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Ascites Management

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30. Mai 2013

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30. Mai 2013

Aetiologie

Leberzirrhose MalignomHerzinsuffizienz NephrogenFulminantes Leberversagen

Pankreatogen/biliär

Tuberkulose

Scholtze D. et al. Schweiz Med Forum 2006

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Abklärung von Ascites, diagnostische Punktion

Immer!

Bei Neudiagnose

Bei Hospitalisation aufgrund progredientem Ascites aufgrund einer Komplikation der Zirrhose

(hepatische Encephalopathie, Varizenblutung, hepatorenales Syndrom)

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Diagnostik der Ascitesflüssigkeit

1. Neudiagnose Ascites, Ursache unklar Zellzahl und Differenzierung Albumin, Totalproteinkonzentration

SAAG (Serum-Ascites-Albumin-Gradient)>1.1g/dl bzw. >11g/l bei portal-hypertensiver

Aetiologieaccuracy 97%

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Diagnostik der Ascitesflüssigkeit

2. Progredienz bei bek. Zirrhose, AZ-Verschlechterung Zellzahl und Differenzierung Beimpfung von Blutkulturflaschen

SBP: >250 neutrophile Granulozyten pro mm3

3. Keine Hinweise auf Leberzirrhose Zytologie Amylase, Triglyceride, Bilirubin Tbc-Diagnostik

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Einteilung Schweregrad, unkomplizierter Ascites Grad 1

Subklinisch, nur sono-graphisch feststellbar

Keine Therapie

Grad 2 Diuretika, Salzrestriktion

Grad 3 Gespannte Abdominal-

wand Paracentese, Diuretika

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Therapie unkomplizierter Ascites, Grad 2

Salzrestriktion

4-6g Salz pro Tag

Information der PatientenKein NachsalzenKein Convenience FoodKeine Bouillon

Flüssigkeitsrestriktion nur bei Hyponatriämie

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Therapie unkomplizierter Ascites, Grad 2

Diuretika Aldosteron-Antagonisten = Diuretika der Wahl Dosierung

100mg/d, Dosissteigerung um 100mg alle 7 Tage, Maximaldosis 400mg/d

Schleifendiuretika, nur in Kombination mit AA Dosierung

Torasemid: 10mg/d, Maximaldosis 40mg/dFurosemid: 40mg/d, Maximaldosis 160mg/d

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EASL Clinical Practice Guidelines, Journal of Hepatology 2010

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Therapie unkomplizierter Ascites, Grad 2

Ziel der Diuretika-Therapie Gewichtsreduktion 500g/d (1000g/d bei peripheren

Oedemen). Fehlendes Ansprechen = <2kg/Woche

CAVE: Verschlechterung der Nierenfunktion Elektrolytstörungen Entwicklung einer hepatischen Encephalopathie

Wöchentliche Kontrolle der Nierenfunktion, Elektrolyte

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EASL Clinical Practice Guidelines, Journal of Hepatology 2010

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Therapie unkomplizierter Ascites, Grad 3

Paracentese = Therapie 1. Wahl

Keine absoluten Kontraindikationen zur Paracentese Ziel INR <2.0, Tc-Wert >40’000

Albumin Substitution 20g Albumin (100ml 20%) pro 2 Liter Ascites Bei Paracentesen > 5 Liter, portal-hypertensive Aet.

Ergänzend Diuretika

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EASL Clinical Practice Guidelines, Journal of Hepatology 2010

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Refraktärer Ascites, Therapieoptionen

Rezidivierende Paracentesen

Fortführung der diuretischen Therapie? Nicht bei Intoleranz Bei Resistenz, wenn Natrium im Urin >30mmol/d

TIPS (transjugulärer porto-systemischer Shunt)

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Maligner Ascites, Therapieoptionen

Diuretika (praktisch) ohne Stellenwert

Rezidivierende Paracentesen Keine Limite bezüglich Punktionsmenge Albumin Substitution nicht notwendig

Peritonealer Verweilkatheter, PleurX®

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