Geriatrisches Netzwerk:Kooperationsmodell zwischen niedergelassenen Ärzten undGeriatrischer Klinik mit Koordinierungs- und Beratungsstelle

!"#$%&#$'()"'*+"&,-"#./0112"#%&$13'415"66*,-$'()"33$"5"#7"6%''"3"3*8#,&"3*935!"#$%&#$'()"#*06$3$.*4$&*011#5$3$":#937':*935*;"#%&937''&"66"

Hans Peter Meier-Baumgartner,Ulrike Dapp

Unter Mitarbeit von:Tom Krause, Günther Kirchner,Elke Eddelbüttel, Marianne Haase

Band 204Schriftenreihe des Bundesministeriumsfür Familie, Senioren, Frauen und Jugend

Verlag W. Kohlhammer

In der Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren,Frauen und Jugend werden Forschungsergebnisse, Untersuchungen,Umfragen usw. als Diskussionsgrundlage veröffentlicht. Die Verant-wortung für den Inhalt obliegt der jeweiligen Autorin bzw. dem jeweili-gen Autor.

Alle Rechte vorbehalten. Auch fotomechanische Vervielfältigung desWerkes (Fotokopie/Mikrokopie) oder von Teilen daraus bedarf der vor-herigen Zustimmung des Bundesministeriums für Familie, Senioren,Frauen und Jugend.

Herausgeber: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend10118 Berlin

Titelgestaltung: 4 D Design Agentur, 51427 Bergisch-Gladbach

Gesamtherstellung: DCM • Druckcenter Meckenheim, 53340 Meckenheim

Verlag: W. Kohlhammer GmbH2001

Verlagsort: StuttgartPrinted in Germany

Gedruckt auf chlorfrei holzfrei weiß Offset

Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme

Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischen nie-dergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinie-rungs- und Beratungsstelle / Hans Peter, Meier-Baumgartner;Ulrike Dapp. Unter Mitarb. von Tom Krause. [Hrsg.: Bundesmi-nisterium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend]. – Stuttgart ;Berlin ; Köln : Kohlhammer 2001

(Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend ; Bd. 204)ISBN 3-17-017201-8

Meier-Baumgartner, Hans Peter:

5

<1#-1#&

Der erste Ansprechpartner für ältere Menschen bei gesundheitlichen,aber auch psychosozialen Problemen ist meist der Hausarzt. Er ist inbesonderem Maße verpflichtet, nicht nur angemessen kurativ tätig zuwerden, sondern seinen Patientinnen und Patienten präventive wie re-habilitative Möglichkeiten entsprechend den individuellen Bedürfnissenzu erschließen, Beratung und Begleitung zu gewährleisten. Häufig ge-nug sind jedoch fachlich-geriatrischer Kenntnisstand und Zeitbudgetdes Hausarztes überfordert. Es besteht die Gefahr, dass Probleme derPatientinnen und Patienten übersehen oder nicht angemessen gewich-tet werden. Chancen einer frühen und effektiven Intervention werden sovergeben, Autonomie und Lebensqualität des alten Menschen gefähr-det, vermeidbare Folgekosten entstehen. Das gilt insbesondere, wennes um demenzielle Krankheitsbilder geht.

Das Modellvorhaben „Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwi-schen niedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinie-rungs- und Beratungsstelle“ ist angetreten, um Lösungsmöglichkeitenfür diese potenzielle Schwachstelle zu entwickeln.

Mit der Dokumentation wird ein praxisnaher Erfahrungsbericht zur Ver-fügung gestellt, der zur Nachahmung anregen möchte.

Leitgedanke war die Idee, vorhandene Strukturen durch Kooperationund Vernetzung zu optimieren und durch einen präventiven Ansatz dieVersorgung geriatrischer Patientinnen und Patienten entscheidend zuverbessern.

Folgende, für Altenhilfe, Geriatrie und das gesamte Gesundheitssystemgrundlegende Fragestellungen haben uns bewogen, dieses Kooperati-onsmodell zwischen Hausarztpraxen und Geriatrischern Zentrum zufördern und genauer hinzusehen, was in der Interaktion geschieht:

•! Gibt es geeignete Instrumente, die es einem Hausarzt bzw. einerHausärztin ohne tiefere Erfahrung in der Altersmedizin erlauben, diegeriatrischen „Risikopatienten“ sicher zu identifizieren?

•! Wie gelingt es dem geriatrischen Zentrum, seine spezifische Kom-petenz konstruktiv und effektiv in den Praxisalltag der Hausärztinnenund Hausärzte einzubringen?

•! Verändern sich Einstellung und Verhalten der Hausärztinnen undHausärzte auch über die Laufzeit des Projekts hinaus?

•! Lassen sich Kooperationsformen zwischen stationärem und ambu-lantem Bereich etablieren, die tragfähig und von Dauer sind?

6

•! Wie profitieren geriatrische Patientinnen und Patienten von Assess-ment und Beratung?

•! Wo sind Strukturen ergänzungsbedürftig?•! Von besonderer Bedeutung war zudem die gesonderte Betrachtung

einer Untergruppe von Patientinnen und Patienten mit demenziellenAuffälligkeiten.

Die Ergebnisse belegen, wie Vernetzung an der Schnittstelle zwischenambulanter und stationärer Versorgung einer geriatrischen Klientelfunktionieren kann, von der alle Beteiligten – Patientin und Patient, Kli-nik sowie Hausärztin und Hausarzt – dauerhaft profitieren.

Die Studie, ihre Ergebnisse und Schlussfolgerungen sind bereits vor ei-ner vollständigen Veröffentlichung in der Fachwelt auf großes Interessegestoßen.

Dr. Christine Bergmann

Bundesministerin für Familie, Senioren, Frauen und Jugend

7

=3)%6&'>"#,"$()3$'

<1#-1#& ........................................................................................... 5

=3)%6&'>"#,"$()3$' ........................................................................... 7

? @$36"$&937.......................................................................... 15

1.1 Problemstellung ................................................................. 15

1.1.1 Demographischer Wandel.................................................. 15

1.1.2 Aufgaben der Versorgung älterer Menschen ..................... 17

1.1.3 Geriatrisches Screening und Assessment ......................... 18

1.1.4 Die Funktion des Hausarztes ............................................. 21

1.1.5 Die Funktion der geriatrischen Klinik.................................. 22

1.2 Zusammenfassung der Problemstellung ............................ 25

A B%)4"3C"5$37937"3*5"'*D15"66'................................. 26

2.1 Zielsetzung des Modells..................................................... 26

2.2 Zeitumfang des Modells ..................................................... 28

2.3 Teamzusammensetzung und Aufgaben der Mitarbeiter..... 29

2.3.1 Aufgaben der Hausärzte .................................................... 30

2.3.2 Aufgaben der Sozialpädagogin in der Sozialen Koordi-nierungs- und Beratungsstelle ........................................... 31

2.3.3 Aufgaben des Mediziners im Teilprojekt GeriatrischerPatient ................................................................................ 33

2.3.4 Aufgaben des Neurologen und Neuropsychologen im Teil-projekt Demenz .................................................................. 35

2.3.5 Aufgaben der Sekretärin in der Administration / Ver-waltung............................................................................... 39

2.3.6 Projektkoordination und wissenschaftliche Begleitfor-schung................................................................................ 40

2.4 Infrastrukturelle Voraussetzungen ..................................... 41

8

2.4.1 Räumliche Erreichbarkeit der Aktionspartner (Hausarzt –Patient – Geriatrische Klinik).............................................. 41

2.4.2 Infrastruktur in der Geriatrischen Klinik .............................. 41

2.4.3 Infrastruktur in der Hausarztpraxis ..................................... 43

2.5 Zusammenfassung der Rahmenbedingungen ................... 45

E F&$()2#1C"*935*D"&)15"3............................................... 46

3.1 Auswahl der Hausarztpraxen ............................................. 46

3.2 Auswahl der Patienten in den Hausarztpraxen.................. 47

3.3 Studiendesign .................................................................... 48

3.3.1 Messzeitpunkt T1: Erstes geriatrisches Screening ............ 52

3.3.2 Messzeitpunkt T2: Zweites geriatrisches Screening .......... 54

3.3.3 Messzeitpunkt T3: Drittes geriatrisches Screening ............ 55

3.3.4 Messzeitpunkt T4: Viertes geriatrisches Screening ........... 56

3.3.5 Messzeitpunkt T5: Fünftes geriatrisches Screening .......... 56

3.4 Messinstrumente................................................................ 57

3.4.1 Instrumente in der Hausarztpraxis ..................................... 59

3.4.2 Instrumente in der Sozialen Koordinierungs- und Be-ratungsstelle....................................................................... 70

3.4.3 Instrumente im Teilprojekt Geriatrischer Patient ................ 74

3.4.4 Instrumente im Teilprojekt Demenz ................................... 81

3.5 Datenanalyse ..................................................................... 92

3.6 Stichprobe .......................................................................... 94

3.7 Zusammenfassung von Stichprobe und Methoden............ 95

G @#7"C3$'&"$6....................................................................... 99

4.1 Allgemeine Strukturdaten der Patienten ............................. 99

4.1.1 Wohnsituation .................................................................... 100

4.1.2 Selbsthilfefähigkeit ............................................................. 101

4.1.3 Lebensqualität.................................................................... 102

4.2 Daten aus der Hausarztpraxis............................................ 104

9

4.2.1 Das geriatrische Screening in der Hausarztpraxis ............. 104

4.2.2 Diagnosen und Medikamente ............................................ 105

4.2.3 Tätigkeiten und Zeitaufwände in der Hausarztpraxis ......... 108

4.2.4 Hausarzt-Einschätzung Geriatrischer Patient .................... 113

4.3 Daten aus dem geriatrischen Assessment im Albertinen-Haus................................................................................... 115

4.3.1 Ergebnisse der Testmodule ............................................... 115

4.3.2 Empfehlungen an die Hausärzte und Compliance............. 118

4.4 Daten aus der Sozialen Koordinierungs- und Bera-tungsstelle .......................................................................... 119

4.4.1 Soziale Situation der Patienten .......................................... 119

4.4.2 Tätigkeiten und Zeitaufwände der Sozialen Koordi-nierungs- und Beratungsstelle ........................................... 121

4.4.3 Die Patienten mit hohem Beratungsbedarf ........................ 126

4.5 Ergebnisteil Teilprojekt Demenz ......................................... 133

4.5.1 Einleitung und Fragestellungen.......................................... 133

4.5.2 Stichprobe und Methode .................................................... 134

4.5.3 Ergebnisse ......................................................................... 135

4.5.3.1 Diagnosen .......................................................................... 135

4.5.3.2 Variablen der kognitiven Basisdiagnostik........................... 139

4.5.3.3 Bezugspersonen-Skalen .................................................... 143

4.5.3.4 Patienten-Skalen................................................................ 146

4.5.3.5 Bewertung der Empfehlungsabgaben durch den Hausarzt 148

4.5.3.6 Auswertung der Patientenkarteikarten ............................... 149

4.5.3.7 Durchgeführte Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung ..... 151

H I$'.9''$13 ........................................................................ 152

5.1 Geriatrisches Screening in der Hausarztpraxis.................. 152

5.2 Angebote der Geriatrischen Klinik: Geriatrisches Assess-ment, Soziale Beratung und Demenz-Assessment............ 153

5.2.1 Geriatrisches Assessment ................................................. 153

10

5.2.2 Soziale Koordinierungs- und Beratungsstelle .................... 154

5.2.3 Teilprojekt Demenz (Demenz-Assessment)....................... 156

5.3 Koordination und Zusammenarbeit zwischen Hausarztund Geriatrischer Klinik ...................................................... 158

5.4 Patientenkarrieren und Zufriedenheit der Teilnehmer desModells............................................................................... 159

J K9'%44"3L%''937*935*M9'C6$(.................................... 162

N$&"#%&9# ........................................................................................... 167

11

<"#,"$()3$'*5"#*MCC$65937"3

Abbildung 1.1: Altersaufbau in der Bundesrepublik Deutschland .. 17Abbildung 2.1: Teamzusammensetzung Mitarbeiter des Modells.. 30Abbildung 2.2: Standorte der Hausärzte des Modells u. Patien-

teneinzugsgebiet .................................................... 44Abbildung 3.1: Studiendesign......................................................... 50Abbildung 3.2: Geriatrisches Screening Seite 1............................. 63Abbildung 3.3: Geriatrisches Screening Seite 2............................. 64Abbildung 3.4: Geriatrisches Screening Seite 3............................. 65Abbildung 3.5: Patienten-Besuch-Protokoll.................................... 67Abbildung 3.6: Studienpopulation................................................... 95Abbildung 4.1: Auffälligkeiten im geriatrischen Screening zu T1

und T5 (n=133)....................................................... 105Abbildung 4.2: Mittlere Anzahl Patientenkontakte mit Hausarzt ü-

ber 2 Jahre (n=110 Patienten) ............................... 110Abbildung 4.3: Gründe für Patientenkontakta (n=3.382 Kontakte) a

Mehrfachnennungen möglich ................................. 111Abbildung 4.4: Durchgeführte Maßnahmen durch Hausarzta

(n=3.382 Kontakte)a Mehrfachnennungen möglich 111Abbildung 4.5: Verordnung weiterführender Maßnahmen durch

Hausarzt (n=3.382 Kontakte) ................................. 112Abbildung 4.6: Mittlerer Zeitaufwand des Hausarztes über 2 Jah-

re pro Patient (n=110 Patienten) ............................ 113Abbildung 4.7: Mittlere Punktwerte Soziale Situation zu T1 und

T5 (n=125).............................................................. 120Abbildung 4.8: Mittlere Anzahl der Kontakte mit Sozialer Bera-

tungsstelle über 2 Jahre pro Patient (n=148) ......... 124Abbildung 4.9: Mittlerer Zeitaufwand der Sozialen Beratungsstelle

in Stunden über 2 Jahre pro Patient (n=148) ......... 125Abbildung 4.10: Zeitaufwand der Sozialen Beratungsstelle über 2

Jahre nach Stundenintervallen und Patienten-gruppen (n=133)..................................................... 126

Abbildung 4.11: Schweregradverschiebung kognitiver Störungenim Teilprojekt Demenz von Messzeitpunkt T1 zuT3 bzw. zu T5 (n=31 Patienten) ............................. 136

12

O%C"66"3>"#,"$()3$'

Tabelle 4.1: Stichprobe .............................................................. 99Tabelle 4.2: Geschlecht und Alter zu T1 (n=133) ...................... 100Tabelle 4.3: Wohnsituation zu T1 und T5 .................................. 100Tabelle 4.4: Selbsthilfefähigkeit Barthel-Index und IADL zu T1

und T5 (n=127)....................................................... 101Tabelle 4.5: NLQ zu T1 und T5 (n=78) ...................................... 102Tabelle 4.6: COOP-Charts zu T1 und T5 (n=67) ....................... 103Tabelle 4.7: Mittlere Zahl der Auffälligkeiten im Screening zu

T1 und T5 (n=133) ................................................. 104Tabelle 4.8: Die 8 häufigsten Diagnosen nach ICD-9a zu T1

und T5 (n=133)....................................................... 106Tabelle 4.9: Anzahl Diagnosen zu T1, T3, T5 (n=133) .............. 107Tabelle 4.10: Anzahl Medikamente zu T1, T3, T5 (n=133).......... 107Tabelle 4.11: Medikamentengruppen zu T1 und T5 (n=133)....... 108Tabelle 4.12: Definitionskriterien für geriatrische Patienten,

Ärztebefragung (n=8) ............................................. 114Tabelle 4.13: Timed Up & Go-Test zu T1 und T5 (n=59)............. 116Tabelle 4.14: Motilitätstest nach Tinetti zu T1 und T5 (n=62) ...... 116Tabelle 4.15: Mini-Mental-Status-Test zu T1 und T5 (n=60) ....... 117Tabelle 4.16: Test Geld zählen zu T1 und T5 (n=53) .................. 117Tabelle 4.17: Geriatrische Depressions-Skala (GDS) zu T1 und

T5 (n=61)................................................................ 118Tabelle 4.18: Empfehlungen aus dem geriatrischen Assessment

und Umsetzung durch die Hausärzte zu Messzeit-punkt T1 (n=68)...................................................... 119

Tabelle 4.19: Soziale Situation zu T1 und T5 (n=125)................. 120Tabelle 4.20: Zeitaufwand (in Minuten) nach Kontaktkategorie

mit Sozialer Beratungsstelle über 2 Jahre (n=148) 122Tabelle 4.21: Anzahl der Kontakte und Zeitaufwand durch Sozi-

ale Beratungsstelle über 2 Jahre pro Patient(n=133)................................................................... 125

Tabelle 4.22: Charakteristika der Patienten mit unterschiedli-chem Betreuungsaufwand durch die Soziale Be-ratungsstelle über 2 Jahre (n=133) ........................ 127

Tabelle 4.23: Patienten mit hohem Betreuungsbedarf (6 undmehr Stunden) durch Soziale Beratungsstelle ü-ber 2 Jahre (n=18).................................................. 128

Tabelle 4.24: Verteilung relevanter Bezugspersonen für die Pa-tienten im Teilprojekt Demenz während des Mo-dellverlaufes ........................................................... 135

13

Tabelle 4.25: Vergleich der Schweregradeinschätzungen kogni-tiver Störungen durch die Hausärzte zu den dreiMesszeitpunkten mit den Diagnosen durch dieMemory-Clinic ........................................................ 138

Tabelle 4.26: Mittelwerte (und Standardabweichungen) neuro-psychologischer Testresultate während des Mo-dellverlaufes für Patienten mit leichten kognitivenStörungen zu T1 (n=16) ......................................... 141

Tabelle 4.27: Mittelwerte (und Standardabweichungen) neuro-psychologischer Testresultate während des Mo-dellverlaufes für Patienten mit einer Demenz zuT1 (n=15)................................................................ 142

Tabelle 4.28: Mittelwerte (und Standardabweichungen) neuro-psychologischer Testresultate zu T1 für Patientenmit leichten kognitiven Störungen (n=16) bzw. miteiner Demenz (n=14, bei MMST: n=15 Patienten). 142

Tabelle 4.29: Mittelwerte (und Standardabweichungen) von Be-zugspersonen-Skalen während des Modellver-laufes für Patienten mit leichten kognitiven Stö-rungen zu T1 (n=16 Patienten) .............................. 144

Tabelle 4.30: Mittelwerte (und Standardabweichungen) von Be-zugspersonen-Skalen während des Modellver-laufes für Patienten mit einer Demenz zu T1 (n=15Patienten) ............................................................... 145

Tabelle 4.31: Mittelwerte (und Standardabweichungen) von Be-zugspersonen-Skalen zu T1 für Patienten mitleichten kognitiven Störungen (n=16 Patienten)bzw. mit einer Demenz (n=15 Patienten) ............... 146

Tabelle 4.32: Mittelwerte (und Standardabweichungen) von Pa-tienten-Skalen während des Modellverlaufes fürPatienten mit leichten kognitiven Störungen zu T1(n=16 Patienten)..................................................... 147

Tabelle 4.33: Verteilung der Empfehlungen an die Hausärzte ü-ber Problembereiche und Messzeitpunkte (T1, T3,T5) .......................................................................... 149

Tabelle 4.34: Anzahl Kontakte und Zeitaufwand mit den Mitar-beitern des Teilprojektes Demenz während desModellverlaufs (T1 – T5) ........................................ 150

15

?! @$36"$&937

Alt werden verpflichtet. Dies gilt auch für das vorliegende Modell „Geri-atrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischen niedergelassenenÄrzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinierungs- und Beratungsstel-le.“ In diesem Sinne zeigen sich Ergebnisse, die Relevanz haben für diegeriatrischen Versorgungsstrukturen, vor allem aber Relevanz habenfür die Patienten. Das Team des Modells und die Hausärzte sind dieserVerpflichtung nachgekommen und präsentieren einen Abschlußbericht,der neben der Dokumentation und wissenschaftlichen Aufarbeitungauch immer die Frage nach dem Praxisbezug beinhaltet.

Die Implementierung des geriatrischen Screenings in die Hausarztpra-xis bei gleichzeitigem Verbleib des geriatrischen Assessments in derKlinik, die Kooperation mit der Memory-Clinic und der Sozialen Bera-tungsstelle sind Module, die es mit den Hausärzten und Patienten zutesten galt, um aus diesen Laborwerten Vorschläge für eine präventivansetzende Vorsorgeuntersuchung in der Hausarztpraxis zu entwickeln.Ziel ist es, aus dem Modell ein in die Regelversorgung zu integrieren-des Programm wachsen zu lassen, um die Versorgungsqualität für ge-riatrische Patienten zu verbessern. Dies ist vor dem Hintergrund einerstets älter werdenden Gesellschaft, und damit einer wachsenden ZahlPflegebedürftiger im Alter, der stetigen Zunahme dementieller Erkran-kungen und der begrenzten finanziellen Ressourcen keine leichte Auf-gabe. Darin liegt aber auch die Herausforderung.

Die Stärken des Modells Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodellzwischen niedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordi-nierungs- und Beratungsstelle, deren Arbeitstitel Hausarztstudie – Ko-operationsmodell zwischen Hausarztpraxen und Geriatrischer Kliniksich im Laufe der Jahre durchgesetzt hat, waren von Beginn an:

•! Die zentrale Stellung des Hausarztes•! Die Nutzung vorhandener Strukturen•! Die Vernetzung vorhandener Strukturen

?P?! Q#1C6"4'&"66937

?P?P?! I"417#%2)$'()"#*R%35"6

Dreh- und Angelpunkt dieses Modells ist der geriatrische Patient". Erfindet sich zum überwiegenden Anteil in dem Bevölkerungssegment der!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1 Um die Lesbarkeit der gesamten Arbeit nicht unnötig zu strapazieren, wird durchgehend die

männliche Form benutzt für die Begriffe Patient, Hausarzt, Mitarbeiter usw. Für den jeweiligenSachverhalt gilt jedoch, dass mit diesen Begriffen immer das männliche und das weibliche Ge-schlecht gemeint sind.

16

alten Menschen (60 Jahre oder älter) und noch mehr im Segment derhochbetagten Menschen (75 Jahre oder älter). Zu dem Prozess desdemographischen Wandels in der Bundesrepublik Deutschland liegendetaillierte Untersuchungen vor (wie z. B. Statistisches Bundesamt1991 und 1994; Bundesminister für Familie und Senioren 1993 und1994; Deutscher Bundestag 1994). Aus diesen Veröffentlichungen wer-den nun folgend die wesentlichen Charakteristika des Bevölkerungs-strukturwandels zusammengestellt:

! "#$%!&'()*+,)'

Eine steigende durchschnittliche Lebenserwartung bei gleichzeitig wei-terhin fallender oder konstanter Geburtenraten wird der BundesrepublikDeutschland im Jahr 2030 einen Aufbau der Alterspyramide zeigen, dieeher der Form eines Pilzes entspricht. (vgl. Abbildung 1.1). Der stetigeAnstieg der Lebenserwartung ist als Folge der Fortschritte in der Medi-zin, der verbesserten Lebensbedingungen und der veränderten Le-bensstile zu sehen und führt zu einem stetig zunehmenden Anteil älte-rer Menschen. Die Lebenserwartung wird in den kommendenJahrzehnten voraussichtlich weiter steigen, bis zum Jahr 2030 wird miteiner Zunahme um 3,5 Jahre gerechnet.* Insbesondere der Anteil derhochbetagten Menschen (75 Jahre und älter) wird bis zum Jahre 2030überproportional wachsen. Dieser ständig wachsende Anteil an der Ge-samtbevölkerung gilt nicht nur für die Bundesrepublik Deutschland,sondern stellt sich auch als Trend der Bevölkerungsentwicklung in allenIndustrienationen dar (Münz 1994).

- .,/$%&,$%',(0,(',)&12*

Die zur weiblichen Seite hin verschobene Geschlechterrelation zeigt imhöheren Erwachsenenalter einen deutlichen Frauenüberschuss. ZweiDrittel der Zielgruppe sind Frauen. Dies lässt sich zum einen auf dieWeltkriege zurückführen, zum anderen darauf, dass die Frauen von dergestiegenen Lebenserwartung besonders profitiert haben. Nach aktu-ellen Bevölkerungsberechnungen wird sich allerdings künftig die Ge-schlechterrelation deutlich einander angleichen (vgl. Abbildung 1.1).

17

MCC$65937*?P?/ M6&"#'%9LC%9*$3*5"#*;935"'#"29C6$.*I"9&'()6%35

$ 3!4)&),2/'!25

Ein weiteres Charakteristikum der älteren Bevölkerung ist die Haus-haltsgrößenstruktur. In der alten Bundesrepublik waren laut Interpretati-on der letzten Volkszählungsdaten 50 % der Altenhaushalte (Haus-haltsführung durch Senioren) Einpersonenhaushalte, in der übrigenBevölkerung war nur jeder vierte Haushalt (28 %) ein Einpersonen-haushalt. Zwar steigt der Anteil der kleinen Haushalte mit dem Alter(Singularisierung), jedoch geht der Trend bei den über 80jährigen hinzum Leben in einem Haushalt mit drei oder mehr Personen. Diesspricht dafür, dass hochbetagte Eltern häufig in den Haushalt ihrer An-gehörigen aufgenommen werden (Friedrich 1995).

?P?PA! M9L7%C"3*5"#*<"#'1#7937*S6&"#"#*D"3'()"3

Alt sein heißt nicht automatisch krank, arm und isoliert zu sein. Den-noch ist vor allem proportional zur Entwicklung von Hochaltrigkeit eineZunahme des Dienstleistungsbedarfs in den Bereichen Selbständig-keitsförderung, Helfen beim Alltagsmanagement und der pflegerischenVersorgung zu erwarten (Heinze 1996). Der demographische Wandel

18

lässt zunächst die sogenannten harten Bedarfe ansteigen. So kommenPrognosen zu einem unerwartet hohen Anstieg der Zahl der Pflegbe-dürftigen bis zum Jahr 2040 (Bundesminister für Familie und Senioren1994). Ein längeres Leben ist also nicht automatisch immer ein Lebenin Gesundheit. Prognosen US-amerikanischer Geriater gehen davonaus, dass zu jedem guten, gesunden Jahr der Lebensverlängerung imAlter etwa dreieinhalb eher kranke Jahre hinzukommen (Heinze 1996).Noch pessimistischere Prognosen besagen, dass es Krankheiten gibt,die an das sehr hohe Alter gebunden sind und erst jetzt mit der starkenZunahme der Zahl sehr alter Menschen in das gesellschaftliche Be-wusstsein treten, wie z.B. die Demenz vom Typ Alzheimer (Baltes1993).

Neben diesen harten Bedarfen erzeugt der demographische Wandelauch weiche Bedarfslagen, die jedoch nicht für alle Gruppen ältererMenschen gleichermaßen zutreffen. Gemeint ist hier der wachsendeBedarf an Beratung und Information sowie an qualifizierter Fachver-mittlung von unterschiedlichen Diensten und Angeboten. Auch kontakt-fördernde und -erhaltende kommunikative Hilfeangebote werden in Zu-kunft vermehrt in den Vordergrund treten. Dies resultiert nicht zuletztaus der zunehmenden Singularisierung des Alters (Versterben desPartners). Hinzu kommt, dass in Zukunft – dies gilt für die Geburten-jahrgänge ab 1955 – ein Drittel der älteren Menschen keine Kinder undEnkel haben wird. Somit entfallen zunehmend verwandtschaftlicheStrukturen (Backes 1996).

Um diesen komplexen Bedürfnissen (häufig multimorbider) älterer Men-schen aus medizinischer, psychischer, sozialer und umgebungsbezo-gener Sicht gerecht werden zu können, wurden verschiedene, umfas-sende, geriatrische Assessmentverfahren entwickelt.

?P?PE! !"#$%&#$'()"'*F(#""3$37*935*M''"''4"3&

In der Gesundheitsversorgung älterer Menschen sind Modelle entwi-ckelt und erprobt worden, die auf einer genauen Abklärung der Selb-ständigkeit basieren. Vor allem in angelsächsischen Ländern habensich seit mehr als 15 Jahren Assessment-Programme entwickelt. Eshandelt sich bei dem geriatrischen Assessment um einen strukturierten,interdisziplinären Prozess zur multidimensionalen diagnostischen Be-urteilung betagten Patienten, aus dem sich therapeutische Interventio-nen (Therapieplanung) ableiten lassen. Eine beeindruckende Metaana-lyse 28 prospektiv-kontrollierter Studien unter der Einbeziehung von fast

19

10.000 Patienten hat gezeigt, dass geeignete stationäre und ambulanteFormen des geriatrischen Assessments die Mortalität reduzieren, dieÜberlebenszeit zu Hause verlängern und die Selbständigkeit bei be-tagten Patienten verbessern können (Stuck1993).

Auch auf europäischer Ebene wird im Bereich der Allgemeinmedizin derBedarf gesehen, geeignete Assessment-Instrumente für verschiedeneSettings medizinischer Versorgung zu etablieren. Federführend durchFrau Professor Fischer, Abteilung für Allgemeinmedizin der UniversitätHannover, existiert hierzu seit dem Sommer 1995 eine Arbeitsgruppe,die sich mit der Thematik auseinandersetzt. Der Arbeitsgruppe Harmo-nizing Assessment in Europe gehören Vertreter des Faches Allge-meinmedizin sowie Geriater aus Großbritannien, Dänemark, Deutsch-land, Finnland, den Niederlanden, der Schweiz und Spanien an. Einwesentliches Ziel dabei ist es, eine Bestandsaufnahme zu erarbeitenund die Bereiche des geriatrischen Assessments aus der Sicht der All-gemeinmedizin abzustecken, um Empfehlungen auszusprechen. Mit-glied der Arbeitsgruppe ist auch Prof. Williams, der maßgeblich an derErarbeitung der Health checks for people aged 75 and over beteiligt ist(Williams 1993).

Für Deutschland stehen Untersuchungen zur Anwendung des geriatri-schen Assessments in der Hausarztpraxis erst am Anfang, sind jedochvielversprechend. Die Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment(AGAST), bestehend aus sieben geriatrischen Kliniken in der Bundes-republik und zwei in der Schweiz, hat in über zweijähriger Arbeit ein fürden deutschen Sprachraum geeignetes geriatrisches Screening undAssessment mit detaillierten Handlungsanleitungen verfügbar gemacht(AGAST 1995).

Hauptsächliche Zielsetzung des geriatrischen Assessments liegt in derFörderung und Erhaltung einer möglichst guten Selbständigkeit und Le-bensqualität im Alter. Dies geschieht anhand einer systematischen undgenauen Testung eines breiten Spektrums alltagsrelevanter Funktionendes Patienten. Die objektiven und vergleichbaren Ergebnisse dieserwissenschaftlich erprobten, standardisierten Untersuchungen ergänzenerstens das Urteil des Arztes, kontrollieren zweitens die selektiveWahrnehmung des Untersuchers und machen drittens die Ergebnissefür andere Personen nachvollziehbar (Clausen 1996).

Anhand des geriatrischen Assessments ist es also möglich, Risikopati-enten zu identifizieren, prognostische Einschätzungen für jeden Pati-enten abzugeben sowie die vorhandenen Ressourcen jedes Patientenoptimiert zu nutzen. Außerdem dienen diese standardisierten Assess-

20

mentinstrumente der Vergleichbarkeit und Qualitätssicherung sowie fürdie Entwicklung und Durchführung von Konzepten klinisch angewand-ter, geriatrischer Forschung.

Das geriatrische Assessment nach AGAST wurde in den Organisati-onsablauf der neun geriatrischen Kliniken der Arbeitsgruppe implemen-tiert. Eine dieser Kliniken ist das Albertinen-Haus Hamburg, auch hierwird das geriatrische Assessment nach AGAST durchgeführt und eva-luiert. Teile dieses Assessments wurden bereits auch im ambulantenBereich getestet (Nikolaus 1994(b); Nikolaus 1995).

Die einzelnen Instrumente des geriatrischen Assessments werden indiesem Kapitel nicht detailliert vorgestellt, dies geschieht ausführlich inKapitel 3.4.3 (Instrumente im Teilprojekt Geriatrischer Patient). Die Ar-beitsgruppe AGAST empfiehlt ein Filterinstrument zur Ermittlung desBedarfes bzw. Nichtbedarfes einer weiterführenden Abklärung be-stimmter Problembereiche durch das geriatrische Assessment. Vorge-schlagen wird hierfür das geriatrische Screening nach Lachs (Lachs1990), modifiziert und ergänzt durch die Arbeitsgruppe AGAST.

Das geriatrische Screening ist eine strukturierte, geriatrische Anamne-se, die 15 einfache Aufgaben und Fragen enthält (unter anderem zuden Bereichen Inkontinenz, sozialer Unterstützung, vorausgegangenenKrankenhausaufenthalten, Stürzen, Medikamenteneinnahmen undSchmerzen). Diese 15 Items können im Rahmen der regulären internis-tischen Anamneseerhebung innerhalb von 5-10 min bearbeitet werden.Eine ausführliche Vorstellung des geriatrischen Screenings befindetsich in Kapitel 3.4.1 (Instrumente in der Hausarztpraxis). Dieses Filternanhand des geriatrischen Screenings wird in der Literatur auch als tar-geting bezeichnet (Rubenstein et al 1991) und dient dem Erkennen ge-riatrischer Risiko- und Problemkonstellationen und identifiziert den geri-atrischen Patienten. Anschließend wird vom Arzt entschieden, ob keineweitere Abklärung erforderlich ist oder ein geriatrisches Assessmenterfolgen sollte.

Die Arbeitsgruppe AGAST hat die Empfehlungen für das geriatrischeAssessment mit vorgeschaltetem geriatrischen Screening primär fürden neuhospitalisierten geriatrischen Patienten entwickelt, schließt abernicht aus, dass sich ein ähnliches Verfahren auch für den ambulantenBereich eignen könnte. Hier wird jedoch ausdrücklich darauf hingewie-sen, dass Erfahrungen in ausreichendem Maße noch fehlen (Hofmannet al. 1995). In dem Modell Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodellzwischen niedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordi-nierungs- und Beratungsstelle werden neue Erfahrungen gesammelt, in

21

dem das geriatrische Screening nach Lachs in den Alltag der Hausarzt-praxis implementiert wird.

?P?PG! I$"*T93.&$13*5"'*U%9'%#,&"'

Gerade im Alter stellt der Gesundheitszustand einen bedeutsamen Indi-kator der Lebensqualität dar (Lehr 1991). So wird mit dem weiteren An-wachsen des älteren Bevölkerungssegments auch der Anteil ältererMenschen in der Hausarztpraxis weiter anwachsen. Schon heute nimmtder ältere Patient eine zentrale Rolle in der Hausarztpraxis ein. Durch-schnittlich entfallen 44 % der Arbeitszeit eines Allgemeinmediziners aufdieses spezifische Klientel. Der Anteil der Patientinnen überwiegt dabeideutlich (Fischer 1990).

In Anlehnung an den Forderungskatalog der WHO liegen die zentralengeriatrischen Aufgaben des Hausarztes in einer umfassenden Versor-gung seiner Patienten, einschließlich der hausärztlichen Funktion,Kontakte zu weiteren Betreuungsinstanzen zu schaffen. Über diese reinmedizinische Betreuung hinausgehend fällt dem Hausarzt die Aufgabeder kontinuierlichen Langzeitversorgung seiner älteren Patienten zu.Diese Koordinationsfunktion – und damit eine Schlüsselposition der Pa-tientenbehandlung – wird dem Hausarzt explizit in SGB V (§ 73) zuge-sprochen. Hervorgehoben wird hier außerdem die Verzahnung des am-bulanten mit dem stationären Bereich als ein sogenannter Dreh- undAngelpunkt der Gesundheitspolitik sowie der Vorrang der ambulantenvor der stationären Versorgung.

Der Hausarzt besetzt hier – gerade in seiner Funktion als oft einzigeVertrauensperson des älteren Patienten und als primäre Anlaufstelle beimedizinischen und / oder sozialen Problemen – eine wichtige Position,in der er in besonderer Weise fachlich und menschlich gefordert ist.Hier sollten im Sinne der Vernetzung stationärer und ambulanter Ver-sorgung vermehrt Kooperationsmöglichkeiten angeboten und erprobtwerden. Ein Beitrag hierzu leistet das Modell Geriatrisches Netzwerk:Kooperationsmodell zwischen niedergelassenen Ärzten und Geriatri-scher Klinik mit Koordinierungs- und Beratungsstelle. Es setzt anhandzweier Maßnahmen in dem Bereich Koordination und Vernetzung un-terstützend an.

Erstens wird dem Hausarzt ein Instrument – das geriatrische Screening– an die Hand gegeben, mit dem anhand weniger strukturierter Fragenbzw. Untersuchungen Risikofaktoren beim älteren Menschen aufge-

22

deckt werden können. Dies ist gerade auch aufgrund einer wichtigenErkenntnis der wissenschaftlichen Geriatrie interessant, dem Wissenum die hidden morbidity, die erstmals von Williamson 1964 in einerPublikation beschrieben und in Nachfolgestudien bestätigt wurde (Willi-amson et al. 1964, Williams 1972; Vetter et al. 1986). Die Existenz un-entdeckter Erkrankungen und damit medizinischer Unterversorgung äl-terer Patienten hat mehrere Gründe. Seitens des Patienten kann diesesunderreporting beispielsweise begründet sein in der Angst vor Verlustder Selbständigkeit, der bereits vollzogenen Akzeptanz der negativenAltersausprägung sowie des Bereiches eines Tabuthemas. Seitens desArztes können unentdeckte Erkrankungen begründet sein in seiner se-lektiven Wahrnehmung, Fehlinterpretation einer Erkrankung als Alters-erscheinung oder in der Schwierigkeit des Erkennens von Krankheits-ketten bei nicht primär geäußerten Beschwerden. Diesem Problem desreservoirs of unreported health need soll durch die strukturierte Erfra-gung von 15 altersrelevanten Items im geriatrischen Screening vorge-beugt werden.

Zweitens wird dem Hausarzt für seine Patientenbegleitung das geriatri-sche Know how des interdisziplinär arbeitenden Teams in der geriatri-schen Klinik angeboten. So stellt die geriatrische Klinik bei Bedarf ihrmultiprofessionelles geriatrisches Team zur weiteren Abklärung be-stimmter Problembereiche beim alten Menschen bereit. Handelt es sichum funktionelle Einschränkungen, dementielle Beeinträchtigungen und /oder soziale Problemlagen bei dem Patienten, so wird auf Wunsch desHausarztes mit dem Patienten in der geriatrischen Klinik ambulant dasgeriatrische Assessment (vgl. Kapitel 2.3.3) oder das problemorientierteDemenz-Assessment (vgl. Kapitel 2.3.4) und / oder das Beratungsge-spräch in der Sozialen Koordinierungs- und Beratungsstelle (Kapitel2.3.2) durchgeführt. Die Befundergebnisse und daraus resultierendeEmpfehlungen werden dem Hausarzt dann für seine Weiterbehandlungdes Patienten zur Verfügung gestellt.

?P?PH! I$"*T93.&$13*5"#*7"#$%&#$'()"3*06$3$.

Eine einheitliche Definition der geriatrischen Klinik existiert nicht. DieAusprägungsformen geriatrischer Einrichtungen in der BundesrepublikDeutschland können einer der drei folgenden Typengruppen zugeord-net werden. Erstens gibt es Einrichtungen, die sich rein um die akutme-dizinische Versorgung geriatrischer Patienten kümmern (Akutgeriatrie),zweitens die rein rehabilitativen Einrichtungen (geriatrische Rehabilitati-on) und drittens eine Mischform bestehend aus einer interdisziplinären

23

Aufnahme- und Beurteilungsstation (geriatrisches Assessment) undRehabilitationsstation (geriatrische Rehabilitation). Diese Mischformkann als geriatrisches Krankenhaus oder als geriatrische Fachabteilungexistieren. Einigen dieser Einrichtungen ist eine Tagesklinik angeglie-dert (Bundesarbeitgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtun-gen 1998).

Das Albertinen-Haus Hamburg, Zentrum für Geriatrie – an dem dasModell Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischen nieder-gelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinierungs- und Be-ratungsstelle erprobt wurde – kann dem Typ drei mit angegliederter teil-stationärer Einrichtung (Tagesklinik) und ambulanten Abklärungs-Angeboten (Memory-Clinic, Soziale Koordinierungs- und Beratungs-stelle) zugeordnet werden. Sie vertritt somit die ganze Kompetenz derGeriatrie und übernimmt, beurteilt, therapiert und rehabilitiert den geriat-rischen Patienten direkt gemäß seiner Bedürfnisse.

Ziel der geriatrischen Klinik ist es, die diagnostischen, therapeutischen,präventiven und rehabilitativen Aspekte der Erkrankungen alter Men-schen zu erfassen und den Gesundheitszustand des alten Menschenbei drohender oder vorliegender Behinderung zu verbessern. Im Sinneder International Classification of Impairents, Disabilities and Handicaps(ICIDH) liegt der primäre Schwerpunkt der geriatrischen Rehabilitationauf der Verminderung der Fähigkeitsstörungen (Disability) mit dem Ziel,die soziale Beeinträchtigung (Handicap) und damit die Lebensqualitätzu verbessern. Die Rehabilitation wird ergänzt durch die Behandlungder Schädigung (Impairment), die primär Gegenstand der Aktubehand-lung ist (Matthesius et al. 1995). Um diesen Zielen gerecht werden zukönnen, müssen spezielle Anforderungen an die Strukturqualität (Aus-stattung im räumlichen und personellen Bereich sowie Qualifikation desFachpersonals), Prozessqualität (Behandlungskonzept und Behand-lungsdokumentation) und Ergebnisqualität (Ergebnismessung, Ergeb-nisdokumentation, Vergleichbarkeit der Ergebnisse) der geriatrischenKlinik erfüllt sein (Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-GeriatrischenEinrichtungen 1998).

Im Vordergrund des Diagnosespektrums in der geriatrischen Klinik ste-hen Krankheiten, die besonders die Mobilität und Selbständigkeit ältererMenschen beeinträchtigen sowie neurologische Erkrankungen. Psychi-sche Erkrankungen, insbesondere kognitive Störungen, sind oft als Be-gleiterkrankungen vorhanden. Die Ermittlung der Behandlungsindikationbeim älteren Menschen schließt die Ermittlung des Umfang des indivi-duellen Rehabilitationspotentials mit ein (geriatrisches Screening undAssessment). Nur so kann ein individueller Behandlungs- bzw. Rehabi-

24

litationsplan durch das interdisziplinäre Handeln im geriatrischen Teamoptimal greifen. Weitere Prinzipien des Behandlungskonzeptes in dergeriatrischen Klinik sind die regelmäßigen Kontrollen der Durchführungund Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahmen, die aktive Mitarbeitdes Rehabilitanden und Einbeziehung seiner Angehörigen, die Koordi-nation aller ambulanten, teilstationären und stationären Rehabilitations-angebote und damit die Durchführung der Rehabilitation in Wohnortnä-he des älteren Menschen sowie die Überprüfung des Erfolges nach derEntlassung des Patienten.

Diese Prinzipien der geriatrischen Klinik bieten gute Voraussetzung, dieVerzahnung zwischen ambulanten und stationären Versorgungsstruktu-ren weiter voranzutreiben. Schwerpunktmäßig herausgegriffen seienzum einen die in der geriatrischen Klinik angewandten standardisiertenInstrumente des geriatrischen Screenings und Assessments sowieweitere Abklärungs- und Beratungsangebote (Memory-Clinic, SozialeBeratung und Koordination), deren Nutzung auch durch außerstationäreInstitutionen verbessert werden müssen. Zum anderen kann die in dergeriatrischen Klinik praktizierte Teamfähigkeit – das Handeln im inter-disziplinären Team – genutzt werden, geriatrisches Know how und geri-atrische Kompetenz vermehrt in den ambulanten Bereich ausstrahlenzu lassen. Bestehende Kommunikationsbarrieren können weiter abge-baut werden, was zu einer Förderung der Kooperation und damit Ver-netzung zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen, die all imDienste des geriatrischen Patienten ambulant und stationär tätig sind,führen wird.

Auch die Zukunftsvisionen des Bundesministeriums für Familie, Senio-ren, Frauen und Jugend – vorgetragen von Frau Weritz-Hanf anlässlicheiner Beiratstagung im Albertinen-Haus zum Thema Gesund im Alter imJuni 1997 – sehen eine intensivierte Vernetzung der Dienstleistungen.Besonders die Dienste im ambulanten Bereich werden sich neu orien-tieren müssen, neue Kapazitäten und Konzepte werden gefragt sein. Eswerden zwei Tendenzen vorausgesehen. Zum einen wird es zu einerweiteren Spezialisierung und Professionalisierung in der Versorgungälterer Menschen kommen. Hier wird dem geriatrischen Zentrum einebesondere Rolle zugesprochen, in dem es sich hin entwickeln wird zueinem multidimensionalen Gesundheitszentrum. Andererseits wird dasGeriatrische Zentrum jedoch im Sinne eines Kristallisationskerns fachli-cher Art funktionieren und in den teilstationären und ambulanten Be-reich ausstrahlen, was die Vernetzung der verschiedenen Strukturenund Dienstleistungen fördert (Weritz-Hanf 1997). Das Modell Geriatri-sches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischen niedergelassenen Ärz-

25

ten und Geriatrischer Klinik mit Koordinierungs- und Beratungsstelleversucht in diesem Sinne neue Wege aufzuzeigen.

?PA! K9'%44"3L%''937*5"#*Q#1C6"4'&"66937

Immer mehr Menschen werden aufgrund oben beschriebener Faktorenimmer älter werden und bestimmte demographische Eigenschaftenaufweisen. Damit einhergehend steigt auch die Anzahl der pflegebe-dürftigen hochbetagten Menschen weiter an. Aus diesem Grunde sindin Zukunft vermehrt ambulante und institutionelle Einrichtungen erfor-derlich. Hierzu zählen Beratungsangebote für hilfesuchende Betroffeneund Angehörige (Soziale Beratung inklusive ökonomischer und wohn-situativer Beratung sowie Alltagsmanagement) und Kontakthilfen(Selbsthilfegruppen, Gesprächskreise), Abklärungs- und Behandlungs-einrichtungen (Assessment Unit, Memory-Clinic, ambulante, teilstatio-näre, stationäre Einrichtungen) sowie individuell zugeschnitteneBetreuungsmöglichkeiten für ältere Menschen.

Zusätzlich besteht für unsere Gesellschaft eine Herausforderung darin,Wege zu finden, die Entstehung von Pflegebedürftigkeit im Alter zuvermeiden. Studien aus den USA, Großbritannien und Dänemark habengezeigt, dass der Pflegebedürftigkeit mit präventiven Hausbesuchenvorgebeugt werden kann. Die Gesundheitspolitik der BundesrepublikDeutschland spricht jedoch dem Hausarzt eine entscheidende Vertrau-ens- und Koordinationsfunktion bei der Betreuung seiner Patienten zu.So stellt der Hausarzt eine Schlüsselposition gerade auch bei derBetreuung älterer Menschen dar. Diese Funktion des Hausarztes mussvermehrt genutzt werden. Das frühzeitige Aufdecken alterstypischer Ri-sikofaktoren im ambulanten Bereich (Hausarztpraxis) kann durch darananschließende präventive Maßnahmen drohender Pflegebedürftigkeitentgegenwirken. Das Modell Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmo-dell zwischen niedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mitKoordinierungs- und Beratungsstelle unterstützt den Hausarzt bei die-ser wichtigen Aufgabe. Das geriatrische Fachwissen wird durch denEinsatz von Screening und Assessmentverfahren weiter in den ambu-lanten Bereich verbreitet.

26

A! B%)4"3C"5$37937"3*5"'*D15"66'

Aufgrund der in Kapitel 1 erläuterten zukünftigen Versorgungsaufgabenälterer Menschen ist es an der Zeit, die primärärztliche Versorgung mitden wesentlichen Elementen geriatrischer Vorgehensweise vertraut zumachen. Hierfür kommen die umfangreichen wissenschaftlichen Vor-arbeiten zum Themenkomplex des geriatrisches Assessments inBetracht, die sich mit den verschiedenen Settings medizinischer Ver-sorgung und dazugehöriger verschiedener Instrumentarien des geriatri-schen Assessments beschäftigen.

Auch aus gesundheitspolitischer Sicht wächst das Interesse an der Er-probung der Wirksamkeit von Modellen, welche die Gesundheitsversor-gung von älteren Personen zu Hause stützen. Das geriatrische As-sessment steht im Mittelpunkt aktueller Modelle, die den Anspruchhaben, den versorgungspolitischen Vorgaben der Bundesregierung –der Rehabilitation vor Pflege – (festgelegt in SGB V) sowie der Vorgabe– ambulant vor stationär – gerecht zu werden.

Das Modell Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischen nie-dergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinierungs- undBeratungsstelle, gefördert vom Bundesministerium für Familie, Senio-ren, Frauen und Jugend, setzt an dieser wichtigen Schnittstelle der Ko-ordination zwischen ambulanter und stationärer Versorgungsmaßnah-men für ältere Menschen an. Im Mittelpunkt dieses Modells steht eineder wichtigsten Vertrauenspersonen des älteren Menschen – seinHausarzt.

AP?! K$"6'"&,937*5"'*D15"66'

Mit dem Modell Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischenniedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinierungs-und Beratungsstelle wird der Versuch unternommen, das standardi-sierte Instrument des geriatrischen Screenings (nach Lachs) abzutren-nen aus dem Setting der geriatrischen Klinik und zu transferieren in dasSetting der Hausarztpraxis. Das Instrumentarium des geriatrischen As-sessments, des problemorientierten Demenz-Assessments sowie derSozialen Koordinierungs- und Beratungsstelle (ausführliche Vorstellungin Kapitel 3.4) verbleiben im Setting der geriatrischen Klinik. DerVerbleib dieser Maßnahmen im Setting der geriatrischen Klinik ist expli-zit gewollt, da hier das speziell ausgebildete und qualifizierte geriatri-

27

sche Team seit Jahren interdisziplinär im Setting der geriatrischen Klinikzusammenarbeitet. Während der 24 Monate andauernden Beobach-tungsphase dieses Modells liegt der Schwerpunkt der Dokumentationund Bewertung auf den folgenden 4 Zielen:

K$"6*?;"1C%()&937*935*I1.94"3&%&$13*5"#*+9&,C%#4%()937*5"'=3'&#94"3&"'*7"#$%&#$'()"'*F(#""3$37*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'

W3"9"'*F"&&$37X

Bei dem geriatrischen Screening (nach Lachs) handelt es sich um einenstandardisierten Fragenkatalog von 15 Items, der ursprünglich für denEinsatz in der Hausarztpraxis entwickelt wurde. Die Durchführung desgeriatrischen Screenings ist einfach zu vermitteln und ohne großenZeitaufwand (5 – 10 min pro Screening) in den Alltag des Praxisablau-fes zu integrieren. Folgende Ziele können unter anderem erreichtwerden und sollen für die Dokumentationsphase von 24 Monaten be-obachtet werden:

•! Frühzeitiges Erkennen von Risikofaktoren bei älteren Patientenschon in der Hausarztpraxis vor eventuell notwendiger stationärerEinweisung

•! Vermeidung von underreporting bestimmter Problembereiche•! Einleitung entsprechender Interventionen im Sinne von Prävention•! Frühzeitiges Erkennen von Demenzen•! Einleitung entsprechender Interventionen im Sinne von Aufklärung•! Vermeidung von längerfristigem Ortswechsel des Patienten für Dia-

gnostik und Therapie•! Belassen des Patienten in der Obhut seines Hausarztes

K$"6*A;"1C%()&937*935*I1.94"3&%&$13*5"#*011#5$3%&$13*935K9'%44"3%#C"$&*W<"#3"&,937X*,-$'()"3*U%9'%#,&Y*5"#*5%'

7"#$%&#$'()"*F(#""3$37*59#()LZ)#&*935*5"#*!"#$%&#$'()"3*06$3$.Y5$"*5%'*7"#$%&#$'()"*M''"''4"3&Y*5%'*2#1C6"41#$"3&$"#&"I"4"3,:M''"''4"3&*935*5$"*F1,$%6"*;"#%&937*935011#5$3%&$13*C"#"$&'&"66&*W$4*C".%33&"3*F"&&$37X

#$%! &'%()*+,'($)-*+! .,%! /,)-$()-%01,'! 2%%,%%+,'(%3! .,%! #,+,'452%%,%%+,'(%! *'.! .,)! 674-$8,'! 9,)$(*'/! :,);8,-;(! -+! 6,((-'/! .,)! /,5)-$()-%01,'! <8-'-=>! #$%! /,)-$()-%01,! ?,$+! $);,-(,(! 1-,)! -'(,).-%4-@8-'A)4*%$++,'3!;)-'/(!B)C$1)*'/!+-(!-'!.,)!#*)01CD1)*'/!:7'!2%%,%%+,'(5:,)C$1),'! %7E-,! -'! .,)! #*)01CD1)*'/! %74-$8,)! 9,)$(*'/,'! *'.! 8,-(,(

28

.$)$*%! -'.-:-.*,88! $*C! .,'!F$(-,'(,'!$;/,%(-++(,!?1,)$@-,,+@C,18*'5/,'!$;>!GD)!.-,!#*)01CD1)*'/!.,%!H7.,88%!E-).!%7+-(!,-'!;,),-(%!,)C78/5),-01!-+@8,+,'(-,)(,%!2%%,%%+,'(5?,$+!-'!.,)!/,)-$()-%01,'!<8-'-=!/,5'*(4(>! I7'! .,)! 601$CC*'/! ,-',)! E,-(,),'! ',*,'! 6()*=(*)! -'! .,+J,%*'.1,-(%%K%(,+! .,)! 9*'.,%),@*;8-=!#,*(%018$'.!E-).! $;/,%,1,'3,%!E-).! -'! .-,%,+!H7.,88! :-,8+,1)! :,)%*01(3! .-,%,! -+! %($(-7'A),'!*'.(,-8%($(-7'A),'! 9,),-01! ,)@)7;(,'! *'.! $',)=$''(,'! 6()*=(*),'! *'.! &'5%()*+,'(,! :,)%(A)=(! CD)! .,'! $+;*8$'(,'! 9,),-01! '*(4;$)! 4*! +$01,'>L-,8,3! .-,! %-01! 1-,)$*%! ,)/,;,'! =M'','! N! *'.! D;,)! OP! H7'$(,! ;,75;$01(,(!E,).,'!N!%-'.!*'(,)!$'.,),+Q

•! Abgeben einer spezifischen Befundung durch das geriatrische Teaman den Hausarzt aufgrund der Ergebnisse des geriatrischen As-sessments, des Demenz-Assessments und der sozialen Beratung

•! Bedarfsorientierte Beratung des Hausarztes über präventive Maß-nahmen und Möglichkeiten der geriatrischen Rehabilitation

•! Bedarfsorientierte Beratung des Hausarztes über empfohlene Ein-leitung sozialer, ökonomischer und / oder wohnlicher Maßnahmen

•! Erleichterung der Kooperation zwischen Hausarzt und geriatrischerKlinik

•! Schaffung größerer Transparenz bezüglich geriatrischer Fragestel-lungen

•! Vermeiden von längerfristigem Ortswechsel des Patienten für Bera-tung, Diagnostik und Therapie

•! Belassen des Patienten in der Obhut seines Hausarztes

K$"6*E;"1C%()&937*935*I1.94"3&%&$13*5"#*@3&-$(.6937*5"'

7"#$%&#$'()"3*R$''"3'*C"$4*U%9'%#,&

K$"6*G;"1C%()&937*935*I1.94"3&%&$13*5"#*Q%&$"3&"3.%##$"#"3*9355"#*'9C[".&$>"3*K9L#$"5"3)"$&*5"#*Q%&$"3&"3*935*M37")\#$7"3WN"C"3']9%6$&S&*935*F"6C'&S35$7."$&X*'1-$"*5"#*K9L#$"5"3)"$&5"#*U%9'S#,&"*935*5"#*D$&%#C"$&"#*$3*5"#*!"#$%&#$'()"3*06$3$.

APA! K"$&94L%37*5"'*D15"66'

Das Modell wurde zum 01.11.1996 bewilligt und lief insgesamt über ei-nen Zeitraum von 42 Monaten bis zum 30.04.2000. Es setzt sich ausden folgenden vier Phasen zusammen:

29

•! Modellvorbereitungsphase von 6 Monaten (01.11.1996 – 30.04.1997)

•! Patientenrekrutierungsphase von 7 Monaten (01.03.1997 – 30.09.1997)

•! Modellverlaufsphase von insgesamt 31 Monaten (01.03.1997 –30.09.1999)

•! davon für jeden Patienten individuell über 24 Monate nach Datum•! der Rekrutierung•! Modellauswertungsphase von 6 Monaten (01.10.1999 – 30.04.2000)

APE! O"%4,9'%44"3'"&,937*935*M9L7%C"3*5"#*D$&%#C"$&"#

Das Team des Modells setzte sich zusammen aus 12 Hausärzten undden Mitarbeitern der Geriatrischen Klinik. Das Kern-Team bildeten dieMitarbeiter, die die praktische Arbeit am Patienten leisteten. Sie wurdenergänzt um die Mitarbeiter, die das Modell wissenschaftlich begleiteten,inhaltlich koordinierten und beratend unterstützten. Das Kern-Team bil-deten

•! 12 Hausärzten der Patienten des Modells•! 1 Sozialpädagogin der Sozialen Beratungsstelle (Soziale Beratung)•! 1 Mediziner der Assessment-Unit (Geriatrisches Assessment)•! 1 Neurologe und 1 Neuropsychologe der Memory-Clinic (Demenz-

Assessment)•! 1 Sekretärin (Patientenadministration, allgemeines Sekretariat)

Das erweiterte Team für die wissenschaftliche Begleitung setzte sichzusammen aus:

•! 1 Wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung Forschung (Projekt-koordination und Wissenschaftliche Begleitforschung)

•! 1 Dokumentationsassistent der Abteilung Forschung (Datenadminist-ration)

•! Beratende Unterstützung durch Ärztliche Leitung und Leitung Memo-ry-Clinic

30

!"#$"%&'(%")*$

+,%*"'%*$-.,/01*2*3

4,56%7891*2*-:,#%616;,/<:,#%6($7-.616;,

=$$,$$5,2'8>2*'=%&'/</?%&'*2

@6&*"1,/A,%"'#2;#2B/066%B*2"'*62@6&*"1(CB";6;*2

=B5*2*$'%"'*62/<D,%5*2(1"2#2;@,3%,'C%*2

E*$$,2$-."F'1*-.,A,;1,*'#2;E*$$G/4*'"%H,*',%

MCC$65937*AP?/ O"%4,9'%44"3'"&,937*D$&%#C"$&"#*5"'*D15"66'

APEP?! M9L7%C"3*5"#*U%9'S#,&"

Jeder Hausarzt integriert das geriatrische Screening – nach Schulung indiesem Instrument – in den Alltag seines Praxisablaufes und screentalle über 70jährigen Patienten, die während der zweimonatigen Patien-tenrekrutierungsphase Kontakt zu ihm haben (Test-Screening). Anhanddefinierter Kriterien (vgl. Kapitel 3.2) wählt jeder Hausarzt Patienten ausund führt sie dem Modell zu. Für diese Patienten werden weitere, fürdas Modell notwendige, Informationen zusammengetragen. Es sinddies unter anderem Anamnese, Diagnosen, Medikation sowie die indi-viduelle Einschätzung des Patienten durch seinen Hausarzt.

Während der Modell-Verlaufsphase von 2 Jahren führt jeder Hausarztalle 6 Monate ein weiteres geriatrisches Screening bei den Patientendurch (Screening 1 bis 5). Über das Screening hinaus dokumentiert derHausarzt anhand standardisierter Formblätter alle Patientenkontaktewährend der Modell-Laufzeit. Jeder Hausarzt kommuniziert je nach in-dividuellem Bedarf mit den Mitarbeitern der geriatrischen Klinik über be-stimmte Patientenbelange. Auch wird die Empfehlungsabgabe der Mit-arbeiter der geriatrischen Klinik diskutiert. Der Hausarzt bewertet dieSinnhaftigkeit der Empfehlungen und die Möglichkeit der Umsetzung(Compliance) anhand eines standardisierten Instrumentes. Außerdemhat der Hausarzt die Möglichkeit, an den regelmäßig stattfindenden Ge-sprächskreisen – dem Round-Table in der geriatrischen Klinik – teilzu-

31

nehmen. Hier werden der aktuelle Modellstand diskutiert sowie allge-meine Informationen ausgetauscht.

APEPA! M9L7%C"3*5"#*F1,$%62S5%717$3*$3*5"#*F1,$%6"3011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66"

Die Sozialpädagogin im Team des Modells führt mit jedem Patientenein soziales Beratungsgespräch durch. Wenn Angehörige bei diesemTermin anwesend sind, nehmen sie an der Beratung aktiv teil und sindin der Regel sehr interessiert an dem weiteren Verlauf. Außerdem ab-solviert die Sozialpädagogin bei jedem Patienten einen Hausbesuch,um sich einen Gesamteindruck über die soziale Situation des Patientenmachen zu können. Der ausführliche Ablauf der Beratungsgesprächesowie die Durchführung der Hausbesuche werden in Kapitel 3.4.2 be-schrieben. Im Sinne einer ganzheitlichen Betreuung ist die Sozialpäda-gogin jederzeit für die Patienten, ihre Angehörigen und die Hausärztedes Modells ansprechbar und führt weitere Beratungsgespräche oderHausbesuche je nach individuellem Bedarf durch. Alle Patientenkon-takte sowie die Zusammenarbeit mit den Hausärzten werden halbstan-dardisiert auf entsprechend vorbereiteten Karteikarten vermerkt.

In der Sozialarbeit mit alten Menschen kommt es neben dem Fachwis-sen um sozialhilferechtliche Belange sowie der Kenntnis und Vermitt-lung von verschiedenen sozialen Hilfeangeboten auch auf das Wissenum Krankheiten (häufig chronische, irreversible Leiden) und deren psy-chosoziale Auswirkungen auf den Patienten und sein Umfeld an. Dabeihilft der Sozialpädagogin ihre langjährige Berufserfahrung und Doppel-qualifikation als Krankenschwester und Diplomsozialpädagogin.

Beruflich ist sie seit gut 20 Jahren schwerpunktmäßig in dem BereichGeriatrie tätig. Schon in der ersten Ausbildung zur Krankenschwesterwar sie in das multiprofessionell arbeitende Team eingebunden. Diesbrachte ihr schon damals die Möglichkeit zu einer ganzheitlichenBetreuung der Patienten. Neben vielen Jahren Tätigkeiten im stationä-ren Bereich und im Sozialdienst im Krankenhaus konnte sie auch imambulanten Bereich Erfahrungen als Altenfürsorgerin sammeln. DieseArbeit in der bezirklichen Altenhilfe hat einen anderen Stellenwert durchihre Bewilligungsbefugnis, die sich abhebt von anderen sozialpädagogi-schen Berufsgruppen. Dies bedeutet, dass sozialhilferechtliche undsomit einkommensabhängige Aspekte in der Versorgung und Betreu-ung eines alten Menschen eine nicht unerhebliche Rolle spielen. Hierzeigen sich in der Arbeit mit dem Bundessozialhilfegesetz (BSG) einer-

32

seits Grenzen, aber auch bemerkenswerte Möglichkeiten und Ressour-cen auf.

Nach der Tätigkeit in der bezirklichen Altenhilfe sammelte die Sozialpä-dagogin mehrere Jahre Behördenerfahrung als Abteilungsleiterin einesHamburger Sozialamtes und übernahm dann 1994 die Leitung der Be-ratungsstelle am Albertinen-Haus. Bereits der Titel Beratungs- und Ko-ordinierungsstelle für ältere Menschen und ihre Angehörigen gibt Hin-weis auf das Konzept. Der Begriff Beratung wird weitreichendinterpretiert. Er umfasst den Bereich Koordinierung und Vernetzung,d.h. hinweisen auf bereits vorhandende Institutionen und Angebote, ei-ne Zusammenarbeit anzustreben, z.B. mit der Altenhilfe, dem Gesund-heitsamt (sozialpsychiatrischer Dienst, Körperbehindertenfürsorge),ambulanten Pflegeeinrichtungen usw.

Nachfolgend wird auf die wichtigsten Aspekte der Tätigkeit in der Sozi-alen Koordinierungs- und Beratungsstelle des Modells eingegangen.

F1,$%6#"()&6$()"*;"#%&937*WQL6"7">"#'$()"#937Y*<"#'1#7937'S4&"#"&(PXWie bereits angesprochen, sind Kenntnisse im Rahmen der Sozialhilfe(BSHG), Wissen um andere Leistungsträger, hier speziell die Pflege-versicherung, Versorgungsämter, Krankenkassenleistungen u.ä. von-nöten.

D"5$,$3$'()"'*935*2L6"7"#$'()"'*T%()-$''"3Die Arbeit mit alten Menschen erfordert medizinisches und pflegeri-sches Fachwissen. Fast jeder ältere Mensch hat eine gesundheitlicheProblematik, die gerade bei der ganzheitlichen Betreuung eine großeRolle spielt. Oft sind diese Menschen einsam und um zu einem ange-messenen Hilfeansatz zu kommen, bedarf es eines entsprechendenGrundlagenwissens.

R$''"3*94*'2",$"66"*I"4"3,2#1C6"4%&$."3Durch die Mitarbeit in der Memory-Clinic des Albertinen-Hauses ist dieSozialpädagogin intensiv mit der Problematik der Demenzerkrankungenbefasst.

M37")\#$7"3C"#%&937* %6'* -$()&$7"'* @6"4"3&* 7"#%5"* C"$* 5"#* I":4"3,:Q#1C6"4%&$.Angehörige von dementiell Erkrankten, die im Albertinen-Haus eineDiagnostik erfahren, haben die Möglichkeit zu einem sozialpädagogi-schen Gespräch. Hier zeigt sich deutlich die Hilflosigkeit und die bereitsdurchlebten langen Leidenswege der Angehörigen. Es ist schwer für die

33

Familie, die Veränderungen des dementiell Erkrankten als Krankheit zuerkennen, um dann aktiv tätig zu werden. Hierbei spielt der Hausarzteine entscheidende Rolle, um die Weichen zu stellen für Patienten undAngehörige. Die Praxis hat gezeigt, dass besonders für die Angehöri-gen eine kontinuierliche Begleitung unbedingt erforderlich ist und auchgewünscht wird. Nur wenn der betreuende Angehörige wirklich Beglei-tung und Unterstützung erfährt, ist er in der Lage, den Kranken länger-fristig zuhause zu behalten und dadurch einen Heimaufenthalt zu ver-meiden bzw. hinauszuzögern. In den USA spricht man bezüglich derAngehörigen von den second victims. Die Unterstützung besondersdieser Angehörigen ist von großer Bedeutung und kommt letztlich inerster Linie den zu betreuenden Personen zugute. Ein ausgeglichener,freundlicher und sicherer Betreuer schafft dem Dementen ein gutesUmfeld und eine Lebensqualität im Rahmen seiner Möglichkeiten. Beidieser Arbeit mit Demenzerkrankten und ihren Angehörigen zeigt sichsehr schnell die wichtige Rolle der Angehörigen und ihr großes Bedürf-nis nach Unterstützung. Da die Angehörigen fast ausnahmslos mit derSituation überfordert sind, bietet das Albertinen-Haus eine Angehöri-gengruppe an, die ihnen Entlastung schaffen kann.

U%9'C"'9()Die U%9'C"'9()", die auch zu dem Konzept der ganzheitlichenBetreuung durch die Soziale Koordinierungs- und Beratungsstelle desModells gehören, werden ausführlich in Kapitel 3.4.2 vorgestellt.

Die Patienten und Angehörigen des Modells profitieren von diesemganzheitlichen Ansatz, der anderen alten Menschen in dieser Formnicht zur Verfügung steht. Die Praxis hat gezeigt, wie wichtig Betreu-ungsangebote dieser Art sind. Gradmesser hierfür sind die große An-zahl der Gespräche mit Patienten und Angehörigen sowie die Akzep-tanz und Nachfrage durch die Patienten und ihre Angehörigen sowie diekonkret geleistete Unterstützung durch die Soziale Koordinierungs- undBeratungsstelle.

APEPE! M9L7%C"3*5"'*D"5$,$3"#'*$4*O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&

Bevor die eigentlichen Untersuchungen beginnen, werden die Patientennoch einmal über Sinn und Ziele des Modells unterrichtet. Für dasScreening und weitere Untersuchungen steht im Albertinen-Haus eingesonderter Raum zur Verfügung. Dies ist wichtig, da die Untersuchun-gen vertraulichen Charakter haben und möglichst ungestört durch-geführt werden sollten. Bei einigen Untersuchungen ist selbst die An-

34

wesenheit von Angehörigen eher störend. Dies gilt besonders für dieUntersuchungen, die sich mit kognitiven Leistungen und depressiverSymptomatik beschäftigen. Der Zeitbedarf für die Durchführung desumfassenden geriatrischen Assessments, wie es im Rahmen des Mo-dells stattfindet, liegt zwischen 45 und 70 Minuten.

Für den Messzeitpunkt T1 des ersten Hausarzt-Screenings stellen sichmit den Patienten des Teilprojektes Geriatrischer Patient, und teilweiseauch deren Angehörigen, die folgenden Aufgaben. Mit allen Patientenwird während des Klinikbesuches das geriatrische Screening durch denMediziner des Modells durchgeführt. Gegebenenfalls, jeweils entspre-chend der Vorgabe des Hausarztes, schließt sich ein umfassendes ge-riatrisches Assessment an. Anschließend werden die Patienten mit denzwei routinemäßig für alle Patienten benutzten Selbsteinschätzungs-skalen, COOP-Charts und NLQ-Kurzform Lebensqualitätsfragebogen,vertraut gemacht. Falls Angehörige der Patienten vorhanden sind, die inständiger Gemeinschaft mit ihnen leben, werden sie mit dem Ausfüllendes Caregiver Strain Index (alle einzelnen Instrumente werden im Ka-pitel 3.4.3 vorgestellt) vertraut gemacht. Nach der Untersuchung nimmtder Mediziner des Modells noch eine Einschätzung vor, was aus seinerSicht das momentane Hauptproblem bzw. die momentane Hauptbelas-tung für den Patienten darstellt. Auch wenn zu diesem Zeitpunkt im Al-bertinen-Haus kein Assessment durchgeführt wird, werden auf jedenFall der Barthel-Index und die Erweiterten Aktivitäten des täglichen Le-bens (IADL) erhoben.

Die Erstellung eines Arztbriefes dient nicht nur der Information desHausarztes, sondern auch der internen Dokumentation und Bewertungder Untersuchungen. Des weiteren ist der Mediziner des Modells An-sprechpartner für die Hausärzte bei allgemeinen aber auch speziellenFragen bezüglich einzelner Patienten. Für die Zeitpunkte des zweitenbis fünften Screenings in der Hausarztpraxis wiederholt sich beientsprechender Vorgaben des Hausarztes die Durchführung eines um-fassenden geriatrischen Assessments sowie die Erstellung eines Arzt-briefes.

Der Mediziner des Modells führt die körperlich-internistische Untersu-chung der Patienten des Teilprojektes Demenz durch. Für den Neurolo-gen und den Neuropsychologen des Teilprojektes Demenz wird derentsprechende Konsiliarbericht mit Wertung der Hauptprobleme desPatienten aus internistischer Sicht sowie ggf. Vorschlägen für weitereDiagnostik erstellt.

35

Außer den Tätigkeiten, die direkt mit den Patienten der beiden Teilpro-jekte zu tun haben, gehört in das Arbeitsfeld des Mediziners des Mo-dells neben der Teilnahme an den regelmäßigen Teambesprechungender Modellmitarbeiter im Albertinen-Haus auch die Mitarbeit bei Vorbe-reitung und Durchführung der regelmäßigen Hausarztgesprächsrunden(Round-Table). Für alle fünf Messzeitpunkte bedarf es der Sichtung undBearbeitung der Screeningbögen der Hausärzte (u.a. Codierung der Di-agnosen nach ICD 9 bzw. ICD 10) für beide Teilprojekte. Des weiterengehört zu den Aufgaben des Mediziners die Mitarbeit an der Erstellungund Modifikation einzelner Befragungsunterlagen. Diese Mitarbeit giltentsprechend für die Mitarbeiter der Sozialen Koordinierungs- und Be-ratungsstelle sowie des Teilprojektes Demenz.

APEPG! M9L7%C"3*5"'*+"9#1617"3*935*+"9#12'^()1617"3$4*O"$62#1[".&*I"4"3,

+"9#1617"*_*Q'^()$%&"#Die neurologischen und psychiatrischen Aufgaben im Rahmen desproblemorientierten Demenz-Assessments werden von einem Arzt (W.Meins) mit der entsprechenden Doppelqualifikation wahrgenommen. Zudessen Aufgaben gehören folgende Aspekte (vgl. Meins, 1996): Erhe-bung von Eigenanamnese und aktuellen Beschwerden des Patienten.Dem schließt sich in aller Regel die Fremdanamnese an, d.h. die Schil-derung der speziellen Vorgeschichte und der aktuellen Problemsituationaus der Sicht eines oder auch mehreren Angehörigen. Es liegt in derNatur von Gedächtnisstörungen, dass Patienten selbst nicht immer zu-treffende Angaben über die Entwicklung ihrer Erkrankung und zu ihreraktuellen Situation machen können. In aller Regel findet das anam-nestische Gespräch mit dem Angehörigen ohne Beisein des Patienten,aber mit seinem Einverständnis, statt. Angehörige sind oft befangen inAnwesenheit des Patienten, offen über die Probleme zu sprechen. Dieweiteren Aspekte sind die neurologische und psychiatrische Untersu-chung.

In die Eigenanamnese und ggfs. auch die Fremdanamnese fließenElemente der psychiatrisch-psychopathologischen Diagnostik mit ein.D.h. der untersuchende Arzt bildet sich ein Urteil über das Vorliegenrelevanter psychiatrischer Symptome wie Depressivität, Antriebs-störungen, Angst, Wahn oder auch Halluzinationen. Ggf. ist hier danneine spezielle psychiatrische Anamnese erforderlich. Auch erhält derArzt während dieser ersten Phase der Untersuchung bereits einen Ein-druck vom Schweregrad der Demenzerkrankung. Die neurologische

36

Untersuchung schließt sich regelhaft an die Anamnese an. Für die De-menzabklärung sind besonders von Bedeutung neurologische Herd-oder Seitenzeichen, extrapyramidalmotorische Störungen wie ein Par-kinson Syndrom oder Gangstörungen anderer Art.

Nach erfolgter neurologisch und psychiatrischer Diagnostik erfolgt danndie neuropsychologische Untersuchung durch den entsprechendenFachkollegen. In Kenntnis des neurologisch-psychiatrischen Untersu-chungsbefundes können dem Neuropsychologen dann häufig schonhypothesengeleitete Vorschläge zur weiteren speziellen Diagnostik un-terbreitet werden oder auch wichtige Hinweise auf Sinnesschädigungenoder spezielle problematische Verhaltensweisen gegeben werden, etwaerhöhte Reizbarkeit oder auch wahnhaftes Erleben.

+"9#12'^()1617$'()"*I$%731'&$.*935*O)"#%2$"Eine Hauptaufgabe des Neuropsychologen besteht darin, im Rahmendes problemorientierten Demenz-Assessments objektivierbare Erkennt-nisse über das Vorhandensein bzw. den Schweregrad einer kognitivenBeeinträchtigung zu gewinnen. Er kann bei seiner Entscheidungsfin-dung auf eine Vielzahl neuropsychologischer Testverfahren zurück-greifen, die sich im Bereich der Demenzdiagnostik bisher bewährt ha-ben. Das diagnostische Vorgehen lässt sich in zwei aufeinander auf-bauende Komponenten unterteilen:

!"#$%&%'()*+,%,-%+#$",&%.•! Mini-Mental-Status-Test (MMST, Folstein et al., 1975)•! Uhrentest*(Watson et al., 1993)•! Items aus der Cambridge Testbatterie (CAMDEX, Roth et al., 1986):

•! Anschrift auf Brief schreiben•! Gegenstände benennen•! Gegenstände ertasten•! Briefanschrift erinnern•! Tiere nennen (Anzahl/Minute)•! S-Wörter nennen (Anzahl/Minute)•! Gegenstände wiedererkennen•! Oberbegriffe bilden

/(0&%(1($-()."#$%&%'()2%+#$",&%.)345*5)667897:"0();<)=>?•! Zahlen-Verbindungs-Test (ZVT-G, Oswald und Fleischmann, 1995)•! Labyrinth-Test (LT-G, Oswald und Fleischmann, 1995•! Zahlennachsprechen (ZN-G, Oswald und Fleischmann, 1995)•! Farb-Wort-Test (FWT-G, Oswald und Fleischmann, 1995)•! Memo-Test (Schaaf et al., 1992)

37

•! Camden Topographical Recognition Memory Test (CTRMT, War-rington, 1996)

•! Coloured Progressive Matrices (CPM, Raven et al., 1976)•! Leistungsprüfsystem für 50-90jährige/Untertest 3 (LPS50+/UT 3,

Sturm et al., 1993)•! Rey-Osterieth-Figur, (Rey, 1941; Osterrieth, 1944)

Bei allen Patienten wird zunächst eine kognitive Basisdiagnostik (er-weiterter Mini-Mental-Status) durchgeführt. Die Erhebung des Mini-Mental-Status-Test (MMST) steht am Beginn der neuropsychologischenDiagnostik. Mit diesem – seit Mitte der siebziger Jahre eingesetzten –Instrument werden in Form eines kognitiven Screenings erste Hinweiseauf mögliche Hirnleistungsstörungen gewonnen. Der MMST (vgl. An-hang F1 Neuropsychologie) enthält Items zu mehreren kognitivenFunktionsbereichen (zeitliche und örtliche Orientierung, Merkfähigkeit,Aufmerksamkeit und Rechenfähigkeit, Erinnerungsfähigkeit, Sprache).

Ergänzt wird die kognitive Basisdiagnostik durch mehrere Items ausdem kognitiven Teil der Cambridge Testbatterie sowie dem Uhrentest.Bei letzterem Verfahren wird der Patient aufgefordert, die Ziffern einerUhr in einen vorgegebenen Kreis einzuzeichnen.

In Abhängigkeit vom Grad der kognitiven und/oder körperlichen Beein-trächtigung (z.B. Instruktionsverständnis, Parese) des Patienten variiertdie orientierende Basisdiagnostik in ihrer Dauer zwischen ca. 20 – 30Minuten.

Weisen bereits die Ergebnisse der kognitiven Basisdiagnostik auf gra-vierende Hirnleistungsstörungen in mehreren kognitiven Bereichen(bspw. eine mittelschwere Demenz) des Patienten hin, wird normaler-weise auf eine vertiefende Diagnostik verzichtet, da sie in der Regelnicht mehr zu einem weiteren Erkenntnisgewinn führt.

Sollten sich nach der Eingangsdiagnostik nur leichte bzw. keine siche-ren kognitiven Auffälligkeiten ergeben, kommen die Verfahren der ver-tiefenden Diagnostik zur Anwendung. Im Einzelnen werden dabei diefolgenden demenzrelevanten kognitiven Bereiche untersucht. KognitiveInformationsverarbeitungsgeschwindigkeit (ZVT-G), Planerisches Den-ken (LT-G), Aufmerksamkeit bzw. Arbeitsgedächtnis (ZN-G), selektiveAufmerksamkeit (FWT-G), verbales Langzeitgedächtnis (Memo-Test),nicht verbales Langzeitgedächtnis (CTRMT), allgemeine Denkfähigkeit(Raven-CPM, LPS 50+/UT3) und Visuokonstruktion (Abzeichnen derRey-Osterrieth-Figur).

38

Je nach Problemstellung werden ein oder mehrere Verfahren für dieweitere Diagnostik herangezogen. Bei einem MMST-Wert >= 24 werdenstandardmäßig alle Verfahren vorgelegt. Je nach Testumfang kann dievertiefende kognitive Diagnostik bis zu 120 Minuten in Anspruch neh-men.

Die Ergebnisse aller Testverfahren bilden die Grundlage für die Beur-teilung des Profils und des Schweregrades der kognitiven Störungen.

O)"#%2"9&$'()"*M37"C1&"*,9#*.173$&$>"3*M.&$>$"#937*`!"5S()&3$'&#%$3$37'7#922"3Für Patienten mit einer leichten kognitiven Störung oder einer begin-nenden dementiellen Erkrankung wird unter der Leitung des Neuropsy-chologen ein spezielles Gedächtnistraining in Gruppen mit ca. 10-12Teilnehmern angeboten. Die Gruppen finden einmal in der Woche fürdie Dauer einer Stunde statt. Das Konzept lehnt sich an das Gedächt-nistrainingsmodell der Baseler Memory-Clinic an (Ermini-Fünfschilling,1995). Das Hauptanliegen dieses Konzeptes besteht darin, einen Bei-trag zur Aufrechterhaltung der Lebensqualität von Patienten und ihrerAngehörigen zu leisten. Es berücksichtigt, dass der Krankheitsverlaufeiner Demenz in der Regel fortschreitend ist und auch ein Gedächtnis-training die verlorenen Fähigkeiten nicht wieder zurückbringen kann.Daher steht im Vordergrund des Trainings die Aktivierung und Förde-rung noch erhaltener Funktionsbereiche. Die Patienten können auf die-se Weise die Erfahrung machen, dass – trotz Krankheit – ihr Wissenund Können immer noch sehr reichhaltig und umfangreich ist. Die Ver-mittlung von Erfolgserlebnissen kann so zu einer Verbesserung desSelbstwertgefühls und der subjektiven Kompetenz führen.

Ein ganz entscheidendes Teilnahmekriterium bildet die Motivation desPatienten. Er muss die Teilnahme am Gruppentraining wünschen unddamit das Gefühl einer sinnvollen geistigen Betätigung verbinden.

Die folgenden Beispiele stellen typische Übungselemente einer Ge-dächtnistrainingsstunde dar:

–! Redewendungen finden, in denen ein Möbelstück vorkommt(z.B. auf den Tisch hauen),

–! zu jedem Buchstaben des Alphabets einen Beruf finden,–! Tiere aufzählen, die man auf einem Waldspaziergang beobachten

kann,–! auf Band aufgenommene Umweltgeräusche identifizieren,–! kleinere Haushaltsgegenstände in einem Memory-Säckchen ertas-

ten.

39

Schwierigere Gedächtnisübungen werden von den Teilnehmern in allerRuhe zu Hause bearbeitet.

Neben der kognitiven Förderung nehmen kommunikative Elemente ei-nen wichtigen Platz im Verlauf einer Trainingsstunde ein. Dazu gehörenFragen und Diskussionen zu aktuellen Themen, Gespräche über freu-dige Erlebnisse sowie der Umgang mit den eigenen kognitiven Defiziten– vor allem der Vergesslichkeit – im Alltag. Die Patienten erfahren durchden Austausch mit Leidensgenossen gegenseitiges Verständnis undAnteilnahme für das Nachlassen ihrer eigenen geistigen Leistungsfä-higkeit. In diesem Sinne kann das Gruppentraining – neben der kogniti-ven Aktivierung – eine stützende Begleittherapie für die Krankheitsbe-wältigung im Alltag sein. Prinzipiell können die Patienten solange in derGedächtnisgruppe verbleiben, wie sie sich wohl fühlen und dem Verlaufder Stunde geistig folgen können.

0173$&$>"*@$3,"6L\#5"#937Für Patienten mit einer fortschreitenden Demenz stellt die weitereGruppenteilnahme ab einem bestimmten Krankheitsstadium eine kogni-tive Überforderung dar. Das gleiche gilt für Patienten, die sehr gerne aneinem Gedächtnistraining teilnehmen möchten, bei denen aber bereitsdie umfassende neuropsychologische Eingangsdiagnostik bspw. auf ei-ne mittelschwere Demenz hinweist. In diesen Fällen besteht prinzipielldie Möglichkeit einer kognitiven Einzelförderung, deren Inhalte im we-sentlichen dem oben beschriebenen Gruppenverfahren entsprechen.

APEPH! M9L7%C"3*5"#*F".#"&S#$3*$3*5"#*M54$3$'&#%&$13*_*<"#-%6&937

Die Tätigkeiten im Sekretariat lassen sich wie folgt in 3 Bereichen be-schreiben. Die Organisation beinhaltet die telefonische Kontaktaufnah-me und Einbestellung der Patienten, die von den Hausärzten zugewie-sen wurden. In der Regel werden bei der ersten telefonischenKontaktaufnahme auch die Angehörigen über das Modell informiert undum ihre Mitarbeit gebeten. Die Tagesstrukturierung für den einbestellenPatienten und seinem Angehörigen beinhaltet die zeitliche Koordinationzwischen dem Mediziner, der Sozialpädagogin dem Neurologen unddem Neuropsychologen. Die Ausgabe von Patienten- und Angehöri-genfragebögen gehören – wenn es die Zeit erlaubt – in den Bereich derSekretariatsorganisation. Auch die anfallenden Laboruntersuchungenwerden durch das Sekretariat des Modells vorbereitet und ausgegeben.

40

Die persönliche Betreuung des einbestellten Patienten durch die Sek-retärin ist für den Patienten eine Orientierungshilfe und gibt ihm Sicher-heit.

Zur Verwaltung gehört die Dokumentation der durchgeführten Untersu-chungen sowie das Schreiben von Arztbriefen und Sozialberichten. Eswerden Organisations- und Patientenlisten geführt. Nach Absprache mitdem zuständigen Mitarbeiter des Teilprojektes Geriatrischer Patient unddes Teilprojektes Demenz werden zu definierten Messzeitpunkten Be-fragungsunterlagen an die Patienten und deren Angehörigen versandt.Die Rückgabe wird im Sekretariat dokumentiert und die Unterlagenwerden dann an die zuständigen Mitarbeiter weitergeleitet. Als weitereTätigkeit ist die Erledigung der ein- und ausgehenden Post zu nennen.Außerdem laufen im Sekretariat alle eingehenden Telefonate auf, die,wenn möglich, sofort kompetent durch die Sekretärin beantwortet wer-den. Ansonsten werden die Gespräche umgehend an den zuständigenMitarbeiter des Modells weitergeleitet.

APEPJ! Q#1[".&.11#5$3%&$13*935*-$''"3'()%L&6$()"*;"76"$&L1#'()937

Um die oben ausführlich erläuterten Tätigkeiten der Mitarbeiter desKern-Teams herum gruppiert sich das Rahmen-Team. Es setzt sichzusammen aus dem Antragsteller, der Projektkoordination und dazuge-hörigem Sekretariat sowie der wissenschaftlichen Begleitforschunginklusive Dokumentationsassistenz. Das Modell wurde von dem An-tragsteller und der Projektkoordination / Wissenschaftlichen Begleitfor-schung entwickelt, inhaltlich ausgearbeitet und strukturiert. Zielkriterienwurden abgeleitet und zur Messung dieser Ziele wurden geeignete In-strumente recherchiert, zusammengestellt oder neu entwickelt. DasRahmen-Team ist verantwortlich für Logistik, korrekte Durchführung desModells laut Studiendesign und Zeitablauf sowie für die Strukturierungder Ergebnisdokumentationen. Die Verwaltung der Ergebnisse auf Da-tenträger, die Auswertung anhand statistischer Methoden sowie diedaran anschließende Ergebnisinterpretation fallen weiterhin in diesenAufgabenbereich. Ergebnisse des Modells werden jeweils in angemes-sener Form vorbereitet und präsentiert.

Da alle wissenschaftlich begleiteten Modelle ein ähnlich strukturiertesRahmen-Team für die Durchführung dieser Tätigkeitsbereiche benötigt,wird an dieser Stelle auf eine weitere ausführliche Vertiefung dieserAufgabenschwerpunkte verzichtet.

41

APG! =3L#%'&#9.&9#"66"*<1#%9''"&,937"3

APGP?! BS946$()"*@##"$()C%#."$&*5"#*M.&$13'2%#&3"#WU%9'%#,&*`*Q%&$"3&*`*!"#$%&#$'()"*06$3$.X

Die Geriatrische Klinik, das Albertinen-Haus Hamburg, liegt im Nord-Westen Hamburgs (vgl. Abbildung 2.2). Es verfügt über eine gute Er-reichbarkeit mit dem motorisierten Individualverkehr als auch mit demöffentlichen Nahverkehr. Drei Viertel der an dem Modell teilnehmendenHausarztpraxen befanden sich innerhalb eines Radius von fünf Kilo-metern um die geriatrische Klinik, die Hälfte der Hausärzte sogar inner-halb eines Radius von zwei Kilometern. Im Hinblick auf die notwendigeMobilität für die Durchführung des Modells wurde die räumliche Distanzund damit die Erreichbarkeit der geriatrischen Klinik für Patienten undHausärzte sowie der Patientenhaushalte für die Sozialarbeiterin (Haus-besuche) als sehr gut beurteilt.

APGPA! =3L#%'&#9.&9#*$3*5"#*!"#$%&#$'()"3*06$3$.

Innerhalb der Geriatrischen Klinik befanden sich alle Räumlichkeitender Mitarbeiter des Kern-Teams, d.h. die Beratungs- und Therapieräu-me der Sozialarbeiterin, des Neurologen, des Neuropsychologen, desArztes und der Sekretärin auf einer Etage. Hier fanden sich auch derEmpfangs- und Aufenthaltsbereich für die Patienten und ihre Angehöri-gen. Diese Konstellation sorgte für Transparenz, die Patienten und ihreAngehörigen fühlten sich gut betreut.

Die Therapieräume der Mitarbeiter waren sämtlich ausgestattet mitSchreibtisch und seperatem Arbeitstisch. Alle Mitarbeiter hatten eineneigenen Telefonanschluß und konnten auf EDV-Ressourcen zurück-greifen. Das Sekretariat war zusätzlich mit einem Anrufbeantworterausgestattet, der außerhalb der Öffnungszeiten die Anwesenheitszeitender Mitarbeiter mitteilte und Nachrichten entgegennahm. Den partizipie-renden Hausärzten waren die Arbeitszeiten sowie die Telefondurch-wahlen der Mitarbeiter des Modells bekannt.

Neben der Transparenz für die Patienten förderte die Unterbringung al-ler Mitarbeiter des Kern-Teams auf einem Flur das Konzept der kurzenWege. Ein zielgerichteter, schneller Informationsaustausch untereinan-der wurde hierdurch erreicht. Verstärkt wurde dieser gewünschte Effekt

42

durch eine regelmäßige Zusammenkunft der Mitarbeiter des Modells inder geriatrischen Klinik, die sogenannte Morgenrunde.

Themen der Morgenrunde waren neben dem aktuellen organisatori-schen Vorgehen der ständige Informationsaustausch über Patienten,Angehörige und Hausärzte des Modells. Zu Beginn des Modells wurdedie Morgenrunde täglich für 15 – 20 Minuten abgehalten. Besonders inder Anfangsphase des Modells lag der inhaltliche Schwerpunkt auf or-ganisatorischen Angelegenheiten. Federführend wurde die Morgenrun-de in dieser Phase gestaltet durch die Projektkoordination / wissen-schaflticher Begleitung. Während des Modellverlaufs verlagerte sich derinhaltliche Schwerpunkt auf den Informationsaustausch über Patienten-belange und die Frequenz der Morgenrunden nahm ab. Die Mitarbeiterdes Kern-Teams berieten sich dreimal wöchentlich in der Morgenrundeüber Patientenbelange, die Projektkoordination / wissenschaftliche Be-gleitung nahm einmal pro Woche an dieser Morgenrunde teil, um dasaktuelle organisatorische Vorgehen im Team abzustimmen.

Eine weitere wichtige Infrastrukturvorgabe war die regelmäßig stattfin-dende Gesprächsrunde mit den Hausärzten, der sogenannte Round-Table. Dieser Round-Table fand alle sechs Monate in den Räumlich-keiten der geriatrischen Klinik statt. Eingeladen wurden hierzu alle amModell teilnehmende Hausärzte sowie weitere interessierte Personen.Veranstaltet wurde der Round-Table von den Modell-Mitarbeitern dergeriatrischen Klinik.

Jeder Round-Table fand zu einem bestimmten Thema statt. Standard-mäßig wurde immer zu einem Round-Table eingeladen, wenn einScreeningabschnitt (z.B. Messzeitpunkt T1) abgeschlossen war und dernächstfolgende Screeningabschnitt (dann Messzeitpunkt T2) in derHausarztpraxis beginnen sollte. Über die Organisation des neuenScreeningabschnittes hinaus wurde zu jedem Round-Table einSchwerpunktthema behandelt. Themen waren unter anderem aktuelleProjektstand, Kommunikation und Vernetzung erläutert an Patienten-beispielen, Infrastruktur der geriatrischen Klinik (Räumlichkeiten, Da-tenbankverwaltung), die Zukunft geriatrischer Versorgung, geriatrischeVersorgungskonzepte etc. Im Vordergrund dieser Schwerpunktthemenstand immer der Informationsaustausch zwischen den Hausärzten undden Klinikmitarbeitern sowie zwischen den Hausärzten untereinanderzur aktuellen Situation des Modells.

43

APGPE! =3L#%'&#9.&9#*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'

Um den partizipierenden Hausärzten so wenig zusätzlichen Organisati-onsaufwand wie möglich aufzubürden, wurden folgende Regelungen fürdie Infrastruktur in den Hausarztpraxen getroffen. In jeder Praxis wurdefür die Zeit des Modells ein Ablagekasten mit Telefonnummer der geri-atrischen Klinik abgegeben. Alle ausgefüllten Unterlagen des Modellswurden hier zentral gesammelt. Die Dokumentationsunterlagen – in derHauptsache die geriatrischen Screenings – wurden aus den Hausarzt-praxen persönlich abgeholt.

Als weiterer Service wurde für jede Hausarztpraxis ein Handbuch zu-sammengestellt, das alle notwendigen Informationen über das Modell –zum Nachschlagen – enthielt. Es fanden sich hier unter anderem eineKurzbeschreibung des Modells, eine Auflistung der Tätigkeiten desHausarztes während des Modells, Screeningunterlagen, Zeitplanungder 5 Messzeitpunkte (T1 bis T5) sowie das detaillierte Vorgehen für diePhase der Patientenrekrutierung mit Ein- und Ausschlusskriterien derPatienten für das Modell.

Außerdem fanden sich in diesem Handbuch weitere Unterlagen, die diereibungslose Durchführung des Modells für die Hausärzte unterstützensollen. Es handelte sich hierbei erstens um eine Telefonliste aller Mitar-beiter des Modells in der geriatrischen Klinik mit ihren Zuständigkeitsbe-reichen, um den Informationsaustausch zwischen Hausarzt und geriat-rischer Klinik zu intensivieren. Zweitens lagen Lagepläne in derHausarztpraxis vor, um den Patienten den Weg in die geriatrische Klinikohne Komplikationen zu ermöglichen und drittens hielt der Hausarztstandardisierte Einverständniserklärungen für die Patienten bereit, umdie Teilnahme an dem Modell zu dokumentieren.

44

MCC$65937*APA/ F&%351#&"*5"#*U%9'S#,&"*5"'*D15"66'*9P*Q%&$"3&"3:"$3,97'7"C$"&

45

APH! K9'%44"3L%''937*5"#*B%)4"3C"5$37937"3

Leitgedanke des Modells „Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodellzwischen niedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordi-nierungs- und Beratungsstelle“ ist das präventive Eingreifen beim älte-ren Patienten im ambulanten Bereich bevor ein stationärer Aufenhalt imKrankenhaus und Rehabilitation notwendig ist und bevor Pflegebedürf-tigkeit im Pflegeheim entsteht. Versucht wird dies anhand der Weiter-gabe des geriatrischen Screenings aus der geriatrischen Klinik in dieHausarztpraxis. Das Screening wird hier als Filterinstrument häufig auf-tretender Problembereiche bei älteren Menschen angewendet und ge-testet. Neben der Testung des geriatrischen Screenings in einem neuenSetting (Hausarztpraxis) wird der Verbleib der eventuell anschließendenAssessmentverfahren sowie der sozialen Beratung in dem alten Setting(geriatrische Klinik) getestet. Die daraus resultierende Koordination undKooperation (Vernetzung), die geriatrische Kompetenz (Förderung undWeiterentwicklung) werden genauso beobachtet und dokumentiert wiedie Patienten (Karrieren, Selbständigkeit, Lebensqualität) und ihre An-gehörigen (Belastung).

Die Beobachtung und Dokumentation dieser Ziele wurde vorbereitet ineiner sechsmonatigen Modellaufbauphase. Neben der Zusammenstel-lung bzw. Entwicklung aller Dokumentationsmaterialien sowie dem Auf-bau einer Datenbank wurden in dieser Phase auch niedergelasseneÄrzte für die Teilnahme an dem Modell gesucht. Die teilnehmendenHausärzte wurden in dem Einsatz des geriatrischen Screenings in derHausarztspraxis geschult.

Die Ziele des Modells wurden in einer an die Aufbauphase anschlie-ßenden zweijährigen Beobachtungs- und Verlaufsphase dokumentiert.Beteiligte Institutionen an der Durchführung dieses Modells waren nie-dergelassene Ärzte (Praktische Ärzte und Allgemeinmediziner) imWesten Hamburgs sowie das Albertinen-Haus Hamburg, Zentrum fürGeriatrie mit der Bereitstellung des Mitarbeiterteams für die Durchfüh-rung der zweijährigen Beobachtungs- und Verlaufsphase. Das Teambestand aus einer Sozialarbeiterin (auch ausgebildete Kranken-schwester) in der sozialen Koordinierungs- und Beratungsstelle, einemMediziner im Teilprojekt Geriatrischer Patient, einem Neurologen undeinem Neuropsychologen im Teilprojekt Demenz sowie einer Sekretärinfür die Administration und Terminplanung. Wissenschaftlich begleitetwurde das Modell von der Forschungsabteilung des Albertinen-Hauses,die für die Projektkoordination und Ergebnisevaluation verantwortlichwar.

46

E! F&$()2#1C"*935*D"&)15"3

EP?! M9'-%)6*5"#*U%9'%#,&2#%V"3

Eines der Ziele des Modells bestand in der Beobachtung und Doku-mentation der Kooperation und Vernetzung zwischen niedergelassenenÄrzten und der geriatrischen Klinik Albertinen-Haus Hamburg. Die Rek-rutierung der niedergelassenen Ärzte für das Modell erfolgte aus demHausarztklientel, das in den an das Albertinen-Haus angrenzendenStadtteilen praktiziert. Gewährleistet war hierdurch eine zumutbare Er-reichbarkeit der geriatrischen Klinik für die kooperierenden Hausärzteund deren Patienten. Außerdem zeigte die räumliche Nähe einer Haus-arztpraxis zum Albertinen-Haus einen positiven Zusammenhang mitdem Bekanntheitsgrad des Albertinen-Hauses. Der Bekanntheitsgradsteigerte die Motivation der Hausärzte und deren Patienten, an demModell teilzunehmen.

Im Vorfeld des Modells wurde in Gesprächen mit der KassenärztlichenVereinigung Hamburg diskutiert, dass einem niedergelassenem Arztzugemutet werden kann, eine auf 24 Monate begrenzte zusätzliche Do-kumentation für ca. 10 – 15 Patienten in den Praxisalltag zu integrieren.Somit wurde ein Bedarf von ca. 10 bis 15 Hausärzten ermittelt, die be-reit waren, dem Modell 10 – 15 Patienten (insgesamt ca. 150 Patienten)zuzuführen. Außerdem wurde im Vorfeld des Modells eine Bereitschaftder Hausärzte, an so einem Modell teilzunehmen, nur von höchstensjedem zweiten angeschriebenen Hausarzt erwartet (Ablehnung wegenbegrenzter vorhandener zeitlicher Kapazitäten in der Hausarztpraxis).

Bei dieser vorab kalkulierten Nichtteilnehmerquote von ca. 50 % wurdenzufällig 20 niedergelassene Ärzte aus dem Handbuch für das Gesund-heitswesen in Hamburg ausgewählt, die alle drei folgenden Kriterienerfüllen:

•! Ärztliche Tätigkeit als Allgemeinmediziner, Praktischer Arzt oder In-ternist

•! Niedergelassen in den Stadtteilen Schnelsen oder Niendorf•! (an das Albertinen-Haus angrenzende Stadtteile)•! Niedergelassene Tätigkeit seit mindestens einem Jahr

20 zufällig gezogene Hausärzte wurden im Dezember 1996 schriftlichüber das geplante Modell informiert. Zu Beginn der Einschlussphaseder Patienten für das Modell im Februar 1997 fanden sich 14 Hausärz-te, die aktiv an dem Modell teilzunehmen wollten. Letztendlich koope-

47

rierten 12 niedergelassene Ärzte für die Dauer des Modells mit der ge-riatrischen Klinik.

EPA! M9'-%)6*5"#*Q%&$"3&"3*$3*5"3*U%9'%#,&2#%V"3

Alle interessierten Hausärzte wurden Ende Februar 1997 zu einer In-formationsveranstaltung über das Modell in das Albertinen-Haus ein-geladen. Sinn und Inhalte des Modells wurden hier vorgestellt. AlleHausärzten und die Modell-Mitarbeiter der geriatrischen Klinik stelltensich vor. Auch ein Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburgwar anwesend.

Neben der Durchführung des Modells wurden die Tätigkeiten der Haus-ärzte während des Modells vorgestellt. Schwerpunkt war hier die Schu-lung in dem Instrument des geriatrischen Screenings. Die Hausärztewurden mit der Anwendung dieses neuen Fragenkataloges anhandpraktischer Beispiele vertraut gemacht, um den konsistenten Einsatzdieses Instrumentariums in allen Hausarztpraxen des Modells sicherzu-stellen. Die Einschlusskriterien für die Patienten in das Modell sowie dieDurchführung der Patienteneinschlussphase in den Hausarztpraxenwurden ausführlich erläutert.

12 niedergelassene Hausärzte (Allgemeinmediziner und PraktischeÄrzte) erklärten sich im März 1997 nach einer Informationsveranstal-tung zur Teilnahme an dem Modell bereit. Die Verteilung der Hausarzt-praxen über das Hamburger Stadtgebiet sowie die Einzugsbereiche de-ren älterer Patienten sind in Abbildung 2.2 dargestellt.

Die Hausärzte des Modells setzten ab März 1997 erstmalig das neuerlernte Instrument des geriatrischen Screenings in ihrer Praxis ein.Getestet werden sollte der allgemeine Umgang mit dem Instrument an-hand aller 70jährigen und älteren Patienten der Praxis, die währenddieser zwei Monate der Patientenrekrutierung Kontakt mit dem Haus-arzt aufnahmen. Unerheblich für die Durchführung des ersten geriatri-schen Screenings war, ob der Kontakt mit dem Hausarzt arztinitiiertoder patienteninitiiert war.

Die Patientenrekrutierungsphase in den Hausarztpraxen erstreckte sichüber 7 Monate. Im September 1997 wurde der 150ste Patient aufge-nommen (Vorgabe laut Studiendesign). Insgesamt wurden 156 Patien-ten in das Modell aufgenommen. Alle Patienten erfüllten alle folgendenEinschlusskriterien:

48

•! Patient ist ab*c%)#"*15"#*S6&"#•! Patient wird von seinem Hausarzt seit mindestens "$3"4* c%)#

hausärztlich betreut•! Patient leidet unter ."$3"#*&"#4$3%6"3*@#.#%3.937•! (es liegen keine bekannten Malignome oder ähnliches vor)•! Patient hat nicht vor, während des Modellverlaufes von 2 Jahren•! aus diesem Stadtteil (Umgebung des Modells) L1#&,9,$")"3•! Patient "#.6S#&*'$()*C"#"$&Y*&"$6,93")4"3 (Einverständniserklärung)

EPE! F&95$"35"'$73

Das Design des Modells wurde zweigleisig angelegt in das TeilprojektGeriatrischer Patient (TP G) und in das Teilprojekt Demenz (TP D). Fürjeden zugeführten Patienten wurde zu Beginn des Modells vom Haus-arzt die Entscheidung getroffen, welchem der beiden Teilprojekte erseinen Patienten zuordnen wolle. Ein Wechsel zwischen den beidenTeilprojekten war während der Laufzeit des Modells aus methodischenGründen nicht möglich. Die Einschlusskriterien für die beiden Teilpro-jekte lauteten wie folgt:

O"$62#1[".&*I"4"3,*(zugeführt insgesamt: 42 Patienten)

•! Auffälligkeiten im Bereich kognitiver Leistungen stehen im Vorder-grund

•! Weitere Auffälligkeiten können vorhanden sein, müssen jedoch zurTeilnahme nicht zwingend vorhanden sein

O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&*(zugeführt insgesamt: 114 Patienten)

•! Keine vordergründigen Auffälligkeiten im Bereich kognitiver Leistun-gen

•! Weitere Auffälligkeiten können vorhanden sein, müssen jedoch zurTeilnahme nicht zwingend vorhanden sein

Jeder Messzeitpunkt (T) der 24monatigen Beobachtungs- und Doku-mentationsphase begann mit dem geriatrischen Screening in der Haus-arztpraxis (vgl. Kap. 3.4.1 und Abb. 3.2-3.4) und wurde im Abstand von6 Monaten wiederholt (insgesamt 5 geriatrische Screenings T1 bis T5pro Patient). Im Anschluss an das erste geriatrische Screening (= StartT1) entschied der Hausarzt bei den Patienten des Teilprojektes Geriat-rischer Patient (ohne Auffälligkeiten des Gedächtnisses im geriatrischenScreening), ob ein weiterführendes geriatrisches Assessment in der As-sessment-Unit des Albertinen-Hauses durchgeführt werden sollte, umeventuell im Screening entdeckte Auffälligkeiten (wie z.B. Seh- oder

49

Hörbeeinträchtigung, Sturzgefahr usw.) abklären zu lassen. Für die Pa-tienten des Teilprojektes Demenz galt – da bereits Auffälligkeiten im Be-reich des Gedächtnisses im geriatrischen Screening aufgedeckt wurden– eine weiterführende Abklärung durch ein problemorientiertes De-menz-Assessment in der Memory-Clinic des Albertinen-Hauses. AllenPatienten (unabhängig, ob im TP Geriatrischer Patient oder im TP De-menz) wurde zu Beginn der Studie (T1) ein soziales Beratungsgesprächmit der Sozialpädagogin in der Koordinierungs- und Beratungsstelle desAlbertinen-Hauses angeboten. Einen Überblick über das Studiendesignzeigt Abbildung 3.1.

Auf der y-Achse finden sich die Teilnehmer:

•! Hausarztpraxis(12 Hausärzte, mit allen 156 Patienten)

•! 674-$8,! <77).-'-,)*'/%5! *'.! 9,)$(*'/%%(,88,! -'! .,)! J,)-$()-%01,'<8-'-=!R674-$8,!9,)$(*'/!$88,)!"ST!F$(-,'(,'U

•! 2%%,%%+,'(5V'-(!-'!.,)!J,)-$()-%01,'!<8-'-=!R?,-8@)7W,=(!J,)-$()-%01,)F$(-,'(!+-(!""P!F$(-,'(,'U

•! H,+7)K5X8-'-0!-'!.,)!J,)-$()-%01,'!<8-'-=!R?,-8@)7W,=(!#,+,'4!+-(!POF$(-,'(,'U

•! F$(-,'(,'! *'.! 2'/,1M)-/,! R$88,! "ST! F$(-,'(,'! +-(! 2'/,1M)-/,'3E,''!:7)1$'.,'U

Auf der x-Achse sind die 5 Messzeitpunkte im Abstand von je 6 Mona-ten (T1 bis T5) abgetragen. Die Untersuchungen und Maßnahmen zuden unterschiedlichen Messzeitpunkten zeigt das Raster in Abbildung3.1. Stehen Maßnahmen in Klammern, so bedeutet dies, dass dieseMaßnahmen zu diesem Zeitpunkt aus methodischen Gründen nichtvorgesehen waren, jedoch optional im Einzelfall durchgeführt werdenkonnten. Während der 2 Jahre kamen die folgenden Maßnahmen zurAnwendung (vgl. auch Abb.3.1):

50

I"'*,2'/#2B=2;,.J%*;,

DK@'"%'

DL2"-.

M/462"',2

DN2"-.

KL/462"',2

DO2"-.

KP/462"',2

DQ2"-./

LO/462"',2

R+,%*"'%G=$$,$$GS

R+,%*"'%G=$$,$$GS

R+,%*"'%G=$$,$$GS

R+,%*"'%G=$$,$$GS

R+,%*"'%G=$$,$$GS

T,5,2&=$$,$$G

T,5,2&=$$,$$G

T,5,2&=$$,$$G

/@6&*"1,A,%"'#2;

/@6&*"1,A,%"'#2;

/R@6&*"1,A,%"'#2;S

/R@6&*"1,A,%"'#2;S

/R@6&*"1,A,%"'#2;S

U%";,8A6;,2

U%";,8A6;,2

U%";,8A6;,2

/I%6'63611@-%,,2*2;

/I%6'63611@-%,,2*2;

/I%6'63611@-%,,2*2;

/I%6'63611@-%,,2*2;

/I%6'63611@-%,,2*2;

=$$,$$5,2'8>2*'=%&'/</?%&'*2

4,56%7/91*2*-:,#%616;,<:,#%6($7-.616;,

@6&*"1,/A,%"'#2;#2B/066%B*2"'*62@6&*"1(CB";6;*2

!"#$"%&'(%")*$+,%*"'%*$-.,/01*2*3

MCC$65937*EP?/ F&95$"35"'$73

•! =3*5"#*U%9'%#,&2#%V$':Alle 156 Patienten wurden halbjährlich (T1 – T5) durch den Hausarztgescreent. Über 24 Monate wurden insgesamt 5 geriatrische Scree-nings mit jedem Patienten durchgeführt. Im Anschluss an jedes Scree-ning entschied der Hausarzt ob – und wenn ja – welche weiterführen-den Maßnahmen in der Geriatrischen Klinik durchgeführt wurden.Angeboten wurden eine soziale Beratung, ein geriatrisches Assessmentoder ein Demenz-Assessment. Diese Untersuchungen wurden ambu-lant durchgeführt, so dass sich der Patient nur für einen kurzen Zeit-raum (ca. 1 – 3 Stunden, je nach Maßnahme/n) im Albertinen-Hausaufhielt. Der Patient verblieb während des gesamten Modellverlaufs inder Obhut seines Hausarztes. Neben dem geriatrischen Screening do-kumentierte der Hausarzt außerdem Art und Umfang jedes Patienten-kontakts (Protokoll) während der 24 Monate der Modell-Laufzeit (T1 – T5).

•! =3*5"#*F1,$%6"3*011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66"*5"#*!"#$%&:#$'()"3*06$3$.

Alle 156 Patienten wurden zu Beginn (T1) und am Ende nach 24 Mo-naten (T5) in die soziale Beratungsstelle zu einem Gespräch (Eingangs-und Abschlussgespräch) einbestellt. Abgesehen von diesen festenTerminen stand die Koordinierungs- und Beratungsstelle den Patienten,Angehörigen und Hausärzten bei Bedarf zur Verfügung. Beratungenkonnten optional zu jedem Zeitpunkt durchgeführt werden. Außerdemwar bei jedem Patienten während des Modellverlaufs (T1 – T5) einHausbesuch durch die Sozialpädagogin vorgesehen.

51

•! =3*5"#*M''"''4"3&:d3$&*5"#*!"#$%&#$'()"3*06$3$.*WO"$62#1[".&*!":#$%&#$'()"#*Q%&$"3&X/

In das Teilprojekt Geriatrischer Patient wurden 114 Patienten (von 156Patienten) aufgenommen. Es gab in diesem Teilprojekt Patienten mitund ohne Auffälligkeiten (laut geriatrischem Screening). Nach jedemScreening (T1 – T5) entschied der Hausarzt, ob ein geriatrisches As-sessment durch die Assessment-Unit angeschlossen werden sollte. Zujedem Messzeitpunkt war somit für jeden Patienten dieses Teilprojektesein geriatrisches Assessment möglich, jedoch nicht zwingend vorge-schrieben. Der Hausarzt entschied anhand seiner Screening-Ergebnisse zu jedem Zeitpunkt neu (vgl. Abb. 3.1 Assessment optio-nal). Aus methodischen Gründen wurde zum letzten Messzeitpunkt (T5)mit all jenen Patienten abschließend ein geriatrisches Assessmentdurchgeführt, bei denen zu mindestens einem früheren Zeitpunkt (T1 –T4) bereits ein geriatrisches Assessment durchgeführt wurde.

•! =3* 5"#* D"41#^:e6$3$(* 5"#* !"#$%&#$'()"3* 06$3$.* WO"$62#1[".&* I":4"3,X/

Im Teilprojekt Demenz befanden sich 42 Patienten (der insgesamt 156Patienten). Bei allen 42 Patienten dieses Teilprojektes wurden durchden Hausarzt im ersten geriatrischen Screening kognitive Auffälligkeitenentdeckt (= Einschlusskriterium für Teilprojekt Demenz). Aus diesemGrund wurde zu Beginn (T1) ein problemorientiertes Assessment zurDemenzabklärung in der Memory-Clinic der Geriatrischen Klinik durch-geführt. Daran anschließend erfolgte im jährlichen Abstand (T3 und T5)ein Assessment zum Demenzverlauf bei diesen Patienten.

•! Q%&$"3&"3*935*M37")\#$7"/Zu Beginn (T1) wurden alle 156 Patienten anhand standardisierter In-strumente zu den Themen Lebensqualität und Selbsthilfefähigkeit unddie Angehörigen zu den Themen Lebensqualität und Belastungssituati-on befragt. Die Fremdbeurteilungsinstrumente Barthel-Index und IADLwurden für die Patienten des TP Geriatrischer Patient durch den Medi-ziner und für die Patienten im TP Demenz durch den Neuropsychologenerhoben. Diese Befragungen erfolgten daran anschließend im jährlichenAbstand (T3 und T5).

Neben diesen in Abbildung 3.1 dargestellten Patienten-Maßnahmenwurde der Modellverlauf durch weitere Instrumente ergänzend doku-mentiert:

•! Befragung der Hausärzte zum Thema geriatrischer Patient und•! Praxisorganisation (T1)•! Befragung der Hausärzte zum Modell (T5)

52

•! Bewertung der von der Assessment-Unit (optional zu T1 – T5) undder Memory-Clinic (zu T1, T3, T5) ausgesprochenen Empfehlungennach Assessmentdurchführung (= Compliance durch den Hausarzt)

•! #7=*+,'($(-7'! .,)! 2'4$18! :7'! <7'($=(,'3!H$Y'$1+,'! *'.! .,),'L,-(;,.$)C–! in der Koordinierungs- und Beratungsstelle (T1 – T5)–! im Teilprojekt Geriatrischer Patient (T1 – T5)–! im Teilprojekt Demenz (T1 – T5)

EPEP?! D"'',"$&293.&*O?/*@#'&"'*7"#$%&#$'()"'*F(#""3$37

=3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'Der Hausarzt führte das erste geriatrische Screening mit seinen 70 jäh-rigen oder älteren Patienten in seiner Praxis durch. Nach Einschluss ei-nes Patienten (vgl. Kap. 3.2) in das Modell ordnete der Hausarzt an-hand der Ergebnisse des ersten geriatrischen Screenings ausgewähltePatienten dem Teilprojekt Demenz oder dem Teilprojekt GeriatrischerPatient zu (Vorschläge) und leitet die Screeningunterlagen an die geri-atrische Klinik weiter (Patienteneinschlussphase).

=3*5"#*7"#$%&#$'()"3*06$3$.Nach Durchsicht der Screeningunterlagen aus der Hausarztpraxis wur-den alle vorgeschlagenen Patienten (Teilprojekt Demenz und Teilpro-jekt Geriatrischer Patient) für einen Erstkontakt in das Albertinen-Hauseinbestellt. Zwei Termine wurden hier für jeden Patienten koordiniert:

O"#4$3*?/*F1,$%6"*;"#%&937':*935*011#5$3$"#937''&"66"In dem Gespräch mit der Sozialarbeiterin wurden die Bereiche Wohn-situation und ökonomischer Status, soziale Kontakte, soziale Aktivitätensowie subjektive Zufriedenheit zu Beginn des Modells für alle Patientenermittelt und dokumentiert. Die Ergebnisse der Sozialen Beratung wur-den dem Hausarzt schriftlich in Form eines Sozialberichtes mitgeteilt,außerdem wurde telefonisch Kontakt gehalten.

O"#4$3*A/*O"$62#1[".&*I"4"3,*15"#*O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&Wurde der Patient von dem Hausarzt für das Teilprojekt Demenz vor-geschlagen, so wurde erstmalig im Albertinen-Haus durch den Neurolo-gen und den Neuropsychologen des Modells ein problemorientiertesDemenz-Assessment durchgeführt. Die Ergebnisse wurden dem Haus-arzt in Form eines Arztbriefes mitgeteilt. Außerdem wurden bei diesemErstkontakt Befragungen zu Zufriedenheit und Lebensqualität mit demPatienten durchgeführt.

53

Hatte der Hausarzt für seinen Patienten das Teilprojekt GeriatrischerPatient vorgeschlagen, so führte auch der Mediziner des Modells im Al-bertinen-Haus das erste geriatrische Screening durch. Daran ange-schlossen wurde optional ein weiterführendes geriatrisches Assess-ment, um ermittelte Problembereiche / Risikofaktoren genauer abklärenzu können. Dies geschah jedoch nur, wenn der Hausarzt aufgrund sei-nes ersten geriatrischen Screeningbefundes eine weitere Abklärung fürsinnvoll hielt. Die Befunde des geriatrischen Screenings und Assess-ments (optional) wurden dem Hausarzt in Form eines Arztbriefes mit-geteilt und ggf. Empfehlungen ausgesprochen. Auch in diesem Teilpro-jekt wurden bei Erstkontakt Befragungen zu Zufriedenheit undLebensqualität mit dem Patienten durchgeführt.

Das Kern-Team führte für jeden dem Modell vorgeschlagenen Patienteneine Fallkonferenz (in der Morgenrunde) durch. Die in der sozialenBeratung und den Teilprojekten ermittelten Ergebnisse wurden zusam-mengetragen und nach Rücksprache mit dem Hausarzt wurde der Pati-ent definitiv in eines der beiden Teilprojekte des Modells aufgenommen.Der Patient verblieb nun über den gesamten Verlauf des Modells inner-halb dieses Modellstranges.

Neben der endgültigen Zuordnung der Patienten zu den Teilprojektenwurden in den Fallkonferenzen zusätzlich zu befragende Angehörigeermittelt, d.h. aus dem Angehörigenpool wurden die Angehörigen derPatienten gefiltert, deren Zufriedenheit und Lebensqualität mit der Ent-wicklung der Patientenkarriere zusammenhängt und die darüber Aus-kunft geben können.

Die potentiellen Angehörigen wurden ermittelt anhand von Angaben aus:

•! dem ersten geriatrischen Screening aus der Hausarztpraxis•! der ersten Kontaktaufnahme zwecks Einbestellung durch die Sekre-

tärin des Modells•! dem ersten Gespräch mit dem Patienten und evtl. ihn begleitende

Angehörige in der Sozialen Beratung•! dem ersten Gespräch mit dem Patienten und evtl. ihn begleitende

Angehörige in einem der Teilprojekte Demenz oder GeriatrischerPatient

Für das Modell relevante Angehörige mussten einer der folgenden fünfKategorien entsprechen.

JA1 Person lebt gemeinsam mit Patient in einem Haushalt(z.B. Ehepartner, Lebensgefährte, Kind)

54

JA2 Person betreut den Patienten ständig(z.B. Pflegeperson im Altenheim oder ambulant)

JA3 Person lebt nicht gemeinsam mit Patient in einem Haushalt,betreut Patienten jedoch regelmäßig (mindestens 1 x pro Tag)

JA4 Person lebt nicht gemeinsam mit Patient in einem Haushalt,betreut Patienten jedoch regelmäßig (mindestens 1 x pro Wo-che)

JA5 Person lebt nicht gemeinsam mit Patient in einem Haushalt,betreut Patienten jedoch unregelmäßig

Erfüllte ein Angehöriger eine der Kategorien JA1 bis JA5 und war erbereit, an dem Modell teilzunehmen, so wurde seine Zufriedenheit bzw.Belastung zu festgelegten Zeitpunkten anhand standardisierter Frage-bögen in den Teilprojekten Geriatrischer Patient bzw. Teilprojekt De-menz (entsprechend der Patientenzuordnung) evaluiert (vgl. Kap. 3.4.3und 3.4.4).

Gab es keinen Angehörigen oder verweigerte der Angehörige bzw. derPatient das Mitwirken des Angehörigen an dem Modell, so wurde diesanhand der folgenden Kategorisierung festgehalten und eine Angehöri-gen-Dokumentation entfiel:

NEIN1 Kein Angehöriger vorhandenNEIN2 Angehöriger ist nicht kompetent

(erfüllt keine der Kategorien JA1 – JA 5)NEIN3 Angehöriger verweigertNEIN4 Patient verweigert Teilnahme des Angehörigen

Die Verlaufsphase des Modells (24 Monate) startete somit rückwirkendzu dem Zeitpunkt, zu dem der Patient (nach Beurteilung von Hausarztund nach Beurteilung durch das Kern-Team in der geriatrischen Klinik)erstmalig in der Hausarztpraxis gescreent wurde. D. h. für jeden Pati-enten gab es einen individuell unterschiedlichen Beginn der Verlaufs-phase und daraus resultierend einen individuell berechneten Abschlussder Verlaufsphase (nach 24 Monaten).

EPEPA! D"'',"$&293.&*OA/*K-"$&"'*7"#$%&#$'()"'*F(#""3$37

Unabhängig von der Entscheidung, welchem Teilprojekt der Patient an-gehörte, wurde der Patient regelmäßig alle sechs Monate in der Haus-arztpraxis gescreent. Die 15 Items des zweiten geriatrischen Scree-nings waren identisch mit denen des ersten geriatrischen Screenings,

55

nur die Ermittlung der dazugehörigen Stammdaten der vergangenensechs Monate variierte marginal im Vergleich zum ersten geriatrischenScreening. Die durchgeführten Screeningunterlagen wurden der geriat-rischen Klinik zugestellt.

Für das Teilprojekt Geriatrischer Patient gilt: Nach jedem geriatrischenScreening – so auch nach diesem zweiten Screening sechs Monatenach Durchführung des ersten geriatrischen Screenings – konnte dieDurchführung eines geriatrischen Assessments zur Abklärung von auf-gedeckten Risikofaktoren durchgeführt werden. Die Ergebnisse wurdendann wieder in Form eines Arztbriefes an den behandelnden Hausarztabgegeben.

Für das Teilprojekt Demenz wurde empfohlen, in jährlichen Abständenein Demenz-Assessment durchzuführen. Dies bedeutete für den Zeit-punkt des zweiten geriatrischen Screenings, dass kein zwingender An-lass bestand, den Patienten der geriatrischen Klinik vorzustellen.Selbstverständlich konnte jedoch auf Wunsch des Hausarztes – bei ab-klärungswürdigen Veränderungen der kognitiven Auffälligkeiten – einDemenz-Assessment nach sechs Monaten durchgeführt werden.

Für die Soziale Koordinierungs- und Beratungsstelle wurde festgehal-ten: Alle Patienten des Modells und ihre relevanten Angehörigen wur-den durch die Sozialpädagogin, die auch gelernte Krankenschwesterist, während des gesamten Verlaufes des Modells bedarfsorientiertbetreut. Zusätzlich führte sie bei jedem Patienten mindestens einenHausbesuch durch. Dies bedeutet für den Zeitpunkt des zweiten geriat-rischen Screenings und für jedes weitere Screening in der Hausarztpra-xis, dass der Hausarzt zu jedem ihm sinnvoll erscheinenden Zeitpunktein soziales Beratungsgespräch für seinen Patienten in der sozialenKoordinierungs- und Beratungsstelle empfehlen konnte. Im Vordergrundstand immer der Bedarf für den Patienten und / oder Angehörigen.

EPEPE! D"'',"$&293.&*OE/*I#$&&"'*7"#$%&#$'()"'*F(#""3$37

Ein Jahr nach Durchführung des ersten geriatrischen Screening wurdeder Patient für das dritte geriatrische Screening in die Hausarztpraxiseinbestellt. Aus dem durchgeführten dritten geriatrischen Screening inder Hausarztpraxis ging für alle Patienten hervor, ob nach Maßgabedes Hausarztes ein Termin für den Patienten in der Sozialen Beratungzu diesem Messzeitpunkt notwendig war. War dies der Fall, so wurde

56

ein Termin vereinbart und ein Sozialbericht ging dem Hausarzt nach derBeratung zu.

Für das Teilprojekt Geriatrischer Patient galt weiterhin, dass nach je-dem geriatrischen Screening – so auch nach diesem dritten Screeningsechs Monate nach Durchführung des zweiten geriatrischen Screenings– die Durchführung eines geriatrischen Assessments zur Abklärung vonzwischenzeitlich aufgedeckten Risikofaktoren durchgeführt werdenkonnte, wenn dies dem Hausarzt angemessen erschien. Die Ergebnis-se wurden dann wieder in Form eines Arztbriefes an den behandelndenHausarzt abgegeben.

In dem Teilprojekt Demenz wurde hingegen für alle Patienten die jähr-lich stattfindende Abklärung des Demenzverlaufes (so auch jetzt 12Monate nach Messzeitpunkt T1) organisiert. Alle Patienten dieses Teil-projektes wurden somit zu Messzeitpunkt T3 – nach Durchführung desgeriatrischen Screenings in der Hausarztpraxis – in die geriatrische Kli-nik einbestellt. Die Ergebnisse wurden dann auch in diesem Teilprojektwieder in Form eines Arztbriefes an den behandelnden Hausarzt abge-geben.

Die Erhebungen der Patienten- und Angehörigenzufriedenheit ließ sichin dem Teilprojekt Demenz zu diesem MeßzeitpunktT3 persönlich in dergeriatrischen Klinik ermitteln. Für die Patienten und Angehörigen desTeilprojektes Geriatrischer Patient erfolgte die Ermittlung entweder per-sönlich bei einem Patiententermin in der geriatrischen Klinik oderschriftlich und / oder telefonisch (vgl. Kapitel 3.4.3 und 3.4.4).

EPEPG! D"'',"$&293.&*OG/*<$"#&"'*7"#$%&#$'()"'*F(#""3$37

Das Design für die Durchführung des vierten geriatrischen Screeningsentspricht dem Design für das zweite geriatrische Screening zu Mess-zeitpunkt T2.

EPEPH! D"'',"$&293.&*OH/*TZ3L&"'*7"#$%&#$'()"'*F(#""3$37

Mit dem Messzeitpunkt T5 schloss die Verlaufsbeobachtung und Do-kumentation des Modells über 24 Monate ab. Dies beinhaltete – ähnlichwie die Eingangsdokumentation für alle Patienten zu Messzeitpunkt T1– eine abschließende Dokumentation aller Patienten des Modells zu

57

Messzeitpunkt T5. Aus diesem Grund erfolgten nach dem fünften geri-atrischen Screening in der Hausarztpraxis:

$4*O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&bei allen Patienten, bei denen zu mindestens einem Messzeitpunkt T1,T2, T3 und / oder T4 ein geriatrisches Assessment durchgeführt wurde,ein abschließendes geriatrisches Assessment zu Messzeitpunkt T5,

$4*O"$62#1[".&*I"4"3,mit allen Patienten dieses Teilprojektes ein abschließendes Assess-ment zum Demenzverlauf,

$3*5"#*F1,$%6"3*011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66"mit allen Patienten des Modells eine abschließende Dokumentation derBereiche Wohnsituation, ökonomischer Status, soziale Kontakte undsoziale Aktivitäten anhand standardisierter Erhebungsmaterialien.

Auch die subjektive Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen wirdzu Messzeitpunkt T5 abschließend dokumentiert.

EPG! D"''$3'&#94"3&"

Für die Durchführung und Dokumentation der oben beschriebenenMaßnahmen bedurfte es definierter Instrumente. Alle Instrumente, diewährend des Modells zum Einsatz kamen, werden nachfolgend aus-führlich beschrieben.

Für die Überprüfung der in Kapitel 2.1 erläuterten Ziele des Modellskamen zwei Arten von Instumenten zum Einsatz. Es handelte sich zumeinen um standardisierte, erprobte Instrumente, zum anderen um spe-ziell für dieses Modell neu entwickelte Instrumente.

@#2#1C&"*'&%35%#5$'$"#&"*=3'&#94"3&"Bei den standardisierten Instrumenten, die für dieses Modell ausge-wählt wurden, handelt es sich durchweg um Instrumente, deren Reliabi-lität und Validität sich in der wissenschaftlichen Literatur etabliert haben(vgl. Kap. 1.1.3). Diese Instrumente werden für qualitätsmessende undqualitätssichernde Maßnahmen eingesetzt. Neben Reliabilität und Vali-dität spricht für den Einsatz dieser Instrumente auch die Möglichkeit derVergleichbarkeit ausgewählter Teilaspekte dieses Modell mit denen an-derer Modelle, in denen diese Instrumente auch zum Einsatz kamen.

58

Standardisierte reliable Instrumente kamen in diesem Modell in folgen-den Bereichen für die Ermittlung bestimmter Zielkriterien zum Einsatz:

•! in der U%9'%#,&2#%V$' (vgl. Kapitel 3.4.1) zur Aufdeckung relevanter Problembereiche bei älteren Patienten

•! in der F1,$%6"3*011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66" (vgl. Kapitel3.4.2)zur Einschätzung und Dokumentation der Sozialen Situation der Pa-tienten

•! im O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3& (vgl. Kapitel 3.4.3) zur Einschätzung und Dokumentation der Patientenkarrieren sowieder Lebensqualität von Patient und Angehörigen

•! im O"$62#1[".&*I"4"3, (vgl. Kapitel 3.4.4) zur Abklärung und Dokumentation dementieller Auffälligkeiten sowieder Lebensqualität von Patient und Angehörigen

+"9*"3&-$(."6&"*=3'&#94"3&"Darüber hinaus bedurfte es der Entwicklung weiterer Fragenkataloge.Es handelt sich hierbei um Instrumente, die die Bereiche Kooperationund Vernetzung zwischen den Interaktionspartnern sowie die Bereicheder geriatrischen Kompetenz und der Abgabe von Empfehlungen undderen Umsetzung (Compliance) ermitteln. Diese zusätzlich entwickeltenBefragungsunterlagen wurden vor ihrem Einsatz in dem Modell einemPretest unterzogen. Getestet wurde zum einen die Verständlichkeit unddas Spektrum der Fragenkataloge sowie zum anderen das übersichtli-che und eindeutige Layout (eindeutige Identifikation relevanter Ant-wortfelder).

Diese neu entwickelten Instrumente finden sich in den folgenden Berei-chen:

•! in der U%9'%#,&2#%V$' (vgl. Kapitel 3.4.1) zur Ermittlung der geriatrischen Kompetenz sowie der Kooperationund Vernetzung sowie der Umsetzung von Empfehlungen (Compli-ance)

•! In der sozialen Koordinierungs- und Beratungsstelle (vgl. Kapitel3.4.2)zur Dokumentation der Kooperation und Vernetzung

•! -+!?,-8@)7W,=(!J,)-$()-%01,)!F$(-,'(!R:/8>!<$@-(,8!Z>P>ZU!4*)!#7=*+,'($(-7'!.,)!<77@,)$(-7'!*'.!I,)',(4*'/!%7E-,!.,)!Ab-gabe von Empfehlungen und deren Compliance

59

•! im O"$62#1[".&*I"4"3, (vgl. Kapitel 3.4.4) zur Dokumentation der Kooperation und Vernetzung sowie der Ab-gabe von Empfehlungen und deren Compliance

Alle einzelnen Instrumente, die in dem Modell Geriatrisches Netzwerk:Kooperationsmodell zwischen niedergelassenen Ärzten und Geriatri-scher Klinik mit Koordinierungs- und Beratungsstelle zum Einsatz ka-men, werden in den folgenden Kapiteln 3.4.1 bis 3.4.4 vorgestellt.

EPGP?! =3'&#94"3&"*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'

In der Hausarztpraxis kamen insgesamt sechs Instrumente zum Ein-satz. Sie können grob unterschieden werden in drei Instrumente, dieden Patienten beschreiben und drei Instrumente, die den Hausarzt undseine Praxistätigkeit beschreiben. Im folgenden werden zuerst die In-strumente vorgestellt, die die Patienten anhand bestimmter Zielkriterienbeschreiben. Daran anschließend werden die Instrumente vorgestellt,die die Hausärzte anhand definierte Ziele beschreiben.

=3'&#94"3&"*5"#*Q%&$"3&"3C"'()#"$C937

Oberstes Ziel der Instrumente für die Beschreibung der Patienten desModells war die Beobachtung und Dokumentation der Patientenkarrie-ren über den Verlauf von 24 Monaten. Darüber hinaus wurden zusätz-lich über die drei folgenden Instrumente Teilaspekte des Zieles Koope-ration und Vernetzung sowie des Zieles Umsetzung von Empfehlungen(Compliance-Problematik) erhoben. Es handelt sich hierbei um die In-strumente:

=3'&#94"3&*?/*!"#$%&#$'()"'*F(#""3$37*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'Zu fünf definierten Messzeitpunkten der Beobachtungsphase (Start, 6,12, 18 und 24 Monaten) wurde das geriatrische Screening in der Haus-arztpraxis bei allen 156 Patienten des Modells durchgeführt. Das 7"#$:%&#$'()"* F(#""3$37* LZ#* 5$"* U%9'%#,&2#%V$' ist als 4-seitiges Doku-mentations- und Informationsinstrument konzipiert (vgl. Abb. 3.2-3.4).Es wurde durch den Hausarzt ausgefüllt. Auf der ersten Seite wurdenneben den persönlichen Daten des Patienten (Name, Geburtsdatum,Wohnort, Wohnart, professionelle Helfer etc.) auch Diagnosen und dieaktuelle Medikation durch den Hausarzt eingetragen. Ferner wurde umBeantwortung der Frage gebeten, wie der Patient seinen aktuellen Ge-sundheitszustand einschätzte, ob der jetzige Kontakt patienten- oderarztinitiiert war und welche Faktoren aus der Anamnese des Patienten

60

für die jetzige Situation wichtig waren (Abb. 3.2). Seite 2 bildete das ei-gentliche geriatrische Screening ab, dessen Inhalt unten ausführlichvorgestellt wird (Abb. 3.3). Auf Seite 3 wurde der Hausarzt um seineZuweisungsentscheidung zu einem der beiden Teilprojekte gebeten undnach der Notwendigkeit einer Beratung für den Patienten in der Sozia-len Koordinierungs- und Beratungsstelle des Albertinen-Hauses gefragt.Erfolgte eine Zuweisung des Patienten zum Teilprojekt GeriatrischerPatient, so entschied der Hausarzt, ob ein umfassendes geriatrischesAssessment durchgeführt werden sollte. Für Patienten, die von denHausärzten dem Teilprojekt Demenz zugewiesen wurden, wurde zu-sätzlich um die Einschätzung des aktuellen Schweregrad der kognitivenBeeinträchtigung dieser Patienten gebeten. Diese Beurteilung geschahanhand eines einfachen Leitfadens, der aus einer Studie in 24 Mann-heimer Arztpraxen zur Früherkennung von Demenzerkrankungen (Coo-per et al., 1992) übernommen wurde (vgl. Kap. 3.4.4). Der Leitfadenerlaubt die Einstufung kognitiver Störungen in die folgenden drei Sta-dien (vgl. Abb. 3.4):

I.! Leichte Vergesslichkeit,II.! Erkennbare Merkfähigkeitsstörung (leichte bzw. frühe Demenz),III.! Schwerer Gedächtnisverlust (schwere oder mittelschwere Demenz).

Gleichzeitig wurde der Hausarzt aufgefordert, die aktuellen Schwer-punkte für das in jährlichen Abständen vorgesehene problemorientierteDemenz-Assessment (Messzeitpunkte T1, T3, T5) zu benennen, wiez.B.:

•! weitere diagnostische Abklärung,•! symptomatische Therapie (Empfehlungen),•! Teilnahme an einer Gedächtnistrainings- oder Angehörigengruppe.

Bei veränderter Problemlage konnte der Hausarzt prinzipiell nach jedemgeriatrischen Screening ein Demenz-Assessment (Messzeitpunkte T1-T5) initiieren.

Seite 4 des Screenings enthielt zu Messzeitpunkt T1 noch einmal dieEinschlusskriterien der Patienten für das Modell. Zu den nachfolgendenMesszeitpunkten T2 bis T5 bestand für dieses Blatt 4 keine Notwendig-keit mehr. Ab Messzeitpunkt T2 wurde dieses Blatt 4 neu genutzt. Sowird der Hausarzt um seine Einschätzung gebeten, ob sich der Zustanddes Patienten zwischen dem letzten und diesem aktuellen Screeninggeändert hat. Wenn dies der Fall war, so wurde gefragt, ob diese Ver-änderung spontan oder aufgrund von Interventionsmaßnahmen an-schließend an einen vorausgegangenen Screeningzeitpunkt aufgetretenwar.

61

Das eigentliche 7"#$%&#$'()"* F(#""3$37* nach Lachs, modifiziert undergänzt nach AGAST (vgl. Abb. 3.3), wurde zur Erfassung geriatrischerRisiko- und Problemkonstellationen und funktioneller Einschränkungenals ein für die geriatrische Praxis erprobtes und bewährtes Instrumenteingesetzt. Der Zeitbedarf für die Durchführung war mit ca. 5 – 10 Mi-nuten als akzeptabel anzusehen.

Das geriatrische Screening eignet sich für die Verlaufsbeobachtung. Esbesteht für einige Items auch die Möglichkeit der Befragung von Ange-hörigen / Vertrauenspersonen. Der Patient wird gebeten, Fragen zurkörperlichen und emotionalen Situation zu beantworten, einige Aufga-ben zu lösen und kurze Performancetests durchzuführen. In 15 Itemswerden die folgenden Bereiche beleuchtet:

•! Sehen•! Hören•! Beweglichkeit der Arme/Hände•! Beweglichkeit der Beine•! Harn- und Stuhlkontinenz•! Ernährung•! kognitiver Status•! Aktivität•! Depression•! soziale Unterstützung•! vorangegangene Krankenhausaufenthalte•! Sturz•! Anzahl unterschiedlicher Medikamente•! Schmerzen

Durch diese standardisierte Abfrage ist es möglich, medizinische oderpsychosoziale Konditionen zu einem früheren Zeitpunkt als bei patien-teninitiiertem Kontakt mit Hilfe eines validen Tests zu erfassen. Denn invielen Fällen wird ein langsam aber stetig voranschreitender Funktions-verlust erst zu spät wahrgenommen. Mitverantwortlich hierfür ist sicherauch das sogenannte underreporting (Nichterwähnen oder Untertrei-bung von Problemen, Beeinträchtigungen etc.). Die Verleugnung derpersönlichen Probleme aus Angst vor sozialen Folgen (z.B. Verlegungin ein Heim) oder die Klassifikation als Tabu-Themen (z.B. Inkontinenz,Demenz) erschwert die Problemidentifikation. Des weiteren werdenKrankheiten als altersverursacht angesehen, oder als nicht erfolgreichtherapierbar eingeschätzt. Häufig besteht Scheu, oder auch falscherStolz, bei der Inanspruchnahme medizinischer / sozialer Dienste undauch Ratlosigkeit des Patienten, wer für unspezifische Probleme anzu-sprechen sei (nach Junius).

62

Der zwingende Anschluss eines umfassenden geriatrischen Assess-ments lässt sich nicht aufgrund einer bestimmten Anzahl benannter Be-einträchtigungen oder Problembereiche im Sinne eines Trennwertes füreinen Summenscore ableiten. Hier ist weiterhin die individuelle Ent-scheidung unter Berücksichtigung der Aspekte klinisch-geriatrischerRelevanz gefordert.

63

KG/+,%*"'%*$-.,$/@-%,,2*2;!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%%&!'(&$)*++&,-

[$+,Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 6()$Y,Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

I7)'$+,Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ F]L^_)(Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

J,;>5#$(*+Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ ?,8,C7'Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

J,%018,01(Q !!+A''8-01!!!!!!E,-;8-01 2'/,1M)-/,Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

`,*(-/,%!#$(*+Q\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ ?,8,C7'Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

///E6.2#2; I"'*,2'/1,H'!!! B-/,',%!`$*%!^!B-/,'(*+%E71'*'/ ! $88,-'!!! H-,(E71'*'/ ! +-(!F$)(',)!^!-'!!! 28(,'E71'$'8$/, ! +-(!G$+-8-,'$'/,1M)-/,'!!! 28(,'1,-+ +-(!E,+Q\\\\\\\\\\\\\\\\\\!!! FC8,/,1,-+ ! `-8C,!.*)01!@)7C,%%-7',88,!`,8C,)

T*";26$,2///R/!"#$%&'"()*+,)-.'%%,-/,))0,'12),)-3'%-″″″″-!-″″″″-4

"Q\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ PQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

OQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ SQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

ZQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ TQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

E*-.'*;,$/&#%/=2"52,$,/B,$/I"'*,2',2/FV%/B*,/"3'#,11,/@*'#"'*62

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

E*,/$-.C'&'/B,%/I"'*,2'/$,*2,2/"3'#,11,2/+,$#2B.,*'$&#$'"2B/,*2W

"!%,1)!/*( "!/*( "!+-((,8+AY-/ "!%018,01(

=%'/B,$/X,'&*;,2/062'"3',$Y/*2*'**,%'/B#%-.

"!F$(-,'(3!2)(!.,)!`$*@(;,%01E,).,'Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

"!2)4(3!2)(!.,)!`$*@(;,%01E,).,'Q \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

=3'#,11,/4,B*3"'*62 /////T6$*$ =3'#,11,/4,B*3"'*62 ////T6$*$

"Q\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!!\\\\\\\\ TQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!\\\\\\\\

OQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!!\\\\\\\\ aQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!\\\\\\\\

ZQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!!\\\\\\\\ bQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!\\\\\\\\

PQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!!\\\\\\\\ cQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!\\\\\\\\

SQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!!\\\\\\\\ !!!!!!!!!!"dQ\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ !!!!\\\\\\\\

MCC$65937*EPA/**!"#$%&#$'()"'*F(#""3$37*F"$&"*?

64

KG/+,%*"'%*$-.,$/@-%,,2*2;2'/$;,'!$*01!:7'!2'/,1M)-/,'e !!f$ !![,-'RE,''!W$3!;-((,!.-,!,'(%@),01,'.,'!2'(E7)(,'!=,''4,-01','!+-(!g2hU

">!G8D%(,)'!.,)!L$18,'!-'!0$>!Sd!0+!!!!2;%($'.!-'!.$%!$'/,/,;,',!_1) >>>E,''!+,1)!$8%!,-',!L$18!C$8%01!,)=$''(!E-). `M),'!Q !!!!!EA1),'.!.$%!$'.,),!4*/,1$8(,'!E-).Q

.$,/&+!01(!234356&71%&+!01(!8393:

O>!;*%!+$71!<1(&!=&1'>1$?/&$%!$,!)&%@%&( >>>E,''!.$%!B)=,'','!.,)!G-'/,)4$18!-'!O!+ 6,1,'!Q !!!!!A&$%!B&(+71)&71%&(%!C B'(C,)'*'/!7.,)!.$%!],%,'!,-',)!/)7Y,'!!!!],%,'!,-',)!/)7Y,'!i;,)%01)-C( i;,)%01)-C(!'-01(!+M/8-01!-%(!7.,)!.-,!G)$/,

+-(!gf2h!;,$'(E7)(,(!E-).

Z>!9-((,'!6-,!.,'!F$(-,'(,' >>>E,''!+-'.,%(,'%!,-',!2*C/$;,!'-01( 2)+C*'=(-7'!Q !$U!;,-.,!`A'.,!1-'(,)!.,'!<7@C!4* /,8M%(!E-).!!!!!8,/,'!*'.;U!,-','!<*/,8%01),-;,)

!!!!!!!!!$*C4*1,;,'

P>!9-((,'!6-,!.,'!F$(-,'(,'!$*C4*%(,1,'3 >>>E,''!.,)!F$(-,'(!4*!,-',)!.-,%,)! 9,-'C*'=(-7'!Q !!!!!!,-'-/,!601)-((,!4*!/,1,'!*'.!%-01 ?A(-/=,-(,'!'-01(!%,8;%(A'.-/!-'!.,)!!!!!E-,.,)!4*!%,(4,' ]$/,!-%(

S>!DE,,%&,!=$&!$,!)&%@%&(!A&$%!F&,!G($, >>>E,''!.-,!G)$/,!+-(!gf2h!;,$'(E7)(,( `$)'=7'(-','4!Q !!!!!!B&(+&1&,%)$71!,$71%!1*)%&,!C E,).,'!=$''

2H!DE,,%&,!=$&!$,!)&%@%&(!A&$%!F&,!=%I1) >>>!E,''!.-,!G)$/,!+-(!gf2h!;,$'(E7)(,( 6(*18=7'(-','4Q !!!!!!B&(+&1&,%)$71!,$71%!1*)%&,!C E,).,'!=$''

a>!601A(4,'!.,%!F$(-,'(,'/,E-01(,% >>>;,-!I7)8-,/,'!:7'!V'(,)5!7.,) B)'A1)*'/%%($(*%!Q !i;,)/,E-01(

b>$![,'','!6-,!.,+!F$(-,'(,'!C78/,'., >>>E,''!,-',)!.,)!9,/)-CC,!'-01( <*)44,-(/,.A01('-%!Q!!!!!!!9,/)-CC,!*'.!;-((,'!6-,!-1'3!%-,!%-01 ,)-'',)(!E,).,'!=$''!!!!!!4*!+,)=,'Q!2@C,85FC,''-/5?-%013!!!!!!$'%018-,Y,'.!.-,!9-((,3!.-,!9,/)-CC,!4*!!!!!!E-,.,)178,'

c>!DJ,,&,!=$&!+$71!+&)#+%!*,@$&1&,!C >>>E,''!,-',!.,)!G)$/,'!+-(!g[B&[h 2=(-:-(A(!Q !!!!!DJ,,&,!=$&!K(E#)&L)E+!M(&KK&,+%&$?&,!C ;,$'(E7)(,(!E-).!!!!DJ,,&,!=$&!+&)#+%!&$,/*I'&,!?&1&,!C

"d>!!NO1)&,!=$&!+$71!E'%!%(*I($?!EF&( >>>E,''!.-,!G)$/,!+-(!gf2h!;,$'(E7)(,( #,@),%%-7'!Q !!!!!!!!,$&F&(?&+71)*?&,!C E,).,'!=$''

b>;!9-((,'!6-,!.,'!F$(-,'(,'3!.-,!:7)1-' >>>E,''!,-',)!.,)!9,/)-CC,!'-01( J,.A01('-%!Q !!!!!!!/,'$''(,'!9,/)-CC,!4*!E-,.,)178,' ,)-'',)(!E,).,'!=$''

""H!;*#&,!=$&!P&(+E,&,Q!*I'!F$&!=$&! >>>E,''!.-,!G)$/,!+-(!g[B&[h 674-$8,!!!!!!+$71!B&()*++&,!I,F!F$&!<1,&,!@I!;*I+& ;,$'(E7)(,(!E-). V'(,)%(D(4*'/Q !!!!!!!(&?&)L>R$?!1&)'&,!/J,,&,!C

"O>!S*(&,!=$&!$,!F&,!)&%@%&,!F(&$!TE,*%&,!$, >>>E,''!.-,!G)$/,!+-(!gf2h!;,$'(E7)(,( <)$'=,'1$*%5!Q !!!!!!!!D(*,/&,1*I+3U&1*,F)I,?!C E-). $*C,'(1$8(

"Z>!=$,F!=$&!$,!F&,!)&%@%&,!F(&$!TE,*%&,!?&+%O(@%!C >>>E,''!.-,!G)$/,!+-(!gf2h!;,$'(E7)(,( 6(*)4!Q !E-).

"P>!V&1L&,!=$&!(&?&)L>R$?!L&1(!*)+!'O,' >>>E,''!.-,!G)$/,!+-(!gf2h!;,$'(E7)(,( F78K@1$)+$4-,!Q !!!!!!!B&(+71$&F&,&!T&F$/*L&,%&!&$,!C E-).

"S>!!.&$F&,!=$&!1>I'$?!I,%&(!=71L&(@&,!C >>>E,''!.-,!G)$/,!+-(!gf2h!;,$'(E7)(,( 601+,)4!Q !E-).

=:Z=![/T\]/=>UU?[[^+0\^D\:/^4/+\]^=D]^@9!\:/@9]\\:^:+j*,88,Q!60),,'-'/!'$01!2J26?!;$%-,),'.!$*C!]2X`6

!!!A,,*2'%C-.'*;#2;56"(,)-7/#6+'84/H*'',/$6/"H1,$,26B,%/A*'',/"2/I"'*,2',2

!!!!!!!!0C$'-.,2/*$'/B"22/"2&#3%,#&,2

MCC$65937*EPE/*!"#$%&#$'()"'*F(#""3$37*F"$&"*A

65

\*2$-.C'&#2;/B,$/I"'*,2',2/2"-./B,5/;,%*"'%*$-.,2/@-%,,2*2;_! F$(-,'(!E-)=(!.,+,'( ! F$(-,'(!E-)=(!.,@),%%-:! 2=*(,)!I,)E-))(1,-(%4*%($'. ! 2@1$%-,! I,)E,-/,)*'/!.,%!60),,'-'/%

\5(F,.1#2;_/=@@\@@4\:D!//2,*2!//X"/ `a/b,22/X"Y/=H31C%#2;/F61;,2B,%/U%";,$',11#2;,2_

! J$'/%(M)*'/!^!6(*)4 ! k,.*4-,)(,)!288/,+,-'4*%($'.! &'=7'(-','4 ! 601+,)4! #,@),%%-:,!6K+@(7+$(-= ! 67'%(-/,%Q

!!!!\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\E,*',%,/A,5,%3#2;,2/</:6'*&,2/FV%/;,%*"'%*$-.,$/=$$,$$5,2'_

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

\5(F,.1#2;_/@cZ^=[\/A\]=D>:+!//2,*2!//X"/ `a/b,22/X"Y/=H31C%#2;/F61;,2B,%/U%";,$',11#2;,2_

! FC8,/,)-%01,!V'(,)%(D(4*'/ ! 2'),/*'/!9,(),**'/%:,)C$1),'! G-'$'4-,88,!V'(,)%(D(4*'/ ! 2'),/*'/!`,-+*+%-,.8*'/! 2'/,1M)-/,'1-8C, ! 67'%(-/,%Q

!!!!\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\E,*',%,/A,5,%3#2;,2/</:6'*&,2/FV%/$6&*"1,/A,%"'#2;_

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

\5(F,.1#2;_/T\4\:Z=A0[?]>:+!//2,*2/////R26%5"1,$/+,BC-.'2*$Y/3,*2,%1,*/@-.b*,%*;3,*',2/"#F;%#2B/;,*$'*;,%/

//////A,,*2'%C-.'*;#2;,2/*2/B,%/$,1H$'C2B*;,2/[,H,2$FV.%#2;S!//X"/// /`a/b,22/X"Y/$-.C'&,2/@*,/H*'',/B,2/@-.b,%,;%"B/B,%/36;2*'*d,2/

//////A,,*2'%C-.'*;#2;/,*2_

! ^G/[,*-.',/e,%;,f1*-.3,*'"!601E-,)-/=,-(,'!;,-+!B)-'',)'!=D)48-01,)!B),-/'-%%,!*'.!;,-!$'%@)*01%:788,),'!2*C/$;,'3"![,-/*'/3!6$01,'!4*!:,)8,/,'!*'.!4*!:,)8-,),'3"!/,-%(-/!-++,)!'701!4*)!%,8;%(A'.-/,'!],;,'%CD1)*'/!-'!.,)!]$/,>

! ^^G/\%3,22H"%,/4,%3FC.*;3,*'$$'J%#2;/R1,*-.',/H&bG/F%V.,/T,5,2&S_"!2=(*,88,!B),-/'-%%,!;4E>!=D)48-01!+-(/,(,-8(,!&'C7)+$(-7','!E,).,'!4,-(E,-8-/!7.,)!/$'4!:,)/,%%,'3"!_)-,'(-,)*'/!CD)!L,-(!;4E>!_)(!+$'01+$8!;,,-'()A01(-/(3"!G,18,)!*'.!&))(D+,)!;,-!.,)!(A/8-01,'!],;,'%CD1)*'/>

! ^^^G/@-.b,%,%/+,BC-.'2*$d,%1#$'/R$-.b,%,/6B,%/5*'',1$-.b,%,/T,5,2&S_"!<D)48-01,!B)8,;'-%%,!E,).,'!=$*+!'701!,)-'',)(3"!4,-(8-01!*'.!M)(8-01!.,%7)-,'(-,)(3"!$*C/)*'.!,-',%!1-)'7)/$'-%01,'!F%K017%K'.)7+%!*'CA1-/!4*)!%,8;%(A'.-/,'!],;,'%CD1)*'/l!!!;,'M(-/(!`-8C,!;,-!.,)!$88(A/8-01,'!I,)%7)/*'/>

=3'#,11,/I%6H1,5$-.b,%(#23',_!!m,-(,),!.-$/'7%(-%01,!2;=8A)*'/ !!?,-8'$1+,!$'!,-',)!J,.A01('-%()$-'-'/%/)*@@,!!9,)$(*'/ !!?,-8'$1+,!$'!,-',)!2'/,1M)-/,'/)*@@,!!6K+@(7+$(-%01,!?1,)$@-,!RB+@C,18*'/,'U !!67'%(-/,%Q

!!!!!!!!\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

I"'*,2'/b*%B/d6%;,$-.1";,2/FV%_ !!!D,*1(%6X,3'/+,%*"'%*$-.,/I"'*,2',2!!!D,*1(%6X,3'/T,5,2&!!!3,*2,$/B,%/D,*1(%6X,3',Y/2#%/D,$'8@-%,,2*2;

MCC$65937*EPG/*!"#$%&#$'()"'*F(#""3$37*F"$&"*E

66

=3'&#94"3&*A/*Q%&$"3&"3:;"'9():Q#1&1.166*W>76P*MCCP*EPHXFür dieses Instrument gibt es keine im Vorwege definierten Messzeit-punkte, es kam immer nach Bedarf zum Einsatz, d.h. dieser Fragebo-gen wurde bei jedem Patienten-Hausarzt-Kontakt ausgefüllt. Zu diesenKontakten zählen alle Besuche des Patienten in der Hausarztpraxis so-wie alle Hausbesuche des Arztes bei seinem Patienten. Das Patienten-Besuch-Protokoll lag in der Hausarztpraxis idealerweise für jeden Stu-dienpatienten den Patientenunterlagen (Patientenkarteikarte) bei undwurde bei jedem Patienten-Hausarzt-Kontakt dem Hausarzt zusammenmit den weiteren Patientenunterlagen automatisch vorgelegt.

Kontakte sind

•! alle Besuche des Patienten in der Hausarztpraxis und•! alle Hausbesuche des Arztes bei dem Patienten.

Das Patienten-Besuch-Protokoll (vgl. Abbildung 3.5) ist vertikal in zweiidentische Abschnitte gegliedert. Jede Spalte bildet von oben nach un-ten gelesen eine Einheit. Auf jedem Bogen wurden zwei Patienten-Besuche mit Hilfe der Befragungsleiste (ganz links) protokolliert. Eshandelt sich hierbei um eine strukturierte Erfassung der folgenden Itemsbei jedem Patienten-Hausarzt-Kontakt:

•! WANN (Datum) gab es den Patienten-Kontakt und•! WO (Praxis/Hausbesuch)•! WARUM (Grund/Gründe) kam der Patient bzw. Hausarzt und•! WAS (Maßnahme/n) wurde vom Hausarzt mit dem Patienten durch-

geführt•! WELCHE weiterführende/n Maßnahme/n wurde/n verordnet•! WANN war der Besuch beendet (Zeitaufwand in Minuten)•! WEN (welche Institution) suchte der Patient nach diesem und•! vor dem nächstfolgenden Kontakt mit dem Hausarzt auf

Anhand dieses Patienten-Besuch-Protokolls konnten z. B. Aussagenüber Anzahl der Kontakte, Art der Kontakte, Maßnahmenkataloge undZeitaufwände der Hausärzte für alle Patienten gemacht werden. Außer-dem konnten für den Zeitraum von 24 Monaten individuelle Patienten-profile erstellt werden.

Um ein lückenloses Aktivitätenprofil des Patienten bezüglich seiner In-anspruchnahme aller medizinischen und sozialen Dienste während desModellverlaufes von 24 Monaten ermitteln zu können, wurde die letzteFrage nach dem WEN (Institution) und WANN (Datum) zwischen zweiPatienten-Hausarzt-Kontakten in das Patienten-Besuch-Protokoll auf-genommen.

67

:"5,Y/e6%2"5,/B,$/I"'*,2',2

KG LG

R/,%01A(4(!-'!+-'U R/,%01A(4(!-'!+-'U

MCC$65937*EPH/*Q%&$"3&"3:;"'9():Q#1&1.166

68

=3'&#94"3&*E/*@$3'()S&,937*5"#*@42L")6937'%C7%C"*We1426$%3("XAuch bei dieser Befragung handelte es sich um ein Instrument, das jenach Bedarf zum Einsatz kam. Immer, wenn ein problemorientiertes De-menz-Assessments (Teilprojekt Demenz) oder ein geriatrisches Assess-ment (Teilprojekt Geriatrischer Patient) durchgeführt und daraus resultie-rende Empfehlungen an den Hausarzt ausgesprochen wurden, wurdejedem Arztbrief der Compliance-Bogen beigelegt. Mit diesem Fragebogenwurde durch den Hausarzt eine subjektive Bewertung jeder ausgespro-chenen Empfehlung erbeten. Die Beantwortung wurde durch eineJa/Nein-Antwort in einer hohen Differenzierung beurteilt, und zwar in:

•! Nachvollziehbarkeit (besteht diese Beeinträchtigung / dieser Prob-lembereich auch aus der Sicht des Hausarztes)

•! Angemessenheit (ist aus Sicht des Hausarztes überhaupt eine Kon-sequenz aus dem Ergebnis einer weiterführenden Diagnostik zu er-warten)

•! Durchführbarkeit (ist aus Sicht des Hausarztes eine weiterführendeDiagnostik und ggf. Therapie überhaupt durchführbar)

Außerdem war es von besonderem Interesse, ob diese Empfehlungvom Hausarzt auch tatsächlich umgesetzt (Ja/Nein-Antwort) wurde. InFreitextfeldern wurde dem Hausarzt zusätzlich Gelegenheit gegeben,einzelne Empfehlungen mit ergänzenden Kommentaren zu versehen.Diese Rückmeldung über den Compliance-Bogen ermöglichte die Be-wertung der Nachvollziehbarkeit und der Akzeptanz, aber auch der Ab-lehnung der von der geriatrischen Klinik ausgesprochenen Empfehlun-gen.

=3'&#94"3&"* 5"#* U%9'%#,&C"'()#"$C937* 935* 5"#* Q#%V$'C"'()#"$:C937

Die in Kapitel 2.1 definierten Ziele Beobachtung der geriatrischen Kom-petenz sowie Beobachtung der Kooperation und Vernetzung wurdenunter anderem anhand der folgenden Instrumente, die den Zustand inder Hausarztpraxis erfragten, dokumentiert.

=3'&#94"3&*G/*Q#%V$'C"L#%7937Das Instrument Praxisbefragung wurde einmalig zu Beginn der Beo-bachtungsphase (T1) eingesetzt bei allen 12 Hausärzten, die sich bereiterklärt haben, an dem Modell teilzunehmen. Der Fragebogen diente derErmittlung quantitativer Angaben aus dem Bereich der Hausarztpraxis.Erfragt wurden bestimmte Angaben aller Praxismitarbeiter wie Anzahl,Alter, Geschlecht, Berufstätigkeit sowie Anzahl der Niederlassungsjahreals Hausarzt. Interessant waren außerdem Angaben über Anzahl der

69

betreuten Patienten pro Quartal sowie Anzahl der durchgeführtenHausbesuche pro Woche inklusive der Anzahl der davon tatsächlichmedizinisch notwendigen Hausbesuche. Im Brennpunkt dieser Befra-gung stand immer der ältere Patient (70 Jahre und älter).

Neben diesen quantitativen Angaben wurden auch qualitative Angabenermittelt. Diese bezogen sich auf die Aus-, Weiter- und Fortbildung allerMitarbeiter der Hausarztpraxis. Diese Angaben dienten unter anderemeiner groben Beschreibung der geriatrischen Kompetenz der Hausärzte.

Außerdem wurde über das Instrument Praxisbefragung der räumlicheEinzugsbereich der 70jährigen und älteren Patienten jeder Hausarzt-praxis graphisch ermittelt und in Abb. 2.2 umgesetzt. Diese Frage zieltauch auf den Bereich Vernetzung. Nur bei bekannter räumlicher Ver-teilung der potentiellen Nutzergruppe sozialer und medizinischer Ange-bote für ältere Menschen kann der Aspekt der Erreichbarkeit und damitauch die tatsächliche Nutzung dieser Angebote berücksichtigt werden.

=3'&#94"3&*H/*!"#$%&#$'()"'*031-:U1-Dies ist ein Instrument der Selbsteinschätzung und wurde zu zwei defi-nierten Messzeitpunkten der Beobachtungsphase (Start und 24 Mona-te) eingesetzt. Zwei Ziele wurden mit diesem Fragebogen verfolgt. Zumeinen diente der Fragebogen – wie der Titel des Fragebogens vermutenlässt – der Ermittlung bestimmter Teilaspekte der geriatrischen Kom-petenz der Hausärzte anhand subjektiver Kriterien. Das zweite Ziel lagin der Beobachtung und Darstellung der Entwicklung der Zusammenar-beit (Vernetzung) sozialer und medizinischer Institutionen für die Pati-enten.

Diese beiden Ziele der Dokumentation von geriatrischer Kompetenzund Vernetzung aus der Sicht des Hausarztes wurden absichtlichzweimal – erstmalig vor der Testung des geriatrischen Screenings inder Hausarztpraxis und dann das zweite Mal nach Abschluss der 24-monatigen Verlaufsphase – um Prä-Post-Vergleiche anstellen zu kön-nen.

=3'&#94"3&*J/*8#,&"C"L#%7937/*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&Dieser Fragebogen wurde in dem Modell einmalig nach Ablauf desersten Jahres der Beobachtungsphase (nach 12 Monaten) angewandt.Im Rahmen eines weiteren Forschungsvorhabens des Albertinen-Hauseswurde dieser Fragebogen zum Thema Der geriatrische Patient entwickelt,der zu diesem Zeitpunkt einem Vortest unterzogen wurde. Die spätereHauptstudie war für 1998 als repräsentative Untersuchung an zufällig aus-gewählten deutschen Ärztinnen und Ärzten geplant.

70

Das Thema der Befragung hat sich im Rahmen der Vorbereitung einerStudie über den Behandlungsverlauf von geriatrischen Patienten in einerinternistischen Krankenhausnotaufnahme ergeben. Die Kollegen aus derNotaufnahme benötigten zur Identifikation der geriatrischen Patienten fürden Einschluss in die geplante Studie konkrete Merkmale. Die in denLehrbüchern vorhandenen Definitionsvorschläge waren allesamt auf sohohem Abstraktionsniveau, dass sie untauglich für konkrete Zuweisungs-oder Triagevorgänge waren. So entstand die Idee, durch eine größer an-gelegte Basis-Befragung an niedergelassenen Ärzten und an im Kranken-haus tätigen Ärzten aus bestimmten Fachgebieten eine empirische Defini-tion und Beschreibung des geriatrischen Patienten zu gewinnen (erstmaligin der Bundesrepublik Deutschland).

In diesem Zusammenhang wurden auch die 12 Hausärzte des ModellsGeriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischen niedergelassenenÄrzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinierungs- und Beratungsstelle inden Vortest der Basis-Befragung zum Thema: Der geriatrische Patientaufgenommen und mit diesem Instrument versorgt. Die Angaben dieserBefragung werden über die Auswertungen für das Modell hinaus in dieAuswertungen der Basis-Befragung einbezogen. Somit können, nachAbschluss und Auswertung der Studie Der geriatrische Patient die Ein-schätzungen der Hausärzte des Modells bezüglich der Definition desgeriatrischen Patienten mit den Einschätzungen einer repräsentativenStichprobe an zufällig ausgewählter deutscher Ärzte im niedergelasse-nen und vollstationären Bereich verglichen werden.

EPGPA! =3'&#94"3&"*$3*5"#*F1,$%6"3*011#5$3$"#937':*935;"#%&937''&"66"

Es ist wichtig, aber zugleich schwierig, Sozialarbeit zu messen. Um einesolche Dokumentation zu ermöglichen, wurden im Albertinen-Hausstandardisierte Fragebögen verwendet, um Patientenkarrieren darzu-stellen. Die standardisierten Fragebögen bieten im Gegensatz zum frei-en Interview gute Möglichkeiten zum Vergleich der unterschiedlichenPatientenkarrieren. Bei der Entwicklung dieser Fragebögen war einLeitmotiv, möglichst detaillierte Angaben von jedem einzelnen Patientenzu dokumentieren und dabei gleichzeitig bestimmte Variablen für allePatienten zu erfragen und miteinander in Beziehung zu setzen.

Es war wichtig, den Patienten einmal in der Klinik kennenzulernen, zumanderen in seinem häuslichen Umfeld. Das Klinikgespräch erfolgte inder Regel nach der ärztlichen Untersuchung, die entweder im geriatri-

71

schen Teilbereich oder der Demenzabklärung stattfand. Für den Ein-stieg in dieses Gespräch benutzte die Sozialpädagogin den Fragebo-gen zur Sozial-Anamnese. Zunächst sollten anhand dieses Fragebo-gens personelle Daten erfasst werden. Dieser Fragebogen war in derRegel der Einstieg für ein persönliches Gespräch. Zum Beispiel durchdie Frage nach dem Geburtsort erfuhr sie oft die ganze Familienge-schichte. Auch die Personalien von Angehörigen und anderen Bezugs-personen boten ein breites Feld für Informationen, so dass dieser Fra-gebogen aus der Sicht der Sozialpädagogin seine Erwartungen vollerfüllt hat.

Der anschließende Fragebogen: Soziale Situation hochbetagter Pati-enten (AGAST 1997) hat eine hohe Aussagekraft über Kontakte, Akti-vitäten, Wohnsituationen sowie die finanzielle Situation, in der sich derPatient befindet. Auch das Ausfüllen dieses Fragebogens bot viel Ge-sprächspotential und die Sozialpädagogin erfuhr viel über den Patien-ten, seine Lebensqualität und sein soziales Umfeld.

Die folgenden drei Fragebögen ermittelten die Situation des Patientenaus der Sicht des Patienten selber, aus der Sicht des Angehörigen(wenn vorhanden) und aus der Sicht der Sozialpädagogin. Die nochfehlenden Sichtweisen aus den Teilprojekten wurden dort eingeholtentweder durch das Teilprojekt Geriatrischer Patient (vgl. Kapitel 3.4.3)oder durch das Teilprojekt Demenz (vgl. Kapitel 3.4.4).

In der Sozialen Koordinierungs- und Beratungsstelle wurden die folgen-den Bögen den Patienten bzw. Angehörigen vorgelegt. Der T#%7"C1:7"3/* F"6C'&C"9#&"$6937* 59#()* Q%&$"3&"3* bestätigte lediglich die be-reits bekannten Fakten und Probleme aus der Sicht des Patienten undwurden für den Betrachter noch einmal kurz und prägnant erwähnt undzusammengefasst. Der T#%7"C17"3/* ;"9#&"$6937* 59#()* M37")\#$:7"3*muss individuell betrachtet werden. Hier spielt eine große Rolle,wie und in welchem Verhältnis die Studienpatienten zu ihren Angehöri-gen stehen. Mancher Patient lehnte es ab, den Fragebogen an seinenAngehörigen weiterzugeben. Hierfür gab es unterschiedliche Motive.Einmal wurde dem Angehörigen die objektive Urteilsfähigkeit abgespro-chen (Er weiß ja nicht, wie es mir wirklich geht.), oder aber, weil keinetragbare Beziehung vorhanden war. Fazit war, bestand ein vertrauens-volles Verhältnis zwischen Patienten und Angehörigen, so war der Um-gang*mit diesem Fragebogen unproblematisch.

Der T#%7"C17"3/* ;"9#&"$6937* 59#()* F1,$%6%#C"$& dokumentiert dieSituation des Patienten aus der Sicht der Sozialpädagogin. Es kam vor,dass ihr Eindruck sich von der subjektiven Einschätzung des Patienten-

72

zustandes aus der Sicht der Angehörigen unterschied, dies war jedochnur selten der Fall. Zu unterschiedlichen Einschätzungen der Lebens-situation des Patienten aus Patientensicht und aus Sicht der Sozialpä-dagogin kam es selten, da sie durch das intensive Gespräch mit demPatienten sehr viel über ihn und sein soziales Umfeld erfuhr.

Alle diese Instrumente kommen zu Beginn des Modells (MesszeitpunktT1) zum Einsatz und zum Abschlussgespräch (Messzeitpunkt T5). Derdurchschnittliche Aufwand für ein Gespräch in der Klinik beträgt ca. 1Stunde, nahm häufig aber auch mehr Zeit in Anspruch.

Neben dem sehr ausführlichen Gespräch in der Klinik fand bei jedemPatienten, der an dem Modell teilnahm, ein U%9'C"'9() statt. Auf-grund langjähriger Berufserfahrung war es der ausdrückliche Wunschder Sozialpädagogin, Hausbesuche durchzuführen. Sie war sich be-wusst über den enormen zeitlichen Aufwand, aber aus ihrer Sicht hatein solcher Hausbesuch eine große Aussagekraft. Es hat sich gezeigt,dass der Aufwand lohnt und sinnvoll ist.

Dieser Zeitaufwand, den das Gespräch in der Klinik und der Hausbe-such beanspruchten war notwendig, um zu einer angemessenen unddifferenzierten Einschätzung des Patientenzustandes zu kommen. Beivielen Menschen verursacht Klinikatmosphäre Unsicherheit, Ängstlich-keit, Hemmschwellen. Hinzu kam, dass die Studienpatienten nicht im-mer wussten, was in dieser Untersuchung von ihnen erwartet wurde.Die Informationen wurden von den Hausärzten mit Sicherheit weiterge-geben, jedoch von den Patienten nicht immer verstanden. Das schuf beimanchen Patienten Unruhe, auch Misstrauen. Es gelang jedoch, einevertrauensvolle Basis zur Zusammenarbeit zu schaffen.

Es hat sich gezeigt, dass die Teilnehmer dieses Modells einem ge-planten und angemeldeten Hausbesuch sehr positiv gegenüberstandenPViele Studienteilnehmer lebten allein und freuten sich besonders überAußenkontakte. Studienpatienten, die einen Hausbesuch ablehnten,gab es nicht.

Menschen in ihrem Umfeld, ihrem Zuhause zu erleben, ist für eineganzheitliche Betrachtung und Betreuung unabdingbar. Man erfährt, wiesicher und gelassen sich ein Patient in seiner häuslichen Umgebungverhält und wie aufgeräumt und gesprächsbereit ein Patient ist. Neben-bei erhält man natürlich auch einen Einblick in die Wohnsituation einesPatienten, was Hygiene, Barrieren, Wohnniveau etc. angeht und be-zieht diesen Eindruck auch in die Einschätzung des Patienten mit ein.Hierbei kann z.B. eine eher ungepflegte Wohnung darauf hinweisen,

73

dass der Patient mit der alleinigen Haushaltsführung überfordert ist. Einanderes Beispiel ist ein gehbehinderter Patient, der angibt, nur nochselten seine Wohnung zu verlassen, was u.a. durch Wohnraumanpas-sung und entsprechende Hilfsmittelversorgung zu verändern wäre.

Ergebnis dieser beiden, oft recht vertrauten Kontakte, waren regelmä-ßige Telefonate, neue Informationen, Besuche in der Klinik. Auch An-gehörige zeigten sich interessiert und begleiteten die Studienpatientenin die Klinik, wenn ein gutes Verhältnis zwischen Patient und Angehöri-gem bestand. Auch waren die Angehörigen oft beim Hausbesuch an-wesend. Sie waren an Informationen der Sozialpädagogin interessiertund gaben von sich aus Informationen an sie weiter. Es kam vor, dassAngehörige ohne Wissen des Patienten in die Beratungsstelle kamen.Beziehungsprobleme, Informationen über ambulante Pflege, Heimbe-ratung, Pflegeversicherung waren hier einige Gesprächsthemen.

Die Erkenntnisse aus der Sozialberatung wurden in Form eines Sozial-berichtes schriftlich niedergelegt (Eigenbedarf) und auch an den Haus-arzt weitergeleitet. Falls der Hausbesuch wichtige und neue Informatio-nen brachte, wurde in der Regel zusätzlich telefonisch zum HausarztKontakt aufgenommen. So führte die Sozialpädagogin in der Bera-tungsstelle – entsprechend der Kollegen in den beiden Teilprojekten –für jeden der 12 U%9'S#,&"*"$3"*0%#&"$.%#&"*sowie für jeden der 156Q%&$"3&"3* "$3"* 0%#&"$.%#&"Y auf der alle persönlichen, telefonischenund schriftlichen Kontakte (Art und Umfang) mit den entsprechendenPersonen während der Verlaufsphase des Modells halbstandardisiertvermerkt wurden.

Die Informationsabgabe der Sozialpädagogin an die Hausärzte wurdevon denen von Anfang an begrüßt. Die Vorschläge wurden ernstge-nommen und auch umgesetzt. Die Aktivitäten der Sozialpädagogin hin-sichtlich des Patienten wurden ohne Probleme akzeptiert. TelefonischeKontakte zwischen Hausarzt und der Sozialpädagogin haben für denPatienten und seine ganzheitliche Betreuung sinnvolle Synergieeffektegezeigt.

Es kristallisierte sich schnell ein wertvoller Ansatz für eine Zusammen-arbeit zwischen Hausärzten und Sozialarbeit heraus. Es zeigte sich,dass für den Hausarzt Vernetzung und Koordinierung einen hohenStellenwert bekamen. Laut Einschätzung der Sozialpädagogin ist es fürniedergelassene Ärzte sehr schwierig, die vielfältigen, aber auch un-durchsichtigen und unüberschaubaren Institutionen und Einrichtungenzu kennen, geschweige denn, mit ihnen zu arbeiten. Der Arbeitsauf-wand der Ärzte lässt ein Kennenlernen dieses Netzes auch schwer zu.

74

Hier zeigte sich – durch die bestehende Beratungsstelle des Albertinen-Hauses im Bezirk – eine große Chance für alle Beteiligten. Hausärzten,Patienten und Angehörigen kam die Möglichkeit der Vernetzung undKoordinierung durch die soziale Beratungsstelle sehr zugute.

EPGPE! =3'&#94"3&"*$4*O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&

Für das geriatrische Assessment im Albertinen-Haus wird das zweistu-fige Assessment mit geriatrischem Screening (Stufe 1) und geriatri-schem Basisassessment (Stufe 2) benutzt. Dieses Assessment wirdvon der Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST) empfohlen.Ergänzt wird das von der AGAST empfohlene Assessment um die Er-weiterten Aktivitäten des täglichen Lebens – IADL. Die einzelnen ver-wendeten Module sind im geriatrischen Alltag als zuverlässig einge-stufte Instrumente, die sich nicht nur für die Erst-, sondern auch für dieVerlaufsbewertung eignen. Fragen zur physischen und emotionalenBelastung und auch Belastbarkeit und Lebensqualität der Patienten,aber auch der Belastung von Angehörigen, sollen mittels Selbst-beobachtungsskalen beleuchtet werden.

I$"*=3'&#94"3&"*$4*@$3,"63"3

F&9L"*?!"#$%&#$'()"'*F(#""3$37Das geriatrische Screening nach Lachs, modifiziert und ergänzt nachAGAST wurde ausführlich erläutert in Kapitel 3.4.1 und kommt in derHausarztpraxis zum Einsatz. Bei Überweisung eines Studienpatientenin das Teilprojekt Geriatrischer Patient zur Durchführung eines geriatri-schen Assessments, wird hier das Screening dem eigentlichen As-sessment (Stufe 2) vorgeschaltet.

F&9L"*AI%'*7"#$%&#$'()"*M''"''4"3&Das geriatrische Assessment nach AGAST, das im Albertinen-Hauszum Einsatz kommt, enthält die nachfolgenden Instrumente.

Der D$3$:D"3&%6:F&%&9'*O"'& (MMST) nach Folstein, in der Adaptationder AGAST, ist ein Instrument zur Erfassung kognitiver Funktionsdefi-zite und ermöglicht eine Einschätzung des Schweregrades der kogniti-ven Beeinträchtigung. Der Mini-Mental-Status Test eignet sich auch zurErfassung von Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit. AlsTrennwert für kognitive Beeinträchtigungen werden 24 von 30 Punkten

75

angegeben. Dem Bewertungsvorschlag der AGAST folgend, ergibt sichfolgende Einteilung:

•! 0 – 17 von 30 Punkten = Eine schwere bis schwerste kognitive Ein-schränkung ist wahrscheinlich

•! 18 – 24 von 30 Punkten = Es kann eine leichte kognitive Einschrän-kung angenommen werden

•! 25 – 30 von 30 Punkten = Es ist keine kognitive Einschränkung an-zunehmen

Überprüft werden durch unterschiedliche Fragen und Aufgaben die Be-reiche:

•! Orientiertheit•! Gedächtnis•! Aufmerksamkeit•! Benennen•! Lesen•! Schreiben•! visuell-konstruktive Fähigkeiten

Als weiteres Verfahren für kognitive Beeinträchtigungen dient der d):#"3*@#7S3,"3*O"'& (Clock Completion) nach Watson. Der Patient wirdaufgefordert, in einen Kreis mit einem Durchmesser von 10 Zentimeterndie entsprechenden Ziffern so einzutragen, wie sie auf einem Uhrenzif-ferblatt angeordnet sind. Vorausgesetzt wird ein ggf. korrigierter Nahvi-sus von mindestens 0,2. Für die Bewertung wird der Kreis in vier glei-che Quadranten geteilt. Die erste Linie wird durch die Zahl gelegt, dieam ehesten der Ziffer 12 entspricht. Nun wird (im Uhrzeigersinn verfah-rend und bei der Ziffer beginnend, die am ehesten der Ziffer 12 ent-spricht) die Anzahl der Ziffern pro Quadrant gezählt. Ziffern, die auf ei-ner der Teilungslinien liegen, werden zum im Uhrzeigersinn folgendenQuadranten gezählt. Wenn nicht drei Ziffern in einem Quadranten sind,gibt es für die ersten drei Quadranten jeweils einen Punkt und für denvierten Quadranten vier Punkte. Liegen in diesem Scoring-System nachWatson mehr als drei Punkte vor, ist von einer Hirnleistungsstörungauszugehen. Auch der Uhren Ergänzen Test wird bei jedem geriatri-schen Assessment durchgeführt.

Im Modul !"65,S)6"3 nach Nikolaus werden sowohl feinmotorischeFähigkeiten und der Nahvisus, als auch kognitive Fähigkeiten beurteilt.Der Patient soll einen definierten Geldbetrag von 19,80 DM zählen. DasGeld ist in einem Portemonnaie mit Hartgeld- und Papiergeldfach in fol-gender Stückelung: Ein 10-Mark Schein, ein 5-Mark Stück, zwei 2-MarkStücke, ein 50-Pfennig Stück sowie drei 10-Pfennig Stücke.

76

Für die Ergebnisinterpretation werden drei Gruppen gebildet:

•! Aufgabe unter 45 Sekunden gelöst: Patient ist für diesen Bereichselbständig

•! Aufgabe zwischen 45 und 70 Sekunden gelöst: Für den Patientenbesteht für diesen Bereich ein Risiko für Hilfsbedürftigkeit

•! Zeitbedarf zum Lösen der Aufgabe über 70 Sekunden: Für den Pati-enten besteht für diesen Bereich ein Risiko für erhebliche Hilfsbe-dürftigkeit

Die Messung der U%357#$LL'&S#.", in der Adaptation der AGAST, wirdmittels Handkraftmesser (Vigorimeter) durchgeführt. Für die Kraftmes-sung wird der Patient gebeten, einen Gummiball jeweils dreimal mit derlinken und rechten Hand so kräftig wie möglich zu komprimieren. Dieherabgesetzte Handgriffstärke gilt als Anzeichen für allgemein herabge-setzte Muskelkraft. Verminderte Muskelkraft korreliert stark mit einemdeutlich erhöhten Sturz- und Frakturrisiko, verminderter Selbsthilfefä-higkeit und auch erhöhter Mortalität. Die Bewertung der Handgriffstärkeerfolgt auf der Grundlage einer Normstichprobe über 65jähriger gesun-der Menschen (nach Bassey). Es gelten folgende Normwerte:

•! Männer: 131 kPa•! Frauen: 76 kPa

Werden diese Normwerte mit der kräftigeren Hand um mehr als 50 %unterschritten, besteht, gerade auch im Rahmen einer akuten Erkran-kung, ein deutlich erhöhtes Risiko für herabgesetzte Selbsthilfefähigkeit,Sturz, Fraktur und Sterblichkeit. Die Module Geldzählen und Handgriff-stärke werden bei jedem geriatrischen Assessment durchgeführt.

Mit O$4"5* d2* f* !1 nach Podsiadlo und Richardson, werden einigeDimensionen der Mobilität beleuchtet. Der Patient muss eine vorgege-bene Gehstrecke inklusive 180° Drehung bewältigen. Für die Ergebnis-interpretation werden vier Gruppen gebildet:

•! Zeitbedarf 10 Sekunden und weniger: Der Patient ist für die alltägli-chen Verrichtungen in der Mobilität nicht eingeschränkt

•! Zeitbedarf von 11 bis einschließlich 19 Sekunden: diskrete Beein-trächtigung der Mobilität, meist ohne Einschränkung für die alltägli-chen Verrichtungen

•! Zeitbedarf von 20 bis einschließlich 29 Sekunden: Funktionelle Aus-wirkungen sind aufgrund der Mobilitätseinschränkung wahrscheinlichund somit abklärungsbedürftig

77

•! Zeitbedarf von 30 Sekunden und mehr: Die Mobilitätseinschränkungist hochgradig, und in der Regel ist eine adäquate Hilfsmittelversor-gung und intensive Betreuung notwendig

Der D1C$6$&S&'&"'&* 3%()* O$3"&&$, in der Adaptation der AGAST, sollhelfen, Patienten mit einem erhöhten Sturzrisiko rechtzeitig zu erken-nen. Beleuchtet werden unterschiedliche Dimensionen der Mobilität, wiedie Balancefähigkeit, der Stand und das Gangbild.

Der Teiltest Balance wird mittels Scoring-System mit maximal 15Punkten bewertet. Die acht Items sind:

•! Gleichgewicht im Sitzen•! Aufstehen vom Stuhl•! Balance in den ersten fünf Sekunden•! Stehsicherheit•! Balance mit geschlossenen Augen•! Drehung um 360° mit offenen Augen•! Standsicherheit bei Stoß gegen die Brust•! Hinsetzen

Die Gehprobe wird mit maximal 13 Punkten bewertet. Die acht Itemssind:

•! Schrittauslösung•! Schritthöhe, Schrittlänge•! Schrittsymmetrie•! Gangkontinuität•! Wegabweichung•! Rumpfstabilität•! Schrittbreite

Allgemein ist ab einem Gesamtscore unter 20 Punkten von einem er-höhten Sturzrisiko auszugehen. Individuell kann auch bei einer diskreterniedrigten Punktzahl schon eine erhöhte Sturzgefährdung vorliegen.Das Instrument ist gut geeignet, um Verlaufe zu beurteilen und zu be-werten. Timed Up & Go und der Motilitätstest nach Tinetti werden beijedem geriatrischen Assessment durchgeführt.

Die !"#$%&#$'()"*I"2#"''$13':F.%6% nach Sheikh und Yesavage sollals speziell für die Anwendung bei älteren Menschen entwickeltesScreeninginstrument helfen, eine depressive Symptomatik zu erkennen.In der hier verwandten Kurzform mit 15 Items (adaptierte Version derAGAST) ist bei Erreichen von sechs und mehr Punkten vom Vorliegeneiner depressiven Symptomatik auszugehen. Bei stark ausgeprägten

78

kognitiven Störungen sind die Ergebnisse der Geriatrischen Depressi-ons-Skala nicht verwertbar. Die Geriatrische Depressions-Skala wirdbei jedem geriatrischen Assessment durchgeführt.

Erweitert wird das geriatrische Assessment nach AGAST um den ;%#:&)"6* =35"V*`*M.&$>$&S&"3*5"'*&S76$()"3*N"C"3' – nach Mahoney undBarthel. Er dient der Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen inForm einer Performance-Beschreibung. Es wird also angegeben, wasder Untersuchte wirklich tut, und nicht, was er theoretisch kann. Einevolle Punktzahl wird jeweils nur für die völlig selbständige und sichereDurchführung, bzw. Beherrschung der einzelnen Bereiche gegeben. Inunterschiedlicher Gewichtung werden die folgenden Bereiche bewertet:

•! Essen•! Transfer Bett – (Roll)stuhl und zurück•! Persönliche Hygiene•! Toilettenbenutzung•! Selbständiges Baden/Duschen•! Gehen in der Ebene/Fahren mit dem Rollstuhl•! Treppensteigen•! An- und Auskleiden•! Stuhlkontinenz•! Harnkontinenz

Auch die Erfassung der @#-"$&"#&"3* M.&$>$&S&"3* 5"'* &S76$()"3* N":C"3' nach Lawton und Brody (Instrumental Activities of Daily Living)erweitert das geriatrische Basisassessment nach AGAST und dient derBewertung weiterführender Alltagstätigkeiten, wiederum in Form einerPerformance-Beschreibung. Es wird also angegeben, was der Unter-suchte wirklich tut, und nicht, was er theoretisch kann. Es werden diefolgenden Bereiche bewertet:

•! Telefon•! Einkaufen•! Kochen•! Haushalt•! Wäsche•! Transportmittel•! Medikamente•! Geldhaushalt

Für die Bewertung der Erweiterten Aktivitäten des täglichen Lebens gilt,dass die drei Items Kochen, Haushalt und Wäsche nur bei Frauen in dieBewertung einfließen. Begründet wird diese Bewertungsform mit dernicht in der Erziehung und Sozialisation verankerten Verantwortlichkeit

79

für diese drei Bereiche bei den Männern. Der ;%#&)"6* =35"V und die@#-"$&"#&"3* M.&$>$&S&"3* 5"'* &S76$()"3* N"C"3' werden zu allen fünfMesszeitpunkten erhoben.

Als weitere Module bzw. Fragebögen kommen regelhaft zu allen fünfMesszeitpunkten zur Anwendung: COOP-Charts; NLQ Kurzform sowieder Caregiver Strain Index.

Die eggQ:e)%#&' nach Nelson werden als Selbstbewertungsskala ein-gesetzt. Beleuchtet werden in neun sogenannten Charts – einseitigebebilderte Darstellungen jeweils eines speziellen Themas – die Berei-che:

•! Körperliche Leistungsfähigkeit•! Gefühle und Empfinden•! Tägliche Arbeit•! Soziale Aktivität•! Schmerz•! Gesundheitsveränderungen•! Gesamtgesundheit•! Soziale Unterstützung•! Lebensqualität

Das Antwortschema ist fünfstufig. Jeder Antwortstufe ist auf dem Chartein Piktogramm zugeordnet. Der Wert 1 gibt für jeden der abgefragtenBereiche (z.B. Tägliche Arbeit) jeweils die bestmögliche Situation (fürdieses Beispiel: Keinerlei Schwierigkeiten) an. Entsprechend steht derWert 5 für die jeweils schlechteste der möglichen Situationen (in diesemBeispiel: Konnte die Arbeit nicht ausführen). Die COOP-Charts ermögli-chen die relativ rasche Erfassung der physischen und emotionalen Si-tuation des Patienten. Der Bezugszeitraum sind die letzten vier Wo-chen. Auch zur Verlaufsbeobachtung sind die COOP-Charts geeignet.

Mit der +Nh*W+Z#3C"#7"#:N"C"3']9%6$&S&':T#%7"C17"3X*`*09#,L1#4von W. D. Oswald und U. M. Fleischmann, Universität Erlangen-Nürnberg, kommt eine weitere Selbstbewertungsskala zum Einsatz. In22 Items, die die wesentlichen Inhaltsbereiche der 39-Item-Version ausdem Nürnberger Altersinventar enthalten, soll das Ausmaß alters- undkrankheitsbedingter Einschränkungen der Lebensqualität erfasst wer-den. Es wird eine vierstufige Antwortskala mit der Abstufung trifft zu –trifft teilweise zu – trifft kaum zu – trifft nicht zu verwendet.

Als Instrument, das die Angehörigenbelastung erfassen und bewertenkann, dient der*e%#"7$>"#*F&#%$3* =35"V (CSI) nach Robinson. Im Mo-

80

dell wird eine um zwei Items erweiterte Form in der Adaptation für diedeutsche Sprache benutzt. In 15 Items wird die persönliche Belas-tungssituation der betreuenden Angehörigen bezüglich der physischen,psychischen aber auch finanziellen Aspekte erfragt. Die Beantwortungerfolgt im eher ja / eher nein Schema.

Der M#,&C#$"L wird in standardisierter Form abgefasst. Die im geriatri-schen Screening im Albertinen-Haus gefundenen Beeinträchtigungen /Problembereiche werden aufgelistet. Falls ein geriatrisches Assessmentfür den Patienten empfohlen wurde, werden die im Assessment ver-wendeten Module mit den erzielten Ergebnissen angegeben. Es folgteine Kurzinterpretation der Ergebnisse mit ggf. anschließender Emp-fehlung zur weiteren Abklärung von Beeinträchtigungen und / oderProblembereichen. In der Anlage erhält der Hausarzt in jedem Fall eineKopie des von ihm durchgeführten geriatrischen Screenings, sowie dieKopie des durch den Mediziner des Modells durchgeführten Scree-nings. Wenn von Hausarztseite keine Empfehlung zur Durchführung ei-nes umfassenden geriatrischen Assessments gemacht wurde, dies aberaus Sicht des Assistenzarztes des Modells als dringend empfehlens-wert erscheint, wird dies dem Hausarzt im Arztbrief mitgeteilt. FallsEmpfehlung zur weiteren Abklärung von Beeinträchtigungen und / oderProblembereichen gemacht wurden, liegt ebenfalls der e1426$%3(":;17"3 dem Arztbrief bei.

Das folgende Dokumentationsmaterial kommt neben diesem Einsatz imTeilprojekt Geriatrischer Patient auch – in entsprechend abgewandelterForm – in dem Teilprojekt Demenz und in der Sozialen Koordinierungs-und Beratungsstelle zum Einsatz. Es handelt sich hierbei zum einen umden Fragebogen ;"9#&"$6937* 59#()* O"$62#1[".&* !"#$%&#$'()"#* Q%&$:"3&P*Hier wird aus der Sicht des Teilprojektes Geriatrischer Patient derZustand des Patienten eingeschätzt. Bewertet wird, was den Patientenan seiner momentanen Situation am meisten stört und seit wann dieseSituation besteht und ob sich eine Veränderung dieser Situation imVerlauf des Modells zeigt. Dieses Instrument kommt zu MesszeitpunktT1 (Erstkontakt) und Messzeitpunkt T5 (Abschlussbeurteilung) zumEinsatz..

Zweitens handelt es sich um die folgenden beiden Dokumentationsin-strumente im Teilprojekt Geriatrischer Patient. Es sind zum einen dieKarteikarten für die einzelnen am Modell teilnehmenden Hausärzte –0%#&"$.%#&"* U%9'%#,&P Auf diesen insgesamt 12 Karteikarten werdendie Kontakte mit den Hausärzten verzeichnet, die nicht wegen einesspeziellen Patienten stattfinden, sondern allgemeiner Natur sind (gene-relle Fragen, Wünsche, Probleme u.ä.). Zum anderen wird für jeden

81

Patienten des Teilprojektes Geriatrischer Patient eine eigene Kartei-karte – 0%#&"$.%#&"*Q%&$"3& geführt, auf der die Daten und Gründe derBesuche im Albertinen-Haus, Telefonate mit oder wegen des Patientenu.ä. vermerkt werden. Beide Karteikarten dienen neben der schnellenInformation über Besonderheiten, spezielle besprochene Themen undder Information, wann und warum der letzte Kontakt stattgefunden hat,auch der Dokumentation von Kooperation / Vernetzung sowie von ge-leisteten Zeitaufwänden.

EPGPG! =3'&#94"3&"*$4*O"$62#1[".&*I"4"3,

Im Anschluss an das erste geriatrische Screening durch die Hausärzteerfolgte zum D"'',"$&293.&* O? das umfangreiche problemorientierteAssessment zur Demenzabklärung durch die Memory-Clinic. Die Unter-suchungen durch die Mitarbeiter des Modells sahen im einzelnen fol-genden Ablauf vor:

Für den Patiente1)! Neuropsychologische Diagnostik durch den Neuropsychologen,2)! Neurologisch-psychiatrische Untersuchung durch den Neurologen

und3)! Psychiater,4)! Internistische Untersuchung durch den Arzt,5)! Soziales Beratungsgespräch durch die Sozialpädagogin,6)! ggf. Bearbeitung von Fragebögen durch den Patienten.

Für die Angehörigen1)! Fremdanamnese durch den Neurologen und Psychiater,2)! Soziales Beratungsgespräch durch die Sozialpädagogin,3)! Bearbeitung von Fragebögen durch die Angehörigen.

Dabei konnte sich die Reihenfolge der Untersuchungen und Beratungs-gespräche (Dauer: ca. 2-3 Stunden) aus organisatorischen Gründenändern. Nach Abschluss des problemorientierten Demenz-Assessmentswurden dem Hausarzt die Untersuchungsergebnisse in Form eines teil-standardisierten Arztbriefes mitgeteilt.

Für das Teilprojekt Demenz wurde empfohlen, in jährlichen Abständenein Demenz-Assessment durchzuführen. Dies bedeutet für den D"'':,"$&293.&* OA, dass nach dem zweiten geriatrischen Screening keinzwingender Anlass bestand, den Patienten erneut der Memory-Clinicvorzustellen. Selbstverständlich konnte jedoch auf Wunsch des Haus-

82

arztes – bei abklärungswürdigen Veränderungen kognitiver Leistungen– ein Demenz-Assessment auch nach sechs Monaten durchgeführtwerden.

Abweichend von dem zu T1 vorgenommenen umfangreichen problem-orientierten Eingangs-Assessment zur Demenzabklärung wurde zumD"'',"$&293.&* OE* nach 12 Monaten standardmäßig neben der Zwi-schenanamnese lediglich eine neuropsychologische Verlaufsuntersu-chung durch den Neuropsychologen der Memory-Clinic vorgenommen.Wurde jedoch vom Hausarzt im dritten geriatrischen Screening ein ent-sprechender Problemschwerpunkt (z.B. medikamentöse Empfehlung)benannt oder ergab sich im Verlauf der neuropsychologischen Untersu-chung eine entsprechende Indikation, wurde ein erweitertes Assess-ment (Neurologe und Neuropsychologe) zum Demenzverlauf durchge-führt. Darüber hinaus kamen regelhaft für die Patienten und/oderAngehörigen die gleichen Fragebögen wie zu T1 zum Einsatz. Im Be-darfsfall fand auch ein weiteres soziales Beratungsgespräch in derKoordinierungs- und Beratungsstelle statt.

Das Design zum D"'',"$&293.&*OG (nach 18 Monaten) entspricht demVorgehen zu T2 und sah kein erneutes Demenz-Assessment durch dieMemory-Clinic vor.

Nach 24 Monaten wurde mit allen Patienten des Teilprojektes Demenzzum D"'',"$&293.&*OH modellabschließend ein erneutes Assessmentzum Demenzverlauf durchgeführt, dessen Umfang dem zu T3 be-schriebenen Vorgehen entspricht.

@$3'()S&,937*5"'*.173$&$>"3*K9'&%35'*59#()*5"3*U%9'%#,&Als Ergänzung des eigentlichen geriatrischen Screeningbogens für dieHausarztpraxis wird der Hausarzt zusätzlich bei seinen Patienten desTeilprojektes Demenz gebeten, in Form eines .173$&$>"3*F(#""3$37'den aktuellen Schweregrad von Hirnleistungsstörungen einzuschätzen.Diese Beurteilung geschieht anhand eines einfachen Leitfadens, deraus einer Studie in 24 Mannheimer Arztpraxen zur Früherkennung vonDemenzerkrankungen (Cooper et al. 1992) übernommen wurde. DerLeitfaden erlaubt es dem Hausarzt, den kognitiven Zustand seines Pati-enten einer der folgenden vier Stufen zuzuordnen (vgl. Abb. 3.4):

I.! /@AA%#)B$C((%$&0D:E&%#&F•! normales Gedächtnis,•! keinerlei Schwierigkeiten aufgrund geistiger Beeinträchtigung in der

selbständigen Lebensführung.

83

II.! G(%:E&()/(0#(,,A%:E.(%&•! Schwierigkeiten beim Erinnern kürzlicher Ereignisse und bei an-

spruchsvolleren Aufgaben,•! Neigung, Sachen zu verlegen und zu verlieren,•! geistig immer noch zur selbständigen Lebensführung in der Lage.

III.!H0.($$C+0()6(0.1DE%#.(%&,,&@0B$#)3A(%:E&()C4I5)10JE()2(K($4?F•! Aktuelle Ereignisse bzw. kürzlich mitgeteilte Informationen werden

zeitweilig oder ganz vergessen,•! Orientierung für Zeit bzw. Ort manchmal beeinträchtigt,•! Fehler und Irrtümer bei der täglichen Lebensführung.

IV.!7:EI(0(0)L(-D:E&$%,'(0AB,&)3,:EI(0()"-(0)K%&&(A,:EI(0()2(K($4?F•! kürzliche Erlebnisse werden kaum noch erinnert,•! zeitlich und örtlich desorientiert,•! aufgrund eines hirnorganischen Psychosyndroms unfähig zur selb-

ständigen Lebensführung; benötigt Hilfe bei der alltäglichen Versor-gung.

Diese vom Hausarzt schnell durchführbare vierstufige Skala hat sich inder oben erwähnten Studie als Screening-Instrument zur Erkennungvon Demenzerkrankungen bewährt und wurde in leicht abgewandelterForm, d.h. verkürzt auf die Stufen II bis IV, in das geriatrische Screeningder Hausärzte integriert.

Gleichzeitig wird der Hausarzt aufgefordert, die aktuellen Schwerpunktefür das in jährlichen Abständen vorgesehene problemorientierte De-menz-Assessment (Messzeitpunkte T1, T3, T5) zu benennen, wie z.B.:

•! weitere diagnostische Abklärung,•! symptomatische Therapie (Empfehlungen),•! Teilnahme an einer Gedächtnistrainings- oder Angehörigengruppe.

Bei einer veränderten Problemlage kann der Hausarzt prinzipiell nachjedem geriatrischen Screening ein Demenz-Assessment (Messzeit-punkte T1-T5) initiieren.

+"9#12'^()1617$'()"*<"#L%)#"3Eine Hauptaufgabe des Neuropsychologen besteht darin, im Rahmendes problemorientierten Demenz-Assessments objektivierbare Erkennt-nisse über das Vorhandensein bzw. den Schweregrad einer kognitivenBeeinträchtigung zu gewinnen. Er kann bei seiner Entscheidungs-findung auf eine Vielzahl neuropsychologischer Testverfahren zurück-greifen, die sich im Bereich der Demenzdiagnostik bisher bewährt ha-ben. Das diagnostische Vorgehen lässt sich in zwei aufeinander auf-

84

bauende Komponenten unterteilen, erstens die kognitive Basisdiagnos-tik und zweitens die vertiefende kognitive Diagnostik.

Bei allen Patienten wird zunächst eine .173$&$>"* ;%'$'5$%731'&$.durchgeführt, die aus den folgenden Testverfahren besteht:

•! Mini-Mental-Status-Test (MMST, Folstein et al., 1975)•! Uhrentest*(Watson et al., 1993)•! Items aus der Cambridge Testbatterie (CAMDEX, Roth et al., 1986):

Anschrift auf Brief schreibenGegenstände benennenGegenstände ertastenBriefanschrift erinnernTiere nennen (Anzahl/Minute)S-Wörter nennen (Anzahl/Minute)Gegenstände wiedererkennenOberbegriffe bilden

Die Erhebung des Mini-Mental-Status-Test (MMST) steht am Beginndieser Diagnostik. Mit diesem – seit Mitte der siebziger Jahre einge-setzten – Instrument werden in Form eines kognitiven Screenings ersteHinweise auf mögliche Hirnleistungsstörungen gewonnen. Der MMSTenthält Items zu mehreren kognitiven Funktionsbereichen (zeitliche undörtliche Orientierung, Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit und Rechenfähig-keit, Erinnerungsfähigkeit, Sprache). Die kognitive Basisdiagnostik ent-hält ferner mehrere Items aus dem kognitiven Teil der Cambridge Test-batterie sowie den Uhrentest. Bei letzterem Verfahren wird der Patientaufgefordert, die Ziffern einer Uhr in einen vorgegebenen Kreis einzu-zeichnen. In Abhängigkeit vom Grad der kognitiven und/oder körperli-chen Beeinträchtigung (z.B. Instruktionsverständnis, Parese) des Pati-enten variiert die orientierende Basisdiagnostik in ihrer Dauer zwischenca. 20 – 30 Minuten.

Weisen bereits die Ergebnisse der kognitiven Basisdiagnostik auf gra-vierende Hirnleistungsstörungen in mehreren kognitiven Bereichen(bspw. eine mittelschwere Demenz) des Patienten hin, wird normaler-weise auf eine vertiefende Diagnostik verzichtet, da sie in der Regelnicht zu einem weiteren Erkenntnisgewinn führt. Sollten sich nach derEingangsdiagnostik nur leichte bzw. keine sicheren kognitiven Auffällig-keiten ergeben, kommen die nachstehenden Verfahren der >"#&$"L"3:5"3*I$%731'&$. zur Anwendung:

•! Zahlen-Verbindungs-Test (ZVT-G, Oswald und Fleischmann, 1995)•! Labyrinth-Test (LT-G, Oswald und Fleischmann, 1995)•! Zahlennachsprechen (ZN-G, Oswald und Fleischmann, 1995)

85

•! Farb-Wort-Test (FWT-G, Oswald und Fleischmann, 1995)•! Memo-Test (Schaaf et al., 1992)•! Camden Topographical Recognition Memory Test (CTRMT, War-

rington, 1996)•! Coloured Progressive Matrices (CPM, Raven et al., 1976)•! Rey-Osterrieth-Figur, (Rey, 1941; Osterrieth, 1944)

Je nach Problemstellung werden ein oder mehrere Verfahren für dieweitere Diagnostik herangezogen. Bei einem MMST-Wert >= 24 werdenstandardmäßig alle Verfahren vorgelegt. Je nach Testumfang kann dievertiefende kognitive Diagnostik bis zu 120 Minuten in Anspruch neh-men. Die Ergebnisse aller Testverfahren bilden die Grundlage für dieBeurteilung des Profils und des Schweregrades der kognitiven Störun-gen.

<$&%4$3*;?AIm Rahmen der Demenzabklärung erfolgt üblicherweise eine Bestim-mung ausgewählter Laborparameter. Dazu gehört auch Vitamin B12.Die Bestimmung von Vitamin B12 erfolgte mittels einer quantitativenRadioassay-Methode mit einem gereinigten Intrinsic Factor. VitaminB12-Spiegel unter 200 pg/ml wurden entsprechend der Empfehlung vonStabler et al. (1990) als subnormal beurteilt.

Die ursprünglich geplante Bestimmung von Homozystein mußte nacheinigen Proben eingestellt werden. Es stellte sich heraus, dass das be-auftragte Labor für den Homozystein-Spiegel im Blut bisher nur für pä-diatrische Fragestellungen über Normwerte verfügte, nicht aber für dieBestimmung bei Erwachsenen oder gar Alterspatienten. Ein anderesLabor im Großraum Hamburg bot seinerzeit die Bestimmung von Ho-mozystein im Serum nicht an.

;",97'2"#'13"3:F.%6"3Die folgenden Standard-Skalen wurden zu den Messzeitpunkten T1, T3und T5 im Teilprojekt Demenz – soweit vorhanden – durch relevanteBezugspersonen (Angehörige, Pflegepersonal) von Patienten bearbei-tet:

•! Mit Hilfe der Fremdbeurteilungsskala*+gF!@B*(Nurses’ ObservationScale for Geriatric Patients; Spiegel et al., 1991) wurden die Be-zugspersonen (Angehörige, Pflegepersonal) gebeten, das Alltags-verhalten der Patienten bezogen auf die letzten zwei Wochen einzu-stufen. Die NOSGER besteht aus den sechs DimensionenGedächtnis (GE), Körperpflege (AD), instrumentelle Aktivitäten destäglichen Lebens (IA), soziales Verhalten (SO), störendes Verhalten

86

(ST) sowie Stimmung (DE). Für alle Dimensionen, die jeweils fünf I-tems enthalten, gilt: 5 Punkte = Minimum, d.h. keine Beeinträchti-gung; 25 Punkte = Maximum, d.h. starke Beeinträchtigung.

•! Der ;%#&)"6:=35"V*(BI; Mahoney und Barthel, 1965) dient der Erfas-sung grundlegender Alltagsfunktionen. Auf einer Skala (0 Punkte =starke Beeinträchtigung; 100 Punkte = keine Beeinträchtigung) wer-den die Fähigkeiten in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)bewertet.

•! Die =MIN (instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens; Lawtonund Brody, 1969) beurteilen die Fähigkeit des Patienten, selbständignotwendige Alltagsverrichtungen vor allem im häuslichen Bereich(z.B. Telefon, Einkaufen, Medikamenteneinnahme, Geldhaushalt)auszuführen. Barthel-Index und IADL wurden in der Regel alsFremdbeurteilungen durch die Bezugspersonen (Angehörige, Pfle-gepersonal) erhoben. Sind keine Bezugspersonen vorhanden, wur-den beide Skalen durch einen Mitarbeiter des Teilprojektes Demenzbewertet.

•! Der +Z#3C"#7"# N"C"3']9%6$&S&'L#%7"C17"3 (NLQ; Oswald undFleischmann, 1995)* verfolgt das Ziel, als Selbstbeurteilungsskalabedeutsame Aspekte der Lebensqualität unter dem Einfluss von al-ters- und krankheitsbedingten Einschränkungen zu erheben. DerNLQ besteht aus 39 vierstufig zu beantwortenden Feststellungen,die überwiegend als Beschwerdeitems ausformuliert sind und sichinhaltlich den beiden faktorenanalytisch gewonnenen Dimensionenpsychisches Wohlbefinden/Befindlichkeit und subjektiv beurteilterGesundheitszustand zuordnen lassen. Durch Aufsummierung derEinzelitems erhält man den NLQ-Gesamtscore (Minimum = 39Punkte; Maximum = 156 Punkte), wobei hohe Punktwerte auf einestärkere Beeinträchtigung der subjektiv wahrgenommenen Lebens-qualität hindeuten. Der NLQ wurde im Rahmen des problemorien-tierten Demenz-Assessments ausschließlich von Angehörigen, nichtjedoch von professionellen Pflegepersonen der Patienten erhoben.

•! Die* )S9'6$()"* QL6"7":F.%6%* (HPS; Gräßel und Leutbecher, 1993)liefert ein globales Maß für die subjektiv wahrgenommene Belastungvon pflegenden Angehörigen im häuslichen Bereich. Die insgesamt28 vierstufig zu beantwortenden Items erlauben mit ihrem HPS-Summenwert (Minimum = 0 Punkte; Maximum = 84 Punkte) eineDifferenzierung in die Intensitätsstufen niedrige, mittlere und hohepflegerische Belastung. Über die Feststellung des Ausmaßes derpflegerischen Belastung wird die Abschätzung von notwendigenEntlastungsmaßnahmen unterstützt. Die wiederholte Vorgabe anpflegende Angehörige im Rahmen des problemorientierten Demenz-

87

Assessments ermöglichte eine zeitliche Veränderungsmessung derwahrgenommenen Belastung.

Zusammenfassend sollten die Bearbeitung der Skalen BI, IADL undNOSGER durch #"6">%3&"*;",97'2"#'13"3* $4*O"$62#1[".&*I"4"3,(Angehörige, Pflegepersonal) die Aufdeckung funktioneller Leistungs-einbußen im Bereich der Alltagskompetenz der Patienten ermöglichen.Der Einsatz des NLQ für die Angehörigen sowie zusätzlich der HPS fürpflegende Angehörige von Demenzpatienten sollten Hinweise auf dieLebensqualität und ggf. den Grad der subjektiv wahrgenommenen Pfle-gebelastung im häuslichen Bereich geben.

Q%&$"3&"3:F.%6"3Für die Q%&$"3&"3*5"'*O"$62#1[".&"'*I"4"3, kam die Bearbeitung derdrei folgenden Standard-Skalen nur dann zum Tragen, wenn nachDurchführung von Anamnese und neuropsychologischer Diagnostikentweder keine oder lediglich leichte kognitive Defizite bzw. beginnendeDemenzausprägungen objektivierbar waren. Die Patienten sollten imMini-Mental-Status-Test mindestens einen Wert zwischen 24 und 30Punkten erreichen. Für Patienten mit einer mittelschweren oder schwe-ren Demenz würden diese Skalen eine kognitive Überforderung dar-stellen.

•! Die Feststellungen aus der +Z#3C"#7"#:F"6C'&"$3'()S&,937':N$'&"(NSL, Oswald und Fleischmann, 1995)* sollen Hinweise auf begin-nende*hirnpathologische Altersentwicklungen geben. Die 20 subjek-tiven Beschwerdeitems sind aus den Bereichen allgemeine und so-ziale Aktivitäten, kognitive Leistungen und Befindlichkeit entnommen.Die vierstufig zu beantwortenden Feststellungen sollen unmittelbareVeränderungen (in letzter Zeit) in den genannten Bereichen erfas-sen, wobei ein hoher NSL-Gesamtscore (Minimum = 20 Punkte; Ma-ximum = 80 Punkte) für eine subjektiv wahrgenommene Altersein-schränkung steht und auf eine mögliche Hirnleistungsstörungverweisen könnte.

•! Der +Z#3C"#7"# N"C"3']9%6$&S&'L#%7"C17"3* (vgl. oben Bezugs-personen-Skalen)

•! Die Selbstbeurteilungsskala eggQ:e)%#&'* soll die relativ rascheErfassung alltags-relevanter Situationen mit Hilfe graphischer Dar-stellungen (Charts) ermöglichen. In neun sogenannten Charts (d.h.einseitig bebilderten Darstellungen jeweils eines speziellen Themas)sollen die folgenden Bereiche durch den Patienten bewertet werden:•! Körperliche Leistungsfähigkeit•! Gefühle und Empfinden

88

•! Tägliche Arbeit•! Soziale Aktivität•! Schmerz•! Gesundheitsveränderungen•! Gesamtgesundheit•! Soziale Unterstützung•! Lebensqualität

Das Antwortschema ist fünfstufig. Jeder Antwortstufe ist auf dem Chartein Piktogramm zugeordnet. Der Wert 1 gibt für jeden der abgefragtenBereiche (z.B. Tägliche Arbeit) jeweils die bestmögliche Situation (fürdieses Beispiel: Keinerlei Schwierigkeiten) an. Entsprechend steht derWert 5 für die jeweils schlechteste der möglichen Situationen (in diesemBeispiel: Konnte die Arbeit nicht ausführen). Die COOP-Charts sollendie relativ rasche Erfassung der physischen und emotionalen Situationdes Patienten ermöglichen. Als Bezugszeitraum werden die letzten vierWochen herangezogen.

Zusammenfassend soll die NSL Hinweise auf beginnende hirnpatholo-gische Altersentwicklungen und möglicherweise damit einhergehendeEinschränkungen der Alltagsbewältigung geben. COOP-Charts undNLQ dienen zur Erfassung bedeutsamer Teilbereiche der Lebensquali-tät von Patienten.

;"-"#&937*5"#*@42L")6937"3*59#()*5"3*U%9'%#,&Enthält der Abschnitt ‘Zusammenfassung und Beurteilung’ des Arzt-briefes eine oder mehrere Empfehlungen, wurde der Hausarzt anhanddes Compliance-Bogens gebeten, diese aus seiner Sicht zu bewerten.Die Empfehlungen ließen sich in der Regel einem der drei BereicheDiagnostik (z.B. CCT), spezielle medikamentöse Therapie (z.B. Nootro-pikum) oder allgemeine Therapie (z.B. Teilnahme an einer Gedächtnis-trainingsgruppe) zuordnen. Jede Empfehlung sollte dabei zum einenhinsichtlich ihrer Nachvollziehbarkeit, Angemessenheit und Durchführ-barkeit durch eine Ja/Nein-Antwort beurteilt werden, zum anderen wares von besonderem Interesse, ob diese Empfehlung vom Hausarztauch tatsächlich umgesetzt (Ja/Nein-Antwort) wurde. In Freitextfeldernwird dem Hausarzt zusätzlich Gelegenheit gegeben, einzelne Empfeh-lungen mit ergänzenden Kommentaren zu versehen.

I1.94"3&%&$13*5"#*013&%.&"Um im Teilprojekt Demenz sowohl die Kommunikation mit den Patien-ten und ihren Bezugspersonen als auch die Zusammenarbeit mit denHausärzten (Vernetzung) einer quantitativen und qualitativen Analysezuführen zu können, wurde das Dokumentationsinstrument Patienten-

89

Karteikarte für jeden Patienten angelegt und geführt. Auf jeder Kartei-karte wurden alle für und/oder mit dem Patienten getroffenen Maßnah-men schriftlich durch die Mitarbeiter des Teilprojektes Demenz fest-gehalten. Somit wurden sämtliche Interaktionen bezüglich allerPatienten im Teilprojekt Demenz während des Modells dokumentiert.Es handelt sich hierbei jeweils um:

•! das Datum und den zeitlichen Umfang des Kontaktes•! die Kontaktperson (z.B. Patient, Angehöriger, Hausarzt usw.)•! die Art des Kontaktes (z.B. Demenz-Assessment, Telefonat, persön-

liches Gespräch)•! die Richtung des Kontaktes (von WEM wurde der Kontakt initiiert)•! der Grund des Kontaktes (z.B. Teilnahme am Gedächtnistraining)

I$%731'&$'()"'*<1#7")"3Das umfangreiche problemorientierte Demenz-Assessment (Dauer: ca.2-3 Stunden) der Memory-Clinic setzt sich in der Regel aus den folgen-den Komponenten zusammen:

•! Die 3"9#1617$'()"3* 935* 2'^()$%&#$'()"3* M9L7%C"3 im Rahmendes problemorientierten Demenz-Assessments werden von einemFacharzt mit der entsprechenden Doppelqualifikation (Neurologe undPsychiater) wahrgenommen. Zu dessen Aufgaben gehören folgendeAspekte (vgl. Meins, 1996): Erhebung von Eigenanamnese und ak-tuellen Beschwerden des Patienten. Dem schließt sich in aller Regeldie Fremdanamnese an, d.h. die Schilderung der speziellen Vorge-schichte und der aktuellen Problemsituation aus der Sicht eines oderauch mehrerer Angehörigen. Es liegt in der Natur von Gedächtnis-störungen, dass Patienten selbst nicht immer zutreffende Angabenüber die Entwicklung ihrer Erkrankung und zu ihrer aktuellen Situati-on machen können. In aller Regel findet das anamnestische Ge-spräch mit dem Angehörigen ohne Beisein des Patienten, aber mitseinem Einverständnis, statt. Angehörige sind in Anwesenheit desPatienten oft befangen, offen über die Probleme zu sprechen. Dieweiteren Aspekte sind die neurologische und psychiatrische Unter-suchung. In die Eigenanamnese und ggfs. auch in die Fremdanam-nese fließen Elemente der psychiatrisch-psychopathologischen Dia-gnostik mit ein, d.h. der untersuchende Arzt bildet sich ein Urteil überdas Vorliegen relevanter psychiatrischer Symptome wie Depressivi-tät, Antriebsstörungen, Angst, Wahn oder auch Halluzinationen. Ggf.ist hier dann eine spezielle psychiatrische Anamnese erforderlich.Auch erhält der Arzt während dieser ersten Phase der Untersuchungbereits einen Eindruck vom Schweregrad der Demenzerkrankung.Die neurologische Untersuchung schließt sich regelhaft an dieAnamnese an. Für die Demenzabklärung sind besonders von Be-

90

deutung neurologische Herd- oder Seitenzeichen, extrapyramidal-motorische Störungen wie ein Parkinson Syndrom oder Gangstörun-gen anderer Art.

•! Nach erfolgter neurologisch und psychiatrischer Diagnostik erfolgtdann die 3"9#12'^()1617$'()"*d3&"#'9()937 durch den Neuro-psychologen. In Kenntnis des neurologisch-psychiatrischen Untersu-chungsbefundes können dem Neuropsychologen dann häufig schonhypothesengeleitete Vorschläge zur weiteren speziellen Diagnostikunterbreitet werden oder auch wichtige Hinweise auf Sinnesschädi-gungen oder spezielle problematische Verhaltensweisen gegebenwerden, etwa erhöhte Reizbarkeit oder auch wahnhaftes Erleben.Der Einsatz neuropsychologischer Testverfahren im Rahmen derDemenzdiagnostik wird oben unter Neuropsychologische Verfahrenbeschrieben.

•! Der Mediziner des Modells führte die .\#2"#6$():$3&"#3$'&$'()"*d3:&"#'9()937 der Patienten des Teilprojektes Demenz durch. Für denNeurologen und den Neuropsychologen des Teilprojektes Demenzwurde der entsprechende Konsiliarbericht mit Wertung der Haupt-probleme des Patienten aus internistischer Sicht sowie ggf. Vor-schlägen für weitere Diagnostik erstellt.

•! Einen wichtigen Bestandteil im Rahmen des problemorientiertenDemenz-Assessments stellte das ;"#%&937'7"'2#S() mit der Sozi-alpädagogin der F1,$%6"3* 011#5$3$"#937':* 935* ;"#%&937''&"66"dar, welches Patienten und Angehörigen bedarfsgerecht angebotenwird (vgl. Kap. 2.3.2).

•! Die wiederholte Anwendung von F&%35%#5$3'&#94"3&"3, die sichbereits beim Einsatz im geriatrischen Bereich bewährt haben, erlau-ben neben der Statusdiagnostik zum jeweiligen Messzeitpunkt aucheine Veränderungsmessung in den für Patienten und Angehörigenwichtigen Bereichen der M66&%7'.142"&"3, und der damit verbun-denen N"C"3']9%6$&S&. Die Standard-Skalen, die von Patienten undrelevanten Bezugspersonen (Angehörige, Pflegepersonal) bearbeitetwerden, werden ausführlich weiter unten in Bezugspersonen-Skalenund Patienten-Skalen beschrieben.

Die Ergebnisse der oben genannten Module stellen die Basis für die(Verlauf-) Diagnose eines Patienten dar, die im Rahmen von Fallkonfe-renzen aller beteiligten Modellmitarbeiter festgelegt wird. Nach Ab-schluss des problemorientierten Demenz-Assessments wurden demHausarzt die Untersuchungsergebnisse in Form eines teilstandardi-sierten Arztbriefes mitgeteilt, der in die folgenden Abschnitte gegliedertist:

91

•! Diagnosen•! Anamnese•! Befunde•! Neuropsychologie•! Zusammenfassung und Beurteilung

=3&"#>"3&$13"3Im Anschluss an die jährlich stattfindenden problemorientierten De-menz-Assessments konnten im Teilprojekt Demenz prinzipiell die fol-genden beiden Interventionsmaßnahmen vorgeschlagen werden:

%X*@42L")6937"3*%3*5"3*U%9'%#,&Wurden vom Hausarzt im geriatrischen Screening spezielle aktuelleProblemschwerpunkte benannt oder aber drängten sich im Verlauf desproblemorientierten Demenz-Assessments entsprechende Interventi-onsformen (z.B. spezielle medikamentöse Therapie) auf, wurde dazudurch die Memory-Clinic Stellung bezogen und entsprechende Emp-fehlungen im Arztbrief an den Hausarzt abgegeben.

CX*O)"#%2"9&$'()"*M37"C1&"*,9#*.173$&$>"3*M.&$>$"#937/*!#922"3:935*@$3,"6L\#5"#937Für Patienten mit einer leichten kognitiven Störung oder einer begin-nenden dementiellen Erkrankung wurde unter der Leitung des Neuro-psychologen ein spezielles Gedächtnistraining in Gruppen mit ca. 10-12Teilnehmern angeboten. Die Gruppen fanden einmal in der Woche fürdie Dauer einer Stunde statt. Das Konzept lehnt sich an das Gedächt-nistrainingsmodell der Baseler Memory-Clinic an (Ermini-Fünfschilling,1995). Das Hauptanliegen dieses Konzeptes besteht darin, einen Bei-trag zur Aufrechterhaltung der Lebensqualität von Patienten und ihrerAngehörigen zu leisten. Es berücksichtigt, dass der Krankheitsverlaufeiner Demenz in der Regel fortschreitend ist und auch ein Gedächtnis-training die verlorenen Fähigkeiten nicht wieder zurückbringen kann.Daher steht im Vordergrund des Trainings die Aktivierung und Förde-rung noch erhaltener Funktionsbereiche. Die Patienten können auf die-se Weise die Erfahrung machen, dass – trotz Krankheit – ihr Wissenund Können immer noch sehr reichhaltig und umfangreich ist. Die Ver-mittlung von Erfolgserlebnissen kann so zu einer Verbesserung desSelbstwertgefühls und der subjektiven Kompetenz führen. Ein ganz ent-scheidendes Teilnahmekriterium bildet die Motivation des Patienten. Ermuss die Teilnahme am Gruppentraining wünschen und damit das Ge-fühl einer sinnvollen geistigen Betätigung verbinden.

Die folgenden Beispiele stellen typische Übungselemente einer Ge-dächtnistrainingsstunde dar:

92

•! Redewendungen finden, in denen ein Möbelstück vorkommt•! (z.B. auf den Tisch hauen),•! zu jedem Buchstaben des Alphabets einen Beruf finden,•! Tiere aufzählen, die man auf einem Waldspaziergang beobachten

kann,•! auf Band aufgenommene Umweltgeräusche identifizieren,•! kleinere Haushaltsgegenstände in einem Memory-Säckchen ertas-

ten.•! Schwierigere Gedächtnisübungen werden von den Teilnehmern in

aller Ruhe zu Hause bearbeitet.

Neben der kognitiven Förderung nehmen kommunikative Elemente ei-nen wichtigen Platz im Verlauf einer Trainingsstunde ein. Dazu gehörenFragen und Diskussionen zu aktuellen Themen, Gespräche über freu-dige Erlebnisse sowie der Umgang mit den eigenen kognitiven Defiziten– vor allem der Vergesslichkeit – im Alltag. Die Patienten erfahren durchden Austausch mit Leidensgenossen gegenseitiges Verständnis undAnteilnahme für das Nachlassen ihrer eigenen geistigen Leistungsfä-higkeit. In diesem Sinne kann das Gruppentraining – neben der kogniti-ven Aktivierung – eine stützende Begleittherapie für die Krankheitsbe-wältigung im Alltag sein. Prinzipiell können die Patienten solange in derGedächtnisgruppe verbleiben, wie sie sich wohl fühlen und dem Verlaufder Stunde geistig folgen können.

Für Patienten mit einer fortschreitenden Demenz stellt die weitereGruppenteilnahme ab einem bestimmten Krankheitsstadium eine kogni-tive Überforderung dar. Das gleiche gilt für Patienten, die sehr gerne aneinem Gedächtnistraining teilnehmen möchten, bei denen aber bereitsdie umfassende neuropsychologische Eingangsdiagnostik bspw. auf ei-ne mittelschwere Demenz hinweist. In diesen Fällen besteht prinzipielldie Möglichkeit einer .173$&$>"3* @$3,"6L\#5"#937, deren Inhalte imwesentlichen dem oben beschriebenen Gruppenverfahren entsprechen.

EPH! I%&"3%3%6^'"

Die Datenerhebung erfolgte in den einzelnen Bereichen des Modellsdurch die zuständigen Mitarbeiter (Hausarzt, Sozialpädagogin, Medizi-ner/in, Neurologe, Neuropsychologe) sowie über Selbstausfüller-Befragungen der Patienten und Angehörige. Alle Personen wurden inder Modellvorbereitungsphase in dem Umgang mit den Befragungsin-strumenten geschult. Patienten und Angehörige wurden durch die Mit-arbeiter in die Instrumente der Selbsteinschätzung eingewiesen.

93

Die Erhebungsdaten aller Bereichen zu allen Messzeitpunkten wurdenin eine unter Access 2.0 programmierte Datenbank zur elektronischenWeiterbearbeitung übertragen. Alle Patientendaten wurden anonymi-siert (Patienten-Identifizierungsnummer) und in Form von Variablen-werten anhand eines vorgegebenen Codebuches codiert. Manuelle undrechnergestützte Plausibilitätskontrollen der Rohdaten wurden durch-geführt zur Überprüfung der Datenkonsistenz und Minimierung derFehler, die bei der Erhebung, der Codierung und der Eingabe auf Da-tenträger auftreten können.

Die Daten wurden mit der Statistiksoftware SPSS 9.0 unter Windows 95analysiert. Für die Auswertung des Modells kamen überwiegend Ver-fahren der deskriptiven Statistik zur Anwendung. Neben der Erstellungvon Häufigkeits- und Kreuztabellen, Einbeziehung von Standardabwei-chungen wurden auch Prüfungen auf statistisch signifikante Unter-schiede auf dem Signifikanzniveau p<0,05 (Friedman-Test bzw. Wilco-xon-Rang-Test, je nach Art des Versuchs und der Messskala)vorgenommen.

Die Zusammenhänge zwischen den einzelnen Variablen im TeilprojektDemenz wurden mittels Spearman-Rang-Korrelationen ermittelt, da ei-ne Normalverteilung der Testwerte aufgrund des kleinen Stichproben-umfangs nicht vorausgesetzt werden konnte. Die Veränderungen ein-zelner Variablen während des Modellverlaufes wurden innerhalb deranalysierten Diagnosengruppen mit dem Friedman-Test, einem vertei-lungsfreien Prüfverfahren, auf statistisch signifikante Unterschiede inder Zentraltendenz zu den 3 Messzeitpunkten hin überprüft. Als statisti-sches Prüfverfahren zur Entscheidung der Frage, ob sich die betrach-teten Gruppenergebnisse (dement vs. nicht-dement) in den einzelnenVariablen hinsichtlich ihrer zentralen Tendenz signifikant voneinanderunterscheiden, wurde der nonparametrische U-Test nach Mann-Whitney verwendet.

Die Darstellung der Ergebnisse erfolgte unter Zuhilfenahme der Soft-wareprogramme Office 97 (Word, Excel, Powerpoint). Die graphischeUmsetzung einiger Analyseergebnisse wurde mit Corel Draw 8.0durchgeführt. Auch amtliche Kartengrundlagen wurden mit dieser Soft-ware kartographisch weiterbearbeitet.

94

EPJ! F&$()2#1C"

Eingeschlossen in das Modell wurden 156 Patienten. Mit allen 156 Pa-tienten wurde das erste geriatrische Screening zu Messzeitpunkt T1durchgeführt. 114 Patienten wurden dem Teilprojekt Geriatrischer Pati-ent zugeordnet und durchliefen das für diesen Modellstrang vorgegebe-ne Studiendesign. 42 Patienten wurden dem Teilprojekt Demenz zuge-ordnet und ihre Entwicklung wurde nach der dort vorgegebenenMethodik dokumentiert. Hieraus resultieren entsprechend geringe Teil-stichproben für bestimmte Messinstrumente in den beiden TeilprojektenTP Geriatrischer Patient und TP Demenz. Lediglich das geriatrischeScreening in der Hausarztpraxis, der Fragebogen zur sozialen Situationsowie Barthel-Index und IADL wurden für die Gesamtstichprobe erho-ben.

Die Reduktion der Studienpopulation von 156 Patienten zu Messzeit-punkt T1 auf 133 Patienten zu Messzeitpunkt T5 nach zwei Jahren gibtAbbildung 3.6 wieder. Alle Auswertungen in Kapitel 4 über die Gesamt-gruppe der Patienten – mit Ausnahme der Darstellungen der Zeitanteile– beziehen sich immer auf die Gruppe der 133 Patienten des Modells,bei denen zu Beginn (T1) und zum Abschluss (T5) ein geriatrischesScreening vorliegt. Für die Auswertungen in den Teilprojekten gilt, dassAuswertungen immer entsprechend der Patientenanzahlen in den Sub-gruppen vorgenommen wurden. Im TP Geriatrischer Patient liegen zuT1 und zu T5 Daten von insgesamt 101 Patienten vor (davon 66 mit ge-riatrischem Assessment und 35 ohne Assessment) und im TP Demenzwurden für 32 Patienten Daten zu T1 und zu T5 dokumentiert.

Die Auswertung der Zeitanteile bezieht sich immer auf alle betreutenPatienten – unabhängig davon, ob und wann sie aus dem Modell aus-schieden, um den Gesamtzeitaufwand für die Betreuung darzustellen.Von den 156 Patienten liegen in der Sozialen Beratung Dokumentatio-nen der Zeitaufwände über 148 Patienten und in der Hausarztpraxisüber 110 Patienten vor.

95

B-'/,%0187%%,'!4*!?"Q!'n"ST!!">!J,)-$()-%01,%!60),,'-'/!!!!!!!

#$:7'!""P!?F!J,)-$()-%01,)!F$(-,'(3!PO!?F!#,+,'4

[$01!"O!H7'$(,'!?ZQ!'n"PZ!!Z>!J,)-$()-%01,%!60),,'-'/!!!!!!!

#$:7'!"db!?F!J,)-$()-%01,)!F$(-,'(3!ZS!?F!#,+,'4

[$01!OP!H7'$(,'!?SQ!'n"ZZ!!S>!J,)-$()-%01,%!60),,'-'/!!!!!!!

#$:7'!"d"!?F!J,)-$()-%01,)!F$(-,'(3!ZO!?F!#,+,'4

.)7@!7*(Q!'n"Z!!!'na!:,)%(7);,''nZ!:,)E,-/,)('nZ!`$*%$)4(E,01%,8

.)7@!7*(Q!'n"d!!!'nc!:,)%(7);,''n"!`$*%$)4(E,01%,8

MCC$65937*EPJ/*F&95$"321296%&$13

EPa! K9'%44"3L%''937*>13*F&$()2#1C"*935*D"&)15"3

In dem Modell Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwischenniedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinierungs-und Beratungsstelle wurde ein Instrument des geriatrischen Assess-ments (AGAST 1997) – das geriatrische Screening (modifiziert nachLachs et al. 1990) – aus der Geriatrischen Klinik herausgenommen undin den Ablauf der Hausarztpraxis implementiert. Das geriatrische As-sessment selbst und das Assessment zur Demenzabklärung verbliebendabei nach wie vor in der Geriatrischen Klinik und wurden hier von denSpezialisten durchgeführt. Zusätzlich wurde den Patienten eine sozialeBeratung in der Koordinierungs- und Beratungsstelle der GeriatrischenKlinik angeboten. Vor diesem Hintergrund war – neben der Beobach-tung der Instrumente in den verschiedenen Settings – ein weiteres Zieldie Verbesserung der Koordination und Kooperation (Vernetzung) allerBeteiligten und die Förderung der geriatrischen Kompetenz der Haus-ärzte. Darüber hinaus wurden Patientenkarrieren im Hinblick auf Selb-ständigkeit und Lebensqualität sowie die Belastung von Angehörigenbeobachtet und dokumentiert.

96

?,-8',1+,)!.,%!H7.,88%!E$),'!"O!`$*%A)4(,!+-(!"ST!F$(-,'(,'!*'.!.-,J,)-$()-%01,!<8-'-=!+-(!.,'!9,),-01,'!674-$8,!<77).-'-,)*'/%5!*'.!9,5)$(*'/%%(,88,! R"! 674-$8@A.$/7/-'! +-(! #7@@,8o*$8-C-=$(-7'! <)$'=,'5%01E,%(,)U3! ?,-8@)7W,=(! J,)-$()-%01,)! F$(-,'(! R"! H,.-4-',)U3! ?,-8@)7W,=(#,+,'4!R"![,*)787/,3!"![,*)7@%K01787/,U!%7E-,!6,=),($)-$(!*'.!m-%5%,'%01$C(8-01,!9,/8,-(C7)%01*'/!+-(!F)7W,=(=77).-'$(-7'>

mA1),'.!,-',%!L,-()$*+%!:7'!OP!H7'$(,'!.,)!9,7;$01(*'/%5!*'.!#75=*+,'($(-7'%@1$%,! E*).,'! "ST! F$(-,'(,'! .,%! H7.,88%! R$*%! .,'! "O`$*%$)4(@)$p,'U3!:7'!.,','!""P!.,+!?,-8@)7W,=(!J,)-$()-%01,)!F$(-,'(*'.! PO! .,+! ?,-8@)7W,=(! #,+,'4! R:7))$'/-/! 2*CCA88-/=,-(,'! -+! 9,),-01=7/'-(-:,)! ],-%(*'/,'U! 4*/,7).',(! E$),'3! $88,! T! H7'$(,! :7'! -1),+`$*%$)4(! -'! .,%%,'! F)$p-%! +-(! .,+! /,)-$()-%01,'! 60),,'-'/! :,)%7)/(R-'%/,%$+(!S!/,)-$()-%01,!60),,'-'/%!?"!N!?SU>!&+!2'%018*%%!$'!W,.,%60),,'-'/!,'(%01-,.!.,)!`$*%$)4(3!7;!E,-(,)CD1),'.,!V'(,)%*01*'/,'*'.!H$Y'$1+,'!'7(E,'.-/!E$),'3!.-,!.$''!-'!.,)!J,)-$()-%01,'!<8-'-=.*)01/,CD1)(!E*).,'>!#,)!F$(-,'(!:,);8-,;!EA1),'.!.,%!/,%$+(,'!H75.,88%! -'!.,)!_;1*(!%,-',%!`$*%$)4(,%>!#-,!B-'%018*%%=)-(,)-,'!.,)!F$(-5,'(,'!CD)!.-,!?,-8'$1+,!$'!.,+!H7.,88!E$),'Q!28(,)!ad!f$1),!7.,)!A8(,)31$*%A)4(8-01,! 9,(),**'/! %,-(! +-'.,%(,'%! ,-',+! f$1)3! =,-',! (,)+-'$8,B)=)$'=*'/3!B-':,)%(A'.'-%,)=8A)*'/!4*)!?,-8'$1+,!$'!.,+!H7.,88>

G78/,'.,! V'(,)%*01*'/,'! *'.! H$Y'$1+,'! C$'.,'! -+! k$1+,'! .,%H7.,88%! -'',)1$8;! .,)! 4E,-WA1)-/,'! 9,7;$01(*'/%5! *'.! #7=*+,'($(-57'%@1$%,!%($((Q

•! U%9'%#,&2#%V$'/Die Hausärzte führten das geriatrische Screening bei allen Patienten(insgesamt 156) halbjährlich (T1 – T5) durch.

•! F1,$%6"*011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66"/*Alle 156 Patienten wurden zu Beginn (T1) und am Ende (T5) in dieSoziale Beratungsstelle zu Gesprächen einbestellt. Abgesehen vondiesen festen Terminen stand die Koordinierungs- und Beratungs-stelle den Patienten, Angehörigen und Hausärzten bei Bedarf zurVerfügung. Zusätzlich war bei jedem Patienten ein Hausbesuch vor-gesehen.

•! O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&/*Alle 114 Patienten erhielten nur dann ein geriatrisches Assessmentin der Geriatrischen Klinik, wenn der Hausarzt aufgrund der Auffäl-ligkeiten im Screening (T1 – T5) dieses empfahl (optional). Zumletzten Messzeitpunkt (T5) wurde bei all jenen Patienten ein geriatri-sches Assessment durchgeführt, bei denen zu mindestens einemfrüheren Zeitpunkt bereits ein geriatrisches Assessment stattfand.

97

Zusätzlich wurde im jährlichen Abstand (T1, T3, T5) die Selbsthilfe-fähigkeit der Patienten (Barthel-Index und IADL) erhoben.

•! O"$62#1[".&*I"4"3,/*Bei allen 42 Patienten (alle mit kognitiven Auffälligkeiten laut Scree-ningbefund) wurde zu Beginn (T1) ein problemorientiertes Assess-ment zur Demenzabklärung durchgeführt und danach in jährlichemAbstand (T3 und T5) ein Assessment zum Demenzverlauf durchge-führt. Zusätzlich wurde im jährlichen Abstand (T1, T3, T5) dieSelbsthilfefähigkeit der Patienten (Barthel-Index und IADL) erhoben.

Neben der Dokumentation dieser Untersuchungen fanden weitere Be-fragungen und Dokumentationen zu Art, Anzahl und Zeitaufwänden vonKontakten bzw. Maßnahmen statt. Zusätzlich wurde die Akzeptanz desModells bei den Hausärzten erhoben. Die angewandten Instrumentenach Teilprojekten:

=3'&#94"3&"*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'•! Geriatrisches Screening in der Hausarztpraxis•! Patienten-Besuch-Protokoll•! Einschätzung der Empfehlungsabgabe (Compliance)•! Praxisbefragung•! Geriatrisches Know-How•! Ärztebefragung: Geriatrischer Patient

=3'&#94"3&"*$3*5"#*F1,$%6"3*011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66"•! Fragebogen Sozial-Anamnese•! Fragebogen Soziale Situation hochbetagter Patienten•! Hausarzt-Karteikarte•! Patienten-Karteikarte•! Fragebogen Beurteilung durch Sozialarbeit•! Fragebogen Selbstbeurteilung durch Patienten•! Fragebogen Beurteilung durch Angehörigen•! Hausbesuch

=3'&#94"3&"*$4*O"$62#1[".&*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&•! Das geriatrische Assessment nach AGAST mit den nachfolgenden

Instrumenten:–! Motilitätstest nach Tinetti–! Timed Up & Go-Test–! Geldzählen–! Handgriffstärke–! Uhren-Ergänzen-Test (Clock Completion)–! Mini-Mental-Status Test (MMST)

98

–! J,)-$()-%01,!#,@),%%-7'%56=$8$!RJ#6U•! Hausarzt-Karteikarte•! Patienten-Karteikarte•! Beurteilung durch Teilprojekt Geriatrischer Patient•! Compliance-Bogen•! Barthel-Index: Aktivitäten des täglichen Lebens•! Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)•! COOP-Charts•! Nürnberger Lebensqualitäts Fragebogen, Kurzform (NLQ-K)•! Caregiver Strain Index (CSI)

=3'&#94"3&"*$4*O"$62#1[".&*I"4"3,•! Einschätzung des kognitiven Zustands durch Hausarzt im geriatri-

schen Screening•! Ergänzung Demenzabklärung im geriatrischen Screening•! Dokumentation des problemorientierten Demenz-Assessments Er

enthält Informationen zu den folgenden demenzrelevanten Problem-bereichen:–! aktuelles Befinden,–! Fremdanamnese,–! neurologisch-psychiatrische Diagnostik,–! neuropsychologische Diagnostik

•! Hausarzt-Karteikarte•! Patienten-Karteikarte•! Beurteilung durch das Teilprojekt Demenz•! 9,*)(,-8*'/!B+@C,18*'/%$;/$;,'!.*)01!`$*%$)4(!RX7+@8-$'0,U•! Barthel-Index: Aktivitäten des täglichen Lebens•! Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)•! [D)';,)/,)!],;,'%o*$8-(A(%C)$/,;7/,'!R[]jU•! Nürnberger-Selbsteinschätzungs-Liste (NSL)•! COOP-Charts•! [D)';,)/,)!],;,'%o*$8-(A(%C)$/,;7/,'!R[]jU!CD)!2'/,1M)-/,•! NOSGER (Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients)•! Häusliche Pflege-Skala (HPS)

99

G! @#7"C3$'&"$6

GP?! M667"4"$3"*F&#9.&9#5%&"3*5"#*Q%&$"3&"3

Die Beschreibung der Gesamtstichprobe bezieht sich für diesen Ergeb-nisteil auf jene Patienten, mit denen zu allen halbjährlichen Messzeit-punkten T1, T2, T3, T4 und T5 ein Screening in der Hausarztpraxisdurchgeführt wurde. Da die Ergebnisse in halbjährlichen Abständenkeine neuen Erkenntnisse zu denen im jährlichen Abstand bringen,werden nur die Ergebnisse für die Messzeitpunkte T1, T3 und T5 ge-genübergestellt. Das durchgeführte geriatrische Screening ist also dergemeinsame Nenner für alle Auswertungen, die in der Regel nach Pati-enten des Teilprojektes Demenz (TP D) und nach Patienten des Teil-projektes Geriatrischer Patient (TP G) mit und ohne Assessment unter-scheiden. Danach schlüsselt sich die Stichprobe wie folgt auf:

O%C"66"*GP?/ F&$()2#1C"

Teilprojekt/Gruppe Patienten

TP Ger. Patient ohne Assess-ment

35

TP Ger. Patient mit Assess-ment

66

Teilprojekt Demenz 32Gesamt 133 Patienten mit Screening zu T1,T3 und

T5

Die Geschlechterverteilung weist mit 71,4% deutlich mehr Frauen aufals Männer. Dies war angesichts des hohen Durchschnittsalters von79,4 Jahren zu erwarten und passt gut in das Bild der Gesamtbevölke-rung. Etwa 2% der männlichen Bevölkerung und etwa 5% der weibli-chen Bevölkerung sind Mitte der 90er Jahre 80 Jahre und älter (Bun-desinstitut für Bevölkerungsforschung 1994).

100

O%C"66"*GPA/ !"'()6"()&*935*M6&"#*,9*O?*W3i?EEX

Teilprojekt/Gruppe Frauen Männer% Alter ( ) % Alter ( )

TP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=35)

69,4 78,0 30,6 80,4

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=66)

71,4 79,2 28,6 80,8

Teilprojekt Demenz(n=32)

71,8 80,3 28,2 77,9

Gesamt(n=133)

71,4 79,1 28,6 80,0

GP?P?! R1)3'$&9%&$13

Ein Wohnortwechsel ist für geriatrische Patienten nicht nur ein erhebli-cher Einschnitt in die Lebensgewohnheiten, sondern häufig auch Aus-druck eines gesteigerten Hilfebedarfs. Im Teilprojekt Demenz kommtdies am stärksten zum Ausdruck, denn zu T5 lebt immerhin fast jederfünfte (18,8%) Patient im Pflegeheim, zu T1 nur knapp jeder zehnte(9,4%) (vgl. Tab. 4.3). Im Teilprojekt Geriatrischer Patient ist dieser Ef-fekt wesentlich schwächer ausgeprägt.

O%C"66"*GPE/ R1)3'$&9%&$13*,9*O?*935*OH

Teilprojekt/Gruppe Privat Altenwohn-anlage

Pflegeheim Sonstiges

T1 T5 T1 T5 T1 T5 T1 T5

TP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=35)

80,0 80,0 14,3 5,7 - 5,7 5,7 8,6

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=66)

78,8 75,8 16,7 19,7 3,0 1,5 1,5 3,0

Teilprojekt Demenz(n=32)

68,6 53,1 18,9 28,1 9,4 18,8 3,1 -

Die Erfahrungen in der Sozialen Beratungsstelle zeigen, dass durch dieBetreuung ein Verbleib in der häuslichen Umgebung häufig verlängertwerden kann, z. B. durch die Organisation ambulanter Hilfen. Auf deranderen Seite kann die rechtzeitige Unterbringung in einer Wohnanlageoder in einem Pflegeheim den Belangen des Patienten und der Angehö-rigen unter Umständen besser gerecht werden, als der Verbleib in dereigenen häuslichen Umgebung (vgl. Kap. 4.4).

101

GP?PA! F"6C'&)$6L"LS)$7."$&

Der Barthel-Index (BI) ist nur bedingt geeignet, Patienten aus Hausarzt-praxen (Patienten leben überwiegend noch in privatem Zuhause) in ih-rer Selbsthilfefähigkeit zu beschreiben. Der Deckeneffekt des BI, derden Nachweis von Fähigkeiten über der 100-Punkte-Grenze verhindert,wird durch die hohen Durchschnittswerte in Tabelle 4.4 deutlich. Aufdiesem hohen Niveau gibt es vor allem im TP Geriatrischer Patient kei-ne signifikanten Veränderungen im Verlauf. Im TP Demenz ist dieSelbsthilfefähigkeit durchgängig geringer und fällt von 88,4 Punkte auf78,1 Punkte zu T5 (p =0,008).

Trotz dieser methodischen Schwäche zeigt sich, dass die Patienten oh-ne geriatrisches Assessment höhere Punktzahlen erreichen als Patien-ten mit geriatrischem Assessment und diese wiederum höhere Punkt-zahlen als die Patienten des TP Demenz. Diese Tendenz wird auchdurch den IADL-Score bestätigt. Der IADL wurde um die geschlechter-spezifischen Items (Kochen, Haushalt, Wäsche) auf 5 Punkte gekürzt,da andernfalls der Vergleich zwischen den einzelnen Gruppen unüber-sichtlich geworden wäre. Beim IADL zeigen sich auch bei den Patientenmit geriatrischem Assessment signifikante Veränderungen im Laufe derZeit (p =0,003). Insgesamt ergibt sich ein leichter Abfall der Selbsthilfe-fähigkeit bei allen Gruppen. Statistisch drückt sich dieser Rückgangstärker im Bereich des IADL aus, da die instrumentellen Aktivitäten eherverloren gehen als die Fähigkeiten aus dem ADL-Bereich.

O%C"66"*GPG/ F"6C'&)$6L"LS)$7."$&*;%#&)"6:=35"V*935*=MIN*,9*O?*935OH*W3i?AaX

Teilprojekt/Gruppe T1 T3 T5 pa

;%#&)"6:=35"V*W XTP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=31)

98,5 98,9 95,3 0,25

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=65)

93,5 93,2 91,8 0,61

Teilprojekt Demenz (n=31) 88,4 85,0 78,1 0,008

=MINC*W XTP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=31)

4,7 4,9 4,6 0,12

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=65)

4,4 4,4 4,2 0,003

Teilprojekt Demenz (n=31) 3,3 2,7 2,8 0,011

a Friedmann-Testb Ohne die frauenspezifischen Variablen

102

GP?PE! N"C"3']9%6$&S&

Die Lebensqualität wurde im Teilprojekt Geriatrischer Patient mit derKurzform der Nürnberger-Lebensqualitäts-Skala (NLQ-K) abgefragt. Fürdas Teilprojekt Demenz kam die Langform des NLQ sowohl bei denPatienten als auch bei den Angehörigen zur Anwendung und wird des-halb gesondert im Kapitel 4.5 dargestellt. Die Angehörigen im Teilpro-jekt Geriatrischer Patient wurden hinsichtlich ihrer Belastung mit demCaregiver Strain Index (CSI) befragt. Schon zum Messzeitpunkt T1zeigt sich für die Stichprobe, dass insgesamt nur 34 Angehörige im Sin-ne des CSI, also direkt im Haushalt lebende Angehörige, existieren. 67Patienten gaben an, keinen entsprechenden Angehörigen zu haben.Auf Grund der hohen Selbsthilfefähigkeit der Patienten ist zudem voneiner geringen Belastung der Angehörigen auszugehen, so dass eineAuswertung des CSI wenig Sinn macht.

Für Tabelle 4.5 und Tabelle 4.6 muss einschränkend angemerkt wer-den, dass für den NLQ nur 78 und für die COOP-Charts nur 67 voll-ständig ausgefüllte Erhebungsbögen für die Zeitpunkte T1 und T5 ausdem TP Geriatrischer Patient (von n=101) vorlagen. Die Auswertungdes NLQ ergibt keine signifikanten Unterschiede zwischen den Mess-zeitpunkten T1 und T5 (vgl. Tab. 4.5). Hinzu kommt, dass die geringenVeränderungen auf einem relativ hohen Niveau des 80 Punkte umfas-senden Scores stattfinden.

O%C"66"*GPH/ +Nh*,9*O?*935*OH*W3iajX

Teilprojekt/Gruppe T1 ( )a T5 ( a pb

TP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=27)

71,3 70,4 0,68

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=51)

67,4 64,3 0,11

a Je höher der Wert desto besser die Lebensqualitätb Wilcoxon-Test

Ein weiteres Instrument, um die Lebensqualität und Leistungsfähigkeitder Studiengruppe abzubilden, sind die COOP-Charts. Die Items um-fassen auf einer fünfstufigen Skala die Bereiche: Körperliche Leis-tungsfähigkeit, Gefühle/Empfinden, Tägliche Arbeit, Soziale Aktivität,Schmerz, Gesundheitsveränderungen, Gesamtgesundheit, SozialeUnterstützung und Lebensqualität.

103

O%C"66"*GPJ/ eggQ:e)%#&'*,9*O?*935*OH*W3iJaX

Itemsa T1 ( )b T5 ( )b pc

Körperliche Leistungsfähigkeit 3,3 3,5 0,17Gefühle/Empfinden 2,0 2,4 0,001Tägliche Arbeit 1,9 2,5 0,000Soziale Aktivität 1,5 1,7 0,11Schmerz 2,9 3,0 0,33Gesundheitsveränderungen 2,7 3,1 0,009Gesamtgesundheit 3,2 3,4 0,022Soziale Unterstützung 2,6 2,6 0,86Lebensqualität 2,2 2,5 0,001

a Ein Vergleich der Items untereinander ist unzulässig, es dürfen also nur je Item dieMesszeitpunkte miteinander verglichen werden

b Je höher der Wert, desto schlechter die Einschätzungc Wilcoxon-Test

Auch bei den COOP-Charts zeigt sich, dass das Thema Lebensqualitätmit Vorsicht interpretiert werden muss, da sich aus den Ergebnissenallenfalls Trends, jedoch keine eindeutigen Aussagen ableiten lassen.Signifikant schlechter (p <0,05) scheint vor allem die gesundheitlicheEntwicklung bewertet zu werden (Gesundheitsveränderungen und Ge-samtgesundheit). Die vielfache Überschneidung der verbleibenden Di-mensionen ergibt ein Bild, aus dem sich statistisch wenig ableiten lässt.So nimmt die Lebensqualität signifikant ab (p =0,001), während bei derkörperlichen Leistungsfähigkeit und der sozialen Unterstützung keineEffekte nachzuweisen sind.

Abschließend betrachtet, haben sowohl die COOP-Charts als auch derNLQ-Fragebogen nur weiche Daten einer veränderter Lebensqualitäterbracht. Die unter Vorbehalt aufgezeigten Trends lassen sich jedochanhand anderer, härterer Daten der Studie ableiten. Tornstam (1975)weist bereits in seinem Modell der Selbstbeurteilung auf die schwermessbare tatsächliche Veränderung der Lebensqualität hin. Indem mandie Erwartungen bezüglich des eigenen gesundheitlichen Wohlerge-hens und damit das Anspruchsniveau senkt, gibt man sich auch mit ei-nem etwas reduzierten Gesundheitszustand zufrieden. Dies kann auchals positives Akzeptieren (Coping) einer Behinderung gesehen werden,die nach einer gewissen Adaptationszeit nicht mehr als belastend erlebtwird.)Um tatsächliche Effekte einer Belastungssituation nachzuweisen,müsste ereignisbezogen gefragt werden (z. B: Vor einem Jahr kauftenSie selbst ein, heute nicht mehr. Inwieweit belastet Sie das?).

104

GPA! I%&"3*%9'*5"#*U%9'%#,&2#%V$'

GPAP?! I%'*7"#$%&#$'()"*F(#""3$37*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'

Die Auswertung der Screening-Daten aus der Hausarztpraxis zeigt kei-ne eindeutigen Veränderungen in der Anzahl der Auffälligkeiten (Tab4.7). Die Summe der Auffälligkeiten für alle 133 Patienten fällt von 520zu T1 auf 510 zu T5.

O%C"66"*GPa/ D$&&6"#"* K%)6* 5"#* M9LLS66$7."$&"3* $4* F(#""3$37* ,9* O?935*OH*W3i?EEX

Teilprojekt/Gruppe T1 T5 pa

TP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=35)

2,6 3,0 0,46

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=66)

4,4 4,0 0,15

Teilprojekt Demenz(n=32)

4,3 4,4 0,69

Gesamt(n=133)

3,9 3,8 0,71

a Wilcoxon -Test

Betrachtet man jedoch die Verteilung und die Art der Auffälligkeiten sozeichnet sich ein differenzierteres Bild (vgl. Abb. 4.1).

Bei der Interpretation der Screening-Daten sollte beachtet werden, dassdieses Instrument nur ein grobes Raster ist, um mögliche Problembe-reiche zu erfassen. Relativ stabil über die Zeit sind funktionale Berei-che, die sich direkt oder indirekt auch im Barthel-Index wiederfinden. Sosind bei den Items Blasenfunktion, Stuhlkontinenz, Beinfunktion undArmfunktion von T1 zu T5 keine wesentlichen Veränderungen zu ver-merken. Vermehrte Auffälligkeiten sind bei den Aktivitäten zu verzeich-nen, die enger mit dem IADL assoziiert sind und deshalb eher verlorengehen als rein funktionale Fähigkeiten. Insofern entsprechen diese Er-gebnisse den Aussagen aus dem Kapitel Selbsthilfefähigkeit (Kap.4.1.2).

Ein leichter Rückgang ist vor allem in jenen Bereichen zu verzeichnen,bei denen durch Intervention, z. B. auf Grund von Empfehlungen ausden Assessments, eine kurzfristige Verbesserung möglich ist. Eine op-timierte Hilfsmittelversorgung für das Sehen oder das Hören führt imEinzelfall zu einer Streichung dieser Auffälligkeit. Deutlich weniger häu-

105

fig wurde zu T5 auch das Gedächtnis genannt. Diese Abnahme könntemöglicherweise im Zusammenhang stehen mit einer erfolgten Abklä-rung im Rahmen des geriatrischen Assessments oder des Demenz-Assessments. In einigen Fällen konnte der durch das Screening geäu-ßerte Verdacht auf kognitive Beeinträchtigungen nicht erhärtet werden.Dieses Ergebnis steht nicht im Widerspruch zu einem Anstieg bei derNennung des Items Kurzzeitgedächtnis, da dies vielmehr den normalenLeistungsabbau im Alter, besonders auch bei dementiellen Erkrankun-gen, dokumentiert. Auch ein Gedächtnistraining kann bereits verlorenekognitive Fähigkeiten nicht wieder zurückbringen.

Eine deutliche Zunahme ist bei der Polypharmazie erkennbar. DieseBeobachtung deckt sich mit den Ergebnissen des folgenden Kapitels4.2.2, das den Anstieg sowohl der Diagnosen als auch der Medika-mente differenzierter beschreibt.

DK

DQ

g Kg Lg Ng Og Qg Mg

@'#.1362'*2,2&=%5F#23'*62

0#%&&,*';,BC-.'2*$A,*2F#23'*62

@'#%&=3'*d*'C'

\%2C.%#2;I617(."%5"&*,

@6&*"1,/>2',%$'V'&#2;A1"$,2F#23'*62

!J%,2T,(%,$$*62

@,.,2@-.5,%&

+,BC-.'2*$

h

=#FFC11*;3,*',2/*5/@-%,,2*2;

MCC$65937*GP?/ M9LLS66$7."$&"3* $4*7"#$%&#$'()"3*F(#""3$37* ,9*O?935*OH*W3i?EEX

GPAPA! I$%731'"3*935*D"5$.%4"3&"

Die acht am häufigsten genannten Diagnosen bilden die für geriatrischePatienten typischen Krankheitsbilder aus den Bereichen der Herz-Kreislauf-, der Stoffwechsel- und der degenerativen Erkrankungen ab

106

(vgl. Tab. 4.8). Der hohe Prozentsatz der Hypertonie rechtfertigt schoneine regelmäßige Blutdruckkontrolle. Die Chronizität der Krankheitsbil-der führt zwangsläufig zu einem kumulativen Anstieg im Verlauf derStudie. Insgesamt wurden zu T1 670 Diagnosen und zu T5 867 Diag-nosen angegeben. Ein Wegfall von Diagnosen im Verlauf fand nur inwenigen Fällen statt, z. B. nach Kataract-OP. Die Abnahme der Diag-nose Lipidstoffwechselstörung mag am ehesten auf einer verbessertendiätetischen oder medikamentösen Einstellung beruhen. Dies zeigtauch der Anstieg der Verordnung von Lipidsenkern. Möglicherweisewurde durch eine gute Einstellung die Diagnose weniger relevant.

O%C"66"*GPj/ I$"*j*)S9L$7'&"3*I$%731'"3*3%()*=eI:k%*,9*O?*935*OHW3i?EEX

Diagnosen T1 (%) T5 (%)

Hypertonie 51,1 54,1Degeneratives Wirbelsäulensyndrom 38,3 39,1Lipidstoffwechselstörungen 29,3 26,3Ischämische Herzkrankheit 27,1 28,6Cerebrale ischämische Attacken (TIA) 20,3 21,8Depressive Zustände 18,8 24,1Diabetes mellitus 17,3 18,0Herzrhythmusstörungen 15,0 22,6

a Mehrfachnennungen möglich

Die Häufigkeitsverteilung der Diagnosen weist für die Patienten ausdem TP Demenz durchgängig weniger Diagnosen auf als für die Pati-enten mit geriatrischem Assessment (vgl. Tab. 4.9). Hier zeigt sich,dass die absolute Zahl von medizinischen Diagnosen kein zuverlässigerGradmesser für Einschränkungen ist, denn wie in Tab. 4.4 (Selbsthilfe-fähigkeit) dargestellt, sind die Patienten des TP Demenz deutlicher inihrer Selbsthilfefähigkeit eingeschränkt und häufiger institutionalisiert(vgl. Tab. 4.3). Für alle Gruppen gilt, dass pro Jahr im Durchschnitt et-wa eine Diagnose hinzukommt, womit diese Entwicklung hoch signifi-kant ist.

107

O%C"66"*GPk/ M3,%)6*I$%731'"3*,9*O?Y*OEY*OH*W3i?EEX

Teilprojekt/Gruppe T1 ( ) T3 ( ) T5 ( ) pa

TP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=35)

4,1 5,2 5,7 0,000

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=66)

6,1 7,3 8,1 0,000

Teilprojekt Demenz(n=32)

4,5 6,0 6,7 0,000

Summe alle Patienten(n=133)

5,2 6,4 7,2 0,000

a Friedmann-Test

O%C"66"*GP?b/ M3,%)6*D"5$.%4"3&"*,9*O?Y*OEY*OH*W3i?EEX

Teilprojekt/Gruppe T1 ( ) T3 ( ) T5 ( ) pa

TP Geriatrischer Patientohne Assessment (n=35)

3,0 3,6 4,0 0,000

TP Geriatrischer Patientmit Assessment (n=66)

4,5 5,4 5,9 0,000

Teilprojekt Demenz(n=32)

3,7 5,2 6,0 0,000

Summe alle Patienten(n=133)

3,9 4,9 5,4 0,000

a Friedmann-Test

Die vermehrte Nennung von Diagnosen schlägt sich in der Medikationnieder (vgl. Tab. 4.10). Auch hier ist für alle Gruppen ein signifikanterZuwachs zu verzeichnen (p =0,000). Auffällig ist, dass sich für die Pati-enten des Teilprojektes Demenz die durchschnittliche Zahl der Medi-kamente von 3 auf 6 verdoppelt. Dieser überproportionale Zuwachsmuss im Zusammenhang mit der Erkrankung selbst und dem speziellenAngebot durch die Memory-Clinic im Rahmen der Studie gesehen wer-den. So wurden z. B. im Rahmen des Demenz-Assessments auch kon-krete Empfehlungen für die Medikation abgegeben.

Die Auswertung nach verordneten Medikamentengruppen (vgl. Tab.4.11) zeigt einen Zusammenhang zwischen Diagnose und entspre-chender medikamentöser Therapie. Die am häufigsten gestellte Diag-nose arterieller Hypertonus wird entsprechend häufig medikamentösbehandelt. Auffällig ist die Zunahme der Nootropika und Psychophar-maka, insbesondere der Antidepressiva. Dieser Zuwachs mag auf derUmsetzung der in der Memory-Clinic empfohlenen medikamentösen

108

Therapie beruhen. Die Gesamtzahl der verordneten Medikamente hatsich laut Dokumentation von 519 zu T1 auf 720 zu T5 erhöht. Es wirdkritisch angemerkt, dass die Hausärzte neu verordnete Medikamentewährend des Modellverlaufs dokumentierten, dies jedoch für zwischen-zeitlich abgesetzte Medikamente nicht unbedingt auch in jedem Fall ta-ten (wurden von den Hausärzten nicht gestrichen), so dass der tatsäch-liche Anstieg der Medikamentenanzahl geringer eingeschätzt wird.

O%C"66"*GP??/ D"5$.%4"3&"37#922"3*,9*O?*935*OH*W3i?EEX

Medikamentengruppe Anzahl der Medikamentea

T1 T5

Antihypertensiva Darunter ACE-Hemmer

10539

12147

Psychopharmaka darunter Antidepressiva

4316

6829

Diuretika 35 57Naturheilkunde, Vitamine, Mineralersatzpräp. 45 54Thrombozytenaggregationshemmer undAntikoagulantien 39 53Koronartherapeutika und Digitalis 45 52Magen-Darm-Medikamente 24 39Analgetika und NSAR 27 39Broncholytika/Expektorantien 20 29Lipidsenker 20 26Nootropika 8 20Antidiabetika/Insulin 16 19Hormone mit Kortikoiden 8 18Sonstige 84 125

a Mehrfachnennungen waren je Patient auch innerhalb einer Medikamentengruppemöglich.

GPAPE! OS&$7."$&"3*935*K"$&%9L-S35"*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'

Zu Beginn des Modells wurden die Hausärzte um ihr Kurzprofil gebeten.Die 12 Hausärzte (4 Frauen, 8 Männer) sind bei Modellbeginn zwischen38 und 57 Jahre alt (Durchschnitt 49 Jahre) und praktizieren im Durch-schnitt bereits 11 Jahre als niedergelassener Arzt (davon durchschnitt-lich 9,8 Jahre in dem jetzigen Stadtteil). 8 Hausärzte führen eine Ein-zelpraxis, 4 Ärzte arbeiten in Gemeinschaftspraxen mit 1 bzw. 2weiteren Kollegen. Im Durchschnitt sind in jeder Praxis 2 Arzthelferin-nen beschäftigt, sonstiges Personal wie z.B. Phonotypisten wird nur in 3Praxen beschäftigt.

109

Die Frage nach der Anzahl aller Patienten pro Quartal zeigt eine breiteStreuung auf. Es werden mindestens 100 Patienten und maximal 1.100Patienten pro Quartal abgerechnet (durchschnittlich entspricht dies ei-ner Anzahl von 745 Patienten pro Quartal für alle 12 Hausarztpraxen).Auch die Anzahl der durchgeführten Hausbesuche pro Woche variiertzwischen 2 und 40 Hausbesuchen (20,8 Hausbesuche pro Wochedurchschnittlich). Im Durchschnitt entfallen 35,2% aller Patientenbesu-che pro Quartal auf die Gruppe der 70jährigen und älteren Patienten.82,7% aller Hausbesuche gelten dieser älteren Patientengruppe. Fastalle Hausbesuche bei älteren Patienten (88,4%) werden von den Haus-ärzten als medizinisch notwendige Hausbesuche eingeschätzt.

M9'-"#&937*Q%&$"3&"3:;"'9():Q#1&1.166

Neben der einmaligen Praxisbeschreibung haben die Hausärzte über 2Jahre alle Besuche der Patienten des Modells dokumentiert. Hierfürwurde das Patienten-Besuch-Protokoll entwickelt. Dieser Fragebogenwurde bei jedem Patienten-Hausarzt-Kontakt ausgefüllt (vgl. Kap. 3.4.1und Abb. 3.5).

An dieser regelmäßigen Dokumentation der Patientenbesuche in derHausarztpraxis (bzw. Hausbesuche durch den Hausarzt) beteiligtensich 9 der 12 Hausärzte. Nach Plausibilisierung der Daten liegen Proto-kolle von 110 Patienten des Modells vor (70,5% aller Patienten). Insge-samt gab es während der 24 Monate Dokumentationszeit zwischendem ersten Screening (T1) und dem letzten Screening (T5) 3.382 Kon-takte mit den 110 Patienten. Abbildung 4.2 zeigt, dass gut ein Viertelder Patienten (27,3%) ihren Hausarzt zwischen 20 und 29 Mal aufge-sucht hat und ein zweites Viertel (24,6%) zwischen 30 und 39 MalKontakt aufnahm während der zwei Jahre. Im Durchschnitt sind diesüber alle Patienten 30,7 Kontakte. Dies entspricht im Mittel einer Fre-quenz von mehr als einem Besuch pro Monat und Patient während derzwei Jahre. 78,8% aller Kontakte haben in der Hausarztpraxis und21,2% aller Besuche beim Patienten stattgefunden.

Im Durchschnitt wurden von den Hausärzten 1,5 Gründe pro Patienten-kontakt angegeben. In 54% aller Fälle war der Auslöser ein körperlichesund / oder ein anderes Problem (37,9%). In einem Drittel der Fälle(35,5%) wurde der Hausarzt um die Ausstellung eines neuen Rezeptesgebeten. Die Durchführung des nächsten geriatrischen Screenings warnur in 11,8% Auslöser eines Kontaktes zwischen Patient und Hausarzt(vgl. Abb. 4.3).

110

2;;-8.*'/! P>P! 4,-/(3! .$%%! +-(! 2;%($'.! $+! 1A*C-/%(,'! :7'! .,'! `$*%5A)4(,'! ,-'! 9,)$(*'/%/,%@)A01! R-'! Sb3Pq! $88,)! <7'($=(,U! .*)01/,CD1)(E*).,>!9,-! C$%(! W,.,+!4E,-(,'!9,%*01!RPT3cqU!E*).,!,-',!=M)@,)8-01,V'(,)%*01*'/! .*)01/,CD1)(! %7E-,! -'! PZ3Tq! $88,)! <7'($=(,! ,-'! k,4,@($*%/,%(,88(>! #-,! $@@$)$(-:,!#-$/'7%(-=! %@-,8(! ,1,)! ,-',! *'(,)/,7).',(,k788,!R"Z3cqU>!#-,!&'(,/)$(-7'!.,%!/,)-$()-%01,'!60),,'-'/%!%018A/(!%-01-'! "O3Pq! $88,)! <7'($=(,! '-,.,)>! B-',! B-';,%(,88*'/! $*%%018-,Y8-01! 4*)#*)01CD1)*'/! .,%! 60),,'-'/%! %01-,'! '-01(! '7(E,'.-/! 4*! %,-'>! &+#*)01%01'-((!E*).,'!O!.*)01/,CD1)(,!H$Y'$1+,'!@)7!F$(-,'(,'=7'($=(.7=*+,'(-,)(>

OP3T

"d3c "d3c

Oa3Z

"c3"

a3O

d

S

"d

"S

Od

OS

Zd

"!;-%!c "d!;-%!"c Od!;-%!Oc Zd!;-%!Zc Pd!;-%!Pc Sd!@8*%

062'"3',

h

MCC$65937*GPA/ D$&&6"#"* M3,%)6* Q%&$"3&"3.13&%.&"* 4$&* U%9'%#,&ZC"#*A*c%)#"*W3i??b*Q%&$"3&"3X

111

SP3d

""3b

Za3c

ZS3S

"T3d

d "d Od Zd Pd Sd Td

<M)@,)8-01,F)7;8,+,

67'%(-/,!F)7;8,+,

[,*,!k,4,@(,

674-$8,!F)7;8,+,

60),,'-'/

h

+%V2B,/I"'*,2',2362'"3'

MCC$65937*GPE/ !#Z35"* LZ#*Q%&$"3&"3.13&%.&%* W3iEPEjA*013&%.&"X%*D")#L%()3"33937"3*4\76$()

PZ3T

"O3P

OS3b

"Z3c

PT3c

Sb3P

d "d Od Zd Pd Sd Td ad

9,)$(*'/

<M)@,)8>!V'(,)%*01*'/

k,4,@(!$*%/,%(,88(

67'%(-/,!H$Y'$1+,'

2@@$)$(-:,!#-$/'7%(-=

60),,'-'/

h

T#%-.;,FV.%',/4"f2".5,2

MCC$65937*GPG/ I9#()7"LZ)#&"* D%l3%)4"3* 59#()* U%9'%#,&%

W3iEPEjA*013&%.&"X*%*D")#L%()3"33937"3*4\76$()

112

Die Verordnung weiterführender Maßnahmen kam für die Hausärzte nurin zusammen 46,9% aller Fälle nach der Patientenkonsultation in Frage.In Abbildung 4.5 lässt sich ablesen, dass in 53,1% aller Fälle keineweiterführenden Maßnahmen notwendig erschienen. Wurden weiterfüh-rende Maßnahmen dokumentiert, so handelte es sich zum überwiegen-den Teil um die Verordnung einer medikamentösen Therapie (32,8%aller Fälle). Weitere Maßnahmen wie Überweisungen an Fachkollegen,eine stationäre Einweisung oder ambulante Therapien spielen demge-genüber eine untergeordnete Rolle.

Insgesamt haben die Hausärzte einen Zeitaufwand von 759 Stunden fürdie 110 Patienten in den 24 Monaten dokumentiert. Im Durchschnittsind dies 6,9 Stunden pro Patient über 2 Jahre. Die prozentuale Vertei-lung der Zeitaufwände zeigt Abbildung 4.6.

Deutlich wird in Abbildung 4.6, dass zwei Drittel der Patienten (zusam-men 64,4%) mit bis zu 7 Stunden Betreuungszeit durch den Hausarztüber 2 Jahre auskommen. Deutlich wird aber auch, dass 16,4% allerPatienten einen intensiveren Zeitbedarf von 10 und mehr Stunden ha-ben. Im Maximum wurden für einen Patienten sogar 24,7 StundenBetreuungszeit über die 2 Jahre durch den Hausarzt dokumentiert.

SZ3"

ZO3b

S3c

P3O

O3O

"3O

d3T

d "d Od Zd Pd Sd Td

<,-',!H$Y'$1+,'

H,.-=$+,'(,!

i;,)E,-%*'/!G2

67'%(-/,!H$Y'$1+,'

?1,)$@-,!),4,@(-,)(

B-'E,-%*'/!%($(-7'A)

2+;*8$'(,! -̀8C,!

h

e,%6%B2#2;/b,*',%FV.%,2B,%/4"f2".5,2

MCC$65937*GPH/ <"#1#53937* -"$&"#LZ)#"35"#* D%l3%)4"3* 59#()U%9'%#,&*W3iEPEjA*013&%.&"X

113

d3d

Z3T

""3b

"d3d "d3d

"P3S "P3S

T3PP3T

b3O

"T3P

dOPTb"d"O"P"T"b

d!5!r" "!5!rO O!5!rZ Z!5!rP P!5!rS S!5!rT T!5!ra a!5!rb b!5!rc c!5!r"d "d!@8*%

@'#2B,2

h

MCC$65937*GPJ/ D$&&6"#"#*K"$&%9L-%35*5"'*U%9'%#,&"'*ZC"#*A*c%):#"*2#1*Q%&$"3&*W3i??b*Q%&$"3&"3X

GPAPG! U%9'%#,&:@$3'()S&,937*!"#$%&#$'()"#*Q%&$"3&

b!.,)!"O!`$*%A)4(,!1$;,'!%-01!EA1),'.!.,%!H7.,88%!$'!,-',)!;*'.,%5E,-(,'!G,8.%(*.-,! CD)!s)4(,! 4*+!?1,+$!J,)-$()-%01,)!F$(-,'(! ;,(,-8-/(>#,),'!),01(!1,(,)7/,',!#,C-'-(-7'%=)-(,)-,'!CD)!,-','!/,)-$()-%01,'!F$(-5,'(,'!/-;(!?$;,88,!P>"O!E-,.,)>

Einzig das Definitionskriterium Multimorbidität (8 Nennungen von 8)wird von allen Hausärzten für die Charakterisierung eines geriatrischenPatienten genannt. Weitere Kriterien (6 und mehr Nennungen von 8)sind: Kognitive Beeinträchtigungen im Sinne alltagsrelevanter Störun-gen, herabgesetzte körperliche Belastbarkeit, funktionelle Einschrän-kungen / Behinderungen, intensive Hilfen bei der Remobilisation nachoperativen Eingriffen, Mehrfachmedikation, herabgesetzte Medikamen-tentoleranz und das kalendarische Alter. Bei dem Kriterium Alter variie-ren die Hausarzt-Angaben jedoch zwischen Ein geriatrischer Patient hatin der Regel ein kalendarisches Alter über 60 Jahre bis über 75 Jahre.Die Kriterien, die eher keine Definition für geriatrische Patienten dar-stellen (2 und weniger Nennungen von 8), sind Stuhlinkontinenz, redu-zierter Ernährungszustand, Alkoholismus und schwierige Bedingungenbei der Durchführung klinischer oder apparativer Diagnostik.

114

O%C"66"*GP?A/ I"L$3$&$13'.#$&"#$"3*LZ#*7"#$%&#$'()"*Q%&$"3&"3Y*8#,&"C"L#%7937*W3ijX

+#P I"L$3$&$13'.#$&"#$94*LZ#*7"#$%&#$'()"*Q%&$"3&"3 R$()&$7 +$()&*-$()&$7

1 D96&$41#C$5$&S&WE*15"#*4")#*()#13$'()"*@#.#%3.937"3*76"$():,"$&$7X

8 0

!!2 0173$&$>"*;""$3&#S()&$7937"3*$4*F$33"*%66&%7':#"6">%3&"#*!"5S()&3$':Y*Q6%3937':*935*N"#3'&\:#937"3

6 2

!!3 Kognitive Beeinträchtigungen im Sinne eines de-mentiellen Syndroms mit deutlichen Gedächtnis-ausfällen und Orientierungsproblemen

4 4

!!4 Depression 3 5!!5 Harninkontinenz 3 5!!6 Stuhlinkontinenz 2 6!!7 Sturzgefährdung 5 3!!8 Höhergradige Sehbehinderung 3 5!!9 Höhergradige Hörbehinderung 5 310 Reduzierter Ernährungszustand 1 711 Chronische Schmerzproblematik 5 312 Alkoholismus 0 813 Atypische Symptompräsentation 2 614 Gutes Rehabilitationspotential bei akuten Erkran-

kungen mit Behinderungsfolgen (z.B. Schlaganfall)3 5

15 Irreversibilität pathologischer Zustände 5 3?J U"#%C7"'"&,&"*.\#2"#6$()"*;"6%'&C%#."$&Y*D9'."6:

.#%L&*935*M9'5%9"#6 2

?a T93.&$13"66"* @$3'()#S3.937"3_;")$35"#937"34$&* M9'-$#.937* %9L* D1C$6$&S&* 935* F"6C'&)$6L":LS)$7."$&

7 1

18 Tendenz zu komplikationsreichen Behandlungsver-läufen

3 5

19 Pflege- und Hilfsbedürftigkeit in höherem Ausmaß 5 320 Schwierige Bedingungen bei der Durchführung kli-

nischer oder apparativer Diagnostik2 6

21 Hohe Behandlungskosten und überproportionaleBudgetbelastung

5 3

22 =3&"3'$>"*U$6L"3*C"$*5"#*B"41C$6$'%&$13*3%()12"#%&$>"3*@$37#$LL"3*31&-"35$7

6 2

23 Versorgungsprobleme im Sinne mangelnder sozia-ler oder pflegerischer Unterstützung

5 3

24 Unzureichende finanzielle und materielle Ressour-cen

3 5

25 Soziale Isolation 5 326 D")#L%()4"5$.%&$13

WE*15"#*4")#*D"5$.%4"3&"*76"$(),"$&$7X7 1

27 U"#%C7"'"&,&"* D"5$.%4"3&"3&16"#%3,* 4$&* >"#:'&S#.&"#* O"35"3,* ,9#* @3&-$(.6937* 93"#-Z3'():&"#*M#,3"$4$&&"6-$#.937"3

6 2

28 Medikamentenabhängigkeit 4 429 Das kalendarische Alter 6 2

115

Damit stimmen die Einschätzungen der Hausärzte zum großen Teil ü-berein mit der Auffassung diverser Autoren (Runge u. Rehfeld 1995;Kruse u. Nikolaus 1992; Bruder et al. 1991), nach denen geriatrischePatienten verschiedene fakultative Merkmale aufweisen wie ein höhe-res biologisches Alter, Multimorbidität, kognitive Einbußen bis zurDemenz, Tendenz zur Chronizität der gesundheitlichen und psychoso-zialen Probleme, Fähigkeitsstörungen (disability), soziale Beeinträchti-gungen (handicap), Mischung somatischer und psychosozialer Aspektesowie Gefahr der Pflegebedürftigkeit. Die Auswertung der bundeswei-ten Feldstudie zum Thema Geriatrischer Patient liegt zum Abschlussdes Modells noch nicht vor. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Ein-schätzungen der Hausärzte unseres Modells in das Gesamterschei-nungsbild einfügen.

GPE! I%&"3*%9'*5"4*7"#$%&#$'()"3*M''"''4"3&*$4*M6C"#&$3"3:U%9'

In der Stichprobe von 133 Patienten gehörten 101 Patienten dem Teil-projekt Geriatrischer Patient an. Bei 66 dieser Patienten wurde sowohlzu T1 als auch zu T5 ein geriatrisches Assessment durchgeführt (bei 35Patienten war dies nach Maßgabe der Hausärzte laut Screeningbefundnicht notwendig). Die Zahl der Untersuchungen variieren leicht von Mo-dul zu Modul, da einige Tests oder Messungen bei einigen Patientennicht durchführbar waren. Die Interpretation der Testresultate orientiertsich anhand der Cutoff-Werte der Arbeitsgruppe Geriatrisches Assess-ment (AGAST 1997). Die Auswertung der Daten aus der Sozialen Be-ratungsstelle erfolgt in Kapitel 4.4, die Darstellung der Ergebnisse desDemenz-Assessments findet sich in Kapitel 4.5.

GPEP?! @#7"C3$''"*5"#*O"'&41596"

Die körperliche Mobilität, abgebildet durch den Timed Up & Go-Test,nimmt im Untersuchungszeitraum bei den Patienten mit geriatrischemAssessment ab. Bei 16,9% der Patienten ist zu T1 von einer alltagsre-levanten Mobilitätseinschränkung auszugehen (Cutoff: t20 Sek.), zu T5bereits bei 27,1% der Patienten (vgl. Tab. 4.13).

116

O%C"66"*GP?E/ O$4"5*d2*f*!1:O"'&*,9*O?*935*OH*W3iHkX

T1 T5

Sek. ( ) Sek. ( )Timed Up & Go 14,3 18,5

Cutoffs % %t20 Sekunden 16,9 27,1bis 19 Sekunden 83,1 72,9

Die Ergebnisse des Timed Up & Go-Tests stimmen gut mit den er-reichten Punktzahlen und Anteilen im Motilitätstest nach Tinetti überein,der Stand, Balance, Aufstehen, Drehen auf der Stelle und Hinsetzenbewertet. Für 19,4% der Patienten besteht der Hinweis auf ein signifi-kant erhöhtes Sturzrisiko zu T1. Zu T5 betrifft dies 29% der Patienten(vgl. Tab. 4.14).

O%C"66"*GP?G/ D1&$6$&S&'&"'&*3%()*O$3"&&$*,9*O?*935*OH*W3iJAX

T1 T5

Punkte ( ) Punkte ( )Tinetti 23 22

Cutoffs % %bis 19 Punkte 19,4 29,0t20 Punkte 80,6 71,0

Die Messung der Handkraft als Indikator für die Gesamtmuskelkraft so-wie für erhöhte Risiken wie Frakturen und Mortalität ist aufgrund derangegebenen Normwerte für über 65jährige nur eingeschränkt brauch-bar für die Patienten der vorliegenden Studie. Der Altersdurchschnittvon 79 Jahren für die Frauen und 80 Jahren für die Männer führt dazu,dass zu T1 kein Patient die angegebenen Normwerte (76 kPa bzw. 131kPa) erreicht. Aufgrund dieser Ergebnisse und den Erfahrungen aus derklinischen Praxis sollten die Cutoff-Werte für die Handkraftmessung zu-sätzlich für Hochbetagte (z.B. für über 75jährige) normiert werden.

Im kognitiven Bereich erlaubt der Mini Mental Status Test (MMST) eineerste Orientierung globaler kognitiver Störungen. Durch die gesonderteBetreuung der Patienten im TP Demenz waren für die Patienten des TPGeriatrischer Patient keine wesentlichen Veränderungen zu erwarten.So bleibt die Zahl der Patienten, bei denen eine weitere Abklärung

117

empfohlen wird, weitgehend konstant (T1: 11,7%, T5: 10,0%) (vgl. Tab.4.15). Hinzuzufügen ist, dass zu beiden Messzeitpunkten jeweils nur einPatient unter 20 Punkten liegt.

O%C"66"*GP?H/ D$3$:D"3&%6:F&%&9':O"'&*,9*O?*935*OH*W3iJbX

T1 T5

Punkte ( ) Punkte ( )MMST 27,7 27,4

Cutoffs % %bis 24 Punkte 11,7 10,025-30 Punkte 88,3 90,0

Zusätzlich zur kognitiven Leistungsfähigkeit werden beim Test Geldzählen der Visus und die manuelle Geschicklichkeit geprüft, um Hinwei-se auf die Abhängigkeit ambulanter oder institutioneller Hilfe zu be-kommen. Die Mittelwerte zu T1 (36 Sek.) und zu T5 (33 Sek.) unter-scheiden sich nur unwesentlich (vgl. Tab. 4.16), außerdem liegt in denMesswerten eine erhebliche Streuung (T1: s =27, T5: s =19).

O%C"66"*GP?J/ O"'&*!"65*,S)6"3*,9*O?*935*OH*W3iHEX

T1 T5

Sek. ( ) Sek. ( )Geld zählen 36 33

Cutoffs % %t70 Sekunden 7,5 5,7t 45 bis 70 Sekunden 17,0 11,3< 45 Sekunden 75,5 83,0

Nach der Geriatrischen Depressions-Skala (GDS) sprechen 6 odermehr Punkte für das Vorliegen einer depressiven Symptomatik (vgl.Tab. 4.17). Dies trifft zu T1 auf 23% der Patienten und zu T5 auf 29,5%der Patienten zu. Diese Entwicklung spiegelt sich auch in der gestiege-nen Zahl der Diagnosen (vgl. Tab. 4.8: Depressive Zustände) und derMedikamente (vgl. Tab. 4.11: Psychopharmaka) wider.

118

O%C"66"*GP?a/ !"#$%&#$'()"*I"2#"''$13':F.%6%* W!IFX*,9*O?*935*OHW3iJ?X

T1 T5

Punkte ( ) Punkte ( )GDS 3,1 3,7

Cutoffs % %t6 Punkte 23,0 29,5bis 5 Punkte 77,0 70,4

Das geriatrische Assessment bestätigt und ergänzt die Ergebnisse ausanderen Teilen der Studie. Der Quervergleich mit den Daten aus demADL und IADL, dem Screening sowie der Diagnose- und Medikations-statistik führen zu einem plausiblen Bild. Insgesamt ist von einem al-tersbedingten Rückgang an Mobilität und Selbsthilfefähigkeit auszuge-hen.

GPEPA! @42L")6937"3*%3*5$"*U%9'S#,&"*935*e1426$%3("

Die aus dem geriatrischen Assessment resultierenden Empfehlungenwurden in unterschiedlicher Weise von den Hausärzten umgesetzt. Zieldieser Dokumentation war die Eignungsprüfung des geriatrischen As-sessments im Rahmen des vorgegebenen Studiendesigns. Untersuchtwurden alle Empfehlungen, die vom Arzt des Teilprojektes GeriatrischerPatient zu T1 ausgesprochen wurden. Für 68 Patienten wurden insge-samt 201 Empfehlungen an den Hausarzt weitergegeben.

Die in Tabelle 4.18 aufgeführten Empfehlungen betreffen die für geriat-rische Patienten typischen Problemfelder. In 89% der Fälle (161/201)wurde die Empfehlung von den Hausärzten als nachvollziehbar bewer-tet. Auffällig ist, dass demgegenüber nur 38% der Empfehlungen auchumgesetzt wurden (Compliance). Die kritische Auseinandersetzung mitdiesen Zahlen führt zu folgenden Schlussfolgerungen. Auf der einenSeite sind die Ergebnisse aus dem Assessment dem Hausarzt im we-sentlichen bekannt und die Empfehlungen können seiner Erfahrungnach nur teilweise umgesetzt werden. Auf der anderen Seite gibt dasAssessment Anlass dazu, dass immerhin 38% der Problemfelder nocheinmal durch den Hausarzt abgeklärt werden. Eine abschließende Be-wertung des geriatrischen Assessments erfolgt in Kapitel 5.2.1 unterEinbeziehung der Hausarzt-Befragung.

119

O%C"66"*GP?j/ @42L")6937"3* %9'* 5"4* 7"#$%&#$'()"3* M''"''4"3&935* d4'"&,937* 59#()* 5$"* U%9'S#,&"* ,9* D"l,"$&:293.&*O?*W3iJjX

Problemfeld Abklärungempfohlen(absolut)

Nachvoll-ziehbar

(absolut)

Durchgeführt

(absolut)

Durchgeführt

%

Depression 27 22 7 25,9Ernährung 3 3 0 -Harn 25 23 12 48,0Hören 27 20 8 29,6Kognitive Stö-rung

22 18 5 22,7

Schmerz 44 38 22 50,0Sehen 12 8 5 41,6Sturz 37 26 15 40,5Unruhe 1 1 1 (100)Gangstörungen 1 1 1 (100)Kauprobleme 1 0 0 -Schwindel 1 1 1 (100)F944" Ab? ?J? aa Ej*m

GPG! I%&"3*%9'*5"#*F1,$%6"3*011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66"

Die soziale Situation von Patienten und die Effekte einer Sozialen Be-ratungsstelle können nur ungenügend von der rein quantitativen Aus-wertung z. B. eines Fragebogens dargestellt werden. So werden im An-schluss an die Ergebnisse des Fragebogens zur sozialen Situation dieZeitanteile der Sozialpädagogin für Tätigkeiten aufgrund von Patienten-problemen dargestellt und besonders die Gruppe der Patienten mit ho-hem Betreuungsbedarf beleuchtet.

GPGP?! F1,$%6"*F$&9%&$13*5"#*Q%&$"3&"3

Für 125 Patienten liegen Daten aus der Eingangsbefragung SozialeSituation (T1) und Abschlussbefragung (T5) vor. 8 Patienten konnten zuT5 nicht befragt werden (Urlaub, Krankenhaus- bzw. Rehabilitations-aufenthalt, Trauerfall in Familie). Der Fragebogen Soziale Situationumfasst die vier Bereiche soziale Unterstützung, soziale Aktivitäten,Wohnsituation und ökonomische Situation. Ein Gesamtscore von ma-ximal 25 Punkten kann erreicht werden.

120

O%C"66"*GP?k/ F1,$%6"*F$&9%&$13*,9*O?*935*OH*W3i?AHX

Teilprojekt/Gruppe T1 ( ) T5 ( )

TP Ger. Patient*ohne Assessment (n=32) 20,4 19,8TP Ger. Patient*mit Assessment (n=63) 20,2 20,2TP Demenz (n=30) 18,2 17,8Gesamt (n=125) 19,8 19,6

g

Q

Kg

KQ

Lg

LQ

Ng

NQ

K8KL KN8KO KQ8KM Ki8KP Kj8Lg LK8LL LN8LQ

DKDQ

I#23',

h 9#'6FF

MCC$65937*GPa/ D$&&6"#"* Q93.&-"#&"* F1,$%6"* F$&9%&$13* ,9* O?* 935OH*W3i?AHX

In Abbildung 4.7 ist die Verteilung der Punktzahlen zu T1 und T5 für allePatienten dargestellt. Der mit Abstand größte Anteil der Patienten liegtüber dem Cutoff-Wert von 17 Punkten (von maximal 25 möglichenPunkten) zu beiden Messzeitpunkten. Tabelle 4.19 zeigt für die Aus-wertung der durchschnittlichen Gesamtpunktzahlen nach Patienten-gruppen nur unwesentliche Veränderungen zwischen T1 und T5. Wäh-rend die durchschnittliche Punktzahl über alle 3 Gruppen quasi konstantbleibt (19,8 Punkte zu T1 gegenüber 19,6 Punkte zu T5) erhöht sich zuT5 der Anteil jener Patienten, der unter dem Cutoff-Wert von 17 Punk-ten liegt von 9,6% auf 16%. Dies kann als Indiz dafür gelten, dass sichim Verlauf der Studie die sozialen Probleme für einen kleineren Teil derPatienten mehren. Diese Entwicklung zeigt sich auch in einem gestei-gerten Beratungsbedarf. Aus diesem Grund werden im folgenden so-wohl der zeitliche Beratungsbedarf als auch die Ursachen für die ver-schlechterte soziale Lage erfragt.

121

GPGPA! OS&$7."$&"3*935*K"$&%9L-S35"*5"#*F1,$%6"3*011#5$3$"#937':935*;"#%&937''&"66"

Die Darstellung der Zeitanteile bezieht sich auf die Auswertung derKarteikarten in der Sozialen Koordinierungs- und Beratungsstelle (vgl.Kap. 2.3.2). Die Auswertung bezieht sich – im Gegensatz zu den Aus-wertungen für die Stichprobe der 133 Patienten – auf alle Patienten, fürdie Zeitanteile aufgewendet wurden, auch wenn diese vorzeitig dasModell verließen. Insgesamt liegen Tätigkeitsnachweise für 148 Pati-enten vor.

M3,%)6*5"#*013&%.&"*%667"4"$3Jeder Kontakt, der mit der Sozialpädagogin stattfand, wurde einer Ka-tegorie (1) Erstes Beratungsgespräch, (2) Sozialbericht nach Bera-tungsgespräch, (3) Hausbesuche, (4) Telefonkontakte, (5) weitere Ge-sprächstermine, (6) Briefwechsel oder (7) Abschluss-Beratungsge-spräch zugeordnet. Die Zusammenfassung aller Kontakte der Katego-rien (1) bis (7) zeigt Tabelle 4.20.

Insgesamt wurden durch die Sozialpädagogin während des gesamtenModellverlaufs (T1 bis einschließlich T5) insgesamt 36.607 Minuten(610,11 Stunden) aufgebracht. Legt man alle 148 betreuten Patientenzugrunde, so entspricht dies einem durchschnittlichen Zeitaufwand von4 Stunden pro Patient über 2 Jahre. Wird in diese Betrachtung mit ein-bezogen, dass die drop-out Rate im Laufe des Modells steigt, so erhöhtsich der durchschnittliche Zeitaufwand pro Patient sogar noch etwas.Die ausführliche Darstellung zeigt Tabelle 4.20.

W?X*@#'&"'*;"#%&937'7"'2#S()*W@$37%37'7"'2#S()*$3*5%'*D15"66XDas erste Beratungsgespräch wurde ausführlich in Kap. 2.3.2 vorge-stellt. Es wurden – eingebettet in das freie Gespräch – auch standardi-sierte Befragungen wie der Soziale Fragebogen durchgeführt (vgl. Kap.3.4.2).

Insgesamt fanden 148 erste Beratungsgespräche mit einem Gesamt-zeitaufwand von 8.930 Minuten statt, d.h. im Durchschnitt widmete dieSozialpädagogin jedem Patienten 60,34 Minuten bei dem ersten Ken-nenlernen.

122

O%C"66"*GPAb/ K"$&%9L-%35* W$3*D$39&"3X* 3%()*013&%.&.%&"71#$"*4$&F1,$%6"#*;"#%&937''&"66"*ZC"#*A*c%)#"*W3i?GjX

Kontakt-Kategorien

Zeitauf-wand jeKontakt-!+&(#"0%((in min)

Anzahl Pa-tienten jeKontakt-

Kategorie(absolut)

Anzahl derKontakte

pro PatientMinimum /Maximum

Minuten proPatient jeKontakt-

Kategorie(Durchschnitt)

(1) Erstes Beratungsgespräch 8.930 148 1 / 1 60,34(2) Sozialberichte 4.095 148 1 / 2 27,67(3) Hausbesuche 10.440 122 1 / 4 85,57(4) Telefonkontakte 3.160 91 1 / 16 34,73(5) Gesprächstermine (weitere)

4.881 60 1 / 11 81,35

(6) Briefwechsel 166 12 1 / 3 13,83(7) Abschluss-Beratungs- gespräch

4.935 125 1 / 1 39,48

Summe aller Minuten 36.607 - - -

WAX* @#'&"66937* F1,$%6C"#$()&"* W@#'&"'* ;"#%&937':* 935* MC'()69'':;"#%&937'7"'2#S()XDie Ergebnisse der Beratungsgespräche wurden für die Patientenaktedokumentiert. Außerdem erhielt der Hausarzt diese Ergebnisse schrift-lich in Form eines Sozialberichtes. Für jeden Patienten, mit dem einerstes und ein abschließendes Beratungsgespräch durchgeführt wur-den, existieren somit 2 Sozialberichte. Insgesamt wurden 273 Sozialbe-richte (148 nach Erstgespräch und 125 nach Abschlussgespräch) fürPatientendokumentation und Hausärzte erstellt. Hierfür wurden insge-samt 4.095 Minuten aufgebracht, d.h. pro Patient (Grundlage 148 Pati-enten) wurden im Durchschnitt 27,67 Minuten durch die Sozialpädago-gin für diese Informationsweitergabe aufgebracht.

WEX*U%9'C"'9()"Die Sozialpädagogin hat insgesamt 10.440 Minuten für die Durchfüh-rung von Hausbesuchen bei insgesamt 122 Patienten dokumentiert. Beieinigen Patienten wurde bis zum Abschluss des Modells kein Hausbe-such durchgeführt, bei einigen Patienten waren mehr als ein Hausbe-such notwendig (bis zu 4 Hausbesuche pro Patient). Im Mittel ergibtsich für die Sozialpädagogin ein Aufenthalt von 85,57 Minuten in dempersönlichen Zuhause der 122 besuchten Patienten.

WGX*O"6"L13.13&%.&"Telefonkontakte sind alle ein- und ausgehenden Telefonate in der Sozi-alen Koordinierungs- und Beratungsstelle. Insbesondere sind dies Te-lefonate bezüglich der Patienten mit Angehörigen, Hausarzt und Behör-

123

den. Insgesamt dokumentierte die Sozialpädagogin 3.160 Minuten fürTelefongespräche. Bezogen auf die 91 Patienten, auf deren Karteikar-ten Telefongespräche vermerkt sind, ist dies im Mittel ein Zeitaufwandvon 34,73 Minuten pro Patient (Minimum 1 bis Maximum 16 Telefonatepro Patient).

WHX*!"'2#S()'&"#4$3"*W-"$&"#"XAls weitere Gesprächstermin werden die Beratungen dokumentiert, diezwischen dem ersten Beratungsgespräch (also nach der Eingangsdo-kumentation) und dem Abschlussgespräch erfolgten. Diese Gesprächewaren optional und haben im Albertinen-Haus oder an anderem Ortstattgefunden und wurden nicht ausschließlich mit dem Patientendurchgeführt. Persönliche Beratungen der Angehörigen machen in die-ser Kategorie einen erheblichen Anteil aus. Insgesamt wurden von derSozialpädagogin 4.881 Minuten persönliche Gespräche mit den Pati-enten und/oder deren Bezugspersonen dokumentiert. Bezogen auf die60 Patienten, auf deren Karteikarten persönliche Gespräche eingetra-gen sind, ergibt sich ein Durchschnitt von 81,35 Minuten persönlicheGesprächszeit pro Patient (Minimum 1, Maximum 11 Gespräche proPatient).

WJX*F()#$L&6$()"*013&%.&"Die Art des Kontaktes, die die geringsten Zeitanteile forderte, war derschriftliche Kontakt. Es sind zum überwiegenden Teil Briefwechsel mitBehörden und anderen Institutionen des Gesundheitswesens. Insge-samt wurden 166 Minuten für diese Kontaktaufnahme dokumentiert.Bezogen auf 12 Patienten, für die schriftlich kommuniziert wurde, ergibtdies einen Durchschnitt von 13,83 Minuten Zeitaufwand pro Briefbear-beitung (Minimum 1 Brief, Maximum 3 Schriftwechsel pro Patient).

WaX*MC'()69'':;"#%&937'7"'2#S()*WMC'()69''*5"'*D15"66'XMit jedem Patienten wurde zwei Jahre nach Erstgespräch das ab-schließende Beratungsgespräch geführt. Es handelt sich hierbei wieder– wie bereits beim Erstgespräch – um eine Mischform aus freiem Ge-spräch und standardisierter Dokumentation der sozialen Situation desPatienten. Das Abschlussgespräch war aus methodischen Gründen fürdie abschließende Dokumentation des Modells notwendig. Insgesamtkonnten 125 Abschluss-Beratungsgespräche geführt werden. Es er-rechnet sich ein absoluter Zeitaufwand von 4.935 Minuten. Dies ent-spricht im Durchschnitt 39,48 Minuten für jeden der 125 Patienten.

Insgesamt haben während des Modellverlaufs zwischen der Sozialpä-dagogin und den 148 betreuten Patienten 1.229 Kontakte stattgefun-den. Für jeden Patienten wurden laut Studiendesign 5 Kontakte erwar-

124

tet (1 Erstgespräch, 1 Abschlussgespräch, 2 Sozialberichte, 1 Hausbe-such). Es fanden jedoch bei vielen Patienten mehr Kontakte statt, sodass der Durchschnitt bei 8,4 Kontakte pro Patient liegt. Abbildung 4.8zeigt zum einen die Gruppe der Patienten (28,4%), für die über dasModelldesign hinaus kein weiterer Kontaktbedarf bestand. Die Mehrzahlder Patienten hatte jedoch weiterführenden Bedarf bis hin zu der Grup-pe der Viel-Kontakter (12,9%) mit mehr als 13 Kontakten während der 2Jahre. Diese Gruppe repräsentiert gleichzeitig die Gruppe der Patientenmit viel Betreuungsbedarf, die in Kapitel 4.4.3 weiter beleuchtet wird.

S3P

c3ST S3P

Ob3P

"O3c

ZO3P

d

S

"d

"S

Od

OS

Zd

ZS

O!5!Z P!5!S T!5!a b!5!c "d!5!"" "O!5!"Z "Z!@8*%

062'"3',

h

MCC$65937*GPj/ D$&&6"#"* M3,%)6* 5"#* 013&%.&"* 4$&* F1,$%6"#* ;"#%:&937''&"66"*ZC"#*A*c%)#"*2#1*Q%&$"3&*W3i?GjX

Die Auswertung des Zeitaufwandes für die Patienten – in Abbildung 4.9dargestellt nach Stundenintervallen – zeigt ein ähnliches Bild. Zum ei-nen ein starkes Mittelfeld (43,7%) mit Patienten, die zwischen 3 – 4Stunden Zeitaufwand benötigten und wieder der relativ hohe Anteil derPatienten (13,5%) mit einem Zeitaufwand von 6 und mehr Stundendurch die Sozialpädagogin.

125

"P3O

PZ3a

"Z3Sa3T

"a3O

Z3dd3b

dS"d"SOdOSZdZSPdPSSd

d!5!r!" "!5!r!O O!5!r!Z Z!5!r!P P!5!r!S S!5!r!T T!@8*%

@'#2B,2

h

MCC$65937*GPk/ D$&&6"#"#* K"$&%9L-%35* 5"#* F1,$%6"3* ;"#%&937':'&"66"*$3*F&935"3*ZC"#*A*c%)#"*2#1*Q%&$"3&*W3i?GjX

O%C"66"*GPA?/ M3,%)6*5"#*013&%.&"*935*K"$&%9L-%35*59#()*F1,$%6";"#%&937''&"66"*ZC"#*A*c%)#"*2#1*Q%&$"3&*W3i?EEX

Teilprojekt/Gruppe Anzahl der Kontakte Zeitaufwand in Stunden

Ger. Patient ohne Assessment(n=35)

7,4 3,6

Ger. Patient mit Assessment(n=66)

8,9 4,6

TP Demenz (n=32) 8,6 4,2Gesamt (n=133) 8,4 4,2

Bei den Durchschnittwerten in Tabelle 4.21 zeigt sich, dass die Patien-ten, bei denen auch ein Assessment durchgeführt wurde (unabhängig,ob ein geriatrisches Assessment im TP Geriatrischer Patient oder einDemenz-Assessment im TP Demenz), auch mehr Anlass zur Betreuungdurch die Soziale Beratung gaben als die Patienten ohne Assessment.Die Patienten ohne Assessment haben im Durchschnitt 7,4 Kontakteund 3,6 Stunden Zeitaufwand pro Patient in zwei Jahren und liegendamit unter den Werten beider Assessmentgruppen.

126

""3P"P3O "S3a

"P3Z

PZ3a Pd3TPd3c

S"3P

"a3O"O3S OO3b

""3S"O3S

"Z3S "S3T "S3Ob3T

"#$ "#%

"Z3T

&#$

a3T a3S

d"dOdZdPdSdTdadbdcd"dd

/,%$+( ?F!#! ?F!J!+-(2%%,%%+,'(

?F!J!71',2%%,%%+,'(

h

T!@8*%S!5!r!TP!5!r!SZ!5!r!PO!5!r!Zd!5!r!O

6(*'.,'

MCC$65937*GP?b/ K"$&%9L-%35*5"#*F1,$%6"3*;"#%&937''&"66"*ZC"#*Ac%)#"* 3%()* F&935"3$3&"#>%66"3* 935* Q%&$"3&"3:7#922"3*W3i?EEX

Stellt man in Abbildung 4.10 den Zeitaufwand nach Stundenintervallengesondert für die 3 Patientengruppen dar, so zeigt sich das gleiche Bildwie bereits in Tabelle 4.21 für alle Patienten dargestellt.

Die Patienten des TP Geriatrischer Patient ohne Assessment habenden geringsten zeitlichen Betreuungsbedarf durch die Sozialpädagogin.Die prozentuale Verteilung der Stundenintervallen bei den Patienten mitAssessment (TP Geriatrischer Patient mit Assessment und TP Demenz)sind hingegen ähnlich hoch. Dieser höhere Zeitbedarf für Assessment-Patienten zeigt sich in allen Intervallen ab 4 Stunden und mehr Betreu-ungsaufwand. In dem Zeitintervall von 6 und mehr Stunden finden sich15,6% der Demenzpatienten und 15,2% der Patienten mit geriatrischemAssessment, jedoch nur 8,6% der Patienten ohne Assessment.

GPGPE! I$"*Q%&$"3&"3*4$&*)1)"4*;"#%&937'C"5%#L

Die Gegenüberstellung der Patienten mit wenig bis durchschnittlichemZeitbedarf und denen mit viel Zeitaufwand wurde anhand des Cutoff-Wertes 6 Stunden und mehr Betreuungsaufwand definiert. Dieser Wertentspricht dem doppelten Zeitaufwand der erwarteten Betreuungszeit

127

laut Studiendesign. Die erwartete Betreuungszeit definiert sich über die5 vorgegebenen Kontakte mit der Sozialpädagogin (Eingangs- und Ab-schlussgespräch, zwei Sozialberichte und Hausbesuch) mit einem be-rechneten Zeitaufwand von maximal 3 Stunden pro Patient über 2 Jah-re. 18 Patienten benötigten mit 6 und mehr Stunden Betreuungszeitdurch die Sozialpädagogin mindestens den doppelten Zeitaufwand, alslaut Studiendesign vorgesehen war.

Tabelle 4.22 stellt diese 18 Patienten mit dem höchsten Zeitbedarf von6 und mehr Stunden den Patienten mit einem Beratungsaufwand vonweniger als 6 Stunden gegenüber. Die Patienten mit dem höchstenZeitaufwand in der Sozialen Beratungsstelle definieren sich wie folgt(vgl. Tab. 4.22):

•! Patienten mit hoher Kontaktfrequenz in der Sozialen Beratungsstelle•! Patienten mit Assessment (in TP Geriatrischer Patient oder in TP

Demenz)•! Patienten mit hoher mittlerer Anzahl der Auffälligkeiten im geriatri-

schen Screening•! Patienten mit unterdurchschnittlichem Alter

O%C"66"*GPAA/ e)%#%.&"#$'&$.%* 5"#* Q%&$"3&"3*4$&* 93&"#'()$"56$()"4;"&#"9937'%9L-%35* 59#()* 5$"* F1,$%6"* ;"#%&937':'&"66"*ZC"#*A*c%)#"*W3i?EEX

Betreuungs-aufwand durchDie Soziale Be-

ratungsstelle

MittlererZeit-

aufwandin Stunden

MittlereAnzahl

Kontakte

Anzahl Pa-tienten

mit/ohneAssess-

ment

MittlereAnzahl

Auffällig-keiten imScreening

zu T5

MittleresAlterder

Patienten

6 und mehrStunden (n=18)

8,4 20,3 16/2 5,6 78,5

bis zu 6 Stun-den (n=115)

3,6 7,3 82/33 3,6 79,5

Gesamt(n=133)

4,2 8,4 98/35 3,8 79,4

Die Darstellung der Gründe, warum entsprechend viel Zeitaufwand fürdie 18 Patienten mit 6 und mehr Stunden notwendig wurden, beschreibtdie folgende Tabelle 4.23. Hier werden als Kurzübersicht für jeden der18 Patienten aufgelistet:

•! Patient und Zeitbedarf•! die individuelle Problematik

128

•! die Lösungsansätze durch die Sozialpädagogin und•! das individuelle Fazit für den Patienten

Es zeigt sich, dass die hohen Zeitaufwände und Kontaktfrequenzen mitder Sozialpädagogin nicht nur abhängig sind von der medizinischenProblematik des Patienten (mehr Auffälligkeiten im Screening unddurchgeführte Assessments in der Geriatrischen Klinik), sondern insbe-sondere auch die häusliche Situation des Patienten ausschlaggebendist. Der Auslöser für die individuelle Problematik begründet sich häufigin der familiären Situation (z.B. dementer oder schwerstkranker Famili-enangehöriger), so dass durch die Sozialpädagogin eine ganzheitlicheBetreuung notwendig war.

Die Beispiele in Tabelle 4.23 zeigen, dass trotz komplexer sozialerProblemlagen und zum Teil erheblicher körperlicher Beeinträchtigungenein Verbleib in der häuslichen Umgebung dank der intensiven Betreu-ung durch die Sozialpädagogin möglich ist. Dies führt zu einem Gewinnan Lebensqualität für die Patienten und Angehörigen und zu Kostenein-sparungen in Form der Richtlinie ambulant vor stationär.

O%C"66"*GPAE/ Q%&$"3&"3*4$&*)1)"4*;"&#"9937'C"5%#L* WJ*935*4")#F&935"3X*59#()*F1,$%6"*;"#%&937''&"66"*ZC"#*A*c%)#"W3i?jX

Q%&$"3& Q#1C6"4'&"66937 N\'937'%3'S&," T%,$&Patient

A850 min

• Schwerstpflege- bedürftige Ehefrau (mehrfache Hirnblutungen)• Hilfe für Patienten dahingehend, Lösungs- möglichkeiten für kranke Ehefrau zu finden und zu organisieren

• Wohnraumanpassung für häusliche Betreuung einschließlich finanzieller Regelung• Suche nach Pflegedienst• Antrag Pflegeversicherung• Gespräch mit Patient, Ehefrau und Kindern• Suche nach Heimplatz für Ehefrau (bei zunehmender Verschlech- terung) und Wohnung für Patient in der selben Einrichtung• Weitergehende Betreuung Patient und Ehefrau, Betreuung Patient auch über Tod der Ehefrau hinaus

Trotz Schwerstpflege-bedürftigkeit der Ehefrauwar es beiden Eheleutenvergönnt, bis zum Tod derEhefrau ganztägig in derselben Einrichtung zusam-menleben zu können. Ehe-frau wurde auf Pflegestati-on betreut, so dass Patientnicht mit der Pflege be-lastet wurde.Beide konnten bis zum Todder Ehefrau viel gemein-same Zeit miteinanderverbringen, ohne dass derPatient die täglichen Be-lastungen der Pflege über-nehmen musste.

PatientB

752 min

• Patientin stark sehbehindert,• körperlich eingeschränkt und TEP während des Modellvorhabens• Schwer dementer Ehemann

Unterstützung der Patientin durch• Gespräche• Haushaltshilfe• ambulanten Pflegedienst• Antragstellung Pflegeversicherung und Schwerbehindertenausweis• Unterstützung bei Krankenkassen• Unterbringung des Ehemannes in der Tagespflege• Regelung des Transportes in die Tagespflege

Die Patientin konnte ihrenEhemann mit Hilfe der ge-nannten Punkte ca. 3 Jahrelänger in der gemeinsamenHäuslichkeit behalten=> Lebensqualität für dementen Ehemann=> erhebliche Kostenersparnis.

129

Q%&$"3& Q#1C6"4'&"66937 N\'937'%3'S&," T%,$&• Umfangreiche Heimberatung und Suche nach einem geeigneten Heimplatz für Ehemann• Besuch im Pflegeheim gemeinsam mit Patientin• Einführung in die Angehörigen- gruppe

PatientC

703 min

• Mehrere Schlag- anfälle bei Patientin• Insulinpflichtiger Diabetes• Inkontinenz• PEG-Sonde• Insgesamt schwerer Pflegefall• Vordringliche Aufgabe:Ent- lastung und Unter- stützung des Ehe- mannes, der bisher die gesamte Pflege allein bewältigt hat. Heimpflege soll weitgehend vermieden werden.

• Mehrere Hausbesuche, um die Situation vor Ort beurteilen zu Können• Entlastungsgespräche mit dem Ehemann• Etliche Gespräche mit der Hausärztin• Antrag Pflegeversicherung• Heimberatungen• Beratungsgespräch hinsichtlich Betreuung• Beratungen beim Erbrecht• Gespräch mit Sohn, wie Freiräume für den Ehemann zu beschaffen sind, Konfliktbewältigung zwischen Vater u. Sohn• Ambulante Pflege 3x täglich organisiert• Haushaltshilfe (Reinigung) organisiert• 1 –2 x wöchentlich eine Hilfe organisiert, die bei der Patientin bleibt, wenn Ehemann eigenen Interessen nachgeht

Trotz schwerster Pflegebe-dürftigkeit lebt die Patientinweiter gemeinsam mit demEhemann=> Vermeidung von Heimaufenthalt=> Lebensqualität der Patientin und des Ehemannes=> Kostenersparnis

PatientD

677 min

• Patientin ist allein- stehend (Nichten leben in Süd- deutschland)• Patientin war ein Leben lang kränklich• Patientin hat kaum Kontakte• Während des Modellvorhabens Schlaganfall mit Sturz im Haus

• Betreuung während des Krankenhausaufenthaltes• Antrag auf Pflegeversicherung• Bereitstellung eines ambulanten Pflegedienstes und Regelung der Finanzen• Hilfestellung bei Heimsuche und Heimwechsel und Regelung der Finanzen• Hilfe bei Auflösung der Wohnung

Patientin genießt Hilfestel-lung bei ihren Problemen.Sie ist zwischenzeitlichauch nicht mehr in der La-ge, diese selbständig zu lö-sen. Fühlt sich in neuerWohnung in der Einrich-tung außer-ordentlich wohl.Fühlt sich geborgen. Hatneue Kontakte. Ruft einenKulturkreis ins Leben.Schreibt Gedichte fürhausinterne Zeitung.Patientin hat durch Teil-nahme an Modellvorhabenhohe Lebensqualität undeine höhere Lebens-erwartung (durch neue Le-bensaufgabe).

PatientE

551 min

• Patientin hat alzheimerkranke Schwester• Ständiges Angebunden-Sein durch Betreuung der Schwester• Keine Zeit für sich selbst (Wohnung der Schwester räumlich sehr ent- fernt)• Im Verlauf des

• Patientin gibt eigene Wohnung auf und zieht in eine eigene Alten- wohnung zur Schwester• Hilfe bei Sozialhilfeangelegen- heiten• Suche nach Tagespflegeplatz für Schwester• Viele Gespräche geführt hinsichtlich Loslösung von der Schwester• Patientin bei eigener Krankheit begleitet• Ambulante Hilfen für häusliche

Betreuung hat keinen fi-nanziellen Gewinn ge-bracht. Lediglich sozial-pädagogische Begleitungder Patientin bei schwers-ter Krebserkrankung biszum Tod (nach Ende Mo-dell). Abnahme der Sorgenum die demente Schwes-ter, Unterbringung in einemHeim noch zu Lebzeitender Patientin.

130

Q%&$"3& Q#1C6"4'&"66937 N\'937'%3'S&," T%,$& Modellvorhabens Darm-Ca bei Patientin

Betreuung der Patientin organisiert• Gespräche mit Hausarzt und Tagespflege geführt• Heimplatz für Schwester gesucht

PatientF

538 min

• Patient hat schwere Demenz• benötigt Rund-um- die-Uhr-Betreuung• Weglauf- gefährdung

• Kontinuierliche Stärkung der Ehefrau durch viele Gespräche und Unterstützung durch ambulante Hilfen• Begleitung des Patienten bei Krankenhaus- und Reha- Aufenthalten der Ehefrau• Organisation von verwandt- schaftlichen Hilfen und deren Begleitung und Unterstützung bei der häuslichen Betreuung des Patienten• Zusammenarbeit mit dem Hausarzt• Hilfestellung bei Betreuungs- angelegenheiten• Heimsuche für Patient• Unterbringung Patient in Pflege- heim während Krankenhaus- aufenthalt Ehefrau

Durch verschiedene Inter-ventionen konnte dem Pa-tienten das Verbleiben inseiner eigenen Häus-lichkeit möglichst lange er-möglicht werden. Geradebeim Demenz-kranken er-höht es die Lebensqualität,solange wie es irgendmöglich ist, in seiner ver-trauten Umgebung verblei-ben zu können.Noch vorhandene Res-sourcen konnten bei einembekannten Umfeld bessergenutzt werden.Der Patient fühlte sich dortsicher und die Betreuungdurch die Ehefrau schaffteVertrauen und Geborgen-heit. Hinausschieben derHeimunterbringung für ca.2 Jahre

PatientG

490 min

• Patientin hat Depressionen• Erkrankung des Schwiegersohns (Diagnose in Memory-Clinic)

• Häufige Gespräche, persönlich und telefonisch• Gespräche mit Hausärztin• Patientin an Neurologen verwiesen• Antrag Schwerbehindertenausweis• Diagnose des Schwiegersohns in unserer Memory-Clinic veranlaßt• Gespräche mit Tochter geführt• Zeitweise ambulanten Pflegedienst organisiert• Konfliktbewältigung zwischen Patientin und Nachbarn

Heimunterbringung hinaus-gezögert=> Lebensqualität verbessert=> Kostenersparnis

PatientH

488 min

• Patientin hat schwerkranken und persönlich- keitsveränderten Ehemann.• Patientin mit zahlreichen Erkrankungen, die während Modell wenig relevant sind• Patientin fühlt sich vom Ehemann bedroht, fürchtet um ihr Leben

• Viele Gespräche mit Patientin und Hausärztin• Frage, ob sie Haus und Ehe verläßt• Intensive Begleitung bei Sturz und Krankenhausaufenthalt des Ehemanns• Hilfestellung bei ambulanter Pflege für Ehemann• Hilfestellung bei Heimunter- bringung Ehemann• Hilfestellung bei Einrichtung einer Betreuung

Durch den unabwend-baren Heimaufenthalt desEhemannes kann die Pati-entin angstfrei in ihremHaus leben.=> Lebensqualität der Patientin

PatientI

470 min

• Patientin hat schwerstkranken Ehemann mit Persönlichkeits- veränderung

• Hilfen für den Ehemann organisiert, um Patientin zu entlasten (Zivildienstleistenden, ambulante Hilfen)• Viele persönliche Gespräche mit Patientin• Pflegeversicherungs- angelegenheiten geregelt• Kurzzeitpflege für Ehemann

Alle Hilfen dienten derEntlastung der Ehefrau.Ambulante Hilfen wurdeneingesetzt, um den Heim-aufenthalt ihres Mannes soweit wie möglich hinauszu-zögern=> Lebensqualität der Eheleute

131

Q%&$"3& Q#1C6"4'&"66937 N\'937'%3'S&," T%,$& organisiert• Heimunterbringung für Ehemann vorbereitet und geregelt• Hilfestellung bei Suche nach ambulantem Pflege- dienst

=> Kostenersparnis durch längerfristigen Verbleib in der eigenen Häus- lichkeit

PatientJ

465 min

• Patientin lebt mit Ehemann in Wohn- anlage• Patientin ist schwer erkrankt (Verdacht auf Ca)• Ehemann (zu- nehmend demen- tiell verändert) traktiert Patientin. Kann Hinfälligkeit der Patientin nicht akzeptieren, versteht es nicht mehr.• Enorm ange- spannte häusliche Situation

• Unterbringung der Patientin auf der Pflegestation des Albertinen- Hauses• Viele Gespräche mit Tochter und Schwiegersohn• Regelung von Heimkosten• Antrag bei der Pflegeversicherung• Regelung ambulanter Hilfen für den Ehemann, auch hier Kosten- regelung und Antrag Pflege- versicherung• Bearbeiten von Widersprüchen

Entspannen der häus-lichen Situation Heim-aufenthalt des Ehemanneskonnte bisher verzögertwerden Harmonische Be-ziehung beider Eheleutekonnte erreicht werden(sehen sich täglich)

PatientK

446 min

• Patientin lebt allein, keine Ange- hörigen• Patientin ist sehr krank• Kann kaum laufen• Zeitweise in- kontinent

• Ambulante Hilfen organisiert• Lebensgefährlichen Schreib- tischstuhl in der Küche entsorgt• Krankengymnastin privat organisiert, die für neuen Küchenstuhl gesorgt hat und weitere Hilfsmittel beschafft hat, um Verbleib in der Wohnung zu gewährleisten• Aufenthalt in Tagesklinik organisiert, um Gesamtzustand der Patientin und ihren Bewegungs- apparat zu mobilisieren• Viele persönliche und telefonische Gespräche mit Patientin und Hausarzt

Heimaufenthalt der Patien-tin für ca. 2 bis 2,5 Jahrehinausgezögert.=> Kostenersparnis

Patient L407 min

• Diagnose: Ohren- Ca• Schwerhörigkeit• Patientin kann schlecht laufen• Schwerfällig

• Wechsel des bisherigen Pflege- dienstes• Viele Gespräche mit beiden Nichten• Finanzielle Engpässe, Gespräch mit Sozialamt und Gesundheitsamt (Körperbehindertenfürsorge) und Hausbesuch vereinbart• Da behördlich keine finanziellen Möglichkeiten, über private Schiene finanzielle Entlastung geschaffen• Antrag Schwerbehindertenausweis• Antrag Schwerbehinderten- beförderung

Heimaufenthalt konnte bis-her vermieden werden.=> Kostenersparnis

PatientM

499 min

• Patientin hat Depressionen• Insulinpflichtiger Diabetes• Zustand nach Apoplex und Herz- infarkt

• Einrichten eines ambulanten Pflegedienstes• Organisation für Teilnahme an Altenkreis• Antragstellung für Tagesklinik• Antrag nach dem Schwerbehinderungsgesetz• Antrag bei der Pflegeversicherung

Heimaufenthalt konnte bis-her vermieden werden=> Kostenersparnis

132

Q%&$"3& Q#1C6"4'&"66937 N\'937'%3'S&," T%,$&Patient

N395 min

• Körperliche Einschränkungen• Fortschreitende Demenz• Inkontinenz• Kann Patientin in der eigenen Häus- lichkeit verbleiben?

• Einschalten eines Pflegedienstes• Antragstellung Pflegeversicherung• Regelung der Mahlzeiten• Gespräche mit Tochter (Konflikt- reiche Beziehung zwischen Mutter und Tochter)• Behördliche Angelegenheiten (Widerspruch Pflegeversicherung, Einrichten einer Betreuung)

Bisheriges Verbleiben inder eigenen WohnungZur Zeit noch keine Heim-pflege

PatientO

375 min

• Patient hat schwerstkranke Ehefrau

Entlastung schaffen für Patient vonder Pflege der schwerstkranken E-hefrau durch:• ambulanten Pflegedienst• Haushaltshilfe• Betreuungsperson für Zeit seiner Abwesenheit von zu Hause• Regelmäßige Gespräche mit dem Patienten, die für Patient Ent- lastung von der Rund-um-die-Uhr- Betreuung bringen sollen (Gespräche wurden in der Regel von Patient angefordert)

Entlastung hat bis heutedazu geführt, dass Ehefraunoch mit Patient in häus-licher ehelicher Gemein-schaft leben kann=> Lebensqualität=> Kostenersparnis

PatientP

363 min

• Patientin benötigt eine Putzfrau• Einsamkeit, zeit- weise depressiv• Körperliche Leiden sind für Patientin nicht relevant• Sohn und Schwiegertochter haben Kontakt zur Patientin abge- brochen (Grund: Patientin hat, ohne die Kinder zu fragen, einen kleinen Teil ihres Grundstückes verkauft)

• Viele Gespräche mit der Patientin geführt• Putzfrau organisiert• Mit Hilfe der Patientin alte Kontakte aktiviert

Patientin sucht auch nachAblauf des Modells weiter-hin Kontakt.Vermisst die Ansprech-partnerin Sozialpädagogin.Wichtig war das Zuhören.

PatientQ

360 min

• Verunglückte Gefäßoperation bei Patientin• Massive Folgen nach einem Sturz• Sehr alter Lebens- partner mit Ca

• Nach Krankenhausaufenthalt ambulante Hilfen organisiert• Altenhilfe eingeschaltet wegen finanzieller Regelung• Etliche Gespräche mit dem Sohn geführt• Hilfen für Lebensgefährten organisiert• Ambulante Krankengymnastik eingeschaltet (ungünstiges Bett)

Vermeiden von Kurzzeit-pflege Erhöhung der Le-bensqualität

PatientR

360 min

• Patientin hat erhebliche Folgeschäden durch Diabetes• Starke Seh- störungen

• Ambulante Hilfen organisiert• Finanzielle Hilfe beim Sozialamt beantragt• Diabeteszulage beim Gesundheitsamt (Körper- behindertenfürsorge) beantragt• Antrag Pflegeversicherung gestellt• Kur beantragt• Mehrere Gespräche mit Hausarzt geführt

Verbleib in der eigenenWohnung=> Lebensqualität

133

GPH! @#7"C3$'&"$6*O"$62#1[".&*I"4"3,

GPHP?! @$36"$&937*935*T#%7"'&"66937"3

Eine Hauptaufgabe der Memory-Clinic des Albertinen-Hauses bestehtdarin, im Rahmen eines umfangreichen problemorientierten Demenz-Assessment diagnostische Entscheidungen darüber zu treffen, ob beiden durch die Haus- oder Fachärzte überwiesenen Patienten eine De-menz oder aber z.B. lediglich eine leichte kognitive Störung vorliegt. ZurDiagnose einer Demenz gehören auch Aussagen über Schweregradder kognitiven Beeinträchtigungen und Ursachen der zugrunde liegen-den dementiellen Erkrankung. Neben dieser diagnostischen Aufgabekönnnen im Anschluss an das problemorientierte Demenz-Assessmentauch entsprechende Interventionsmaßnahmen dem überweisendenArzt durch die Memory-Clinic vorgeschlagen werden: Diese Empfehlun-gen beziehen sich u.a. auf spezielle medikamentöse Therapie undweiterführende Diagnostik. Des weiteren kann bei Patienten mit leichtenkognitiven Störungen bzw. einer beginnenden Demenz eine kognitiveAktivierung in Gruppen (spezielles Gedächtnistraining) angeboten wer-den. In Zusammenarbeit mit der Sozialen Koordinierungs- und Bera-tungsstelle besteht für Angehörige von Demenzpatienten die Möglich-keit der Teilnahme an einer Angehörigengruppe.

Während des Modells sind im Teilprojekt Demenz die folgenden Frage-stellungen von besonderem Interesse:

•! Welches diagnostische Spektrum weisen die von den Hausärztendem Teilprojekt Demenz zugewiesenen Patienten auf? Lassen sichbestimmte Gruppen (z.B. leichte kognitive Störungen, mittelschwereDemenzen) von Patienten identifizieren? Wie verlaufen die Patien-tenkarrieren (z.B. kognitiver Status, Alltagskompetenz) im Modellzeit-raum?

•! Zu welchen Interventionsformen (z.B. medikamentöse Therapie, Ge-dächtnistraining, Diagnostik) wird verstärkt von den Hausärzten umStellungnahme durch die Memory-Clinic gebeten? Wie werden dieseInterventionen durch den Hausarzt beurteilt und welche von diesentatsächlich durchgeführt?

•! Stellt die Zusammenarbeit mit der Memory-Clinic eine Unterstützung(Wissenstransfer) des Hausarztes bei der Behandlung seiner Pati-enten dar?

•! Werden bestimmte Messinstrumente des geriatrischen Screeningsvom Hausarzt zur kognitiven Funktionsüberprüfung der Patienten inseiner Praxis übernommen?

134

•! Wie werden bestimmte Interventionen (z.B. Teilnahme am Gedächt-nistraining) von Patienten und/oder Angehörigen bewertet?

GPHPA! F&$()2#1C"*935*D"&)15"

Durch das erste geriatrische Screening der Hausärzte in ihren Praxenwurden dem Teilprojekt Demenz zu Modellbeginn (T1) insgesamt 42 Pa-tienten zugewiesen. 2 Patienten zogen ihre Teilnahme am Modell wiederzurück; ein Patient verstarb zwischenzeitlich, so dass letztlich bei 39 Pati-enten (28 Frauen und 11 Männern) zum Messzeitpunkt O?* 5%'* "#'&"2#1C6"41#$"3&$"#&"* M''"''4"3&* ,9#* I"4"3,%C.6S#937 durchgeführtwerden konnte. Das Durchschnittsalter dieser 39 Patienten lag bei 80,9Jahren (Frauen: 81,1 Jahren; Männer: 80,3 Jahren). Tabelle 4.24 gibtAuskunft darüber, für wie viele Patienten zu T1 von relevanten Bezugs-personen weitere Assessmentinformationen erhoben werden konnten. 11Patienten erschienen allein zur Untersuchung; bei 28 Patienten standenfür fremd-anamnestische Angaben bzw. zur Beantwortung von Fragebö-gen die folgenden Bezugspersonen zur Verfügung: bei 13 Patienten derEhepartner, bei 10 Patienten ein jüngerer Angehöriger (z.B. Tochter,Sohn, Nichte etc.), bei 5 Patienten eine professionelle Hilfsperson (z.B.Pflegeschwester). 36 problemorientierte Demenz-Assessments fanden inder Memory-Clinic des Albertinen-Hauses statt, 3 Untersuchungen wur-den vor Ort in einem Pflegeheim durchgeführt.

3 Patienten sind zum Zeitpunkt T2 verstorben; 1 Patient musste zu T3vom weiteren Verlauf des Modells ausgeschlossen werden, da er zu ei-nem nicht an der Studie teilnehmenden Hausarzt wechselte. Damitverblieben zum Messzeitpunkt T3 noch 35 Patienten (26 Frauen und 9Männern) im Teilprojekt Demenz. Bei diesen 35 Patienten war laut Stu-diendesign zum Zeitpunkt OE* "$3* 2#1C6"41#$"3&$"#&"'* M''"''4"3&,94*I"4"3,>"#6%9L vorgesehen. Bei 3 Patienten konnte krankheits-bedingt ein Assessment nicht stattfinden; bei 1 Patienten verweigertendie sorgeberechtigten Angehörigen die Untersuchung. Somit konntenlediglich 31 Patienten (23 Frauen u. 8 Männer) zu T3 an der Durchfüh-rung des Demenz-Assessments teilnehmen: Bei 22 Patienten wurdestandardmäßig neben der Zwischenanamnese lediglich eine neuropsy-chologische Verlaufsuntersuchung durch den Psychologen der Memo-ry-Clinic vorgenommen, bei 9 Patienten hingegen fand ein erweitertesAssessment (Neurologe u. Psychologe) statt. Die zahlenmäßige Ver-teilung relevanter Bezugspersonen zu T3 ist in Tab. 4.24 aufgeführt. Bei21 Patienten wurde das Assessment in der Memory-Clinic des Alberti-nen-Hauses durchgeführt. 10 Patienten wurden für die neuropsycholo-gische Verlaufsuntersuchung im vertrauten Umfeld (7x eigene Woh-

135

nung/Haus, 3x Pflegeheim) aufgesucht, um die Belastung für Patientenund ggf. betreuende Bezugspersonen zu reduzieren.

2 Patienten sind zum Zeitpunkt T4 verstorben; 1 Patient musste zu T4vom weiteren Verlauf des Modells ausgeschlossen werden, da die sor-geberechtigten Angehörigen weitere Untersuchungen ablehnten. Damitverblieben zum Messzeitpunkt T5 noch 32 Patienten (23 Frauen und 9Männern) im Teilprojekt Demenz. Bei allen 32 Patienten konnte mo-dellabschließend zum Messzeitpunkt OH* "$3* "#3"9&"'* 2#1C6"41#$"3:&$"#&"'* M''"''4"3&* ,94* I"4"3,>"#6%9L (27 neuropsychologischeVerlaufsuntersuchungen; 5 erweiterte Assessments) durchgeführt wer-den. Tabelle 4.24 gibt erneut die Struktur relevanter Angehöriger zu T5wieder. Bei 19 Patienten fand das Assessment in der Memory-Clinicdes Albertinen-Hauses statt, 13 Patienten wurden im vertrauten Umfeld(7x eigene Wohnung/Haus, 6x Pflegeheim/Altenwohnanlage) unter-sucht.

O%C"66"*GPAG/ <"#&"$6937*#"6">%3&"#*;",97'2"#'13"3*LZ#*5$"*Q%&$"3:&"3* $4* O"$62#1[".&* I"4"3,* -S)#"35* 5"'* D15"66>"#:6%9L"'

relevante Bezugspersonen T1 T3 T5

keine 11 (28%) 7 (23%) 8 (25%)

Ehepartner 13 (33%) 11 (35%) 11 (34%)

jüngere Angehörige 10 (26%) 6 (19%) 4 (13%)

(z.B. Tochter, Sohn, Nichteetc.)

professionelle Hilfspersonen(z.B. Pflegeschwester)

5 (13%) 7 (23%) 9 (28%)

Gesamt 39 (100%) 31 (100%) 32 (100%)

GPHPE! @#7"C3$''"

GPHPEP? I$%731'"3

Für die 31 Patienten, bei denen sowohl nach einem Jahr (T3) als auchnach zwei Jahren (T5) ein problemorientiertes Assessment zum De-menzverlauf durchgeführt werden konnte, ergab sich zu T5 die folgendeDiagnosenaufschlüsselung (vgl. Abbildung 4.11):

136

•! bei 1 Patienten Verdacht auf eine kognitive Störung nicht bestätigt(A),

•! bei 13 Patienten Verdacht auf eine leichte kognitive Störung bzw. ei-ne leichte kognitive Störung (B),

•! bei 7 Patienten eine leichte Demenz (C),•! bei 6 Patienten eine mittelschwere Demenz (D),•! bei 4 Patienten eine schwere Demenz (E).

Für die 17 Patienten, bei denen zu T3 und T5 eine Demenz diagnosti-ziert wurde (C – E), lagen abschließend (T5) folgende Krankheitsursa-chen vor:

•! bei 10 Patienten eine mögliche bzw. wahrscheinliche AlzheimerscheErkrankung (NINCDS-ADRDA-Kriterien),

•! bei 3 Patienten am ehesten eine vaskuläre Genese,•! bei 3 Patienten eine Mischform (d.h. mit alzheimerschen und vasku-

lären Anteilen),•! bei 1 Patienten wurde eine anderweitige Demenzform diagnostiziert.

3,*2,/T,5,2& T,5,2&

N

KN

j

O

LN

KK

i i

N

K

KN

iM

O

g

L

O

M

P

Kg

KL

KO

2

T*";26$,2

e,%B"-.'/"#F,*2,/36;2*'*d,@'J%#2;/2*-.'H,$'C'*;'

[,*-.',T,5,2&

[,*-.',36;2*'*d,@'J%#2;

4*'',1$-.b,%,T,5,2&

@-.b,%,T,5,2&

DK

DQ

DN

MCC$65937*GP??/ F()-"#"7#%5>"#'()$"C937*.173$&$>"#*F&\#937"3$4*O"$62#1[".&*I"4"3,*>13*D"'',"$&293.&*O?*,9OE*C,-P*,9*OH*W3iE?*Q%&$"3&"3X

Vergleicht man den Schweregrad der kognitiven Beeinträchtigungen der31 Patienten zu Beginn des Modells (T1) mit ihren entsprechendenVerlaufswerten zu T3 und T5, stellt sich durch die neuropsychologischeVerlaufsuntersuchung nach einem bzw. zwei Jahren der kognitive Sta-tus bei 20 Patienten (65%) als stabil dar. Bei 11 Patienten (35%) ließ

137

sich eine Zunahme des Schweregrades kognitiver Störungen – verbun-den mit einer gestiegenen Beeinträchtigung der Selbständigkeit im All-tag (Anamnese) – objektivieren. In Abbildung 4.11 spiegelt sich dieseSchweregradverschiebung wider: Bei den Demenzstadien verringertsich die Anzahl der leichten Demenzen von T1 bis T5, während diestärkeren Störungsgrade (mittelschwere und schwere Demenzen) imgleichen Zeitraum anteilsmäßig zunehmen. Dieses Fortschreiten desDemenzschweregrades im Patientenkollektiv wird in den meisten Fällendurch den progredienten Verlauf der Alzheimer-Krankheit erklärt: Vonden betroffenen 11 Patienten erfüllen allein 8 die Kriterien für dieseKrankheit.

Aus der Abbildung 4.11 ist auch zu erkennen, dass dem TeilprojektDemenz durch die Hausärzte zwei relativ homogene Patientengruppenzugewiesen wurden. Auf der einen Seite die Gruppe der Patienten, beidenen zu Modellbeginn keine Demenz objektivierbar war (T1=16) unddie überwiegend in ihrem kognitiven Status auch nach zwei Jahren sta-bil geblieben sind: Bei 3 Patienten konnte initial der Verdacht auf einekognitive Störung nicht bestätigt werden, und von den 13 Patienten miteiner leichten kognitiven Störung, vor allem im Bereich des verbalenNeugedächtnisses, kam es nur in zwei Fällen (15%) während des Mo-dells zur Entwicklung einer Demenz. Auf der anderen Seite steht dieGruppe der Demenzpatienten (T1=15), von denen bei immerhin 9 Pati-enten im Verlauf des Modells eine Zunahme des Demenzschweregra-des zu beobachten war.

Diese beiden Diagnosegruppen werden in den nachfolgenden Kapiteln(vgl. Kap. 4.5.3.2. – 4.5.3.4) als unabhängige Gruppierungsvariable indie statistischen Analysen der neuropsychologischen Verfahren undBezugspersonen-/Patienten-Skalen Eingang finden.

Interessant in diesem Zusammenhang erscheint auch ein Vergleichzwischen den Diagnosen, die durch die Memory-Clinic nach den dreiproblemorientierten Demenz-Assessments (T1, T3, T5) gestellt wurden,und den entsprechenden Schweregradeinschätzungen durch die Haus-ärzte anhand der Mannheimer Skala im geriatrischen Screening. DerEinfachheit halber wurden die Diagnosen der Memory-Clinic zu den je-weiligen Messzeitpunkten in zwei Gruppen unterteilt. Zum einen in dieGruppe der Patienten, bei denen eine Demenz vorlag, und zum ande-ren in die Gruppe der Patienten, bei denen lediglich eine leichte kogniti-ve Störung bzw. der Verdacht auf eine solche objektivierbar war. Ta-belle 4.25 spiegelt diese Gegenüberstellung wider. Setzt man nun dieStufe I der Mannheimer Skala, die mit leichter Vergesslichkeit klassifi-ziert wird (vgl. Kap. 3.4.4), mit der Diagnose einer leichten kognitiven

138

Störung sowie die Stufen II (erkennbare Merkfähigkeitsstörungen) undIII (schwerer Gedächtnisverlust) mit der Diagnose einer Demenz gleich,so ist in den jeweiligen Zellen zu erkennen, dass die Hausärzte überalle Messzeitpunkte bei der Mehrzahl ihrer Patienten in der Lage waren,den Schweregrad der kognitiven Beeinträchtigungen zutreffend zu er-kennen. Bei 18 Patienten gingen die Hausärzte zum Messzeitpunkt T1bspw. von einer leichten Vergesslichkeit (I. Stufe der Mannheimer Ska-la) aus. Diese Einstufung konnte bei 14 Patienten diagnostisch bestätigtwerden. Bei 4 Patienten lag hingegen bereits eine Demenz vor. Weiter-hin sahen die Hausärzte zum Messzeitpunkt T1 bei 12 Patienten eineleichte Demenz (II. Stufe der Mannheimer Skala) gegeben. Bei 10 Pati-enten wurde durch die Memory-Clinic ebenfalls eine Demenz diagnosti-ziert, nur bei 2 Patienten war lediglich die Diagnose einer leichten kog-nitiven Störung objektivierbar. Auch die Hausarzteinschätzung einesPatienten mit einer mittelschweren bzw. schweren Demenz (III. Stufeder Mannheimer Skala) konnte durch die Memory-Clinic zum Messzeit-punkt T1 diagnostisch bestätigt werden. Für die Messzeitpunkte T3 undT5 gibt die Gegenüberstellung der Diagnosen durch die Memory-Clinicmit den entsprechenden Schweregradeinschätzungen der Hausärzteähnliche Vergleichswerte.

O%C"66"*GPAH/ <"#76"$()* 5"#* F()-"#"7#%5"$3'()S&,937"3* .173$&$:>"#* F&\#937"3* 59#()* 5$"* U%9'S#,&"* ,9* 5"3* 5#"$D"'',"$&293.&"3* 4$&* 5"3* I$%731'"3* 59#()* 5$"D"41#^:e6$3$(

Hausärzte

I. Leichte Vergess-lichkeit

II. ErkennbareMerkfähigkeitsstö-

rungen

III. Schwerer Ge-dächtnisverlust

Memory-Clinic LeichtekognitiveStörung

Demenz LeichtekognitiveStörung

Demenz LeichtekognitiveStörung

Demenz

T1 14 4 2 10 0 1

T3 13 5 1 9 0 3

T5 11 4 3 9 0 4

139

GPHPEPA <%#$%C6"3*5"#*.173$&$>"3*;%'$'5$%731'&$.

Wie im vorangegangenen Kapitel zu den Diagnosenverteilungen derPatienten während des Modellverlaufes (vgl. Kap. 4.5.3.1) deutlich wird,sind von den Hausärzten dem Modell im Teilprojekt Demenz zwei rela-tiv homogene Patientengruppen zugewiesen worden: zum einen Pati-enten, bei denen eine Demenz objektivierbar war, zum anderen Pati-enten, bei denen lediglich eine leichte kognitive Störung bzw. derVerdacht auf eine solche vorlag.

Der Vergleich innerhalb und zwischen diesen beiden Diagnosengrup-pen beschränkt sich auf ausgewählte neuropsychologische Variablender Basisdiagnostik, da diese bei beiden Patientengruppen erhobenwurden. Dagegen ist ein Gruppenvergleich für die Verfahren der ver-tiefenden kognitiven Diagnostik nicht möglich, da diese in der Regel nurbei den Patienten zur Anwendung kam, bei denen keine Demenz vor-lag. Aus den Verfahren der kognitiven Basisdiagnostik (vgl. Kap. 3.4.4)gehen sieben Variablen in die statistische Analyse ein (vgl. Tab. 4.26 –4.27).

Die Veränderungen neuropsychologischer Testresultate innerhalb derbeiden Diagnosengruppen wurden mit dem Friedman-Test, einem ver-teilungsfreien Prüfverfahren, auf statistisch signifikante Unterschiede inder Zentraltendenz zu den 3 Messzeitpunkten hin überprüft. In die sta-tistische Analyse werden nur diejenigen Patienten eingeschlossen, beidenen zu allen drei Messzeitpunkten (T1, T3, T5) Verlaufswerte in denneuropsychologischen Variablen vorliegen. Für die weitere Analyse wirddaher das Patientenkollektiv in die folgenden beiden Gruppen eingeteilt(vgl. Kap. 4.5.3.1):

•! Patienten, die zu Studienbeginn (T1) eine Demenz aufweisen (n=15)•! Patienten, bei denen zu T1 keine Demenz diagnostiziert wurde

(n=16).

Die Tabellen 4.26 und 4.27 geben die Veränderungen der neuropsy-chologischen Testresultate in den jeweiligen Gruppen während desModellverlaufes wieder. Es ist zu erkennen, dass in der Patientengrup-pe mit leichten kognitiven Störungen (Tab. 4.26) sich keine signifikantenUnterschiede in der Zentraltendenz der Testwerte während des Modell-verlaufes ergeben. Dagegen verschlechtert sich die Diagnosegruppe,die zu Studienbeginn eine Demenz aufwies (Tab. 4.27), signifikant imMini-Mental-Status-Test und in der Wortflüssigkeit auf dem 1%-Niveau.Im verbalen Erinnern zeigt sich tendenziell eine Verschlechterung.

140

Um die beiden Diagnosengruppen hinsichtlich ihrer Leistungen in derkognitiven Basisdiagnostik miteinander vergleichen zu können, werdendie neuropsychologischen Testwerte der ausgewählten Variablen zuModellbeginn (T1) herangezogen. Als statistisches Prüfverfahren zurEntscheidung der Frage, ob sich die Gruppenergebnisse in den einzel-nen Variablen hinsichtlich ihrer zentralen Tendenz signifikant voneinan-der unterscheiden, wurde der U-Test verwendet. Erwartungsgemäß er-gibt der Vergleich der neuropsychologischen Testergebnisse zu T1(Tab. 4.28) für alle betrachteten Variablen hochsignifikante Unterschie-de der Zentraltendenzen auf dem 1%-Niveau zwischen den beiden Di-agnosengruppen.

Die geringeren Fallzahlen einiger Tests in den Tabellen 4.27 bzw. 4.28resultieren daraus, dass in der Diagnosengruppe mit einer Demenz(n=15) bei zwei Patienten aufgrund des fortgeschrittenen Schweregra-des kognitiver Störungen die Testwerte nicht zu allen Messzeitpunktenvollständig erhoben werden konnten.

Bei insgesamt 26 Patienten konnte zu Beginn der Studie die Vit. B12-Bestimmung durchgeführt werden. Der mittlere Vit. B12-Spiegel betrug379,8 pg/ml (s = 220,3). Der niedrigste Wert betrug 125 pg/ml und derhöchste 911 pg/ml. Vier Patienten wiesen einen Vit. B12-Mangel auf.Die behandelnden Ärzte wurden darüber informiert.

Der Vit. B12-Spiegel erwies sich als unabhängig von dem Ergebnis imMini-Mental-Status-Test mit rho = 0,19 (p = 0,42). Es ließ sich aber einsignifikanter Zusammenhang zwischen Vit. B12-Spiegel und dem Alternachweisen mit rho = 0,45 (p = 0,02).

In der Literatur wird üblicherweise über eine deutliche Assoziation zwi-schen Mini-Mental-Status-Test und Vit. B12-Spiegel berichtet (Meins etal. 2000). Hinsichtlich des Zusammenhanges mit dem Lebensalter sinddie Ergebnisse eher inkonsistent. Wenn sich ein Zusammenhang ergibt,dann allerdings ein negativer, d. h. je älter die Patienten, desto niedrigerder Vit. B12-Spiegel. In unserer Untersuchung fand sich allerdings eineumgekehrte Beziehung. Das könnte darauf hindeuten, dass ein erhebli-cher Anteil der älteren Patienten freiverkäufliche Vitaminpräparate ein-nimmt, die größtenteils auch Vit. B12 enthalten.

Von den vier Patienten mit einem niedrigen Vit. B12-Spiegel liegt nurvon zwei Patienten der Mini-Mental-Status-Test auch zu T5 vor. Diebeiden anderen waren aus der Studie ausgeschieden. Der eine Patientbesserte sich unter Substitution mit Vit. B12 von einem initialen MMST-

141

Score von 22 auf 28. Der andere Patient konnte den initialen MMST-Score von 28 auch zu T5 halten.

O%C"66"*GPAJ/ D$&&"6-"#&"* W935* F&%35%#5%C-"$()937"3X* 3"9#12'^:()1617$'()"#* O"'&#"'96&%&"* -S)#"35* 5"'* D15"66>"#:6%9L"'* LZ#* Q%&$"3&"3*4$&* 6"$()&"3* .173$&$>"3* F&\#93:7"3*,9*O?*W3i?JX

Test T1 T3 T5 p

(Friedman-Test)

MMST 27,5 27,6 27,6 ,94(2,1) (1,9) (1,9)

Benennen 5,7 5,8 5,7 ,95(0,5) (0,5) (0,5)

verbales Erinnern 6,4 6,4 5,9 ,68(1,6) (1,6) (2,1)

Gegenstände 5,6 5,5 5,9 ,37wiedererkennen (0,6) (0,7) (0,5)

Uhren-Test 5,4 4,8 4,9 ,83(1,4) (2,3) (1,6)

Wortflüssigkeit 28,4 27,0 28,9 ,54(8,5) (8,6) (9,8)

Gemeinsamkeiten 7,6 7,4 7,6 ,83finden (0,8) (0,9) (0,8)

142

O%C"66"*GPAa/ D$&&"6-"#&"* W935* F&%35%#5%C-"$()937"3X* 3"9#12'^:()1617$'()"#* O"'&#"'96&%&"* -S)#"35* 5"'* D15"66>"#:6%9L"'*LZ#*Q%&$"3&"3*4$&*"$3"#*I"4"3,*,9*O?*W3i?HX

Test T1 T3 T5 p(Friedman-Test)

MMST 19,2 17,2 15,9 ,004(n=14) (5,6) (6,7) (8,1)

Benennen 4,3 4,4 3,9 ,84(n=13) (1,4) (1,5) (2,3)

verbales Erinnern 2,9 2,8 2,4 ,06(n=13) (3,1) (2,6) (2,4)

Gegenständewiedererkennen(n=13)

3,9(2,0)

3,6(1,9)

3,5(1,9)

,94

Uhren-Test 1,8 2,3 0,9 ,49(n=13) (2,7) (3,3) (1,9)

Wortflüssigkeit 14,7 12,2 10,7 ,007(n=13) (7,6) (6,7) (7,1)

Gemeinsamkeiten 3,8 4,3 3,7 ,78finden (n=13) (2,0) (2,4) (2,2)

O%C"66"*GPAj/ D$&&"6-"#&"* W935* F&%35%#5%C-"$()937"3X* 3"9#12'^:()1617$'()"#* O"'&#"'96&%&"* ,9* O?* LZ#* Q%&$"3&"3* 4$&6"$()&"3*.173$&$>"3*F&\#937"3* W3i?JX*C,-P*4$&* "$3"#I"4"3,*W3i?GY*C"$*DDFO/*3i?H*Q%&$"3&"3X

Test leichte kognitiveStörungen

Demenz p(U-Test)

MMST 27,5 18,9 ,000(2,1) (5,5)

Benennen 5,7 4,3 ,000(0,5) (1,4)

verbales Erinnern 6,4 2,7 ,002(1,6) (3,1)

Gegenstände 5,6 3,7 ,005wiedererkennen (0,6) (2,0)

Uhren-Test 5,4 1,6 ,001(1,4) (2,6)

Wortflüssigkeit 28,4 14,1 ,000(8,5) (7,6)

Gemeinsamkeiten 7,6 3,5 ,000finden (0,8) (2,1)

143

GPHPEPE ;",97'2"#'13"3:F.%6"3

Für die folgenden Bezugspersonen-Skalen wurden statistische Verglei-che innerhalb und zwischen den beiden Diagnosengruppen durchge-führt:

•! Erfassung alltagsrelevanter Verhaltensweisen: Barthel-Index, IADL,NOSGER (Gesamt- und Sub-Scores).

•! Erfassung der Lebensqualität von Angehörigen: Nürnberger Lebens-qualitätsfragebogen (NLQ).

Eine statistische Verlaufsanalyse (T1, T3 und T5) der Skala zur häusli-chen Pflegebelastung (HPS) ist aufgrund der geringen Fallzahl nichtmöglich.

Die Veränderungen innerhalb beider Gruppen sind in den Tabellen 4.29und 4.30 dargestellt. In der Patientengruppe mit leichten kognitiven Stö-rungen (Tab. 4.29) findet sich in keiner Skala eine statistisch signifi-kante Veränderung der Skalenwerte während des Modellverlaufes. A-nalog zu den neuropsychologischen Testresultaten weist diese Gruppein den Fremdbeurteilungs-Skalen auch eine Stabilität in den Aktivitätendes täglichen Lebens während des Modellverlaufes auf. Darüber hinauszeigt die Einschätzung der eigenen Lebensqualität durch die Angehöri-gen ebenfalls keine signifikanten Veränderungen über die drei Mess-zeitpunkte in dieser Gruppe auf.

Dagegen finden sich in der Patientengruppe mit einer Demenz (Tab.4.30) statistisch signifikante Unterschiede auf dem 1%-Niveau in denfolgenden Bezugspersonen-Skalen: Barthel-Index, NOSGER (Gesamt-score), NOSGER (IADL), NOSGER (Körperpflege). Die Ergebnisse imIADL ergeben eine Signifikanz auf dem 5%-Niveau. Damit ist in dieserGruppe erwartungsgemäß eine deutliche Verschlechterung der Selb-ständigkeit im Alltag über zwei Jahre zu verzeichnen, welche einhergehtmit einer entsprechenden Zunahme des Schweregrades kognitiver Stö-rungen der Demenz-Patienten im Modellverlauf (vgl. Kap. 4.5.3.1). Inallen anderen Skalen lassen sich keine signifikanten Veränderungen inder Zentraltendenz der Skalenwerte nachweisen.

Für den Vergleich zwischen den beiden Diagnosengruppen werden wie-der die Skalenwerte zu Modellbeginn (T1) betrachtet. Die statistische A-nalyse der Zentraltendenzen mit dem U-Test (Tab. 4.31) liefert für dieSkalen Barthel-Index und IADL hochsignifikante Unterschiede auf dem1%-Niveau zwischen den beiden Diagnosengruppen. Ein signifikanterUnterschied ergibt sich auch für die Skala NOSGER: Gesamtscore auf

144

dem 5%-Niveau. In den Skalen NOSGER (IADL) und NOSGER (Kör-perpflege) unterscheiden sich die beiden Gruppen tendenziell. In denanderen Skalen finden sich keine statistisch signifikanten Gruppenunter-schiede. Damit zeigt sich bereits zu Modellbeginn eine deutlichere Beein-trächtigung der Demenz-Patienten in der Fähigkeit zur selbständigen Le-bensführung im Alltag gegenüber den Patienten mit einer leichtenkognitiven Störung, welche im Modellverlauf an Intensität – wie aus denTabellen 4.29 und 4.30 ersichtlich ist – noch erheblich zunimmt.

Da nicht für alle Patienten relevante Bezugspersonen (Angehörige oderPflegepersonen) vorhanden waren, ergeben sich in den Tabellen 4.29 –4.31 durchgängig geringere Fallzahlen in den Skalen NOSGER (Ge-samt- und Sub-Scores) und NLQ (Angehörige).

O%C"66"*GPAk/ D$&&"6-"#&"* W935* F&%35%#5%C-"$()937"3X* >13* ;":,97'2"#'13"3:F.%6"3* -S)#"35* 5"'* D15"66>"#6%9L"'LZ#*Q%&$"3&"3*4$&*6"$()&"3*.173$&$>"3*F&\#937"3*,9*O?W3i?J*Q%&$"3&"3X

Skala T1 T3 T5 p(Friedman-

Test)Barthel-Index 96,9 94,7 94,1 ,75(n=16) (6,6) (9,7) (9,3)

IADL 4,3 3,9 4,2 ,72(n=16) (0,9) (1,4) (1,2)

NOSGER: Gesamtscore 56,8 57,3 55,5 ,80(n=8) (15,3) (16,9) (14,3)

NOSGER: Gedächtnis 10,4 10,1 9,5 ,67(n=8) (4,0) (3,5) (3,3)

NOSGER: IADL 11,9 11,0 11,8 ,67(n=8) (3,8) (4,4) (3,3)

NOSGER: 6,4 6,9 6,6 ,97 Körperpflege (n=8) (1,2) (2,2) (2,4)

NOSGER: Stimmung 9,8 9,3 9,1 ,52(n=8) (3,5) (4,1) (3,7)

NOSGER: soziale 10,6 12,1 11,3 ,67Verhalten (n=8) (5,8) (6,1) (5,1)

NOSGER: störendes 7,8 7,9 7,3 ,67Verhalten (n=8) (1,8) (2,3) (2,1)

NLQ: Angehörige 75,2 69,1 75,3 ,42(n=9) (14,6) (14,7) (23,4)

145

O%C"66"*GPEb/ D$&&"6-"#&"* W935* F&%35%#5%C-"$()937"3X* >13* ;":,97'2"#'13"3:F.%6"3* -S)#"35* 5"'* D15"66>"#6%9L"'LZ#* Q%&$"3&"3*4$&* "$3"#* I"4"3,* ,9* O?* W3i?H* Q%&$"3:&"3X

Skala T1 T3 T5 p(Friedman-Test)

Barthel-Index 79,7 74,0 60,7 ,011(n=15) (16,0) (17,1) (23,7)

IADL 2,2 1,5 1,5 ,019(n=15) (1,8) (1,1) (1,1)

NOSGER: 77,8 84,4 92,4 ,000Gesamtscore (n=12) (13,4) (19,4) (17,2)

NOSGER: Gedächtnis 14,1 16,6 16,3 ,28(n=12) (3,8) (4,8) (4,2)

NOSGER: IADL 16,3 17,6 19,9 ,006(n=12) (3,6) (5,1) (4,6)

NOSGER: 9,1 10,9 13,6 ,007Körperpflege (n=12) (3,0) (5,1) (4,9)

NOSGER: Stimmung 13,0 13,4 13,8 ,59(n=12) (3,4) (2,8) (3,6)

NOSGER: soziales 15,4 16,7 18,8 ,10Verhalten (n=12) (4,5) (4,6) (3,1)

NOSGER: störendes 10,0 9,3 10,0 ,47Verhalten (n=12) (4,5) (3,2) (2,9)

NLQ: Angehörige 90,0 104,3 102,7 ,17(n=3) (25,9) (16,2) (14,2)

146

O%C"66"*GPE?/ D$&&"6-"#&"* W935* F&%35%#5%C-"$()937"3X* >13* ;":,97'2"#'13"3:F.%6"3* ,9* O?* LZ#* Q%&$"3&"3*4$&* 6"$():&"3* .173$&$>"3* F&\#937"3* W3i?J* Q%&$"3&"3X* C,-P*4$&"$3"#*I"4"3,*W3i?H*Q%&$"3&"3X

Skala leichte kognitiveStörungen

Demenz p(U-Test)

Barthel-Index 96,9 79,7 ,001(6,6) (16,0)

IADL 4,3 2,2 ,001(0,9) (1,8)

NOSGER: 56,8 74,6 ,025Gesamtscore (15,3) (17,3)

NOSGER: Gedächtnis 10,4 13,7 ,13(4,0) (4,2)

NOSGER: IADL 11,9 15,4 ,07(3,8) (4,7)

NOSGER: 6,4 8,8 ,07Körperpflege (1,2) (3,1)

NOSGER: Stimmung 9,8 12,5 ,12(3,5) (3,8)

NOSGER: soziales 10,6 14,6 ,10Verhalten (5,8) (5,2)

NOSGER: störendes 7,8 9,9 ,31Verhalten (1,8) (4,3)

NLQ: Angehörige 75,2 80,7 ,79(14,6) (20,1)

GPHPEPG Q%&$"3&"3:F.%6"3

In Kap. 3.4.4 wurde erläutert, dass die drei SelbstbeurteilungsskalenNSL, NLQ und COOP-Charts nur von Patienten mit leichten kognitivenStörungen bzw. einer beginnenden Demenz (Mini-Mental-Status-Test>= 24 Punkte) bearbeitet werden sollen, nicht jedoch von Patienten miteiner fortgeschrittenen Demenz, da z.B. in einem mittelschweren Stadi-um eine Beeinträchtigung des Urteilsvermögens in der Regel zu un-terstellen ist. Für die statistische Analyse kam daher nur die Diagnose-gruppe in Betracht, bei der zu Modellbeginn eine leichte kognitiveStörung objektivierbar war. Für alle Patienten dieser Gruppe ergab sichwährend des Modellverlaufs (T1, T3, T5) ein Durchschnittswert im Mini-Mental-Status-Test von mindestens 24 Punkten.

147

Die Veränderungen der Skalenmittelwerte im Modellverlauf für diesePatientengruppe (n=16) sind in Tabelle 4.32 wiedergegeben. Die gerin-geren Fallzahlen in den einzelnen Skalen resultieren daraus, dass beieinigen Patienten aus technischen Gründen nicht zu allen Messzeit-punkten Skalenwerte erhoben werden konnten. Es ist zu erkennen,dass sich weder in der subjektiven Einschätzung der Alltagsbewältigung(NSL) noch in der Beurteilung relevanter Teilbereiche der Lebensquali-tät (COOP-Charts und NLQ) signifikante Unterschiede in der Zentral-tendenz der Testwerte während des Modells ergeben. Mögliche Gründehierfür wurden bereits in Kapitel 4.1.3 (Lebensqualität) geäußert.

O%C"66"*GPEA/ D$&&"6-"#&"*W935*F&%35%#5%C-"$()937"3X*>13*Q%&$"3:&"3:F.%6"3*-S)#"35* 5"'*D15"66>"#6%9L"'* LZ#* Q%&$"3:&"3* 4$&* 6"$()&"3* .173$&$>"3* F&\#937"3* ,9* O?* W3i?JQ%&$"3&"3X

Skala T1 T3 T5 p(Friedman-Test)

NSL 50,2 47,2 48,1 ,46(n=10) (10,5) (11,9) (12,7)

NLQ: Patient 78,8 83,8 75,3 ,47(n=13) (12,1) (17,3) (15,9)

COOP: Körperliche 3,8 4,2 3,7 ,49Leistung (n=13) (1,2) (0,6) (1,2)

COOP: Gefühle und 2,6 2,8 2,8 ,74Empfinden (n=13) (1,0) (1,1) (1,2)

COOP: Tägliche 2,2 2,0 2,6 ,49Arbeit (n=13) (1,2) (0,9) (1,2)

COOP: Soziale 1,6 1,6 1,7) ,98Aktivität (n=13) (1,0) (1,0) (0,9)

COOP: Schmerz 3,4) 3,1 3,4 ,78(n=13) (1,4) (1,4) (1,3)

COOP: Gesundheits- 2,6 3,1 3,2 ,37veränderungen (n=13) (0,9) (0,3) (0,4)

COOP: Gesamt- 3,3 3,4 3,5 ,94gesundheit (n=13) (0,5) (0,7) (0,7)

COOP: Soziale 2,5 2,7 2,7 ,78Unterstützung (n=13) (1,3) (1,4) (1,2)

COOP: Lebens- 2,4 2,8 2,5 ,78qualität (n=13) (0,8) (0,8) (0,5)

148

GPHPEPH ;"-"#&937*5"#*@42L")6937'%C7%C"3*59#()*5"3*U%9'%#,&

Fasst man die Anzahl der durchgeführten Demenz-Assessments zu al-len Messzeitpunkten (T1=39; T3=31; T5=32) zusammen, so wurden ininsgesamt 50 Fällen (49% aller Untersuchungen) eine oder mehrereEmpfehlungen an die Hausärzte im Arztbrief abgegeben. Die Hausärztewurden gebeten, jede Empfehlung schriftlich anhand eines Bewer-tungsbogens (vgl. Kap. 3.4.4) aus ihrer Sicht hinsichtlich ihrer Nachvoll-ziehbarkeit, Angemessenheit, Durchführbarkeit und Umsetzbarkeit zubeurteilen. Zu allen drei Messzeitpunkten wurden insgesamt 95 Emp-fehlungen an die Hausärzte abgegeben. Diese verteilen sich auf die fol-genden drei Problembereiche:

•! 29 Diagnostik-Empfehlungen (z.B. CCT)•! 47 spezielle medikamentöse Therapie-Empfehlungen (z.B. ACE-

Hemmer)•! 19 allgemeine Therapie-Empfehlungen (Teilnahme an einer•! Gedächtnistrainingsgruppe bzw. kognitive Einzelförderung)

Tabelle 4.33 gibt die Verteilung aller Empfehlungen über die genanntenProblembereiche und Messzeitpunkte wieder. Es ist zu erkennen, dassdabei die medikamentösen Therapieempfehlungen mit 49% den größ-ten Bereich einnehmen. Darüber hinaus wird aus der Tabelle deutlich,dass 80% aller Empfehlungen zum Messzeitpunkt T1 abgegeben wur-den. Insgesamt wurden durch die Hausärzte 89 von 95 Empfehlungenschriftlich bewertet. Damit liegt der Anteil der Rückmeldungen bei 94%.

Für den Bereich der speziellen medikamentösen Therapieempfehlun-gen bewerteten die Hausärzte die vorgeschlagenen Maßnahmen zu ü-ber 80% als nachvollziehbar und durchführbar. Eine Umsetzung derEmpfehlungen findet davon abweichend nur in 57% der Fälle statt. Inergänzenden Kommentaren führen die meisten Hausärzte entspre-chende Gründe (z.B. Unverträglichkeit eines Medikamentes, Kosten-gründe) für eine unterlassene Umsetzung auf.

Auch für den Bereich der Diagnostik-Empfehlungen ergibt sich für dieKategorie ‘nachvollziehbar’ eine Zustimmungsrate von über 80%. Da-gegen bewerteten die Hausärzte die empfohlenen diagnostischen Maß-nahmen lediglich zu 57% als durchführbar und nur in 43% der Fälle er-folgte eine Umsetzung. Auch hier werden in der Regel explizite Gründe(z.B. mangelnde therapeutische Konsequenz einer diagnostischenMaßnahme, Durchführung eines CCT wird vom Patienten verweigert)für eine unterlassene Umsetzung aufgeführt.

149

Im Bereich der allgemeinen Therapieempfehlungen wurde bei insge-samt 18 Fällen zu der Frage Stellung genommen, ob die Teilnahme ei-nes Patienten an einer wöchentlich stattfindenden Gedächtnistrainings-gruppe bzw. einer kognitiven Einzelförderung sinnvoll sei. In 13 Fällenwurde eine Teilnahme befürwortet, bei 5 Patienten wurde aus nahelie-genden Gründen (z.B. kognitive Überforderung aufgrund einer fortge-schrittenen Demenz, Schwerhörigkeit) von einer solchen Maßnahmeabgeraten. Die Hausärzte bewerteten alle ausgesprochenen Empfeh-lungen (100%) der Memory-Clinic zu kognitiven Aktivierungsmaßnah-men als nachvollziehbar und durchführbar. Umgesetzt wurde das Ge-dächtnistraining bzw. die kognitive Einzelförderung bei 62% der inFrage kommenden Patienten. (Die Umsetzung erfolgte hier jedoch ge-naugenommen nicht durch die Hausärzte, sondern in Abstimmung zwi-schen dem Patienten und der Memory-Clinic.)

O%C"66"*GPEE/ <"#&"$6937*5"#*@42L")6937"3*%3*5$"*U%9'S#,&"*ZC"#Q#1C6"4C"#"$()"*935*D"'',"$&293.&"*WO?Y*OEY*OHX

Problembereiche T1 T3 T5 Gesamt

Diagnostik 25 3 1 29 (31%)

spezielle medikamentöseTherapie

38 7 2 47 (49%)

allgemeine Therapie 13 6 0 19 (20%)

Gesamt 76 (80%) 16 (17%) 3 (3%) 95 (100%)

GPHPEPJ M9'-"#&937*5"#*Q%&$"3&"3.%#&"$.%#&"3

Wie im Kap. 3.4.4 ausgeführt, werden alle für und/oder mit einem Pati-enten getroffenen Maßnahmen schriftlich durch die Mitarbeiter des Teil-projektes Demenz auf der entsprechenden Patienten-Karteikarte fest-gehalten und einer der folgenden sieben Kontakt-Kategorienzugeordnet: (1) Assessment zur Demenzabklärung, (2) Assessmentzum Demenzverlauf, (3) Abschluss-Assessment zum Demenzverlauf,(4) Telefonkontakte, (5) Gesprächstermine, (6) Gedächtnistraining inGruppen und (7) kognitive Einzelförderung.

Die Zusammenfassung aller Kontakte der Kategorien (1) bis (7) in Ta-belle 4.34 zeigt, dass die Mitarbeiter des TP Demenz während desModellverlaufs (T1 bis T5) insgesamt 21.106 Minuten (351,77 Stunden)für die Patienten des Modells aufgebracht hat. Dies entspricht – legt

150

man alle 39 untersuchten Patienten zu Modellbeginn (T1) zugrunde –einem durchschnittlichen Zeitaufwand von 9 Stunden pro Patient.

In Kontaktfrequenz ausgedrückt, haben während des Modellverlaufes(T1 bis T5) 626 Kontakte mit den Mitarbeitern des Teilprojektes De-menz stattgefunden. Dies entspricht durchschnittlich einer Frequenzvon 16,05 Kontakten pro Patient (bei 39 Patienten zu Modellbeginn).Die Spanne reicht dabei von minimal 2 Kontakten pro Patient (z.B. ver-storben nach erstem Assessment) bis maximal 85 Kontakten pro Pati-ent (Teilnahme am Gedächtnistraining in Gruppen).

Die geringen Fallzahlen in den Kontakt-Kategorien ‘Gedächtnistrainingin Gruppen’ und ‘kognitive Einzelförderung’ erklären sich dadurch, dassdie therapeutischen Angebote zur kognitiven Aktivierung mit bestimm-ten Teilnahmekriterien und persönlichen Voraussetzungen des Patien-ten verbunden waren (vgl. Kap. 3.4.4) und damit nur für einen Teil derPatienten im TP Demenz in Betracht kamen.

O%C"66"*GPEG/ M3,%)6* 013&%.&"* 935* K"$&%9L-%35*4$&* 5"3*D$&%#C"$:&"#3*5"'*O"$62#1[".&"'*I"4"3,*-S)#"35*5"'*D15"66:>"#6%9L'*WO?*`*OHX

Kontakt-Kategorien

Minuten jeKontakt-Kategorie

Patienten jeKontakt-Kategorie

DurchschnittlicheMinuten pro Patient je

Kontakt-Kategorie(1) Assessment zur Demenzabklärung (T1), n=39

6.020 39 154

(2) Assessment zum Demenzverlauf (T3), n=35

4.655 31 150

(3) Abschluss-Assessment zum Demenzverlauf (T5), n=32

4.670 32 146

(4) Telefonkontakte, n=39190 10 19

(5) Gesprächstermine, n=39200 5 40

(6) Gedächtnistraining in Gruppen, n=39

2.311 6 385

(7) kognitive Einzelförderung, n=39

3.060 2 1.530

Summe aller Minuten21.106 - -

151

GPHPEPa I9#()7"LZ)#&"*D%l3%)4"3*,9#*.173$&$>"3*M.&$>$"#937

Bei 13 Patienten wurde eine Therapiemaßnahme zur kognitiven Aktivie-rung (vgl. Kap. 3.4.4) empfohlen. Insgesamt 11 Patienten mit einerleichten kognitiven Störung bzw. einer beginnenden Demenz wurde imVerlauf des Modells (T1=6; T3=4; T5=1) die Teilnahme an einer unsererwöchentlich stattfindenden Gedächtnistrainingsgruppen und 2 Patienten(T1=2) eine kognitive Einzelförderung angeboten.

Das Angebot an einer !"5S()&3$'&#%$3$37'7#922" teilzunehmen,nahmen zunächst 6 Patienten (T1=4; T3=2) an. Eine über 90-jährigePatientin mit einer leichten Demenz gab die weitere Gruppenteilnahmezu T4 aus Gründen der körperlichen Überforderung wieder auf. Damitnehmen noch 5 von 32 verbliebenen Patienten aus dem TeilprojektDemenz zum Abschluss des Modells am Gedächtnistraining teil.

Für zwei Patienten mit einer leichten bis mittelgradigen Demenz konntezu T1 eine .173$&$>"*@$3,"6L\#5"#937 begonnen werden. Eine Patien-tin ist zu T3 verstorben, so dass bis zum Ende des Modells (T5) dieseEinzelförderung nur noch mit einer Patientin fortgeführt werden konnte.

152

H! I$'.9''$13

Die Ergebnisse aus Kapitel 4 werden in diesem Kapitel 5 in Verbindungmit den Aussagen aus der Hausarztbefragung diskutiert, die zu Beginn(T1) und am Ende des Modells (T5) eingeholt wurden, um zu einer Be-wertung der eingesetzten Module und Angebote zu kommen und denErfolg des Modells zu diskutieren (vgl. Kap. 3.4.1). Die Bewertung derZiele (vgl. Kap. 2.1) orientiert sich vor allem an der Akzeptanz durch dieBeteiligten sowie an der Umsetzbarkeit und Praktikabilität der Instru-mente. Der Grundgedanke des Modells – der Entwurf eines Vorsorge-und Betreuungskonzeptes, dass die vorhandenen Strukturen nutzt, aufeine stärkere Vernetzung dieser Strukturen baut und medizinisch wieauch wirtschaftlich sinnvoll ist – steht dabei im Vordergrund.

Leider haben nicht alle Hausärzte rechtzeitig den Fragebogen abgege-ben, so dass für die Eingangsbefragung Antworten von 10 Hausärztenund für die Abschlussbefragung von 8 Hausärzten vorliegen. Das Mei-nungsbild ist allerdings insgesamt sehr geschlossen, so dass die auf-geführten Antworten durchaus als repräsentativ für die Hausärzte desModells gelten.

HP?! !"#$%&#$'()"'*F(#""3$37*$3*5"#*U%9'%#,&2#%V$'

Das geriatrische Screening (modifiziert nach Lachs) hat sich im vorlie-genden Studiendesign in der Hausarztpraxis bewährt. Die Ergebnisse(vgl. Kap. 4.2.1) beschreiben die typischen Auffälligkeiten der Patientenim Verlauf der zwei Jahre und fügen sich logisch in die Auswertungender anderen Datenquellen (Assessment, Diagnosestatistik, etc.) ein. DieDokumentation der Patientenkontakte zeigt, dass die Patienten ihrenHausarzt im Durchschnitt einmal pro Monat sehen. Das halbjährlicheScreening konnte problemlos in die Praxistätigkeit des Hausarztes in-tegriert werden (meistens in Kombination mit einem Beratungsgesprächoder einer körperlichen Untersuchung).

Ebenso wichtig ist die Akzeptanz durch die Hausärzte: Nur einmal wirddas Screening als wenig wichtig eingestuft. Als besonders aufschluss-reich bewerten die Hausärzte vor allem die Fragen zum Gedächtnis.Damit wird schon im Screening das Interesse der Hausärzte für dieDiagnostik und Therapie dementieller Erkrankungen deutlich. Siebender acht Hausärzte setzen das Screening zum Zeitpunkt der Befragung(T5) auch bei anderen Patienten ihrer Praxis ein! Ein Hausarzt regt an,

153

das Screening im Querschnitt bei allen älteren Menschen regelmäßigdurchzuführen. Das Instrument wird als Hilfe für eine strukturierte Er-fassung von Problemfeldern bei geriatrischen Patienten angenommenund flexibel bei Bedarf eingesetzt. Dieser Transfer in den Praxis-Alltagdes Hausarztes unterstreicht die Akzeptanz dieses Instrumentes.

HPA! M37"C1&"*5"#*!"#$%&#$'()"3*06$3$./*!"#$%&#$'()"'*M''"''4"3&YF1,$%6"*;"#%&937*935*I"4"3,:M''"''4"3&

Zu Beginn des Modells gab es bereits die Angebote der Sozialen Be-ratungsstelle und der Memory-Clinic des Albertinen-Hauses für ambu-lante Patienten. Zusätzlich wurde eine Abklärung über das geriatrischeAssessment möglich, das bis dato nur bei stationären Patienten zurAnwendung kam. Die Transparenz, der Nutzen und die Akzeptanz die-ser ambulanten Angebote der Geriatrischen Klinik wurden über zweiJahre getestet.

HPAP?! !"#$%&#$'()"'*M''"''4"3&

Die Ergebnisse des geriatrischen Assessments sind auf deskriptiverEbene ebenfalls plausibel und bilden vor allem den Verlust von Mobilitätim Modell-Verlauf ab. Außerdem zeigte sich, dass sich die kognitiveLeistungsfähigkeit aufgrund der Ergebnisse im Mini-Mental-Status-Test(MMST) innerhalb des Untersuchungsintervalls für die Patienten desTeilprojektes Geriatrischer Patient mit Assessment nicht verschlechtert.

Die Akzeptanz und Bewertung durch die Hausärzte zeigt allerdings,dass der Stellenwert des geriatrischen Assessments insgesamt als nurgering einzuschätzen ist. Das Assessment wird von nur 3 Hausärztenals ziemlich oder sehr aufschlussreich eingestuft. Vier Hausärzte beur-teilen das Assessment als mittelmäßig wertvoll/aufschlussreich. Ursa-che dafür ist, dass viele Module dem Hausarzt keine wesentlichen neu-en Erkenntnisse verschaffen, vor allem vor dem Hintergrund, dass diePatienten ihren Hausärzten bekannt sind. Eine für den Hausarzt be-kannte Mobilitätseinschränkung bedarf im konkreten Einzelfall keinerQuantifizierung durch den Timed Up & Go oder den Motilitätstest nachTinetti. Ebenso dürften die Ergebnisse der Handkraftmessung demHausarzt wenig zusätzliche Informationen über den Allgemeinzustandgeben. Inhaltlich werden auch hier diejenigen Module als besonders

154

aufschlussreich bewertet, die sich mit den kognitiven Fähigkeiten be-schäftigen, vor allem der MMST.

Darüber hinaus wird darauf hingewiesen, dass in der Anlage des Mo-dells, anschließend an die Erhebung des geriatrischen Assessments,kein Eingreifen der Klinik vorgesehen ist im Sinne einer weiteren Unter-suchung und Lösung gefundener Probleme, sondern zurück an dieHausärzte verwiesen wurde. Wird das geriatrische Assessment bei ei-nem zugewiesenen Patienten – wie dies bei uns in der Tagesklinik ge-schieht – nicht nur durchgeführt, sondern wird den gefundenen Proble-men auch nachgegangen und nach Lösungen gesucht, so ist dieAkzeptanz eine andere. Zusammenfassend kann festgehalten werden,dass das geriatrische Assessment als komplettes Untersuchungsset(ohne konkrete Lösungsvorschläge durch die Geriatrische Klinik) denHausärzten keine essentiell neuen Erkenntnisse gebracht hat. Hierinbesteht ein entscheidender Unterschied zum geriatrischen Assessmentin der Klinik, wo der Arzt über keine oder geringe Vorinformation überden Patienten verfügt und die Klinik für die aufgedeckten Probleme Lö-sungen findet.

Assessments für den ambulanten Bereich werden seit vielen Jahrendurch verschiedene Forschungsgruppen erarbeitet und in ihrer Umset-zung geprüft. Letztendlich stellt sich bei all diesen Modellen immer dieFrage, welche Berufsgruppen diese Assessments durchführen, wiegroß der Zeitaufwand ist und wie diese Maßnahmen finanziert werdensollen. Abschließend kann für unser Modell gesagt werden, dass dieHausärzte für einige Module des geriatrischen Assessments nachAGAST (1997) sensibilisiert wurden und bestimmte Instrumente be-darfsabhängig bei ihren Patienten selber einsetzen. Die Akzeptanz unddie Compliance sind jedoch verbesserungsbedürftig, so dass wir ein ge-riatrisches Assessment mit konkreten Lösungsansätzen durch die Geri-atrische Klinik – wie dies bereits in unserer Tagesklinik durchgeführtwird – für sinnvoll halten.

HPAPA! F1,$%6"*011#5$3$"#937':*935*;"#%&937''&"66"

Die Arbeit der Sozialen Beratungsstelle im Rahmen des Projektes hateinen besonderen Stellenwert. Für alle befragten Hausärzte gab es po-sitive Effekte und die Wertschätzung der Sozialen Beratungsstelle kamauch bei jenen Hausärzten zum Ausdruck, die unterdurchschnittlich imProjekt engagiert waren. Die positiven Effekte durch die Soziale Bera-tungsstelle umfassen:

155

•! die persönliche Beratung der Patienten selbst (Zitat: Die Patienten fühlen sich gut aufgehoben und beraten.)

•! die Beratung der Angehörigen•! die Verfügbarkeit als Ansprechpartner für Patienten und Angehörige•! die Organisation von Hilfen jeglicher Art (Einleitung von Betreuungs-

verfahren, Suche nach Heim- / Pflegeplätzen etc.)•! die Durchführung von Hausbesuchen•! die Zusammenarbeit mit den Hausärzten

(Zitat: Ihr Angebot, jederzeit bereit zu sein für neue Probleme.)

Die Bedeutung der Sozialen Beratungsstelle kam bereits vor der Ab-schlussbefragung im Rahmen der regelmäßig durchgeführten Round-Tables zum Ausdruck. Von allen Hausärzten wurde die Notwendigkeitder Beratungstätigkeit betont. Auf die Frage nach den größten Anforde-rungen bei der Betreuung geriatrischer Patienten wurden einheitlich diezeitlichen Probleme genannt, den Bedürfnissen und Ansprüchen derPatienten nachzukommen. Konkret wurden Geduld, organisatorischeAspekte und soziale Kompetenz von den Hausärzten genannt. Die Er-gebnisse der Befragung zeigen, dass die von den Hausärzten ange-führten nicht-körperlichen Probleme wie soziale Isolation, Hilflosigkeit,Compliance, Misstrauen, Depression und Demenz einen gleich großenStellenwert haben wie die somatischen Beschwerden.

Zu Beginn der Studie gaben 7 von 10 Hausärzte an, dass vor allem dienotwendige Zeit für diese Belange von der Gebührenordnung nicht ab-gedeckt werden. Vor diesem Hintergrund konnte die soziale Beratungs-stelle Versorgungslücken füllen, die durch die Hausärzte nicht abdeck-bar waren. Dies gilt insbesondere für die 13,5% der Patienten (vgl. Kap.4.4) und deren Angehörige, die einen stark erhöhten Beratungsbedarfhatten und für die die Betreuung im Rahmen des Modells essentiell warfür die Versorgungs- und die Lebensqualität. Wir sind alle gehalten,wirtschaftlich zu arbeiten. Diesbezüglich hilft das rechtzeitige geriatri-sche Screening-Verfahren im Sinne der präventiven Erfassung vonProblemsituationen. Besonders bei psychosozialen Schwierigkeiten hilftdie rechtzeitige Zuweisung zu einer Sozialen Beratungsstelle, Kostenzu sparen (vgl. Tab. 4.23). Hier konnte nicht nur Lebensqualität gewon-nen werden, sondern es konnten auch Heimaufenthalte und damitKosten vermieden werden.

Bereinigt man die in Kapitel 4.4.2 aufgeführten Zeitanteile der Bera-tungsstelle um den vom Modell vorgegebenen Aufwand (Eingangs- undAbschlussgespräch, Sozialbericht, Hausbesuch), so zeigt sich, dass fürviele Patienten und Angehörige ein einmaliges Beratungsgespräch oder

156

besser noch eine Kombination aus Gespräch und Hausbesuch aus-reicht, um Hilfe zu leisten. Für einen kleineren Teil aber ist eine durchfortschreitende Krankheit und Änderung der Lebenslage dauerhafteBegleitung notwendig. Auf die Frage, welche Patienten von dem Modellbesonders profitierten, nannten die Hausärzte jene Teilnehmer, die ei-nen wachsenden Beratungsbedarf aufwiesen (entweder aufgrund be-reits bestehender Problematik oder neu aufgetreten während des Mo-dells). Ein besonderer Beratungsbedarf wird von den Hausärzten beiDemenzkranken und insbesondere bei deren Angehörigen gesehen.

HPAPE! O"$62#1[".&*I"4"3,*WI"4"3,:M''"''4"3&X

Das Teilprojekt Demenz hat nicht nur für die betroffenen Patienten undAngehörigen, sondern auch für das Handeln der Hausärzte positive Ef-fekte erbracht. Der vermehrte Einsatz des Mini-Mental-Status-Tests(MMST) durch die Hausärzte in ihrer Praxis und die Betonung der kog-nitiven Items im Rahmen des geriatrischen Screenings machen schondas besondere Interesse der Hausärzte am Thema deutlich und weisenauch auf Informationsdefizite diesbezüglich hin. Hausärzte, die auchDemenz-Patienten betreuen, haben ausnahmslos die besondere Be-deutung dieses Teilprojektes für diese Patientengruppe betont.

Die große Akzeptanz für dieses Teilprojekt und die Memory-Clinicdrückt sich auch durch die hohe Zustimmung (Compliance) der Haus-ärzte bei der Nachvollziehbarkeit und Umsetzung von Empfehlungenaus (vgl. Kap. 4.5.3.5). Falls nach kritischer Würdigung der unterbreite-ten Empfehlungen durch den Hausarzt eine Umsetzung nicht erfolgte,wurden meistens entsprechende Gründe (z.B. Unverträglichkeit einesMedikaments, Kostengründe) dafür aufgeführt. Dass 80% aller Emp-fehlungen durch die Memory-Clinic zu T1 abgegeben wurden, lässt sichdamit erklären, dass vor allem zu Beginn des Modells die Hausärzteintensiven Gebrauch von der Benennung spezieller aktueller Problem-schwerpunkte im geriatrischen Screening gemacht haben.

Darüber hinaus zeigt der Vergleich zwischen den Diagnosen, die durchdie Memory-Clinic nach den drei problemorientierten Demenz-Assessments (T1, T3, T5) gestellt wurden, und den entsprechendenSchweregradeinschätzungen durch die Hausärzte anhand der Mann-heimer Skala im geriatrischen Screening, dass die Hausärzte über alleMesszeitpunkte bei der Mehrzahl ihrer Patienten in der Lage waren, denSchweregrad der kognitiven Beeinträchtigungen zutreffend zu erken-nen. Damit lassen sich Parallelen zu den Resultaten der Mannheimer

157

Studie (Cooper et al. 1992) ziehen, in der die beteiligten Hausärzte z.B.nahezu alle manifesten Demenzerkrankungen zutreffend klassifiziertenund selbst von den sog. leichten Demenzen mehr als drei Viertel er-kannten. Diese Ergebnisse sprechen – neben der Brauchbarkeit derMannheimer Skala – für die Kompetenz der Hausärzte; sie kennen ihrePatienten sehr genau und wissen um deren kognitive Defizite. Oftmalszeigte sich aber auch die Notwendigkeit einer ergänzenden Demenzab-klärung. Fehleinschätzungen konnten hier mit Hilfe der umfassendenneuropsychologischen Diagnostik korrigiert werden. So konnten u.a.tiefergehende kognitive Defizite aufgedeckt werden, die dem Hausarzt –bedingt durch gute Kompensationsstrategien des Patienten im Alltag –u.U. verborgen blieben. Auf diese Weise wurde der Hausarzt in derganzheitlichen diagnostischen Beurteilung (Wissenstransfer) seiner Pa-tienten unterstützt.

Durch die Hausärzte wurden dem Teilprojekt Demenz zwei relativ ho-mogene Patientengruppen zugewiesen. Eine Gruppe setzt sich aus denPatienten zusammen, bei denen zu Modellbeginn keine Demenz objek-tivierbar war und die überwiegend in ihrem kognitiven Status auch nachzwei Jahren stabil geblieben sind: Nur in 15% der Fälle kam es wäh-rend des Modells zur Entwicklung einer Demenz. Damit fällt der pro-zentuale Anteil von Patienten mit leichten kognitiven Störungen, diewährend des Modells eine Demenz ausgebildet haben, geringer aus,als zu erwarten war. Aus entsprechenden Verlaufsuntersuchungen istbekannt (Petersen et al. 1997), dass Patienten mit leichten kognitivenStörungen in nahezu 25% der Fälle nach zwei Jahren eine Demenzentwickeln. Eine zweite Gruppe bilden die Demenzpatienten, von denenimmerhin 60% im Verlauf des Modells eine Zunahme des Demenz-schweregrades aufwiesen.

Die Resonanz von Hausärzten, Patienten und relevanten Angehörigenwährend des Modells deutet darauf hin, dass die wöchentlichen thera-peutischen Angebote zur kognitiven Aktivierung (Gedächtnistrainings-gruppe, Einzelförderung) eine Bereicherung des Alltags und einen Bei-trag zur Aufrechterhaltung der Lebensqualität dieser Patientenbewirkten. So stellte für die Teilnehmer einer Gedächtnistrainingsgrup-pe – neben der kognitiven Förderung – der rege Austausch mit den an-deren Gruppenteilnehmern ein wichtiges kommunikatives Element dar.Darüber hinaus nahm das Gruppentraining auch die Funktion einerstützenden Begleittherapie für die Krankheitsbewältigung im Alltag ein:Bei Patienten mit leichten kognitiven Störungen konnten unbegründeteÄngste hinsichtlich der Entwicklung einer Alzheimerschen Krankheit re-duziert werden. Unter Umständen konnte durch begleitende intervenie-rende Beratungsgespräche (sowohl in der Sozialen Beratungsstelle als

158

auch in der Memory-Clinic) mit den Angehörigen eine Akzeptanzsteige-rung gegenüber den kognitiven Störungen – vor allem der Alltagsver-gesslichkeit – des Patienten erreicht werden.

Zusammenfassend werden von den Hausärzten die Diagnostik undEmpfehlungsabgaben in der Memory-Clinic als unterstützende Ent-scheidungshilfen bei der Behandlung ihrer (demenzkranken) Patientenim Praxisalltag eingeschätzt. Auch die Möglichkeit, Patienten einer Ge-dächtnistrainingsgruppe bzw. Angehörige einer Angehörigengruppe zu-zuführen sowie die gute Verzahnung der Memory-Clinic mit der sozialenBeratungsstelle wird positiv bewertet.

HPE! 011#5$3%&$13*935*K9'%44"3%#C"$&*,-$'()"3*U%9'%#,&*935!"#$%&#$'()"#*06$3$.

Die hausärztliche Versorgung findet in unmittelbarer Nähe zur Geriatri-schen Klinik statt. Der Wissenstransfer zwischen diesen Institutionen –häufig wird von Kommunikations- und Kooperationsdefiziten gespro-chen – sollte mit Hilfe des Modells gestärkt werden.

Wie oben beschrieben (vgl. Kap. 5.2) fand ein reger Informationsaus-tausch während des Modells statt. Anhand der Screeningbefundewurden weiterführende Maßnahmen in der Geriatrischen Klinik durch-geführt und die Ergebnisse den Hausärzten in Form von Empfehlungs-abgaben und Sozialberichten mitgeteilt. Besonders betont wird von denHausärzten der gute Informationsfluss bei psychosozialen Problemla-gen der Patienten (inklusive der familiären Situation). Zitat: Die sozialenGesichtspunkte fand ich sehr wichtig. Allgemein denke ich, in diesemBereich besteht für die geriatrischen Patienten ein höherer Bedarf alsim rein Medizinischen. und Zitat: Aus meiner Sicht müsste der Schwer-punkt Eddelbüttel (Anmerkung: Name der Sozialpädagogin) ausgebautwerden. Die Tätigkeiten und Zeitanteile in der Sozialen Beratungsstellespiegeln diese intensive Kooperation wider.

Auf die Frage, welche Maßnahmen des Modells die Hausärzte auchweiterhin nutzen bzw. ihren Patienten empfehlen wollen, nannten dieHausärzte neben der Sozialen Beratungsstelle und der Memory-Clinic(Diagnostik) mit Gedächtnistrainings- und Angehörigengruppe auch dieTagesklinik und die stationäre Behandlung des Albertinen-Hauses. Dieszeigt die gute Akzeptanz der Geriatrischen Klinik und deren Ausstrah-lung in den ambulanten Bereich über das Modell hinaus. Auch die re-gelmäßigen Round-Tables, die im Albertinen-Haus stattgefunden ha-

159

ben, werden zum Teil vermisst, so dass das Angebot eines präventiv-geriatrischen Qualitätszirkels denkbar ist. Eine intensivierte Kooperationzu anderen Personen außerhalb des Modells konnte jedoch währenddes Modellverlaufs nicht gemessen werden.

Grundsätzlich sind den Hausärzten die Problembereiche des geriatri-schen Patienten bekannt. So gaben sie in der Summe ähnliche Definiti-onskriterien an wie bereits in der Literatur diskutiert (vgl. Kap. 4.2.4).Auffällig ist jedoch die Streuung der Definitionskriterien der einzelnenHauärzte, so dass ein geriatrischer Mindeststandard nicht erkennbar ist.Die Hausärzte bewerten aus ihrer praktischen Tätigkeit heraus, in derca. 50% der Behandlungsanlässe auf psychosoziale Probleme zurück-zuführen sind. Ein weiteres Charakteristikum der Allgemeinmedizin istdie Multimorbidität der Mehrheit der älteren Patienten.

Laut Praxisbefragung praktizieren die Hausärzte des Modells im Durch-schnitt 11 Jahre als Niedergelassene. Viele der älteren Patienten sindden Hausärzten somit seit vielen Jahren bekannt. Das Patienten-Besuch-Protokoll zeigt (vgl. Kap. 4.2.3), dass die ärztliche Tätigkeitmeist in einem Bereich mit eher leichten Krankheitsfällen liegt. Die älte-ren Patienten kommen häufig (z.T. einmal im Monat), doch die Kontakt-zeiten sind kurz. Die therapeutischen Maßnahmen (Körperliche Unter-suchung, Beratungsgespräch) stützen sich häufig auf vorliegendeAnhaltspunkte zu Art und Ursache der Gesundheitsstörung, auch ohneweitergehende Diagnostik. Eine aufwendige Diagnostik ist nur dannsinnvoll, wenn sie zu therapeutischen oder prognostischen Schlussfol-gerungen führt. In diesem Sinne haben die Hausärzte unter anderemauch das Teilprojekt Demenz genutzt, so dass ihre Patienten von derweiterführenden Diagnostik durch die Spezialisten der Memory-Clinicprofitiert haben.

HPG! Q%&$"3&"3.%##$"#"3*935*K9L#$"5"3)"$&*5"#*O"$63")4"#5"'*D15"66'

Die empirischen und medizinischen Daten, die während der 24-monatigen Modell-Laufzeit gesammelt wurden, bilden eine Bevölke-rungsgruppe von hochaltrigen Patienten ab (Frauen 79,1 und Männer80,0 Jahre alt), die zum überwiegenden Teil noch in ihrem privaten Zu-hause lebt. Die Patienten zeichnet ein hoher Grad der Selbsthilfefähig-keit in Barthel-Index und IADL aus. Die Patienten weisen im Durch-schnitt knapp 4 Auffälligkeiten im geriatrischen Screening auf. DieAnzahl der Auffälligkeiten verändert sich nicht im Laufe des Modells, je-

160

doch die Art der Problembereiche. D.h. bei bestimmten Risikobereichenkonnte erfolgreich interveniert werden, neue Probleme sind jedoch imLauf der Zeit hinzugekommen. 32 Patienten (24%) wurden aufgrundvon dementiellen Auffälligkeiten in das Teilprojekt Demenz aufgenom-men und eine Demenz-Diagnostik (Assessment) durchgeführt. Bei 66Patienten (50%) standen andere Problembereiche im Vordergrund, diezumindest einmal durch ein geriatrisches Assessment im TeilprojektGeriatrischer Patient abgeklärt wurden. Bei 35 Patienten (26%) desTeilprojektes Geriatrischer Patient bestand bis zum Abschluss des Mo-dells kein Bedarf für eine weiterführende Abklärung im Sinne eines ge-riatrischen Assessments.

Besonders profitiert haben von dem Modell zum einen die Patientendes Teilprojektes Demenz (Demenz-Assessment, medikamentöse The-rapie, Gedächtnistrainingsgruppe) bzw. deren pflegende Angehörige(Soziale Beratungsstelle, Angehörigengruppe). Zum anderen profitier-ten besonders die Patienten mit schwierigen psychosozialen und häufigauch somatischen Lebenslagen (z.T. auch begründet durch Problememit Angehörigen). Hier konnte die Sozialpädagogin im besonderen ein-greifen durch klärende Gespräche und ihr in Kapitel 4.4 beschriebenesInterventionsspektrum.

Eine absolute Erfolgsmessung der Patientenkarrieren und Interventi-onsmaßnahmen ist aufgrund des Fehlens einer Kontrollgruppe nichtmöglich. Auch die Bereiche Lebensqualität der Patienten und Angehöri-gen sowie Kosteneinsparungen durch Interventionsmaßnahmen könnensomit nur am Einzelfall explizit dargestellt werden. Aus diesem Grundbegründet sich die Erfolgsmessung eher auf die Bereiche Akzeptanzund Umsetzung des Modells sowie Zufriedenheit der Teilnehmer.

Die Rückmeldung der Patienten bei ihrem Hausarzt war fast durchwegpositiv. Vor allem Patienten, bei denen ein erhöhter Interventionsbedarfgegeben war, fühlten sich gut betreut. Es zeigt sich aber auch, dasssich Patienten mit nur wenigen Auffälligkeiten bzw. Einschränkungen,intensivere Untersuchungen wie das geriatrische Assessment, als be-lästigend empfunden haben. Dies kann durch Erfahrungen im klinischenAlltag bestätigt werden. Insbesondere Module, die die kognitive Fähig-keit testen, werden von gesunden Patienten z.T. als Idiotentest emp-funden.

Alle Teilnehmer haben ihre Tätigkeit während des Modells begrüßt. Be-sonders motivierend schien das alltagsrelevante Handeln in bereits be-kannten Strukturen des Gesundheitssystems, die sich im Laufe der Zeitzwischen Hausarztpraxis und Mitarbeitern der Geriatrischen Klinik in-

161

tensivierten. Besonders zufrieden ist die Soziale Beratungsstelle – trotzder hohen Arbeitsbelastung mit allen Patienten des Modells – die durchihre kompetente und ganzheitliche Betreuung viel positives Feed-backvon den Hausärzten, Patienten und Angehörigen erfahren hat. Sie hatsich in vielen Fällen für den Hausarzt als wichtiger Ansprechpartnerdargestellt, mit deren Unterstützung er gemäß § 73 SGB V seine Positi-on als Lotse des Patienten durch das Gesundheitswesen wahrnehmenkonnte.

162

J! K9'%44"3L%''937*935*M9'C6$(.

Während des Modells Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodell zwi-schen niedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordinie-rungs- und Beratungsstelle wurde 2 Jahre lang das geriatrische Scree-ning in der Hausarztpraxis erprobt. Dabei wurde den Hausärzten undPatienten die Möglichkeit des Assessments in der Klinik, die Diagnostikund Therapie in der Memory-Clinic sowie die Inanspruchnahme der So-zialen Beratungsstelle angeboten. Ziel war die Erarbeitung von Vor-schlägen für eine präventiv ansetzende Vorsorgeuntersuchung, die dieVersorgungsqualität für geriatrische Patienten effizient verbessert.

Grundgedanke des Modells war die Idee, vorhandene Strukturen desGesundheitswesens zu nutzen und durch Kooperation und Vernetzungzu optimieren. Dabei sollte der Hausarzt als Lotse im Gesundheitssys-tem für den älteren Patienten die zentrale Stellung einnehmen. Nebeneiner besseren Versorgung der Patienten wurde ein Wissenstransferund mehr Transparenz zwischen den verschieden Berufsgruppen, diesich in der Versorgung und Betreuung älterer Menschen engagieren,erwartet. So haben wir geriatrisches Know-how aus dem stationärenund teilstationären Bereich der Geriatrischen Klinik in den ambulantenBereich getragen. Darüber hinaus haben wir dem Hauptakteur in derambulanten Versorgung – dem Hausarzt des älteren Menschen – einInstrument – das geriatrische Screening – an die Hand gegeben, umRisikobereiche im Alter strukturiert und zeitsparend während der Pra-xistätigkeit erfassen zu können.

Die Hausarztstudie hat gezeigt, dass sich das geriatrische Screening(modifiziert nach Lachs et al. 1990) im vorliegenden Studiendesign be-währt hat. Zum einen beschreiben die Ergebnisse die typischen Risiko-bereiche, die im Alter verstärkt auftreten können, und zum anderenwurde die Durchführung des geriatrischen Screenings durch die Haus-ärzte während des Praxisalltages akzeptiert. Die Hausärzte schätzenbesonders die strukturierte Befragung anhand vorgegebener Risikobe-reiche sowie die Möglichkeit der zügigen Durchführung, so dass in denmeisten Fällen das Screening mit einem weiteren Grund des Patienten-kontaktes kombiniert wurde. Das Instrument wird auch nach Abschlussdes Modells weiterhin flexibel in der Hausarztpraxis bei Bedarf einge-setzt. Darüber hinaus sind die Hausärzte bereit, auch Instrumente ausdem Assessment der Geriatrischen Klinik individuell bei Bedarf in ihrerPraxis einzusetzen. Besonders relevant sind für die Hausärzte hier dieInstrumente, die sich mit den kognitiven Fähigkeiten ihrer Patienten be-schäftigen.

163

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Ergebnisse des Assess-ments selber keine essentiell neuen Erkenntnisse für die Hausärzte er-bracht haben, da diese ihre Patienten gut kennen. Allerdings zeigt diehohe Compliance der Hausärzte bei der Umsetzung von konkretenEmpfehlungen, dass das geriatrische Assessment als Teil eines geriat-rischen Konsils sehr wohl zur Abklärung von Problembereichen geeig-net war. Entscheidend ist, dass die aus dem Assessment resultierendenEmpfehlungen konkret zu Diagnostik, Therapie oder Medikation ausge-sprochen werden und nicht allgemeiner Natur sind.

Das problemorientierte Demenz-Assessment war für die Hausärzte au-ßerordentlich interessant, auch wenn in dem Teilprojekt Demenz vonursprünglich 42 Patienten zu Modellende nur noch 32 Patienten einbe-zogen werden konnten. Problemorientierte Demenz-Assessments fan-den durchgängig in jährlichen Abständen bei 31 Patienten statt. Trotzdes hohen Eingangsalters der Patienten von 80 Jahren und mehr wur-den von den Hausärzten dem Teilprojekt Demenz zwei relativ homoge-ne Gruppen zugewiesen: 16 Patienten mit leichten kognitiven Störun-gen und 15 Patienten mit einer Demenz. Es hat sich gezeigt, dass dieintensive Zusammenarbeit mit der Memory-Clinic für die am Modell teil-nehmenden Hausärzte eine Unterstützung bei der Behandlung ihrerkognitiv beeinträchtigten Patienten darstellt. Ein Wissenstransfer in dieHausarztpraxis fand statt. Im Rahmen des umfangreichen problemori-entierten Demenz-Assessments konnten u.a. tiefergehende kognitiveDefizite aufgedeckt werden, die bisher dem Hausarzt verborgenblieben. Diesbezüglich muss darauf hingewiesen werden, dass dieMemory-Clinic nicht einfach durch eine Abklärung in einer nervenärztli-chen Praxis ersetzt werden kann. Es handelt sich hierbei um eine so-wohl neurologische wie psychiatrische und neuropsychologische Unter-suchung, die in der Regel auch durch eine sozialpädagogischeBeratung ergänzt wird. Diese Untersuchung und Beratung ist deshalbauch kostenintensiv. Für die Patienten erweist sich diese typisch geriat-rische, da in einem Team durchgeführte Untersuchung, die auch dieAngehörigen miteinbezieht, als segensreich.

Diese Unterstützung des Hausarztes in der ganzheitlichen diagnosti-schen Beurteilung seiner Patienten zeigt sich auch in der großen Ak-zeptanz bei der Umsetzung von Empfehlungen der Memory-Clinic. DieMöglichkeit, Patienten einer Gedächtnistrainingsgruppe bzw. Angehöri-ge einer Angehörigengruppe zuzuführen, wird von allen Beteiligten: denHausärzten, den Patienten, den Angehörigen und den Modellmitarbei-tern als sehr positiv bewertet. Hier zeigt sich auch die gute Verzahnungzwischen Memory-Clinic und Sozialer Beratungsstelle.

164

Die Arbeit der Sozialen Beratungsstelle hat im Rahmen des Modells ei-ne ganz besondere Rolle eingenommen. Alle Hausärzte haben einehohe Wertschätzung der Sozialen Beratungsstelle und gaben positiveImpulse für ihre Arbeit durch die Hilfestellungen der Sozialpädagoginan. Besonders relevant ist die Beratungsstelle, da die Hausärzte wäh-rend ihrer Praxistätigkeit nicht nur mit somatischen Beschwerden kon-frontiert werden, sondern nicht-körperliche Probleme der Patienten wiesoziale Isolation, familiäre Problemlagen, Hilflosigkeit, Misstrauen oderdepressive Verstimmungen viel Behandlungsbedarf durch die Haus-ärzte bedeuten. Durch die ganzheitliche Betreuung der Sozialen Bera-tungsstelle konnte in vielen Fällen Abhilfe geschaffen werden. Der Zeit-aufwand bei den Patienten des Modells für soziale Problemlagengestaltete sich sehr unterschiedlich. Ausschlaggebend waren immer derGesundheitszustand des Patienten selbst sowie auch die Befindlichkeitdes Partners. Die Fallbeispiele der Patienten mit hohen zeitlichen Be-ratungsanteilen zeigen, dass auch immer das soziale Umfeld ein Teilder Problematik ist. Man erkennt, dass durch die frühzeitige und inten-sive Nutzung des bestehenden sozialen Netzwerkes bzw. sozialer An-gebote häufig Heimaufenthalte zeitlich verzögert werden konnten. Hierkonnte nicht nur Lebensqualität gewonnen werden, sondern vor allemkonnten damit auch hohe Kosten vermieden werden.

Leider fehlte dem Modell aus finanziellen Gründen eine Kontrollgruppe,so dass die beschriebenen Effekte vielfach zwar auf der Hand liegen,jedoch im wissenschaftlich- statistischen Sinn zum Teil nicht bewiesenwerden konnten. Dies war für den Großteil der Fragestellungen auchgar nicht Ziel der Untersuchung, da es vor allem um die Akzeptanz undErprobung von Instrumenten wie des Screenings und um die Koopera-tion und Vernetzung ging. Dennoch drängt sich für den nächsten Schritteine Studie mit einem Fall-Kontrolldesign auf, um die gewonnenen Er-gebnisse in einen Vorsorgecheck (z. B.: Check-Up 75+) zu implemen-tieren und zu testen. Ein derartiger Vorsorgecheck im Sinn eines er-weiterten geriatrischen Screenings sollte den Anspruch haben, geeignetfür die Regelversorgung zu sein. Als Grundlage hierfür sind die Ergeb-nisse der Hausarztstudie von entscheidender Bedeutung.

Die Notwendigkeit einer in der Hausarztpraxis angesiedelten kompak-ten und präventiv ansetzenden Vorsorgeuntersuchung ergibt sich ausder demographische Entwicklung, der Zunahme von dementiellen Er-krankungen sowie der steigenden Anzahl von Pflegeheimeinweisungenfür hochaltrige Patienten. Um diesen gesundheitspolitischen Herausfor-derungen gerecht zu werden, bedarf es präventiv ansetzender Scree-ning- und Interventionsmaßnahmen.

165

In Großbritannien ist es zum Beispiel gelungen, ein umfassendes geri-atrisches Assessment für Menschen ab 60 Jahre (mit Beginn der Ren-te) durch den Hausarzt anzubieten. Bereits gut durchgesetzt hat sichdieses Assessment durch den Hausarzt in jährlichen Abständen mit denPatienten ab 75 Jahren. Wegweisend für Deutschland könnte die Er-probung eines präventiven Gesundheits-Check-Up 75+ auf Basis desvorliegenden Studiendesigns sein, da dieser in die Rahmenbedingun-gen des hiesigen Gesundheitssystems passt und sowohl die Versor-gungsqualität der Patienten verbessert als auch finanzierbar ist.

Ausgesprochen positiv hat sich auch die Rolle der Memory-Clinic imSinne eines Spezial-Assessments für Demenzpatienten erwiesen. Dasgleiche gilt für die Mitarbeit der Sozialpädagogin, die aufgrund ihrer Er-fahrungen und ihres Erstberufs Krankenschwester den Hausärzten invielen Problemsituationen zur Seite stand. Die Hausärzte haben dieSozialpädagogin als zentrale Ergänzung ihrer Arbeit gesehen. Es ist zuwünschen, vielleicht sogar zu fordern, dass an geriatrischen Institutio-nen eine Memory-Clinic und eine Soziale Beratungsstelle für Patientenund ihre Angehörigen analog unserer Hausarztstudie anzugliedern sindund dass besonders die Soziale Beratungsstelle den in der Umgebungniedergelassenen Ärzten zur Verfügung steht. Sie ist eine ideale Über-brückung der Schnittstelle zwischen stationärem und ambulantem Be-reich.

Eine weitere positive Erfahrung stellt die Erkenntnis dar, dass grund-sätzlich in den Hausarztpraxen Interesse an Forschungsvorhaben be-steht. Dabei muss darauf hingewiesen werden, dass der Einsatz desHausarztes, wenn er als Forscher tätig ist, honoriert werden muss. ImAnschluss an dieses Modell haben sich viele der teilnehmenden Haus-ärzte auch dazu entschlossen, an dem Nachfolgeprojekt zu partizipie-ren. Auch hier steht die Prävention beim älteren Menschen im Sinne derVermeidung von Morbidität und Pflegebedürftigkeit bis ins hohe Alter imVordergrund. Ein multidimensionaler Ansatz im Zusammenspiel zwi-schen niedergelassenem Hausarzt und Geriatrischer Klinik unterstütztden Hausarzt und stärkt die Eigenverantwortung des Patienten bezüg-lich seiner Lebensgewohnheiten.

Das Modellprojekt hat sich in mehrfachem Sinne gelohnt. So führte eserstens zu einem Lerneffekt, sowohl bei niedergelassenen Ärzten alsauch im Klinikbereich im Sinne des learning by doing. Außerdem führtees zweitens zu einer Vernetzung des stationären und ambulanten Be-reichs und zu einem besseren Verständnis durch gegenseitiges Ken-nenlernen. Die häufigen Treffen entwickelten sich zu einer Art Quali-tätszirkel. Drittens bestätigte das Modellprojekt die zentrale Rolle des

166

Hausarztes für den geriatrischen Patienten. Es bestätigt auch seineKompetenz im Handling des geriatrischen Patienten. Nebenbei zeigtees auch auf, dass geriatrische Patienten einen hohen Zeitbedarf für sichin Anspruch nehmen. Darüber hinaus bewies es die Praktikabilität desInstrumentes des geriatrischen Sceening-Bogens, der von allen Haus-ärzten als strukturierte Anamnese geschätzt wird und zum großen Teilweiter verwendet wird.

Lassen Sie uns abschließend einige wenige gesundheitspolitische For-derungen aus dem Modell Geriatrisches Netzwerk: Kooperationsmodellzwischen niedergelassenen Ärzten und Geriatrischer Klinik mit Koordi-nierungs- und Beratungsstelle ableiten:

•! Das geriatrische Screening sollte in den Routine-Gesundheits-Check-Up des über 75jährigen Menschen übernommen werden.

•! Qualitätszirkel bestehend aus niedergelassenen Ärzten und Mitar-beitern Geriatrischer Kliniken sind zu fördern.

•! Geriatrische Basis-Assessments und problemorientierte Assess-ments inklusive Therapien sollten durch die Spezialisten der Geriat-rischen Klinik durchgeführt werden.

•! Soziale Koordinierungs- und Beratungsstellen für Patienten und ihreAngehörigen sowie für niedergelassene Ärzte analog unseres Mo-dells sind an Geriatrischen Kliniken einzurichten.

•! Memory-Clinicen analog unseres Modells sollten in die Regelversor-gung übernommen werden.

167

N$&"#%&9#

8#,&".%44"#*U%4C9#7*WU#'7X*W?kkJX/ Handbuch für das Gesundheitswe-sen in Hamburg 1996. Hanseatisches Werbekontor Heuser & Co. Nor-derstedt 1996.

M7"3(^*L1#*U"%6&)*e%#"*Q16$(^*%35*B"'"%#()*WU#'7X*W?kkaX/ Using Geo-graphic Methods to understand Health Issues. Rockville, 1997.

M$()C"#7"#*W?kkaX/ Sozialgesetzbuch, C.H. Beck Verlag München 1997.M6"V121961'*!FY*MC#%4'*BeY*n1937*BeY*F)%41$%3*eM*W?kjjX/ Cornell

scale for depression in dementia. Biological Psychiatry, 23, 271-284.M4&* LZ#*!"1$3L1#4%&$13*935*<"#4"''937*5"#*T#"$"3*935*U%3'"'&%5&

U%4C9#7*WU#'7X*W?kkJX/ Karte von Hamburg und Umgebung Ausgabe1996, Maßstab 1:60.000.

M#C"$&'7#922"*!"#$%&#$'()"'*M''"''4"3&*WM!MFOX*WU#'7X*W?kkaX/ Geri-atrisches Basisassessment – Handlungsanleitungen für die Praxis, 2.Auflage, Schriftenreihe Geriatrie Praxis, MMV Medizin Verlag, München1997.

;%(."'*!D W?kkJX/ Familienbeziehungen und informelle soziale Netzwerkeim sozialstrukturellen und demographischen Wandel. Zeitschrift für Ge-rontologie und Geriatrie 1996; 29:29-33.

;%)#"3C"#7* !Y* !$"'"* @Y* +$22"#* c* W?kkbX/ Statistische Methoden in derGeographie Univariate und Bivariate Statistik, Band 1. 3. überarbeiteteAuflage. Teubner, Stuttgart 1990.

;%)#"3C"#7* !Y* !$"'"* @Y* +$22"#* c* W?kkAX/ Statistische Methoden in derGeographie Multivariate Statistik, Band 2. Teubner, Stuttgart 1990.

;%6&"' Q;Y* ;%6&"'*D* W?kkEX/ Gerontologie: Begriff, Herausforderung undBrennpunkte. In: Akademie der Wissenschaften zu Berlin (Hrsg) 1993,S. 1-34.

;%''"^*@cY*U%##$"'*dc*W?kkEX/*Normal values for handgrip strength in 920man and woman over 65 years, and longitudinal changes over 4 yearsin 620 survivors. Clinical Science 84: 331 – 337

;#1&)"#$57"*FY*n1937*cY*I1'-"66*!Y*N%-6"#*cY*T1#'&"#*M*W?kkjX/ A pre-liminary investigation of patient and carer expectations of their generalpractitioner in longer-term stroke care. Jornal of Evaluation in ClinicalPractice 1998, Vol 4, No 3, S. 237-241.

;#95"#*cY*N9(."*eY*F()#%44*MY*O"-'*U*QY*R"#3"#*U*W?kk?X: Was ist Ge-riatrie? Rügheim: Dt. Ges. f. Geriatrie u. Dt. Ges. f. Gerontologie u. Ge-riatrie, 1991.

;9()"#*U*W?kkJX/ Regionales Altern in Deutschland. Zeitschrift für Geron-tologie und Geriatrie 1996; 29:3-10.

;935"'%#C"$&'7"4"$3'()%L&* 5"#* 06$3$'():!"#$%&#$'()"3* @$3#$()&937"3"P<P* WU#'7X* W?kkjX/ Empfehlungen für die klinische-geriatrische Be-handlung, 2. Auflage, Fischer Verlag Jena Stuttgart, 1998.

168

;935"'$3'&$&9&*LZ#*;">\6."#937'L1#'()937*W?kkGX/ Die Alten der Zukunft– Bevölkerungsstatistische Datenanalyse. Kohlhammer, Stuttgart BerlinKöln 1994.

;935"'4$3$'&"#*LZ#*T%4$6$"*935*F"3$1#"3*WU#'7X*W?kkE)/ Erster Altenbe-richt. Die Lebenssituation älterer Menschen in Deutschland. Bonn 1993.

;935"'4$3$'&"#* LZ#* T%4$6$"* 935*F"3$1#"3* WU#'7X* W?kkG)/ Die Alten derZukunft. Bevölkerungsstatistische Datenanalyse. Schriftenreihe 32.Bonn 1994.

;935"'4$3$'&"#$94* LZ#* F"3$1#"3Y* T#%9"3* 935* c97"35* WU#'7X* W?kkJX/Altenhilfe in Europa, rechtliche institutionelle und infrastrukturelle Bedin-gungen. Schriftenreihe, Bd. 132.1, Kohlhammer, Stuttgart, 1996, S. 61-63.

e6%9'"3 !Y*NZ&&["*IY*N9(."*e*W?kkHX/ Zur Methode und Organisation desgeriatrischen Assessments. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie1995; 28:7-13.

e112"#* ;Y* ;$(."6* UY* F()S9L"6"* D* W?kkAX/ Demenzerkrankungen undleichte kognitive Beeinträchtigungen bei älteren Patienten in der ärztli-chen Allgemeinpraxis. Nervenarzt, 63, 551-560.

I"9&'()"*;935"'#"7$"#937* WU#'7X/ Situation der Demenzkranken in derBundesrepublik Deutschland. Antwort der Bundesregierung auf einegroße Anfrage. Drucksache 13/3343.

I"9&'()"#* ;935"'&%7* WU#'7X* W?kkGX/ Zwischenbericht der Enquete-Kommission Demographischer Wandel – Herausforderungen unsererälter werdenden Gesellschaft an den einzelnen und die Politik, Zur Sa-che 4/94. Bonner Universitäts-Buchdruckerei, Bonn 1994.

I"9&'()"#*8#,&"&%7* W?kkjX/ Gesundheit im Alter. Bericht zum 101. Deut-schen Ärztetag. Köln, 1998.

I\)3"#* UY* F()$(.*;* WU#'7PX* W?kkJX/ Gesundheit durch Kooperation. DieRolle der Hausarztpraxis in der geriatrischen Versorgung. Lit Verlag,Hamburg, 1996.

@#4$3$:TZ3L'()$66$37*IY*D"$"#*I*W?kkHX/ Gedächtnistraining: Wichtiger Be-standteil der Milieutherapie bei seniler Demenz. Zeitschrift für Geronto-logie und Geriatrie 1995, 28, 190-194.

T$'()"# ee* W?kkbX/ Betreuung älterer Menschen in der Allgemeinpraxis.Enke Verlag, Stuttgart 1990.

T16'&"$3* DTY* T16'&"$3* F@Y* D(U97)* QB* W?kaHX/ Mini Mental State – Apractical method for grading the cognitive state of patients for the clini-cian. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198.

T#$"5#$()*0 W?kkHX/ Altern in räumlicher Umwelt – Sozialräumliche Interak-tionsmuster älterer Menschen in Deutschland und in den USA. Stein-kopff Verlag GmbH Darmstadt, 1995.

T9)#4%33*BY*d)6$7*O* W?kkaX/ Entwicklung der Geriatrie in der Bundesre-publik Deutschland. In: Geriatrie Praxis, 10/97, S. 16-24.

169

!6%3&,*FM*W?kkaX/ Biostatisik, Ein Fach für die Praxis. Übersetzung der 4.Auflage. McGraw-Hill International (UK) Ltd. London et al. 1997.

!\##"'*F*W?kkJX/ Gesundheit und Krankheit im Alter. Defizite und Perspek-tiven in der Versorgungsforschung. In: Zeitschrift für Gerontologie undGeriatrie. Vol. 29, S. 375-381, Steinkopff, Darmstadt, 1996. S. 375-381.

!1"&,*FDY*F&9(.*M@Y*U$#'()$*MY*!$664%33*!Y*I%22*dY*D$35"#*e@Y*;"(.ce/ Ein multidimensionaler Fragebogen als Bestandteil eines präventi-ven geriatrischen Assessments: Vergleich der Selbstausfüllerversion mitder Interviewversion. Z Soz.-Präventivmedizin 2000; 45:134-146.

!1"&,*FDY*F&9(.*M@Y*U$#'()$*MY*!$664%33*!Y*I%22*dY*+$.16%9'*OY*D$3:5"#* e@Y* ;"(.* ce/ Test-Retest-Reliabilität eines deutschsprachigenmultidimensionalen Assessment-Instruments bei älteren Personen. ZGeront Geriat 2001, 34: in press.

!#S''"6*@Y*N"9&C"()"#*D*W?kkEX/ Häusliche Pflege-Skala (HPS) zur Erfas-sung der Belastung bei betreuenden oder pflegenden Personen. VlessEbersberg 1993.

!#$716"$&*U*W?kkjX/ Zur Zukunft der geriatrischen Rehabilitation: Strukturen,Versorgung, Vernetzung. In: Hammer Perspektiven: Zur Zukunft der ge-riatrischen Rehabilitation. Alt hergebracht? Strukturen, Versorgung,Vernetzung. Tagungsband zur Fachtagung am 5. Dezember 1998 inHamm. Hamm, 1998. S. 40-41.

!#$4C^*MY*F>%3C1#7*M*W?kkJX/ Life events and the quality of life in old age.Report from a medical-social intervention study. Aging 1996 Jun, 8(3):162-169.

!#$4C^*MY*F>%3C1#7*M*W?kkaX/ Morbidity and health-related quality of lifeamong ambulant elderly citizens. Aging 1997 Oct, 9 (5):356-364.

U"$3,"*BY*+%"7"6"*!Y*F&#Z3(. e*W?kkJX/ Soziale Dienste unter Moderni-sierungsdruck – Neue Bedarfe und Entwicklungstrends im Altenbereich.Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1996; 29:46-50.

U"35#$.'"3*e* W?kkHX/ Preventive Home Visits to Elderly Persons: Statusand Perspectives. In: Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R (Hrsg),Geriatric Assessment Technology, The State of the Art, Milano: 231-238.

U1L4%33*RY*+$.16%9'*OY*Q$"3&.%*NY*F&9(.*M*W?kkHX/ Arbeitsgruppe Geri-atrisches Assessment: Empfehlungen für den Einsatz von Assessment-Verfahren. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1995; 28:29-34.

U16&)9'"3*!* W?kkkX/ Von der Vision zur Realität. Ambulante geriatrischeReha. In: Geriatrie Praxis, 1 / 99, S. 37-38.

U9C"#*@*W?kkjX/ Die Bedeutung der Rehabilitation für die Zukunft der Medi-zin. In: Schmidt-Ohlemann, M. et.al (Hrsg.) (1998): Ambulante wohnort-nahe Rehabilitation. Konzepte für Gegenwart und Zukunft. Interdiszipli-näre Schriften zur Rehabilitation. Universitätsverlag Ulm, Ulm, 1998. S.17-26.

170

c%3'"3Y*R$66.144Y*O)1'"Y*B"3,Y*!"#C"#'* WAbbbX/ Geriatrische Struktur-planung. Eine Studie im Interesse der Gesundheit älter werdender Men-schen. Schriftenreihe Forum Sozialpolitik, Bd. 13, Asgard-Verlag, St.Augustin 2000.

c937$9'*dY*T$'()"#*!Y*0"443$&,*R* W?kkHX/*Neue hausärztliche Versor-gungsformen für ältere Patienten – Teil I: vom Screening zur Interventi-on. Das Hannoversche ambulante geriatrische Screening (AGES) Geri-atrie Forschung, Vol. 5 (1995) No. 2, 71 – 77

0$#()3"#*!*W?kkjX/ Kognitive Aktivierung in Gruppen bei beginnender De-menz. In: Schütz, R.-M. (Hrsg.), Praktische Geriatrie 18, Lübeck: 74-79.

0$'&"4%33*OY*F()-"$.%#&*c* W?kkjX/ Medizinische Geographie: Perspekti-ven im Gesundheitswesen. Serie Medizinische Geographie – Ein inter-disziplinärer Beitrag zu Public Health / Teil II: Das erweiterte Selbstver-ständnis. In: marburger bund, 2 / 1998, S. 10-11.

0$'&"4%33*OY*F()-"$.%#&*c* W?kkjX/ Medizinische Geographie: Perspekti-ven im entwickelten Gesundheitswesen. In: marburger bund, Nr. 2, 13.2.1998, S. 9-11.

01()*dY*;Z#7"#*R*W?kkjX/ Ambulante Rehabilitation: Ziele, Voraussetzun-gen und Angebotsstruktur. In: Schmidt-Ohlemann, M. et.al (Hrsg.)(1998): Ambulante wohnortnahe Rehabilitation. Konzepte für Gegenwartund Zukunft. Interdisziplinäre Schriften zur Rehabilitation. Universitäts-verlag Ulm, Ulm, 1998. S. 47-65.

0\6&#$37"#* B* W?kkaX/ Richtig Fragen heißt besser Messen. Mannheim,1997, S. 105-122.

09#%&1#$94* I"9&'()"* M6&"#')$6L"* WU#'7PX* W?kkJX/ Rund ums Alter. AllesWissenswerte von A bis Z. Beck, München, 1996,

0#9'"*RUUY*+$.16%9'*O*W?kkAX: Geriatrie. 1. Auflage Berlin, Heidelberg etal: Springer, 1992.

0#9'"*RUUY*F()96,*BY*D"$"#:;%947%#&3"#*UQ*W?kkHX/ Geriatrisches As-sessment – Case-Finding durch Screening bei hospitalisierten Patien-ten. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1995; 28:293-298.

N%%&,* R* W?kkEX/ Empirische Methoden. Ein Lehrbuch für Sozialwissen-schaftler. Frankfurt/Main, 1993, S. 103-167.

N%()'* DFY* T"$3'&"$3* MBY* e113"^* NDY* I#$(.%4"#* DMY* D%#1&&16$* BMYQ%33$66*TeY*O$3"&&$*D@*W?kkbX/ A simple procedure for general screen-ing for functional disability in elderly patients. Annals of Internal Medi-cine 1990; 112:699-706.

N%-&13*DQY*;#15^*@D*W?kJkX/*Assessment of older people: selfmaintain-ing and instrumental activities of daily living. Gerontologist 9: 179 – 186

N")#*d*W?kk?X/ Psychologie des Alterns. Quelle & Meyer, Heidelberg 1991.

171

N^3)%4* B* W?kkJX/ Die Geriatrie in Großbritannien – zur GegenwärtigenSituation. In: Ferber, C. von, Greuel, H.-W., Schneider, A. (Hrsg.): Geri-atrische Rehabilitation im europäischen Vergleich – Modelle und Per-spektiven. Reihe Forum des Kuratoriums Deutsche Altershilfe, Nr. 29,1996, S. 41-53.

D%)13"^*T=Y*;%#&)"6*IR*W?kJHX/*Functual evaluation. The Barthel Index.Maryland State Medical Journal 14/2: 61 – 65

D%'9#* U* W?kkHX/ Skalen und Scores in der Neurologie – Quantifizierungneurologischer Defizite in Forschung und Praxis. Thieme, Stuttgart NewYork, 1995.

D%&&)"'$9'*B!*"&*%6P* WU#'7X* W?kkHX/ ICIDH, Teil 1: Die ICIDH-Bedeutungund Perspektiven, Teil 2: Internationale Klassifikation der Schädigun-gen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen. Ullstein-Mosby, Ber-lin Wiesbaden 1995.

D"$"#:;%947%#&3"#* UQ* W?kk?X/ Geriatrische Rehabilitation im Kranken-haus. Quelle & Meyer, Heidelberg Wiesbaden 1991.

D"$"#:;%947%#&3"#*UQY*+"#"3)"$4:I9'()%*=PY*!\##"'*F*W?kkAX/ Die Ef-fektivität von Rehabilitation bei älteren Menschen unter besonderer Be-rücksichtigung psychosozialer Komponenten bei ambulanter, teilstatio-närer und stationärer Betreuung. In: BMFuS: Schriftenreihe desBundesministeriums für Familie und Senioren, Bd. 12.2. Stuttgart, Ber-lin, Köln: W. Kohlhammer, 1992.

D"$"#:;%947%#&3"#*UQ*W?kkjX/ Modelle geriatrischer stationärer, teilstatio-närer und ambulanter Rehabilitation. Vor- und Nachteile. Vortrag18.04.1998, Wiesbaden, 1998.

D"$3'*R* W?kkJX/ Die Memory-Clinic – Aufgaben, Arbeitsweise und Erfah-rungen. Ergotherapie & Rehabilitation, 7, 664-666.

D"$3'*RY*DZ66"#:O)14'"3*OY*D"$"#:;%947%#&3"#*UQ*WAbbbX/ Subnormalserum vitamin B12 and behavioral and psychological symptoms in Alz-heimers´s diseases. Int J Geriatr Psychiatry 2000; im Druck.

41C$6"* %4C96%3&"* #")%C$6$&%&$13* .%#6'#9)"* W4%#.X* 7!4CU* WU#'7PX/Schnittstellen in der Zusammenarbeit von ambulanten, mobilen und sta-tionären Diensten und Einrichtungen. Synergieeffekte und Möglichkeitender Verzahnung. In: mobile ambulante rehabilitation karlsruhe (mark)gGmbH (Hrsg.): Mobile Rehabilitation. Lebensweltorientierte TherapieZuhause. Ein neuer Ansatz in der geriatrischen Rehabilitation. Karlsru-he, 1997, S. 55-61.

D166"3.12L*UY*T6%'()"3&#S7"#*QY*R"#3"#*F*W?kkjX/ Wohnen und MobilitätÄlterer. In: Regionales Altern und Mobilitätsprozesse Älterer. Experti-senband 2 zum zweiten Altenbericht der Bundesregierung. Campus,Frankfurt, 1998, S. 264-350.

+"6'13*@*"&*%6P* W?kkbX/*The Functional Status of Patients. How can it bemeasured in physicians offices? Medical Care, December 1990, Vol. 28,No. 12

172

+"6'13*@Y*R%''13*cY*0$#.*cY*"&*%6P*W?kjaX/*Assessment of function in rou-tine clinical practice: Description of the COOP Chart method and pre-liminary findings. Journal of Chronic Diseases 40 (S1): 55S – 63S

+$.16%9'* OY* F2"()&:N"$C6"* W?kkAX/ Das geriatrische Assessment. Schrif-tenreihe Geriatrie Praxis, MMV Medizin Verlag, München, 1992.

+$.16%9'*OY*0#9'"*RRUY*g'&"#*QY*F()6$"#L*!*W?kkG%X/ Aktuelle Konzeptein der Geriatrie. Deutsches Ärzteblatt 1994; 91 A:659-662.

+$.16%9'*OY*;%#6"&*cY*;9#.)%#5*0Y*N%4%#*+Y*g'&"#*QY*F()6$"#L*! W?kkGCX/Funktionsuntersuchungen bei älteren Patienten in einer Hausarztpraxis.Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1994; 27:437-441.

+$.16%9'*OY*;%()*DY*F2"()&:N"$C6"*+Y*g'&"#*QY*F()6$"#L*!* W?kkHX/*TheTimed Test of Money Counting. A short physical performance test formanual dexterity and cognitive capacity. Age Ageing 24: 257 – 258

+$.16%9'* OY*;%#6"&*;Y* F%9"#* QY*g'&"#* QY* F()6$"#L*!* W?kkHX/ Beurteilungdes Risikos von Hilfs- und Pflegebedürftigkeit sowie des Mortalitätsrisi-kos älterer Menschen – Ergebnisse einer 18monatigen Pilotstudie in ei-ner Hausarztpraxis. Deutsche medizinische Wochenschrift 120 (1995),1457-1462.

g6C#$()* @Y* F%4"'* 0Y* F()#%44*M* WU#'7X* W?kkGX/ Kompendium der Ge-rontologie. ecomed, Landsberg, Loseblatt-Ausgabe, 1994.

g'&"##$"&)*QM*W?kGGX/ Le test de copie d’une figure complex: Contribution àl’étude de la perception et de la mémoire. Archives de Psychologie, 30,286-356.

g'-%65*RIY* T6"$'()4%33*dD* W?kkHX/ Nürnberger Alters-Inventar (NAI):NAI-Testmanual und -textband. Hogrefe Göttingen 1995.

Q"&"#:RZ"'&* =Y*F&9(.*M@Y*I%22*dY*+$.16%9'*OY*!1"&,*FDY*!$664%33*!YD$35"#* e@Y* ;"(.* ce* WAbbbX/ Präventive Hausbesuche im Alter: Ent-wicklung und Pilottestung eines multidimensionalen Abklärungsinstru-ments. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2000, 33:44-51.

Q"&"#'"3*BeY*F4$&)*!@Y*R%#$37*FeY*=>3$.*BcY*01.4"3*@Y*O%37"61'*@!W?kkaX/ Aging, memory, and mild cognitive impairment. InternationalPsychogeriatrics, 9 Suppl 1, 65-69.

Q15'$%561*IY*B$()%#5'13*F*W?kk?X/*The Timed Up & Go: A test of basicfunctional mobility for frail elderly persons. Journal of the AmericanGeriatrics Society 39: 142 – 148

Q#"$''$7*M;Y*c93$9'*dY*0%3$%*UY*T$'()"#*ee*W?kkHX/ Das HannoverscheAmbulante Geriatrische Screening Programm (AGES) GesundheitlicheProbleme älterer Menschen in der Hausarztpraxis. Geriatrie ForschungSonderausgabe 1995; 34.

B%>"3*ceY*e19#&*cY*B%>"3*ccB*W?kaJX/ The Coloured Progressive Matri-ces. Lewis London 1976.

B"^* M* W?kG?X/ L’examen psychologique dans les cas d’encéphalopathietraumatique. Archives de Psychologie, 28, 286-340.

173

B1C$3'13* ;e* W?kjEX/*Validation of A Caregiver Strain Index. Journal ofGerontology, Vol. 38 No. 3. 344 – 348

B1&)*DY*U922"#&*TMY*O^4*@Y*D193&[1^*eh*W?kkGX/ CAMDEX – The Cam-bridge examination for mental disorders of the elderly (Deutsche Aus-gabe). Dexter Heidelberg 1994.

B9C"3'&"$3 NKY* !115-$3*DY* U%56"^* @Y* Q%&&"3* F0Y* B"429')"'."* <TYB"9C"3*IY*R$317#%5*eU* W?kk?X/ Working groups Recommendations:Targeting Criteria for Geriatric Evaluation and Management Research.Journal of the American Geriatrics Society – Supplement 39 (1991):37S-41S.

B9C"3'&"$3* NKY* R$"6%35* IY* ;"#3%C"$* B* W?kkHX/ Geriatric AssessmentTechnology: The State of the Art. Editrice Kurtis, Milano 1995.

B937"*!*W?kkjX/ Warum brauchen wir Assessment-Verfahren in der Geri-atrie? In: Hammer Perspektiven: Zur Zukunft der geriatrischen Rehabi-litation. Alt hergebracht? Strukturen, Versorgung, Vernetzung. Tagungs-band zur Fachtagung am 5. Dezember 1998 in Hamm. Hamm, 1998. S.15-26

B937"*BY*B")L"65*!*W?kkHX/ Geriatrische Rehabilitation im therapeutischenTeam. 1. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme-Verlag, 1995.

F%6%&)o*;*W?kjkX/ Multidimensionales Assessment als Methode der geriat-rischen Medizin. In: Therapeutische Umschau 46 (1989), Nr. 1, S. 8-14.

F()%%L*MY*0"''6"#*cY*!#135*DY*T$3.*!B* W?kkAX/ Memo Test. Beltz TestWeinheim 1992.

F()3"".61&)*d* W?kkJ)/ Entwicklung von Pflegebedürftigkeit im Alter. Zeit-schrift für Gerontologie und Geriatrie 1996; 29:11-17.

F()\3*D*W?kkjX/ Die Kunden bestimmen, was Qualität ist. In: Blick durchdie Wirtschaft, 8.01.1997.

F()9()&*eY*01()"3*D* W?kkjX/ Managed Care – ein Modell auch für dieambulante medizinische Versorgung in Deutschland? In: Zeitschrift fürärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, Vol 92, 1998, S. 685-689.

F2$"7"6* BY* ;#933"#* eY* @#4$3$:TZ3L'()$66$37* IY* D13'()* MY* +1&&"#* DYQ9V&^* cY* O#"44"6* N* W?kk?X/ A new behavioral assessment scale forgeriatric out- and inpatients: The NOSGER (Nurses’ Observation Scalefor Geriatric Patients). Journal of the American Geriatrics Society, 39,339-347.

F2#""3*gY*F&#%9''*@* W?kk?X/ A compendium of neuropsychological tests(pp. 157-167). Oxford University Press New York 1991.

F&%C6"#*FQY*M66"3*BUY*F%>%7"*I!Y*N$35"3C%94*c*W?kkbX/ Clinical spec-trum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990; 76: 871-81.

F&%&$'&$'()"'*;935"'%4&*WU#'7X*W?kk?): Im Blickpunkt: Ältere Menschen.Metzler-Poeschel, Stuttgart 1991.

F&%&$'&$'()"'*;935"'%4&* WU#'7X* W?kkG). Im Blickpunkt: Ältere Menschenin der Europäischen Gemeinschaft. Metzler-Poeschel, Stuttgart 1994.

174

F&9(. M@Y*F$9*MNY*R$"6%35*!IY*M5%4'*cY*B9C"3'&"$3*NK*W?kkEX/ Com-prehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials.Lancet 1993; 342:1032-1036.

F&9(.*M@*"&*%6P* W?kkHX/ A trial of annual in-home comprehensive geriatricassessments for elderly people living in the community. New EnglandJournal of Medicine 1995; 333:1184-1189.

F&9#4* RY* R$664"'* 0Y* U1#3* R* W?kkEX/ Leistungsprüfsystem für 50-90jährige (LPS 50+). Hogrefe Göttingen 1993.

O%^61#* N* W?kk?X/ Taylor scoring criteria for the Rey complex figure. In:Spreen, O., Strauss, E. (Eds.), A compendium of neuropsychologicaltests (pp. 162-164). Oxford University Press New York 1991.

O$3"&&$*D@*W?kjJX/ Performance-oriented assessment of mobility problemsin elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society, 34, 119-126.

O1#3'&%4*N* W?kaHX/ Health- and self-perception. A system-theoretical ap-proach. The Gerontologist, 1975, 15, 264-271.

<"&&"# +Y*c13"'*IY*<$(&1#*e*W?kjJX/ A Health Visitor affects the ProblemsOthers do not reach. Lancet 1986 i:30-32.

R%##$37&13*@0* W?kkJX/ The Camden Memory Tests: Topographical Rec-ognition Memory Test. Psychology Press East Sussex 1996.

R%&'13* =cY* M#L."3*eNY*;$#7"* Fc* W?kkEX/ Clock completion: An objektiveScreening test for dementia. Journal of the American Geriatrics Society,41, 1235-1240.

R"#$&,:U%3L*Q* W?kkaX/ Medizinische und pflegerische Betreuung von älte-ren Menschen in Deutschland – heutiger Stand und Zukunftsperspekti-ven – Vortrag anläßlich projektbegleitender Arbeitstagung am 04. Juni1997, Albertinen-Haus Hamburg (unveröffentlicht).

R$66$%4'* @* W?kaAX/ Sociomedical Study of Patients over 75 in GeneralPractice. British Medical Journal 1972; ii: 445-448.

R$66$%4' @=Y*R%66%("*Q*W?kkEX/ Health checks for people aged 75 and over.The Royal College of General Practitioners. Occasional paper 59, 1993.

R$66$%4'13 cY*F&1.1"*=Y*!#%^*FY*T$')"#*DY*F4$&)*MY*D(!)"L*MY F&"2)"3:'13* @* W?kJGX/ Old People and their Unreported Needs. Lancet 1964;2:1117-1120.

R$66$%4'13* c W?kjaX/ Prevention, Screening and Case Finding: an Over-view. In: Taylor R, Buckley E (eds) Preventive Care for the Elderly: AnReview of Current Developments. R Coll Gen Pract, Occ Paper 35,London 1987, 45-48.

R$66.144* D* W?kkjX/ Geriatrie-Gutachten Hamburg: Akzeptanzfaktor be-stimmt den Bedarf. In: Geriatrie Praxis. 9 / 98, S. 18-27.

n"'%>%7"*cMY*;#$3.*ONY*B1'"*ON*"&*%6P*W?kjEX/*Development and valida-tion of a geriatric depression screening scale: a preliminary report.Journal of Psychiatric Research 39: 37 – 49.