Konzept der zytoreduktiven Chirurgie (CRS) und hyperthermen intraperitonealen

Chemotherapie (HIPEC)

Gabriel GlockzinKlinik und Poliklinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Regensburg

Mögliche Indikationen für CRS und HIPEC

• Peritonealkarzinose bei Kolonkarzinom

• Pseudomyxoma peritonei

• Peritonealkarzinose bei Magenkarzinom

• Malignes peritoneales Mesotheliom

• Peritonealkarzinose bei Ovarialkarzinom

• Peritoneale Sarkomatose

• Adjuvante HIPEC (nach R0-Resektion bei KRK, MK)

• Palliative HIPEC bei malignem Aszites

• Seltene Entitäten (CUP, NET etc.)

Das multimodale Konzept

• Der chirurgische Eingriff bei peritonealer Metastasierung ist als integraler Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes zu verstehen, das sich aus kompletter makroskopischer Zytoreduktion (CC-0/1), hyperhermer intraperitonealerChemotherapie (HIPEC) und systemischer Chemotherapie zusammensetzt.

CC-0/1HIPECsCTx

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Konzept der CRS und HIPEC- Zytoreduktive Chirurgie -

• Entfernung aller sichtbaren intraperitonealen Tumormassen im Sinne einer kompletten makroskopischen Zytoreduktion (CC-0/1)

Glockzin et al. Chirurg 2007

Chirurgische Technik

• scharfe Dissektion– Pinzette und Schere– Zug und Gegenzug

• monopolare Koagulation• bipolare Koagulation• LigaSureTM / Ultracision®• Argon-Beamer

• stumpfe (digitale) Dissektion• laparoskopische Dissektion (partiell)

Chirurgische Prozeduren

OmentektomieOmentektomieSplenektomieSplenektomie

PeritonektomiePeritonektomierechter OBrechter OB

PeritonektomiePeritonektomielinker OBlinker OB

Resektion kl. NetzResektion kl. NetzCHECHE

GastrektomieGastrektomie

HemikolektomieHemikolektomierechtsrechts anterioreanteriore parietaleparietale

PeritonektomiePeritonektomie

PeritonektomiePeritonektomie kl. Becken kl. Becken RektumresektionRektumresektionHysterektomieHysterektomie Sugarbaker et al. Ann Surg 1999

Komplette makroskopische Zytoreduktion (CC-0/1)

� Voraussetzung für die HIPEC

Konzept der CRS und HIPEC- Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie -

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Minuten

° Cel

sius

SET

Inflow

Douglas

• Lokale Applikation von Zytostatika in hoher Dosierung zur Zerstörung nach CC-0/1-Resektion verbliebener Tumorzellen

Theoretische Vorteile der HIPEC

Los et al, Br J Cancer 1994; Steller et al,Cancer Chemother Pharmacol 1999

• hohe lokale Zytostatikakonzentration

• verbesserte Gewebepenetration

• erhöhte lokale Wirksamkeit

• Hyperthermie-assoziierte Zytotoxizität

• homogene Verteilung intraoperativ

Zytostatika für intraperitoneale Chemotherapie

• Mitomycin C

• Cisplatin• Doxorubicin

• Oxaliplatin• Irinotecan

• Melphalan• Cyclophosphamid• Etoposid• Docetaxel• Carboplatin• Gemcitabin• Mitoxantron

• 5-FU• Paclitaxel• Floxuridin

hypertherm normotherm

häufig verwendet selten verwendet

Patientenselektion (Beispiel KRK)

Kolonkarzinommit Peritonealkarzinose

InterdisziplinäresTUMORBOARD

PCI < 20(CT, PET-CT, Laparoskopie)

keine extrabdominelleMetastasierung

max. 3 periphere,resektable Leberfiliae

PrimärtumorlokalisationLymphknotenstatusHistologie/Grading

Patientenmotivation/Einverständnispostoperative Lebensqualität

kein disseminierter Dünndarmbefallmax. eine Dünndarmstenose(CT, PET-CT, Laparoskopie)

keine Cholestase / kein Harnstaudurch Tumorinfiltration

limitierter Befall des Ligamentumhepatogastricum (< 5 cm im CT)

guter Allgemeinzustand (ECOG < 2)keine limit. Begleiterkrankungen

ggf. Ansprechen auf systemischeChemotherapie

präoperative systemischeChemotherapie (optional)

CRS + HIPEC

Syst. Chemotherapie

Palliative Chemotherapie

Palliative Chirurgie (optional)

CCR-O/1 nicht möglich

Peritoneal Cancer Index (PCI)

• Der PCI dient der Beschreibung und Quantifizierung des

intraperitonealen Tumorbefalls.

• Einteilung des Abdomens in 13 Regionen (9 abdominelle

Regionen + 4 Dünndarmregionen)

• Punktevergabe von 0-3 für jede Region (Lesion Size Score):

- LS 0 = kein sichtbarer Tumor

- LS 1 = Tumor ≤ 0,5 cm

- LS 2 = Tumor 0,5-5 cm

- LS 3 = Tumor > 5 cm oder konfluierend

� PCI 0-39

4-7.229.81.6124Gusani, 2008

10.23.58.4341.4220Glockzin/Piso,2008

11.34.88.9120.9205Kusamura, 2006

7.34.66.524.53.2216Glehen, 2003

9.543271.5200Stephens, 1999

Infektion[%]

Toxizität°3/4[%]

Anast.-Insuffizienz

[%]

Morbidität[%]

Mortalität[%]

Pat.Autor, Jahr

Morbidität und Mortalität

Angegeben sind höhergradide Komlikationen (°III/IV). Die Gesamtkomplikationsrate des multimodalen Behandlungsregimes ist sicher deutlich höher einzuschätzen.

Zusammenfassung

• CRS und HIPEC können in spezialisierten Zentrenmit niedriger Mortalität und akzeptabler Morbidität durchgeführt werden.

• Prognoseentscheidend ist eine konsequente präoperative Patientenselektion unter Berücksichti-gung von Tumorlokalisation, Histologie und Ver-teilungsmuster.

• Weitere prospektive klinische Studien unter Einbe-ziehung aktueller Therapieregime sind dringend notwendig.