Fokussierte Echokardiographische Evaluation bei Life ... · Übersicht Einführung: Ultraschall für Notfälle ERC Leitlininen Begriffsbestimmung Notfallechokardiographie Fälle FEEL:

Fokussierte Echokardiographische Evaluation bei Life Support (FEEL)

© Arbeitsgemeinschaft Notfallsonographie, www.notfallsonographie.de

Raoul Breitkreutz, M.D..

Dept. of Anaesthesiology, Intensive Care,

Pain management

Universitätsklinikum des Saarlandes,

Homburg/Saar, Germany

[email protected]

Übersicht

Einführung: Ultraschall für Notfälle

ERC Leitlininen

Begriffsbestimmung Notfallechokardiographie

Fälle

FEEL: Konzept für die Peri-reanimation

Ausbildung und Fallstricke


Eignet sich Sonographie für die Notfalldiagnostik?

Crit Care Med 2004, 32: 1703

Ultraschall in der Intensiv- und Notfallmedizin


15 min

30 min


Crit Care Med 2004, 32: 1703


Reduktion der Anzahl möglicher Differentialdiagnosen

Identifikation behandelbarer Ursachen


Übersicht


ERC Leitlininen


Fälle



Ultraschall in der Notfall- und Intensivmedizin


“ultrasound”/“sonography” 40 11 (8)“echocardiography” 27 2

ERC 2010 ERC 2005Verwendung von


Resuscitation 2010




Übersicht


ERC Leitlininen


Fälle



Notfall-Echokardiographie

• Notfälle: Kardio-zirkulatorisch,

pulmonal, Schock (Peri-reanimation)

• Echokardiographie: verkürzte

Bildgebung (unter Zeitdruck):

orientierend, (fokussiert)

Buck et al. Clin Res Cardiol Suppl 4:3–51 (2009)

Organbasiert

systematisch

Ultraschalllabor

Quantitativ

“Experte”

Messungen

Klinischer Kontext

(Prozedural)

fokussiert

bed-sided

qualitativ

(minimally

trained operator)

Blickdiagnosen

Notfallsonographie: Paradigmenwechsel in der

Intensiv- und Notfallmedizin, Anästhesiologie

Übersicht


ERC Leitlininen


Fälle



55 Jahre, weiblich, Fieber: 40°C

Aufnahme Sa, 22 Uhr

So morgen: Kollaps....


Fall 1


Ultraschall in der Notfall- und Intensivmedizin

© Arbeitsgemeinschaft Notfallsonographie, www.notfallsonographie.deBreitkreutz et al. Notfallmedizin up2date (2008)

Behandelbare Ursache

ALS-konforme Echokardiographie

Diagnose zu spät, Patientin verstarb

Hinweis auf technische und organistorische Mängel



Fall 2




© Klaus Rimbach

Notarztdienst Darmstadt, Germany


Alarmierung Einsatzleitstelle:

14 j., weiblich, massive Luftnot

RTW auf Anfahrt




Bei Ankunft:

• Pat. bleich und zyanotisch

• massiv hypoxisch agitiert

• schwacher peripherer Puls

• Übelkeit, Erbrechen

• Anamnese im Arztbrief


FEEL: „swinging heart“© Arbeitsgemeinschaft Notfallsonographie, www.notfallsonographie.de



Beim Transport plötzlich bewusstlos, Atemstillstand CPR

Perikardpunktion & Aspiration von 200 ml gelblicher Flüssigkeit

• danach erst Beginn CPR / ALS


Aufnahme Kindernotaufnahme/PICU

• Nadel in Position

• Anlage Pigtail-Katheter

• Temp. 33° C und pH 6,66

• Extubation am nächsten Tag

Verlauf

• leichtes neurologisches Defizit

• 1 Jahr später: vollständig wiederhergestellt




B-Mode Echo in NotaufnahmeEchokardiographie

1 Woche zuvor (Pädiater)


Ohne “Notfallechokardiographie“ wäre sie vermutlich gestorben





145kg, retro-orbitaler Tumor

6h OP Dauer

post-OP: Wachstation

am nächsten Morgen: Aufstehen/Betten

akute, schwere Hypotension

Therapie: NIV, 2 Katecholamine….???

Fall 3



Akute Rechtsherzbelastung


Torbicki Eur J Cardiol (2008)



Resuscitation. 2008; 76(1):146-8.


Fall 4


Messerstiche (>10)

bei Ankunft: Herzkreislaufstillstand und CPR

FEEL: Perikardtamponade

Punktion von 50ml Blut ROSC

Schockraum: Sectio, Lapara- und Thorakotomie

Frau überlebte ohne neurolog. Defizit



Anforderungen an Ultraschallverfahren: „EKG“

Diagnostische Idee stützen

Behandelbare Ursachen identfizieren

Einfluss auf weitere Behandlung


Schlussfolgerungen/Fälle

Bei Notfällen kann nicht auf Spezialisten gewartet werden.

Die Vorbereitung auf Punktion bei Vorhalten der Ultraschalltechnik erscheint notwendig (z.B. Punktionsset)

Auch der Ungeübte muss sich damit beschäftigen

(allgemeines Punktions-Training)



Stellen Sie sich vor, es ist Samstag Nacht,

halb zwei Uhr morgens.

Patient ist hypoton....

Wollen Sie wirklich den Kardiologen für eine fokussierte Echokardiographie rufen?



Übersicht


ERC Leitlininen


Fälle




•Hypotension (Pre-resuscitation)

•Resuscitation (CPR)

•Post-resuscitation Care


Anwendung in


The `4Ts'Tamponade, cardiacTension pneumothoraxThrombosis; coronary, pulmonary Toxins/tablets (drug overdose)

The `4Hs'HypovolemiaHypoxiaHyperkalemia/hypokalemia and metabolic disordersHypothermia/hyperthermia

Bedenke (und behandle) reversible Ursachen...



CPR = Chaos

Wir benötigen einen strukturierten Prozeß (=Algorithmus, Prozedur, workflow)

um eine ALS- konforme Echokardiographie in kurzen Zeitfenstern (Sekunden!) anzuwenden!








ALS (2005)Wann FEEL einsetzen?


ALS/Peri-reanimation

FEEL(Echokardiographie/

Ultraschall)



Crit Care Med (2007), 15, 5 (Suppl.) 150-61



Rechter Ventrikel

Linker Ventrikel

Septum

Leber

FEEL: Wie untersuche ich das Herz bei Reanimation?subkostaler 4-Kammerblick



The presence of sonographically identified cardiac kinetic motion was associated with ROSC.

Time interval durations of cardiac resuscitative efforts in the prehospital environment and in the ED were not accurate predictors of ROSC for this cohort.


FEEL - Studien

Breitkreutz et al. Resuscitation (2010)

FEEL - Studien

Breitkreutz et al. Resuscitation (2010)


Es gibt diagnostische Lücken in der Peri-reanimation und bei CPR

FEEL: ALS-konforme Echokardiographie:

strukturierter ProzessLösungsansatz für das Aufdecken einiger

behandelbarer Ursachen


Übersicht


ERC Leitlininen


Fälle



WINFOCUS Expertengruppe:

Focused ultrasound applications:

Time for widespread use?

Price et al. CV Ultrasound (2008)

Cholley B et al. Int Care Med (2006)

www.notfallsono.de

blended learning/ neues, aktives Lernen

durchorganisiertes praktisches Training

1 Instruktor, 3 Lernende

Lernerfolg Peri-resuscitation Echo (FEEL)

Price et al. Resuscitation (2010)

1. Akute Rechtsherzbelastung: Hinweis für Lungenembolie?

2. Füllungszustand?

3. LV-Funktion?

4. Tamponade?

5. PEA?

Fallstricke

Resuscitation (2010)pp 1234, 1315, 1334, 1355, 1371,

1377, 1408, 1409

*„...there is no doubt that echocardiography has

the potential to detect reversible causes of cardiac arrest.“

Fallstricke

Akute Rechtsherzbelastung


Torbicki Eur J Cardiol (2008)


Differenzialdiagnose

der akuten Rechtsherzbelastung

Hypovolämie/Füllungsstatus

Barbier C et al. Intensive Care Med (2004)

Yanagawa et al. (2007)

Longitudinale Anlotung der VCI:

echter (eD) und falscher Durchmesser (fD)

Scheiermann P et al. Ultraschall in der A&I,

Kapitel 7.2., DÄV (2007)

63

Einschätzung der LV-Funktion

Was wissen wir, wenn wir die LV-EF schätzen?

Cavum RV

Cavum LV

liver

Cavum RV

Cavum RA

Cavum LA Cavum LV

liver

effusion

b

a Effusion

Pericardium

Epikardium

Perikarderguss? Tamponade!?

Perikarderguss? Tamponade!?

Becks Triade, klinische oder

echokardiographische Diagnose?

– erhöhter Jugularvenendruck

– Hypotension (+/- herabgesetzter CO)

– abgeschwächte Herztöne

+

– Pulsus paradoxus

– Tachykardie

– Oligurie

Bocka JJ et al. (1988):

19/24 patients (86%) with EMD had regular

wall motion

“The term EMD may be misleading”

PEA, Pseudo-PEA

PEA: klinische Diagnose?

Wand- oder Klappenbewegungen?

Film von J. Osterwalder, St. Gallen

Definition of “Pulseless Electrical Activity” (PEA)

„…signifies the

clinical absence of cardiac output

despite electrical activity“

Myerburg et al., in: Zipes eds. Braunwald`s Heart disease (2005)

Asystolie: Beenden der CPR?

Film von J. Osterwalder, St. Gallen

Technische Entwicklung und

Miniaturisierung der Geräte:

Kann man wirklich

„Alles“ beurteilen?


Sanders et al., Acad Emerg Med (2001): 8/6; 654-7

„(...) clinicians use these tools, not only as a guide for terminating

resuscitation efforts,but rather as a guide for improving effectiveness of resuscitation from

cardiac arrest.-“


Schlussfolgerungen

Fokussierte Echokardiographie (FEEL-Konzept):

(1) Technologie für qualitative Einschätzungen

(2) Einsatz in Szenarien mit Zeitdruck: SR, Notaufnahme…

(3) Klinischer Kontext muss beachtet werden

(4) ALS-konformer workflow

(5) Ausbildung und Kenntnisse der Fallstricke erforderlich

Literatur: CME-Beitrag von M. Campo dell‘ Orto et al.

Echokardiographie als Wegweiser in der Peri-Reanimation (mit Fallstricken)

Der Kardiologe 2010

Fokussierte Echokardiographische Evaluation bei Life Support (FEEL)


Raoul Breitkreutz, M.D..

Dept. of Anaesthesiology, Intensive Care,

Pain management

Universitätsklinikum des Saarlandes,

Homburg/Saar, Germany

[email protected]

Documents

Fokussierte Echokardiographische Evaluation bei Life ... · Übersicht Einführung: Ultraschall für Notfälle ERC Leitlininen Begriffsbestimmung Notfallechokardiographie Fälle FEEL: