Schwerpunkt: Tumoren und Tumorvorstufen des Magens

Pathologe 2017 · 38:105–111DOI 10.1007/s00292-017-0275-zOnline publiziert: 27. Februar 2017© Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel isteine Open-Access-Publikation.

SchwerpunktherausgeberG. Baretton, Dresden

E. Wardelmann · W. Hartmann · M. Trautmann · J. Sperveslage · S. Elges ·E. Hekeler · S. HussGerhard-Domagk-Institut für Pathologie, UniversitätsklinikumMünster, Münster, Deutschland

Gastrointestinale Stromatumorendes Magens und ihre Vorstufen

Es ist bislang ungeklärt, von welcherMindestgröße an eine Vermehrungvon CD117-positiven interstitiellenCajal-Zellen (ICC) in der Muscularispropria des Gastrointestinaltraktsals gastrointestinaler Stromatumor(GIST) bewertet werden sollte. KleineGIST mit einemmaximalen Durch-messer von 1 cm werden auch alsmikroskopische GIST bezeichnet undsind wesentlich häufiger als klinischrelevante GIST. Ein Rückfallrisikobesteht bei den kleinen Tumorenim Allgemeinen nicht. Bereits mi-kroskopische GIST tragen als sehrfrühes pathogenetisches Ereignisund als Indikator einer echten Neo-plasie mehrheitlich Mutationen imKIT- oder PDGFRA-Gen. Multiple GISTkönnen auf eine hereditäre odersyndromale Genese hinweisen oderAusdruck einer Metastasierung sein,selten kann es sich aber auch umsynchrone oder metachrone sporadi-sche Tumoren handeln. Die adäquateZuordnung hat erhebliche klinisch-therapeutische Konsequenzen.

„Kleiner GIST“: Hyperplasieder interstitiellen Cajal-Zellen oder gastrointestinalerStromatumor?

GastrointestinaleStromatumoren(GIST)sind die häufigsten mesenchymalen Tu-moren des Verdauungstrakts, die mitca. 60% am häufigsten im Magen auf-treten, gefolgt vom Dünndarm mit etwa30% und seltener im Rektum odernoch seltener im Ösophagus. Außer-dem existieren intraabdominelle GISTohne Beziehung zum tubulären Gastro-intestinaltrakt, die auch als extragastro-

intestinale GIST (E-GIST) bezeichnetwerden [1]. Viel häufiger nehmen dieseTumoren ihren Ausgang von der glatt-muskulären Wandung des tubulärenGI-Trakts und zwar mutmaßlich vonden interstitiellen Cajal-Zellen (ICC)in Nachbarschaft des Plexus myenteri-cus bzw. einer gemeinsamen wenigerdifferenzierten Vorläuferzelle.

Die Inzidenz kleiner GIST mit einemDurchmesser von 1 cm oder wenigerliegt bei systemischer Aufarbeitung vonAutopsiemägen oder Gastrektomieprä-paraten weit höher als die von klinischrelevanten größeren Tumoren. In voll-ständig aufgearbeiteten Gastrektomie-präparaten bzw. Autopsiemägen zweierStudien aus Japan und Deutschland [2,3] konnten in 35% bzw. 22,5 % allerFälle sogenannte asymptomatische Mi-kro-GIST (0,2–10mm Durchmesser)nachgewiesen werden. Demgegenüberist die Zahl klinisch relevanter gastroin-testinaler Stromatumoren mit ca. 15 bis20 Neuerkrankungen/1 Mio. Einwohnerund Jahr deutlich niedriger [4, 5]. Ge-rade kleine GIST zeigen oft eine sehrenge räumliche Beziehung und Verzah-nung mit der umgebenden Muscularispropria (. Abb. 1), möglicherweise alsAusdruck einer parakrinen Interaktionzwischen Muskelzellen und ICC in derFrühentwicklung von GIST. GrößereTumoren verlieren diese enge Beziehungzur glatten Muskulatur dann mit zuneh-mender Größe zugunsten eines zumeistexpansiven verdrängenden Wachstumsgegenüber der Umgebung.

Die Nomenklatur gerade der kleinenLäsionen ist in der Literatur variabel,weil unklar ist, bis wann noch von einerHyperplasie der ICC im Sinne einerreinen und reversiblen Zellvermehrung

und ab wann von einer echten Neo-plasie ausgegangen werden kann. EineStudie an 3 Patientinnen mit familiären,multiplen GIST erbrachte mithilfe derUntersuchung des HUMARA-Lokus aufKlonalität als Größengrenze zwischenICC-Hyperplasie undGIST für Letztereneinen Durchmesser von >5mm [6]. Eswurden allerdings nur Fälle mit vermut-lich hereditärer Disposition untersucht,während kleine sporadische Tumorennicht zur Untersuchung kamen. Aktuellwerden für die Frühformen von GISTBegriffe wie „sporadische ICC-Hyper-plasie“ [7], „GIST tumorlet“ [3], „mikro-skopischerGIST“ [2, 8] oder „minimalerGIST“ [9] verwendet. Der Begriff derICC-Hyperplasie taucht heute eher imKontext hereditärer Dispositionen z. B.im Rahmen der Neurofibromatose Typ Ioder bei Keimbahnmutationen im KIT-Gen auf. Bei diesen Patienten treten häu-fignebenmanifestenGISTvonrelevanterGröße an zahlreichen weiteren Stellendes Gastrointestinaltrakts kleinste inzi-dentelle ICC-Knötchen als mutmaßlicheVorläufer auf [6]. Neben den nodulärenICC-Proliferationen können häufigerauch eher lineare ICC-Vermehrungenbeobachtet werden, die zudem äußerstselten auch sporadisch beobachtet wer-den [10]. In unserem eigenen Registermit mehr als 3000 GIST konnten wirein derartiges Phänomen bei 3 Patientenbeobachten, exemplarisch ist ein linearerGIST des Ileums in . Abb. 2 dargestellt.

KIT-/PDGFRA-/BRAF-Mutationen in der Pathogenesevon GIST

Es ist durch zahlreiche Studien belegt,dass in 85–90% aller GIST als wesent-

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Schwerpunkt: Tumoren und Tumorvorstufen des Magens

Abb. 18 Enge räumliche Beziehung kleiner gastrointestinaler Stromatumoren (GIST)mit der umgebendenMuscularis pro-pria. (a, HE-Färbung, Vergrößerung 100:1) erkenntman einen kleinen spindelzelligenGIST, der an seiner Zirkumferenz engmit der glattenMuskulatur interagiert. Dies kannmöglicherweise ein Ausdruck einer parakrinen Interaktion zwischenMus-kel- undCajal-Zellen sein. Die Tumorzellen exprimieren KIT (b, Vergrößerung 100:1), dieMuskulatur exprimiert Desmin (c,Vergrößerung 100:1)

Abb. 29 Linearer gastro-intestinaler Stromatumor(GIST) des Ileums. Sehr sel-ten könnenGIST auch einelineares (statt ein nodulä-res)Wuchsmuster aufwei-sen (a, Übersichtsaufnah-me, HE-Färbung, Vergröße-rung40:1).Die TumorzellenexprimierenDOG-1 (b, Ver-größerung 40:1), CD34 (c,Vergrößerung 40:1) undCD117 (d, Vergrößerung40:1)

liche onkogene Treiber Mutationen imKIT- oder PDGFRA-Gen nachzuweisensind. BRAF-Mutationen (bislang stetsp.V600E) sind demgegenüber viel selte-ner und machen vermutlich etwa 1–2%aus. Je sensitiver die Methoden zumNachweis solcher Mutationen in denvergangenen Jahren wurden und je häu-figer eineAnreicherungderTumor-DNAz. B. durchMakro- oderMikrodissektionerfolgte [11, 12], desto höher war auchdie Frequenz der Mutationen bereits inkleinen GIST von 1 cm Größe und klei-ner. Es handelt sich also um ein frühespathogenetisches Ereignis, welches die

autonome Proliferation von GIST-Vor-läuferzellen antreibt. Interessant ist dieBeobachtung, dass gerade bei kleinen,nicht nennenswert proliferationsakti-ven und teilweise regressiv kalzifiziertenGIST gehäuft seltenere Mutationstypenauftreten, deren onkogenes Potenzialoffenbar geringer ist als das der GISTmit häufigeren Mutationstypen im KIT-Exon 9 oder 11 [13]. Es ist gut vorstellbar,dass es sich also bei einer Subgruppe vonGIST bedingt durch die Primärmutationin KIT oder PDGFRA um selbstlimitie-rende Neoplasien handelt. Unabhängigvon der mutmaßlich tumorinitiieren-

den Primärmutation erwerben GISTaußerdem im Rahmen ihrer Progressionweitere genomische Alterationen, z. B.in Form chromosomaler Gewinne und/oder Verluste [14, 15], ohne die mög-licherweise das Wachstum über einegewisse Größe hinaus nicht möglich ist.Die meisten Studien zeigen in GISTzusätzlich zytogenetische Aberrationen,am häufigsten Verluste von 1p, 13q,14q, und 15q sowie „loss of hetero-zygosity“ (LOH) auf 22q, wobei diesv. a. GIST mit Primärmutationen in KIToder PDGFRA, nicht aber die Subgruppeder GIST ohne diese Primärmutationen

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betrifft [16]. Bei Korrelation der Datenhochauflösender „comparative genomichybridisation“ (CGH) mit Genexpres-sionsanalysen zeigt sich, dass bekannteOnkogene wie z. B. KRAS bei Chromo-som-12p-Amplifikation hochreguliertsind, während Tumorsuppressorgenewie KIF1B, PPM1A und NF2 auf Chro-mosom 1p, 14q und 22p verloren gehen.In der sehr häufig von Alterationen be-troffenen Region 14q23.1 konnten Tu-morsuppressorgene wie DAAM1, RTN1und DACT1 identifiziert werden [16].Offenbar sind neben den bereits zudetektierenden KIT- oder PDGFRA-Mutationen also zusätzliche genomischeoder epigenetische Aberrationen nötig,um die Progression mikroskopischerGIST voranzutreiben.

Somatische BRAF-Mutationen kön-nen als alternativer Pathomechanismusebenfalls zur Entwicklung von GISTführen. Die Tumoren sind bevorzugtim Dünndarm lokalisiert und von un-terschiedlichem biologischem Verhal-ten [17, 18]. Die Wirksamkeit einesBRAF-Inhibitors bei einem metastasier-tenBRAF-mutiertenGIST ist kasuistischbeschrieben [19].

Syndromale GIST und GIST mithereditärer Genese

GIST mit familiärer Häufung oder inAssoziation mit weiteren Neoplasienkönnen verschiedene genomische Hin-tergründe aufweisen: Keimbahnmu-tationen in KIT oder PDGFRA, dieNeurofibromatose Typ 1 (NF1) oderKeimbahnmutationen im Succinatdehy-drogenasekomplex.

Mittlerweile sind über 30 Familienbeschrieben, die eine Keimbahnmuta-tion im KIT-Gen aufweisen und nebenGIST Mastozytosen, Hyperpigmentie-rungen und eine Dysphagie entwickelnkönnen. Die KIT-Mutationen liegen inden typischen Hot-spot-Regionen desGens (mit Ausnahme von KIT-Exon 9),das Auftreten zusätzliche Neoplasienhängt von der Lokalisation der KIT-Mutation ab.

Die Frequenz von Keimbahnmutatio-nen in PDGFRA ist deutlich geringerals in KITmit nur wenigen beschriebe-nen Familien. Bemerkenswert ist in die-

Zusammenfassung · Abstract

Pathologe 2017 · 38:105–111 DOI 10.1007/s00292-017-0275-z© Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation.

E. Wardelmann · W. Hartmann · M. Trautmann · J. Sperveslage · S. Elges · E. Hekeler · S. Huss

Gastrointestinale Stromatumoren des Magens und ihre Vorstufen

ZusammenfassungGastrointestinale Stromatumoren (GIST)sind die häufigsten Tumoren im Gastroin-testinaltrakt, wenngleich sie hier deutlichseltener als epitheliale Tumoren vorkommen.In mehr als 60% der Fälle treten sie primär imMagen auf. Gerade kleine Läsionenmit einemDurchmesser von ≤1 cm, sog. mikroskopischeGIST, können multipel auftreten, nicht seltenz. B. in der proximalen Magenwand und auchmitunter als Zufallsbefund bei Gastrektomienwegen eines synchronen Magenkarzinoms.Die Multizentrizität von GIST allein beweistweder ein metastatisches Verhalten, nochmuss unbedingt von einer hereditären odersyndromalen Pathogenese ausgegangenwerden. Mehrere sporadische synchrone odermetachrone GIST sind durch unterschiedlichePrimärmutationen zumeist in KIT oder

PDGFRA gekennzeichnet und oft von wenigaggressiver Biologie. Möglicherweise ist einFeldeffekt für das multiple Auftreten verant-wortlich, auch bislang nicht identifizierte,die GIST-Entstehung begünstigende Noxenmüssen erwogen werden. Bei fehlendemNachweis von KIT- oder PDGFRA-Mutationenmuss die Möglichkeit eines Succinatdehydro-genase(SDH)-defizienten GIST z. B. hereditärim Rahmen eines Carney-Stratakis-Syndromsoder syndromal im Rahmen einer Carney-Triade in Betracht gezogen werden.

SchlüsselwörterMagen-GIST · KIT-Mutation · PDGFRα-Mutation · SDH-Mutation · MikroskopischerGIST

Gastrointestinal stromal tumors of the stomach and precursorlesions

AbstractGastrointestinal stromal tumors (GIST) are themost commonmesenchymal tumors in thegastrointestinal tract although they are muchless frequent than epithelial tumors. In morethan 60% of cases they occur in the stomach.Especially small lesions measuring ≤1 cmin diameter, so-called microscopic GIST canoccur multifocally, frequently in the proximalstomach wall and sometimes as an incidentalfinding in a gastrectomy specimen resectedfor gastric cancer. The multicentricity of GISTalone is not proof of a metastatic behavior ora syndromal or hereditary disease. Multiplesporadic synchronous and metachronousGIST are characterized by different primary

mutationsmostly in the KIT or PDGFRA genesand are often less aggressive. It is speculativewhether a field effect is responsible orwhether still unknown GIST-promotingfactors may facilitate the developmentof several independent lesions. If KIT orPDGFRA mutations are lacking, a succinatedehydrogenase (SDH) deficient GIST has tobe considered, either hereditary as Carney-Stratakis syndrome or syndromal as part of aCarney triad.

KeywordsGastric GIST · KIT mutation · PDGFRAmutation · SDHmutation · Microscopic GIST

senFällen das synchrone odermetachro-neAuftreten inflammatorischer fibroiderPolypen (IFP), die auch in der sporadi-schenFormhäufigPDGFRA-Mutationentragen [20, 21]. Da außerdem gastroin-testinale Lipomeund großeHände bei ei-nigen Patienten beobachtet werden kön-nen, wird mittlerweile auch vom „PDG-FRA-mutant syndrome“ gesprochen.

Bei Patienten mit NF1 ist das Risi-ko, an einem oder mehreren GIST zuerkranken, deutlich erhöht. Die Präva-lenzvonGISTbeiNF1-Patienten liegt bei

7 %, in Autopsiestudien sogar bei 25%.Die Tumoren zeigen typischerweise kei-ne Primärmutationen in KIT bzw. PDG-FRAund tretenoftmultipel bevorzugt imDünndarmauf. DieMehrzahl derTumo-ren verhält sich indolent, eine aggressive-reBiologiewird in etwa15–20 %derFällebeobachtet [22, 23]. Grundsätzlich ist esjedoch auch möglich, dass auch NF1-Patienten „sporadische“ GIST mit denüblichen KIT- oder PDGFRA-Mutatio-nen entwickeln. Solche Tumoren könnendannggf. auchwie sporadischeGIST sys-

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Schwerpunkt: Tumoren und Tumorvorstufen des Magens

Abb. 39 Succinatdehy-drogenase(SDH)-defizientegastrointestinale Stroma-tumoren (GIST). SDH-defiziente GIST könnenimmunhistochemisch un-abhängig vom zugrundeliegenden Pathomecha-nismus amAusfall vonSDHB erkanntwerden undmüssen bei GIST ohne KIT-oder PDGFRA-Mutationerwogenwerden (SDHA[Succinatdehydrogen-ase(SDH)Untereinheit A],Vergrößerung 100:1, SDHB[Succinatdehydrogen-ase(SDH)Untereinheit B],Vergrößerung 100:1)

temisch therapiert werden. Somit kannauch hier eine KIT und PDGFRAMuta-tionsanalyse sinnvoll sein.

Tumoren mit Succinat-dehydrogenasedefizienz

Eine größere Gruppe unter den GISTohneKIT- oderPDGFRA-Mutationneh-men die Tumoren mit Succinatdehydro-genase(SDH)-Defizienz ein. Diese kanndurch eine inaktivierendeKeimbahnmu-tation in einem der 4 KomplexpartnerSDHA/B/C oder D bedingt sein, aberauch infolge einer epigenetischenHyper-methylierung von SDHC auftreten [24].BeiKeimbahnmutationkommteszusätz-lich zu Paragangliomen (Carney-Strata-kis-Syndrom), bei SDHC-Hypermethy-lierung außerdem zu pulmonalen Chon-dromen (Carney-Triade). Die Carney-Triade ist entsprechend ihres epigene-tischen Hintergrundes nicht erblich undbetrifft v. a. jüngere Frauen, die oft mul-tinodulär wachsenden Tumoren sind imMagen lokalisiert und können lympho-gen metastasieren. In allen beschriebe-nen Konstellationen dominieren epithe-loideTumoren imMagen, die immunhis-tochemisch einen SDHB-Verlust aufwei-senunabhängig vomzugrunde liegenden

Pathomechanismus (. Abb. 3). Diese Ei-genschaft teilen sie mit einer weiteren,nur inkomplett verstandenen GIST-Sub-gruppe, den pädiatrischen GIST. Diesetreten bei Kindern und Jugendlichen auf,betreffen ebenfalls bevorzugt den Ma-gen, metastasieren gehäuft lymphogenund zeigen eine epitheloide Morpholo-gie.

Eine sehr gute aktuelle Übersicht zumThema der hereditären Disposition undder syndromalen GIST findet sich beiRicci [25].

Bedeutung des synchronenAuftretens vonmehr als einemGIST

Bei mehr als einer Manifestion einesGIST wird im Allgemeinen von ei-nem metastasierten Tumorleiden odervon einer hereditären Genese ausge-gangen. Verschiedene Studien zeigen,dass diese Hypothese nicht zwangsläufigrichtig ist, da in einem Teil der Fälledie verschiedenen Tumormanifestatio-nen unterschiedliche Primärmutationenin KIT bzw. PDGFRA aufweisen undsich somit als sporadisch erweisen. Oftsind dies eher kleine, wenig aggressiveGIST, die nicht unbedingt im selben

Abschnitt des Gastrointestinaltrakts auf-treten. Bevorzugt betroffen sind Magenund Dünndarm. Insbesondere in derproximalen Magenwand werden zudemmitunter auch mehrere mikroskopischeGISTalsZufallsbefund inGastrektomienbei simultan bestehendem Magenkarzi-nom beobachtet. Inwieweit hier patho-genetische Zusammenhänge zwischender mesenchymalen und epithelialenTumorgenese bestehen, ist ungeklärt. Dadie in diesen Fällen auftretenden GISTzumeist klein sind und nur ein geringesRückfallrisiko besitzen, verschlechtertsich die Prognose der zumeist älterenPatienten mit synchronem Magenkarzi-nom durch die GIST nicht [26, 27].

In einer eigenen Untersuchung vonknapp 1000 konsekutiven GIST konntenmultiple Tumoren (definiert als 2 GISTodermehr) ohne Anhaltspunkte für einehereditäre Genese in 17 Fällen nachge-wiesen werden, davon in 16 Fällen syn-chron, in einem Fall metachron (bislangnicht publizierte Daten). Die Primärmu-tationen waren in diesen GIST jeweilsunterschiedlich und betrafen sowohl dasKIT- als auch das PDGFRA-Gen. Wie eszudemungewöhnlichenAuftretengleichmehrerer derart seltener Tumoren ver-mutlich unabhängig voneinander kom-

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Abb. 48 Mutationsdaten aus demWeichgewebstumorregister NRWmitDaten von 1364GIST getrennt nach LokalisationundMutation. Es ist exemplarisch gut erkennbar, dass PDGFRA-Mutationen (Brauntöne) imMagenviel häufiger als imDünn-oder Dickdarm vorkommen.wt-GIST gastrointestinaler Stromatumor,Wildtyp

men kann, ist pathogenetisch ungeklärt.Diskutiert wird ein Feldeffekt durch eineoder mehrere bislang nicht identifizierteNoxen ebenso wie eine mögliche Prädis-position der bestimmten Klone der ICC.Auch genomischeMosaike z. B.mit foka-lenAlterationen imNF1-Gen imGastro-intestinaltrakt wurden bereits erwogen,ohne dass bislang eine dieser Theoriensubstanziell unterfüttert werden konnte[28–32]. In jedemFall sollte die getrenntegenomische Charakterisierung mehrererTumormanifestationenerwogenwerden,wenn es sich nur um wenige Läsionenhandelt oder ein metastasiertes Tumor-leiden eher unwahrscheinlich ist.

Prognose vonMagen-GIST

GIST desMagens zeigen insgesamt einengünstigeren klinischen Verlauf als sol-che anderer Primärlokalisation. In ei-ner retrospektiven Studie an fast 2000GIST konnten Miettinen und Lasota [9]

Hier steht eine Anzeige.

K

vom Armed Forces Institute of Patho-logy (AFIP) dies eindrucksvoll zeigen.Danach weisen auch große, wenig proli-ferationsaktive Magen-GIST einen güns-tigeren klinischen Verlauf auf als gleichgroße Tumoren anderer Primärlokalisa-tion, umgekehrt sind proliferationsakti-ve, außerhalb desMagens lokalisierte Tu-moren auch bei geringerer Größe häu-fig schon aggressiv. Die Ermittlung derProliferation anhandderMitosenzahl er-folgt heute nicht mehr an 50 HPF („highpowerfield“), sondernineinerFlächevon5mm2, was bei modernen Mikroskopenzumeist weniger als 20 HPF entspricht.Ein Grund für den günstigeren VerlaufderMagen-GISTkönntedas imVergleichzu anderen Lokalisationen anzutreffen-de Mutationsspektrum sein, da im Ma-gen über 20% der Fälle eine prognos-tisch günstigere PDGFRA-Mutation auf-weisen,die inanderenLokalisationennuräußerst selten vorkommt. EntsprechendeMutationsdatenvon1365primärenGIST

aus unseremRegister sind in. Abb. 4 ge-trennt nach den Lokalisationen Magen,Dünndarm und Kolorektum gezeigt [33,34].

Auchwegen der prognostischen Rele-vanz sollte die Mutationsanalyse in GISTzumindest in den Schwerpunktregionenvon KIT und PDGFRA heute zum Stan-dard gehören, da auch die Therapiepla-nung ohne diese nur schwerlich möglichist. Gerade inMagen-GIST ist inmehr als20% der Fälle die zur Imatinibresistenzführende Punktmutation im PDGFRA-Exon 18 p.D842V zu erwarten. Bei GISTaußerhalb des Magens wird bei nachge-wiesenerKIT-Exon-9-Mutation die Ima-tinibdosis sowohl adjuvant als auch beimetastasiertem Tumorleiden auf 800mgverdoppelt.

Schwerpunkt: Tumoren und Tumorvorstufen des Magens

Wichtige Differenzialdiagnosenzu Magen-GIST

Differenzialdiagnostisch müssen bei ei-ner spindelzelligen oder epitheloidenNeoplasie der Magenwand verschiedeneTumoren ausgeschlossen werden, wasmit Einsatz eines entsprechenden im-munhistochemischen Panels oft gelingt.Leiomyome, die lediglich im distalenÖsophagus und im proximalen Ma-gen häufiger sind als GIST, exprimierendurchgängig und kräftig Desmin. Ein-geschlossene, nicht selten zahlreicheCD117-positive Mastzellen sind gele-gentlich irreführend, können aber imZweifel durch Nachweis von Mastzell-tryptase identifiziert werden. Schwan-nome sind kräftig positiv für S100-Protein und häufig von einem dichtenlymphozytären Randwall umgeben. In-flammatorische fibroide Polypen sindzwar wie viele Magen-GIST CD34-posi-tiv, aber negativ für CD117 und DOG1,den sensitivsten GIST-Marker. Da dieseTumoren jedoch gleichartige PDGFRA-Mutationen wie GIST aufweisen kön-nen, ist zu bedenken, dass ein vermeint-lich „klassischer Mutationsnachweis“ inPDGFRA eine GIST-Fehldiagnose re-sultieren kann [35]. Inflammatorischemyofibroblastische Tumoren exprimie-ren häufig ALK und zeigen zudem ALK-oder ROS1-Translokationen. Auch siesind negativ für CD117 und DOG1. Diesgilt auch für abdominelle Fibromatosen,die nukleär β-Catenin exprimieren undhäufig CTNNB1-Mutationen aufweisen[36]. Dedifferenzierte Liposarkome ex-primierenMDM2undCDK4und zeigenentsprechende Clusteramplifikationen.Der Einsatz mehrerer immunhistoche-mischer Marker ist also im Zweifelempfehlenswert. Das Minimalpanel fürGIST sollte CD117, DOG1 und Ki67umfassen, zudem ggf. SDHB.

Fazit für die Praxis

4 Auch sehr kleine, sog.mikroskopischeGIST ≤1 cm tragen oft aktivierendeMutationen in KIT oder PDGFRA undhaben daher als echte Neoplasien zugelten.

4 DieMultizentrizität allein ist kein aus-reichender Beleg für eine hereditäre

oder syndromale Genese oder einmetastasiertes GIST-Leiden.

4 Die Mutationsanalyse – bei GISTmit signifikantem Rückfallrisikomittlerweile Standard – kann imZweifel bei multiplen synchronenGIST-Manifestationenbei derKlärunghelfen.

4 Ein SDH-defizienter GIST kann im-munhistochemisch am Ausfall vonSDHB erkannt werden und mussbei GIST ohne KIT- oder PDGFRA-Mutation erwogenwerden.

4 Magen-GIST haben eine günstigerePrognose als vergleichbare Tumorenanderer Primärlokalisation, mög-licherweise durch einen höherenAnteil PDGFRA-mutierter Läsionen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. E. WardelmannGerhard-Domagk-Institut für Pathologie,UniversitätsklinikumMünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude D17,48149Münster, Deutschlandeva.wardelmann@ukmuenster.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. E.Wardelmann,W. Hartmann,M. Trautmann, J. Sperveslage, S. Elges, E. Hekeler undS. Huss geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Open Access.Dieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.

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Fachnachrichten

Diagnosen: Wann sindmehrere Ärzte besser?

Kollektive Intelligenz ist ein vielverspre-

chender Ansatz, um bessere ärztliche

Entscheidungen zu treffen. Das konntenStudien des Max-Planck-Instituts für Bil-

dungsforschung und des Leibniz-Instituts

für Gewässerökologie und Binnenfischereibereits zeigen. In einer Folgestudie unter-

suchten die Wissenschaftler nun, welcheVoraussetzungen erfüllt sein müssen, da-

mit die Gruppe erfolgreicher ist als der

beste Einzelne in der Gruppe. Dabei zeigtesich, dass sich die Ärzte hinsichtlich ihrer

Diagnosegenauigkeit ähneln müssen. Nur

so können die kombinierten Entscheidun-gen mehrerer Ärzte die Entscheidung des

bestenArztes der Gruppe überflügeln. Die-ser Effekt zeigt sich auch bei verschiedenen

Gruppengrößen oder unterschiedlichen

Leistungsniveaus des besten Arztes inner-halb der Gruppe.

Für ihre Studie berechneten die Wissen-

schaftler anhand von über 20.000 Bewer-tungen von mehr als 140 Ärzten die Dia-

gnosegenauigkeit der einzelnen Ärzte. Mitdiesen Informationen simulierten sie, unter

welchen Bedingungen die mittels Regeln

der kollektiven Intelligenz kombiniertenDiagnosen treffsicherer sind als Einzeldia-

gnosen. Das Ergebnis unterstreiche die

Bedeutung der Diagnosegenauigkeit dereinzelnen Entscheider für das Gesamt-

ergebnis. Dies sollte auch in der Praxisberücksichtigt werden – beispielsweise

bei der unabhängigen Doppelbefundung

einer Mammografie-Aufnahme durch zweiÄrzte, so die Studienautoren.

Literatur: Kurvers RHJM, Herzog SM, Hert-wig R et al (2016) Boostingmedical diagno-

stics by pooling independent judgments.PNAS 8777–8782

Quelle: Max-Planck-Institutfür Bildungsforschung

www.mpib-berlin.mpg.de

Der Pathologe 2 · 2017 111