch die Pflege gehört, eine

wichtige Rolle zu. Wichtigstes Ziel im Bereich der Schmerzen ist nach

Stefan et al (2013, S. 539): „Bezugsperson nimmt Schmerzempfindung des Be-

troffenen ernst“.

Daneben dürfen Pflegeziele, welche die schmerzmildernden Maßnahmen be-

gründen nicht vergessen werden. Je nach Einschränkung des Patienten könnte

ein mögliches Pflegeziel dazu „Bezugsperson bietet Unterstützung an“ (Stefan, et

al., 2013, S. 539) lauten.

Eine Pflegediagnose ähnlich „Patient ist frei von Schmerzen“ ist im Bereich der

kommunikativ eingeschränkten Patienten schwierig da, wie in Kapitel 4.10 er-

wähnt, eine Schmerzfreiheit nicht mit Sicherheit festgestellt werden kann.

6.2 Maßnahmen im eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich

Die Wirkung und die positive Einstellung von pflegerischen Maßnahmen zur

Schmerzlinderung basiert nicht nur auf deren Wirkung, sondern weil sich der Pa-

tient ernstgenommen fühlt, Unterstützung wahrnimmt und Vertrauen

fasst (Buchmayr, 2009, S. 415). Schon deshalb ist es wichtig den Patienten in

seine Schmerzbehandlung einzubeziehen.

28

6.2.1 Wickel und Auflagen

Es gibt mehrere Arten, Wickel und Auflagen anzuwenden. Dabei sollten Indikati-

onen und Kontraindikationen beachtet werden um den richtigen Wickel für das

schmerzende Problem anzuwenden. Bei der Anwendung von Wickeln ist bei Pa-

tienten, welche sich nicht äußern können, besonders Acht zu geben, denn zu

heiße oder zu kalte Wickel können Gewebsschädigungen und Schmerzen verur-

sachen, ohne bemerkt zu werden (Buchmayr, 2009, S. 418ff).

Warm- bzw. heiß feuchte Wickel

Die schmerzstillende Wirkung kommt durch die Entspannung von Muskulatur

zustande, so Buchmayr (2009, S. 416). Daraus lassen sich auch die Indikationen

ableiten: verschiedene Muskelschmerzen v.a. Nacken, Wirbelsäule und Schulter,

chronische Bauchschmerzen (CAVE: bei unklaren Bauchschmerzen!). Kontrain-

dikationen, vor allem wegen der durchblutungsfördernden Wirkung, sind Hyper-

tonie, gerinnungshemmende Medikamente, post Operativ sowie bei Entzündun-

gen, wahrnehmungseingeschränkte oder gelähmte Patienten. (Buchmayr, 2009,

S. 416ff)

Kalte bzw. kühle Wickel

Bei dieser Art der Wickel kommt die Schmerzstillung durch die abschwellende,

entzündungshemmende Wirkung und der Drosselung von schmerzempfindlichen

Nerven zustande. Auf eine Gewebsschädigung durch Unterkühlung ist zu achten

(Buchmayr, 2009, S. 419).

Temperierte Wickel

Der Temperierte Wickel sind Umschläge oder Auflagen welche gering temperiert

sind. Diese Wickel sind in der Regel mit Zusatzstoffen versehen, welche für die

Wirkung verantwortlich sind, so Buchmayr (2009, S. 419ff). Über die jeweiligen

Zusatzstoffe wird im Folgenden gesprochen.

29

6.2.2 Öle und Kräuter

Kreße (2011, S. 88) beschreibt verschiedene ätherische Öle und Kräuter zur Be-

handlung von Schmerzen. Diese können in Form von Auflagen und Wickel oder

durch Einreiben angewendet werden.

• Johanniskrautöl

• Teebaum (abschwellend, ent-

zündungshemmend)

• Kajeputöl

• Lavendel

• Eukalyptus

Bei der Anwendung von ätherischen Ölen und Kräuter entsprechende Fachlitera-

tur und gesetzliche Bestimmungen beachten.

Die Hospiz Innsbruck verwendet ein eigenes „Schmerzöl“, das Rezept befindet

sich im Anhang.

6.2.3 ASE (Atemstimulierende Einreibung)

Die beruhigende Wirkung der ASE, schreibt Kreße (2011, S. 59), kann dazu ver-

wendet werden, um die Schmerzwahrnehmung positiv zu verändern. Neben dem

verbesserten Atemverhalten wirkt sich die ASE auch positiv auf die Körperwahr-

nehmung aus, schafft Sicherheit und Vertrauen.

6.2.4 Beratung und Schulung des Patienten oder dessen Bezugsperonen

Die aktive Einbindung des Patienten in die Schmerzbehandlung ist wie oben er-

wähnt sehr wichtig. Dies schließt auch die Angehörigen mit ein.

Kreße (2011, S. 82f) schreibt, Schmerzverständnis und das Lernen mit dem Um-

gang von Schmerzen sind ein wesentlicher Bestandteil der Schmerzbehandlung.

So können unter Umständen auch kommunikativ und/oder kognitiv eingeschränk-

ten Patienten und dessen Betreuer Coopingstrategien gelehrt werden, mit denen

Sie Schmerzen signalisieren.

30

6.2.5 Komplementärmedizin

Auf komplementärmedizinische Aspekte zur Schmerzlinderung wird nicht näher

eingegangen. Da diese vielfach außerhalb des selbst- und mitverantwortlichen

Tätigkeitsbereichs der Krankenpflege liegen. Jedoch will hier erwähnt sein, dass

es in diesem Bereich eine Vielzahl an Möglichkeiten zur Schmerzbekämpfung

gibt. Eine Funktion der Pflege in diesem Bereich könnte eine Vermittelnde sein.

6.2.6 Allgemeines zur Verbessung von Schmerzen

Weitere Möglichkeiten um Schmerzen zu lindern sind Ablenkung, Entspannungs-

techniken, Hobbys, Massagen, Akupunktur und wenn möglich Bewegung (Kreße,

2011, S. 84f).

6.3 Maßnahmen im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich

Im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich nach §15 des GuKG (Gesundheits- und

Krankenpflegegesetz) wird die Durchführung von ärztlichen Anordnungen gere-

gelt. In diesem Tätigkeitsbreich liegten auch die pharmakologischen Maßnahmen

der Schmerzlinderung welche eine der wesentlichsten Säulen im Schmerzma-

nagement darstellen. Nach Burkia (2009, S. 8) sind in der Schmerzbehandlung

aus dem mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich für die Pflege folgende Aspekte

von Bedeutung:

• Verabreichung von Arzneimitteln

• Verabreichung von subkutanen und intramuskulären Injektionen

• Vorbereitung von intravenösen Injektionen

• Vorbereitung und Anschluss von Infusionen bei liegendem Gefäßzugang

• einfache Wärme- und Lichtanwendungen

Um den Ärzten, welche in diesem Fall die Anordnungsverantwortung tragen, die

bestmögliche Schmerztherapie zu ermöglichen, soll eine gut funktionierende

Kommunikation aller beteiligten Berufsgruppen gewährleistet sein.

31

Wie aus dem Pflegestandart der DNQP (unter Punkt P3) hervorgeht ist die Pfle-

gekraft mitverantwortlich für die Durchführung der Prophylaxen von Nebenwir-

kung der Schmerzmettel. Nebenwirkungen der häufig verwendeten Opiate kön-

nen generell immer auftreten und müssen frühzeitig erkannt und behandelt

werden (Schmidt, 2012, S. 64). Eine Empfehlung für regelmäßige Kontrollen

wird von Schmidt nicht gegeben. Schmidt führt eine Tabelle mit häufigen Ne-

benwirkungen von Opiaten und Möglichkeiten, diese in Pflege und Pflegepla-

nung zu integrieren, an.

6.4 Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung von Schmerzen

Bei der Therapie von Schmerzen gilt es laut WHO wenn möglich nach Zeitplan

und weniger nach Bedarf zu arbeiten. So kann eine Schmerzprophylaxe erreicht

werden (Zenz & Rissing-van Saan, 2011).

7 Dokumentation von Schmerzen

Dokumentiert werden Schmerzen nach Qualität (Art des Schmerzes), Quantität

(Stärke), Lokalisation (mit Ausstrahlung), Dauer und Beginn sowie Konsequen-

zen in den verschiedenen Lebensbereichen (Likar, et al., 2009, S. 37). Weiteres

zur Erhebung von Schmerzen in Kapitel 5.

Wie in Kapitel 5 erwähnt, ist es im Sinne der Qualität nötig innerhalb einer Orga-

nisation dieselben, einheitlichen Schmerzerhebungsinstumente zu verwenden.

Dies gilt auch für die Dokumentation von Schmerzen. So wurden am LKH Graz

im Jahr 2007 Fieberkurven mit Schmerz als weiterem „Vitalpararmeter“ einge-

führt (Messerer, et al., 2011, S. 252f).

32

Im Falle des LKH Graz wird eine grüne Line verwendet, um Scherzen als Ver-

laufsdiagram darzustellen. Ein weiteres Beispiel sind die chirurgischen Stationen

des LKH Feldkirch, welche dies mit einer schwarzen Linie und Dreiecken in der

Fieberkurve darstellen.

Nach Weissenberger-Leduc (2009, S. 24) können auch Schmerztagebücher da-

zu verwendet werden um den Verlauf von Schmerzen darzustellen, sofern die

Patienten dazu in der lage sind.

Auch gibt es die möglichkeit Schmerzen in verschiedenen Pflegedokumentati-

onssystemen zu Dokumentieren (z.B. NcaSol – Schmerzprotokoll). Jedoch

möchte der Autor hier kritisch anmerken, dass im Rahmen der interdisziplinären

Zusammenarbeit im Schmerzmanagement diese Protokolle für alle beteiligten

Berufsgruppen einsehbar sein sollten.

Skizze 3 – Fieberkurve nach Messnerer, et al. (2011, S. 253)

33

7.1 Evaluation und Verlauf von Schmerzen

Neben den direkt schmerzlindernden Maßnahmen sollten in die Pflegeplanung

auch Maßnahmen zur regelmäßigen Evaluation bzw. Überprüfung angeführt

sein.

Bei der Evaluation von Schmerzen gibt die DNQP Empfehlungen bezüglich der

Häufigkeit. Schmerzen sollten im Allgemeinen einmal am Vormittag, Nachmittag

und am Abend evaluiert bzw. erhoben werden. Dies gilt sowohl für den stationä-

ren Akutbereich, als auch für den Langzeitbereich. Nach schmerzhaften Maß-

nahmen sollte in den ersten 8 Stunden zweistündlich die Schmerzsituation erho-

ben werden (Schmidt, 2012, S. 59).

Gerade bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikation ist eine regelmäßige

Kontrolle der Schmerzen sehr wichtig, so werden bei der Anwendung von ZOPA

vordefinierte Zeitintervalle vorgegeben (Maier, 2012, S. 16).

8 Fazit

Es gibt etliche Erhebungsmethoden für Schmerzen, darunter auch einige für

kommunikativ eingeschränkte Personen. Diese Fremdeinschätzungsassess-

ments sind sich im Allgemeinen ähnlich jedoch, gibt es im Detail Unterschiede,

welche auf das jeweilige Anwendungsgebiet angepasst sind.

• ZOPA – bei Intensiv- und sedierte Patienten

(genaueres siehe Kapitel 5.3.3)

• BESD – bei Demenz

• Doloplus2 – bei kognitiver Einschränkung, Demenz, Aphasie, Wachkoma

Zu den Assessments liegen nur Empfehlungen für das jeweilige Anwendungsge-

biet vor. Eine einheitliche Verwendung in einer Einrichtung ist erschwert, da die

Indikationen der Instrumente verschieden sind. Das größte Spektrum der be-

trachteten Assessments bietet Doloplus2. Der Vorteil von ZOPA liegt in der Mit-

34

einbeziehung der Vitalwerte und einer Handlungsempfehlung mit Algorithmus.

Dagegen ist BESD die erste Wahl bei Einrichtungen, welche sich hauptsächlich

mit Dementen befassen, da es etwas weniger komplex und gut erprobt ist.

Beim Umgang mit kommunikativ Beeinträchtigten sollte neben den gesamten

Aspekten des Schmerzes auch immer die der sozialen Isolation durch das ver-

änderte Sprechen und Verstehen beachtet werden. Denn Schmerzen können wie

oben erwähnt nicht nur durch offensichtliche und körperliche Ursachen entstehen

sondern auch durch soziale Faktoren begründet sein.

Zu erwähnen ist hier nochmals, dass das Thema Schmerz und Schmerzerfas-

sung sich auch in der Pflegeplanung finden sollte und nicht als selbstverständlich

betrachtet wird. Gerade die Pflegeplanung bietet nach der Ansicht des Autors die

Möglichkeit, das Schmerzmanagement innerhalb eines Teams zu verbessern. So

können verschiedene beobachtete Schmerzzeichen in der Pflegeplanung direkt

mit verschiedenen Maßnahmen verknüpft werden. Leider wurde in der Literatur

dazu keine konkrete Aussage gefunden, welche dies unterstreichen würde.

Neben der Literaturrecherche ist dem Autor in der Praxis aufgefallen, dass kaum

eine der erwähnten standarisierten Erhebungsmethoden für Schmerzen verwen-

det wird. Bei der Dokumentation von Schmerzen gibt es schon Stationen, welche

ähnlich der Skizze 3 auf Seite 32 dokumentieren. Diese betrifft sowohl Patienten

mit und ohne kommunikative Probleme. Ähnliches gilt auch für die Pflegediagno-

se „Schmerz“ welch in der Praxis selten verwendet wird.

Weiterführend hat der Autor daher angedacht, Umfragen oder Interviews bezüg-

lich dem aktuellen Stand der Schmerzerfassung in Vorarlberg zu machen. Dies

ist jedoch über den Rahmen dieser Fachbereichsarbeit hinausgegangen.

35

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Schmidt, S. (2012): Expertenstandards in der Pflege: Eine Gebrauchsanleitung.

2 Hrsg., Springer Verlag, Heidelberg.

Sittl, R. (2010): Grundlagen der Schmerzphysiologie. In: Intensiv - Fachzeit-

schrift für Intensivpflege und Anästhesie, Heft 4/2010, S. 172-176, Georg

Thieme Verlag.

Stefan, H., Allmer F., Schalek K., Eberl J., Hansmann R., Jedelsky E., Pand-

zic R., Romacek D., Vencour M. C. (2013): POP - PraxisOrientierte Pfle-

gediagnostik. 2. Hrsg., Springer-Verlag, Wien.

Thomm, M. (2011): Schmerzmanagemet in der Pflege, Springer Verlag.

38

Vogeley, K. & Schilbach, L. (2013): Soziale Kognition. In: Funktionelle MRT in

Psychiatrie und Neurologie, S. 471 - 481. Springer Verlag, Berlin Heidel-

berg.

Weissenberger-Leduc, M. (2008): Handbuch der Palliativpflege, 4. Hrsg.,

Springer Verlag, Wien.

Weissenberger-Leduc, M. (2009): Der Umgang mit Schmerzzuständen des

Patienten. In: pro care, S. 20-25, Springer Verlag, Wien.

Willweber-Strumpf, A., Baron, R., Koppert, W. & Strumpf, M. (2013): Prakti-

sche Schmerzmedizin. 3 Hrsg., Springer Verlag, Berlin Heidelberg.

Zenner, H.-P. (2011): Die Kommunikation des Menschen: Hören und Sprechen.

In: Physiologie des Menschen, S. 315 – 335, Springer Verlag, Berlin Hei-

delberg.

Zenz, M. & Rissing-van Saan, R. (2011): Grenzen der Schmerztherapie, In: Der

Schmerz, S. 377-392, Springer Verlag.

9.1 Anmerkung zur Literatur

Die original Literatur zum Zitat von E. Becker aus 1993 auf Seite 7 konnte nicht

gefunden werden. Auch können keine weiteren Angaben zu Herr Becker oder

seiner Literatur gemacht werden.

39

10 Abbildungsverzeichnis

10.1 Skizzen

Als „Skizzen“ gekennzeichnete Abbildungen sind von dem Verfasser selbst An-

gefertigt. Dazu wurde das „ZeichenModul“ von Google Drive benutzt. Die Ver-

wendung in dieser Fachbereichsarbeit stützt sich auf zum Zeitpunkt des Verfas-

sens gültige Lizenzvereinbarung der Google Inc.

Die Skizzen sind unter Angabe der Quelle frei zu Verwenden.

Skizze 1 - Nozizeptive Reizleitung....................................................................... 10

Skizze 2 - Visuelle Analogskala ............................................................................ 19

Skizze 3 – Fieberkurve nach Messnerer, et al. (2011, S. 253) ............................ 32

10.2 Restliche Abbildungen

Kreatives Deckblatt – Kartoon des Landesverband für die Rehabilitation der

Aphasiker in Sachsen-Anhalt e.V…………………………………………Deckblatt

Abbildung 1 - Schmerzmanagement nach DNQP (2011) .................................... 16

Abbildung 2 - BESD Erhebungsbogen von Gerhard (2010) ................................ 21

Abbildung 3 - Doloplus2 Erhebungsbogen nach der Geriatrischen Klinik St.

Gallen .................................................................................................................... 23

40

11 Anhang

11.1 Schmerzfragebogen nach Glatz M.

41

42

43

44

11.2 Expertenstandart der DNQP

45

11.3 Rezept: „Schmerzöl“ der Hospiz Innsbruck

• 100 ml kaltgepresstes Mandelöl o 20 gtt Lavendelöl o 10 gtt Pfefferminzöl o 5 gtt Wacholderöl

(Klinger, 2007, S. 6)

46

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre, dass ich die Fachbereichsarbeit zum Thema Schmerzmanagement

bei Patienten mit kommunikativer Einschränkung in allen Teilen selber verfasst

und keine anderen als die angeführten Quellen und Hilfsmittel verwendet habe.

Nüziders, am Donnerstag, 22. Mai 2014

Unterschrift:

Signaturwert 0LmX/0N1AP6rXQcqrR5w38eh2rsgVeO56Tx3LGRrV6RdQTuB05LrkB9Se89P8dL0ihg1YkKFRnCF/e1qytsbxg==

Unterzeichner Gunnar Friesenecker

Aussteller-Zertifikat CN=a-sign-premium-mobile-03,OU=a-sign-premium-mobile-03,O=A-Trust Ges. f. Sicherheitssysteme im elektr. Datenverkehr GmbH,C=AT

Serien-Nr. 833448

Methode urn:pdfsigfilter:bka.gv.at:binaer:v1.1.0

Parameter etsi-bka-atrust-1.0:ecdsa-sha256:sha256:sha256:sha1

Prüfinformation Signaturpruefung unter: http://www.signaturpruefung.gv.at

Hinweis Dieses mit einer qualifizierten elektronischen Signatur verseheneDokument ist gemäß § 4 Abs. 1 Signaturgesetz einem handschriftlichunterschriebenen Dokument grundsätzlich rechtlich gleichgestellt.

Datum/Zeit-UTC 2014-05-22T18:54:48Z