FIXATIONSSET FÜR SUBKONDYLÄRE RAMUSFRAKTURENsynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International/Product Support... · der Mandibula zu unterstützen. Das subkondyläre

OPERATIONSTECHNIK

FIXATIONSSET FÜR SUBKONDYLÄRE RAMUSFRAKTUREN

Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.

Bildverstärkerkontrolle

WarnungDiese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der DePuy Synthes Produkte nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Fixationsset für subkondyläre Ramusfrakturen Operationstechnik DePuy Synthes 1

EINFÜHRUNG Vorgesehene Verwendung und Indikationen 2

AO-Prinzipien, Allgemeine unerwünschte Ereignisse 3

Instrumente im Fixationsset für 5 subkondyläre Ramusfrakturen

OPERATIONSTECHNIK Intraoraler minimal invasiver Zugang – 9 Subkondyläre Frakturbehandlung

Darstellung der Fraktur und Schaffung 11 einer optischen Kammer

Frakturreposition 16

Frakturfixation 19

Submandibulärer minimal invasiver Zugang – 29 Subkondyläre Frakturbehandlung

Vorbereitung 29

Darstellung und Schaffung 31 einer optischen Kammer

Frakturreposition 38

Frakturfixation 43

PRODUKTINFORMATION Fixationsset für subkondyläre 53 Ramusfrakturen

Vorgeschlagene Literatur 54

INHALTSVERZEICHNIS

2 DePuy Synthes Fixationsset für subkondyläre Ramusfrakturen Operationstechnik

VORGESEHENE VERWENDUNG UND INDIKATIONEN

VORGESEHENE VERWENDUNG

INDIKATIONEN

Das Fixationsset für subkondyläre Ramusfrakturen [115.680] beinhaltet spezialisierte Instrumente, um die endoskopische Behandlung von Trauma sowie die ortho-gnathische Chirurgie der subkondylären Ramusregion der Mandibula zu unterstützen.Das subkondyläre Ramus-Fixationsset ist nur für endos-kopische intraorale und submandibuläre Verfahren bei subkondylären Frakturen bestimmt.

Versorgung subkondylärer Frakturen• Endoskopische oder offene Behandlung einer sub-

kondylären Fraktur – keine Komminutivfraktur – der Mandibula bei der mindestens 2 Schrauben durch eine Platte in das proximale Frakturfragment verbracht werden können.

• Reposition eines dislozierten Frakturfragments.

Orthognathe Chirurgie• Endoskopische oder offene orthognathe Verfahren

unter Beteiligung des Bereichs von Ramus und Kondy-len des Unterkiefers, z. B.:• vertikale Ramusosteotomie mit stabiler Fixation• Kondylektomie• Kondylotomie

Quelle: Maria Troulis, BSc, DDS, MSc

Quelle: Maria Troulis, BSc, DDS, MSc


Anatomische RepositionSpezialinstrumente helfen bei der Darstellung und der Reposition der Fraktur oder Osteotomie.

AO-PRINZIPIEN

AO-PRINZIPIEN, ALLGEMEINE UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE

Stabile interne FixationPlatte und Schrauben liefern Stabilität sowohl für sub-kondyläre Frakturen als auch für Ramusosteotomien.

Atraumatische chirurgische TechnikDer endoskopische Zugang verringert die nötige Dissek-tion. Die geringere Zerstörung des Weichteilgewebes fördert die schnelle Heilung und Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit.

Frühe, aktive, schmerzfreie MobilisierungStabile Fixation eliminiert die traditionelle, langfristige maxillo-mandibuläre Fixation (MMF) und ermöglicht eine baldige Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit.

Quelle: Ralf Schön, MD, DDS

Quelle: Reid Mueller, MD


ALLGEMEINE UNERWÜNSCHTE EREIGNISSEWie bei allen grösseren chirurgischen Eingriffen bestehen gewisse Risiken. Nebenwirkungen und unerwünschte Ereignisse können auftreten. Es kann zu zahlreichen mög-lichen Reaktionen kommen. Zu den häufigsten gehören:Probleme im Zusammenhang mit Anästhesie und Lage-rung des Patienten (z. B. Übelkeit, Erbrechen, neuro-logische Beeinträchtigungen usw.), Thrombose, Embolie, Infektion oder Verletzung anderer kritischer Strukturen, einschliesslich Blutgefässe, starke Blutung, Weichteilver-letzungen, einschliesslich Weichteilschwellung, abnorme Narbenbildung, Funktionsbeeinträchtigung des muskulos-kelettalen Systems, Schmerzen, Beschwerden oder abnorme Empfindung aufgrund des vorhandenen Implan-tats, Allergien oder Hyperreaktionen, Nebenwirkungen im Zusammenhang mit vorstehenden Hardwarekompo-nenten, Lockerung, Verbiegen oder Bruch des Implantats sowie Mal-Union, Non-Union oder verzögerte Heilung, welche zum Bruch des Implantats führen können und eine Zweitoperation notwendig machen.

Gerätespezifische unerwünschte EreignisseMögliche durch die Vorrichtung ausgelöste unerwünschte Ereignisse sind unter anderem: Lockerung/Herausfallen der Schrauben, Plattenbruch, Explantation, Schmerzen, Serom, Hämatom, Infektion.

AO-Prinzipien, Allgemeine unerwünschte Ereignisse


U44-48220 Hebel, gebogen, doppelendig, Länge 200 mm, Grösse 1

386.906 Freer-Hebel mit Saugvorrichtung, mit Reinigungsdraht 1.8 mm

Für Dissektion von Weichteilgewebe und Entfernung von Flüssigkeit für verbesserte Sichtbarkeit

386.915 Handgriff für optischen Retraktor

Hält Weichteilgewebe zurück, um eine optische Kammer zu schaffen, während das Endoskop in der gewünschten Posi-tion fixiert wird. Mit auswechselbaren Einsätzen verwenden.

386.917 Einsatz für optischen Retraktor, Breite 12 mm

386.918 Einsatz für optischen Retraktor, Breite 17 mm Verwendet mit dem Griff des optischen Retraktors, um Weichteilgewebe zurückzuhalten und eine optische Kammer zu erhalten. Die Öffnung in der 17 mm Klinge ermöglicht die Passage von 2 mm Bohrbüchse und Obturator.

321.170 Stiftschlüssel B 4.5 mm, Länge 120 mm

398.415 Hebel, gerade, doppelendig, Länge 240 mm

INSTRUMENTE IM FIXATIONSSET FÜR SUBKONDYLÄRE RAMUSFRAKTUREN


397.211 Universalgriff für Bohrbüchsen

Hilft bei der Einführung und Positio-nierung von Bohrbüchse 2.0 mm mit Trokar.

386.908 Wangenhaltering mit Gewinde,397.430 zu Nr. 386.914

Optionales Instrument für die Retrak-tion von Weichteilgewebe. Verwendet mit der Hülse mit Gewinde 2.0 mm.

386.912 Repositionszange für Fragmente, mit Spitzen, schmal, Zahnsperre, Länge 210 mm

Reponiert Frakturfragmente. Hilft beim Zusammenfügen von Wangenhaltering und Hülse 2.0 mm mit Gewinde.

386.910 Subkondylärer Hebel, rechts abgewinkelt386.911 Subkondylärer Hebel, links abgewinkelt

Unterstützt und manipuliert Fraktur-fragmente, um eine Frakturreposition zu erreichen.

386.914 Bohrbüchse 2.0 mit Trokar, mit Gewinde, Länge 72 mm

Liefert den Durchgang zum Bohren und Einbringen von Schrauben. Nimmt Wan-genhaltering mit Gewinde zur Retrak-tion von Weichteilgewebe auf.

Instrumente im Fixationsset für subkondyläre Ramusfrakturen


386.902 Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm

Hilft bei Frakturreposition und temporärer Fixation von Platten.

311.013 Handstück, gross, mit Dentalkupplung

Verwendet zum Einbringen der Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm und mit Schraubenzieherklingen.

386.903 Handstück für Manipulationsschraube Nr. 386.902

Verwendet mit Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm zur Unterstützung bei der Frakturreposition.

386.901 Spitze für Plattenhalter Nr. 386.900

386.900 Plattenhalter, verstellbar, komplett

Hilft bei der Einführung und Ausrichtung der Platte.

386.904 Bohrbüchse 2.0 mit Trokar, selbsthaltend, Länge 62 mm

Liefert den Durchgang zum Bohren und Einbringen von Schrauben.


316.520 Spiralbohrer B 1.5 mm, Länge 125 mm, 2-lippig, für J-Latch-Kupplung

Zum Anlegen des Bohrlochs für 2.0 mm Schrauben.

386.913 Bohrbüchse 1.5, Länge 67 mm

Liefert den Durchgang zum Vorbohren für Schrauben.

386.905 Haken, stumpf, abgewickelt, B 1.5 mm

Hilft bei der Platzierung der Platte und bei der Frakturreposition.

386.920 Retraktor, Länge 60 mm, Breite 8 mm

Hilft bei der Retraktion von Weichteilge-webe, wenn eine temporäre optische Kammer geschaffen wird.

347.980 Haltepinzette für Platten

Hilft bei der Handhabung von Platten und Schrauben.

314.442 Kreuzschlitzschraubenzieher-Einsatz 1.5/2.0, selbsthaltend, Länge 92 mm

Zur Einführung der Schrauben und zur Befestigung der Platte an der Platten-halter-Spitze des Platteneinführers.

Instrumente im Fixationsset für subkondyläre Ramusfrakturen

Fracture

AssistantSurgeon

X

Monitor


AssistentChirurg

Fraktur

1 Identifizierung und Markierung von Orientierungspunkten

Vor der Intubierung des Patienten markieren Sie die fol-genden relevanten anatomischen Orientierungspunkte der Mandibula und den Umriss der Fraktur oder der geplanten Osteotomie:• Mittellinie• Unterer Rand• Incisura mandibulae• Winkel• Hinterer Rand• Temporomandibuläres Gelenk• Jochbogen• Vorderer Rand• Oberer Rand des Körpers

INTRAORALER MINIMAL INVASIVER ZUGANG –SUBKONDYLÄRE FRAKTURBEHANDLUNG

VORBEREITUNG

2 Platzierung des Videomonitors für Endoskop

Sowohl das Kopfende als auch beide Seiten des Kopfes müssen für Chirurgen und Assistenten erreichbar sein. Positionieren Sie den Videomonitor für das Endoskop am Kopfende des OP-Tisches in Richtung der kontralateralen Schulter des Patienten. Der Chirurg sollte auf der ipsilate-ralen Seite und der Assistent auf der kontralateralen Seite der Inzisionsstelle stehen.



3 MMF (Mandibulomaxilläre Fixation) durchführen

Bei dem Patienten eine temporäre MMF mit Gummiband durchführen.

Vorsichtsmassnahme: Andere Frakturen, falls vorhanden, vor der subkondylären Frakturfixation behandeln.

Intraoraler minimal invasiver Zugang – Subkondyläre Frakturbehandlung


Intraorale

DARSTELLUNG DER FRAKTUR UND SCHAFFUNG EINER OPTISCHEN KAMMER

1Fraktur darstellen

Die Fraktur darstellen durch eine 2 cm lange intraorale Inzision entlang der vorderen Abgrenzung des auf-steigenden Asts bis zum Periost.

2Optische Kammer schaffen

Durch Abheben des Weichteilgewebes am gesamten lateralen Unterkieferast und der hinteren Abgrenzung in einer subperiostalen Ebene, wird eine optische Kavität für die Sichtbarmachung geschaffen. Unter Verwendung des geraden doppelendigen Hebels, Länge 240 mm [398.415] oder des gebogenen, doppelendigen Hebels, Länge 200 mm, Grösse 1 [U44-48220] eine weite subpe-riostale Dissektion anlegen, um eine große optische Kammer für verbesserte Visualisierung zu schaffen.



3Endoskop einführen

Das Weichteilgewebe zurückhalten und Endoskop, mit passendem Spülschaft, in die optische Kammer einführen. Üblicherweise werden Licht-Endoskope von 2.7 mm bis 4.0 mm Durchmesser und mit 30° oder 45° Winkeln verwendet.

4 Dissektion nach proximal fortsetzen

Die periostale Dissektion unter Verwendung der doppel-endigen Hebel oder des Freer-Hebels mit Saugvorrich-tung [386.906] nach proximal fortführen, um somit die Visualisierung und den Zugang zu maximieren. Dissek-tion fortsetzen entlang des hinteren Randes und über die laterale Oberfläche des proximalen Fragments, nachdem dieses identifiziert wurde.

Hinweis: Einen Absaugschlauch am hinteren Ende des Freer-Hebels mit Saugvorrichtung anbringen und die Absaugung durch Legen eines Fingers auf den Port aktivieren.

IntraoraleDarstellung der Fraktur und Schaffung einer optischen Kammer

386.915

386.918

5A

5C

5B

5D


5Optischen Retraktor zusammenfügen

Endoskop mit Schaft in den zusammengebauten optischen Retraktor einführen.

Hinweis: Der montierte optische Retraktor besteht aus zwei Komponenten, dem Handgriff des opti-schen Retraktors [386.915], der ein Licht-Endoskop mit Schaft (2.7 mm–4.0 mm) aufnimmt, und einem Einsatz des optischen Retraktors, der in zwei Brei-ten, 12 mm [386.917] und 17 mm [386.918] erhältlich ist. Die 17 mm breite Klinge wird typischerweise für den intraoralen Zugang verwendet.

Um den Retraktor zusammenzusetzen, zunächst die passende Retraktorklinge in die Kupplungsmutter des Handgriffes des optischen Retraktors einsetzen und diese dann mit den Fingern festschrauben (Abb. 5A). Danach das Endoskop samt Schaft in die Sicherungs-klemme am Griff des optischen Retraktors einführen (Abb. 5B). Das Endoskop so ausrichten, dass der bevor-zugte Blickwinkel erhalten wird. Durch Drehen des Knopfes sichern (Abb. 5C). Für alternative Haltepositionen die optionale Griffverlän-gerung am Haltegriff des optischen Retraktors anbringen (Abb. 5D).

Vorsichtsmassnahme: Um eine Beschädigung des Endoskops zu vermeiden, muss ein geeigneter Schaft verwendet werden.

Die Griffverlängerung kann auf beiden Seites des Griffes angebracht werden.


6 Anbringen des optischen Retraktormoduls

Optischen Retraktor mit Endoskop in die optische Kam-mer einführen und gebogene Spitze auf hinterem Rand anbringen.

Die Dissektion des proximalen Fragments soweit wie für das Anbringen der Platte benötigt fortsetzen. Das Halten von Retraktor und Endoskop kann an einen Assistenten abgegeben werden.

Vorsichtsmassnahme: Es muss genügend Periosteum vom hinteren Rand des Ramus abgehoben werden, damit der optische Retraktor platziert werden kann.

IntraoraleDarstellung der Fraktur und Schaffung einer optischen Kammer


Optionale Technik:Der Wangenhaltering mit Gewinde zu Nr. 386.914 [386.908] kann zusammen mit der Bohrbüchse 2.0 mit Trokar [386.914] als Alternative zum montierten opti-schen Retraktor verwendet werden. Die Hülse bietet auch einen transbukalen Durchgang zum Bohren und zur Passage von 2.0 mm Schrauben.

Bohrbüchse 2.0 mit Trokar [386.914] in den Universal-griff für Bohrbüchsen einführen [397.211].

Perpendikulär und direkt über der subkondylären Frak-turlinie eine kutane Punktion für den Trokar anlegen. Eine gebogene Klemme kann in die intraorale Inzision eingeführt und die Wange über der Fraktur nach außen gedrückt werden, um die korrekte Lokalisation für die Trokar-Inzision zu identifizieren.

Vorsichtsmassnahme: Der Patient sollte während der Einführung des Trokars nicht paralysiert wer-den, damit eine Stimulation des Gesichtsnervs iden-tifiziert und der Trokar, falls nötig, neu ausgerichtet werden kann. Vor der Einführung des Trokars ist eine Spreizsektion mit einer Klemme hilfreich.

Hülse und Obturator durch die Stichinzision einführen und bis auf den Knochen herunterdrücken.

Den Wangenhaltering [386.908] unter Verwendung der Repositionszange für Fragmente [386.912] auf die Bohr-büchse 2.0 mit Trokar [386.914] schrauben. Den Bohr-hülsenkopf im Uhrzeigersinn drehen, um den Ring auf das Gewinde der Bohrhülse aufzuschrauben.

386.912


Frakturreposition ist oft der schwierigste Teil des operati-ven Vorgehens. Muskuloskelettale Kräfte ziehen den aufsteigenden Unterkieferast typischerweise nach oben und führen so zu einer proximalen Überlagerung der Fragmente. Ziehen des Unterkiefers nach inferior kann die Reposition deutlich unterstützen. Transversale Fraktu-ren, die auf diese Weise reduziert werden, können aus-reichende Reibung zwischen den Fragmenten aufweisen, um die Reposition während des Anbringens der Platten aufrecht zu erhalten.

Intraorale

FRAKTURREPOSITION

1Unterkiefer auseinanderziehen

Wenn nötig Unterkiefer auseinanderziehen. Dies kann erreicht werden, durch Ansetzen des geraden Hebels zwischen den Molaren des Patienten und Rotation des Hebels. Auch durch Benutzen der Repositionszange für Fragmente (386.912) kann die Ablenkung erreicht wer-den, indem der Winkel ergriffen und nach Bedarf abge-lenkt wird. Wenn nötig MMF-Gummis lösen, jedoch nach Reposition wieder anbringen.

Gerader Hebel


2 Fraktur reponieren

Option 1Reponieren des lateral verlagerten proximalen Fragmen-tes durch mediale Manipulation. Verwenden der Trokar-spitze, des Freer-Hebels oder der Repositionszange für Fragmente, um die Reposition zu unterstützen.

Option 2Verwenden des subkondylären Hebels, rechts abgewin-kelt [386.910] oder links abgewinkelt [386.911], um ein medial verlagertes Fragment nach lateral zu reduzieren.


Option 3

Die Repositon kann auch durch die Verwendung von Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] und Hand-stück für Manipulationsschraube Nr. 386.902 [386.903] erreicht werden.

Zunächst Bohrbüchse 2.0 mit Trokar, selbsthaltend [386.904] durch eine Trokarinzision an geeigneter Stelle, oberhalb der Frakturlinie, wo das obere Loch der Platte liegen wird, einführen. Obturator entfernen und die Manipulationsschraube B 1.9 mm durch diese 2.0 Hülse einführen.

Vorsichtsmassnahme: Der Patient sollte während der Einführung des Trokars nicht paralysiert wer-den, damit eine Stimulation des Gesichtsnervs iden-tifiziert und der Trokar, falls nötig, neu ausgerichtet werden kann. Vor der Einführung des Trokars ist eine Spreizsektion mit einer Klemme hilfreich.

Die Manipulationsschraube B 1.9 mm ist selbstbohrend und muss unter Verwendung des Handstücks, gross, mit Dentalkupplung [311.013], vollständig in das proximale Fragment eingedreht werden.

Vorsichtsmassnahme: Die Vorrichtung darf nur in gesundem Knochen in einem Bereich mit ausrei-chendem Knochen verwendet werden, um eine Abspaltung der knöchernen Ränder zu vermeiden.

Vor der Manipulation und Reposition des proximalen Knochenfragmentes das Schraubenzieher-Handstück durch das leichte Handstück für Manipulationsschraube ersetzen.

Vorsichtsmassnahme: Falls das Schraubenzieher- Handstück nicht ersetzt wird, kann es zum Verlust der Reposition und zum Verbiegen der Manipula-tionsschraube B 1.9 mm kommen.

Vorsichtig das Fragment manipulieren bis Reposition erreicht ist.

Hinweis: Siehe Schritt 3, Seite 22 zur gemeinsamen Verwendung der Manipulationsschraube B 1.9 mm mit einer Platte.

IntraoraleFrakturreposition

Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm (386.902)

Für Einführung von 386.902 Handstück 311.013, gross, mit Dentalkupplung verwenden.

386.903 Handstück zur Manipulation des Fragments mit 386.902 verwenden.


Intraorale

FRAKTURFIXATION

Eine stabile Frakturversorgung kann erreicht werden durch Verwendung einer 2.0 mm dynamischen Kompres-sionsplatte, die mit mindestens 2, besser mit 3 Schrau-ben je Seite der Fraktur fixiert wird.

1 Befestigen der Platte auf dem Plattenhalter

Zur Bestückung der Halterung an der Spitze des Platten-halter, verstellbar, komplett [386.900] mit der gewünsch-ten 2.0 mm Platte zuerst sicherstellen, dass das «U» (Unlocked – offene Position) des Verschlusses an dem Pfeil auf der Spitze für Plattenhalter ausgerichtet ist. Der Kreuzschlitzschraubenzieher-Einsatz 1.5/2.0, selbst-haltend [314.442] und das Handstück, gross, mit Dental-kupplung [311.013], können, wenn nötig, zur Aus-richtung verwendet werden.

Spitze des Plattenhalters drehen, sodass der kreuzför-mige Rückhalteverschluss nach unten zeigt. Gewählte dynamische Kompressionsplatte umdrehen und Unter-seite identifizieren (die abgeschrägten Ränder der DCP® Löcher sind nicht sichtbar). Platte auf Spitze des Platten-halters anbringen, indem ein Endloch über den Stift auf der Rückseite der Spitze des Plattenhalters gebracht und eingedrückt wird.

Platte und Halter umdrehen, sodass der Verschluss nach oben zeigt. Mit dem Kreuzschlitzschraubenzieher die Platte an der Spitze des Plattenhalters sichern. Den Ver-schluss eine ¼ Drehung im Uhrzeigersinn drehen, sodass der Pfeil auf die «L» Position (Locked – gesichert) zeigt.

Rückhalte-verschluss

Bolzen

Sicherung der Platte durch eine ¼ Drehung des Verschlusses im Uhrzeigersinn.


Die Platte kann nun wie notwendig nach links oder rechts gedreht werden, indem der zweiteilige Griff des Plattenhalters zwischen Daumen und Zeigefinger hin- und hergeschoben wird.

IntraoraleFrakturfixation

386.905


2Ausrichten und Konturieren der Platte

Den Plattenhalter (mit aufgebrachter Platte) durch die in-traorale Inzision einführen und die Platte in gewünschter Richtung ausrichten. Die Platte entlang des hinteren Ran-des des Unterkiefers positionieren, sodass mindestens 2 Schrauben auf jeder Seite der Fraktur eingebracht wer-den können. Drei Schrauben auf jeder Seite der Fraktur sind optimal.

Wenn die Platte in der richtigen Position über der Fraktur liegt, evaluieren, ob die Platte geformt werden muss. Platteneinführer und Platte entfernen und wenn nötig die Platte entsprechend der Anatomie formen. Platte erneut einführen und überprüfen, ob die Form und die Reposition angemessen sind.

Der Haken, stumpf, abgewinkelt [386.905] kann ebenso zur Unterstützung der Positionierung der Platte verwen-det werden.


3 Platte temporär unter Verwendung der Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] fixieren.

Wenn die Manipulationsschraube B 1.9 mm zur tem-porären Plattenbefestigung verwendet wird, muss sie unter Verwendung des Handstücks, gross, mit Dental-kupplung [311.013] in das proximale Fragment einge-bracht werden.

Manipulationsschraube B 1.9 mm durch die Bohrbüchse und das oberste Loch der Platte einführen und in den Knochen schrauben. Die Manipulationsschraube B 1.9 mm muss vor der Manipulation des Fragments vollständig in die Platte eingebracht werden.

Vorsichtsmassnahme: Dieses Instrument sollte nur in gesundem Knochen mit ausreichender Knochen-substanz verwendet werden, um Absplittern der Knochenränder zu vermeiden.

Vor der Manipulation des Fragments das Schraubenzie-her-Handstück durch das Handstück für Manipulations-schraube Nr. 386.902 [386.903] ersetzen.

Intraorale Frakturfixation


4 Bohren des ersten Bohrlochs und Einbringen der Schraube

Die Bohrbüchse 1.5 [386.913] durch die Bohrbüchse 2.0 mit Trokar [386.914] führen und die Spitze in das Loch der Platte platzieren, das sich gleich distal der Fraktur befindet. Mit dem Spiralbohrer B 1.5 mm [316.520] boh-ren. Bohreinführhilfe entfernen und die 2.0 mm Schraube der geeigneten Länge einführen.

Hinweis: Rechtwinkelbohrer mit niedrigem Profil können bei dieser Anwendung verwendet werden.

5

3

2

4

6


5Bohren und Einbringen der restlichen Schrauben

Die nächste Schraube in das Loch der Platte einbringen, welches unmittelbar proximal der Fraktur liegt. Schrauben in alle verbleibenden Löcher der Platte einbringen. Die in Abbildung 1 gezeigte Reihenfolge wird empfohlen.


Abb. 1

1 Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm


6 Entfernen des Plattenhalters

Den Plattenhalter von der Platte lösen, indem der Verschluss eine ¼ Drehung gegen den Uhrzeigersinn zum «U» (unlocked – offene Position) gedreht wird.


7 Bohren und Einbringen der Schraube

Bohren des verbleibenden distalen Lochs und Einbringen der 2.0 mm Schraube in angemessener Länge.

Intraorale Frakturfixation


8 Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] entfernern und Schraube einführen

Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] entfernen und die Norfallschraube 2.4 mm der richtigen Länge durch die 2.0 mm Bohrbüchse und in das von der Manipulationsschraube B 1.9 mm geschaffene Loch einführen.

Vorsichtsmassnahme: Die Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] ist nur zum einmaligen Ge-brauch bestimmt und sollte nach der Verwendung entsorgt werden.


9 Bestätigen der Reposition

Angemessene Reposition bestätigen und vorderen und hinteren Rand der Fraktur durch das Endoskop kontrollieren.



Inzisionsstelle

SUBMANDIBULÄRER MINIMAL INVASIVER ZUGANG – SUBKONDYLÄRE FRAKTURBEHANDLUNG

1 Identifizierung und Markierung von Orientierungspunkten

Vor der Intubierung des Patienten markieren Sie die folgenden relevanten anatomischen Orientierungspunkte der Mandibula und den Umriss der Fraktur oder der geplanten Osteotomie:• Mittellinie• Unterer Rand• Incisura masseterica• Winkel• Hinterer Rand• Temporomandibuläres Gelenk• Jochbogen• Vorderer Rand• Oberer Rand des Körpers• Incisura mandibulae

VORBEREITUNG

2 Inzisionsstelle markieren

Eine Linie zeichnen von der Incisura mandibulae, parallel zum hinteren Rand, bis in den submandibulären Bereich und eine 1.5 cm Inzision parallel zur Halshautfalte am Unterkieferwinkel markieren. Es ist wichtig, die Inzision im Winkel des Unterkiefers vorzunehmen, damit ein En-doskop parallel zu den vorderen/hinteren Rändern des vertikalen Ramus in die Wunde passt.

Vorsichtsmassnahme: Es ist wichtig, die Inzision im Winkel des Unterkiefers vorzunehmen, damit ein Endoskop parallel zu den vorderen/hinteren Gren-zen des vertikalen Ramus in die Wunde passt.

Fracture

AssistantSurgeon

X

Monitor



AssistentChirurg

Fraktur

3 Platzierung des Videomonitors für Endoskop

Sowohl das Kopfende als auch beide Seiten des Kopfes müssen für Chirurgen und Assistenten erreichbar sein. Positionieren Sie den Videomonitor für das Endoskop am Kopfende des OP-Tisches in Richtung der kontralateralen Schulter des Patienten. Der Chirurg sollte auf der ipsilateralen Seite und der Assistent auf der kontra-lateralen Seite der Inzisionsstelle stehen.

4 MMF (Mandibulomaxilläre Fixation) durchführen

Bei dem Patienten eine temporäre MMF mit Draht oder Gummiband durchführen.

Vorsichtsmassnahme: Andere Frakturen, falls vorhanden, vor der subkondylären Frakturfixation behandeln.

Submandibulärer minimal invasiver Zugang – Subkondyläre Frakturbehandlung


Submandibuläre

DARSTELLUNG UND SCHAFFUNG EINER OPTISCHEN KAMMER

1Eine 1.5 cm lange submandibuläre Inzision anlegen

Eine 1.5 cm lange submandibuläre Inzision anlegen, 1.5 cm bis 2.0 cm unter dem Unterkieferwinkel, um den marginalen mandibulären Ast des Nervus facialis zu umgehen.

2Durch die Faszie schneiden

Das Gewebe mit einer gebogenen Gefäßklemme bis hinunter zum Platysma spreizen. Die Inzision mit Senn- Retraktoren vertikal und horizontal dehnen. Mit parallel zur Wunde und dem Gesichtsnerven angebrachten Retraktoren durch die Faszie bis zum Masseter-Muskel schneiden.


3Schnitt bis auf den Knochen fortführen

Die Inzision bis zum Knochen und dann nach oben in der subperiostalen Ebene ausdehnen. Um die optische Kammer und Sichtbarkeit zu vergrößern, die Dissektion über die laterale Oberfläche des proximalen Fragments, nachdem dieses identifiziert wurde, vervollständigen.

Hinweis: Den Hebel, gebogen, doppelendig [U44-48220] und den Hebel, gerade, doppelendig [398.415] oder den Freer-Hebel mit Saugvorrichtung [386.906] verwenden, um Visualisierung und Zugang zu ver-bessern. Einen Absaugschlauch am hinteren Ende des Freer-Hebels mit Saugvorrichtung anbringen und die Absaugung durch Legen eines Fingers auf den Port aktivieren.

SubmandibuläreDarstellung und Schaffung einer optischen Kammer


4Optische Kammer schaffen

Den abgewinkelten Retraktor, Länge 60 mm, Breite 8 mm [386.920] oder den Griff des optischen Retraktors mit dem passenden Retraktoreinsatz einführen, um eine begrenzte, temporäre optische Kammer zu erhalten.

5 Endoskop einführen

Das Weichteilgewebe zurückhalten und Endoskop, mit passendem Spülschaft, in die optische Kammer einfüh-ren. Üblicherweise werden Licht-Endoskope von 2.7 mm bis 4.0 mm Durchmesser und mit 30° oder 45° Winkeln verwendet.


6 Dissektion nach proximal fortsetzen

Die periostale Dissektion unter Verwendung der doppel-endigen Hebel oder des Freer-Hebels mit Saugvorrich-tung (386.906) nach proximal fortführen, um somit die Visualisierung und den Zugang zu maximieren. Dissek-tion fortsetzen entlang des hinteren Randes und über die laterale Oberfläche des proximalen Fragments, nachdem dieses identifiziert wurde.

Hinweis: Einen Absaugschlauch am hinteren Ende des Freer-Hebels mit Saugvorrichtung anbringen und die Absaugung durch Legen eines Fingers auf den Port aktivieren.


386.915

386.917

5C

5A

5D

5B


7 Optischen Retraktor zusammenfügen

Endoskop mit Schaft in den zusammengebauten opti-schen Retraktor einführen.

Hinweis: Der montierte optische Retraktor besteht aus zwei Komponenten, dem Handgriff des opti-schen Retraktors [386.915], der ein Licht-Endoskop mit Schaft (2.7 mm–4.0 mm) aufnimmt, und einem Einsatz des optischen Retraktors, der in zwei Brei-ten, 12 mm [386.917] und 17 mm [386.918] erhältlich ist. Die 12 mm breite Klinge wird in der Regel für den submandibulären Zugang verwendet, der eine kleinere extraorale Inzision erfordert.

Um den Retraktor zusammenzusetzen, zunächst die passende Retraktorklinge in die Kupplungsmutter des Handgriffes des optischen Retraktors einsetzen und diese dann mit den Fingern festschrauben (Abb. 5A). Danach das Endoskop samt Schaft in die Sicherungs-klemme am Griff des optischen Retraktors einführen (Abb. 5B). Das Endoskop so ausrichten, dass die bevor-zugte Einsicht erhalten wird. Durch Drehen des Knopfes sichern (Abb. 5C).

Für alternative Haltepositionen die optionale Griffverlän-gerung am Griff des optischen Retraktors anbringen (Abb. 5D).

Vorsichtsmassnahme: Um eine Beschädigung des Endoskops zu vermeiden, muss ein geeigneter Schaft verwendet werden.

Die Griffverlängerung kann auf beiden Seites des Griffes angebracht werden.


8 Einsetzen des zusammengebauten optischen Retraktors

Das gebogene Ende des zusammengebauten optischen Retraktors mit Endoskop in die Incisura mandibulae ein-führen. Position des Endoscops für optimale Sicht aus-richten.

Die Dissektion des proximalen Fragments soweit wie für das Anbringen der Platte benötigt fortsetzen. Das Halten von Retraktor und Endoskop kann an einen Assistenten abgegeben werden.

Vorsichtsmassnahme: Es muss genügend Periosteum von der Sigmoid-Kerbe abgehoben werden, damit der optische Retraktor platziert werden kann.



Optionale Technik:

Alternativ zum optischen Retraktormodul kann der Wangenhaltering mit Gewinde zu Nr. 386.914 [386.908] zusammengefügt mit der gewindetragenden 2.0 mm Hülse verwendet werden. Die Hülse bietet auch einen transbukalen Durchgang zum Bohren und zur Passage von 2.0 mm Schrauben.

Die Bohrbüchse 2.0 mit Trokar [386.914] in den Univer-salhandgriff für Bohrbüchsen [397.211] einführen.

Perpendikulär und direkt über der subkondylären Frak-turlinie eine kutane Punktion für den Trokar anlegen. Eine gebogene Klemme kann in die submandibuläre Inzision eingeführt werden und die Wange über der Fraktur nach außen gedrückt werden, um die korrekte Lokalisation für die Trokar-Inzision zu identifizieren.

Vorsichtsmassnahme: Der Patient sollte während der Einführung des Trokars nicht betäubt werden, damit eine Stimulation des Gesichtsnervs identifi-ziert und der Trokar, falls nötig, zurückgezogen werden kann. Vor der Einführung des Trokars ist eine Spreizsektion mit einer Klemme hilfreich.

Hülse 2.0 mm mit Trokar durch die Stichinzision ein-führen und bis auf den Knochen herunterdrücken.

Den Wangenhaltering [386.908] unter Verwendung der Repositionszange für Fragmente [386.912] auf die Bohrbüchse 2.0 mit Trokar [386.914] schrauben. Den Bohrhülsenkopf im Uhrzeigersinn drehen, um den Ring auf das Gewinde der Bohrhülse aufzuschrauben.

386.912


1 Unterkiefer auseinanderziehen

Wenn nötig Unterkiefer auseinanderziehen. Dies kann erreicht werden, durch Ansetzen des geraden Hebels zwischen den Molaren des Patienten und Rotation des Hebels. Ein Auseinanderziehen kann durch Benutzen der Repositionszange für Fragmente (386.912) erreicht wer-den, indem der Kieferwinkel gegriffen und nach Bedarf gezogen wird. Wenn nötig MMF-Gummis lösen, jedoch nach Reposition wieder anbringen.

Gerader Hebel

Frakturreposition ist oft der schwierigste Teil des operati-ven Vorgehens. Muskuloskelettale Kräfte ziehen den aufsteigenden Unterkieferast typischerweise nach oben und führen so zu einer proximalen Überlagerung der Fragmente. Ziehen des Unterkiefers nach inferior kann die Reposition deutlich unterstützen. Transversale Fraktu-ren, die auf diese Weise reduziert werden, können aus-reichende Reibung zwischen den Fragmenten aufweisen, um die Reposition während des Anbringens der Platten aufrecht zu erhalten.

Submandibuläre

FRAKTURREPOSITION


Hinweis: Die Auseinanderziehen kann auch durch Führen des Drahts durch ein vorgebohrtes Loch im Winkel erzielt werden, wobei die freien Enden gedreht und nach unten gezogen werden. Dadurch wird die Anzahl der Instrumente durch die Inzision reduziert.



2Fraktur reponieren

Option 1Reponieren des lateral verlagerten proximalen Fragmen-tes durch mediale Manipulation. Verwenden der Trokar-spitze, der Freer-Hebel oder der Repositionszange für Fragmente, um die Reposition zu unterstützen.

Submandibulare Frakturreposition


Option 2

Verwenden des subkondylären Hebels, rechts abgewin-kelt [386.910] oder links abgewinkelt [386.911], um ein medial verlagertes Fragment nach lateral zu reduzieren.

Option 3

Die Reposition kann auch durch Verwendung der Mani-pulationsschraube B 1.9 mm [386.902] mit dem Hand-stück für Manipulationsschraube Nr. 386.902 [386.903] erreicht werden.

Zunächst Bohrbüchse 2.0 mit Trokar, selbsthaltend [386.904] durch eine Trokarinzision an geeigneter Stelle, oberhalb der Frakturlinie, wo das obere Loch der Platte liegen wird, einführen. Obturator entfernen und die Ma-nipulationsschraube B 1.9 mm durch die selbsthaltende 2.0 mm Hülse führen.

Vorsichtsmassnahme: Der Patient sollte während der Einführung des Trokars nicht betäubt werden, damit eine Stimulation des Gesichtsnervs identifi-ziert und der Trokar, falls nötig, zurückgezogen werden kann. Vor der Einführung des Trokars ist eine Spreizsektion mit einer Klemme hilfreich.


Die Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] ist selbstbohrend und muss mithilfe des Handstücks, gross mit Dentalkupplung [311.013] vollständig in das proxi-male Fragment eingeführt werden.

Vorsichtsmassnahme: Dieses Instrument sollte nur in gesundem Knochen verwendet werden, in einem Gebiet mit ausreichender Knochensubstanz, um Absplittern der Knochenränder zu vermeiden.

Vor der Manipulation und Reposition des proximalen Knochenfragmentes das Schraubenzieher-Handstück durch das leichte Handstück für Manipulationsschraube ersetzen.

Vorsichtsmassnahme: Falls das Schraubenzieher -Handstück nicht ersetzt wird, kann es zum Verlust der Reposition und zum Verbiegen der Manipula-tionsschraube B 1.9 mm kommen.

Vorsichtig das Fragment manipulieren bis Reposition erreicht ist.

Hinweis: Siehe Schritt 3, Seite 46, Verwendung der Manipulationsschraube B 1.9 mm gemeinsam mit einer Platte.

Submandibulare Frakturreposition

Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm (386.902)

Für Einführung von 386.902 Handstück 311.013, gross, mit Dentalkupplung verwenden.

386.903 Handstück für Manipulationsschraube Nr. (386.902) verwenden.


Submandibuläre

FRAKTURFIXATION

Eine stabile Frakturversorgung kann erreicht werden durch Verwendung einer 2.0 mm dynamischen Kompres-sionsplatte, die mit mindestens 2, besser mit 3 Schrau-ben je Seite der Fraktur fixiert wird.

1 Befestigen der Platte auf dem Plattenhalter

Zur Bestückung der Halterung an der Spitze des Platten-halter, verstellbar, komplett [386.900] mit der gewünsch-ten 2.0 mm Platte zuerst sicherstellen, dass das «U» (Unlocked – offene Position) des Verschlusses an dem Pfeil auf der Spitze für Plattenhalter ausgerichtet ist. Zur Ausrichtung kann, wenn nötig, der Kreuzschlitzschrau-benzieher-Einsatz 1.5/2.0, selbsthaltend [314.442] mit dem Handstück, gross, mit Dentalkupplung [311.013] verwendet werden.

Spitze des Plattenhalters drehen, sodass der kreuz-förmige Rückhalteverschluss nach unten zeigt. Gewählte dynamische Kompressionsplatte umdrehen und Unter-seite identifizieren (die abgeschrägten Ränder der DCP Löcher sind nicht sichtbar). Platte auf Spitze des Platten-halters anbringen, indem ein Endloch über den Stift auf der Rückseite der Spitze des Plattenhalters gebracht und eingedrückt wird.

Platte und Halter umdrehen, sodass der Verschluss nach oben zeigt. Mit dem Kreuzschlitzschraubenzieher die Platte an der Spitze des Plattenhalters sichern. Den Verschluss eine ¼ Drehung im Uhrzeigersinn drehen, sodass der Pfeil auf die «L» Position (Locked – gesichert) zeigt.

Rückhalteverschluss

Bolzen

Sicherung der Platte durch eine ¼ Drehung des Verschlusses im Uhrzeigersinn.


Die Platte kann nun wie notwendig nach links oder rechts gedreht werden, indem der zweiteilige Griff des Plattenhalters zwischen Daumen und Zeigefinger hin- und hergeschoben wird.

Submandibulare Frakturfixation

386.905


2Ausrichten und Konturieren der Platte

Den Plattenhalter (mit aufgebrachter Platte) durch die submandibuläre Inzision einführen und die Platte in ge-wünschter Richtung ausrichten. Die Platte entlang des hinteren Randes des Unterkiefers positionieren, sodass mindestens 2 Schrauben auf jeder Seite der Fraktur ein-gebracht werden können. Drei Schrauben auf jeder Seite der Fraktur sind optimal.

Wenn die Platte in der richtigen Position über der Fraktur liegt, evaluieren, ob die Platte geformt werden muss. Plattenhalter und Platte entfernen und wenn nötig die Platte entsprechend der Anatomie formen. Platte erneut einführen und überprüfen, ob die Form und die Reposi-tion angemessen sind.

Der Haken, stumpf, abgewinkelt [386.905] kann ebenso zur Unterstützung der Positionierung der Platte verwen-det werden.

386.903


3Platte temporär unter Verwendung der Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] fixieren.

Wenn die Manipulationsschraube B 1.9 mm zur tem-porären Plattenbefestigung verwendet wird, muss sie unter Verwendung des Handstücks mit Dentalkupplung [311.013] in das proximale Fragment eingebracht wer-den.

Manipulationsschraube B 1.9 mm durch die Bohrbüchse und das oberste Loch der Platte einführen und in den Knochen schrauben. Die Manipulationsschraube B 1.9 mm muss vor der Manipulation des Fragments vollständig in die Platte eingebracht werden.

Vorsichtsmassnahme: Dieses Instrument sollte nur in gesundem Knochen mit ausreichender Knochen-substanz verwendet werden, um Absplittern der Knochenränder zu vermeiden.

Vor der Manipulation des Fragments das Handstücks mit Dentalkupplung [311.013] durch das Handstück für die Manipulationsschraube Nr. 386.902 [386.903] ersetzen.



4Bohren des ersten Bohrlochs und Einbringen der Schraube

Führen Sie die Bohrbüchse 1.5 [386.913] durch die Bohr-büchse 2.0 mit Trokar [386.914] und positionieren Sie die Spitze in dem Loch der Platte gleich distal der Fraktur. Mit dem Spiralbohrer B 1.5 mm [316.520] bohren. Bohr-einführhilfe entfernen und die 2.0 mm Schraube der ge-eigneten Länge einführen.

Hinweis: Rechtwinkelbohrer mit niedrigem Profil können bei dieser Anwendung verwendet werden.

5

3

2

4

6


5Bohren und Einbringen der restlichen Schrauben

Die nächste Schraube in das Loch der Platte einbringen, welches unmittelbar proximal der Fraktur liegt. Schrau-ben in alle verbleibenden Löcher der Platte einbringen. Die in Abbildung 1 gezeigte Reihenfolge wird empfoh-len.


Abb. 1

1 Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm


6Entfernen des Plattenhalters

Den Plattenhalter von der Platte abnehmen, indem der Rückhalteverschluss eine ¼ Drehung gegen den Uhrzei-gersinn zum «U» (offene Position) gedreht wird.


7Bohren und Einbringen der Schraube

Bohren des verbleibenden distalen Lochs und Einbringen der 2.0 mm Schraube in angemessener Länge.



8Manipulationsschraube B 1.9 mm entfernen und Schraube einführen

Manipulationsschraube B 1.9 mm entfernen und die 2.4 mm Notfallschraube mit geeigneter Länge durch die 2.0 mm Bohrbüchse und in das von der Manipulations-schraube B 1.9 mm geschaffene Loch einbringen.

Vorsichtsmassnahme: Die Manipulationsschraube B 1.9 mm [386.902] ist nur zum einmaligen Ge-brauch bestimmt und muss nach der Verwendung entsorgt werden.


9Bestätigen der Reposition

Angemessene Reposition bestätigen und vorderen und hinteren Rand der Fraktur durch das Endoskop kontrollie-ren.



FIXATIONSSET FÜR SUBKONDYLÄRE RAMUSFRAKTUREN [115.680]

690.600 Graphic Case für Fixationsset für Subkondylen und für Ramus

304.679 Modul Compact 2.0 Fixationssystem, mit Deckel, ohne Inhalt

Instrumente

311.013 Handstück, gross, mit Dentalkupplung

314.442 Kreuzschlitzschraubenzieher-Einsatz 1.5/2.0, selbsthaltend, Länge 92 mm

316.520 Spiralbohrer B 1.5 mm, Länge 125 mm, 2-lippig, für J-Latch-Kupplung

321.170 Stiftschlüssel B 4.5 mm, Länge 120 mm

347.980 Haltepinzette für Platten

386.900 Plattenhalter, verstellbar, komplett

386.901 Spitze für Plattenhalter No. 386.900

386.902 Manipulationsschraube B 1.9 mm, selbstbohrend, Länge 80 mm

386.903 Handstück für Manipulationsschraube Nr. 386.902

386.904 Bohrbüchse 2.0 mit Trokar, selbsthaltend, Länge 62 mm

386.905 Haken, stumpf, abgewinkelt, B 1.5 mm

386.906 Freer-Hebel mit Saugvorrichtung, mit Reinigungsdraht B 1.8 mm

386.908 Wangenhaltering, mit Gewinde, zu Nr. 386.914

386.910 Subkondylärer Hebel, rechts abgewinkelt

386.911 Subkondylärer Hebel, links abgewinkelt

386.912 Repositionszange mit Spitzen, schmal, Zahnsperre, Länge 210 mm

386.913 Bohrbüchse 1.5, Länge 67 mm

386.914 Bohrbüchse 2.0 mit Trokar, mit Gewinde, Länge 72 mm

386.915 Handgriff für optischen Retraktor



386.920 Retraktor, Länge 60 mm, Breite 8 mm

397.211 Universalgriff für Bohrbüchsen

398.415 Hebel, gerade, doppelendig, Länge 240 mm

U44-48220 Hebel, gebogen, doppelendig, Länge 200 mm, Grösse 1

Ausserdem erhältlich

319.520 Tiefenmessgerät für Schrauben B 1.5 bis 2.0 mm, Messbereich bis 45 mm

319.270 Reinigungsbürste B 2.1 mm, für durchbohrte Instrumente

386.907 Reinigungsdraht B 1.8 mm, zu Nr. 386.906


VORGESCHLAGENE LITERATUR

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