8/16/2019 Fraktur - RD2002

1/38

F R A K T U RRD Collection 200 2

Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan

dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang dan Persendian . Penyebabfraktur terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas . Kecelakaan lalu lintasini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian 1,25

 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau

dewasa muda.

DefinisiFraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau

tulan g rawan bisa komplet atau inkomplet  

Diskonti nui tas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas

tulang  

Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur

terbuka. Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapiapabila kulit diatasnya tertembus maka disebutfraktur terbukaTrauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur transversal dan

kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan

tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur

terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur tidak mengalamikerusakan berat. Pada olahragawan, penari dan tentara dapat pula terjadi fraktur pada tibia, fibula atau metatarsal yang disebabkan oleh karena trauma yang

 berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada t ulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja akan mengakibatkan

fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkan fraktur.

KlasifikasiI .  Menur ut Penyebab terj adinya

A. 

Faktur Traumatik   direct atau indirect

B.  Fraktur Fatik atau Stress

Trauma berulang, kronis, mis: fr. Fibula pd olahragawanC.  Fraktur patologis  biasanya terjadi secara spontan

I I . Menurut h ubungan dg jaringan i kat sekitarnya

A. 

Fraktur Simple  fraktur tertutup

B. 

Fraktur Terbuka   bone exposeC.

 

Fraktur Komplikasi  kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera

I I I . 

Menurut bentuk

A. 

Fraktur Komplet

Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih. G

fraktur bisa transversal, oblique, spiral.Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak

B.  Fraktur Inkomplet  sifat stabil, misal greenstik frakturC.

 

Fraktur Kominutif  lebih dari 2 segmenD.

 

Fraktur Kompresi / Crush fracture  umumnya pada tulang kanselus

EtiologiFraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma ters

kekuatannya melebihi kekuatan tul ang . 2 faktor mempengaruhi terjadinya frak1.  Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang,

dan kekuatan trauma.2.

 

Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelentu

kekuatan, dan densitas tulang.

DiagnosisI.  Riwayat

Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (pokejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera terse

riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, oobatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteopor

serta penyakit lain.

II.  Pemeriksaan Fisik

A. 

Inspeksi / LookDeformitas   angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, bengak

Pada fraktur terbuka klasifikasi Gustilo

B.  Palpasi / Feel nyeri tekan (tenderness), KrepitasiStatus neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Laku

 palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendiatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepi

Neurovaskularisasi bagian distal fraktur     pulsasi aretri, warna k pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi

C.  Gerakan / MovingD.

 

Pemeriksaan trauma di tempat lain  kepala, toraks, abdomen, pelvis

Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan men

 protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway , breathing , circulation . Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra ddisingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, mdilakukan secondary survey.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

2/38

III. 

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium   darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah,

cross-test , dan urinalisa.

Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurutrule of two, terdiri dari :1. 2 gambaran, anteroposteri or (AP) dan lateral2.

 

Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur

3.  Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera

dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelumtindakan dan sesudah tindakan.

Pergeseran fragmen Tulang ada 4 :

1. 

Alignman  perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut2.  Panjang  dapat terjadi pemendekan (shortening03.

 

Aposisi  hububgan ujung fragmen satu dengan lainnya

4.  Rotasi  terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal

Komplikasi Fraktur Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebutkomplik asi iatrogenik  .

1. Komplikasi umum  

Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus

dan gangguan fungsi pernafasan.

Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguanmetabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat

 berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (D VT), tetanus atau gas gangren  

2.  Komplikasi L okal

a.  Komplikasi diniKomplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalamsatu minggu pasca trauma ,sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut

komplikasi lanjut.

Pada Tulang

-  Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.-  Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan

operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed

union atau bahkan non union

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang seringterjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendisehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi

Pada Jaringan lunak

- 

Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superf

karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering

melakukan pemasangan elastik-  Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak t ulang oleh gips. O

karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah ymenonjol

Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot ters

terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat p

serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat traudan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma cr

atau trombus  (Apley & Solomon,1993).

Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus meneSedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalretraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrTrauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbu

tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulspasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan ter

trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet  daterjadi sindrome crush.  Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan reuntuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).

Sindroma kompar temen  terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot ptungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi peneka

neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dmenggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.

Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dmenimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti den

 jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disdengan kontraktur volkmann .  Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu P

(nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) d

Paralisis 

Pada saraf  Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonom(kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi

identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).

8/16/2019 Fraktur - RD2002

3/38

b.  Komplikasi lanjutPada tulang dapat berupa malunion, delayed union   atau non union .  Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau

 perpanjangan.

-  Delayed union  

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-

ujung fraktur,Terapi  konservatif selama 6 bulan   gagal  Osteotomi

Lebih 20 minggu  cancellus grafting (12-16 minggu)

- 

Non union  Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

Tipe I (hypertrophic non union)  tidak akan terjadi proses

 penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringanfibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan

koreksi fiksasi dan bone grafting. 

Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial  sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial  yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan

imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union  seperti disrupsi periosteumyang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktuimobilisasi yang tidak memadai, implant   atau gips yang tidak memadai,

distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

-  Mal union  

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas .

Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .

-  OsteomielitisOsteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkandelayed union sampai non

union (infected non union).  Imobilisasi anggota gerak yang mengalami

osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis danatropi otot

- 

Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi

lama, sehingga terjadi perlengketan peri arti kuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek

waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi.Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

PenatalaksanaanPrinsip 4R (chairudin Rasjad) :1. Recognition    diagnosis dan penilaian fraktur  

2. 

Reduction

3. Retention   Immobilisasi4. 

Rehabilitation mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungki

Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan spStatus neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum mausesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaik

dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien st

Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF .

Tujuan Pengobatan fraktur :1.  REPOSISI Tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi

Tertutup   fiksasi eksterna, Traksi (kulit, sekeletal)

Terbuka Indikasi  :1.

 

Reposisi tertutup gagal2.

 

Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan

3.  Mobilisasi dini4.

 

Fraktur multiple

5.  Fraktur Patologis

2.  IMOBILISASI / FIKSASI

Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.

Jenis Fiksasi : Ekternal / OREF

-  Gips ( plester cast)

-  Traksi

Indikasi   Pemendekan (shortening)

Fraktur unstabel oblique, spiral

Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar

1. Traksi Gravitasi   U- Slab pada fraktur hunerus

2. Skin traksi Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga frag

akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg   kar bila kelebihan kulit akan lepas

3. Sekeletal traksi K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, fem

lutut),

 pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)

8/16/2019 Fraktur - RD2002

4/38

Komplikasi Traksi :1.

 

Gangguan sirkulasi darah  beban > 12 kg

2.  Trauma saraf peroneus (kruris)  droop foot

3.  Sindroma kompartemen4.  Infeksi tmpat masuknya pin

Indikasi OREF :1.  Fraktur terbuka derajat III2.

 

Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

3.  fraktur dengan gangguan neurovaskuler4.

 

Fraktur Kominutif

5. 

Fraktur Pelvis6.  Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF

7.   Non Union8.

 

Trauma multiple

Internal / ORIF   K-wire, plating, screw, k-nail

3.  UNION

4.  REHABILITASI

Penyembuhan fraktur ada 5 Stadium :

1. 

Pembentukan Hematom kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah

2. Organisasi Hematom / InflamasiDalam beberapa jam post fraktur   fibroblast ke hematom   beberapa hari

terbentuk kapiler  jaringan granulasi3. 

Pembentukan kallusFibroblast paa jaringan granulasi  kolagenoblast kondroblast   partisipasi

osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone)4. 

Konsolidasi  woven bone berubah menjadi lamellar bone

5. Remodelling  Kalus berlebihan menjadi tulang normal

Prinsip terjadinya UNION :a.  Dewasa   Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggu b.

 

Anak-anak   separuh dari orang dewasa

8/16/2019 Fraktur - RD2002

5/38

Proses Penyembuhan TulangFase inflamasi   berakhir kurang lebih satu hingga dua minggu yang pada awalnya terjadi reaksi

inflamasi. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segeradiikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel

tersebut termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untukmenyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena

material nekrotik disingkirkan.

Fase reparati f  Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari

sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas danfibroblas yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak,yang terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringantulang. Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah

menjadi kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis

fraktur mulai tak tampak.

Fase remodelli ng  Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhantulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan

 jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang l amelar sehingga menambahstabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).

8/16/2019 Fraktur - RD2002

6/38

 Fraktur Terbuka RD Collection 20 02

Klasifikasi fraktur terbuka yang sering dipergunakan adalah menurut Gustilo yangmembagi menjadi fraktur terbuka grade I, II, IIIA, IIIB dan IIIC. Namun klasifikasi

fraktur terbuka menurut Gustilo mempunyai beberapa kelemahan antara lain angka

kesepakatan rendah, batasan derajat k ontaminasi ku rang j elas, belum ada tolok

ukur yang obyektif. Sedangkan Armis, telah melakukan penilaian fraktur terbuka

dengan memberikan skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit,kerusakan otot, kondisi tulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi,

dengan nama Sistem Skori ng Sardj ito (SSS)  . Insidensi fraktur terbuka sebesar 4%dari seluruh fraktur dengan perbandingan laki – laki dan perempuan sebesar 3,64:1

dengan kejadian terbanyak pada kelompok umur dekade kedua dan ketiga yangrelatif mempunyai aktifitas fisik dan mobilitas yang tinggi. Pada analisis

epidemiologi menun jukk an bahwa 40 % fr aktur terbu ka terjadi pada ekstemitas

bawah terutama daerah tibia dan femur t engah. Pemasangan plat pada fraktur terbuka telah memperbaiki union fraktur atau penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus.  Osteosit langsungmenyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya terdapat

osteogenesis  meduler dan sedikit pembentukan kalus periosteum. Pada penelitianselanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat i tu sendiri telah mengganggu

vaskul arisasi ke kortek tul ang oleh plat yang beraki bat gangguan aliran dar ah

dan menyebabkan nonun ion.  Mengatasi permasalahan ini para pakar AO/ASIF dari

Swiss telah menciptakan LCDCP ( low contact dynamic compression plate) dan ada juga yang membuat inovasi baru dengan cara merekonstruksi plat yangnon-rigid  

sehingga terjadi pembentukan kalus dengan tidak memasang sekrup yang banyak

Pemasangan plat perlu hati-hati yaitu pada saat melakukan irisan jaringan lunak agartidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena hal itu dapatmengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami kesulitandan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk pencegahan

kerusakan jaringan lunak dapat dilakukan dengan pemasangan plat dibawah kulitdan pemasangan sekrup langsung ke tulang dengan bantuan alat fluoroskopi.

Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terjadikomplikasi infeksi, non-union  dan refraktur . Pada beberapa penelitian terdahulufiksasi luar dianggap sebagai tindakan yang lebih aman pada terapi fraktur terbuka

dari pada fiksasi dalam.

Periosteum tidak hanya penting dalam pembentukan tulang selama perkembangan

tetapi juga pada penyembuhan fraktur. Sel-sel pada periosteum dapat melakukanresorpsi tulang oleh osteoclast , membentuk tulang oleh osteoblast   sebagai responterhadap stimuli lokal dan sistemik, dan juga memegang peranan penting dalam

metabolisme tulang oleh kayanya vaskularisasi pada daerah i ni.Periosteum lapisan dalam yang lebih longgar berisi sel-sel yang mampu menjadi

osteoblast yang akan membentuk kartilago hialin dalam pembentukan kalus.

Penyembuhan sekunder ( secondary healing ) terjadi karena respon pada periostdan jaringan lunak disekitarnya dengan pembentukan kalus. Periosteum pada a

relatif lebih tebal, kuat dan dapat menghasilkan kalus dalam waktu cepat serta d

 jumlah yang sangat banyak. Hal ini sangat berperan pada proses penyembutulang pada anak. Sedangkan kortek tulang yang berperan pada penyembu

 primer ( primary healing)  begitu terjadi fraktur, akan memantapkan kembali dirdengan melibatkan osteoclast  yang berperan sebagai sel peresorbsi tulang pada ssatu sisi fraktur. Kemudian dengan aktivasi sistem haversi akan terbentuk

( pathway) untuk penetrasi pembuluh darah, sehingga memudahkan sel endotel sel mesenkim  perivaskuler menjadi sel osteoprogenitor   untuk osteoblast da

membentuk tulang baru. .

Penyembuhan primer terjadi apabila ada kontak langsung yang kuat antara fragmfraktur seperti fiksasi kompresi rigid dengan  plate and Screw. Fiksasi r

memerlukan kontak kortikal yang langsung dan pembuluh darah intrameduler y

utuh. Pada radiograf biasanya tidak akan terlihat adanya kalus yang menjemba penyembuhan ini. Proses penyembuhan primer ini terutama tergantung pada akti

osteoklast dalam melakukan resopsi dari ujung-ujung fragmen yang diikuti den pembentukan tulang baru oleh osteblast. Penyembuhan sekunder menunjukterjadinya mineralisasi dan penggantian tulang dari matriks kartilago yang se

khas tampak pada radiograf sebagai pembentukan kalus. Jembatan kalus eksteakan menambah stabilitas pada tempat fraktur dengan bertambah lebarnya tulang

Penyembuhan sekunder terjadi pada penanganan fiksasi yang tidak rigid se perti p penggunaan gips, fiksasi luar maupun pada pemasangan intermedullary nail. 

Tujuan terapi penderita fraktur adalah mencapai union  tanpa deformitas restorasi fungsi sehingga penderita dapat kembali pada pekerjaan atau kegi

semula. Diketahui ada dua pilihan terapi penderita fraktur yaitu secara konser

atau operatif. Pada terapi fraktur kruris terbuka derajat III pada prinsipnya addebridemen dan irigasi untuk membuang jaringan mati dan kontaminasi, pembe

antibiotik dengan cefazolin 1-2 gram dikombinasikan gentamisin 80 mg seti jam, pemberian antitetanus dan pemasangan fiksasi luar dengan luka dirterbuka. Setiap hari pada luka yang terbuka dilakukan debridemen dan irig

 pemberian suntikan antibiotik selama 3-5 hari pasca operasi dan dilanjutkan seoral selama 10 hari.

Definisi Fraktur TerbukaFraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang ra

yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsuAkibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada je

kekuatan dan arahnya trauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Ar2002).

Fraktur terbuka adalah fr aktur yang terjadi hubungan dengan dunia l uar a

rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontami nasi bakteri dapat menyebabkan kompli kasi inf eksi .

8/16/2019 Fraktur - RD2002

7/38

Semua faktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensiuntuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan

 pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur tertutup. Penanganan fraktur terbuka

dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika merupakan suatu trauma multipelPada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran

fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat maupuntarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu traumadapat berupa aposisi (pergeseran kesamping /  sideways, tumpang tindih dan

 berhimpitan / overlapping , bertubrukan sehingga saling tancap/ impacted ); angulasi(penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang / length (pemanjangan

atau pemendekan akibat distraction  atau overlapping   antar fragmen fraktur) atau

terjadi rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panj ang).

Hubungan garis fr aktur dengan energi tr auma

Garis Fraktur Mekanismetrauma

Energi

Transversal, oblik, spiral, (sedikit bergeser / masihada kontak)

Angulasi /memutar

Ringan

Butterfly, transversal (bergeser), sedikit kominutif Kombinasi Sedang

Segmental kominutif (sangat bergeser) Variasi Berat

Klasifikasi Fraktur TerbukaDikenal beberapa klasifikasi fraktur terbuka seperti menurut Byrdet al .(1981) yang

menekankan pentingnya vaskularisasi tulang, kemudian menurut Oestern danTscherne (1984) yang menekankan pentingnya tingkat kerusakan j aringan lunak dan

luas kontusio otot, serta menurut AO group oleh Muller et al.  (1990) yangmenekankan berat ringannya cedera kulit, cedera otot dan tendon serta cederaneurovaskuler. (cit. Court-Brown et al, 1996).

Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustillo dan Anderson

(1976), yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajatkerusakan jaringan lunak, konfigurasi fraktur dan derajat kontaminasi. Klasifikasi

Gustillo ini membagi fraktur terbuka menjadi tipe I,II dan III

Klasifikasi F raktur terbuka menurut Gustillo dan Anderson ( 1976 )

Tipe Batasan

I Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm

II Panjang luka > 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat

III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmentalterbuka, trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur

terbuka di pertanian, fraktur yang perlu repair vaskuler dan fraktur yanglebih dari 8 jam setelah kejadian.

Tipe I berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif. Bias

luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in – out .

Tipe II terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jarilunak dan fraktur tidak kominutif.

Pada tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pkulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler denkontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau ampu

traumatik.Klasifikasi ini juga termasuk trauma luka tembak dengan kecepatan ti

atau high velocity, trauma didaerah pertanian, fraktur terbuka y

memerlukan repair  vaskular, fraktur terbuka lebih 8 jam setelah kecelakaa

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo

Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (tabeIIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lu

walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tu

terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fra

kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif   dan merupakan trauhigh energy tanpa memandang luas luka.

IIIC terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair  agar kehidu bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerus

 jaringan lunak.

Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 19

oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984):

Tipe Batasan

IIIA Periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusaka

 jaringan lunak yang luasIIIB Kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, perioste

 striping  atau terjadi bone expose IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlukanrepair  tanpa melihat

tingkat kerusakan jaringan lunak.

Armis (2001) membuat klasifikasi fraktur terbuka dengan sistim skoring ydinamakan Sistem Skoring Sardjito (SSS) yang dilakukan dengan member

skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit, kerusakan otot, kontulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi kemudian skor dijumlahk

8/16/2019 Fraktur - RD2002

8/38

Klasifikasi fraktur terbuka sesuai Sistem Skoring Sardjito (Khairuddin &

Armis, 2002). 

Note: * Add one for publi c waterin g accident or from farm accident or treated after

gol den period (deep parti cle score =15+1=16)

Skor untuk fraktur terbuka grade I atau ringan: 10, grade II atau sedang 11-20, gradeIII atau berat : 21-31. Grade IIIA bila fragmen fraktur masih tertutup jaringan lunak,

grade IIIB bila terdapat ekspose fragmen fraktur, dan grade III C bila terdapat

kerusakan pembuluh darah vital sehingga untuk mempertahankan kehidupan bagiandistal fraktur membutuhkan tindakan repair.  (Khairuddin & Armis, 2002;

Supriyanto & Armis, 2004 ).

Diagnosis Fraktur TerbukaRiwayat

Faktor trauma kecepatan rendah atau trauma kecepatan tinggi sangat penting da

menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan berdampak pada kerusa jaringan itu sendiri. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari te

ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh be berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau tra

olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai keluhan pende biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita sebkejadian seperti penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan sebagainya merup

faktor yang perlu dipertimbangkan juga (Apley & Solomon, 1993; Brinker, 2001

Pemeri ksaan fisik

Dimulai dengan inspeksi (look ), palpasi ( feel ) dan pemeriksaan gerakamovement ). Pemeriksaan yang harus di lakukan adalah identifikasi luka secara j

dan gangguan neurovaskular bagian distal dari lesi tersebut.Pulsasi arteri bagdistal  penderita hipotensi akan melemah dan dapat menghilangkan sehingga daterjadi kesalahan penilaian vaskular tersebut. Bila disertai trauma kepala atau tu

 belakang maka akan terjadi kelainan s ensasi nervus perifer di distal lesi tersPemeriksaan kulit seperti kontaminasi dan tanda-tanda lain perlu dicatat.

Pemeri ksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan kerusakan tu

dan jaringan lunak yang berhubungan dengan derajat energi dari trauma itu senBayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melaku pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridemen. Bila bayangan u

tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahfraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan b

asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontami

disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur itu sendiri Diagnosis fradengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun pemerikradiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi dalam melengkapi deskripsi frak

kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedanguntuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala klasik dalam menentu

diagnosis harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standard .

Untuk menghindari kesalahan maka dikenal formulasi hukum dua, yaitu:

  Two views   (proyeksi AP/Anteroposterior dan Lateral, karena proyeksi ysalah akan dapat memberikan informasi yang salah maka pemeriks

radiologis harus benar-benar AP dan lateral),

  Two joints (terlihat dua sendi, pada bagian proksimal dan distal fraktur)

  Two limbs  ( dua anggota gerak sisi kanan dan kiri)

 

Two injuries  ( biasanya pada multipel trauma yang bisa melibatkan tradi tempat lain dalam tubuh).

Batasan SkorI. Skin Damage

A.Wound:

  < 5 cm long ( in-out)

  5-10 cm

  10 cm longB. Condition of Skin:

   No devitalized edge of wound without contussion

  Contused edge of wound/ subcutan or with small area of

degloving  Large area of degloving or skin loss or skin avulsion

1

23

1

2

3

II. Muscle Damage

   No muscle contusion or sircumscribed muscle contusion or

 partial rupture

  Total rupture of one compartement muscle

  Muscle defect with extensive muscle crush

1

2

3

III. Bone Damage

  Simple Fracture: Transverse, Oblique, Spiral, butterfly or withlittle comminution.

  Simple Fracture with gross displacement, segmental fracture

(little displaced) or moderate comunition

  Gross comminution, boneloss / defect

1

2

3

IV. Neurovascular Damage

 

 No Neurovascular trauma  Isolated or localized neurovascular trauma

  Extensive neurovascular trauma

123

V. Contamination

   No particle

  Only syperficial particle

  Deep particle

5

10

15*)

8/16/2019 Fraktur - RD2002

9/38

Penanganan Fraktur terbukaMengikuti prinsip “4 R” yaitu Recognition, Reduction, Retaining ( retention ofreduction ) dan Rehabili tation . Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan

kecepatan diagnosis pada penanganan agar terhindar dari kematian atau kecacatan.Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat III meliputi tindakanlife saving  dan life limb 

dengan resusitasi sesuai indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringanmati dan tersangka mati dengan debridemen, pemberian antibiotik pada sebelum,

selama dan sesudah operasi, pemberian antitetanus, penutupan luka, stabilisasifraktur dan fisioterapi. Tindakan definitif dihindari pada hari ketiga atau keempatkarena jaringan masih inflamasi / infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari,

kecuali dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma

Prinsip penanganan fraktur terbuka derajat III secara umum adalah sebagai berikut:1. Pertolongan Pertama.

Secara umum adalah untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan mencegah

gerakan-gerakan fragmen yang dapat merusak jaringan sekitarnya. Stabilisasi

fraktur bisa menggunakan  splint atau  bandage  yang mudah dikerjakan danefektif. Luka ditutup dengan material yang bersih dan steril.

2. ResusitasiPenatalaksanaan sesuai prinsip ATLS (Advance Trauma Life Support) dengan

memberikan penanganan sesuai prioritas (resusitasi), bersamaan itu puladikerjakan penanganan fraktur terbuka agar terhindar dari komplikasi.

Kehilangan darah yang banyak pada fraktur terbuka derajat III dapatmengakibatkan syok hipovolemik dan dapat diperberat oleh rasa nyeri yangdapat menyebabkan syok neurogenik. Tindakan resusitasi dilakukan bila

ditemukan tanda syok hipovolemik, gangguan napas atau denyut jantung karenafraktur terbuka seringkali terjadi bersamaan dengan cedera organ lain. Penderita

diberikan resusitasi cairan Ringer Laktat atau tranfusi darah dan pemberian

analgetik selama tidak ada kontraindikasi. Pemeriksaan radiologis dikerjakansetelah kondisi pasien stabil. (Apley & Solomon, 1993; Trafton, 2000)

3. Penilaian awal.Pemeriksaan yang teliti dan hati-hati merupakan dasar dalam observasi dan

 penanganan awal yang memadai. Fakta-fakta pada pemeriksaan harus direkamdengan baik termasuk trauma pada daerah atau organ lain dan komplikasi akibatfraktur itu sendiri. (Rasjad, 1998; Trafton, 2000).

4. Terapi Antibiotik dan Anti Tetanus Serum (ATS)

Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinyatrauma. Antibiotik adalah yang berspektrum luas yaitu sefalosporin generasi I

(cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan aminoglikosid (gentamisin 1-2

mg/kg BB tiap 8 jam) selama 5 hari. Selanjutnya perawatan luka dilakukansetiap hari dengan memperhatikan sterilitas, dan pemberian antibiotikdisesuaikan dengan hasil kultur dan sensitifitas terbaru.

Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilaku pemeriksaan kultur dan sensifitas ulang untuk penyesuaian ulang pembe

antibiotik yang digunakan.

Pemberian anti tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka deraja berhubungan dengan kondisi luka yang dalam, luka yang terkontaminasi,

dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. P penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti tetanus dapat dibergamaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita d

usia 10 tahun dan dewasa , 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada adibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti tetanus dari binatang den

dosis 1500 unuit dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah mendimunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5secara intramuskuler.

5. Debridemena.  Ambil sample dari luka untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas

debridemen b.

 

Pembersihan luka dengan irigasi cairan fisiologis sebanyak 6-10 liter.c.

 

Jaringan mati atau fragmen tulang kecil yang mati maupun benda as

dibuang.d.

 

Pembuluh darah vital untuk bagian distal yang terputus dilakukan repair.

e.  Saraf yang terputus diberi tanda pada ujung saraf untuk dilakukan delarepair

f.  Reposisi fragmen fraktur.g.  Pengambilan sampel pada luka yang bersih untuk kultur dan tes senti

 pasca debridmen.

h.  Luka dibiarkan terbuka atau dilakukan jahitan parsial, bila perlu dit

setelah satu minggu dimana oedem sudah menghilang.i.  Fiksasi awal yang baik untuk fraktur terbuka kruris derajat III adalah fik

eksternadengan external fixation device sehingga akan mempermudah da perawatan luka harian. Bila fasilitas tidak memadai, pemasangan gips sirkdengan jendela atau  temporary splinting   dengan gips atau traksi d

digunakan dan kemudian dapat direncanakan operasi pemasangan fikinterna setelah luka baik (delayed internal   fixation).

 j.  Pemakaian suntikan antibiotik dilanjutkan 3-5 hari, dimonitor tanda kdan penunjang

k. 

Bila dalam perawatan harian di bangsal ditemukan gejala dan tanda in

dilakukan debridemen dan pemeriksaan kultur dan sensitifitas ulang umendapatkan penanganan yang memadai. (Apley & Solomon, 19

Behrens, 1996; Rasjad, 1998; Trafton, 2000; Hutagalung , 2003 ).

6. Penanganan jaringan lunak.

Pada kehilangan jaringan lunak yang luas dapat dilakukan  soft tistranplantation atau flap pada tindakan berikutnya, sedangkan tulang yang hidapat dilakukan bone grafting  setelah pengobatan infeksi berhasil baik.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

10/38

7. Penutupan LukaPada luka yang kecil dan tidak banyak kontaminasi setelah dilakukan

debridemen dan irigasi dapat langsung dilakukan penutupan secara primer tanpa

tegangan. Pada luka yang luas dan dicurigai kontaminasi yang berat sebaiknyadirawat secara terbuka, luka dibalut kassa steril dan dilakukan evaluasi setiap

hari. Setelah 5-7 hari dan luka bebas dari infeksi dapat dilakukan penutupankulit secara sekunder atau melalui tandur kulit. Pada anak sebaiknya dihindari perawatan terbuka untuk menghindari terjadi khondrolisis yaitu kerusakan

epiphyseal plate  akibat infeksi. Penyambungan tulang pada anak relatif lebihcepat maka reposisi dan fiksasi dikerjakan secepatnya untuk mencegah

deformitas.

8. Stabilisasi frakturDalam melakukan stabilisasi fraktur awal penggunaan gips sebagai temporary

 splinting  dianjurkan sampai dicapai penanganan luka yang adekuat, kemudian bisa dilanjutkan dengan pemasangan gips sirkuler atau diganti fiksasi dalam

dengan plate and screw, intermedullary nailatau external fixator devices sebagaiterapi stabilisasi definitif.

Pemasangan fiksasi dalam dengan  plate and screw  pada fraktur terbuka dengankontaminasi tidak direkomendasikan. Namun demikian fiksasi dalam dapat dipasangsetelah luka jaringan lunak baik dan diyakini tidak ada infeksi lagi. Penggunaan

fiksasi luar (external fixation devices) pada fraktur terbuka derajat III adalah salahsatu pilihan untuk memfiksasi fragmen-fragmen fraktur tersebut dan untuk

mempermudah perawatan luka harian.

Imobilisasi Gips ( Plaster of Paris)  Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen-fragmen fraktur tidak bergeser

setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang bersifatsementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak merusak jaringan l unak dise kitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips adalah murahdan mudah digunakan oleh setiap dokter, non toksik, mudah digunakan, dapat

dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan menjadi terapikonservatif pilihan Pada fraktur terbuka derajat III dimana terjadi kerusakan

 jaringan lunak yang hebat dan luka terkontaminasi penggunaan gips untuk

stabilisasi fraktur cukup beralasan untuk mempermudah perawatan luka. Setelahluka baik dan bebas infeksi penggunaan gips untuk fiksasi fraktur dapat dilanjutkanuntuk menunjang secundary bone healing  dengan pembentukan kalus.

ORIF ( Open Reduction and Internal Fixations  )

A. Reduksi tertu tup  diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:1). Fraktur dengan tak ada pergeseran,2). Fraktur yang stabil setelah reposisi/ reduksi,

3). Fraktur pada anak-anak,4). Cedera jangan luk minimal

5). Trauma berenergi rendah.

B. Reduksi terbuk a  diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:1). kagagalan dalam penanganan secara reduksi tertutup,

2). fraktur yang tidak stabil,

3). fraktur intraartikuler yang mengalami pergeseran dan4). fraktur yang mengalami pemendekan.

Pemasangan Fiksasi dalam sering menjadi pilihan terapi yang paling diperludalam stabilisasi fraktur pada umumnya termasuk fraktur kruris terbuka deraja

Pilihan metode yang dipergunakan untuk fiksasi dalam ada beberapa macam yaita.

 

Pemasangan plate and screws 

Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinterjadi komplikasi infeksi, non-union  dan refraktur . Pada penelitian awal pemasangan plat pada fraktur terbuka diketahui telah memperbaiki fra

dengan penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Oste

langsung menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataanterjadi osteogenesis meduler dan sedikit pembenrukan kalus periosteum. P

 penelitian selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat i tu sendiri mengganggu vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat ganggaliran darah yang menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini p

 pakar AO/ASIF dari Swiss telah menciptakan antara lain LCDCP (limcontact dynamic compression plate)  dan ada yang membuat inovasi b

dengan merekonstruksi plat yang non-rigid   dengan tidak memasang sekyang banyak sehingga terjadi pembentukan kalus (Matter, 1997 cit. Traf

2000 ). Pemasangan plat perlu hati-hati dalam melakukan irisan jaringan lagar tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena dmengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering menga

kesulitan dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. U

 pencegahan kerusakan jaringan lunak dilakukan dengan pemasangan dibawah kulit dan sekrup langsung dipasang ke tulang dengan bantuan

fluoroskopi

b. 

Pemasangan screws or wires

Untuk melakukan fiksasi fraktur diafisis jarang menghasilkan fraktur ystabil. Pemasangan skru banyak digunakan dalam fiksasi fraktur intraartik

dan periartikuler baik digunakan secara tunggal atau kombinasi bersamdengan pemasangan plat atau external fixation device. (Behrens, 1996).

c.  Pemasangan intramedullary nai/ rods Pada pemasangan reamed intramedullary nails  dapat menyebabkan uju

ujung fragmen fraktur diafisis mengalami robekan periosteum kehilan

blood supply sehingga meningkatkan kejadian infeksi dan nonunion. Bebe penelitian awal menyimpulkan bahwa penggunaan unreamed intramedul

nails  pada fraktur tibia terbuka cukup aman terhadap vaskulariintrameduler dan direkomendasikan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajadan III A, sedangkan untuk derajat IIIB dan IIIC sementara disarankan deng

8/16/2019 Fraktur - RD2002

11/38

traksi atau fiksasi luar. Secondary nailing dilaksanakan setelah fiksasi luardengan syarat tidak ada tanda infeksi lokal maupun pin tract infection.

d.  Pemasangan external fixation devices Akhir-akhir ini para pakar lebih tertarik pemasangan fiksasi luar dari pada

 pemasangan plat. Menurut Van der Linden dan Larson (1979) pada penelitian pemasangan plat dibanding konservatif ternyata angka infeksi lebih tinggi pada pemasangan plat seperti infeksi superfisial, nekross kulit dan osteomielitis.

Kejadian infeksi pada pemasangan plat akan memerlukan operasi berulangkali.Sedangkan Clifford et al .( 1988) menyarankan pemasangan plat dilaksanakan

untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I dan derajat II dan fraktur avulsi.Menurut Bach dan Hansen (1989) yang membandingkan pemasangan platdengan fiksasi luar pada fraktur kruris terbuka menyimpulkan bahwa

 pemasangan plat kurang ideal pada fraktur terbuka derajat II dan III. ( cit . Court-

Brown et al., 1996).Penggunaan fiksasi luar yang pernah sangat populer di Eropa dan Amerika

mempunyai resiko terjadinya komplikasi pada tempat masuknya pin ( pin tractinfection) sebesasr 20-42%, dan resiko terjadi malunion  sebagai akibat reduksiyang kurang memadai dan akibat pelepasan fiksasi yang terlalu awal setelah

lama pemasangan. Pada fraktur diafisis tibia pemasangan fiksasi luar denganunilateral frame external fixator   merupakan indikasi tetapi pada fraktur yang

tibia proksimal atau lebih distal penggunaan multiplanar external fixator  yanglebih tepat. (Court-Brown et al., 1996).

Komplikasi fraktur terbuka1. Komplikasi Umum  

Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernapasan yang dapat terjadi dalam24 jam pertama setelah tr auma  dan setelah beberapa hari kemudian akan terjadi

gangguan metabolisme berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum yanglain dapat berupa sindrom peremukan (crushing syndrome), emboli lemak,

trombosis vena dalam, infeksi tetanus atau gas gangren.

2. Komplikasi Lokal Din i.

Komplikasi dalam 1 minggu pertama pasca trauma  disebut sebagai komplikasi

lokal dini dan bila lebih 1 minggu setelah trauma disebut sebagai komplikasi lokallanjut. Macam komplikasi lokal dini dapat mengenai tulang, otot, jaringan lunak,

sendi, pembuluh darah, saraf, organ visceral maupun timbulnya sindromkompartemen atau nekrosis avaskuler. 

3. Komplikasi Lokal L anjut .Komplikasi pada tulang, osteomielitis kronis, kekakuan sendi ( joint stiffness),

degenerasi sendi, batu saluran kemih maupun neurosis pasca trauma. Dalam

 penyembuhan fraktur dapat juga terjadi komplikasi karena teknik, perlengkapanataupun keadaan yang kurang baik, sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi,nonunion, delayed union, malunion, kekakuan sendi.

Fraktur TerbukaKlasifikasi Fraktur terbuka Menurut Gustilo dan Anderson, sebagaiDerajat ILuka kecil biasanya akibat tusukan fragmen dan bersih, kerusakan jaringan

sedikit < 1cm dan tak kominutif.

Derajat IIPanjang luka >1cm tapi tak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktkominutif.

Derajat III

Kerusakan hebat pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovascular

kontaminasi,III A fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak,III B fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat pelepasan

 periosteum, fraktur kominutif,III C trauma pada arteri yang membutuhkan repair   agar bagian distal

dipertahankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat.

Trauma high-velosity termasuk klasifikasi IIIB atau IIIC walaupun lukanytapi terjadi kerusakan jaringan lunak dibawahnya sangat hebat. Insidensi derajat I 2% dan derajat II 10%. 

8/16/2019 Fraktur - RD2002

12/38

EKSTREMITAS SUPERIOR RD Collection 200 2

Fraktur SkapulaAkibat trauma langsung.. Fraktur korpus dan kollum scapula umumnya terjadi

 pergeseran akibat tarikan otot-otot yang melekat disitu

Terapi konservatif (Istirahat dan mobilisasi dini setelah sakit hilang.)

Mayo Classification – Scapula Fracture

Trauma sendi akromioklavikularisSendi ini kurang stabil dan mudah terjadi Subluksasi. Dislokasi komplet terj

akibat ruptur total li gamentum akromioklavikularis dan korakoklavikularis .

Klasifikasi :I. Sratin, Ligamen intak

II.  Subluksasi  Robekan ligamen (+) klavikula tidak terangkat karena lig

Korako-klavikuler utuhIII.  Dislokasi . Robekan kedua ligamen dan klavikula terangkat

Dislokasi sendi sternoklavikularisTerbagi menjadi anterior dan posterior. Dislokasi posterior akan menekan ororgan dalam sehingga perlu tindakan emergency

Trauma Otot-otot Rotator / Rotator CuffOtot Rotator terdiri dari :1.

 

Supraspinatus ( atas )

2.  Infraspinatus ( belakang )3.

 

teres minor

4.  Subskapula ( depan )

Otot ini berfungsi sebagai stabilisator, sehingga robekan kecil pada

supraspinatus menimbulkan Tendinitis supraspinatus   dan bila robekan  penderita tidak bisa abduksi

Terapi  repair  

8/16/2019 Fraktur - RD2002

13/38

 Dislokasi sendi bahu  RD Collection 2002

Sendi bahu / sendi humeri yang dikenal sebagai sendi humeroskapularis.  Dibagimenjadi :

 AnteriorKejadian paling sering, dimana kaput humeri bergeser ke medial dibawah prosesus

korakoideusKomplikasi :1.

 

Kerusakan saraf regio axillaris

2.  Kerusakan kapsul sendi3.

 

Kekakuan sendi

4. 

Dislokasi rekurens  lakukan tes Apprehension Cara : Abduksi dan rotasi eksterna , terlihat raut muka penderita ketakutan danmencoba melawan tindakan tersebut.  Instabilitas anterior (+)

Terapi :

Hipokrates metodeHanduk atau kain dililitkan di regio aksillaris penderita, operator melakukantarikan pada posisi semi abduksi lengan

KOCHER metode 4 manuveri.  Siku difleksikan 900 lakukan traksi ssuai aksis humerus

ii. 

Humerus dirotasi eksterna

iii.  Selanjutnya humerus digeser kemedial (adduksi) diatas dada penderitaiv.

 

Humerus dirotasi interna dengan memutar lengan bawah kedalam

--------------------------- Post reposisi  Imobilisassi dengan sling 2 minggu

PosteriorKejadian sangat jarang karena tidak mempunyai ruangan diposterior maka kaput

humeri masih tetap dilateral tapi berada di posterior dalam fosa infraspinatus.Diagnosis klinis ditegakkan, dimana bentuk segiempat pada bahu, kaput humeri

tidak pada tempatnya.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

14/38

 Fraktur Clavicula  RD Collection2002

Penyebab biasanya trauma langsung /direct atau tidak langsung/indirect , misal jatuh

dengan tangan / siku menumpu.

DiagnosisRiwayat   waktu jatuh posisi tangan menumpuDeformitas  menonjol, udem, fr. 1/3 lateral tanpa ruptur ligkorakoklavikulare deformitas tidak jelas

 Nyeri tekan (tenderness)Krepitasi

Penunjang radiologi dan laboratorium

PenatalaksanaanKonservatif Pasang ransel verban (Figure of eight0 sampai rasa sakit hilangOperatif  Indikasi1.  Fraktur terbuka

2.  Ruptur lig korakoklavikulare3.

 

Gangguan neurovaskuler

4.  Delayed / non Union5.

 

Kosmetik

UNI ON terjadi 3 minggu  disertai kallus yang menonjol dimana pada anak akanhilang sebab mempunyai daya remodelling

 Fraktur Humerus RD Collection 200 2

Klasifikasi NEERI.

 

Pergeseran < 1 cm dengan angulasi < 450 II.

 

Fraktur collum anatomikum, pergeseran > 1 cm

III.  Fraktur collum chirrugikum dengan pergeseran dan angulasiIV.

 

Fraktur tuberkulum majus dengan 2 atau 3 fragmen

V. 

Fraktur tuberkulum majus dengan lebi 2 fragmen

VI.  Fraktur dislokasi

Macamnya :

1.  Fraktur Kollum Chirrugikum humeriPada anak muda dipikirkan reposii terbuka dengan fiksasi internaTerapi Imobilisasi collar and cuff selama 3 minggu

2.  Fraktur Shaft humerusSetiap fraktur humerus tengah dapat mengenai saraf radial, karena sarafmelewati sulkus nervi radialis yang terletak dibagian tengah dan belak

humerus.Komplikasi : RADIAL PALSY  

Terapi :

Konservatif   Collar and Cuff, hanging cast

Operatif1.  Radial palsy non union2.

 

Gangguan vaskuler

Radial palsy akan sembuh sekitar 6-8 minggu, bila tidak pulih lakuakan Edan eksplorasi

3.  Fraktur Suprakondilaris humeriBerdasarkan pergeseran fragmen distal ada 3 type :I.

 

Fragmen tanpa pergeseran

II.  Fragmen dengan pergeseran tetapi masih ada kontakIII.

 

Fragmen distal dan proksimal tidak ada kontak

Terapi :Anak-anak reposisi tertutup

Dewasa  Collar and Cuff sel ama 3 minggu--------------------------------- Hasil reposisi dievaluasi dengan sudut Baum

 Anatomi

Sendi siku terjadi antara trochlea dan capitulum humerus dengan itrochlearis ulnae dan caput radii. Sendi siku dillalui oleh beberapa bangusebelah anterior terdapat muskulus brachialis, tendo muskulus biceps,medianus  dan arteri brachialis. Di sebelah posterior terdapat muskulus bice

 bursa minor. Nervus ulnaris   terdapat di sebelah medial dan tendo muekstensor communis dan muskulus supinator terletak di lateral.

Suprakondilar humerus terletak di bagian distal dari humerus, tulang tkurang kuat dibanding tempat lain karena adanya fossa koronoid, fossa oledan fossa radii.  Kolum medial suprakondilar lebih tipis dan substansi

kurang bila dibanding dengan kolum lateral suprakondilar. Sendi siku untuk melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dimana gerakan fleksi dil

oleh muskulus brachialis, muskulus biceps, muskulus brachioradial

muskulus pronator teres. Sedangkan gerakan ekstensi dilakukan oleh mutriceps dan muskulus anconeus.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

15/38

Dari proyeksi anteroposterior (AP), perlu dinilai sudut yang di bentuk

oleh garis longitudinal humerus dan

garis yang melalui koronalkapitulum humeri, sudut ini disebut

sudut bowman.  Normal didapatkansudut bowman sebesar 800 –  890, biladidapatkan sudut ini kurang dari 50,

dikatakan bahwa posisi tulangtersebut tidak aceptable. Sudut yang

lain yaitu sudut antara diaphisis danmetaphisis, sebesar 900.

Proyeksi lateral, normal didapatkan garis antero humeral akan melewati pusat

osifikasi pada kondilus humeri dan bagian distal dari kondilus akan membentuksudut ke anterior sebesar 400.

Mekanisme dan Patofisiologi1.  TIPE EKSTENSI

Akibat trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku,lengan bawah dalam posisi supinasi dengan siku hiperekstensi dengan

tangan yang terfiksasi, olekranon terdorong ke depan sehingga terjadifraktur. Garis fraktur selalu melewati fossa olekranon dan pada kolum

medial dan lateral metaphise. Fragmen distal dari fraktur akan terdorongke arah posterior dan proksimal, hal ini karena gaya fraktur yang

diteruskan ke atas melalui tulang lengan bawah dan disebabkan tarikanmuskulu s biceps , sehingga fragmen ini akan miring ke la teral atau medial

dan berotasi ke medial. Dari proyeksi anterior, ujung distal dari fragmen proksimal akan menembus periosteum dan mengenai muskulus brachialisdan muskulus biceps brachii. Akibatnya akan t erjadi perdarahan local dan

 pembengkakan. Nervus dan pembulu h darah akan mengalami l aserasikarena fragmen tulang.

2.  TIPE FLEKSI

Anak jatuh pada telapak tangan dengan tangan dan lengan bawah da

 posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Kortek anterior

mengalami pergeseran sehingga pada fragmen distal akan ke ante pada bidang sagital, dan pada bidang coronal, fragmen distal a

 bergeser ke lateral. Sehingga fragmen distal pada fraktur tipe ini  bergeser ke arah anterior dan proksimal. jar ang terj adi kompl ikneurovaskular,  yaitu cedera nervus uln a biasanya karena terkena uj

dari fragmen proksimal.

Klasifikasi

Pada prinsipnya, klasifikasi fraktur suprakondilar tipe ekstensi dibberdasarkan derajat pergeseran fragmen distal terhadap fragm

proksimal .

Gartland 1959 ), membagi 3 Type :

I undi splaced or minimally displaced

IA : non displaced

IB : medial impactionPada tipe I, fraktur tanpa adanya pergeseran dari kedua fragm

kadangkala garis fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis.

II displaced with angulasi and rotation

IIA : posterior angulasi

IIB : malrotation with or without posterior angulation.

I II displaced complete

IIIA : fragmen distal ke arah posteriormedial

IIIB : fragmen distal ke arah posteriorlateral

DiagnosisDari anamnesa didapatkan adanya riwayat jatuh dengan lengan sebagai tumpu

Bila traumanya baru saja terjadi atau frakturnya tidak mengalami pergeseran sedikit bergeser, anak akan mengeluhkan nyeri dan bengkak yang minimal,

temuan yang paling khas adalah perlunakan pada ujung humerus bagian distal.Pada trauma ringan kedudukan fragmen distal tidak akan bergeser atau undisplaSiku akan terlihat sedikit bengkak dibanding siku yang sehat, dan kadang –  kad

terlihat akan terlihat normal bila jumlah perdarahan sedikit.Pada trauma yang lebih berat dapat menimbulkan angulasi ke posterior, bah

sampai mengalami pergeseran fragmen distal ke posterior, namun hubungan ke

fragmen sebagian masih terlihat, atau pada trauma yang lebih hebat lagi mfragmen distal akan terlepas dari fragmen proksimal dan berada di posterior

migrasi ke proksimal.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

16/38

Sewaktu jatuh pada umumnya lengan dalam keadaan pronasi, ini akan menyebabkanfragmen distal mengalami rotasi ke dalam. Akibatnya kortek sebelah medial dari

fragmen distal relatif akan berada di arah posterior dari fragmen proksimal,

sementara sisi lateral masih dalam kedudukan semula. Dengan demikian kedudukanfragmen distal akan mengalami adduksi, rotasi ke dalam sehingga fragmen distal

akan mengalami pergeseran ke arah posteromedial akibatnya ujung dari fragmen proksimal akan mencederai nervus radialis. Dan bila pergeseran fragmen ke arah posterolateral aakan mencederai arteri radialis dan nervus medianus.

Ujung fragmen proksimal akan berada di anterior dan dapat mencederai muskulus brakhialis, arteri brakhialis, nervus radialis nervus medianus atau nervus ulnaris.

Dengan adanya trauma yang keras dan terjadi pergeseran dari fragmen, maka pembengkakan dan deformitas pada siku akan menjadi lebih jelas. Besarnya

 pembengkakan tergantung pada keparahan dari fraktur dan lama terjadinya trauma.Pada pemeriksaan fisik yang penting adalah menilai fungsi dari neuromuskuler pada

sebelah distalnya. Tanda –  tanda gangguan vaskulus meliputi nyeri, pucat, sianotik,tidak ada pulsasi atau paralysis, ini merupakan tanda terjadinya “ volkman’s

ischemi”.

Pemeriksaan radiologis akan terlihat fat pad sign, kedudukan kedua fragmen tidakterjadi pergeseran, kadang  –   kadang garis fraktur tidak terlihat. Dalam keadaan

normal fat pad sign akan berada di luar sinovia tapi intra kapsuler sendi disebelahanterior dan posterior. Dengan adanya hamarthrosis akan menyebabkan pergeseran

letak fat pads.Pemeriksaan radiologis penting untuk konfirmasi diagnosis. Sebelumnya lengan

harus diimobilissasi dengan posisi ekstensi, kedudukan fleksi yang berlebihan harusdihindari karena ada kemungkinan gangguan dari neurovaskulernya. Padaanteroposterior, dinilai garis fraktur apakah transversal atau oblik, fragmen distal

angulasi ke lateral atau medial. Posisi lateral akan menunjukkan fragmen distal akan

 bergeser ke anterior atau posterior.

PenatalaksanaanPada prinsipnya mengembalikan fragmen ke posisi anatomis dan mempertahankankedudukan tersebut dan mencegah terjadinya komplikasi.

Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis, perlu dilakukan immobilisasi dengan bidai. Pada fraktur tipe ekstensi, posisi fleksi pada siku harus dihindari karena

menyebabkan kerusakan labih lanjut dari system neurovaskular. Anggota gerakdibuat immobilisasi degan bidai pada posisi yang mengalami deformitas, dengan posisi siku ekstensi dan lengan bawah pronasi. Sirkulasi harus selalu dicek sebelum

dan selama melakukan tindakan reposisi. Penanganan fraktur suprakondilartergantung tipe dari fraktu r tersebut .

Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi :

Tipe I

Tanpa pergeseran, immobilisasi dengan posisi siku fleksi tidak lebih dari 900. Bilaterdapat pergeseran penanganannya dengan menggunakan back slap long armdengan posisi siku fleksi.

Fleksi dilakukan sampai 1200  sehingga lebih stabil dan juga pada posisi ini dmengurangi resiko terjadinya trauma neurovaskular karena tindakan. Untuk rep

tertutup perlu relaksasi yang sempurna dan hanya bisa dicapai dengan anes

umum, operator menarik lengan bawah sedikit fleksi 300 dan supinasi.

Fl eksi 30 0  tersebut untuk melindun gi kerusakan pembulu h darah dan saraf aki

tegangan karena tari kan . Operator melakukan koreksi posisi pada fragmen diBila berada di medial dilakukan dorongan ke lateral agar berada satu garis denfragmen proksimal, demikian juga sebaliknya. Setelah itu kedua ibu jari oper

 berada pada posisi posterior fragmen distal mendorong ke anterior disertai tek jari  –   jari lain yang berada di humerus proksimal ke dorsal, kemudian dilaku

fleksi maksimum.

Posisi dipertahankan selama 3 sampai 4 minggu, dengan pemeriksaan radiol pada satu minggu pertama dan minggu terakhir.

Tipe II :Bila fraktur disertai angulasi dengan aligment yang masih bagus, lebih ade

untuk dilakukan tindakan minimal reposisi. Reposisi dilakukan dengan siku dakeadaan pronasi dan fleksi tidak lebih dari 1200,

Bila disertai rotasi dipilih percutaneus pinning.  Percutaneus pinning ydigunakan yaitu fiksasi dengan k-wire, dilakukan setelah kedudukan anatomis kefragmen tercapai menghasilkan immobilisasi yang cukup bagus. Pemasan

 pinning yang paling st abil dapat dilakukan dengan cara pin yang mennyilang

kondilus lateral dan kondilus medial. Kontra indikasi pemasangan percutan

 pinning antara lain oedem hebat, reposisi tertutup yang tidak tercapai, frakominutuif dan fraktur terbuka.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

17/38

Tipe III :1.reposisi2.percutaneus pinning dengan fiksasi k-wire

3.reposisi terbuka

Reposisi terbuka atau operasi pada fraktu r suprakondi lar ti pe ekstensi dilak ukan

pada reposisi tertutup yang gagal, fr aktur t erbuka atau gangguan neur ovaskul er .

Pada pembengkakan yang hebat akan terjadi hematom yang banyak di daerahtersebut, maka perlu dikeluarkan sehingga penekanan terhadap neurovaskuler akan berkurang. Kejelekan dilakukannya open reduksi antara lain terjadinya kekakuan

sendi, terjadinya myositis osifikan, iskhemik dan kerusakan pada tempat pertumbuhan tulang dan adanya resiko infeksi.

Reposisi dikatakan berhasil bila baik secara klinis atau radiologis.Secara klinis

dikatakan baik bila :

1.  sendi siku dapat fleksi maksimal, bila tidak bisa fleksi maskimal kemungkinan

sudut antara sumbu longitudinal humeri dengan kondilus belum tercapai atauadanya interposisi jaringan lunak antara kedua fragmen.

2.  setelah hiperfleksi secara hati  –   hati, dilakukan ekstensi dan dibandingkandengan sisi yang sehat.

Pemeriksaan radiologis dilakukan setelah reposisi, dengan foto posisi AP dan lateral.Untuk posisi lateral dinilai sudut longitudinal humeri dan distal kondilar. Dinilai

apakah ada crescent sign, yang berarti terjadi kubitus varus. Pada posisi AP, dinilaisudut bowman, sudut diaphisis  –   metaphisis. Bila fragmen distal terjadi rotasitampak gambaran fish tail.

Hasil reposisi dikatakan adekuat bila tidak terjadi angulasi ke lateral atau medial,

 pergeseran ke medial atau lateral tidak lebih dari 25% dan angulasi ke posteriortidak lebih dari 100. Perbedaan sudut bowman antara sisi yang sehat dan yang sakit

tidak lebih dari 40. Rotasi ke medial merupakan predisposisi terjadinya kubitusvarus karena akan terjadi angulasi koronal. Walaupun adanya rotasi tersebut bukanmerupakan deformitas dan rotasi lengan akan di koreksi oleh sendi bahu. Manipulasi

yang berulang sebaiknya dihindari karena akan mencederai pembuluh darah dansaraf.

KomplikasiPada fraktur suprakondilar tipe ekstensi   komplikasi yang paling sering terjadicedera pembuluh darah dan saraf.1.

 

Cedera pada arteri brakhialis, dimana hal ini akan menyebabkan terjadinya

volkman’s iskemik. Kelainan ini akan menyebabkan nekrosis dari otot dansaraf tanpa disertai ganggren perifer. Gejala dari volkman’s iskemi adanya

 pain, pallor, hilangnya pulsus, parestesi dan paralysis.

2. 

Cedera saraf yang paling sering terjadi adalah cedera pada nervus radialis,nervus median dan nervus ulna.

3. 

Myositis osifikans, jarang terjadi dan biasanya terjadi kamanipulasi yang berlebihan atau terjadi pada reposisi terbuka y

terlambat dilakukan.

4.  Malunion dapat merupakan komplikasi dari fraktur ini, biasaterjadi kubitus varus, disebabkan reposisi yang tidak adekuat.

Sedangkan pada fraktur suprakondilar tipe fleksi1.

 

Cedera nervus ulna merupakan komplikasi yang sering terjadi.

2.  Malunion dapat juga terjadi pada fraktur ini yaitu terjadi kubitus v

4.  Iskhemik Volkman klinis 5P1.  Pulseless (denyut nadi lemah – hilang )2.

 

Pallor (warna biru / pucat )3.

 

Pain

4.  Paresthesia (rasa tebal )5.

 

Parese atau Paralise (kekuatan otot lemah sp lumpuh)

5.  Kontraktur Volkman Akibat m. Fleksor digitorum profundus mati diganti jaringan fibrous.

Jari-jari posisi fleksi CLAW HAND  

Trauma Siku  RD Collection 20

Fraktur Kondilus Lateralis humeri  sangat penting1.

 

Pada anak masih kartilagineus sehingga sering t idak terdiagnosa pada X-ray.

Dan menyerang pusat pertuimbuhan ( epiphyseal plate)2.

 

menimbulkan malunion atau non union

3.  Tempat Origo otot ekstensor shingga fragmen akan bergeser4.  Terjadi kerusakanepiphyseal dan fraktur intraartikuler

Fraktue Epikondilus Medialis humeriMerupakan tempat origo otot fleksor.Komplikasi   Ulanr palsyKlasifikasi radiologis :

I.  Fraktur pada satu kondilusII.

 

Fraktur Inter-kondiler

III.  Fraktur kominutif  sering bersama fraktur suprakondiler

Terapi   non displaced , gips sirkuler 6 minggu

8/16/2019 Fraktur - RD2002

18/38

Fraktur OlekranonTempat insersi otot Trisep brachii, sehingga bila terjadi fraktur akan terjadi

 pergeseran ke proksimal.

Klasifikasi :

I.  Tanpa pergeseran   gips sirkulerII.  Dengan pergeseran  Screw atau TBW

III.  Kominutif   Eksisi fragmen dan melekatkan kembali otrisep pada olekranon

Dislokasi sendi sikuSendi siku terdiri dari :

1. 

Humero-ulnaris

2. 

Humero-radialis3.  Radio-ulnaris

Pada trauma ini penting periksa neurovaskuler bagian distal.

Terapi  Reposisi segeraCara : siku difleksikan, olekranon didorong kedistal, selanjutnyagipssirkuler 3minggu

Komplikasi :

1. 

Trauma vaskuler

2.  kekakuan sendi3.

 

Miositis ossifikans

i 

8/16/2019 Fraktur - RD2002

19/38

 Fraktur Antebrachii RD Collection 20 02

 ANATOMITulang radius dan ulna tidak saja sebagai penghubung lengan atas dan maupuntangan tapi mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan

ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulna  yang

diperkuat oleh ligamentum anulare   yang melingkar kapitupulum radius dan didistal oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum radiuulna   yang

mengandung  fibrokartilago triangularis. Membran interosea   memperkuathubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh

karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang saja hampir selalu disertaii dislokasi sendiradioulna yang dekat dengan patah tersebut.

Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang yaitu musculus  supinator, musculus pronator teres, musculus pronator kuadratu  s yangmembuat gerakan pronasi dan supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain

yang berinsersi dengan radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawahdisertai dislokasi angulasi dan rotasi terutama radius. 

Antebrachii terdiri atas dua buah t ulang parallel yang berbeda panjang bentuknya ;os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkansebelah distal dua persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk

lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal“radio-ulnar joint”  yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga

dihubungkan oleh membran i nterroseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan abliq

dari ulna ke radius. Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap osulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawahMuskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen antrior dan

 posterior. Kompartemen anterior   di isi oleh muskuli fleksor sedangkankompartemen posterior  di isi oleh muskuli ekstensor. Beberapa muskuli ada yang

 berperan dominan dalam mempertahankan posisi dan gerakan sendi lengan bawahdan tangan (elbow and wrist joint). Muskulus tersebut adalah :

NO FUNSI MUSKULUS

1 Fleksor elbow m. brachialis, m. Biceps, m. Brachioradialis

2 Ekstensor elbow m. triceps, m. Anconeus

3 Supinator elbow m. supinator, m. Biceps

4 Pronator elbow m. pronator teres, m. Pronator guadratus

5 Fleksor pergelangan

tangan

m. fleksor carpi radialis, m. Fleksor carpi

ulnaris

6 Ekstensor pergelangantangan

m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis,m. Ekstensor carpi ulnaris

Aliran darah regio antebrachii merupakan lanjutan dari a brachialis, yang bercabmenjadi a radialis dan a ulnaris setinggi caput os radii. Sedangkan persyar

antebrachii berasal dari tiga nervus,n radial is, n ulnar is, n medianus.

Terapi manipulasi Fraktur antebrachiiBila garis fraktur di proksimal dilakukan gips posisi supinasiBila garis fraktur di tengah  Gips posisi netral

Bila garis fraktur di distal  Gips posisi pronasi

Fraktur MONTEGGIAFraktur  ULNA 1/3 proksimal / tengah dengan dislokasi kaput radii antrior / post

Pemeriksaan penting pada saraf radialis dan olekranon

Fraktur GALEAZZIFraktur  RADIUS   1/3 distal / tengah disertai subluksasio sendi radiuulnaris.Jenis fraktur ini biasanya tidak stabil artinya penangananya dilakukan oper

Untuk menjaga panjang antomi tulang radius. 

raktur antebrachii distal

 Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme :Lengan bawah mempunyai dua tulang, yang radius dan ulna yang ke distal berakdan membentuk persendian radioulnaris distal dan persendian dengan tu

carpalia. Stabilitas persediaan ini dipertahankan oleh 5 struktur :1.

 

ligamentum radio –  ulnaris volaris2.

 

ligamentum radio –  ulnaris dorsalis

3.  tendon m. extensor carpi ulnaris dalam “fibro osseus tunnelnya” 4.

 

fibro –  cartilage disc.

5.  ligamentum collateralis ulnaris.

Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persenddengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone p

 bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi frakPenting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tan

terutama posisi dari ujung distal radius.Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama :

1.  Radial height :

Yaitu jarak proccesus styloideus   radii  terhadap ulna. Diukur dari jarak antara

garis horizontal yang ditarik melalui

ujung procesus styloideus radii  danmelalui ujung distal ulna. Ukurannormalnya kira-kir a 1 cm. 

8/16/2019 Fraktur - RD2002

20/38

2. 

Derajat “ulna tilt ” atau “ulna deviation ”  dari permukaan sendi ujung distalradius pada posisi anterior posterior.

 Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat

miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 –  

30 derajat, rata-rata 23 derajat.

3. 

Derajat “volar tilt ”  (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi

lateral. Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan.

Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radiusdan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 –  23 derajat, rata-rata

11 derajat.

Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah :▪ 

Posterior :

Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor y

mempunyai fungsi ekstensi.

▪ Anterior :Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempufungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. prona

quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi.

▪ Lateral :Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada  procesus. styloid

radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi.

Fisiologi dan mekanisme terjadinya fraktur :▪ 

Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dim

sisi dorsal l engan bawah menyangga berat badan.

▪  Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yterkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proxi

dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran t ersebut merupakan kombtekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal

 penyebab fraktur Smith.▪ 

Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dor

manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan p penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung p

dorsum manus.

Fraktur CollesFraktur Colles  paling sering ditemukan pada orang dewasa usia lanjut, den

insidensi yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis p

menopause,oleh sebab itu pasien biasanya wanita dengan riwayat jatuh dentangan terentang. Burkhaeta (1985) mengatakan pada saat memikirkan fraktur pekstremitas atas pada usia lanjut maka segera terpikirkan pertama kali adalah fra

Colles.Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebab

oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi.ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lenmenahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit

 penerjun payung.

Fraktur Colles adalah fraktur pada tulang radius berjarak kurang atau sadengan 2,5 cm dari pergelangan tangan   (Mc Rae, 1992), Apley dan Solom1987.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

21/38

Sheikh dan Murthy (2000), memberi batasan sebagai fraktur metafisis distal radius, biasanya terjadi pada 3 –  4 cm dari facies artikularis dengan angulasi volar dari apex

fraktur (deformitas garpu perak), pergeseran ke dorsal dari fragmen distal dengan

diikuti pemendekan ( shortening ) radial. Keadaan ini dapat atau tidak disertai fraktur styloideus ulnae. Variasi intraartikular dapat melibatkan facies artikularis  distal

radius serta artikulatio radiocarpea dan radioulnaris.Fraktur Colles diuraikan pertama kali oleh Abraham Colles tahun 1814 sebagaifraktur dislokasi ujung distal radius berjarak satu setengah inci dari sendi, yang

ternyata terbukti kebenarannya dengan perkembangan radiolografi (Pool, 1973).

Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme TraumaRadius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dannavikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial.

Bagian distal sendi radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulnaselain terdapat ligamentum dan kapsulal yang memperkuat hubungan tersebut,terdapat pula diskus artikularis  yang melekat pada semacam meniskus yang

 berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamentum koleteral ulnar. Ligamentum

kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligamentum radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan

radius dan ulna, disebut Triangular fibro cartilage complex (TFCC)  (Sjamsuhidajat, 1997), berguna untuk menstabilkan artikulatio radioulnaris distal(Zabinski dan Weiland, 1999). Gerakan pergelangan tangan sangatlah luas (mobile)

dan kemampuannya mencapai 160° untuk fleksi dan ekstensi dan 180° untuk rotasilengan bawah. Kurang dari 80% dari transmisi beban melaluii pergelangan tangan

lewat artikulatio radiocarpal sementara 20% sisanya melalui artikulatio ulnocarpallewat Triangular fibro cartilage complex. (Zabinski dan Weiland, 1999).Fraktur Colles terjadi pada penderita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang

(Apley dan Solomon, 1987). Trauma yang terjadii merupakan trauma langsung yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur

sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan

tangan bila dilihat dari sampingmenyerupai garpu terbalik . 

Diagnosis Fraktur Colles :Diagnosis fraktur Colles ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Kitadapat mengenal fraktur ini dengan adanya deformitas dinner fork   seperti telah

disebutkan diatas, dengan penonjolan pada punggung pergelangan tangan (ke arahdorsal ) dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanyaterdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bil a pergelangan tangan digerakkanDari pemeriksaan radiologis posisi anteroposterior dan lateral dapat dijumpai suatu

fraktur transversal pada tulang radius kurang dari 2,5 cm dari pergelangan tangan,dan sering disertai patahnya processus stiloideus ulnae.

Fragmen distal (1) bergeser dan miring ke dorsal (2) bergeser dan miring ke radial,

dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami kerusakan dankominutif yang hebat.

Klasifikasi :Gertland dan Werley cit  Zabinski dan Weiland (1999), mula-mula membagi traudistal radius ke dalam fraktur ekstra artikular dan intraartikular. Kebanya

klasifikasi fraktur dibuat berdasarkan anatomii fraktur. Klasifikasi Frykdidasarkan pada keterlibatan artikulatio radiokarpal dan atau radioulnar serta

tidaknya fraktur styloideus ulnae.

Klasifikasi Fraktur Colles menurut FrykmanTipe Uraian

I : Fraktur radius ekstra artikuler

II : Fraktur radius ekstra artikuler dengan fraktur ulna

III: Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal

IV : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal diser

fraktur ulna distal.

V : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal

VI : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris didisertai Fraktur ulna distal

VII : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal dan raulnaris distal.

VIII : Fraktur sendi radiokarpal dan radioulnaris distal disertai fragm

ulnaris

Klasifikasi anatomi yang paling komprehensif dan lengkap adalah sistem(Zabinski dan Weiland, 1999). Sistem ini membagi trauma menjadi tipe A (e

artikuler), tipe B (artikular simpel) dan tipe C (art ikuler komplek).Lidstrom cit   Roysam (1993), berdasarkan gambaran radiologis membagi fr

Colles kedalam empat tingkatan derajat keparahan pergeseran fragmen fr(derajat anatomis) dan kualitas reduksi yaitu derajat I, II, III dan IV sesuai berdeformitas meliputi angulasi ke dorsal dan pemendekan ( shortening ) tulang radiu

Derajat Keparahan Fraktur Colles Menurut Lidstrom.Derajat Deformitas

I. Tidak ada atau tidak bermakna. Angulasi dorsal < 0° atau shorteni< 3 mm

II. Ringan, Angulasi dorsal 1 –  10° dan / atau shortening 3 –  6 mm

III. Sedang, Angulasi dorsal 11 –  14° dan / atau shortening 7 –  11 mm

IV. Berat, Angulasi dorsal > 15° atau shortening > 11 mm.

8/16/2019 Fraktur - RD2002

22/38

Penanganan Fraktur Colles :Penanganan fraktur Colles umumnya dilakukan rawat jalan yaitu setelahterdiagnosis diberikan tindakan reposisi tertutup.Bil a tidak ada pergeseran, cukup

di imobilisasi dengan gip bawah siku . Bila terjadii pergeseran atau sedikit pergeseran perlu tindakan reposisi dengan anestesi lokal, regional atau umum,

kemudian dilakukan gip bawah siku dengan posisi fragmen distal fleksi dan pronasi.Pada hari berikutnya anggota gerak atas elevasi. Adapun jari-jari sesegera mungkin

melakukan latihan. Seminggu kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar Xkontrol untuk menilai apakah terjadi pergeseran kembali (redisplacement ). (Armis,1994).

Imobilisasi dengan gip bertujuan mencegah pergeseran kembali fragmen fraktur

 paska reposisi. Sebagai tulang kanselus, maka penyembuhan tulang radius distal

diperkirakan tuntas kurang lebih 6 minggu dari saat terjadinya trauma . Oleh sebabitu pada fraktur Colles gip dapat dilepas umumnya 5 –  6 minggu (Mc Rae, 1992;

Apley dan Solomon, 1987; Gartland dan Werley, 1951).Mengenai imobilisasi gip bawah siku atau atas siku masih terdapat perbedaan

 pandangan. Apley dan Solomon (1987), serta Mc. Rae (1992), menyatakan penanganan fraktur Colles cukup dengan gip bawah siku sedangkan ahli lain

menyatakan harus dengan gip atas siku (Way, 1994). Sheikh dan Murthy (2000)menganjurkan imobilisasi kombinasi yaitu gip atas siku pada minggu-minggu awaldilanjutkan gip bawah siku kecuali pada penderi ta di atas 60 tahun har us dipasang

gip bawah siku untu k mencegah kekakuan sendi siku. 

McGraw-Hill, Emergency Orthopedics

Fraktur SMITHFraktur Smith adalah fr aktur dari r adius bagian distal yang lokasinya ½ - 1 i

dari uj ung distal radi us dengan pergeseran fr agmen distal ke depan (volar) dan

atas disertai pergeseran ul na bagian di stallke belakang (dorsal).

Robert William Smith di Dublin (1847) mengatakan bahwa fraktur jenis ini ja

terjadii dan merupakan lawan dari fraktur Colles. John Rhea Barton di Philade

(1838), mengemukakan bahwa faktur Barton adalah: fraktur anterior dan postedengan dislokasi pergelangan tangan. Fraktur Colles adalah fraktur post

dengan dislokasi pergelangan tangan. Dan fraktur anterior dengan dislo pergelangan tangan inii disebut sebagai salah satu tipe dari fraktur Smith.Thomas (1957), mencoba membagi fraktur Smith ini menjadi 3 tipe dan fra

 barton jenis anterior dengan dislokasi pergelangan tangan salah satu tipe dari fraSmith.

Pembagian fraktur Smith secara klinis dan radiologi :I fraktur Smith yang comminutive dan obliqueII fraktur Barton, yang disebut anterior fraktur tipe fleksi marginal i de

dislokasi pergelangan tangan.III fraktur transversal yang disebut juga fraktur radius bagian distall yang t

dengan tipe fleksi kominutif.

Penatalaksanaan

Konservatif :

o  Mills (1957), telah menganjurkan cara manipulasi dari fraktur Smith den

mengembalikan arah persendian seperti semula. Mills dan Thomas menyaran

cara mengunci fragmen pada tempatnya dengan posisii supinasi   penImobilisasi dengan sirkuler gips diatas siku selama 5 –  6 minggu.

o  Plewer (1962), menganjurkan untuk mobilisasi setelah gips dibuka supaya c

sebab kalau kurang aktif akan mengakibatkan pergerakan pronasi yang terbdan terjadi kekakuan sendi tangan dan siku.

o  De Palma menganjurkan sebagai berikut1.

 

Type I :

Fraktur Smith dengan comminutive yang oblique dilakukan reduksii dentraksi , manipulasi  dan transfiksasi dengan pin.

2.  Type II :

Fraktur Barton atau disebut pula fraktur marginal anterior tipe fleksi.▪  Disini dilakukan reduksi dengan traksi dan menipulasi dengan ane

umum.

▪ 

Penderita tidur telentang dan posisi siku tegak lurus, lengan bawah p posisi pertengahan (mid position).

▪  Dilakukan traksi dengan alat Weinberg  pada jari-jari diatas siku yang

8/16/2019 Fraktur - RD2002

23/38

diikatkan ke bawah meja.▪ 

Selama traksi, dengan dua tangan diletakkan pada pergelangan tangan,

lalu pergelangan tangan diletakkan dalam posisi dorsoflexi  ringan dan

lengan bawah dalam mid position, kemudian dipasang circuler gips dari bawah siku sampai tangan setinggi persendian metacarpo –  phalangeal.

Sesudah itu alat traksi  dilepas. Kontrol foto AP dan Lateral untukmelihat kedudukan tulang tersebut.

3.  Type III :Fraktur Smith yang non comminutive , tipe fleksi :

▪  Disini juga dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengananestesi umum dan lengan bawah posisi supinasi.

▪ 

Penderita tidur terlentang dan posisi siku tegak lurus lalu dilakukantraksi dengan alat Weinberg  pada jari-jari diatas siku yang diikatkan di

 bawah meja.▪  Dengan dua tangan dimana jari-jari II  –   V diletakkan pada  fragmen

 proximal   sebelah dorsal   dan dua ibu jari menekan ke atas dan ke belakang pada fragmen  yang distal sampai pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi kearah ulnar.

▪  Lalu dipasang sirkuler gip dari bawah siku ke distal sampai setinggii persendian metacarpo  –   phalangeal dan kemudian alat traksi  dilepas.

Sesudah reposisi, dilakukan :▪ 

Kontrol foto, bila kedudukan jelek, reposisi lagi.

Operatif :

Cauchoix, Dupare dan Potel (1960), Menganjurkan pengobatan fraktur Smith

dengan fiksasi dalam (internal fixation) dengan memakai plat kecil berbentuk T

( Ellis plate) dimana dua sekrup dipasang pada fragmen proximal sedangkanfragmen distall ditahan dengan kuat tanpa memakai sekrup.tehnik operasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :

▪  Incisi vertikal melalui sisi radial arah volar dari lengan bawah bagian distaldan incisi diperdalam sampai m. pronator quadratus  antara m. flexor carpi

radialis  pada sisi lateral  dan m. palmaris longus dan medianus  pada sisimedial.

▪   M. flexor pollicis longus ditarik ke lateral dan tendon m. flexor digitorum sublimis ke medial, dan m. pronator quadratus tampak pada sisi inferior  daritulang radius bagian bawah.

▪  Fraktur diperbaiki dengan plat kecil, menyudut untuk menyesuaikan dengan permukaan dari tulang, lalu dipasang sekrup pada fragmen proximal 2 buah

dan pada fragmen yang distal plat tanpa sekrup berguna untuk menyangga

yang kuat dari fragmen yang telah dilakukan reposisi.▪  Akhir-akhir ini plat berbentuk T yang kecil telah tersedia, dimana pada

fragmen tulang yang proximal dengan 2 sekrup pada bagian vertikal.

▪ 

Lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai kulit dan dipasang bebattekan.

Mobilisasi jari-jari dimulai sejak hari pertama dan pergerakan pergelantangan, lengan bawah dimulai segera setelah bebab tekan dilepas.

Keuntungan :▪  Hasilnya cukup memuaskan.

▪  Sesudah operasi pergerakan dapat dilakukan dengan segera tanpa terredisplacement  dari fragmen yang mengalami fraktur.

▪ 

Diantara ke 3 tipe dari fraktur Smith, tipe Barton adalah yang pa

memuaskan pada pengobatan dengan cara operasi ini, juga pada tipe ylain cukup memuaskan.

Komplikasi :

a. 

Kerusakan jaringan lunak :Yang penting disini adalah kerusakan n. medianus karena tekanan dari fragm

radius yang fraktur .  b.   Malunion :

Karena reposisi dan immbolisasi yang kurang baik.c.

 

 Non union : d.

 

Osteoarthritis 

e.  Gangguan pronasi d an supinasi

Fraktur radius sepertiga distalFraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan sering ter

 pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi. Dan fraktusulit direposisi secara tertutup atau akan mengalami redislokasi bila rep berhasil, oleh karena itu dianjurkan reposisi terbuka dan biasanya dipasang fik

interna dengan jenis plat jenis kompresi

8/16/2019 Fraktur - RD2002

24/38

8/16/2019 Fraktur - RD2002

25/38

Fraktur Antebrachii ProksimalNO lasifikasi Pengelolaan

1 Klas A. Fraktur Olekranon 

IA. Tranversal non-displaceIB. Kominutif non-displace

IIA. Tranversal displaceIIB. Kominutif displace

IIC. Avulsi DisplaceIID. Olecranon+Separasi epifis

Fiksasi dengan “long arm cast”, posisi elbow 50˚ - 90˚ dan

antebrachii posisi netral. Fiksasiselama 6 –  8 minggu. Altyernatif

lain yaitu