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P.b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Mozartgasse 10
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
Surbek D
Geburtseinleitung und vaginale Geburt bei Zustandnach Sectio
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2007; 25 (4)(Ausgabe für Österreich), 9-12
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2007; 25 (4)(Ausgabe für Schweiz), 9-9
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25. Jahrgang, 4/2007
Geburtseinleitung undvaginale Geburt
bei Zustand nach Sectio
D. Surbek
D ie Geburtseinleitung nach voraus-gegangener Sectio erhält im Um-feld der steigenden Sectioratenund aufgrund einer zunehmen-den Häufigkeit medikamentöser
Geburtseinleitungen wachsende klinischeBedeutung. In den letzten Jahren wurdenzunehmend Studien publiziert, welche diekindlichen und mütterlichen Risiken dervaginalen Geburt bei Z. n. Sectio quantifi-zierten.
So konnte gezeigt werden, daß der Ver-such der vaginalen Geburt im Vergleich zurelektiven Re-Sectio eine etwas erhöhte kind-liche Morbidität (hypoxisch-ischämischeEnzephalopathie), perinatale Mortalität undmütterliche Morbidität beinhaltet [1–3].
Die Prävalenz der vaginalen Geburt nachSectio hat denn beispielsweise in den USAstark abgenommen, parallel zu der Zunah-me der gesamten Sectiorate. Die mütterli-che Morbidität ist dabei signifikant abhän-gig vom Erfolg der vaginalen Geburt. Istdiese erfolgreich, ist die Morbidität signifi-kant geringer als bei der elektiven Re-Sectio, sowohl kurzfristig wie insbesondereauch im Hinblick auf die Langzeitmorbi-dität, d. h. im Hinblick auf folgende Schwan-gerschaften und Geburten. Umgekehrt istdie mütterliche Morbidität am größten beisekundärer Re-Sectio, im Vergleich zur elek-tiven (primären) Sectio oder zur Vaginal-geburt. Die prädiktiven Faktoren hinsicht-lich der Wahrscheinlichkeit der erfolgrei-chen vaginalen Geburt im Falle eines Ver-suchs bei vorausgegangener Sectio sinddeshalb zunehmend wichtiger geworden.Hinsichtlich der schweren kindlichen undmütterlichen Morbidität sind die prädik-tiven Faktoren für eine Uterusruptur subpartu entscheidend.
Die Frage der Geburtseinleitung nachvorausgegangener Sectio muß also unterdiesen beiden Aspekten beleuchtet werden,denn die Risiken und die prospektive Er-folgsrate sind die wesentlichen Grundlagenfür die Entscheidung Geburtseinleitung mitdem Ziel der vaginalen Geburt oder elektiveRe-Sectio, wenn eine Schwangerschafts-beendigung indiziert ist.
Indikationen zur Geburtsein-leitung
Die Prävalenz der Geburtseinleitungen hatallgemein in den letzten Jahren deutlichzugenommen und beträgt in vielen Län-dern bereits 20 % oder mehr. Ziel der Ge-burtseinleitung bei Zustand nach Sectio istes einerseits, durch die Beendigung derSchwangerschaft ein besseres geburtshilf-liches Ergebnis für Mutter und Kind zu er-zielen als durch eine abwartende Haltung,und andererseits, eine vaginale Geburt zu er-reichen und damit sectioassoziierte Kompli-kationen einschließlich fertilitätseinschrän-kender Spätfolgen nach mehrfachen Kaiser-schnitten zu vermeiden.
Die Indikationen entsprechen grundsätz-lich denselben wie bei Schwangeren ohnevorausgegangene Sectio. Dazu gehöreninsbesondere (Tab. 1):
Erfolgsrate der Geburtsein-leitung bei Zustand nach Sectio
Die Erfolgsrate einer vaginalen Geburt nachvorausgegangener Sectio, d. h. die Beendi-gung der Schwangerschaft mittels vagina-ler Geburt liegt zwischen 60 und 85 %, imMittel bei 75 %. Die Geburtseinleitung beiZ. n. Sectio hat in der Regel einen etwasgeringeren Erfolg. Größere Studien der
Tabelle 1: Indikationen zur Geburtseinleitung
– Terminüberschreitung/Übertragung(41 0/7 SSW)
– Vorzeitiger Blasensprung nach der 34. SSWohne einsetzende Wehentätigkeit
– Pathologie der Schwangerschaft• IUWR• Gestationsdiabetes oder D. m. Typ I• Hypertensive SS-Erkrankung (SS-indu-
zierte Hypertonie, Präeklampsie, HELLP-Syndrom, Pfropf-Präeklampsie)
– Rhesus-Isoimmunisation
– Mütterliche Indikation• Erschöpfung, psychosomatische Bela-
stung• Spezifische Erkrankung (kardial, pulmo-
nal, renal etc.)
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letzten Zeit haben dabei eine Reihe vonprädiktiven Faktoren identifiziert und quan-tifiziert, welche den Erfolg der Einleitungrespektive den Erfolg der vaginalen Geburtnach vorausgegangener Sectio beeinflus-sen. Folgende Faktoren wurden dabei iden-tifiziert (Tab. 2):
In Multivariatanalysen zeigte sich, daßdiese Faktoren mehrheitlich unabhängigvoneinander sind, d. h. sie können kumu-liert werden. So ist die Wahrscheinlichkeiteiner vaginalen Geburt beispielsweise beieiner normalgewichtigen, jungen Frau mitkleinem, nicht wachstumsretardiertem Kind,mit vorausgegangener vaginaler Geburtnach früherer Sectio, die wegen Becken-endlage durchgeführt wurde, sehr hoch.
Der Erfolg der Geburtseinleitung bei Z. n.Sectio wird durch obige Faktoren plus zu-sätzlich durch weitere Faktoren wie Zervix-reife (Bishop-Score) zum Zeitpunkt derEinleitung, Parität oder Methode der Ein-leitung wesentlich beeinflußt.
Risiken der Geburtseinleitung beiZ. n. Sectio
Die Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio be-inhaltet zusätzliche kindliche und mütter-liche Risiken. Größere kindliche Risiken,d. h. schwere Morbidität und perinatale Mor-talität, resultieren aus der Uterusruptur. Müt-terliche Risiken betreffen nebst den mög-lichen Folgen der Uterusruptur (schwereBlutung, Transfusionen, Hysterektomie undderen mögliche Komplikationen, Morta-lität) auch relevante weitere Risiken (Endo-myometritis, Adhäsionen, Transfusionen,Thromboembolie). Sie sind wesentlich da-von abhängig, ob die Geburtseinleitung er-folgreich ist oder in einer sekundärenSectio endet. Letztere bringt eine erhöhteMorbidität für die Mutter mit sich (Tab. 3, 4).
Bisher gibt es jedoch keine randomisiertenund kontrollierten Studien über die Vor-und Nachteile einer Geburtseinleitung beiZustand nach Sectio im Vergleich zu einerelektiven Re-Sectio. Die vorhandenen Stu-dien betreffen alle retrospektive Analysenoder nicht-randomisierte Serien.
Die Uterusruptur ist die schwerste Kom-plikation bei Geburtseinleitung nach vor-angegangener Sectio. Die Häufigkeit derUterusruptur nach Geburtseinleitung liegtje nach Methode bei bis zu 27 pro 1000 Ge-burtseinleitungen [1]. Die Frequenz derUterusruptur bei geplanter elektiver Re-Sectio hingegen liegt bei 1 pro 1000 odertiefer.
Folgende Risikofaktoren für die Uterus-ruptur bei vaginaler Probegeburt wurdenin den letzten Jahren identifiziert undquantifiziert (Tab. 5):
Tabelle 2: Prädiktive Faktoren für eine er-folgreiche vaginale Geburt bei Z. n. Sectio
– Vorausgegangene vaginale Geburt (insbeson-dere nach einer vorausgegangenen Sectio)
– Fetales Gewicht unter 4000 g
– Normales mütterliches Gewicht (BMI < 30)
– Mütterliches Alter < 35 Jahre
– Indikation zur vorausgegangenen Sectio,nicht Dystokie oder Kopf-Becken-Mißver-hältnis
– Frühgeburt im Vergleich zur Termingeburt
– Spontaner Geburtsbeginn (keine Geburtsein-leitung)
Tabelle 3: Erhöhte Risiken bei Geburtsein-leitung versus elektive Re-Sectio
– Uterusruptur
– Postpartale Hysterektomie
– Intraoperative Nachbarorganverletzungenbei sekundärer Re-Sectio
– Das Gesamtrisiko für die Mortalität/schwere perinatale Morbidität ist indirekter Korrelation zum Ereignis derUterusruptur erhöht
Tabelle 4: Erniedrigte Risiken bei erfolgrei-cher Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio
– Febrile Morbidität– Thromboembolische Komplikationen– RDS-Rate beim Neugeborenen– Geringerer Blutverlust und kürzere
stationäre Verweildauer
Tabelle 5: Risikofaktoren für eine Uterus-ruptur
– Geburtseinleitung insgesamt
– Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
– Keine vorausgegangene vaginale Geburt
– Mütterliches Alter > 30 Jahre
– Postpartales Fieber nach der vorausgegan-genen Sectio
– Sectio innerhalb der letzten 12 (–24) Monate
– Schnittführung der früheren Sectio andersals quer-isthmisch (z. B. korporalerLängsschnitt, T-Inzision)
– Sonographisch dünnes unteres Uterin-segment (< 3,5 mm)
– Mehrere vorausgegangene Sectiones (neuereStudien stellen dies in Frage)
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Es hat sich klar gezeigt, daß die kindli-chen Risiken für die perinatale Mortalitätund schwere Morbidität (hypoxisch-isch-ämische Enzephalopathie) beim Versuchder vaginalen Geburt bei vorausgegange-ner Sectio im Vergleich zur elektiven Re-Sectio klar erhöht sind [3]. Aufgrund der er-höhten Inzidenz der Uterusruptur bei Ge-burtseinleitung (v. a. mit Prostaglandinen)kann davon ausgegangen werden, daß indieser Situation die kindliche Morbiditätund Mortalität zusätzlich erhöht sind.Wichtig dabei ist jedoch, daß sich das kind-liche Risiko im sehr niedrigen Bereich be-wegt. Die NNT („number needed to treat“)beträgt nämlich 370; dies heißt, daß stati-stisch gesehen 370 Sectiones durchgeführtwerden müssen, um ein schlechtes neona-tales Outcome zu vermeiden.
Ein weiterer wichtiger Faktor hinsicht-lich der mütterlichen Morbidität ist die An-zahl (geplanter) folgender Schwanger-schaften. Je höher die Anzahl der Schwan-gerschaften bei Z. n. Sectio, umso höherdie Risiken der elektiven Re-Sectio im Ver-gleich zur vaginalen Geburt, insbesondereaufgrund von Plazentationsstörungen (Pla-centa praevia/accreta/percreta). Mathema-tische Entscheidungsbaummodelle zeigen,daß die Vorteile bezüglich mütterlicherMorbidität mit zunehmender Anzahl fol-gender Schwangerschaften verschwinden,respektive sogar letztendlich zur höherenGesamtmorbidität führen.
Voraussetzungen und Vorgehenbei Geburtseinleitung beiZustand nach SectioEine Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio sollteausschließlich unter bestimmten Gegeben-heiten erfolgen. Diese sind in Tabelle 6 zu-sammengefaßt.
Nachfolgend sind die in der Literatur amhäufigsten beschriebenen Methoden der Ge-burtseinleitung aufgeführt (Tab. 7):
Die Erfolgschancen und Risiken dieserMethoden variieren beträchtlich, v. a. in Ab-hängigkeit der Wehenbereitschaft des Ute-rus respektive der Reife der Zervix (Bishop-Score). Die Methode der Geburtseinleitunghat einen Einfluß auf das Risiko der Uterus-ruptur bei Schwangeren mit vorausgegan-gener Sectio. Die Verwendung von Prosta-glandinen geht wahrscheinlich mit einemsignifikant erhöhten Risiko einer Uterus-ruptur im Vergleich zu Oxytocin i. v. oderBallonkathetereinlage einher. Aus diesemGrund empfehlen verschiedene nationaleGesellschaften, unter anderem das ACOG(American College of Obstetricians Gyneco-logists), die Vermeidung von Prostaglan-dinen, während andere Gesellschaften wiez. B. das englische RCOG (Royal College ofObstetricians Gynaecologists), aber auchdie Deutsche Gesellschaft für Gynäkologieund Geburtshilfe eine Verwendung vonProstaglandinen unter erhöhten Vorsichts-maßnahmen empfehlen. Zu der Verwen-dung des vaginalen PGE2-Depotpräparatsfehlen größere Studien; kleinere Serienzeigten möglicherweise eine höhere Uterus-rupturrate als die anderen PGE2-Präparatezur vaginalen Applikation.
Die Einleitung mittels Oxytocin intrave-nös ist eine gut steuerbare Methode undkann unter kontinuierlicher CTG-Überwa-chung zur Geburtseinleitung bei reifer
Tabelle 6: Voraussetzungen für Geburtsein-leitung bei Z. n. Sectio
– Vorausgegangene Sectio mittels quereristhmischer Uterotomie (keine Längs-uterotomie)
– Keine vorausgegangene Myomektomie
– Kontinuierliche Überwachung von Mutterund Kind, insbesondere kontinuierlicheCTG-Überwachung
– Keine gleichzeitige Gabe von Oxytocin undProstaglandinen
– Vermeidung uteriner Überstimulation,Notfalltokolyse muß verfügbar sein
– Möglichkeit der jederzeitigen notfallmäßigenSectio-Infrastruktur und Logistik der Klinikprüfen (inkl. Anästhesie und Neonatologie)
– Ausführliches, dokumentiertes Aufklärungs-gespräch vor Geburtseinleitung über Vor-und Nachteile, Erfolgsaussichten, Risikenund Komplikationen der Geburtseinleitungversus einer elektiven Re-Sectio
– Bei Zustand nach Sectio und Geburtsein-leitung ist eine Regionalanästhesie (z. B.Periduralanästhesie) möglich, eine intraute-rine Druckmessung ist nicht erforderlich
Tabelle 7: Methoden zur Geburtseinleitungbei Z. n. Sectio
– Oxytocin i. v. und Amniotomie (bei reifemBishop-Score)
– Prostaglandin E2 vaginal oder intrazervikalbei niedrigem Bishop-Score (cave: besondereVorsicht geboten, Aufklärung über erhöhtesRupturrisiko)
– Ballonkatheter (Foley-Katheter)
– Membranstripping (evtl. zur Prävention derÜbertragung)
Cave: Misoprostol ist kontraindiziert
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Zervix eingesetzt werden. Idealerweise wirdsie mit einer Amniotomie kombiniert, wasdie Effizienz deutlich steigert.
Bei unreifer Zervix allerdings ist i. v. Oxyto-cin oft nicht sehr wirksam. Hier sind Pro-staglandine effizienter, aber mit einem er-höhten Rupturrisiko verbunden. WeitereMethoden wie die Zervixreifung mittelsBallonkatheter haben ein geringes Ruptur-risiko, allerdings wahrscheinlich auch ge-ringere Effizienz als Prostaglandine, wobeigrößere Studien dazu fehlen. Neuere Stu-dien postulieren, daß bei unreifer Zervixdas Nutzen-Risiko-Verhältnis die Einlei-tung mittels Ballonkatheter besser ist alsmittels Prostaglandinen.
Eine Wehenverstärkung durch intrave-nöses Oxytocin im Rahmen einer geplantenGeburtseinleitung ist bei Zustand nachSectio möglich und führt zu keiner Erhö-hung des Rupturrisikos.
Schlußfolgerung
Die Frage der Geburtseinleitung bei Z. n.Sectio ist komplex und von verschiedenstenFaktoren beeinflußt. Dazu gehören nebst denobendiskutierten individuellen Nutzen- undRisikoüberlegungen auch Aspekte der Fa-milienplanung und insbesondere auch in-dividuelle Wünsche, Vorstellungen und Er-
wartungen der Patientin hinsichtlich desGeburtsmodus. Das ausführliche Beratungs-gespräch mit der Patientin sollte idealer-weise all diese Überlegungen miteinbezie-hen, um gemeinsam die im individuellenFall beste Entscheidung für die Patientinzu treffen und das bestmögliche Ergebnisfür Mutter und Kind zu erreichen. Bei einerEntscheidung zugunsten einer Geburtsein-leitung sind die entsprechenden Voraus-setzungen zur Sicherheit von Mutter undKind zu fordern.
LITERATUR:
1. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Mar-tin DP. Risk of uterine rupture during labor amongwomen with a prior cesarean delivery. N Engl J Med2001; 345: 3–8.
2. Smith GC, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Riskof perinatal death associated with labor after previ-ous cesarean delivery in uncomplicated term preg-nancies. JAMA 2002; 287: 2684–90.
3. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY,Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN,Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M,Carpenter M, Peaceman AM, O’Sullivan MJ, Sibai B,Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, GabbeSG; National Institute of Child Health and HumanDevelopment Maternal-Fetal Medicine Units Net-work. Maternal and perinatal outcomes associatedwith a trial of labor after prior cesarean delivery. NEngl J Med 2004; 351: 2581–9.
Weiterführende Literatur: beim Verfasser.
Prof. Dr. med. Daniel SurbekProf. Daniel Surbek ist ordentlicher Professor für Gynäkologie und Geburtshilfe, Schwerpunkt feto-maternaleMedizin an der Universitäts-Frauenklinik am Inselspital, Bern, Schweiz. Er studierte an der MedizinischenFakultät der Universität Basel. Nach der Weiterbildung in der Schweiz und in Deutschland erlangte er 1996 denFacharzttitel für Gynäkologie und Geburtshilfe und habilitierte 2001 an der Universität Basel. Prof. Surbekunterbrach seine Tätigkeit als Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik in Basel 1997 für Forschungsaufent-halte in Philadelphia und am Johns Hopkins Hospital in Baltimore in den USA. Von 1999–2000 verbrachte er einResearch Fellowship in Pränatalmedizin am King’s College Hospital in London, wo er mit dem internationalenDiplom für Fetalmedizin ausgezeichnet wurde. Zurück an der Universitäts-Frauenklinik in Basel wurde er zumleitenden Oberarzt ernannt. Sein Schwerpunkt in der Forschung liegt im Bereich der Stammzellen, derPräeklampsie und der Verwendung von Prostaglandinen in Geburtshilfe. Prof. Surbek ist Autor von zahlreichenwissenschaftlichen Publikationen, Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie undGeburtshilfe und Mitglied verschiedener Expertengremien.
Korrespondenzadresse:Prof. Dr. med. Daniel SurbekUniversitäts-Frauenklinik, Inselspital BernCH-3010 Bern, Effingerstraße 102E-Mail: [email protected]
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