Thorakoskopie beim parapneumonischen Erguss und

EmpyemWolfgang Frank

Lungenklinik Amsee Waren/Müritz

DGP ThorakoskopiekursSt. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle

25. – 27. April 2012

Frühling am Tiefwarensee

Infektionen der Pleura

andere Pneumonie

Trauma, Thorax-

chirurgie

15-30%

Abdominelle Infektionen

10-15%

parapneumonischer oder metapneumonischer Erguss

60-80%

unkompliziert

kompliziert

Empyem

10-15%

85-90%

Chirurg Internist

Der parapneumonische Erguss

• 4 Millionen Pneumoniefälle/Jahr (USA/ Westeuropa)

• 20% erfordern Hospitalisierung• 20% haben einen parapneumonischen

Erguss• 20% entwickeln Empyem• 20% Empyemmortalität

Hippokrates

Ein Erguss der sich in 2 Wochen nicht löst wird ein

EmpyemAphorismen VII, 87

Οκόσι πλευριτικοίγενόμενοι ουκ

ανακαθαίρονται εντεσσαρεσκαίδεκα

ημέρησι, τούτοισινες εμπύημαμεθίσταται.

Parapneumonic effusion

Parapneumonic effusion

Parapneumonic effusion

Diagnostik des PleuraergussesThorakozentese

Wann wird punktiert? Wann wird nicht punktiert?- geringer Erguss(< 10 mm Randsaum)

- transudativer Erguss wahrscheinlich

- ausreichende Ergussmenge

- profuser, insbes. verdrängender E.

- pleurale (exsudative) Ursache wahrscheinlich

- Cito bei Empyemverdacht!

Wie viel und wie oft wird punktiert?20-40 ml genügen! Vielfachpunktionen lösen das diagnostische

Problem nicht!

Krankenhausverweilzeit in Abhängigkeit von Punktionsverzögerung

Diagnostik der bakteriellen PleuritisEmpyem und komplizierter para-pneumonischerErguss

Inter-mediäre Erguss-kriterien

Unkomplizierter para-pneumonischer Erguss

- manifestes Empyem- Bakterienkultur pos.- jede Ergussmenge- mono-/ multilokulär-- LIGHT-Kriterien

Glukose < 40 mg/dlLDH > 1000 IU/dlpH < 7.00Leukozyten > 15/nl

-Bronchopl. Fistel

seriellePleurozentese+ klin. Verlauf

- klar-seröser Erguss- Bakterienkultur neg.- Erguss < 1000 ml- monolokulär- KriterienGlukose > 60 mg/dlLDH < 1000 IU/dlpH > 7.30Leukozyten <10 /nl

Drainagetherapie Lösung

? ?

Mikrobiologie beim PPE/Empyem• Bei Risikofaktoren für Aspiration

Anaerobier in 17-76%• Mischinfektionen häufig mit 3.5

Keimen/Probe• S. pneumoniae in 2-36%• Andere häufige: S. aureaus,

H. influenzae. K. pneumoniae• Erregernachweis im Mittel in 53%

(16-96%)

Ultraschall beim EmpyemInflammatorische viscerale Membranen und

trapped lung beim Empyem

PLEURAl EFFUSION

MEMBRANES and TRAPPED LUNG

Ultraschall beim EmpyemDetektion des multipel gekammerten Empyems

ECHOREICHER HÄMORRHAGISCHER PLEURAERGUSS

und KONSOLIDIERUNG

Differenzierung zwischen Empyem und Lungenabszess im (Kontrast)- CT

Zeichen des Empyems• Hinweise auf Lungenkompression• Scharfe grenzen der Raumforderung• Dissektion der verdickten viszeralen und parietalen

Pleura („Spaltzeichen“)• Stumpfer Winkel zwischen Raumforderung und

BrustwandZeichen des Abszesses

• Zirkuläre Raumforderung mit kompakter unscharfer Wandkontur

• Fehlende Lungenkompression• Spitzer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwandl• Bronchiale Kommunikation• Gefäßeintritte bei Kontrastdarstellung (beweisend)

Das „Spaltzeichen“ in der CT-Differentialdiagostik Empyem vs Abszess

Indikationen zur DrainagetherapieKlinik

• Komorbidität• Dauer der Symptome• Antibiotika-Versagen• Septischer Verlauf• Anaerobierinfektion• Makroskopisches

Empyem• LIGHT-Kriterien im

Erguss

Bildgebung• Großer (>2 l) und

verdrängender Erguss• Gekammerter Erguss• Bronchopleurale Fistel

(Lufteinschlüsse)• Parietale und viszerale

Pleuraverdickung(trapped lung)

• Komplexer sonograph. Befund

Nicht-chirurgische Therapieoptionen beim PPE und Empyem

• Antibiotika• Thoraxdrainage (Standard 20-24 F)• Bildgebungsgesteuerte Katheter

(8-14 F)• Fibrinolytisches Debridement• Internistische Thorakoskopie

(Interventionelles Debridement)

Therapie des PPEkleinlumige Katheter

Kleinlumige KatheterKlinische Anwendung

• US oder CT-gesteuert• Kaliber: 8-14 F (Malecot oder pig tail)• Indikationen: kleine, schwer zugängliche

gekammerte PPE, nicht beim Empyem!• Erfolgsraten 70 – 90 %• Am besten bei frei auslaufenden und

monolokulären Erguss• Kompatibel für Fibrinolyse

Das „klassische“ IndikationsspektrumJacobaeus 1910

• Tuberkulose• Maligner Erguss• Empyem / parapneumonischer Erguss• Rheumatischer Erguss• Pleurale Herdbefunde• Mediastinaltumoren• Spontanpneumothorax

Wann Thorakoskopie ?1) Mehrfach gekammertes Empyem

Eröffnung/Lösen von Kammern und entzündlichen Verklebungen optimale Spül- und Fibrinolysevoraussetzungen

2) Vollständige Erguss- (Empyem)ableitung

3) Zur optimalen Drainageplazierung

4) Differentialdiagnostische Aspekte

Fibro-purulentes Stadium: membranös-eitrige Beläge, hochrot-entzündlich und hämorrhagisch veränderte Pleura parietalis

Thorakoskopie beim Empyem

Der Benefit der ThorakoskopieErkennung und Beseitigung des multipel

gekammerten Empyems

Der Benefit der ThorakoskopieErkennung und Beseitigung des multipel

gekammerten Empyems

Fibrinolyse bei pleuralen Infektionen

Pharmaka• Streptokinase +

Streptodornase (seit 1950)

• Urokinase (seit 1989)• Staphylokinase?• rTPA (tissue

plasminogen activator)(Alteplase)

Indikationen● membranöses Empyem

+ gefesselte Lunge

● gekammertes E.

● hochvisköses E.

● Empyem-Retention

Internistisches Management des EmpyemsA: Interventionelles Procedere:1) sonographiegestützte diagnostische Probepunktion2) doppellumige Spülsaugdrainage (Ch. 20-24, 40cm),

- sonographisch kontrolliert - thorakoskopisch

3) Dauersog-Drainagesystems (Standardsog: 20 mmHg) 4) Röntgen-Thorax/ Sonographie5) Spülung mit isotoner NaCl-Lösung unter Zusatz von β-

Isodona 2% bis zum Rücklauf klarer Spülflüssigkeit (vor und nach Fibrinolyse)

4) befundabhängig lokale Fibrinolyse: VARIDASE® (1 Ampulle= 100 000 IE Streptokinase + 25 000 IE Streptodornase)

B: Kalkulierte bzw. gezielte Antibiose

Management der lokalen Spültherapie und Fibrinolyse

Thorakoskopie beim Management des Empyems

Kriterien für die Drainageentfernung

• Normalisierung der Entzündungsparameter

• Rücklauf pus- und fibrinfreier Spülflüssigkeit

• tägliche Sekretionsmenge < 50 ml

• bakteriologische Kulturen wiederholt negativ

• röntgenologische- und/oder sonographische

Befundbesserung

r-TPA in pleural infections

Froudarakis ME et al. Respir Med 2008

Ergebnisse der fibrinolytischen Therapie

Positive Prädiktoren für optimales Behandlungsergebnis

• frühzeitige Intervention (Drainage)

• Erstintervention

• monolokuläres Empyem

• expandierbare, anliegende Lunge

• keine bronchopleurale Fistel

• optimale Drainageplatzierung

• sonographische Verlaufskontrollen

• ausreichend lange Antibiotikagaben

Fibrinolyse (Streptokinase) beim Empyem Erfolgsraten

Total Success

166/196=84,7%

Fibrinolyse beim PleuraempyemErfolgsraten in der Literatur

AUTHOR YEAR N° of PATIENTS % of SUCCESS % of COMPLICATIONS

Colt (M) 1995 7 86 14

Landreneau (S) 1996 76 83 3

Weissberg (S) 1996 107 - -

Solèr (M) 1997 16 73 0

Striffeler (S) 1998 67 72 4

Angelillo (S) 1999 53 99.4 6

Luh (S ) 2005 234 86.3 8.3

Brutsche (M) 2005 127 91 9Wurnig (C) 2006 130 91 9Solaini (C) 2007 120 91.8 11

Thorakoskopie beim Empyem

90110

yes noThoracoscopy

PLEURAL EMPYEMA200 pts (1992 - 2009)

GF Tassi, Brescia Italien

Der Maskell-RCT

CAVEATS-kleine Katheter

-keine US/CT-Kontrolle

-54 versch. Zentren

-Unklare Stadienstratifizierung

-unklare Komorbiditäten

-kein interventionelles Standardprotokoll

-inadäquate Endpunkte (Mortalität)

PatientenLungenklinik Treuenbrietzen 2003

Patienten: 93 (72 Männer, 21 Frauen) (1996-2003)

Alter: 60±17 (22-90) Jahre27% waren über 75 Jahre alt.

Anamnesedauer: 26±26 Tage

Hauptsymptome: Schmerzen (N=58, 62%)Luftnot (N=51, 55%) Fieber >38,50C (N=15, 16%)

Einteilung nach Ursachen: 80 (86%) parapneumonischer Erguß 13 (14%) sekundäres Empyem (N=7: interventionell bedingt , N=3: infizierter Pneumothorax N=1: Hämatothorax, postoperativ, Ösophagusfistel)

Risikofaktoren: Nikotinkonsum (N=51, 55%) Alkoholkonsum (N=43, 46%)

Ergebnisse

Ergusschemie (diagnostische Probepunktion):(Light-Kriterien; x±s, Median) Glukose: 0,9±1,2 (0,4) mmol/l; LDH: 245±366 (83) µmol/s*l, pH-Wert: 6,99±0,49 (7,04).

Mikrobiologischer Keimnachweis:in 74% der Fälle prätherapeutische Antibiose: N=65 (70 %)mittlere prätherapeutische Antibiotikadauer: 13±10 Tage

N=41 44%

N=1314%

N=24 26%N=15

16%

aerob anaerob aerob+anaerob steril

Bacteroides N=7Prevotella N=7Fusobacter. N=7Pasteurella N=2

Steptoko. Sp. N=24Staphyl. aur. N=11Staphyl. Sp. N=8Pneumokokken N=6gram neg. Bakt. N=17

Mikrobiologischer Keimnachweis, N=93

Abbildung 2

Systemische Antibiotikatherapie, N=93

andere N=16 (17%)

Chinolone N=4 (4%)

Cephalosporin II + Clindamycin

N=49 (51%)

ImipenemN=15 (15%)

Ampicillin/ Sulbactam N=13 (13%)

Abbildung 3

Ergebnisse der Lokaltherapie unabhängig von der Empyemursache, N=89

Therapeutisches Vorgehen

Komplette Remission

Partielle Remission

Fehlende Remission

Ergebnis (CR+PR)

Mortalität (30 Tage)

Drainage ±Spülung N=25

N=14 (56%)

N=5 (20%)

N=6 (24%)

N=19 (76%)

N=4 (16%)

Drainage +Spülung +FibrinolyseN=64

N=40 (63%)

N=18 (28%)

N=6 (9%)

N=58 (91%)

N=5 (8%)

*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003

Bewertungskriterien:komplette Remission (CR): vollständige Empyemkontrolle < 2 Wochen

partielle Remi ssion (PR): verzögerte Empyemkontrolle > 2 Wochen und passagere Residuen

Therapieversager (NR): keine Empyemkontrolle, chirurgische Therapie

Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie beim parapneumonischem und sekundären Empyem, N=89*

EmpyemeinteilungKomplette Remission

Partielle Remission

Fehlende Remission

Ergebnis (CR+PR)

Mortalität (30 Tage)

Parapneumonischer Erguß/Empyem N=76

N=48 (63%)

N=21 (28%)

N=7 (9%)

N=69 (91%)

N=6 (8%)

Sekundäres Empyem N=13

N=6 (46%)

N=2 (15%)

N=5 (38%)

N=8 (61%)

N=3 (23%)

*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003

Dauer der begleitenden Antibiotikatherapie (x±s, Median):21±12 (20) Tage

Komplikationen

Gravierende Komplikationen: Ergebnis:Respiratorische Insuffizienz/ARDS: N=4 verstorben: N=1Hepatorenales Syndrom: N=3 verstorben: N=2Herz- und Niereninsuffizienz: N=2 verstorben: N=2Herzinsuffizienz: N=2 verstorben: N=2akute Pankreatitis: N=1 verstorben: N=1Lokalrezidiv: N=4 (4,3%; x=33 Tage) komplette Remission: N=4bronchopleurale Fistel: N=12 (13,4%) persistierend: N=4„gefesselte“ Lunge: N=16 (18%) persistierend: N=10chronisches Empyem: N=1 Dauerableitung

Gesamt-Mortalität: 9,6% (N=9). Empyembezogene Mortalität: 1% (N=1).

Indikationen zur chirurgischen Intervention

Sekundäres Empyem (23%)

•Pyopneumothorax N=2•postoperatives Empyem N=1

Parapneumonisches Empyem (5%)

•bronchopleurale Fistel + „gefesselte“ Lunge N=3•multilokuläres Empyem N=1

Weitere Indikationen:

• Chronisches Empyem

• Perforierendes Empyem• (Empyema necessitans)

Lokaltherapie des PleuraempyemsSpülung: N=86

Spülflüssigkeit: •0,9% NaCl mit Zusatz von β-Isodona 2% Kumulative Spülmenge: •8,1±5,2 lSpüldauer: •7±4 Tage

Fibrinolyse: N=67

Fibrinolysedauer: •4±2 Tage

Kumulative Gesamtdosis: •6±5 Ampullen Varidase®

Menge/Tag:Instillationszeit:

•1x1 Ampulle N=42, 1x2 Ampullen N=25• 2-(4) Stunden, verträglichkeitsabhängig

Nebenwirkungen: •bronchopleurale Fistel (9%), •Fieber (4%), •Schmerzen (4%)

Drainageliegezeit: 11 ± 13 (7) Tage

Lokale Punktionen: N=4 mittlere kumulative Spülmenge: 150 ml Punktionshäufigkeit: 2

Zusammenfassung I

• Ein vorhandener oder sich entwickelnder Pleuraerguß im Rahmen einer bronchopulmonalen Infektion sollte einer raschen diagnostischen Punktion zugeführt werden.

• Die Sonographie der Pleura ist zur Diagnostik, Intervention und Verlaufskontrolle hervorragend geeignet.

• Bei Nachweis eines komplizierten parapneumonischen Ergusses oder eines Empyems ist neben einer zunächst kalkulierten systemischen Antibiose die Indikation zur Drainagetherapie gegeben.

Zusammenfassung II

• Ein standardisiertes Vorgehen mit Spülung und intrapleuraler Fibrinolyse verbessert entscheidend die Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie, insbesondere beim parapneumonischen Empyem und reduziert die Notwendigkeit chirurgischer Interventionen.• Unsere Zahlen belegen, daß parapneumonische fibropurulente Empyeme in über 90% der Fälle internistisch erfolgreich behandelt werden können. Das sekundäre Empyem, aber auch das parapneumonische Empyem im Stadium der Organisation sind internistisch nicht sinnvoll behandelbar, sie bleiben eine Domäne der Chirurgie.