1

Prof. Dr. Martin Wabitsch Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie

Interdisziplinäre Adipositasambulanz

Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin

89075 Ulm

Generation Mops –

Probleme der Adipositas im

Kindesalter

Adipositas

Definitionen

Adipositas bezeichnet den Zustand eines erhöhten

Fettmassenanteils an der Gesamtkörpermasse.

Erwachsenenalter (WHO):

BMI > 25 kg/m2 Übergewicht

BMI > 30 Adipositas Grad 1

BMI > 35 Adipositas Grad 2

BMI > 40 Adipositas Grad 3

2

Adipositas (2008 – 2011): 23,3 % (1998: 19 %)

Quelle: www.degs-studie.de

Adipositas: 23,9 % (2008 – 2011) (1998: 22,5%)

Quelle: www.degs-studie.de

3

Definition von

Übergewicht und Adipositas

bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland

(AGA/DAG/DGKJ, Leitlinien 2012)

(www.a-g-a.de)

Übergewicht: BMIAGA > 90. Perzentile

Adipositas: BMIAGA > 97. Perzentile

Extreme Adipositas: BMIAGA > 99,5. Perzentile

P50

P 3

P10

P90

P97

P25

P75

K. Kromeyer-Hauschild, M. Wabitsch, D. Kunze et al.: Monatsschr. Kinderheilk. 149 (2001) 807-818.

Name:...........................................

Geburtsdatum:..............................

Perzentilkurven für den Body Mass Index (Jungen 0 - 18 Jahre)

P99,5

4

Ursachen

Geänderter Lebensstil

Bewegung

Sitzende Lebensweise

Energie aus Speisen/Getränken

Energie-

zufuhr

Energie-

verbrauch

Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie Ulm www.ped-u.de

5

Pommes Frites

Pro 100 g: 323 kcal

15 g Fett

Pro Portion: 559 kcal (mittlere)

Salzkartoffeln

Pro 100 g: 70 kcal

0 g Fett

Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie Ulm www.ped-u.de

6

Gen-Umwelt Interaktion

Adipositas bei Kindern und Jugendlichen

- Folgestörungen -

Neurologisch und psychiatrisch

Pseudotumor cerebri

Depression

Essstörungen

Kardiovaskulär

Dyslipidämie

Bluthochdruck Koagulopathie

Chronische Entzündung

Endothelfunktionsstörung

Endokrin

Typ 2 Diabetes Pubertas praecox

Polyzystische Ovarien

Hypogonadismus

Psychosozial

erniedrigtes Selbstwertgefühl

Pulmonologisch

Schlafapnoe

Asthma

Gastrointestinal

Gallensteine

Fettleber

Renal

Glomerulosklerose

Bewegungsapparat

Spreizfüße

Genu valgum

Epiphyseolysis capitis

Blount

Disease

7

Prävalenz der Komorbidität Ergebnisse von Kohortenstudien in Deutschland

adipöse Kinder

und Jugendliche

in Deutschland

6 % gestörte

Glukoseregulation

1 % Altersdiabetes

3 % gestörte

Nüchternglykämie

2 % gestörte

Glukosetoleranz

ca. 30 % metabolisches Syndrom

(Bluthochdruck, Dyslipidämie,

Insulinresistenz)

30 % Fettlebererkrankung

2 % Gallensteine

Wabitsch et al.; Murnauer Komorbiditätsstudie

„Lieber Freund, ich rate Dir dringend abzunehmen“

8

Erster Hauptsatz der Thermodynamik

Energie kann weder erzeugt noch vernichtet,

sondern nur in andere Energiearten umgewandelt werden.

Die Gesamtenergie in einem System bleibt gleich

(Energieerhaltungssatz)

Logische Folgerung

Freie Willensentscheidung

Persönliche Verantwortung

Schlemmerei und Bequemlichkeit

Diät und Bewegung

Das Dogma

1 Kalorie = 1 Kalorie

9

A r b e i t s g e m e i n s c h a f t A d i p o s i t a s i m K i n d e s - u n d J u g e n d a l t e r

Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde

und Jugendmedizin (DGKJ)

Deutsche Adipositas-

Gesellschaft (DAG)

European Childhood

Obesity Group (ECOG)

Childhood Obesity Task Force

der IOTF/WHO

Leitlinien

AWMF, APE, DAG, DGKJ

Definition und

Referenzwerte

Dokumentation und

Qualitätssicherung von

Therapiemaßnahmen

(APV)

Erhebung aller Therapie- und

Präventionskonzepte in Deutschland

Schulungskonzept

(KGAS)

www.a-g-a.de

Arbeitsgemeinschaft Adipositas

im Kindes- und Jugendalter

www.a-g-a.de

10

Langfristiger Therapieerfolg

Überprüfung der Motivation

Adipositastherapie bei Kindern und Jugendlichen

Elte

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era

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pie

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S

Adipositasschulungskonzept

11

Systematische Literaturrecherche

Effektive Therapiemaßnahmen sind beschrieben

bei motivierten und intakten Familien

(Minderheit)

Adipositas bei Kindern und Jugendlichen

ist gegenüber den bislang angewandten

Behandlungsstrategien überwiegend

therapieresistent (Mehrzahl)

2%

88%

10%

50%

1%

2%

22%

7%

16%

2%

33%

20%

64%

4%

24%

13%

17%

4%11% 10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TO-T1 kurze

Therapie

T0-T2 kurze

Therapie

TO-T1 lange

Therapie

T0-T2 lange

Therapie

SDS-BMI

Reduktion >= 0.5

SDS-BMI

Reduktion < 0.5

SDS-BMI

Reduktion < 0.2

SDS-BMI

Zunahme

lost of follow -up

Veränderung Gewichtsstatus bei Therapieende (T1) und 1 Jahr später (T2) im

Vergleich zu Therapiebeginn (T0) (stat. Rehabilitation: n=871 / ambulante Schulungsprogramme n=1045)

BZGA Beobachtungsstudie (10/2012)

12

Was können Schulungsprogramme leisten?

- nur eine Minderheit ist hierfür erreichbar (<< 50%)

- ist nur bei einer Minderheit der Erreichbaren wirksam

(gesamt < 10%)

- Langzeiterfolg ist nur bei günstiger genetischer

Prädisposition und substantiellen Änderungen der

Lebensbedingungen und des Ernährungs- und

Bewegungsverhaltens möglich.

Erkenntnisse über die

endokrine Regulation der

Energiehomöostase

13

Das Körpergewicht wird durch ein komplexes

biologisches Kontrollsystem reguliert.

Stabiles Körpergewicht

Erhöhtes

Körpergewicht

Reduziertes

Körpergewicht

24-h Energieverbrauch

Sättigung

24-h Energieverbrauch

Sättigung

Integration und Regulation

von Energiezufuhr und Energieverbrauch

VMH LH

Sättigungszentrum Hungerzentrum

Hyperinsulinämie

Hyperphagie

Energieverbrauch

Hypophagie

Energieverbrauch

bei Funktionsverlust:

14

Regler Störgröße

Das Körpergewicht ist biologisch präzise reguliert

Leptin

Änderungen sind nur durch

substantielle Änderungen der

Lebensbedingungen erreichbar

Zeit (Tage)

30 60

Gew

ich

t (g

)

Reduktionsdiät ad lib

Kontrolle

Reduktionsdiät

Individuelle/

biologische

Veranlagung Ernährungs- und

Bewegungs-

gewohnheiten

Fettmasse

Energiegleichgewicht

+ -

WHO, 2000: Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic.

Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series No. 894; Geneva, Switzerland.

15

Gewichtsabnahme

Leptin

NPY/AgRP

Antwort auf einen Hungerzustand

Nahrungs-

zufuhr

Energie-

verbrauch

CRH

GHRH

GnRH

Parasympathikus

Gewichtszunahme

Leptin

a-MSH

MC-4-Rezeptor

Antwort auf Überernährung

Nahrungs-

zufuhr

Energie-

verbrauch

Sympathikus

NPY/AgRP-Neuron POMC-Neuron

Framingham Study:

Gewichtszunahme 35. - 55. LJ 8 kg

40.000 kcal abgespeicherte Energie (vs ~ 20 Millionen kcal Zufuhr)

5 kcal/Tag Energieüberschuss

(~0,2% der gesamten Energiezufuhr)

16

Einfluss einer anhaltend übermäßigen Energiezufuhr auf den

Energieverbrauch, die Energiebilanz und das Körpergewicht E

ner

gie

K

örp

ergew

ich

t

Zeit

ein aus ein aus ein aus ein aus

Gleichgewicht

neues

Gleichgewicht

Fettmasse

fettfreie Masse

17

Start leptin replacement

METRELEPTIN (2x0,6 mg/d)

June 23th 2009

0,024 0,012 1,20 49,05 102,70 170,30 14J 9M 22.06.09

Dosis/kg LBW (mg) Dosis/kg KG (mg) Dosis (mg) Lean Body Weight (LBW) (kg) Gewicht (kg) Gr öß e (cm) Alter Datum

0,024 0,012 1,20 49,05 102,70 170,30 14J 9M 22.06.09

Dosis/kg LBW (mg) Dosis/kg KG (mg) Dosis (mg) Lean Body Weight (LBW) (kg) Gewicht (kg) Gr öß e (cm) Alter Datum

18

80

85

90

95

100

105

Therapiedauer (Wochen)

Kö

rpe

rge

wic

ht

(KG

) (k

g)

0,011

0,0115

0,012

0,0125

0,013

0,0135

0,014

0,0145

0,015

0,0155

Me

tre

lep

tin

-Do

sis

(m

g/k

g K

G/d

)

kg KG

Dosis pro kg KG

Therapiebeginn

Body weight and leptin dosage

Überlegungen zum Energiehaushalt

Konventionelles Modell (Shils ME, 2006):

20 kcal/d 1 kg Gewichtsverlust/J (ca. 7.000 kcal/J)

Energielücke (energy gap) bei 15 kg Gewichtszunahme

pro Jahr: 300 kcal/d

= 2 große Gläser Fruchtsaft oder 60 min Gehen

komplexes Modell (Wang YC 2006):

1.000 kcal/d

Eine erfolgreiche Gewichtskontrolle erfordert keine moderten

sondern schwerwiegende Änderungen der Nahrungszufuhr

und der körperlichen Bewegung

Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie Ulm www.ped-u.de

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Effect of Orlistat on Weight and Body

Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial

Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J.

JAMA, 2005, 293:2873-83

Results after one year of treatment

Chanoine et al. (2005) JAMA 293, 2873-2883

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Medizinische und psychosoziale

Charakterisierung von Jugendlichen

mit extremer Adipositas –

Akzeptanz und Wirkung einer

strukturierten Versorgung

Prof. Dr. Martin Wabitsch

www.ped-u.de

Jugendli

che

Adi p

osi t

as

mit

extr

emer

Studie

Kooperationspartner

Projektleiter und

Kooperationspartner:

Prof. Martin Wabitsch, Ulm

Prof. Johannes Hebebrand, Essen

Prof. Wieland Kiess, Leipzig

Prof. Thomas Reinher, Datteln

Dr. Susanna Wiegand, Berlin

Prof. Reinhard Holl, Ulm

Dr. Andre Scherag, Essen

Prof. Rolf Holle, München

Weitere Partner:

AOK, B-W

DRV, B-W

Berufbildungswerke

Agentur für Arbeit, B-W

Dr. Inge, Cincinnati (Teen-LABS)

PD Dr. Stroh, Gera (BS-Register)

Dieses Projekt wird vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert

und ist ins Kompetenznetz Adipositas integriert

21

JA-Studie: Ziele

1.Zu Beginn der Studie: Fokus auf der Akzeptanz einer Untersuchung zur Erfassung somatischer und psychiatrischer Komorbiditäten

2.Eine randomisierte kontrollierte Studie soll die Wirksamkeit und Sicherheit einer niederschwelligen, 6monatigen Intervention zur Verbesserung der psychosozialen Situation überprüfen

3.Interessierten Jugendlichen, die derzeit empfohlenen Kriterien für eine bariatrisch-chirurgische Maßnahme erfüllen wird ein strukturiertes Programm zur Vorbereitung und zur Nachsorge angeboten

4.Aufbau einer Beobachtungsstudie zum Verlauf der extremen Adipositas im Jugendalter mit gesundheitsökonomischer Evaluation

Jugendli

che

Adi p

osi t

as

mit

extr

emer

Studie

Individuelle/

biologische

Veranlagung Ernährungs- und

Bewegungs-

gewohnheiten

Fettmasse

Energiegleichgewicht

+ -

WHO, 2000: Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic.

Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series No. 894; Geneva, Switzerland.

22

Verantwortung für

die Prävention von Übergewicht und den

Folgeerkrankungen (Besser Essen – Mehr Bewegen)

Wabitsch 2004/ IOTF 2004

23

24

25

26

27

Preventing childhood obesity by reducing consumption of

carbonated drinks: cluster randomised controlled trial

(Janet James, Peter Thomas, David Cavan, David Kerr),

BMJ. 2004 May 22;328(7450):1237

28

2008

Methodik:

RC cluster trial, 32 deutsche Grundschulen (Dortmund und Essen);

– Intervention: Installation von Wasserspendern, Ausgabe von Wasserflaschen an Schüler,

4 lehrervermittelte Unterrichtsstunden zu Wasser, Motivationseinheiten (IG, n=17);

– Kontrollgruppe: ohne jegliche Intervention (CG, n=15);

– Größe, Gewicht, BMI-SDS, Trinkmenge (Gläser/Tag), 24h recall Getränke, Messung des

Wasserflusses in den Wasserspendern (August 2006-Juni 2007)

Ziel:

– Die "Trinkfit"-Studie untersucht, ob eine alleinige Förderung des Wasserkonsums wirksam

ist in der Prävention von Übergewicht bei Grundschulkindern

Ergebnisse:

– Daten von 2950 Kindern, 8,3±0,7 Jahre; Risikoreduzierung für Übergewicht um 31% in

IG (OR 0,69) im Vgl. zu CG, Wasserkonsum stieg um 1,1 Gläser/Tag in IG

Promotion and provision of of drinking water in schools for

overweight prevention: randomized, controlled cluster trial

(Muckelbauer et al. 2009; Pediatrics 123:e661-e667)

Trinkfit Studie

29

Reducing children‘s television viewing to prevent obesity:

a randomized controlled trial

(Robinson et al, JAMA 1999; 282:1561-1567), EK Ib

Methodik:

227 Schulkinder, 8-9 Jahre, Dauer = 8 Monate, 18 gezielte

Unterrichtsstunden, Schulung der Lehrer, Begrenzung des TV-Konsums,

Newsletter für Eltern mit Hilfestellungen

Ziel:

Reduktion des Fernseh- und Medienkonsums

Ergebnisse:

6 Monate nach Beendigung der Intervention: signifikante Reduktion der

Medienzeit, des BMI (-0,45 kg/m2), des Taillenumfangs (-2,30 cm), der

Hautfaltendicke Trizeps (-1,47mm) in der IG im Vergleich zur KG

SMART

30

31

32

Fett- und zuckerreiche Lebensmittel

Tierische

Lebensmittel

Pflanzliche Lebensmittel und Getränke

Süßwaren und Gebäck

Getreideprodukte

Getränke

Convenience

Milchprodukte

Angebot von

„Kinderlebensmitteln“

Lebensmittelmengen

von optimiX

33

Eine gemeinsame Verantwortung !

Verantwortung für

die Prävention von Übergewicht und den

Folgeerkrankungen (Besser Essen – Mehr Bewegen)

Wabitsch 2004/ IOTF 2004

January 31st, 2014

34

Zusammenfassung

• Die Prävalenz der Adipositas hat in den letzten 3

Jahrzehnten deutlich zugenommen.

• In dieser Zeit wurde ein erheblicher Fortschritt in

unserem Verständnis der Regulation der

Energiehomöostase erreicht.

• Die Energiespeicher des Körpers sind streng reguliert.

• Das Körpergewicht wird auf der Basis der individuellen

genetischen Anlage im wesentlichen durch die

Lebensbedingungen / den Lebenstil bestimmt.

• Kinder/Patienten mit Adipositas sollen vor Schuld-

zuweisungen und vor Diskriminierung geschützt werden.

• Präventionsmaßnahmen, die eine Änderung der

Lebensverhältnisse zum Ziel haben, zeigen erstaunliche

Erfolge

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!