Abstracts

Viszeralmedizin 2011 –abstrakter Anspruch odergelebte Realität?

BielefeldSamstag, 19. März 20119.00 – 15.30 Uhr

Veranstaltungsort:Stadthalle Bielefeld Willy-Brandt-Platz 133602 Bielefeld

Wissenschaftliche Leitung:Prof. Dr. M. Krüger, Bielefeld Prof. Dr. M. Löhnert, Bielefeld Prof. Dr. M. P. Manns, Hannover

Greifswald 18. Juni 2011

Hildesheim 9. April 2011

Dresden 25. Juni 2011

Stuttgart 16. April 2011

Erlangen 8. Oktober 2011

Trier 5. November 2011

Bonn 26. November 2011

BielefeldBielefeld19. März 201119. März 2011

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Programm 9.00 Uhr Begrüßung

Prof. Dr. M.P. Manns, Hannover, Prof. Dr. M. Krüger, Bielefeld, Prof. Dr. Dr. M. Löhnert, Bielefeld

Ösophagus und Magen Vorsitz: Prof. Dr. Dr. h. c. mult. M.W. Büchler, Heidelberg Dr. Dr. D. Meessen, Bielefeld

9.10 Uhr Ösophagus und Magen: Häufigkeitsverteilung der Krankheitsbilder, Möglichkeiten und Grenzen der Diagnostik und Therapie in der gastroenterologischen Praxis Dr. B. Bokemeyer, Minden

9.30 Uhr Die moderne Klinik für Gastroenterologie: sinnvolle Diagnostik und endoskopische Therapiemöglichkeiten bei Reflux und Tumoren an Ösophagus und Magen Dr. U. Rosien, Hamburg

9.50 Uhr Diskussion

10.00 Uhr Chirurgie von Ösophagus und Magen: von minimalinvasiver Therapie zu maximal onkologischer Resektion Prof. Dr. H. Friess, München

10.20–10.40 Uhr

Kaffeepause

Pankreas Vorsitz: Prof. Dr. J.F. Riemann, Ludwigshafen Prof. Dr. Prof. h. c. (KGZ) M.A. Reymond, Bielefeld

10.40 Uhr Akute und chronische Pankreatitis in der niedergelassenen Praxis: Welche Diagnostik und Therapie ist sinnvoll, welche bezahlbar? (ohne Abstract) PD Dr. H. Grimm, Kiel

11.00 Uhr Differenzierung Pankreatitis – Pankreastumoren: Was ist vor einer Operation machbar? Prof. Dr. M.M. Lerch, Dr. M. Kraft, Dr. P. Simon, Dr. J. Ringel, Prof. Dr. J. Mayerle, Greifswald

11.20 Uhr Technik und Ergebnisse der Pankreasoperation bei Pankreatitis und Karzinom PD Dr. T. Hackert, Prof. Dr. Dr. h. c. mult. M.W. Büchler, Heidelberg

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11.40 Uhr Diskussion

Colon und Rektum Vorsitz: Prof. Dr. M.P. Manns, Hannover Prof. Dr. Dr. M. Löhnert, Bielefeld

12.00 Uhr Colitis ulcerosa und Morbus Crohn in der gastroentero-logischen Praxis: Wo sind die Grenzen zur stationären Versorgung? Dr. M. Schmidt-Lauber, Oldenburg

12.20 Uhr Stationäre Behandlung bei kolorektalen Erkrankungen im Spannungsfeld zwischen DRG, Kostendeckung und Patientenversorgung: Was können wir machen – was müssen wir tun? Prof. Dr. J.F. Riemann, Ludwigshafen

12.40 Uhr Operative Koloproktologie in Deutschland – ambulant teilstationär oder vollstationär? (ohne Abstract) Prof. Dr. K.-W. Jauch, München

13.00–14.00 Uhr

Mittagspause mit Imbiss

Leber Vorsitz: Prof. Dr. H. Friess, München Prof. Dr. M. Krüger, Bielefeld

14.00 Uhr Leitlinien Hepatitis C – Konsequenzen für den Alltag PD Dr. M. Cornberg, Hannover

14.20 Uhr Fettleber und NASH – aktuelle Konzepte und Therapie zwischen Praxis und Klinik Prof. Dr. C. Trautwein, Aachen

14.40 Uhr Therapie chronischer Lebererkrankungen: Autoimmunhepatitis und cholestatische Hepatopathien Prof. Dr. M.P. Manns, Prof. Dr. C.P. Strassburg, Hannover

15.00 Uhr Zusammenfassung und Schlussworte Prof. Dr. M.P. Manns, Hannover, Prof. Dr. M. Krüger, Bielefeld, Prof. Dr. Dr. M. Löhnert, Bielefeld

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seiten 51–52

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Ösophagus und Magen: Häufigkeitsverteilung der Krankheits-bilder, Möglichkeiten und Grenzen der Diagnostik und Therapie in der gastroenterologischen Praxis

B. Bokemeyer

Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, Minden

Zur Abklärung von Ösophagus- und Magenerkrankungen werden in der gastro-

enterologischen Fachpraxis zahlreiche Untersuchungen, insbesondere aber die

Gastroskopie durchgeführt.

Die Gastroskopie wird in Deutschland regional unterschiedlich, teilweise auch von

Hausärzten, überwiegend aber doch von Fachärzten bzw. Gastroenterologen

erbracht. Aktuelle Zahlen der KVWL zeigen, dass etwa 17% der Gastroskopien noch

von Hausärzten durchgeführt werden. Die übrigen Untersuchungen, also weit über

80%, werden von fachärztlichen Internisten bzw. Gastroenterologen vorgenommen.

Gerade die in letzter Zeit verschärften Hygiene- und Überwachungsnotwendigkeiten

fördern diese Zentrierung der Untersuchung in spezialisierten gastroenterologischen

Praxen nachhaltig.

Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) wird in der gastroenterologischen Praxis

insbesondere zur Abklärung von Oberbauchbeschwerden, in letzter Zeit aber auch

zunehmend zur Abklärung einer Refluxsymptomatik durchgeführt. Diese Abklärungs-

diagnostik bezüglich einer Refluxsymptomatik scheint tendenziell eher zuzunehmen.

Hier ist es von großer Bedeutung, durch eine hochauflösende Bildgebung die

chronische Refluxerkrankung zu erkennen und ggf. den Barrett-Ösophagus durch

gezielte Biopsien zu sichern.

Die überwiegende Anzahl der ÖGD wird eher in diagnostischer Ausrichtung

durchgeführt. Therapeutische Maßnahmen wie Polypektomien werden wegen des

erhöhten Komplikationsrisikos von Polypektomien im oberen Gastrointestinaltrakt

seltener vorgenommen. Darüber hinaus sind aber auch Bougierungen, hauptsächlich

bei peptischen Stenosen oder auch APC-Anwendungen, z. B. beim Wassermelonen-

magen, möglich. Um das gesamte Spektrum auch mit pH-Metrie und Manometrie

anbieten zu können, ist aber die sektorenübergreifende Zusammenarbeit von hoher

Relevanz. Denn nur so können im Sinne der Patienten und der Kostenträger

Ressourcen sinnvoll umgesetzt und teilweise auch eingespart werden.

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Ein großes Problem ergibt sich für die niedergelassenen Gastroenterologen daraus,

dass die ÖGD momentan im EBM nicht entsprechend refinanziert wird, was auf

Dauer so sicherlich nicht weiter hinzunehmen ist. Hier ist die adäquate Gewähr-

leistung einer entsprechenden Honorierung für die endoskopische Diagnostik im

oberen Gastrointestinaltrakt, auch im ambulanten Bereich, unbedingt zu fordern.

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Die moderne Klinik für Gastroenterologie: sinnvolle Diagnostik und endoskopische Therapiemöglichkeiten bei Reflux und Tumoren an Ösophagus und Magen

U. Rosien

Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus, Hamburg

Gastroösophageale Refluxkrankheit Refluxbeschwerden finden sich altersabhängig bei fast jedem zweiten Erwachsenen

(1). Nur in Verbindung mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität spricht man von

einer Refluxkrankheit. Bis zu 7% der Bevölkerung haben eine Refluxkrankheit ohne

erkennbare endoskopische Läsionen (non-erosive reflux disease, NERD), bis zu 4%

haben eine Refluxkrankheit mit erkennbarer Entzündung (ERD).

Im Gegensatz zu angloamerikanischen Ländern wird in Deutschland die

Ösophagogastroduodenoskopie als Indexuntersuchung bei der Erstdiagnostik der

Erkrankung empfohlen. Sie dient zum Ausschluss eines Malignoms und zur

Beurteilung des Schweregrads einer erosiven Refluxkrankheit bzw. dem Nachweis

ihrer Komplikationen wie Barrett, Ulkus oder Stenose (Tab. 1) (2, 3). Eine Indikation

zur Biopsie bei der Fragestellung Refluxkrankheit ergibt sich bei (Verdacht auf)

Barrett und bei Patienten mit Dysphagie (zum Ausschluss einer eosinophilen

Ösophagitis, dann als Stufenbiopsien aus verschiedenen Abschnitten der Speise-

röhre). Die Sensitivität im endoskopischen Nachweis erosiv-entzündlicher Verände-

rungen kann durch Verwendung anderer Lichtspektren (z. B. narrow-band imaging,

NBI) oder spezieller Bildprozessierung (z. B. flexible spectral imaging color enhance-

ment, FICE) gesteigert werden. Diese Steigerung der Sensitivität gelingt aber auch,

wenn man bei der konventionellen Videoendoskopie die Schleimhaut mit Kalium-

jodidlösung färbt (Schillersche oder verdünnte Lugolsche Lösung) (4).

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Tab. 1: Schweregradeinteilung der erosiven Refluxkrankheit (3)

Nach der Indexendoskopie wird man bei typischer Symptomatik auch bei fehlendem

endoskopischem Korrelat eine probatorische Behandlung mit Protonenpumpen-inhibitoren (PPI) einleiten.

Eine 24h-pH-Metrie ist indiziert, wenn die Symptome auf diesen Behandlungs-

versuch nicht ansprechen oder bei atypischen Symptomen ohne endoskopisches

Korrelat. Sie wird auch vor Durchführung einer Antirefluxchirurgie empfohlen, ist bei

endoskopisch eindeutigem Befund jedoch nicht zwingend erforderlich. Die Messung

erfolgt in der Regel sondenbasiert. Die Messung mittels einer endoskopisch an der

distalen Wand des Ösophagus passager fixierten Funkmess-Sonde hat sich auf-

grund des Aufwandes bislang nicht breit etablieren können (Bravo®). Als patho-

logisch gilt eine Refluxzeit von über 5,8% der gesamten Untersuchungszeit (pH < 4).

Verschiedene Score-Systeme versuchen Dauer und Intensität des Refluxes zu

bewerten (DeMeester u. a.), ohne eine größere Diagnoseverlässlichkeit zu erreichen.

Die 24h-pH-Metrie fällt bei bis zu 25% der Patienten mit Refluxkrankheit unauffällig

aus. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass es deutliche Tag-zu-Tag-

Unterschiede im Ausmaß des Refluxes gibt (3). Die Kombination von 24h-pH-Metrie und Impedanzmessung (einem Verfahren zur Bestimmung des Volumen-

refluxes) kann die Sensitivität im Nachweis einer Refluxkrankheit deutlich steigern, ist

aber auch deutlich aufwendiger und bei Weitem nicht überall verfügbar (5).

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Die Indikation zur pH-Metrie bei Patienten mit Asthma oder Laryngitis posterior ist

kritisch zu prüfen, da in klinischen Studien nur diejenigen Patienten von einer

Behandlung mit PPI profitiert haben, die auch unter Sodbrennen litten (6, 7). In

ausgewählten Situationen, z. B. nach Magen(teil)resektion, kann bei unauffälliger

pH-Metrie die Messung des galligen Refluxes sinnvoll sein (Bilitec®)

Mit der Ösophagusmanometrie kann ein erniedrigter Tonus des unteren Ösopha-

gussphinkters nachgewiesen werden. Sie ist allerdings nur in Ausnahmesituationen

indiziert, wenn bei untypischer Befundkonstellation eine Antirefluxchirurgie geplant

oder eine andere Erkrankung (z. B. Achalasie, Ösophagusspasmus) ausgeschlossen

werden soll (3).

Standard der Behandlung der Refluxkrankheit sind die PPI und in geeigneten

Situationen die (laparoskopische) Antirefluxchirurgie. Seit 2002 wurden mehrere

Verfahren zur endoskopischen Therapie der Refluxkrankheit erprobt (Entaryx®,

EsophyX® Gatekeeper®, Plicator®, Stretta®). Die besten Ergebnisse zeigten sich

dabei für endoskopische Nahtverfahren. Die meisten Produkte wurden wieder vom

Markt zurückgezogen (aufgrund von Unwirksamkeit oder Nebenwirkungen). Die Zahl

der Publikationen ist rückläufig; es fehlen (positive) Langzeitergebnisse mit Schein-

interventionen. Patienten sollten diesen Verfahren daher ausschließlich im Rahmen

klinischer Studien zugeführt werden.

Barrett-Ösophagus Barrett ist eine Präkanzerose mit potenzieller Entwicklung eines Adenokarzinoms.

Das Karzinomrisiko ist mit 0,5% pro Jahr etwa 30-mal höher als in der Normalbe-

völkerung, insgesamt aber doch eher gering. Bis zu 5% der Normalbevölkerung und

bis 10% der Patienten mit Refluxkrankheit entwickeln einen Barrett. Histologisch

findet sich ein Ersatz des Plattenepithels des distalen Ösophagus durch speziali-

siertes, metaplastisches Zylinderepithel. Die Längsausdehnung des Barrett scheint

keine wesentliche Bedeutung für das Karzinomrisiko zu haben (Short-Segment-

Barrett: unter 3 cm; Long-Segment-Barrett: über 3 cm).

Als Standard zum Nachweis eines Barrett-Karzinoms oder dysplastischer Verände-

rungen gelten unverändert die Entnahme von 4-Quadranten-Biopsien alle 2 cm

aus dem Barrett sowie zusätzlich gezielte Biopsien aus auffälligen Arealen. Chromo-

endoskopie (in der Regel Essigkontrastierung), Einsatz spezieller Lichtspektren (NBI)

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und digitale Kontrastverfahren (z. B. FICE) können bei der Detektion auffälliger

Areale hilfreich sein, ersetzen aber derzeit nicht die Stufenbiopsien. Die Autofluores-

zenz und die Endomikroskopie haben noch keine Bedeutung im klinischen Alltag (8).

Patienten mit Barrett, die regelmäßig endoskopiert und biopsiert werden, haben eine

günstigere tumorbezogene Mortalität als Patienten ohne endoskopische Kontrollen.

Die Kontrollintervalle sind allerdings schlecht definiert. Bei Patienten ohne Dys-

plasie reicht eine Untersuchung alle 3–5 Jahre aus. Low-grade-Dysplasien sollten

nach 6–12 Monaten, danach in jährlichen Abständen überprüft werden. Bei High-grade-Dysplasien erfolgt eine endoskopische ablative Therapie. Alternativ wird in

der angloamerikanischen Literatur eine intensivierte Kontrolle empfohlen (viertel-

jährlich im ersten, halbjährlich im zweiten Jahr, dann in jährlichen Abständen bis zum

fünften Jahr). Das Hinzuziehen eines zweiten Pathologen zur Beurteilung einer

nachgewiesenen Dysplasie ist sinnvoll. Low-grade-Dysplasien sind oftmals für den

weniger Erfahrenen schwierig von entzündlichen Veränderungen abzugrenzen.

Andererseits haben „echte" Low-grade-Dysplasien eine relevante Progressionsrate

zu höhergradigen Veränderungen (9).

Beim Nachweis eines frühen Barrett-Karzinoms dient die Endosonografie dem

Ausschluss von Lymphknotenmetastasen. Ein sicherer Ausschluss einer Infiltration

der Submukosa gelingt auch mit diesem Verfahren nicht.

Barrett mit gesicherter Dysplasie und mukosale Barrett-Karzinome (pT1m) sollten

durch eine endoskopische Mukosaresektion (EMR) therapiert werden. Das

Vorgehen bei multifokalen Läsionen ist weniger gut definiert. Zirkuläre Mukosaresek-

tionen sind mit einer erhöhten Rate an Blutungen und Strukturen assoziiert und

sollten nur in ausgewählten Situationen erfolgen. Die Rate an neuen Dysplasien und

Karzinomen anderer Lokalisation ist nach einer EMR aber erhöht. Eine vollständige

Entfernung des Barrett ist daher sinnvoll. Die umfassendsten und längsten

Erfahrungen hierzu gibt es für die Argonplasmakoagulation (APC). Umschrieben

verbleibendes Barrett-Gewebe wird hierbei allerdings in 15–25% beschrieben. Bei

langem Barrett-Segment scheint die Radiofrequenzablation mit weniger Neben-

wirkungen bei möglicherweise höherer Therapiesicherheit verbunden zu sein.

Langzeitergebnisse liegen zu diesem – im Vergleich zur APC teuren – Verfahren

aber nur eingeschränkt vor (10).

9

Dysplasien und frühe Karzinome im Plattenepithel Alkohol und Nikotin sind die wesentlichen Risikofaktoren für die Entwicklung einer

Dysplasie oder eines Karzinoms im Plattenepithel des Ösophagus. Achalasie,

Zustand nach Verätzungen, Papillomavirusträgerstatus und Tylosis führen ebenfalls

zu einem erhöhten Risiko. Eine Indikation zur regelmäßigen endoskopischen

Vorsorge kann hieraus allerdings nicht abgeleitet werden. Dagegen besteht bei

Tumoren von Mundhöhle, Hypopharynx, Larynx und Lunge die Indikation zur

Index-Ösophagogastroduodenoskopie, da in ca. 10% der Fälle synchrone

Tumoren des Ösophagus beobachtet werden. Der Nutzen regelmäßiger Kontrollen

ist jedoch auch in diesen Risikosituationen nicht gesichert.

Dysplasien im Plattenepithel des Ösophagus lassen sich deutlich besser durch

Chromoendoskopie mit Kaliumjodidlösung detektieren (Schillersche oder verdünnte

Lugolsche Lösung). Plattenepithel färbt sich durch das Kaliumjodid braun, dys-

plastische Areale (aber auch Entzündungen) nehmen keinen Farbstoff auf (Abb. 1).

Abb. 1: Mukosales Plattenepithelkarzinom des Ösophagus: Färbung mit

Schillerscher Lösung (Tumorkontur umrandet)

Wie beim Barrett können schwergradige Dysplasien und frühe Karzinome endosko-

pisch entfernt werden (endoskopische Mukosaresektion [EMR]; endoskopische submukosale Dissektion [ESD]). Allerdings muss schon bei Infiltration bis in das

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basale Drittel der Mukosa in bis zu 10% mit Lymphknotenmetastasen gerechnet

werden, sodass nur pTm1- und pTm2-Stadien als ausreichend sicher endoskopisch

therapiert gelten (90% 5-Jahres-Überleben) (11). Die Tumoren sollten nicht über

2 cm groß sein. Nach endoskopischer Resektion ist eine engmaschige

endoskopische Überwachung mit Chromoendoskopie zur Detektion von Zweit-

tumoren indiziert.

Magenkarzinom 95% der Magenkarzinome sind Adenokarzinome. Anfang dieses Jahrhunderts waren

Magenkarzinome noch an zweiter Stelle in der Krebssterblichkeit. Die Inzidenz des

distalen Magenkarzinoms hat in den letzten Jahren deutlich abgenommen. Rauchen,

niedriger sozioökonomischer Status, Zustand nach Magenteilresektion und

insbesondere die Helicobacter-pylori-Infektion sind anerkannte Risikofaktoren.

Magenkarzinome können familiär gehäuft auftreten. Dies findet man besonders bei

Familien mit HNPCC (human non-polyposis colorectal cancer) und FAP (familiäre

adenomatöse Polypose). Bei letzteren entwickeln sich die Tumoren aus Adenomen,

die zwischen den mitunter zahlreichen Drüsenkörperzysten dieser Patienten

erschwert zu detektieren sind.

Bei familiärer Häufung von Magenkarzinomen (auch außerhalb von HNPCC und

FAP) erscheint ein endoskopisches Screening, ggf. mit Chromoendoskopie und

gastralem Mapping, sinnvoll. Nach Magenteilresektion wird ein endoskopisches

Screening erstmals 15–20 Jahre nach der Resektion empfohlen. Die Intervalle für

weitere Kontrollendoskopien sind schlecht definiert (i. d. R. alle 3 Jahre).

Ein Magenkarzinom wird endoskopisch durch Biopsie (mindestens 10 Proben)

gesichert. Das weitere Staging umfasst Abdomensonografie und -computer-

tomografie, Röntgen-Thorax (Thorax-CT bei proximalen Karzinomen) und bei

Verdacht auf Peritonealkarzinose eine Laparoskopie. Eine Endosonografie ist

indiziert bei proximal gelegenen Tumoren zum Ausschluss einer submukosalen

Infiltration von Kardia bzw. distalem Ösophagus, vor jeder neoadjuvanten Behand-

lung und wenn ein Frühkarzinom vermutet wird.

Magenkarzinome, die in die Submukosa infiltrieren, weisen in bis zu 20% Lymph-

knotenmetastasen auf. Dagegen können Frühkarzinome, die auf die Mukosa

beschränkt sind, endoskopisch entfernt werden (Lymphknotenbeteiligung bei 2%)

(12). Die endoskopische Exzision sollte in einem Stück als endoskopische submukosale Dissektion (ESD) erfolgen, um eine pathologisch bestätigte

11

R0-Resektion zu ermöglichen (Abb. 2). In den großen asiatischen Studien waren ein

geringer Differenzierungsgrad und eine Größe der Läsion über 2 cm ohne negativen

Einfluss auf die exzellente Prognose. Die auf die große Zahl an Frühkarzinomen

beruhende Expertise der Asiaten ist aber nicht ohne Weiteres auf Europa zu

übertragen. Erste Publikationen deutscher Zentren weisen bei ESD-Raten von unter

10 p. a. relevante Komplikationen in bis zu 10% bei R0-Raten zwischen 70–90% auf

(13).

Abb. 2: Mukosales Adenokarzinom des Magens: endoskopische submukosale

Dissektion (ESD) mit R0-Resektion

Andere Magentumoren Adenome des Magens, nicht-adenomatöse Polypen ab einer Größe von über 1 cm

oder symptomatische Polypen (Blutung) sollten endoskopisch entfernt werden. Intra-

murale Tumoren sollten ab einer Größe von 2 cm oder bei Größenprogredienz

(chirurgisch) reseziert werden. Zur Verlaufsbeurteilung der Größe der Läsion bietet

sich die Endosonografie an. Die Ergebnisse der endosonografisch gezielten Punktion

zum Nachweis oder gar zum Ausschluss einer Entität sind wenig befriedigend, da in

der Regel nur eine Zytologie gelingt, die bei mesenchymalem Tumor nur einge-

schränkt Aussagen zur Dignität zulässt. Wichtigste Differenzialdiagnose sind die

gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). Neuroendokrine Tumoren sollten ab einer

12

Größe von 1 cm (endoskopisch) entfernt werden (vergleiche jeweils weiterführende

Literatur [3]).

Literatur: 1. Nocon M, Keil T, Willich SN. Prevalence and sociodemographics of reflux

symptoms in Germany – results from a national survey. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23: 1601–1605.

2. Peng S, Xiong LS, Xiao YL, Lin JK, Wang AJ, Zhang N, et al. Prompt upper

endoscopy is an appropriate initial management in uninvestigated chinese patients with typical reflux symptoms. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1947–1952.

3. Peter Layer, Ulrich Rosien (Hrsg.). Praktische Gastroenterologie. München:

Elsevier, 4. Auflage 2011. 4. Yoshikawa I, Yamasaki M, Yamasaki T, Kume K, Otsuki M. Lugol chromo-

endoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD. Gastrointest Endosc. 2005; 62: 698–703.

5. Becker V, Bajbouj M, Waller K, Schmid RM, Meining A. Clinical trial: persistent

gastro-oesophageal reflux symptoms despite standard therapy with proton pump inhibitors – a follow-up study of intraluminal-impedance guided therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 1355–1360.

6. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G, Zucchini S, Sama C, Vakil N. Meta-analysis: the

efficacy of proton pump inhibitors for laryngeal symptoms attributed to gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25: 385–392.

7. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, Stein MR, Nelson HS, Ekelund J, et al.

Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: 1091–1097.

8. Curvers WL, Herrero LA, Wallace MB, Wong Kee Song LM, Ragunath K, et al.

Endoscopic tri-modal imaging is more effective than standard endoscopy in identifying early-stage neoplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2010; 139: 1106–1114.

9. Curvers WL, ten Kate FJ, Krishnadath KK, Visser M, Elzer B, Baak LC, et al.

Low-grade dysplasia in Barrett's esophagus: overdiagnosed and underesti-mated. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1523–1530.

10. Lyday WD, Corbett FS, Kuperman DA, Kalvaria I, Mavrelis PG, Shughoury AB,

et al. Radiofrequency ablation of Barrett's esophagus: outcomes of 429 patients from a multicenter community practice registry. Endoscopy. 2010; 42: 272–278.

13

11. Takahashi H, Arimura Y, Masao H, Okahara S, Tanuma T, Kodaira J, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video). Gastrointest Endosc. 2010; 72: 255–264, 264.e1–2.

12. Kunisaki C, Takahashi M, Nagahori Y, Fukushima T, Makino H, Takagawa R, et

al. Risk factors for lymph node metastasis in histologically poorly differentiated type early gastric cancer. Endoscopy. 2009; 41: 498–503.

13. Probst A, Pommer B, Golger D, Anthuber M, Arnholdt H, Messmann H. Endos-

copic submucosal dissection in gastric neoplasia – experience from a European center. Endoscopy. 2010; 42: 1037–1044.

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Chirurgie von Ösophagus und Magen: von minimalinvasiver Therapie zu maximal onkologischer Resektion

H. Friess

Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität

München

Neue Entwicklungen in der Chirurgie der Ösophagus- und Magenkarzinome haben

sich vor allem durch eine relative Zunahme der Adenokarzinome in den letzten

Jahren und eine frühere Diagnose dieser Tumoren durch moderne Methoden

ergeben. Insbesondere durch die frühere Diagnose sind individualisierte chirurgische

bzw. interdisziplinäre Therapiekonzepte entwickelt worden, die limitierte chirurgische

Resektionen und limitierte endoskopische Tumorentfernungen mit einschließen.

Zudem hat sich in den vergangenen Jahren gezeigt, dass multimodale

Therapiekonzepte deutlich an Stellenwert gewinnen und hier besonders die neo-

adjuvante Chemotherapie und/oder Radiochemotherapie der lokal fortgeschrittenen

Ösophagus- und Magenkarzinome sehr stark in den Vordergrund gerückt sind. Die

neue TNM7-Klassifikation, die 2010 veröffentlicht wurde (2), hat nun auch endlich zu

einer besseren Definition der Kardiakarzinome geführt, sodass nun solche

Karzinome, die innerhalb von 5 cm des ösophagogastralen Übergangs mit

Ausläufern in den Ösophagus liegen, entsprechend der Ösophaguskarzinome

gestaged werden sollen. Wohingegen Adenokarzinome im Magen, die weiter als

5 cm vom ösophagogastralen Übergang entfernt sind oder innerhalb von 5 cm

desselben liegen, aber keine Ausläufer in den Ösophagus haben, entsprechend der

Magenkarzinome gestaged werden sollen. Diese neue Klassifikation ist besonders

wichtig, da die Hauptprognosefaktoren für Ösophaguskarzinome die Absetzungs-

ränder, der Tumortyp bzw. die Tumortiefe und die Anzahl betroffener Lymphknoten

sind. Diese Faktoren werden von der neuen Klassifikation nun besser abgebildet. Bei

Patienten mit einem Ösophaguskarzinom sind zur Therapieentscheidung eine

sorgfältige präoperative Risikoabschätzung und ein ausgiebiges intensives Staging

notwendig, das vor allem eine Endoskopie mit Biopsie und Endosonografie sowie

eine Computertomografie des Thorax, Abdomens und Beckens mit einschließt. Für

die primäre Resektion sollte eine strenge Patientenselektion durchgeführt werden,

wobei keine Fernmetastasen vorliegen dürfen und nur frühe T-Kategorien einge-

schlossen werden sollten und ein guter funktioneller Status vorliegen muss. In den

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letzten Jahren wurde ein zunehmend radikaleres chirurgisches Vorgehen bei

Patienten mit einem guten funktionellen Status gewählt, sodass Ösophagus-

karzinome nun sehr häufig über eine transthorakale Ösophagektomie reseziert

werden können. Wohingegen die transmediastinale Ösophagektomie nur bei

proximalen Magenkarzinomen oder Patienten mit einem schlechten funktionellen

Status durchgeführt werden sollte. Zwar sind die Komplikationen beim transtho-

rakalen Vorgehen ebenso wie die Kosten etwas höher, das Langzeitüberleben

scheint jedoch nach abdominothorakaler Ösophagusresektion besser zu sein, wie

von Hulscher und Kollegen 2002 gezeigt werden konnte (1). Seit der „Magic-Studie“

ist die neoadjuvante Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen

Standard, da sich durch diese eine deutliche Verlängerung des 5-Jahres-Überlebens

gezeigt hatte. Allerdings muss kritisch angemerkt werden, dass die neoadjuvante

Chemotherapie bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs zwar

effektiv und sicher ist, der Stellenwert beim Magenkarzinom jedoch noch nicht

endgültig geklärt ist. Insgesamt ergibt sich eine stadienabhängige Therapie, wobei im

Stadium IA eine limitierte Resektion infrage kommt, im Stadium IIB die primäre

radikale Resektion angestrebt werden sollte, im Stadium IIIA und B eine multimodale

Therapie eingeleitet werden sollte und im Stadium IV eine palliative Therapie infrage

kommt. Palliative Resektionen sind in Einzelfällen möglich, müssen jedoch bezüglich

ihrer Vor- und Nachteile genau abgewogen werden.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Inzidenz von Magenkarzinomen

insgesamt abnehmend ist, die Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs

jedoch eher zunehmend sind. Sowohl bei Ösophagus- als auch Magenkarzinomen

ist ein sehr intensives Staging notwendig, um eine Therapieentscheidung insbe-

sondere bei Frühkarzinomen entweder in Richtung endoskopisches oder

chirurgisches Vorgehen zu treffen. Gleichermaßen muss bei diesem Staging erfasst

werden, ob es sich um einen lokal fortgeschrittenen Tumor handelt, sodass evtl. eine

multimodale, neoadjuvante Therapie vorgeschaltet werden kann.

16

Literatur: 1. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens

P, Stalmeier PF, ten Kate FJ, van Dekken H, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002; 347: 1662–1669.

2. Wittekind C, Meyer HJ. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. Wiley WCH

Verlag GmbH & co.KG aA, Weinheim, 2010.

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Differenzierung Pankreatitis – Pankreastumoren: Was ist vor einer Operation machbar?

M.M. Lerch, M. Kraft, P. Simon, J. Ringel, J. Mayerle

Klinik für Innere Medizin A, Universitätsklinikum Greifswald

Die chronische Pankreatitis und das Pankreaskarzinom haben in den meisten Welt-

regionen eine vergleichbare Inzidenz (10–20 pro 100.000 Einwohner). Im Jahr 2008

wurden in deutschen Krankenhäusern 60.940 Fälle mit Pankreatitis und 42.698 Fälle

mit einem Pankreasmalignom behandelt (Statistisches Bundesamt), sodass die

Häufigkeit der Erkrankungen bei der Differenzierung nicht wirklich weiterhilft. Auch

ihre klinische Symptomatik mit Ikterus, Abdominalschmerzen, einer gastrointestina-

len Stenosensymptomatik, ggf. auch dem Vorliegen eines Diabetes oder einer

exokrinen Pankreasinsuffizienz kann sich stark ähneln. Bei auf das Pankreas

beschränkten Befunden kann auch die bildgebende Diagnostik uneindeutig bleiben.

Hieraus ergeben sich verschiedene klinische Probleme. Das erste ist die Differenzial-

diagnose von chronischer Pankreatitis und (operablem) Pankreaskarzinom. Das

zweite ist die Tatsache, dass eine chronische Pankreatitis einen Risikofaktor für die

Entstehung eines Pankreaskarzinoms darstellt. Dieses Risiko wird von unterschied-

lichen Autoren unterschiedlich bewertet. Einige Studien besagen, dass bei

chronischer Pankreatitis (alle Fälle und Genesen) das Risiko nur von 1:10.000 auf

ca. 4:10.000 steigt. Andere Studien beziffern die Zunahme des Anstiegs des

relativen Risikos auf das 16-Fache. Bei hereditären Formen der Pankreatitis ist das

relative Risiko, als Folge der Pankreatitis ein Karzinom zu entwickeln, allerdings

nochmals wesentlich höher. Das dritte Problem ergibt sich aus dem vorgenannten

und betrifft die Diagnose eines Pankreaskarzinoms in einer vorbestehenden

chronischen Pankreatitis. Hierbei stellt sich nicht nur die Frage der Differenzial-

diagnose, sondern auch die eines möglichen Screenings von Risikopatienten. Alle

Untersuchungen zum letzten Punkt waren bisher erfolglos und weder wiederholte

ERCP noch Endosonografien konnten ihren Stellenwert für die Früherkennung von

Pankreaskarzinomen in einer chronischen Pankreatitis belegen.

Das Pankreaskarzinom gehört mit einer Inzidenz von 10 Fällen pro 100.000 Ein-

wohner in Deutschland zu den häufigsten Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts.

Das mediane Erkrankungsalter liegt in der 6.–8. Lebensdekade. Die 5-Jahres-

18

Überlebensrate beträgt nach optimistischen Studien 10,4% bei einer Resektionsrate

zwischen 14–20%. Hingegen liegt das mediane Überleben aller Erkrankungsfälle bei

6 Monaten.

Wenn ein Ikterus, Abdominalschmerzen, Übelkeit und Erbrechen vorliegen, ist die

Wahrscheinlichkeit, dass der Patient an einem Pankreaskarzinom leidet, ca. 20%.

Eine Prävalenz von 20% erfordert von einem diagnostischen Test eine Spezifität von

99,95% zur korrekten Stellung der Diagnose, da sonst genauso viele Patienten in der

Folge unter einem falsch-positiven Ergebnis leiden wie infolge der Erkrankung

versterben. Keine laborchemische oder bildgebende Methode hat heute eine so hohe

Spezifität bei der Differenzierung von Pankreaskarzinom und Pankreatitis. Aus

diesem Grund gelangen verschiedene komplementäre Methoden zum Einsatz.

Alle Versuche, laborchemische Verfahren mit einem geringen Grad an Invasivität zu

etablieren, haben nicht zur Erhöhung der diagnostischen Sensitivität beigetragen. In

der Vergangenheit wurde eine Vielzahl von Tumormarkern für die Diagnostik

evaluiert. Bis zum heutigen Tag ist kein Tumormarker in der Lage, Pankreastumoren

mit einer Sensitivität > 90% zu detektieren. Ihr Einsatz für die Diagnosestellung ist

somit obsolet. Als Basisverfahren der bildgebenden Diagnostik dient der trans-

abdominelle Ultraschall. Mit diesem Verfahren können Raumforderungen ab einer

Größe von 10–30 mm detektiert werden. Einschränkend muss jedoch hinzugefügt

werden, dass in 15–20% das Pankreas bei Darmgasüberlagerung technisch nicht

darstellbar ist. Die Sensitivität des Verfahrens zur Diskriminierung zwischen einem

Tumor und der chronischen Pankreatitis liegt bei 69–70%, die Spezifität bei 80–90%.

Eine korrekte Differenzialdiagnose kann in ca. 55% der operablen Fälle gestellt

werden. Eine deutlich höhere räumliche Auflösung lässt sich mit dem endo-

skopischen Ultraschall erzielen. Mit diesem Verfahren können fokale Läsionen ab

einer Ausdehnung von 2–3 mm detektiert werden. Die Sensitivität des endo-

skopischen Ultraschalls beim Staging von Pankreaskarzinomen liegt für T1-Tumoren

bei 88%, für T2-Tumoren bei 100% und für T3-Tumoren bei 93%. Liegt ein chronisch

entzündlich verändertes Organ vor, so reduziert sich die Spezifität des Verfahrens

auf bis zu 46%. Die Grenze der räumlichen Auflösung für die Computertomografie

(CT) liegt bei 20–30 mm. Der Nachweis nicht-resektabler Karzinome gelingt mittels

CT-Diagnostik in 100%, die richtige Einschätzung der Resektabilität jedoch nur in

16–72%. Leber- und Lymphknotenmetastasen werden in 20–73% der Fälle

diagnostiziert und Gefäßinfiltrationen durch das Malignom in 77% der Fälle. Eine

korrekte Differenzialdiagnose gelingt mit dem CT in 70–80%. Ergänzt man das CT

19

durch eine ERCP, kann mit ca. 90%iger Sicherheit eine korrekte Differenzialdiagnose

gestellt werden. Die Sensitivität der ERCP für die Diagnose eines Pankreas-

karzinoms wird mit 78–93%, die Spezifität mit 88–95% angegeben. Die Limitationen

der Untersuchung sind ein in ca. 5% der Fälle nicht darstellbarer Pankreasgang

sowie ein in 2,8–3% unauffälliges Gangsystem, trotz Vorliegen eines Pankreas-

karzinoms. Stellt sich in der ERCP eine Pankreasgangstriktur dar, die > 10 mm ist,

so muss mit großer Wahrscheinlichkeit von einem Pankreaskarzinom ausgegangen

werden. Hingegen spricht eine kurzstreckige Stenose (< 5 mm) eher für das

Vorliegen einer chronischen Pankreatitis. 1976 wurde von Freeney et al. das „double

duct sign“ als pathognomonisch für das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms

beschrieben. In allen nachfolgenden Studien konnte die initial beschriebene Sensi-

tivität von 100% nicht nachvollzogen werden. In jüngster Zeit wurde die Spezifität mit

maximal 85% angegeben. Im Zeitalter von CT und MRT wird die ERCP fast

ausschließlich therapeutisch eingesetzt, z. B. zur Behebung von Gallenwegs-

stenosen bei chronischer Pankreatitis oder Pankreaskarzinom. Als rein

diagnostisches Verfahren zur Differenzierung einer Pankreasraumforderung ist die

ERCP inzwischen vollständig von den schnittbildgebenden Verfahren abgelöst

worden.

Als vielversprechend wurde lange Zeit die sonografisch gezielte Feinnadelpunktion

angesehen. Die Sensitivität dieses Verfahrens liegt aber nur bei 50–93%

(Durchschnitt 75%), die Spezifität bei 95% (19 zytologische Kriterien), eine korrekte

Differenzialdiagnose ist in ca. 75–90% der Fälle möglich. Wegen des möglichen

Auftretens von Stichkanalmetastasen, über das wiederholt berichtet wurde, wird die

transkutane Punktion von Pankreasraumforderungen eigentlich nur noch bei bild-

gebenden inoperablen Raumforderungen oder dem Nachweis von Metastasen

empfohlen. Bei metastasierten oder inoperablen Tumoren des Pankreas ist eine

Histologiegewinnung dagegen obligat, um vor der Wahl der Palliativtherapie eine

korrekte histologische Zuordnung vornehmen zu können.

Völlig anders stellt sich die immer besser etablierte Punktion mittels Feinnadel- oder

Grobnadelbiopsie im endoskopischen Ultraschall dar, die heute sehr gut etabliert ist.

Hier müssen Stichkanalmetastasen nicht befürchtet werden, da durchstochene

Magen- und Duodenalabschnitte bei Operabilität mitreseziert würden.

Bei Verdacht auf eine Pankreasraumforderung steht immer der transabdominelle

Ultraschall in der Hand des geübten Untersuchers an erster Stelle. Mit einem

negativen prädiktiven Wert von 94% kann so in den meisten Fällen der Verdacht auf

20

ein Pankreasmalignom ausgeräumt werden. Bei Fortbestehen der Verdachts-

diagnose sollte eine Kombination verschiedener bildgebender Verfahren zum Einsatz

kommen, deren Auswahl von den technischen Möglichkeiten und der Erfahrung der

Untersucher abhängt.

Bei der Behandlung der chronischen Pankreatitis stehen die Schmerztherapie, die

Prävention des Fortschreitens der Erkrankung durch Alkohol- und Nikotinkarenz

sowie die Behandlung der exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz im

Vordergrund. Zur Behandlung von Komplikationen der chronischen Pankreatitis wie

Gangstrikturen, Pseudozysten und einer Obstruktion von Gallenwegen oder

Duodenum steht eine Reihe von chirurgischen und interventionell-endoskopischen

Verfahren zur Verfügung. Beim Pankreaskarzinom liegt die ganze Hoffnung auf ein

Langzeitüberleben auf der chirurgischen Resektion im Frühstadium. Die adjuvante

Chemotherapie mit 5-FU oder Gemcitabin ist heute der Standard. Ein direkter

Vergleich dieser beiden adjuvanten Protokolle wurde gerade veröffentlicht und zeigt,

dass mit beiden Therapien die gleiche Überlebensrate von 20% nach 5 Jahren zu

erreichen ist, Gemcitabin aber weniger Nebenwirkungen zeigt. Sind entweder der

Tumor oder der Patient inoperabel, so ist die palliative Chemotherapie eine

Möglichkeit der begrenzten Lebensverlängerung. Die Leitlinie zur Behandlung des

Pankreaskarzinoms mit den verschiedenen Therapieverfahren wird gerade wieder

aktualisiert und auch eine Überarbeitung der Leitlinie für die chronische Pankreatitis

wird im Jahr 2011 veröffentlicht werden.

Weiterführende Literatur: 1. Brand RE, Lerch MM, Rubinstein WS, Neoptolemos JP, Whitcomb DC, Hruban

RH, Brentnall TA, Lynch HT, Canto MI. Advances in counselling and surveil-lance of patients at risk for pancreatic cancer. Gut. 2007; 56: 1460–1469.

2. Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC, Brambs HJ, Feuerbach S, Grabenbauer G,

Hahn S, Heinemann V, Hohenberger W, Langrehr JM, Lutz MP, Micke O, Neuhaus H, Neuhaus P, Oettle H, Schlag PM, Schmid R, Schmiegel W, Schlottmann K, Werner J, Wiedenmann B, Kopp I. S3-Leitlinie ‘Exokrines Pankreaskarzinom’ 2007. Z Gastroenterol. 2007; 45: 487–523.

21

3. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, Ghaneh P, Cunningham D, Goldstein D, Padbury R, Moore MJ, Gallinger S, Mariette C, Wente MN, Izbicki JR, Friess H, Lerch MM, Dervenis C, Oláh A, Butturini G, Doi R, Lind PA, Smith D, Valle JW, Palmer DH, Buckels JA, Thompson J, McKay CJ, Rawcliffe CL, Büchler MW. Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA. 2010; 304: 1073–1081.

4. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J. Pancreatic pseudocysts: obser-

vation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch Arztebl Int. 2009; 106: 614–621.

22

Technik und Ergebnisse der Pankreasoperation bei Pankreatitis und Karzinom

T. Hackert, M.W. Büchler

Klinik für Allgemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum

Heidelberg

Akute Pankreatitis In der Behandlung der akuten Pankreatitis steht die konservative Therapie mit

Flüssigkeitssubstitution, Analgesie, ggf. Antibiose und – falls erforderlich – Organ-

ersatzverfahren im Vordergrund. Auch bei Patienten mit schwerer nekrotisierender

Pankreatitis ist die Bedeutung der chirurgischen Therapie aufgrund der unverändert

hohen Mortalität in den letzten Jahren zunehmend in den Hintergrund getreten. In

der Regel besteht die Indikation zur interventionellen oder chirurgischen Therapie mit

dem Ziel einer Sanierung des Infektfokus im Abdomen bei Nachweis infizierter

Nekrosen mittels CT-gesteuerter Feinnadelaspiration. Ziel der operativen Therapie

ist die organerhaltende Nekrosektomie, bei der gleichzeitig die Möglichkeit zur post-

operativen Spülung des Bauchraums und der Bursa omentalis zur Reinigung und

zum weiteren Ablauf der Nekrosen und des Exsudats geschaffen werden muss.

Bevorzugt wird heute das „geschlossene“ Vorgehen, d. h. im Rahmen der einmaligen

(auch laparoskopisch durchführbaren) Exploration mit Nekrosektomie und

Platzierung von Spüldrainagen in die Bursa omentalis und ggf. in retrokolische

Nekrosestraßen. In den ersten Tagen wird die Retroperitonealhöhle mit 35–40 Litern

Spülflüssigkeit täglich lavagiert. Abhängig vom klinischen Zustand des Patienten wird

die Menge der Spülflüssigkeit schrittweise reduziert, die Drainagen werden

konsekutiv entfernt. Der optimale Operationszeitpunkt liegt bei ca. 3–4 Wochen nach

Krankheitsbeginn. Nur bei vorher gesicherten infizierten Nekrosen oder beim

Auftreten seltener Komplikationen wie massiven Blutungen oder Darmperforationen

ist eine chirurgische Therapie in der Frühphase der Erkrankung indiziert.

Chronische Pankreatitis Bei der chronisch-kalzifizierenden Pankreatitis bestehen 2 Hauptindikationen zur

operativen Therapie: einerseits die effektive und langfristige Schmerzkontrolle,

andererseits das Vorliegen eines Malignomverdachts bei lange bestehender

Anamnese. Da der chronische Schmerz maßgeblich durch eine Obstruktion des

23

Pankreasgangs im Kopfbereich mit oder ohne begleitende Cholestase bedingt ist,

kann eine Gangdekompression die Beschwerden effektiv verbessern. Die endo-

skopische Gangdekompression, evtl. mit Einlage eines Pankreasgangstents, bietet

eine kurzfristige therapeutische Möglichkeit der symptomatischen Verbesserung, die

Quote an Rezidivstenosen mit der Notwendigkeit wiederholter Interventionen ist

jedoch hoch. Bei chronisch-kalzifizierender Pankreatitis benötigen bis zu 50% der

initial endoskopisch therapierten Patienten innerhalb eines Jahres eine definitive

operative Sanierung. Meist bestehen neben der reinen Gangstenose entsprechende

bildmorphologische Veränderungen im Sinne eines aufgetriebenen fibrotisch und

kalzifiziert veränderten Pankreaskopfs. In dieser Situation kann die Resektion des

veränderten Gewebes unter Erhalt des Duodenums und Schonung einer möglichst

großen Parenchymmenge des Pankreas durchgeführt werden. Dieses Operations-

verfahren einer duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion (DEPKR) wird

bevorzugt nach der Berner Modifikation durchgeführt, bei der eine Ausschälung des

Pankreaskopfs mit breiter Eröffnung des Pankreasgangs, und falls erforderlich auch

des Gallengangs, erfolgt, aber im Sinne eines möglichst parenchymschonenden

Eingriffs keine weitere Resektion durchgeführt wird. Der Defekt im Pankreaskopf wird

durch Drainage in eine hochgezogene Jejunalschlinge verschlossen. Dieses

Verfahren bietet bei geringem operativem Trauma sehr gute Langzeitergebnisse mit

einer Schmerzreduktion in 95% der Fälle und langfristiger Schmerzfreiheit bei

ca. 75–80% der Patienten.

Pankreaskarzinom Die Behandlung des Pankreaskarzinoms stellt nach wie vor eine therapeutische

Herausforderung dar, da es als vierthäufigste Tumorentität ca. 40.000 Todesfällen in

Europa pro Jahr verursacht und ein Langzeitüberleben unter Berücksichtigung aller

Erkrankungsstadien bei lediglich 1% der Patienten erreicht wird. Durch eine radikale

Resektion können 5-Jahres-Überlebensraten von 20–25% erzielt werden.

Entscheidend ist neben der Resektion die adjuvante Therapie, um eine systemische

und lokale Tumorprogression zu verhindern. Standardresektion ist dabei die partielle

Pankreatikoduodenektomie mit oder ohne Teilresektion des Magens für Tumoren im

Pankreaskopf sowie die Pankreaslinksresektion mit Splenektomie für Tumoren im

Pankreascorpus und -schwanz. Gelegentlich ist für eine komplette Tumorentfernung

eine totale Pankreatektomie erforderlich. Eine Resektion der Pfortader kann ohne

erhöhte Komplikationsraten durchgeführt werden, wohingegen bei arterieller

24

Gefäßinfiltration – aufgrund der erhöhten Morbidität und noch nicht eindeutig belegter

Überlebensvorteile – eine Resektion nicht standardmäßig empfohlen werden kann.

Bezüglich der Rekonstruktion ist die pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie

der klassischen Whipple-Operation gleichwertig im Sinne der onkologischen Radika-

lität und perioperativen Morbidität, sodass heute der Pyloruserhalt als Standard

gelten kann.

Die neoadjuvante Therapie kann – meist als kombinierte Radiochemotheraopie – bei

lokal fortgeschrittenen Tumoren mit dem Ziel eines Downstagings und sekundärer

Resektion erfolgen, was bei ca. 30–40% der Patienten gelingt. Eine Evidenz für die

neoadjuvante Therapie primär resektabler Tumoren besteht bislang nicht.

Laparoskopische Pankreasresektionen werden insbesondere bei der Linksresektion

auch bei onkologischen Indikationen zunehmend durchgeführt, wobei hier bislang

keine qualitativ hochwertigen Studien zum Vergleich mit dem offenen Vorgehen

vorliegen.

25

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn in der gastroentero-logischen Praxis: Wo sind die Grenzen zur stationären Versorgung?

M. Schmidt-Lauber

Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis Oldenburg

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn Die Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine besonders enge Koopera-

tion gerade dann, wenn es um die Frage einer ambulanten oder stationären

Behandlung geht.

Die gastroenterologische Praxis sollte eine kontinuierliche Langzeitbetreuung dieser

Patienten gewährleisten, die alle diagnostischen und konservativ therapeutischen

Maßnahmen einschließlich immunsuppressiver Therapie, Antikörpertherapie, Eisen-

substitution, Monitoring und Behandlung der extraintestinalen Manifestationen und

Therapiefolgen umfasst und dabei andere Fachgruppen konsiliarisch einbindet

(Rheumatologie, Ophthalmologie, Dermatologie u. a.). Für diese Behandlung sind

Versorgungsleitpfade mit 3 ambulanten Ebenen vorgeschlagen worden, die gerade

in Pilotprojekten erprobt werden (Raspe, 2009). Entscheidend für eine gute

Betreuung ist eine enge Abstimmung und Kooperation zwischen allen Ebenen, die

u. a. in Fallkonferenzen erfolgen sollte.

Eindeutige medizinische Indikationen für eine stationäre Behandlung sind Notfälle

wie akute Blutungen, Sepsis, Verdacht auf schwere (opportunistische) Infektionen,

toxisches Megakolon, schwerer fulminanter Schub, akutes Abdomen, (Sub)ileus und

Abszess sowie Operationen und ein ambulant nicht behandelbarer schwerer Schub.

In der Versorgungsleitlinie sind aber unstrittig ausdrücklich auch psychologische,

pflegerische und soziale Indikationen aufgeführt, die besonders bei hohem

Pflegebedarf und einer unzureichenden wohnortnahen Versorgungsinfrastruktur

(z. B. Inseln) eine Rolle spielen. Neben Ernährung und Schmerz seien psychosoziale

Probleme, Stomakomplikationen und proktochirurgische Probleme genannt.

Folgende Bedingungen kennzeichnen die Schnittstelle zwischen ambulanter und

stationärer Therapie: gleiche Medizin unter anderen Organisationsbedingungen,

notwendiger stationärer Back-up für eine immunsuppressive Therapie sowie eine

fehlende ausreichende wirtschaftliche Existenzgrundlage für CED- Schwerpunkt-

26

praxen und Ambulanzen (keine GKV/EBM-Ziffern). Entscheidend ist es, die Grenze

zwischen ambulanter und stationärer Medizin bei diesen komplexen Krankheits-

bildern so durchlässig wie möglich zu gestalten. Dies erfordert eine enge Koopera-

tion, verbindliche Absprachen und gegenseitiges Vertrauen.

Diskussionspunkte, die vor Ort geregelt werden sollten, sind die Ernährungstherapie

(besonders parenteral), die Ballondilatation, anale Endosonografie, Kapselendo-

skopie und intravenöse Therapien (z. B. CMV).

(Kolon)polypen Die Mehrzahl der Kolonpolypen wird in der ambulanten Praxis abgetragen (etwa

5–600.000/Jahr in Deutschland). Zurzeit werden knapp 3% der Patienten mit Kolon-

polypen zur stationären Polypektomie überwiesen, etwa 1,5% zur Operation, mit

erheblichen Unterschieden von Praxis zu Praxis (eigene Daten 0,2–0,5%). 60% der

ambulant tätigen Gastroenterologen (n = 1154) bieten die Mukosektomie an, 56%

Färbeverfahren.

Die Voraussetzungen für die endoskopische Therapie unterscheiden sich nicht

zwischen Klinik und Praxis (hochauflösende Videoendoskopie, div. Schlingen,

Kappen, Clip, Loop, Nadel, APC, ggf. Färbung/NBI, Umsetzung Sedierungsleitlinie,

Qualitätsüberwachung). Koloskopiekommissionen, Hygieneüberwachung und das

automatische Benchmarking der Vorsorgekoloskopie sind im niedergelassenen

Bereich (nur GKV) verpflichtend und wegweisend.

Gründe für eine stationäre Behandlung können in der Größe, einer suspekten

Morphologie, der Polypenzahl, dem Komplikationsmanagement und in patientenbe-

zogenen Problemen liegen (Multimorbidität, fehlende Nachsorge im häuslichen

Umfeld, Gerinnungsstörungen, riskante Sedierungen/Narkosen).

Grundsätzlich ist die Polypektomie im Rahmen der Koloskopie ambulant

vorzunehmen – dies gilt auch für die Mukosektomie, insbesondere bei Polypen unter

2 cm Größe. Eine Ausnahme mag die Indikation zu einer endoskopischen

Submukosadissektion (ESD) sein, wenn Malignitätszeichen vorliegen (Gefäßarchi-

tektur, Oberfläche, negatives lifting sign, bestimmte lateral-spreading-Typen).

Polypen über 2 cm sollten ambulant abgetragen werden, wenn sie gestielt sind.

Wenn sie breitbasig oder flach erscheinen, ist zunächst die Frage zu klären, ob eine

ESD erfolgen kann oder soll. Ohne ESD können auch diese Polypen ohne feste

Grenze bei entsprechender Expertise ambulant abgetragen werden. Die ESD muss

allerdings stationär in einer Abteilung mit endoskopischem Schwerpunkt erfolgen

27

(Lernkurve, begrenzte Erfahrungen). Frühkarzinome können auch in der ambulanten

gastroenterologischen Praxis endoskopisch behandelt werden, sofern sie leitlinien-

gerecht in einem Stück sicher abgetragen werden, histologisch eine low-risk-

Situation vorliegt und eine entsprechende Nachsorge gewährleistet ist.

Die Zahl der Polypen spielt zwar grundsätzlich keine entscheidende Rolle,

gelegentlich stößt die ambulante Medizin hier aber an Probleme bezüglich Logistik,

Wirtschaftlichkeit und Ressourcen.

28

Stationäre Behandlung bei kolorektalen Erkrankungen im Spannungsfeld zwischen DRG, Kostendeckung und Patienten-versorgung: Was können wir machen – was müssen wir tun?

J.F. Riemann

Stiftung LebensBlicke, Klinikum der Stadt Ludwigshafen

Mit der Einführung der DRGs (Diagnose-bezogene Fallgruppen) hat sich in den

Kliniken ein Klassifikationssystem etabliert, das Ökonomie und Medizin zu verbinden

versucht. Haupt- und Nebendiagnosen bestimmen die Klassifikationen. Diese DRGs

sind Grundlage einer jeden Abrechnung und stellen damit natürlich auch jedes

Krankenhaus vor große Herausforderungen. Zusätzlich zu den DRGs werden

Schlüsselsysteme eingesetzt (ICD-Schlüssel, OPS-Schlüssel), nach denen

Prozeduren klassifiziert werden. Stimmt die Kodierung in dieses System nicht, geht

das zu Lasten des Leistungsanbieters. Dieser Entwicklung sind in vielen Häusern

inzwischen spezialisierte Kodierer (zum Teil auch aus nicht-ärztlichen Berufen)

entgegengetreten, die eine besondere Expertise auf diesem Gebiet haben.

Entscheidend ist letztlich die Kodierqualität.

Die Gastroenterologie hat mit der Einführung der DRGs durchaus Probleme

bekommen. Verglichen mit anderen Fächern, wie z. B. der Kardiologie oder der

Chirurgie, ist daher die wirtschaftliche Situation in gastroenterologischen Abteilungen

nach wie vor problematisch (Rosien U, 2011). Dabei spielen die sogenannten

Sammel-DRGs eine wichtige Rolle. Dies sei an 2 Beispielen verdeutlicht: In der

„einfachen“ G67D finden wir die kollagene Kolitis mit endoskopischer Diagnostik,

eine virale Gastroenteritis, aber auch komplexe Motilitätsstörungen von Dünn- und

Dickdarm wieder (Abb. 1 ). Für diese DRG steht eine Summe von € 1280 für 5 Tage

zur Verfügung. Wenn im Rahmen einer solchen DRG aufwendige Leistungen, wie

z. B. Funktionsuntersuchungen, durchgeführt werden, so ergeben sich klar

Schwierigkeiten, dies mit dem genannten Erlös in Einklang zu bringen. Der Versuch,

über die DGVS beim DIMDI-Institut eine Komplex-UPS, z. B. für Motilitätsstörungen,

zu erreichen, ist bisher wenig erfolgreich geblieben.

29

G67D Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane ohne komplette oder komplizierte Diagnose. Kostengewicht: 0,434 (Zuschlag: 0)  Entgelt: 1286,30 €(Zuschlag: 0,00 €; Basisfallpreis: 2963,82 €) 

Fallbeispiel:Weiblich, 73 Jahre, seit 4 Monaten wässrige Diarrhö mit Stuhlinkontinenz. Stuhlkultur, Sonografie, ÖGD + Kolo mit Stufen-PE. Diagnose: mikroskopische Kolitis. Therapie mit Budesonid, VD 5 Tage

€ 1280 für 5 Tage

Rosien U, 2011; persönliche Mitteilung

Abb. 1

In diesen Sammeltopf fällt auch die akute Divertikulitis mit konservativ behandeltem

Abszess. Wenn bei einem solchen Patienten aufgrund klinischer Kriterien aber eine

z. B. perkutane Abszessdrainage notwendig wird, ergibt sich ein Erlössprung von

€ 1700 auf 5300.

Endoskopische Leistungen lassen sich durch eine von InEK zur Verfügung gestellte

Kostenmatrix berechnen. Wesentlich ist hier, dass nur ein geringer Kostenfaktor für

Sachkosten berechnet worden ist. Grund hierfür ist, dass die von der DGVS

zusammengestellten kalkulierenden Krankenhäuser diese Sachkosten offensichtlich

nicht in gleichem Maße aufgeschlüsselt und errechnet haben wie die Kardiologen.

Diesem Mangel wird schrittweise durch Intervention der DGVS abgeholfen.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass häufig ein Spagat zwischen Patienten-

versorgung und Kostendeckung gegangen werden muss. Auf der anderen Seite

stehen im Rahmen des DRG-Systems, das ein lernendes und weiter zu

entwickelndes System ist, zunehmend Möglichkeiten zur Verfügung, die Kosten-

deckung vor allem für aufwendige Prozeduren eindeutig zu verbessern.

30

Neben der ständigen Verbesserung der Expertise der Kodierkräfte muss intensiv und

detailliert an einer sorgfältigen Dokumentation der erbrachten Leistungen weiter-

gearbeitet werden, die die realen Kosten im Versorgungsprozess abbildet, will man

die Patientenversorgung auf hohem Niveau gewährleisten.

31

Leitlinien Hepatitis C – Konsequenzen für den Alltag

M. Cornberg

Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische

Hochschule Hannover

Gemäß Schätzungen sind weltweit ca. 130 Millionen Menschen chronisch mit dem

Hepatitis-C-Virus (HCV) infiziert (1). Es gibt starke regionale Unterschiede. In

Deutschland geht man von 400.000–500.000 Personen mit chronischer Hepatitis C

aus. Nach Infektion mit dem HCV kommt es zur akuten HCV-Infektion, welche

überwiegend symptomarm verläuft und daher meist inapparent bleibt. Studien

zeigen, dass es bei 50–90% der Infizierten in den ersten 6 Monaten nicht zu einer

Elimination des Virus und damit definitionsgemäß zum Übergang in ein chronisches

Stadium der Infektion kommt. Auch die chronische HCV-Infektion verläuft zunächst

häufig klinisch inapparent oder wird von nur unspezifischen Symptomen begleitet.

Die Folgen der chronischen Hepatitis C sind Leberzirrhose und hepatozelluläres

Karzinom (HCC), welches allerdings im Gegensatz zur chronischen Hepatitis B

ausschließlich in einer zirrhotischen Leber entsteht (jährliche Inzidenz des HCC dann

2–5%). Der natürliche Verlauf der chronischen Hepatitis C bzw. die Aktivität der

Fibroseentwicklung weist eine große Variabilität auf. Bei 2–35% der Patienten

erreicht der Krankheitsprozess nach 20–25 Jahren das Stadium der Leberzirrhose.

Kofaktoren wie Alkoholkonsum, Steatose, Übergewicht, Drogenabusus, höheres

Alter und Koinfektionen beschleunigen den Verlauf zur Leberzirrhose. Viruspara-

meter wie der HCV-Genotyp und die Höhe der Hepatitis-C-Virämie scheinen keinen

wesentlichen Einfluss auf den natürlichen Verlauf der chronischen Hepatitis C zu

besitzen. Die Prognoseabschätzung im Einzelfall bleibt jedoch problematisch, da die

Fibroseprogression nicht linear verläuft, wie aktuelle Untersuchungen eindeutig

belegen. In vielen Fällen kann auch bei langjährigem, gering progredientem Verlauf

ein rascher Übergang in ein Zirrhosestadium eintreten. Im Vergleich zur Allgemein-

bevölkerung haben Personen mit chronischer Hepatitis C ein signifikant erhöhtes

leberbezogenes Mortalitätsrisiko.

Wichtig ist daher, möglichst alle Patienten mit einer HCV-Infektion so frühzeitig wie

möglich zu diagnostizieren, damit durch eine rechtzeitige Therapie Endpunkte

verhindert werden können. Die Indikation zur Diagnostik ist daher breit. Bei allen

Patienten mit erhöhten Transaminasen sollte anti-HCV bestimmt werden. Darüber

32

hinaus gibt es weitere Indikationen zur Diagnostik, z. B. bei Patienten mit normalen

Transaminasen, die einer Risikogruppe (Transfusionen vor 1992, aktive oder

ehemalige i.v.-Drogenkonsumenten) angehören.

Aufgrund der Daten zum natürlichen Verlauf und der verbesserten Wirksamkeit der

antiviralen Therapie, stellt die chronische Hepatitis C unter Berücksichtigung der

Kontraindikationen eine Indikation zur antiviralen Therapie dar. Ein frühzeitiger

Behandlungsbeginn im Verlauf der chronischen Infektion erhöht die Chancen auf

eine anhaltende virologische Response (SVR) und wird daher empfohlen. Erhöhte

Transaminasen und/oder der Nachweis einer Fibrose sind keine in jedem Fall

notwendigen Voraussetzungen für die Indikationsstellung zur Therapie. Extra-

hepatische Manifestationen, berufliche Gründe, eine Elimination des Transmissions-

risikos sowie ein Therapiewunsch des Patienten können ebenfalls unabhängig von

der Erkrankungsaktivität eine Therapieindikation darstellen.

Das Ziel der Therapie der chronischen Hepatitis C ist die Elimination des HCV und

damit verbunden die Senkung der Morbidität und Mortalität der HCV-Infektion. Für

Patienten mit dauerhaftem virologischem Therapieansprechen (sustained virologic

response, SVR) auf eine (PEG)-Interferon-alfa-basierte Therapie wurde ein günstiger

Effekt auf der Grundlage biochemischer und histologischer Parameter für die

Progression der Lebererkrankung, ev. extrahepatischer Manifestationen, eine

Reduktion des HCC-Risikos, eine Verhinderung eines Leberversagens und teilweise

ein verlängertes Überleben im Vergleich zu Non-Respondern nachgewiesen (2). Ob

diese Ziele auch für Patienten mit einem fehlenden oder partiellen Ansprechen auf

eine Interferon-alfa-basierte Therapie erreicht werden können, ist unsicher.

Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C erfolgt aktuell mit einem

pegylierten Interferon-alfa (PEG-IFN) in Kombination mit Ribavirin (Dosis siehe

Tab. 1). Die Kombinationstherapie aus PEG-IFN und Ribavirin ist die derzeitige

Standardtherapie und führt zu dauerhaften Ansprechraten von insgesamt 54–63%

(3). Bei Patienten mit den HCV-Genotypen 2 und 3 kann mit einer Therapiedauer von

nur 24 Wochen sogar eine Ausheilung von bis zu 90% erreicht werden. Ribavirin

sollte körpergewichtsadaptiert dosiert werden (Tab. 1).

33

Substanz  Zugelassene Dosierung 

Alfa‐Interferone   

Pegyliertes Interferon‐alfa‐2 (Pegasys®)  180 µg 1x pro Woche 

Pegyliertes Interferon‐alfa‐2b (PEG‐Intron®)  1,5 µg/kg Körpergewicht 1x pro Woche 

Interferon‐alfa‐2a (Roferon®)1  3–4,5 Mio I.E. 3x pro Woche 

Interferon‐alfa‐2b (Intron A®)1  3 Mio I.E. 3x pro Woche 

   

Ribavirin   

Ribavirin (Copegus®)  800–1200 mg aufgeteilt auf 2 Tagesdosen in Kombination 

mit PEG‐Interferon‐ oder Standard‐Interferon‐alfa 

Ribavirin (Rebetol®)  600–1400 mg aufgeteilt auf 2 Tagesdosen in Kombination 

mit PEG‐Interferon‐ oder Standard‐Interferon‐alfa 1In der Standardtherapie durch PEG‐Interferon‐alfa ersetzt 

Tab. 1: Zugelassene Medikamente zur Therapie der chronischen Hepatitis C

In den letzten Jahren erfolgten auf der Grundlage der verschiedenen HCV-Geno-

typen und des Abfalls der HCV-RNA im frühen Verlauf der Therapie eine

Individualisierung der Therapiedauer und eine Optimierung des Managements von

Nebenwirkungen. Die Therapiedauer richtet sich im Wesentlichen nach dem

HCV-Genotyp, der HCV-RNA-Konzentration vor Therapie und dem virologischen

Verlauf unter der Behandlung (Behandlungsalgorithmus siehe Abb. 1 und 2). Die

Therapie sollte bei fehlendem virologischem Ansprechen (Non-Response,

Definitionen siehe Tab. 2) vorzeitig beendet werden. Ist die HCV-RNA nach

12 Wochen Behandlung nicht um mehr als 2 log10-Stufen abgefallen oder noch

höher als 30.000 IU/ml, so ist nicht mehr mit einem dauerhaften Ansprechen zu

rechnen und die Therapie kann abgebrochen werden (Abb. 1). Bei einem Nachweis

von HCV-RNA mit einem sensitiven Assay (Nachweisgrenze in den publizierten

Studien < 30–50 IU/ml) zu Woche 24 der Therapie ist die Wahrscheinlichkeit eines

dauerhaften Therapieansprechens mit 1–6% sehr gering, sodass hier ebenfalls ein

Therapieabbruch empfohlen wird. Eine Fortführung als niedrig dosierte Monotherapie

mit PEG-Interferon-alfa bei fehlendem virologischem Ansprechen kann gegenwärtig

nicht empfohlen werden, da bei großen Studien (z. B. HALT-C) keine eindeutige

Verbesserung des histologischen bzw. klinischen Verlaufs nachweisbar war. Ob

bestimmte Subgruppen (z. B. portale Hypertension) von einer niedrig dosierten

34

Monotherapie mit PEG-Interferon-alfa profitieren, muss weiter untersucht werden

(Literatur in [4]).

Rasches virologisches Ansprechen (rapid virologic response, RVR): 

Rascher Abfall der HCV‐RNA mit fehlender Nachweisbarkeit mit einem sensitiven Assay (< 50 IU/ml) zu Woche 4 der Therapie (Rapid‐Responder) 

Frühes virologisches Ansprechen (early virologic response, EVR): 

Abfall der HCV‐RNA zu Woche 12 der Therapie um mindestens  2 log10‐Stufen im Vergleich zur Ausgangsviruslast vor Therapiebeginn oder unter einen absoluten Wert von 30.000 IU/ml 

Komplettes frühes virologisches Ansprechen (complete early virologic response, cEVR): 

Abfall der HCV‐RNA mit fehlender Nachweisbarkeit mit einem sensitiven Assay (< 50 IU/ml) zu Woche 12 der Therapie  (Standard‐Responder) 

Langsames virologisches Ansprechen (slow response): 

Abfall der HCV‐RNA zu Woche 12 um mindestens 2 log10‐Stufen im Vergleich zur Ausgangsviruslast oder unter 30.000 IU/ml, aber noch nachweisbare HCV‐RNA und Negativierung mit einem sensitiven Assay (< 50 IU/ml) bis zu Woche 24 der Therapie  (Slow‐Responder) 

Durchbruch (break‐through, BT):  Anstieg der HCV‐RNA‐Konzentration um ≥ 1 log10‐Stufe unter der Therapie oder fehlende Nachweisbarkeit der HCV‐RNA im Blut während der Therapie, gefolgt von einem positiven HCV‐RNA‐Befund noch unter der Behandlung 

Fehlendes Therapieansprechen (Non‐Response, NR): 

Abfall der HCV‐RNA‐Konzentration um weniger als 2 log10‐Stufen bis zu Woche 12 der Therapie oder persistierende Nachweisbarkeit der HCV‐RNA im Blut zu Woche 24 der Therapie (Non‐Responder) 

Dauerhaftes virologisches Ansprechen (sustained virologic response, SVR): 

Fehlende Nachweisbarkeit der HCV‐RNA im Blut mit einem sensitiven Assay mindestens 24 Wochen nach dem Ende der Therapie 

Rückfall (Relapse):   Fehlende Nachweisbarkeit der HCV‐RNA im Blut mit einem sensitiven Assay zum Therapieende, gefolgt von einem positiven HCV‐RNA‐Befund nach Therapieende 

Tab. 2: Definitionen des virologischen Therapieverlaufs

35

HCV‐RNA > 12‐15 IU/ml

HCV‐RNA <12‐15 IU/ml

Baseline HCV‐RNA <6‐8x105 IU/ml 24 Wochen Therapie# 

Baseline HCV‐RNA >6‐8x105 IU/ml 48 Wochen Therapie

Woche 4

HCV‐RNA Woche 12

Woche12

HCV‐RNA negativ (<12‐15 IU/ml)

48 Wochen Therapie

HCV‐RNA < 2log AbfallOder > 30,000 IU/ml Abbruch

HCV‐RNA > 2log AbfallAber HCV‐RNA > 12‐15 IU/ml

HCV‐RNA positivWoche 24

HCV‐RNA negativ

HCV‐RNA Woche 24

Abbruch

72 Wochen Therapie

Abb. 1: Behandlungsalgorithmus mit PEG-IFN und Ribavirin bei Patienten mit

HCV-Genotyp 1 [Achtung: keine Therapieverkürzung bei Leberzirrhose, Insulin-

resistenz, Steatose und anderen negativen Prädiktoren für ein Therapie-

ansprechen] (13)

Baseline HCV‐RNA <8x105 IU/ml12‐16 Wochen TherapieBaseline HCV‐RNA >8x105 IU/ml 24 Wochen Therapie 

Re‐Evaluation Woche 12

(24‐) 48 Wochen Therapie

Abbruch

Woche 4

Woche 12

HCV‐RNA <12‐15 IU/ml

HCV‐RNA positiv

HCV‐RNA > 2log Abfall

HCV‐RNA < 2log Abfall

Abb. 2: Behandlungsalgorithmus mit PEG-IFN und Ribavirin bei Patienten mit

HCV-Genotyp 2 oder 3 [Achtung: keine Therapieverkürzung bei Leberzirrhose,

Insulinresistenz, Steatose und anderen negativen Prädiktoren für ein Therapie-

ansprechen] (13)

36

Bei Patienten mit Therapieversagen auf eine (PEG)-Interferon-alfa/Ribavirin-

Kombinationstherapie sollte die Vortherapie überprüft werden (Dosierung PEG-Inter-

feron-alfa und Ribavirin, Dosisreduktionen, Therapiepausen, Therapiedauer,

HCV-RNA-Kinetik, Management von Nebenwirkungen, Compliance, u. a.). Diese

Faktoren sollten bei einer Re-Therapie optimiert werden. Patienten mit einem

Rückfall auf eine (PEG)-IFN/Ribavirin-Kombinationstherapie sollten unabhängig vom

Genotyp insgesamt 48 bzw. bei langsamem virologischem Ansprechen 72 Wochen

behandelt werden. Kommt es unter der Re-Therapie nach 12 Wochen nicht zu einer

Negativierung der HCV-RNA mit einem sensitiven Assay (< 50 IU/ml, cEVR), liegt die

Wahrscheinlichkeit für ein dauerhaftes Ansprechen bei 5%, weshalb in diesem Fall

ein Therapieabbruch empfohlen wird. Bei Non-Respondern kann eine erneute

Therapie mit PEG-IFN und Ribavirin bei einer suboptimalen Vortherapie und

Verbesserungsmöglichkeiten in der Re-Therapie versucht werden. Bei optimaler

Vortherapie liegen die dauerhaften virologischen Ansprechraten nach einer Re-

Therapie mit PEG-IFN und Ribavirin nur bei 2–16%, je nach Therapiedauer. Bei

einem virologischen Ansprechen sollte die Therapie möglichst über insgesamt

72 Wochen fortgeführt werden, da nach 72 Wochen die SVR besser waren. Sollte

eine Re-Therapie durchgeführt werden, sollte zu Woche 12 der Therapie die

HCV-RNA negativ sein (Literatur in [4]).

Aktuell stehen wir aber am Beginn einer neuen Ära, welche die Therapie der

chronischen Hepatitis C enorm verändern wird. Die Zulassung neuer direkt antiviral

wirksamer HCV-Proteaseinhibitoren steht kurz bevor. Auf (PEG)-Interferon-

alfa/Ribavirin kann allerdings noch nicht verzichtet werden. Die Tripel-Therapie mit

(PEG)-Interferon-alfa/Ribavirin plus Telaprevir oder Boceprevir führt bei bisher

unbehandelten HCV-Genotyp-1-Patienten nahezu zu einer Verdopplung der SVR

(ca. 70–75%) bei z. T. kürzerer Therapiedauer. Auch Patienten, die in der

Ersttherapie mit (PEG)-Interferon-alfa/Ribavirin angesprochen hatten, aber einen

Rückfall erlitten, sprechen hervorragend auf die neue Therapie an. Das Problem

bleiben Non-Responder. Hier hat bereits die (PEG)-Interferon-alfa/Ribavirin-

Kombinationstherapie zu keinem signifikanten Abfall der HCV-RNA geführt, sodass

die Re-Therapie mit einem zusätzlichen Proteaseinhibitor praktisch eine Mono-

therapie darstellt. Hier kommt es rasch zu Resistenzentwicklungen. Die dauerhaften

virologischen Ansprechraten liegen bei etwa 30 bis maximal 40% (5–7). Daher muss

jetzt diskutiert werden, bei welchen Patienten wir auf die neue Therapie warten und

welche Patienten wir sofort behandeln. Die neue Therapie wirft noch weitere Fragen

37

auf. Wir werden auch neue Nebenwirkungen kennenlernen (z. B. „Rash“ und

Anämie). Ein weiteres Problem stellt die Dosierung der Proteaseinhibitoren dar. Die

Medikamente müssen alle 8 Stunden verabreicht werden. Dadurch wird die

Therapieadhärenz sicher nicht verbessert. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass die

Proteaseinhibitoren nicht bei allen HCV-Genotypen wirksam sind (nicht wirksam bei

Genotyp 3). Weiterhin wird eine Unterscheidung der Subtypen 1a und 1b zunehmend

relevant.

Zusammenfassend erwarten wir eine deutliche Verbesserung der antiviralen

Therapie, allerdings wird die Behandlung zunächst deutlich komplexer. Eine rasche

Anpassung der Leitlinie ist nach der Zulassung der Proteaseinhibitoren notwendig.

Literatur: 1. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infec-

tion. Lancet Infect Dis. 2005; 5: 558–567. 2. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H, Reichen J, Hofmann WP, Zeuzem S, et

al. Sustained virologic response and clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis. Ann Intern Med. 2007; 147: 677–684.

3. Manns MP, Wedemeyer H, Cornberg M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side

effects, and complications. Gut. 2006; 55: 1350–1359. 4. Sarrazin C, Berg T, Ross RS, Schirmacher P, Wedemeyer H, Neumann U, et al.

Update der S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion, AWMF-Register-Nr.: 021 / 012. Z Gastroenterol. 2010; 48: 289–351.

5. McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ, Terrault NA, Jacobson IM, Afdhal NH, et

al. Telaprevir for previously treated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2010; 362: 1292–1303.

6. Thompson A, Patel K, Tillman H, McHutchison JG. Directly acting antivirals for

the treatment of patients with hepatitis C infection: a clinical development update addressing key future challenges. J Hepatol. 2009; 50: 184–194.

7. Kwo PY, Lawitz EJ, McCone J, Schiff ER, Vierling JM, Pound D, et al. Efficacy

of boceprevir, an NS3 protease inhibitor, in combination with peginterferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naive patients with genotype 1 hepatitis C infection (SPRINT-1): an open-label, randomised, multicentre phase 2 trial. Lancet. 2010; 376: 705–716.

38

Fettleber und NASH – aktuelle Konzepte und Therapie zwischen Praxis und Klinik

C. Trautwein

Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum Aachen, RWTH Aachen

In den industrialisierten Ländern der westlichen Zivilisationen stellen die Fettleber

und ihre Folgestufen die am weitesten verbreiteten Formen einer Lebererkrankung

dar. Als Fettleber (NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease) wird eine Ansammlung

von intrahepatischem Fett verstanden, die 5% des Gesamtgewichts der Leber

übersteigt. Die eigentliche NASH (nicht-alkoholische Steatohepatitis) wird dann über

das Auftreten einer zusätzlichen entzündlichen Komponente definiert und tritt in

ca. 10% der Fälle einer Leberverfettung auf. Als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung

einer Fettlebererkrankung hat sich das Vorliegen eines metabolischen Syndroms

herausgestellt, welches eine stetig steigende Prävalenz von 20–40% der adulten

Gesamtbevölkerung unserer Gesellschaft aufweist.

Die reine Steatose ohne entzündliche Aktivität oder fortgeschrittene Fibrose galt

bisher als gutartiger Befund ohne relevante Morbidität. Dies wird mittlerweile etwas

kritischer gesehen, denn eine sonografisch nachweisbare Fettleber ist bei gleich-

zeitigem Vorliegen erhöhter γGT-Werte mit einer signifikant erhöhten Mortalität der

Allgemeinbevölkerung assoziiert. Das Risiko der Entwicklung einer Leberzirrhose

wird jedoch vor allem durch die entzündliche Aktivität in der Leber (Steatohepatitis)

bestimmt. Bei etwa einem Drittel der NASH-Patienten kommt es zu einer

fortgeschrittenen Fibrose oder sogar zur Entwicklung einer Leberzirrhose. Diese

NASH-bedingte Zirrhose hat eine 10-Jahres-Mortalität von bis zu 25%. Im

Allgemeinen sind hepatozelluläre Karzinome (HCC) in der reinen NASH seltener als

bei anderen chronischen Lebererkrankungen wie alkoholische Zirrhose oder Virus-

hepatitis, aufgrund der oft fehlenden Symptomatik bei Erstdiagnose jedoch bereits

weiter fortgeschritten. Dennoch sollte erwähnt sein, dass eine Steatose selbst einen

unabhängigen Risikofaktor für die HCC-Entwicklung bei anderen chronischen

Lebererkrankungen, z. B. bei der Hepatitis-C-Virusinfektion, darstellt.

Für die Entstehung der Fettleber spielt die Insulinresistenz eine wichtige Rolle. Die

Speicherung überschüssiger Lipide findet normalerweise im Fettgewebe statt. Bei

Übersättigung der peripheren Fettspeicher im subkutanen und viszeralen Gewebe

kommt es dann zum Beginn einer Mehrspeicherung in der Leber. Eine große Rolle

39

spielt hierbei die Insulinresistenz, da die Lipolyse-unterdrückende Wirkung des

Insulins im peripheren Gewebe fehlt. Die gesteigerte Lipolyse führt zu einer

vermehrten Konzentration an freien Fettsäuren im Serum, welche dann in der Leber

in Form von Triglyzeriden gespeichert werden. Neben dem Fettgewebe als

möglichem Initiator des Geschehens spielen offensichtlich proinflammatorische

Zytokine wie TNFα (Tumor-Nekrose-Faktor-α), IL-6 (Interleukin-6) und MCP-1

(monocyte chemoattractant protein-1) als Mediatoren der Entwicklung der NASH

eine gewichtige Rolle. Diese werden vor allem von Makrophagen im Fettgewebe und

in der Leber sezerniert und stellen damit einen pathophysiologischen Link zur

Entzündungsreaktion dar.

Für die Diagnostik der NASH hat die Leberbiopsie derzeit die höchste Genauigkeit.

Zur Beurteilung einer Leberbiopsie wurden von der AGA international weitgehend

akzeptierte Richtlinien herausgegeben. Diese beinhalten den Ausschluss eines

relevanten Alkoholkonsums (< 20 g/Tag) sowie einer chronischen viralen Hepatitis

(Hepatitis B oder C) und das Vorliegen einer charakteristischen Leberbiopsie, welche

die Verfettung des Parenchyms sowie entzündliche Veränderungen zeigt. In der

diagnostischen Abklärung der NASH sollte neben dem Ausschluss einer chronischen

Virushepatitis die erweiterte differenzialdiagnostische Abklärung erfolgen. Hierzu

gehört unter anderem eine Autoantikörperdiagnostik zum Ausschluss einer Autoim-

munhepatitis oder primär biliären Zirrhose (ANA, AMA, SMA). Beachtet werden muss

dabei, dass bis zu 40% der Patienten mit Fettlebererkrankung erhöhte Autoanti-

körpertiter aufweisen können.

In Bezug auf therapeutische Überlegungen stellt für die NASH eine Störung der

metabolischen Regulation ein zentrales Problem dar, die auf einer inadäquat hohen

Nahrungsaufnahme im Verhältnis zum Energieverbrauch steht. Die wichtigste

Therapiemaßnahme bei Patienten mit NASH beruht deswegen auf einer

Verminderung des Körpergewichts. Dies kann durch Bewegung, eine Diät und eine

Änderung der allgemeinen Verhaltensweisen und Lebensgewohnheiten bewirkt

werden. Da ein langfristiger Erfolg von entscheidender Bedeutung ist, hat das Ziel

der Veränderung des allgemeinen Verhaltens einen hohen Stellenwert.

In den letzten Jahren stellt die sogenannte metabolische Chirurgie bei zunehmender

Inzidenz der schweren und schwersten Adipositas bei Patienten mit einem

BMI > 40 kg/m² eine zunehmende Option dar, da sie auch einen positiven

Therapieeffekt auf die NASH hat. Als Adipositas-chirurgische Methoden stehen dabei

40

das Magenband, der Magenbypass oder die biliopankreatische Diversion zur

Verfügung.

Da die Insulinresistenz pathophysiologisch eng mit der NASH-Entstehung verknüpft

ist, ist vor allem die Verwendung von Insulin-sensibilisierenden Medikamenten

(Metformin, Glitazone) als therapeutisches Konzept untersucht worden. Die

Glitazone konnten dabei die initial geweckten Hoffnungen nicht nachhaltig erfüllen.

Für die alleinige Verwendung von Metformin als Therapeutikum spricht seine relative

Anwendungssicherheit, bedingt durch die lange Erfahrung mit dem Medikament. In

einer kontrollierten Studie konnte jedoch nur bei 30% der Patienten ein positiver

Effekt auf die Entwicklung der NASH nachgewiesen werden. Eine kürzlich publizierte

Studie zeigt jedoch einen positiven Effekt bei der Verwendung relativ hoher Vitamin-

E-Dosen, sodass hier ein potenziell neuer Ansatz zur Therapie wieder in der

Diskussion ist, und erste eigene Anwendungen von Vitamin E können die Studien-

daten bestätigen. Weitere Studien mit Vitamin E müssen jedoch zeigen, ob damit

auch ein positiver Effekt auf die Endpunkte der NASH wie die Entwicklung einer

Leberzirrhose oder eines HCC erreicht werden kann. Abzuwarten bleibt, inwieweit

neuere Medikamente wie Inkretin-Mimetika oder DDP4-Hemmer, die bereits in der

Diabetes-Therapie eine wichtige Rolle spielen, auch für die Therapie der NASH von

Nutzen sein können.

Zusammenfassend ist die Fettlebererkrankung die häufigste Form einer Hepato-

pathie in unserer Gesellschaft. Als Risikofaktoren gelten Übergewicht, Hypertonus,

Hyperlipidämien und der Diabetes mellitus. Die Erkrankung zeigt einen Progress von

der reinen Fettleber über die Fettleberhepatitis (NASH) bis hin zur Zirrhose mit

möglicher Karzinomentwicklung. Zur Diagnosestellung einer NASH werden der

histologische Nachweis charakteristischer Veränderungen sowie der Ausschluss

eines relevanten Alkoholkonsums und einer viralen Hepatitis gefordert. Die

therapeutischen Alternativen zur Behandlung der Fettleber und assoziierter

Erkrankungen sind vielfältig, führen jedoch wegen der Komplexität des Krankheits-

bildes zu sehr variablen und aktuell noch selten dauerhaften Therapieerfolgen.

41

Therapie chronischer Lebererkrankungen: Autoimmunhepatitis und cholestatische Hepatopathien

M.P. Manns, C.P. Strassburg

Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische

Hochschule Hannover

Die autoimmunen Lebererkrankungen werden in 3 Krankheitsbilder unterteilt: die

Autoimmunhepatitis (AIH), die primär biliäre Zirrhose (PBC) und die primär

sklerosierende Cholangitis (PSC) (11). Sie zeigen unbehandelt eine Progression zur

Leberzirrhose. Die AIH war die erste chronische Lebererkrankung, bei der eine

konservative Therapie eine dauerhafte Remission erreichen konnte.

Definition und Diagnose der Autoimmunhepatitis (AIH) Die Diagnose der AIH ist gekennzeichnet durch eine Ausschlussdiagnostik anderer

Lebererkrankungen (1). Die serologische Subklassifikation der AIH hat keinen

Einfluss auf die Therapiestrategie. Es sind zu 70–80% Frauen betroffen. Die

Immunglobuline im Serum sind erhöht (7, 12). Hinweisend sind Autoantikörper, die

überlappend auftreten können und auch bei viralen Hepatitiden vorkommen. Die AIH

ist serologisch heterogen und kann prinzipiell in 3 Untergruppen unterteilt werden:

die, die antinukleäre Autoantikörper und Antikörper gegen glatte Muskelzellen (ANA,

SMA) aufweisen (AIH Typ 1), die, die durch Leber-Niere mikrosomale Autoantikörper

(LKM-1) gekennzeichnet sind (AIH Typ 2), oder die, bei der Antikörper gegen

lösliches Leberantigen/Leber-Pankreas-Antigen (SLA/LP) nachweisbar sind

(AIH Typ 3). Am häufigsten ist die ANA-positive AIH (AIH Typ 1) (12).

Standardtherapie der AIH Ziel der Therapie ist die Induktion und Erhaltung einer Remission. Sie ist indiziert,

wenn die Aminotransferasen erhöht sind, histologisch multilobuläre oder Brücken-

nekrosen auftreten oder auch wenn erhebliche hepatische oder extrahepatische

Symptome vorliegen. Gleich effektiv ist die Monotherapie aus Prednisolon oder die

Kombinationstherapie mit Azathioprin. Die Entscheidung zur Kombinationstherapie

orientiert sich am Risikoprofil des Patienten (Schwangerschaft, metabolisches

Syndrom, Diabetes mellitus, Osteoporose). Eine Remissionsinduktion gelingt in 87%

der Fälle innerhalb von 3 Jahren. Allerdings ist die Rückfallrate mit 70% innerhalb

42

von 3 Jahren nach Absetzen der Immunsuppression erheblich. Das 10-Jahres-

Überleben in Remission beträgt 90%. Wird keine Remission erreicht und schreitet die

Erkrankung fort, bleibt die Lebertransplantation.

Abb. 1

80%

Remission

80%

Remission

20%Non-

responder

20%Non-

responder

Induktion einer Remission

Induktion einer Remission

Standard Therapie:SteroideAzathioprin

Das Problem der Remissionsinduktion

In etwa 10–20% der Fälle gelingt eine Remissionsinduktion nicht. Hier werden

alternative immunsuppressive Therapeutika eingesetzt: Ciclosporin A, Cyclo-

phosphamid, Mycophenolsäure, Tacrolimus (FK506). Diese Immunsuppressiva sind

wegen ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils jedoch Studien an hepatologischen

Zentren vorbehalten.

43

Abb. 2

Alternative Medikamente:- Cyclosporin Alvares, J Hepatol 1999- FK 506 Van Thiel, Am J Gastroenterol 1995- Mycophenolate/MMF Richardson, J Hepatol 2000- Cyclophosphamid Kanzler, Z Gastroenterol 1997- Rapamycin Kerkar, Am J Transplant 2005- Budesonid Wiegand et al. Liver International 2005

80%

Remission

80%

Remission

20%Non-

responder

20%Non-

responder

Induktion einer Remission

Induktion einer Remission:Wann muss man an Alternativen Denken ?

Standard Therapie:SteroideAzathioprin

Das Problem der Remissionserhaltung

Mit dem Ziel des Steroidsparens konnte gezeigt werden, dass eine Remissions-

erhaltung (aber nicht eine Remissionsinduktion) mit Azathioprin-Monotherapie

(2 mg/kg KG/Tag p. o.) erreicht werden kann. Eine weitere Möglichkeit zur

potenziellen Verminderung von Steroidnebenwirkungen ist die Anwendung des

topischen Steroids Budesonid. Dessen Vorteile werden in einem über 90%igen

hepatischen First-pass-Metabolismus gesehen, was bei portosystemischen Shunts

und fortgeschrittener Zirrhose eingeschränkt ist. Eine kürzlich abgeschlossene

multizentrische Studie zum Budesonid zeigt, dass Budesonid in Kombination mit

Azathioprin die Remission induzieren kann, mit weniger steroidspezifischen

Nebenwirkungen. Ein Wechsel nach 6 Monaten von Prednison auf Budesonid konnte

die steroidspezifischen Nebenwirkungen bei Erhalt der Remission reduzieren

(17, 18).

44

Abb. 3

ERHALT DER REMISSION

15%

Langzeit

Remission

15%

Langzeit

Remission

85%

Relaps

85%

Relaps

Nach Drug Withdrawal

Langzeit Therapie:

Azathioprin 2 mg/kg Prednis(ol)on 5 – 15 mgBudesonid ??? 1-2 x 3 mg

Diagnose der primär biliären Zirrhose (PBC) Die Diagnose der PBC erfolgt durch den serologischen Nachweis antimitochondrialer

Antikörper (AMA mit PDH-E2- oder BCKD-E2-Spezifität), das cholestatische Leber-

enzymprofil, eine Immunglobulin-M-Erhöhung im Serum sowie durch den

histologischen Nachweis einer entzündlichen Gallenwegsbeteiligung (10).

Sonografisch und in der endoskopisch retrograden Cholangiografie (ERC) sind die

Gallenwege nicht erweitert. Auffällig ist die hohe Anzahl von extrahepatischen

Erkrankungen (Tab. 1).

45

Tab. 1: Diagnostik der primär biliären Zirrhose

Serologische Befunde Autoantigene

Antimitochondriale Autoantikörper Pyruvatdehydrogenase (PDH-E2)

Verzweigtkettenketosäuredehydrogenase

(BCKD-E2)

Antinukleäre Autoantikörper anti-SP100

anti-gp210

anti-Laminin-B-Rezeptor

anti-nucleoporin p62

Extrahepatische Manifestationen

Sicca-Syndrom/Sjögren-Syndrom

rheumatoide Arthritis

Autoimmunthyreoiditis

mixed connective tissue disease (MCTD)

CREST-Syndrom

Polymyalgie

chronisch entzündliche Darmerkrankungen

systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Leberhistologie

bei AMA-Negativität: zur Unterstützung der Diagnostik (Gallen-

wegsbeteiligung? Granulome?)

bei AMA-Positivität: fakultativ, nur für Fibrosegrad („Staging“)

und entzündliche Aktivität („Grading“)

Die Reihenuntersuchung (Screening) der AMA erfolgt durch Immunfluoreszenz, die durch Western

blot und enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) spezifiziert werden. In 5% treten AMA-negative

Fälle auf, in denen ANA zur weiteren Diagnosefindung beitragen können. Die extrahepatischen

Manifestationen können den Symptomen der PBC zeitlich deutlich vorausgehen.

46

Standardtherapie der PBC

Eine immunsuppressive Behandlung der PBC ist in der überwiegenden Mehrzahl der

Patienten nicht erfolgreich. Die Standardbehandlung besteht aus der oralen Gabe

von 13–15 mg/kg KG/Tag Ursodeoxycholsäure (UDCA). Sie führt zur Besserung der

biochemischen Serumparameter einschließlich des Bilirubins (Mayo-Prognose-

modell), des Überlebens, aber nicht der portalen Hypertension. Die Datenlage zum

Einfluss von UDCA ist kontrovers, allerdings ist besonders bei früher Behandlung ein

prognostisch günstiger Effekt zu erwarten. Durch UDCA wenig beeinflusst werden

Müdigkeit und Osteoporose (9).

Diagnose der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) Die PSC zeichnet sich durch eine progressive Destruktion großer intra- und extra-

hepatischer Gallenwege aus und betrifft in 64% der Fälle Männer mit einem Alters-

maximum zwischen 25 und 45 Jahren. Auffallend häufig ist die Colitis ulcerosa (CU)

(England 71%, Schweden 72%, eigene Patienten Hannover 52%) mit der PSC

assoziiert, seltener der Morbus Crohn (eigene Patienten Hannover 11%) (2, 16).

CED-Patienten mit auffälligen Leberwerten (ca. 5%) sollten auf eine PSC untersucht

werden. Die CU bei PSC-Patienten ist häufiger durch eine klinisch inapparente

Pankolitis, eine „backwash ileitis“ und durch rektale Aussparung gekennzeichnet.

Das Dysplasierisiko ist deutlich erhöht. Das Krankheitsbild der PSC ist durch

Oberbauchbeschwerden, Pruritus, Anorexie und Fieber gekennzeichnet, wobei bis

zu 50% der Patienten asymptomatisch sein können. Die Diagnose gründet sich

neben der Cholestase auf die charakteristischen Befunde in der ERC sowie der

Leberbiopsie (Ringfibrose der Gallenwege). Serologisch können atypische

antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper (xANCA) bei bis zu 80% der

Patienten nachgewiesen werden, die allerdings zur Diagnosesicherung wenig

beitragen. In einer Untergruppe liegt eine sogenannte „small bile duct PSC“ vor (3),

bei der in der ERC keine Gallenwegsauffälligkeiten nachweisbar sind und die eine

bioptische Sicherung erfordert.

Beurteilung der PSC als Präkanzerose

Anders als bei AIH ist bei der PSC das Karzinomrisiko erhöht (2). Die Diagnose des

Cholangiokarzinoms (CCC) des PSC-Patienten ist ein unbefriedigendes klinisches

Problem (16), da Stenosen entzündlich bedingt sein können, biochemische Tests

und bioptische Verfahren wenig Sensitivität und Spezifität aufweisen und

47

bildgebende Verfahren bei intramural wachsenden Tumoren insensitiv sind. Das

CCC-Risiko des PSC-Patienten beträgt 1,5% pro Jahr und ist damit 161-fach höher

als bei Gesunden. Darüber hinaus besteht eine 10-fache Erhöhung des Kolorektal-

karzinomrisikos und eine 14-fache Erhöhung des Pankreaskarzinomrisikos (2). Die

Diagnostik der PSC sollte jährliche koloskopische Untersuchungen und Ultraschall-

untersuchungen des Abdomens einschließen.

Standardtherapie der PSC

Die PSC ist durch medikamentöse Maßnahmen nicht heilbar. Die Therapie der Wahl

ist trotz aller Kontroversen die UDCA (15–25 mg/kg KG/Tag p. o.) (5). Niedrigere

Dosierungen (unter 10 mg/kg KG/Tag) scheinen weniger wirkungsvoll zu sein. Eine

Studie zur UDCA-Therapie bei PSC mit höherer UDCA Dosierung (25–30 mg/kg)

wurde aus Sicherheitsgründen abgebrochen. Andererseits scheint unter UDCA das

Risiko einer Kolondysplasie vermindert (14). Bei rezidivierenden Cholangitisschüben,

steigendem Bilirubin und fortschreitender portaler Hypertension bleibt die Lebertrans-

plantation, wobei die PSC im seit 2006 eingeführten „model of end-stage liver

disease“ (MELD) nur unzureichend abgebildet wird.

Endoskopische Therapie

Endoskopische Dilatationen dominanter Stenosen können die Cholestase

verbessern. Die Kombination mit UDCA-Therapie führt zu einer signifikanten

Verlängerung des transplantationsfreien Überlebens (9). UDCA allein erreicht diesen

Effekt nicht.

Overlap-Syndrome Überlappende Syndrome zwischen PSC und AIH sowie PBC und AIH kommen in

ca. 10% der Fälle vor. Verbindliche Diagnostik- oder Therapierichtlinien gibt es nicht.

Es empfiehlt sich eine histologische Evaluation, eine Bestimmung des Autoanti-

körperprofils (13). Klinisch wird zunächst die führende Komponente behandelt:

Steroide bei ausgeprägter Hepatitis, UDCA bei Cholestase. Beide Behandlungen

können kombiniert werden.

Lebertransplantation AIH, PBC und PSC sind anerkannte Indikationen für eine Lebertransplantation. Bei

der PSC liegt das 10-Jahres-Überleben bei 70% (4), bei der PBC zwischen 67% und

48

88% (6) und bei der AIH bei 80–90% (16). Die Rezidivrate aller 3 Krankheitsbilder

nach Lebertransplantation beträgt rund 25%.

Literatur: 1. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL,

Chapman RW, Cooksley WG, Czaja AJ, Desmet VJ, Donaldson PT, Eddleston AL, Fainboim L, Heathcote J, Homberg JC, Hoofnagle HH, Kajumu S, Krawitt EL, Mackay IR, MacSween RN, Maddrey WC, Manns MP, McFarlane IG, Meyer zum Büschenfelde KH, Zeniya M. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999; 31: 929–938.

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Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Dr. B. Bokemeyer Gastroenterologische Gemeinschafts-praxis Minden Uferstr. 3 32423 Minden Prof. Dr. Dr. h. c. mult. M.W. Büchler Klinik für Allgemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg PD Dr. M. Cornberg Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Prof. Dr. H. Friess Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar Technische Universität München Ismaninger Str. 22 81675 München PD Dr. H. Grimm Gastroenterologische Schwerpunktpraxis Feldstr. 5–7 24105 Kiel Prof. Dr. K.-W. Jauch Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum der Universität München – Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München Prof. Dr. M. Krüger Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie Ev. Krankenhaus Bielefeld Standort Johannesstift Schildescher Str. 99 33611 Bielefeld

Prof. Dr. M.M. Lerch Klinik für Innere Medizin A Universitätsklinikum Greifswald Friedrich-Loeffler-Str. 23A 17487 Greifswald Prof. Dr. Dr. M. Löhnert Klinik für Allgemeinchirurgie und Koloproktologie Klinikum Bielefeld Rosenhöhe An der Rosenhöhe 27 33647 Bielefeld Prof. Dr. M.P. Manns Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Dr. Dr. D. Meessen Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie Klinikum Bielefeld Rosenhöhe An der Rosenhöhe 27 33647 Bielefeld Prof. Dr. Prof. h. c. (KGZ) M.A. Reymond Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Ev. Krankenhaus Bielefeld Standort Johannesstift Schildescher Str. 99 33611 Bielefeld Prof. Dr. J.F. Riemann c/o Stiftung LebensBlicke Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstr. 79 67063 Ludwigshafen Dr. U. Rosien Medizinische Klinik Israelitisches Krankenhaus Orchideenstieg 14 22297 Hamburg

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Dr. M. Schmidt-Lauber Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis Oldenburg Unter den Eichen 26 26122 Oldenburg Prof. Dr. C. Trautwein Medizinische Klinik III Universitätsklinikum Aachen RWTH Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen