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LebersonographieLOA K. Heiler
GastroenterologieKlinikum Traunstein
Sonographie Grundkurs
Lebersonographie• Einführung• Anatomie a) Sagittal
b) Transversal (= quer)c) Intercostald) Segmente
• Diffuse Lebererkrankungena) Leberverfettungb) Leberzirrhose + portale
Hypertension• Varia
Lagerung• Rückenlage• Oberkörper 30°• Hände unter den Kopf• b. Bed.: tiefe Inspiration + Atempause
BauchpresseLinksseitenlagerungvon dorsal (> Leberkuppe!)
Lebergröße (in MCL)
• Normal: 13cm (10cm sagittal)
• Mäßig vergrößert: 14-16cm
• Stark vergrößert: ab 17cm
Lebergröße (in MCL)Faustregel: Leber überragt re. Nieren-
unterpol deutlich = zu groß
Messung: kranio-kaudal
in rechter MCL (Schallkopf sagittal)
Cave: Pykniker falsch klein Astheniker zu groß
Lebergröße
• Pykniker: -
9cm (in MCL)
• Astheniker: -
15cm (in MCL)
• Li. Lappen < re. Lappen• ↑
li. Lappen: zwischen Milz/Zwerchfell
nachweisbarer li. LL>> DD Normvariante!
Lobus caudatus sagittal
Lig. venosum
V. hep. sin.
Lobus caudatus sagittal
Lig. venosum
Vene Lobus caudatus
Lobus caudatus
Normalwerte 5x2cm > korrelieren am Habitus!
8 Lebersegmente nach Coinaud
Kranial:
I+II + IVa + VII + VIII
IVa
IVb
IVb
I
Leber sagittal links paramedian
li. Pfortaderhauptstamm
Lig. teres
Leber sagittal links paramedian
Aufsuchen Lob. quadratus
Seg. V Seg.IVb
Seg. III
Leber sagittal links paramedian
Schallkopf nach rechts – vom Patienten aus gesehen -versetzt:Lobus quadratus
Lig. teres
Leber sagittal links paramedian
Schallkopf nach re. versetzt:Lobus quadratus
Lig. teres
Leber sagittal rechts paramedian
Gallenblase: Seg. V = Leberbett der Gallenblase
Seg. V
Lig. teres
Leber sagittal
Leber sagittal
Schlechte Einstellung:Eindringtiefe ↓
Lebervenenstern
Lebervenenstern
Leber- segmente
Leber- segmente
Leber- segmente
Leber- segmente
Leber- segmente
Subcostaler Querschnitt
Leber- segmente
Leber- segmente
Lobus quadratus + „echoreicher Tumor“= IVb
DD: Gallenwege
Farb-Duplexsonno
„Doppelflinten“ DD: Gallenwege
Farb-Duplexsono
„Doppelflinten“ DD: Gallenwege
Messung im Sagittalschnitt
in MCL
(kranio-kaudal)
ergänzend:Tiefendurch-messer
(kranio-kaudal)
Leber intercostal:
Zwerchfelleinschnürungen
Diffuse Leberkrankheiten
Fettleber „steatosis hepatis“• homogen echoreich („weiße Leber“)• schallkopfferne Schallabschwächung• Gefäße schwer abgrenzbar• stumpfer Leberunterrand
Leberverfettung: Schallabschwächung
Leberverfettung
Echo-
Schall-
Gefäßegenität
abschw.
I. ° + - o.B.II.° ++ (+) o.B.III.° +++ + schwer
abgrenzbarperipher
Fettleber: Sonderformen
• inhomogene Verfettung• zonale Minderverfettung• zonale Mehrverfettung
Inhomogene Leberverfettung
Zonale Minderverfettung
Prädilektionsorte:
- Neben Gallenblase (Seg. V)- ventral Pfortaderhauptstamm
Zonale Mehrverfettung
Fokale Mehrverfettung
Zonale Minderverfettung
Zonale Minderverfettung
Inhomogene Verfettung
Leber- zirrhose:
Leberzirrhose:
direkte Zeichen• wellige Kontur, plumper Rand• Kapselunterbrechung/-fibrose• feinkörnig bis grobknotig, inhomogen• Vergrößerung/-plumpung
L. caudatus
• amputierter zentraler Pfortaderbaum• Kaliberschwankungen der Venen• rekanalisierte
Umbilikalvene
Leberzirrhose: indirekte Zeichen
• Pfortaderdilat.: >11mm intrahepatisch>13mm extrahepatisch
• Splenomegalie• Aszites• Gallenblasenwandoedem/-varizen• Elastizitätsverlust
Leberzirrhose: direkte Zeichen
Dilatation lobus caudatus:• kolbige
Auftreibung
• > 5cm längs
LeberzirrhoseParenchymstrukturVariationen:
körnig, knotig, scheckigfokal betonte UmbauzonenGefäßrarefizierung> Blickdiagnose!
Regeneratknoten:
kleinere echoärmere nod. Herde>> dd
HCC (KM-Sono
oder Biopsie)
(kardiale Stauungszirrhose:
echoärmer, dilatierte
Gefäße)
Leberzirrhose
KonturVeränderung: bsd. viszerale
Oberfläche
Unterrand: bikonvex, plump, klobigKapselfibrose:
mit Konturunterbrechungen („löchrig“)
„Bürsten-/Dachziegelphänomen“
Leberzirrhose:
Gefäße
Venen: Kaliberunregelmäßigkeiten
Arterien:
dilatiert, sichtbar dorsal von Portalvenen> „Pseudodoppelflinten“
> Farb-Duplex!
Kaliberschwankungen/Dilatation
Leberzirrhose:
Gefäße
Pfortader:
Amputation, VerbreiterungVerlust der Uferbefestigung peripherAufhebung der Atemschwankunghepatofugaler
Fluss
Nabelvene: Rekanalisation, hepatofugaler
Fluss
Dilatierte V. porta
Amputierte Pfortader
Kalibersprung von zentral nach peripher
Flussumkehr Pfortader
Hepatofugaler Fluss
Vergrößerter Lob. caudatus, Gefäßrarefizierung
Kapselunterbrechungen
Dachziegel- phänomen
Bürsten- phänomen
Dachziegelphänomen
Aszites
bei Peritonealmetastasierung!
Rekanalisierte Umbilikalvene
Rekanalisierte Umbilikalvene - früh
Rekanalisierte Umbilikalvene - spät
Rekanalisierte Umbilikalvene
Rekanalisierte Umbilikalvene
Rekanalisierte Umbilikalvene - spät
Rekanalisierte Umbilikalvene
Gefäßrarefizierung, Parenchymvergröberung
Echoarmer + echoreicher Herd > HCC?
Splenomegalie
Gallenblasenwandoedem
Gallenblasenwandoedem
DD:HepatopathieRechtsherzdekomp.Hypalbuminämie
Gallenblasenwandoedem bei Virusinfekt
DD:
HepatopathieRechtsherzdekomp.Hypalbuminämie
GB-Wandvarizen
= portoven. Kollateralen
Varia
Sternenhimmelphänomen
Sternenhimmelphänomen
„periportale Zeichnungs-vermehrung“
Kometenschweif-Phänomen
Sternenhimmel-Phänomen
Akzessorischer Leberlappen
Akzessorischer Leberlappen
Riedel-Lappen
Aerobilie
Verkalkung? Aerobilie?
Lig. Teres
Zwerchfell-Einschnürungen bei COPD
Kalkspots
Endlich geschafft!
Leber-Sono- Grundkurs
Einführung Lebersonographie
fokale Leberveränderung• Echogenität• Form• Abgrenzung• Größe• Binnenstruktur• Anzahl/Lage• Umgebung
Verkalkte Leberherde
Epitheliales Hämangioendotheliom
Einführung Lebersonographie
Lebervenen
Verbreiterung (>5mm):• Rechtsherzinsuff.(fehlende atemabh. Kaliberschwankunggroße/echoarme Leber)
Verschmälerung/Kaliberunregelmäßigkeiten:• Leberzirrhose
Einführung Lebersonographie
Lobus caudatusBegrenzung:• dorsal/rechts: V. cava• ventral/links: Lig. venosum
Einführung Lebersonographie
Lobus quadratusBegrenzung:• re. lateral: GB-Bett
(Abtrennung zum re. LL)• li. lateral: Lig. teres
(Abtrennung zum li. LL)
Einführung Lebersonographie
Lebersegmentekraniale Sub-Segmente:Einteilung durch Lebervenen• lat. Segment: II• med. Segment: IV• ant. Segment: VIII • post. Segment: VII• Lob. Caudatus:
I (eigenständig)
Einführung Lebersonographie
Lebersegmentekaudale
Sub-Segmente:
Einteilung durch
-
Lebervenen- Lig. teres-
V.cava-
GB
-
re. Pfortaderhauptast• lat.Seg.: III• med. Seg.: IV• ant. Seg.: V • post. Seg.: VI
Einführung Lebersonographie
Zonale VerfettungMehr-/MinderverfettungKriterien
• Lebervenen passieren ungehindert
• Lebervenen oft angrenzend
• Lebertextur unauffällig
Einführung Lebersonographie
Zonale Minderverfettung
Prädilektionsstellen:• Gallenblasenbett• ventral V. porta• rechte Leberkuppe• subkapsulär
(selten)
Konfiguration:• dreieckig/längsoval• flammenförmig/kolbig
(selten)
Einführung Lebersonographie
Zonale Minderverfettung
Differentialdiagnose (bei atypischem Befund)
• FNH• Adenom• NPL
(selten FNP/CT zur weiteren Abklärung erforderlich)
Einführung Lebersonographie
Zonale MehrverfettungPrädilektionsstellen:• wie Minderverfettung• auch ohne feste Lagebeziehung oder entlang von
GefäßenKonfiguration:• wie MinderverfettungDifferentialdiagnose:(keine Verdrängung/Vorbucklung)• echoreiche Metastase• Hämangiom
Einführung Lebersonographie
Echinokokkose
Typen/Konfiguration:
• E. zysticus(unilokulär, echoreiche Wand, Tochterzysten)
• E. alveolaris(solide+zystisch
mit
Nekrosen/Kalk)
Einführung Lebersonographie
LeberabszessGenese:• hämatogen-arteriell (septisch)• hämatogen-portal
(pylephlebitisch)
• aszendierend (cholangitisch)
• lokal fortgeleitet (Cholezystitis)
Einführung Lebersonographie
Leberabszess
Lokalisation:
• bevorzugt rechter Leberlappen
Einführung Lebersonographie
Leberabszess
Kriterien:• fortgeleitet: immer solitär• aszendierend: meist solitär• hämatogen: oft multipel
Einführung Lebersonographie
Leberabszesssonographische
Kriterien:
• unscharfe Begrenzung• flauer echoarmer Randsaum
(„pyogene Membran“)• meist echoarm, im Verlauf z.T.
echoreich• inhomogen• gelegentl. echoreiche Gasblasen
Einführung Lebersonographie
LeberabszessDifferentialdiagnose bei diffuser Abszedierung:• Sarkoidosegranulome• diffuse kleinnoduläre
Metastasierung
Einführung Lebersonographie
Leberhämatom• intrahepatisch
oder subkapsulär
• unregelmäßige Begrenzung• Anamnese!• frisch:
echoreich
• älter: echoarm bis echofrei
Einführung Lebersonographie
Pseudotumor der Leber• akzessorische Leberlappen (Riedel)
• Segmentabschnürungen (Furchen im Vorderrand)
• Lob. caudatus/quadratus
(echoärmer)
• Lig. teres• Zwerchfellschnürfurchen• Regeneratknoten
(echoarm)
Einführung Lebersonographie
Fokal noduläre Hyperplasie• häufiger als Adenome• histologisch viele Blutgefäße und
Gallengangproliferate• wolkig echoarm/-gleich• gut abgrenzbar• stark perf. speisendes Blutgefäß
Einführung Lebersonographie
Fokal noduläre Hyperplasie
Differentialdiagnose
• atypisches Hämangiom• Adenomsonogr. Abgrenzung nicht möglich!
Einführung Lebersonographie
LeberadenomKennzeichen
• symptomatisch durch Einblutungen• Hormonabhängigkeit• histolog. nur Hepatozyten
(keine
Gallenkapillaren, Zentralvenen od. Portalgefäße)
• hepato-bil. Sequenz-Szintigraphie (-)• echogleich oder -ärmer
Einführung Lebersonographie
typisches HämangiomKennzeichen• rund, ovalär
oder zipflig
• scharfe Begrenzung• homogen echoreich• Gefäßstiel• 10% multipel• dynam. CT (Irisblendenphänomen)
Einführung Lebersonographie
atypisches HämangiomKennzeichen• echoarm, inhomogen• unscharfe Begrenzung• Verdrängungszeichen• Vorbucklung der Leberoberfläche• manchmal echoarmer Halo/Kalk• selten schmerzhafte (Ein-)Blutung oder
Thrombose
Einführung Lebersonographie
Hepatozelluläres KarzinomKennzeichen• echoarm -
echoreich
• solitär -
multilokulär• diffuse Infiltration nur in nicht
zirrhotischer
Leber• Verkalkungen möglich
Einführung Lebersonographie
RegeneratknotenKennzeichen• echoarm• rundlich• randständig: Konturvorwölbung• erbs-kirschgroß
Einführung Lebersonographie
LebermetastasenKennzeichen• echofrei („cyst-like“)• echoarm• echogleich• echoreich• regressive Veränderungen
(Verkalkungen, zentrale Nekrosen, Detritus)• echoarmer Halo
Einführung Lebersonographie
LebermetastasenDifferentialdiagnose• echofrei: blande
Zyste
• echoarm: Adenom, FNH, Regeneratknoten
• echogleich: nur bei Halo sichtbar
• echoreich: Hämangiom
• diffuse Metastasierung: Zirrhose
Einführung Lebersonographie
LebermetastasenMetastasenalter:
• echoarm: jung• echoreiche Kokarde: älter• zentral liquide: älter
Einführung LebersonographieMalignitätskriterien
sichere Zeichen:• infiltratives
Wachstum/Tumoreinbruch
hinweisende Zeichen:• echoarmer Halo• konfluierende
Herde, zentrale Nekrose
• verschiedene Generationen• Verdrängung• Mikroverkalkung
Einführung Lebersonographie
Portale HypertensionKennzeichen:• Erweiterung von V. porta
(>11 intra-/>13mm extrahepatisch)
und Zuflüssen • Aufhebung der inspirator. Lumenzunahme
>2mm
• Flußumkehr V. porta• Splenomegalie, Milzhiluskollateralen• rekanalisierte
Umbilikalvene
(„Cruveilhier-von
Baumgarten-S.“)• Aszites