Abstracts

Siegen Siegen 17. April 201017. April 2010

BremerhavenBremerhaven24. 24. April 2010April 2010

MannheimMannheim6. November 20106. November 2010

EssenEssen3. Juli 20103. Juli 2010

BerlinBerlin13. Februar 201013. Februar 2010

HalleHalle21. August 201021. August 2010

AugsburgAugsburg23. Oktober 201023. Oktober 2010

InterdisziplinäresManagement in derViszeralmedizin – Standardsund Perspektiven

Augsburg

Samstag, 23. Oktober 20109.00 – 15.00 Uhr

Veranstaltungsort:Klinikum Augsburg Großer HörsaalStenglinstr. 286156 Augsburg

Wissenschaftliche Leitung:Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg Prof. Dr. M. Anthuber, Ausgburg

MainzMainz20. November 201020. November 2010

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1

Programm 9.00 Uhr Begrüßung

Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg

Magenkarzinom – aktuelle S3-Leitlinie Vorsitz: Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg PD Dr. M. Möhler, Mainz

9.10 Uhr Magenkarzinom: Epidemiologie, Risikofaktoren und Prävention Prof. Dr. M. Ebert, München

9.30 Uhr Diagnostik Prof. Dr. K. Caca, Ludwigsburg

9.50 Uhr Endoskopische Therapie Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg

10.10 Uhr Perioperative und palliative Therapie des Magenkarzinoms PD Dr. M. Möhler, Prof. Dr. P.R. Galle, Mainz

10.30 Uhr Chirurgische Therapie Prof. Dr. S.P. Mönig, Köln

10.50–11.20 Uhr Kaffeepause

Antikoagulation von gastroenterologischen Patienten – eine interdisziplinäre Herausforderung Vorsitz: Prof. Dr. K.-W. Jauch, München Prof. Dr. G. Lock, Hamburg

11.20 Uhr Aktueller Stand der Antikoagulation in der Kardiologie (ohne Abstract) Prof. Dr. W. von Scheidt, Augsburg

11.40 Uhr Endoskopische Eingriffe unter doppelter Plättchenaggregation: Was ist erlaubt? (ohne Abstract) N.N.

12.00 Uhr GI-Blutungen unter doppelter Plättchenaggregation: wie behandeln? (ohne Abstract) Prof. Dr. F. Hagenmüller, Hamburg

2

12.20 Uhr Chirurgische Eingriffe unter Antikoagulation Prof. Dr. M. Anthuber, Dr. S. Rüth, Augsburg

12.40–13.30 Uhr Mittagspause mit Imbiss

Intensiv- und notfallmedizinische Probleme in der Gastroenterologie Vorsitz: Prof. Dr. J. Schölmerich, Frankfurt Prof. Dr. M. Anthuber, Augsburg

13.30 Uhr Motilitätsprobleme beim Intensivpatienten (ohne Abstract) Prof. Dr. H.-D. Allescher, Garmisch-Partenkirchen

13.50 Uhr Erhöhte Leber- und Pankreaswerte bei Intensivpatienten Prof. Dr. J. Schölmerich, Frankfurt

14.10 Uhr Ischämien am hepatobiliären System und im Gastrointestinaltrakt Prof. Dr. G. Lock, Hamburg

14.30 Uhr Das abdominelle Kompartmentsyndrom Prof. Dr. K.-W. Jauch, München

14.50 Uhr Verabschiedung Prof. Dr. M. Anthuber, Augsburg

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seite 33

3

Magenkarzinom: Epidemiologie, Risikofaktoren und Prävention

M. Ebert

II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

Das Magenkarzinom ist die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit.

Circa 1 Million Menschen erkranken jährlich an einem Magenkarzinom, wobei die

Tumoren des proximalen Magens eine zunehmende Inzidenz aufweisen. Hinsichtlich

der Risikofaktoren ist der Helicobacter pylori als der wichtigste Faktor anzuführen.

Wichtige Risikofaktoren für das distale Magenkarzinom sind zudem Alter, niedriger

sozioökonomischer Status, Tabakrauchen, Alkoholkonsum, familiäre Belastung,

vorangegangene Magenoperationen, perniziöse Anämie, Leben in einer

Hochrisikopopulation sowie Ernährungs- und Umweltfaktoren. Obwohl eindeutige

prospektive Studien fehlen, die einen eindeutigen protektiven Effekt der Eradikations-

therapie hinsichtlich der Karzinomprophylaxe zeigen, ist die prophylaktische

Eradikationstherapie bei Risikopatienten empfehlenswert. Dies gilt insbesondere für

Individuen mit einer prädominanten Corpusgastritis und erstgradige Angehörige

eines Patienten mit Magenkarzinom sowie bei Patienten mit partieller Gastrektomie

oder nach Resektion eines Frühkarzinoms. Ein frühes Erkrankungsalter, das

Vorliegen eines diffusen Magenkarzinoms und eine familiäre Häufung sind Hinweise

auf das Vorliegen eines hereditären diffusen Magenkarzinoms. Hier wird eine

genetische Beratung und Testung auf die CDH1-Keimbahnmutation empfohlen. Beim

Nachweis einer Keimbahnmutation des CDH-1-Gens sollte eine prophylaktische

Gastrektomie empfohlen werden. Dagegen ist ein serologisches oder

endoskopisches Screening der asymptomatischen Normalbevölkerung nicht zu

empfehlen.

4

Diagnostik

K. Caca

Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie, Hämato-Onkologie, Diabetologie und

Infektiologie, Klinikum Ludwigsburg

In der Primärdiagnostik des Magenkarzinoms kommt der Endoskopie eine zentrale

Rolle in der Früherkennung und Diagnosesicherung zu. Obwohl aufgrund der

geringen Inzidenz in Deutschland kein Vorsorgescreening gerechtfertigt ist, sollte die

Gastroskopie bei den geringsten Alarmsymptomen frühzeitig erfolgen (Empfehlung):

Dysphagie, rezidivierendes Erbrechen, Inappetenz, Gewichtsverlust oder

gastrointestinale Blutung. Die vollständige endoskopische Untersuchung von

Ösophagus und Magen stellt das Standardverfahren zur Detektion der Tumoren dar.

Diese Untersuchung besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für den Nachweis

von Neoplasien des oberen Gastrointestinaltrakts (Statement). Der Einsatz neuer

endoskopischer Verfahren (NBI, Chromoendoskopie, konfokale Lasermikroskopie),

über eine Videoendoskopie hinaus, ist in der Primärdiagnostik von Ösophagus- und

Magenkarzinom routinemäßig nicht notwendig (Statement). Eine adäquate

Biopsieentnahme und Befundung durch einen erfahrenen (Gastro-) Pathologen ist

obligat. Es sollen Biopsien aus allen suspekten Läsionen genommen werden

(Statement). Intraepitheliale Neoplasien (früher Dysplasien) des Magens werden

nach WHO in „low-grade“ und „high-grade“ unterschieden. Bei „high-grade“-

intraepithelialen Neoplasien sollte eine externe Zweitbefundung durch einen in der

gastrointestinalen Onkologie erfahrenen Pathologen durchgeführt werden

(Empfehlung). Nach negativer Histologie bei makroskopisch tumorverdächtiger

Läsion oder Verdacht auf. Linitis plastica sollen kurzfristig erneut multiple Biopsien

aus dem Rand und dem Zentrum der Läsion oder eine diagnostische endoskopische

Resektion durchgeführt werden (Empfehlung).

Ein korrektes Staging und damit die Therapieempfehlung hinsichtlich einer möglichen

endoskopischen Resektion, einer primären Gastrektomie, perioperativen

Chemotherapie oder palliativen Chemotherapie basiert in der Regel auf einer

Kombination von Schnittbildverfahren. Die Abdomen-Ultraschalluntersuchung kann

z. B. aufgrund der Diagnose einer Lebermetastasierung in einem ersten Schritt die

palliative Situation feststellen und weiterführende belastende und teure Diagnostik

5

ersparen. Eine Fernmetastasierung soll mittels konventioneller B-Bild-Sonografie,

CT-Thorax und CT-Abdomen ausgeschlossen werden (Empfehlung). Die B-Bild-

Sonografie sollte als erstes bildgebendes Verfahren zum Ausschluss von

Lebermetastasen eingesetzt werden (Empfehlung). Die B-Bild-Sonografie des

Halses kann beim Magenkarzinom, bei klinischem Verdacht und sollte bei AEG-

Tumoren ergänzend im Staging eingesetzt werden (Empfehlung). Der

endoskopische Ultraschall sollte Bestandteil des Stagings des Primärtumors bei

Patienten mit kurativer Therapieintention sein (Empfehlung). Eine Staging-

Laparoskopie kann zur Verbesserung der Staging-Genauigkeit, zum Ausschluss von

Lebermetastasen und zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose in den

fortgeschrittenen Stadien (insbesondere cT3, cT4) durchgeführt werden

(Empfehlung). Das PET-CT hingegen wird nicht routinemäßig für das Staging von

Magenkarzinomen empfohlen (Empfehlung). Der routinemäßigen Bestimmung von

Tumormarkern wird ebenfalls kein Nutzen eingeräumt (Empfehlung).

6

7

Endoskopische Therapie

H. Messmann

III. Medizinische Klinik, Klinikum Augsburg

Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind (T1aN0M0),

können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen

Resektion behandelt werden (basierend auf der japanischen Klassifikation der

Magenkarzinome):

• Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen

• Läsionen von < 1 cm Größe in flachen Typen

• Histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (low grade bzw. G1/G2)

• Keine makroskopische Ulzeration

• Invasion begrenzt auf die Mukosa

• Keine restliche invasive Erkrankung nach Endoskopischer Resektion (ER)

Diese sogenannten Standardkriterien oder „Guideline-Kriterien“ sind in Japan seit

Jahren Standard und mittlerweile auch in Europa akzeptiert. Die sogenannten

„Expanded Criteria“ (Tab. 1) sind in Japan bereits ausgiebig evaluiert, in Deutschland

sollen sie aufgrund der viel geringeren Fallzahl an Frühkarzinomen derzeit nur im

Rahmen von Studien zum Einsatz kommen Gotoda zeigte an über 5000 Magenfrüh-

karzinomen, dass unter Berücksichtigung der Expanded-Criteria mit 95% CI keine

LK-Metastasen auftraten (1).

Das Langzeitüberleben bei Patienten mit Guideline-Kriterien bzw. Expanded-Criteria

unterscheidet sich nicht, wenngleich die en-bloc-Resektionsrate in der Guideline-

Gruppe höher und die Perforationsrate niedriger war.

8

Tab. 1: Guideline-Kriterien und Expanded-Criteria für Magenfrühkarzinome (2)

Ziel der Endoskopie ist die komplette R0-en-bloc-Resektion des Magenfrüh-

karzinoms, um eine vollständige histologische Beurteilung der lateralen und basalen

Ränder zu ermöglichen.

Die Endoskopische Submukosadissektion (ESD) ist dabei der Endoskopischen

Mukosaresektion (EMR) hinsichtlich der R0-en-bloc-Resektionsrate deutlich

überlegen, da die Lokalrezidivrate mit < 1% deutlich niedriger ist als bei einer piece-

meal-EMR (5–15%) und sollte deswegen vorwiegend zum Einsatz kommen.

(Abb. 1). Die Eingriffe sollten von Endoskopikern mit entsprechender Expertise

durchgeführt werden. Ein Nachteil der technisch anspruchsvollen ESD ist eine lange

Lernkurve und eine etwas höhere Perforationsrate (1–5%).

Literatur:

1. Gotoda, et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer. 2000; 3: 219–225.

2. Soetikno R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol. 2005; 23: 4490–4498.

9

Abb. 1

Circumferential incisionSpraying

Hemostasis CollectionSubmucosalresection

Marking Local injection

Dissection

ESD beim MagenkarzinomESD beim Magenkarzinom

Abb. 2

ESD und MagenESD und Magen

Chung HK et al., Gastrointest Endosc 2009;69:1228-35

10

Abb. 3

ESD und MagenESD und Magen

Isomoto H et al., Gut 2009;58:331–336

11

Perioperative und palliative Therapie des Magenkarzinoms

M. Möhler, P.R. Galle

I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz

Zusammenfassung In den lokal fortgeschrittenen Tumorstadien II und III ist eine perioperative

Chemotherapie jetzt als Standard etabliert und sollte in den entsprechenden

Situationen durchgeführt werden. In der metastasierten Situation sind die

Behandlungsziele palliativ. Eine Chemotherapie kann zur Verlängerung des

Überlebens, zur besseren Symptomkontrolle und zu einer verbesserten

Lebensqualität beitragen. Kombinationen auf der Basis eines Platins und

Fluorpyrimidins sind etabliert. Etwa jedes 4. bis 5. Magenkarzinom weist eine

Überexpression des Wachstumsfaktor-Rezeptorproteins Her2 auf. Der gegen Her2

gerichtete monoklonale Antikörper Trastuzumab führt bei Her2-überexprimierender

Erkrankung in Kombination mit Cisplatin und 5-Fluorouracil oder Cisplatin zu einer

Verlängerung des Gesamtüberlebens.

Einleitung Ist ein Magenkrebs diagnostiziert, wird auf der Basis von soliden Staging-

Untersuchungen ein maßgeschneidertes Therapiekonzept erarbeitet. Dabei kommt

es auf die enge Zusammenarbeit von Radiologen, Chirurgen, Onkologen,

Pathologen, Gastroenterologen, Internisten und Strahlentherapeuten an, da bereits

in frühen Stadien II–III die Patienten trotz initialer kurativer chirurgischer Resektion

ein schlechtes 5-Jahres-Überleben zeigen, mit einem Risiko für ein Lokalrezidiv,

lymphogene Mikrometastasen oder organische Fernmetastasierung. Die Therapie-

konzepte schließen die lokale Therapie, die perioperative und die palliativen

Therapieoptionen mit ein. Mithilfe der Chemotherapie werden Mikrometastasen

abgetötet und dadurch das lokale Tumorwachstum gehemmt und die Streuung und

Rezidivhäufigkeit gesenkt. In Studien wurde der Einsatz der Chemotherapie belegt,

wenn entweder der Magenkrebs fortgeschritten ist (perioperative Indikation, d. h.

neoadjuvante und adjuvante Therapie) oder nicht mehr chirurgisch entfernt werden

kann und metastasiert.

12

Perioperative Therapie – neuer Standard für fortgeschrittene Stadien Ab Stadium IB (Submukosa-Karzinom) steigt die Lymphknotenmetastasierung

deutlich an. Erste Phase-II-Studien zu neoadjuvanten Therapien hatten bei Patienten

mit primär nicht resektablen, lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen eine

Prognoseverbesserung mit erhöhten R0-Resektionen zwischen 10% und 50%

gezeigt. Cunningham et al. publizierten kürzlich die Endauswertung der britischen

MAGIC-Studie (N Engl J Med. 2006). In dieser 2-armigen Studie wurden präoperativ

und postoperativ (perioperativ) je 3 Zyklen Epirubicin/Cisplatin/5-Fluorouracil (5-FU),

genannt ECF, gegeben. Chemotherapierte Patienten hatten gegenüber den

operierten Patienten ein signifikantes Down-Staging mit signifikant kleineren

Tumoren, ein hoch signifikant verbessertes progressionsfreies Überleben und

Gesamtüberleben (p < 0,005). Die Endauswertung zeigte einen hoch signifikanten

5-Jahres-Überlebensvorteil von 13% (36% mit perioperativer Therapie vs. 23% bei

Chirurgie allein). Damit belegt diese große Phase-III-Studie eindeutig die

Wirksamkeit der neoadjuvanten Chemotherapie. Außerdem gilt in Europa, dass die

Operation mit einer möglichst vollständigen Resektion des Lymphabflussgebietes

(Lymphadenektomie, LA) zu erweitern ist.

Auch die neoadjuvante Radiochemotherapie ist für die Übergangskarzinome seit der

Phase-III-Studie der westdeutschen Studiengruppe von Stahl et al. (2009) erneut in

der Diskussion, da auch sie die Resektabilität von Tumoren verbessert, die

Lokalrezidivrate senkt und das Überleben v. a. in Respondern erhöht. Da große und

lymphknotenpositive Tumoren des Barrett und der Kardia ein hohes Lokalrezidiv-

und Metastasierungsrisiko haben, sind diese hierfür interessant. Sofern Patienten

nicht in innovative Studienkonzepte eingebracht werden, sollten daher bereits

präoperativ interdisziplinäre Tumorkonferenzen angestrebt werden und so alle

gemeinsam (be)handelnden Ärzte (Radiologen, Radioonkologen, Gastroenterologen,

Chirurgen, internistische Onkologen) die Heilungschancen von Patienten mit

Tumoren der Stadien II–III mit neoadjuvanten und perioperativen Konzepten

verbessern.

Neue Entwicklungen Derzeit laufen etliche Therapiestudien, die die Hemmung der Tumorprogression mit

Antikörpern gegen den epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor-1 (EGFR1)

untersuchen. Die Arbeitsgemeinschaft internistische Onkologie (AIO) und Deutsche

Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGVC) untersuchen nun

13

gemeinsam in einer randomisierten Phase-II-Studie die Wirksamkeit der

perioperativen Chemotherapie in Kombination mit bzw. ohne den vollhumanen

EGFR1-Antikörper Panitumumab (Vectibix®, Amgen).

Stellenwert der adjuvanten Radio-/Chemotherapie Im Gegensatz zu Nordamerika stellt die adjuvante Radiochemotherapie oder

alleinige Chemotherapie nach R0-Resektion mit D1-/D2-Lymphadenektomie bisher

jedoch aufgrund der verbesserten europäischen Chirurgie noch kein

Standardverfahren dar. Dennoch kann eine Radiochemotherapie vor allem bei

jungen Hochrisikopatienten nach ausführlicher Diskussion der Nebenwirkungen

erwogen werden. So wurden im Rahmen einer Studie Capecitabin und Oxaliplatin

eingesetzt, um die adjuvante Radiochemotherapie nebenwirkungsarm zu optimieren.

Therapie in metastasierter Situation In den metastasierten Stadien stehen außerhalb von Studien nicht mehr

Ansprechraten und Remissionsdauer, sondern vor allem eine Verbesserung der

Lebensqualität in Anbetracht der eingeschränkten Lebenserwartung im Vordergrund.

In 3 voll publizierten randomisierten Studien, in denen der Einfluss verschiedener

Zytostatika-Kombinationen auf die progressionsfreie Zeit und die Gesamt-

überlebenszeit im Vergleich zur „besten supportiven Therapie“ geprüft wurden,

ergaben sich signifikante Vorteile für die Chemotherapie sowohl für die Zeit bis zur

Progression als auch für die Gesamtüberlebenszeit.

Die Wahl der Chemotherapie richtet sich in erster Linie nach individuellen Faktoren

und Patientenwünschen. Außerhalb von Studien sind Kombinationstherapien auf der

Basis eines Platinsalzes und eines Fluoropyrimidins (5-FU oder Capecitabine)

Standard. Das etablierte Standardderivat ist Cisplatin. Bei Vorliegen von

Kontraindikationen gegen Cisplatin kann – trotz fehlender Zulassung durch die

europäische Zulassungsbehörde – bei nachweislich gleicher Effektivität auf eine

Oxaliplatin-haltige Therapie ausgewichen werden. Als weitere Substanz erhielt

Docetaxel im Jahr 2006 mit dem DCF-Regime (Docetaxel + Cisplatin + 5-

Fluorouracil) aufgrund der signifikanten Verlängerung des Gesamtüberlebens die

Zulassung für die Therapie des metastasierten Magenkarzinoms.

Epirubicin wird als dritte Substanz in Kombination mit einem Platinanalogon und

einem Fluorpyrimidin in britischen Zentren häufig eingesetzt (ECF). Die Bedeutung

von Epirubicin wurde allerdings nie in einer größeren Phase-III-Studie untersucht.

14

Die Frage, ob eine Zweier- oder Dreier-Zytostatika-Kombination gewählt werden

sollte, ist noch nicht abschließend geklärt. Bei belastbarem Allgemeinzustand

(Karnofsky-Index ≥ 80%, weitgehend intakte Organfunktionen und bei Einwilligung

des Patienten, ein stärkeres Ausmaß an Nebenwirkungen zu tolerieren) kann eine

Dreier-Kombination zu einer nachhaltigeren Prognoseverbesserung führen. Bei

vielen Patienten ist aber aufgrund von Einschränkungen des Allgemein- und

Ernährungszustands, des Alters und damit einhergehender geringerer Organ-

reserven eine Zweier-Kombination zu bevorzugen. Auch Irinotecan, ebenso nicht

zugelassen, zeigte eine mit Cisplatin vergleichbare Wirksamkeit.

Gezielte Therapien – Trastuzumab Jüngste Ergebnisse einer multinationalen Studie zeigen, dass etwa bei jedem

4. Karzinom des Übergangs und bei jedem 5. Magenkarzinom eine Her2neu-

Überexpression vorliegt. Patienten mit Her2-positiven Magenkarzinomen profitieren

von Trastuzumab in Kombination mit Fluoropyrimidin plus Cisplatin mit deutlich

besserem Überleben. Daraus ergibt sich nun ein neuer Diagnostik- und

Therapiealgorithmus für Patienten mit fortgeschrittenen Magenkarzinomen. Daher

sollte hier die Her2-Immunhistochemie für IHC3+ und bei IHC2+ positiven Werten die

FISH-Analyse durchgeführt werden.

Die gegen den epidermalen Wachstumsfakor (EGF)-Rezeptor gerichteten

monoklonalen Antikörper Cetuximab (Expand-Studie) und Panitumumab werden in

aktuell laufenden Phase-III-Studien untersucht. Die Behandlung mit Bevacizumab hat

keine Verbesserung der Prognose von Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom

bewirkt.

Da bei zahlreichen Patienten ein weiteres Ansprechen oder zumindest eine

Stabilisierung der Erkrankung beobachtet werden, gelten nun auch Zweit- und

Drittlinientherapien bei ausgewählten Patienten als indiziert. Hier wurden in Studien

und in der Praxis vor allem Chemotherapien auf der Basis von Docetaxel oder

Irinotecan etabliert.

15

Tab. 1 Stellenwert weiterer palliativer Maßnahmen Da gerade der Ernährungszustand die Verträglichkeit und Lebensqualität beeinflusst,

können prä- und postoperativ, bei der Chemotherapie und bei stenosierenden

Magenkarzinomen eine Gastroenterostomie, eine jejunale PEG-Anlage oder eine

überbrückende parenterale Heimernährung (über Portsystem) indiziert sein.

Eine palliative Gastrektomie sollte nur bei einzelnen Patienten mit wiederholt

lebensbedrohlichen Blutungen aus großen ulzerierten Tumoren erwogen werden, um

den Hämoglobinwert zu stabilisieren und so eine palliative Chemotherapie zu

ermöglichen.

Patienten mit malignem Aszites auf der Basis eines metastasierten Magenkarzinoms

steht als palliative Maßnahme der gegen Epithelial Cancer Adhesion Molecule

(EpCAM) und gegen das T-Zell-Oberflächenantigen CD3 gerichtete bispezifische

monoklonale Antikörper Catumaxomab zur Verfügung. Dieser Antikörper wird

16

4-malig innerhalb von 2–3 Wochen intraperitoneal verabreicht. Im Vergleich zur

alleinigen Parazentese (Aszitespunktion) verlängert eine intraperitoneale Therapie

mit Catumaxomab das punktionsfreie Intervall und verbessert die Symptomkontrolle.

Ob Catumaxomab die Überlebensprognose von Patienten mit Peritonealkarzinose

oder bei auch andernorts metastasierter Erkrankung verbessert, lässt sich aus den

aktuell verfügbaren Daten nicht sicher folgern.

17

Chirurgische Therapie

S.P. Mönig

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie, Universitätsklinikum Köln

Die chirurgische Therapie stellt nach wie vor die einzige Möglichkeit zur kurativen

Behandlung und damit die Standardtherapie für alle potenziell resektablen

Magenkarzinome dar. Eine Ausnahme bilden die auf die Mukosa begrenzten

Frühkarzinome (pT1aN0M0), wenn sie komplett endoskopisch R0 reseziert werden

können. Submukosakarzinome bedürfen aufgrund der hohen Rate an Lymphknoten-

metastasen einer chirurgischen Resektion mit systematischer Lymphadenektomie

(LAD). Das Ziel der Resektion ist die vollständige Entfernung des Karzinoms (oral,

aboral und in der Zirkumferenz) zusammen mit den regionären Lymphknoten. Um

tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist außer bei den Mukosakarzinomen

(pT1N0M0) in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm für

den intestinalen Wachstumstyp nach Laurèn und 8 cm für den diffusen Typ in situ

einzuhalten. Das Resektionsausmaß ist abhängig von der Tumorlokalisation, der

TNM-Kategorie sowie dem histopathologischen Subtyp nach Laurèn. Eine subtotale

distale Magenresektion kommt somit in der Regel nur bei Karzinomen des unteren

Magendrittels in Frage. Bei den Adenokarzinomen des ösophagogastralen

Übergangs (Abb. 1) Typ III (subkardial) und Typ II (Kardia) sollte das Resektions-

ausmaß wenn möglich eine erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion

umfassen. In Einzelfällen kann auch eine subtotale Ösophagektomie mit proximaler

Magenresektion bzw. eine Ösophagogastrektomie indiziert sein. Für die

Rekonstruktion gibt es nach wie vor keinen allgemein verbindlichen Standard. In der

Mehrzahl der Kliniken erfolgt nach Gastrektomie sowie subtotaler Magenresektion

eine Rekonstruktion durch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge nach Roux-Y. Die

Verwendung eines Pouches kann zu einer früheren und höheren Gewichtszunahme

und somit zu einer Verbesserung der frühpostoperativen Lebensqualität führen. Die

D2-Lymphadenektomie (Entfernung der regionären Lymphknoten von Kompartiment

I und II) stellt den Standard für die operative Behandlung des Magenkarzinoms in

kurativer Intention dar. Die aktuell veröffentlichten Langzeitergebnisse der

holländischen Magenkarzinomstudie bestätigen diese Empfehlung. Eine auf die

paraaortalen Lymphknoten erweiterte LAD (D3) ist nicht indiziert. Auf eine

Splenektomie und/oder Pankreaslinksresektion sollte wenn immer möglich verzichtet

18

werden. Palliative Resektionen bei asymptomatischen Patienten sollten ebenfalls

nicht erfolgen. Dabei ist einer Resektion gegenüber einer Bypassoperation der

Vorzug zu geben. Die Peritonektomie im Rahmen einer Peritonealkarzinose kann

aktuell außerhalb von klinischen Studien nicht empfohlen werden. Bei inkompletter

Resektion (R1/2) sollte die Möglichkeit einer Nachresektion evaluiert werden. In

Kliniken mit hoher Fallzahl scheint die perioperative Letalität geringer zu sein als in

Kliniken mit niedriger Fallzahl.

Abb. 1: Klassifikation der Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs

Typ I–III nach Siewert/Hölscher

19

Chirurgische Eingriffe unter Antikoagulation

M. Anthuber, S. Rüth

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Klinikum Augsburg

Aufgrund der demografischen Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland wird

sich die Altersstruktur in den nächsten 30 Jahren drastisch auf die Seite der höheren

Altersklassen verschieben. Damit geht bei Patienten, die sich einer allgemein-/

viszeralchirurgischen Operation unterziehen müssen, eine zunehmende Komorbidität

einher. Dabei sind kardiovaskuläre Begleiterkrankungen führend, sodass eine

Vielzahl der Kranken zum Zeitpunkt der Indikationsstellung zur Operation

prophylaktisch oder therapeutisch antikoaguliert ist. In der Sekundärprophylaxe spielt

die Dauertherapie durch Acetylsalicylsäure eine große Rolle. Hier hat es sich bereits

weitgehend etabliert, auf ein Pausieren der Thrombozytenaggregationshemmung

auch beim Elektiveingriff zu verzichten, ohne dass dadurch die Frequenz

postoperativer Nachblutungen, bei welchem Eingriff auch immer, wesentlich

gesteigert wurde. Eine geringe Erhöhung des Blutungsrisikos wird dabei zugunsten

der Reduktion perioperativer kardiovaskulärer Komplikationen toleriert. Problema-

tischer stellt sich die Situation unter dualer Aggregationshemmung (in der Regel

durch Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) dar. Diese erfolgt vor allem nach koronarer

Stentimplantation. Dabei erfordern „bare metal stents“ nach heutigem Kenntnisstand

die ununterbrochene duale Therapie über mindestens 4–6 Wochen, wohingegen

Patienten mit „drug eluting stents“ ohne Unterbrechung 12 Monate 2-fach

antikoaguliert werden müssen, um eine Stentthrombose zu verhindern. Die

Stentthrombose ist bei Pausieren der dualen Aggregationshemmung in der

vulnerablen Phase häufig und korreliert mit einer hohen Rate an letalen

Myokardinfarkten. Damit ist bei anstehenden Operationen der interdisziplinäre

Konsens bezüglich des optimalen Vorgehens zwingend erforderlich. Hochgradig

elektive Operationen sollten möglichst erst nach Stentendothelialisierung unter

einfacher Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure durchgeführt

werden. Bei Notfalleingriffen und nicht aufschiebbaren Operationen muss zwischen

dem Risiko der Stentthrombose und dem Blutungsrisiko abgewogen werden. Große

herzchirurgische Studien zeigen, dass koronare Bypassoperationen unter dualer

Antikoagulation ohne Erhöhung der Letalität vorgenommen werden können.

20

Blutungskomplikationen treten dann allerdings etwas gehäuft auf. Aktuelle Studien

mit geringer Fallzahl zeigen ähnliche Ergebnisse für andere operative Fächer. Wir

erachten selbst große viszeralchirurgische Tumoroperationen nach individueller

Risikoabwägung ohne Unterbrechung der dualen Aggregationshemmung für

durchführbar, vorausgesetzt, dass intraoperativ einer sorgfältigen Hämostase größte

Beachtung geschenkt wird.

Zeigt sich im Rahmen der präoperativen Risikoevaluation eine therapiepflichtige

koronare Herzkrankheit, dann sollte die Art der Revaskularisation im

interdisziplinären Austausch von Kardiologen, Gastroenterologen und Viszeral-

chirurgen und unter besonderer Beachtung der Dringlichkeit des notwendigen

operativen Eingriffs festgelegt werden.

21

Erhöhte Leber- und Pankreaswerte bei Intensivpatienten

J. Schölmerich

Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main

Pathologische Ergebnisse von Laborparametern der Leberfunktion oder des

Leberzelluntergangs ebenso wie des Pankreaszelluntergangs sind bei Intensiv-

patienten häufig. Bezüglich der Leberfunktionstests ist bekannt, dass erhöhte Werte

für Bilirubin, Transaminasen und auch alkalische Phosphatase häufiger bei Patienten

sind, die später versterben (Abb. 1). Eine Vorhersage im Einzelfall ist allerdings nicht

möglich.

Häufige Ursache erhöhter Leberwerte bei Intensivpatienten ist die „Schockleber“.

Hier kommt es durch Zelluntergang zur Erhöhung der Transaminasen und der

Laktatdehydrogenase sowie zu einem dramatischen Abfall der Syntheseleistung und

der Entgiftungsleistung. Die stark erhöhten Werte gehen relativ rasch wieder zurück

(Abb. 2 und 3). Dabei kommt es offensichtlich durch eine massive Ausschüttung von

Zytokinen aus den Kupfferschen Sternzellen zu einem drastischen Zelluntergang.

Eine weitere wesentliche Ursache der Leberzellschädigung und dadurch erhöhter

Leberwerte stellen Medikamenteneffekte dar. Hier können intrinsische und idiosyn-

kratische Effekte unterschieden werden, die Liste der denkbaren Medikamente ist

umfassend (Abb. 4).

Abb. 1: Leberfunktionstests und Überleben von kritisch Kranken

0

10

20

30

40

50

Bilirubin

50

40

30

20

10

0 0

100

200

300

400

500

AST AP

500

400

300

200

100

0Bilirubin AST AP

µM/l U/l Überleben Tod

D.B. Schwartz, 1989

22

Abb. 2: „Schockleber“ – Transaminasen

Zeitverlauf

Abb. 3: „Schockleber“ – Gerinnungsparameter

Abb. 4: Verschiedene Formen von Leberschäden durch Medikamente

C.P. Strassburg, 2010

hepatisch cholestatisch gemischtALT < 3x Norm AP > 2x Norm, ALT/AP < 2 AP und ALT erhöht

AcarboseParacetamolAllopurinolDiclofenacIsoniacidKetoconazolLisinoprilLosartanParoxetinRifampicinRitonavirStatineTetrazyklinTroglitazonValproinsäure

Amoxicillin/ClavulansäureAnabole SteroideAzathioprinChlorpromazinClopidogrelErythromycinÖstrogenIrbesartanPhenothiazineSulindacTrizyklische Antidepressiva

AmitriptylinAzathioprinCaptoprilCarbamazepinClindamycinEnalaprilFlutamidIbuprofenNitrofurantoinPhenobarbitalPhenytoin

23

Schließlich kommen verschiedenste Formen der Cholestase bei Sepsis und bei SIRS

vor. Neben Störungen der Gallenblasenentleerung spielt hier die total parenterale

Ernährung eine wichtige Rolle. Eine zytokinbedingte Störung der Hepatozytentrans-

porter ist ebenfalls von Bedeutung (Abb. 5). Risikofaktoren sind neben Schweregrad

und Dauer der Sepsis das Alter sowie die Art der Erreger.

Abb. 5: Hepatozyten-Transportsystem – Effekte der Sepsis

Na+, K+-ATPase

NTCP

OATP

OCT

OAT

MRP2

MRP3

BSEP

MDR1

Gallen-kanalikulus

Hepatozytgleichbleibendoder verstärkt

vermindert

vermindert

variabel

variabel

verstärkt

Gallen-säuren-

synthese,intra-

zellulärerTransport

und„Trafficking“

spürbarvermindert

vermindert

verstärkt

MRP1

Sinusoid

In den letzten Jahren in den Vordergrund gerückt ist zudem die sekundär

sklerosierende Cholangitis (SSC), bei der es sich um eine progressive Schrumpfung

und Destruktion der intra- und seltener auch der extrahepatischen Gallenwege

handelt, die dann durch „Gallezylinder“ verstopft werden (Abb. 6 und 7).

Abb. 6: Sekundär sklerosierende Cholangitis(SSC)

Definition: Progressive Schrumpfung und Destruktion der intra- (und selten der extra-)hepatischen Gallenwege mit konsekutivem Ikterus und sekundärer biliärerZirrhose nach Trauma und/oder Langzeitintensivtherapie

Häufigkeit: Unbekannt. Wenn daran gedacht wird, sehr viel häufiger in unterschiedlicher Ausprägung

24

Abb. 7: Extraktion eines „Gallezylinders“ mit ERC bei SSC

Die diagnostische Abklärung erhöhter Leberwerte ist nur sinnvoll, wenn

therapeutische Konsequenzen abzuleiten sind. Die Sonografie ist bezüglich der

Schockleber durch den Nachweis der erweiterten Lebervenen häufig hilfreich, eine

transjuguläre Leberbiopsie erbringt in Einzelfällen weitere wichtige Informationen.

Prinzipiell ist Gelassenheit angezeigt, besonders bei Patienten nach Schock. Auf die

Medikamente muss geachtet werden, nur bei Verdacht auf SSC ist eine ERCP

sinnvoll.

Autopsien zeigen, dass bei Patienten, die an hypovolämischem Schock verstarben,

eine „akute Pankreatitis“ durchaus häufig ist, dies ist häufiger der Fall bei solchen,

die gleichzeitig eine akute tubuläre Nekrose mit Nierenversagen aufweisen. Risiko-

faktoren sind insbesondere die Kalziumgabe intraoperativ, aber auch intra- und

postoperative Hypotension, Klappenoperationen und präoperative Niereninsuffizienz.

Das Auftreten einer Pankreaszellschädigung ist mit der Mortalität assoziiert, aber

wahrscheinlich nicht kausal verknüpft. Hämodynamische Untersuchungen bei

experimentellem kardiogenen Schock weisen darauf hin, dass der pankreatische

Blutfluss ebenso wie der pankreatische Gefäßwiderstand deutlich stärker verändert

sind als dies im systemischen Kreislauf der Fall ist (Abb. 8). In der Regel führt eine

Ischämie aber nur zur ödematösen Pankreatitis, ohne intrapankreatische Enzym-

aktivierung.

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Abb. 8: Hämodynamik des Pankreas bei kardio-genem Schock (Perikardtamponade)

P.M. Reilly, 1997

Veränderung beimaximaler Tamponade

CO (%) - 58 ± 1

RR (%) - 42 ± 3

SVR (%) - 54 ± 6

PBF (%) - 70 ± 3

PVR (%) + 120 ± 20

Somit ist auch bei erhöhten Pankreaswerten Gelassenheit angezeigt, die Hämo-

dynamik bei diesen Patienten muss intensiv überwacht und gegebenenfalls optimiert

werden; bei schweren Pankreatitiden, die glücklicherweise selten sind, erfolgt die

übliche Therapie.

26

Ischämien am hepatobiliären System und im Gastrointestinal-trakt

G. Lock

Klinik für Innere Medizin, Albertinen-Krankenhaus, Hamburg

Ischämien am hepatobiliären System und im Gastrointestinaltrakt sind insgesamt

seltene Erkrankungen, deren Diagnose im Einzelfall schwierig sein kann.

Die ischämische Cholangiopathie ist ein erst in letzter Zeit beschriebenes und

noch nicht ganz verstandenes Krankheitsbild. Sie kann bei Intensivpatienten nach

lebensbedrohlichen Erkrankungen wie einer Sepsis, einem schweren Trauma oder

Verbrennungen auftreten. Als Leitsymptom gilt eine persistierende Cholestase trotz

offensichtlicher Erholung von der Grunderkrankung. Pathophysiologisch steht eine

Ischämie der Gallengangsepithelien mit anschließender Bildung von Abschilferungen

(„casts“) und der Entwicklung von Strikturen und bakteriellen Infektionen im

Vordergrund. Im Verlauf entwickelt sich häufig eine progrediente sekundär

sklerosierende Cholangitis.

Die ischämische oder hypoxische Hepatitis ist ebenfalls ein nahezu ausschließlich

auf Intensivstationen anzutreffendes Krankheitsbild. Als diagnostische Kriterien

gelten ein dramatischer, aber vorübergehender Anstieg der Transaminasen (> 20-

Fache des oberen Normwerts) bei Patienten mit einem Herz-Kreislauf- oder

respiratorischen Versagen bei gleichzeitigem Ausschluss anderer potenzieller

Ursachen (Virushepatitis, medikamentös induzierter Leberschaden). Histologisch

finden sich läppchenzentrale Nekrosen, eine Histologie ist zur Diagnose aber nicht

erforderlich. Das Auftreten einer ischämischen Hepatitis ist ein schlechtes

prognostisches Zeichen. Therapeutisch steht die Behandlung der Grunderkrankung

im Vordergrund.

Relevante Magenischämien sind aufgrund der guten Gefäßversorgung des Magens

sehr selten und es gibt nur wenig Literatur zu diesem Thema. Sie treten gelegentlich

bei Dissektionen der Aorta, der A. mesenterica oder des Truncus sowie bei

Lageanomalien (intrathorakaler Magen) auf.

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Die ischämische Kolitis ist die häufigste Durchblutungsstörung des

Gastrointestinaltrakts. Meist liegt eine nicht-gangränöse und nicht-obstruktive Form

vor, die im Verlauf weniger Tage unter einer supportiven Therapie ausheilt.

Leitsymptome sind blutige Durchfälle und in der Regel linksseitige Bauchschmerzen.

Die Diagnose wird koloskopisch gestellt.

Akute mesenteriale Durchblutungsstörungen umfassen die Mesenterialarterien-

embolie und -thrombose, die Mesenterialvenenthrombose und die nicht-okklusive

mesenteriale Ischämie. Das klinische Bild ist häufig zunächst durch eine Diskrepanz

zwischen heftigen subjektiven Beschwerden und einem relativ blanden klinischen

Untersuchungsbefund gekennzeichnet; die Mortalität ist nach wie vor hoch. Die

verbesserten bildgebenden Möglichkeiten mithilfe der breit verfügbaren Mehrzeilen-

CTs haben die Diagnostik deutlich vereinfacht. Therapeutisch steht nach einer

Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse bei der arteriellen Embolie und Thrombose

eine rasche Laparotomie mit Embolektomie oder Revaskularisation und ggf. der

Resektion von infarziertem Darm im Vordergrund. Bei nicht-okklusiver Ischämie ist

die Durchbrechung der mesenterialen Vasokonstriktion, bei der Mesenterial-

venenthrombose die Antikoagulation das wesentliche therapeutische Prinzip.

Abb. 1: Ischämische Kolitis: Sonografisch zeigt sich eine segmentale Darmwand-

verdickung, die abrupt in eine normale Darmwand übergehen kann

28

Abb. 2: CT bei akuter Mesenterialarterienembolie

Abb. 3: Ischämische Kolitis

29

Passende Symptomatik? Risikoprofil?

Ausschluss anderer Erkrankungen(Labor: BB, CRP, Lipase, Trop, Laktat etc.)

CT-AbdomenAngiografie

qualif. Sono, falls verfügbar

Koloskopie

V. a. NOMI V. a. ischäm. Kolitis

V. a. NOMI

Rasche Therapie (chirurgisch – interventionell – konservativ)

Abb. 4: Synopsis Diagnostik intestinaler Durchblutungsstörungen

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Das abdominelle Kompartmentsyndrom

K.-W. Jauch

Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum München-Großhadern

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Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Prof. Dr. H.-D. Allescher Zentrum für Innere Medizin Klinikum Garmisch-Partenkirchen Auenstr. 6 82467 Garmisch-Partenkirchen Prof. Dr. M. Anthuber Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. K. Caca Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie, Hämato-Onkologie, Diabetologie und Infektiologie Klinikum Ludwigsburg Posilipostr. 4 71640 Ludwigsburg Prof. Dr. M. Ebert II. Medizinische Klinik Klinikum rechts der Isar Technische Universität München Ismaninger Str. 22 81675 München Prof. Dr. F. Hagenmüller 1. Medizinische Abteilung Gastroenterologie Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg Prof. Dr. K.-W. Jauch Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum der Universität München-Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München

Prof. Dr. G. Lock Klinik für Innere Medizin Albertinen-Krankenhaus Süntelstr. 11a 22457 Hamburg Prof. Dr. H. Messmann III. Medizinische Klinik Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg PD Dr. M. Möhler I. Medizinische Klinik und Poliklinik Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstr. 1 55131 Mainz Prof. Dr. S.P. Mönig Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie Universitätsklinikum Köln Kerpener Str. 62 50937 Köln Prof. Dr. W. von Scheidt I. Medizinische Klinik Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. J. Schölmerich Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main