Störungen der primären HämostaseWenn Gerinnung entscheidend ist.

1

J. Koscielny

Leiter der Gerinnungsambulanz mit Hämophiliezentrum im Ambulanten Gesundheitszentrum (AGZ) der Charité (CCM)

Interdisziplinärer 24-h-Gerinnungsrufdienst (Labor-, Transfusionsmedizin, Innere Medizin)

Vorstandsmitglied im BDDH (Berufsverband Der Deutschen Hämostaseologen)

AGENDA

Funktion der primären Hämostase

Diagnostik

Störungen der primären Hämostase

Therapieprinzipien bei der von-Willebrand-Erkrankung

Die Rolle von Desmopressin

Desmopressin und Tranexamsäure

Optimiertes Gerinnungsmanagement in der Kardiochirurgie

Management von Eingriffen

Funktion der primären Hämostase

Primäre Hämostase

1. Thrombozyten-Adhäsion – 2. Aktivierung – 3. Aggregation

4

Der von-Willebrand-Faktor (vWF)

In der primären Hämostase • Vermittlung der Thrombozytenadhäsion

an das verletzte Gefäßendothel über Kollagen und Glykoprotein Ib (GPIb)

• Aktivierung der Thrombozyten und –unter Scherkräften – Unterstützung der Thrombozytenaggregation über die Aggregationsrezeptoren GPIIb/IIIa

In der sekundären Hämostase • Durch Bindung des Gerinnungsfaktors-VIII

wird dieser vor vorzeitigem Abbau durch aktiviertes Protein C geschützt

vWF: von-Willebrand-Faktor

• Großes multimeres Glykoprotein 500 kDabis > 20.000 kDa

• Synthese in Endothelzellen und Megakaryozyten (Vorläuferzellen der Thrombozyten)

• Konstitutive Abgabe ins Plasma oder Speicherung in Weibel-Palade-Bodies der Endothelzellen und alpha-Granula der Megakaryozyten

• In der hochmolekularen Form koagulatorischaktiv

5

Diagnostik

Diagnostik

Zur Basisdiagnostik zählen

• TPZ (Thromboplastinzeit)• aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit)

• Thrombozytenzahl

• Thrombozytenfunktion

• Und: Anamnese

7

Der hämostaseologisch auffällige PatientBlutungsanamnese

Mögliche Fragen an Patienten zur Risikoabwägung

Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung oder eine Thrombose festgestellt worden?Sind in Ihrer Familie Fälle von Blutungs-neigungen aufgetreten?

Beobachten Sie folgende Blutungsarten, auch ohne erkennbaren Grund?

Nasenbluten (ohne andere Ursachen wie Infekte, trockene Luft, starkes Naseputzen etc.) Blaue Flecken oder punktförmige Blutungen ohne sich zu stoßen (auch am Körperrumpf)Gelenk- oder Muskel-/ WeichteilblutungenZahnfleischbluten oder Blutungen der Mundschleimhaut

Heilen Ihre Wunden schlecht ab?

Beobachten Sie längeres Nachbluten bei Schnitt-wunden und /oder Schürfwunden?Kam es in Ihrer Vorgeschichte zu längeren/verstärkten Nachblutungen beim Zahnziehen?Kam es in Ihrer Vorgeschichte zu verstärkten Blutungen während oder nach Operationen?

Nehmen Sie Medikamente ein, die die Blutgerinnung beeinflussen können?

Schmerz- oder Rheumamittel (auch frei verkäufliche wie ASS)Medikamente zur Blutverdünnung

Zusatzfrage für Patientinnen:

Sind Ihre Monatsblutungen verlängert (über 7 Tage) oder verstärkt (häufiger Binden-/Tamponwechsel)?

8Nach Pfanner G et al. Anaesthesist 2007, 56: 604-611

Primäre und kombinierte Hämostasestörungen betreffen 3 – 5 % aller Patienten

Medikamentös induzierte

Thrombopathien65%

Urämisch bedingte Thrombopathien

2%

Angeborene Thrombopathien

7%

Leberzirrhose5%

von-Willebrand-Erkrankung

21%

Koscielny J et al. Clin Appl Thromb Hemost 2004;10(2):155-66Koscielny J et al. Hämostaseologie 2007, 27(3):177-84

vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)

Routine-Diagnostik erfasst vWE (vWS) und Thrombozytendysfunktion nicht verlässlich9

Störungen der primären Hämostase

Störungen der primären Gerinnung

11vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-FaktorCPB: kardio-pulmonaler BypassECLS: Extrakorporale Life-Support Systeme

VAD: Ventricle Assist Device, Kunstherzen

• Glanzmann-ThrombastenieDysfunktion oder Fehlen des thrombozyt. Rezeptors GPIIb/IIIa)

• Bernard-Soulier-SyndromDysfunktion oder Fehlen des thrombozyt. Rezeptors GPIb/IX/V)

• Storage-Pool-DiseasesStörungen durch Mangel oder gestörte Sekretion der α- und/oder β-Granula

• Von-Willebrand-ErkrankungStörung der Adhäsion durch Fehlen des vWF

• Kardiovaskuläre Erkrankungen(z.B. kongenitale Herzerkrankungen, Aorten(klappen)stenosen, Endokarditis)

• Sonstiges (z.B. Urämie, Leberzirrhose, lympho- und myeloproliferat. Erkrankungen)

• NSAID/COX-1/2-Hemmer (z. B. ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin)

• DP-Rezeptorantagonisten (z. B. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor)

• GPIIb/IIIa-Antagonisten(z. B. Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban)

medikamentös induzierte

Thrombozyten-dysfunktion

Angeborene Thrombozyten-

dysfunktion

Erworbene von-Willebrand-Erkrankung

Angeborene von-Willebrand-Erkrankung

Von-Willebrand-Erkrankung• Typ 1

Quantitatives Defizit, Konzentrationsverminderung

• Typ 3Fast vollständiges Fehlen des vWF

Verlust der hochmolekularen Multimere des vWF:

• Typ 2Qualitatives (und quantitatives Defizit)

• Künstliche kardiovaskuläre Systeme (z.B. CPB, ECLS, VAD)

Medikamente sind der häufigste Grund für erworbenen Thrombozytenfunktionsstörungen

• Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, P2Y12-Hemmer, GPIIb/IIIa-Hemmer)

• NSAID• SSRI (Selektive Serotoninwiederaufnahme-

Hemmer, Antidepressiva)• Kinasehemmer (Zytostatika)• Caplacizumab (monoklonaler Antikörper,

hemmt Interaktion zwischen vWF und Thrombozyten)

Brennan Y et al. Thrombosis Research, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2019.06.009 (article in press) vWF: von-Willebrand-Faktor 12

Aber auch Einige Nahrungsmittel wie z.B. Zwiebeln, Tomaten, Beeren, Trauben, Kakao, Ingwer, GinkgoEinige Nahrungsergänzungsmittel wie Omega 3-Fettsäuren, Vitamin E und B3Alkohol

Angeborene Thrombozytenfunktionsstörungen

Orsini S et al. Haematologica 2017. Volume 102(7):1192-1203* Ausgewertet wurden 238 Patienten mit angeborenen Thrombopathien und 185 Patienten mit angeborenen Thrombopenien (n = 432) 13

Inherited platelet function disorders Number of patients (% of total*)Glanzmann thrombasthenia 89 (37.4 %)

Primary secretion defect 46 (19.3 %)

Bernard-Soulier syndrome (biallelic) 17 (7.1 %)

Delta granule deficiency 17 (7.1 %)

Hermansky–Pudlak syndrome 11 (4.6 %)

Gray platelet syndrome 10 (4.2 %)

Autosomal dominant GT-variant 10 (4.2 %)

Familial platelet disorder and predisposition to acute myelogenous leukemia 8 (3.4 %)

Defects in 2-adrenergic receptor 6 (2.5 %)

Defects in collagen receptors 5 (2.1 %)

P2Y12 deficiency 5 (2.1 %)

Platelet-type von Willebrand disease 4 (1.7 %)

Defect of thromboxane A2 receptor 3 (1.3 %)

Scott syndrome 3 (1.3 %)

CalDAG-related platelet disorder 2 (0.8 %)

Combined alpha-delta granule deficiency 2 (0.8 %)

TOTAL patients with inherited platelet function disorders 238 (56.3 % of 423)*

Die von-Willebrand-Erkrankung

14vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor

Quantitatives Defizit durch Verlust der großen Multimere mit verstärkter Thrombozytenbindung durch erhöhte Affinität zum GPIb leichte bis schwere Thrombozytopenie (schnellere Thrombozytenelimination durch die vWF-Bindung)

Typ 2B

Qualitative, funktionelle angeborene oder erworbene Veränderungen leichte bis mittelschwere BlutungenTyp 2

Quantitative, angeborene Veränderung (Konzentrationsverminderung des vWF) leichte BlutungenTyp 1

Qualitatives (und quantitatives) Defizit durch Verlust der großen Multimere mit einer Vielzahl von Defiziten (u.a. verminderte Resistenz gegen ADAMTS13). Primäre Hämostase beeinträchtigt

Typ 2A

Verminderte Affinität an Thrombozyten, Verlust kleiner MultimereTyp 2M

Fehlende Bindung an FVIII, alle anderen Parameter (Konzentration, Aktivität) sind normal, aber FVIII:C sowie die FVIII-Bindungskapazität vermindert. Sekundäre Hämostase beeinträchtigt (Pseudohämophilie A)

Typ 2N

Fast vollständiges, angeborenes Fehlen des vWF schwere BlutungenTyp 3

Besonderheiten bei Blutgruppe 0

• Der Spiegel des vWF ist u. a. auch abhängig von der Blutgruppe• Personen mit Blutgruppe 0 haben im Schnitt 25 % niedrigere Werte als Personen

anderer Blutgruppen

• Weniger Herzinfarkte dank Blutgruppe 0, da Personen mit der Blutgruppe 0 weniger häufig Blutgerinnsel entwickeln

15ABO Blood Group and Risk of Coronary Heart Disease in Two Prospective Cohort Studies.He M. et al. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2012 32:1-7vWF: von-Willebrand-Faktor

Hämostasestörungen

16vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor

Erkrankung Häufigkeit in der Bevölkerung

Typische klinische Symptome

ScreeningtestsPr

imär

e H

ämos

tase

Thrombozytenfunktionsstörungen(medikamenteninduziert, organassoziiert oder angeboren)

3–4 %Ähnlich wie vWE (vWS), Petechien

Thrombozytenfunktionstest (verlängert, pathologisch), Blutungszeit (normal bis verlängert)

von-Willebrand-Erkrankung (vWE) 1–2 % Schleimhautblutungen, Menome-trorrhagie

Thrombozytenfunktionstest(verlängert), vWF:Rcof(Ristocetincofaktor-Aktivität), vWF:Ag (Antigen), Faktor VIII:c, Blutungszeit (normal bis verlängert)

Typ I (quantitativ) Davon 70 %

Typ II Davon 20–30 %

Typ III 1,4–1,5/1.000.000

Seku

ndär

e H

ämos

tase Hämophilie A

1:5000 männliche Geburten

Gelenk-blutung

Verlängerte aPTT bei normaler PT

Hämophilie B 1:30.000 männliche GeburtenGelenk-blutung

Verlängerte aPTT bei normaler PT

Strukturelle Veränderungen:erworbene von-Willebrand-Erkrankung

• Scherkräfte entfalten den sonst kugelförmig vorliegenden vWF• Der vWF ist in der entfalteten Form hochaktiv, Spaltungsstellen

des Enzyms ADAMTS-13 liegen offen vWF wird enzymatisch in kürzere, weniger aktive

Einheiten abgebaut (physiologisch)

• Bei unphysiologisch hohen Scherkräften überwiegt der enzymatische Abbau und/oder der vWF wird sogar mechanisch zerstört

Verlust der hochmolekularen Anteile des vWF = erworbene vWE (vWS) Typ 2A

17Siedlecki CA et al. Blood 1996;88(8):2939-2950 vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von Willebrand-Faktor

vWF

Häufige Komplikation bei Patienten, die mit extra-korporalen kardiovaskulären Systemen oder ventrikulären Herzunterstützungssystemen versorgt werden.

Typ 2A

Die erworbene von-Willebrand-Erkrankung

• Ca. 1/5 aller vWE (vWS)-Fälle sind erworben und durch eine fehlerhafte Struktur des vWF (Typ 2A) bedingt

• Ca. 1/5 dieser erworbenen Fälle gehen zurück auf künstliche kardio-vaskuläre Systeme und kardiovaskuläre Erkrankungen mit hohen Scherkräften:

• Extra-korporale kardiovaskuläre Systeme:- Herz-Lungen-Maschine (kardiopulmonaler Bypass)- Extrakorporale Life-Support Systeme (ECLS) und extrakorporaleMembran Oxygenierung (ECMO)

• Ventrikuläre Herzunterstützungssysteme (Ventricle Assist Device, VAD) = „Kunstherzen“• Kardiovaskuläre Erkrankungen

- kongenitale Herzerkrankungen

- Aorten- oder Aortenklappenstenosen

vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor 18

Durch Aortenklappenstenosen erworbenes vWE (vWS)

• Verminderung der großen Multimere bei 80-90 % der Patienten mit hämodynamisch relevanter Aortenklappenstenose

19Sucker C. Vascular Care 2012Vincentelli A. et al., N Engl J Med 2003vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor

• Erhöhte Scherkräfte führen bei der Passage des vWF durch die stenosierte Aortenklappe zu einer Konformationsänderung des vWF von einer globulären in eine gestreckte Konformation.

• vWF wird anfällig für proteolytische Spaltung Verminderung oder Verlust der für die Hämos-tase entscheidenden hochmolekularen Multime-re des vWF

= erworbene von-Willebrand-Erkrankung Typ 2A

• Nachweis häufig nur durch Multimeranalyse, aber nicht durch die Bestimmung der konventionellen von Willebrand Parameter (Konzentration, Aktivität)

• Verlängerung der Verschlusszeiten• Erhöhtes Vorkommen von Hautblutungen und

gastrointestinalen Blutungen

• Bei Auftreten einer perioperativen Blutungsneigung ist Desmopressin indiziert

Die erworbene von-Willebrand-Erkrankung

Budde U et al. Expert Rev Hematol 2015;8(6):799-818Federici AB et al. Haemophilia 2002;8:607-621

Mital A. Adv Clin Exp Med 2016;25(6):1337-1344 vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor

Anteil Ursache Auto-antikörper

Adsorption des vWF von

malignen Zellen

Veränderte Synthese des

vWF

Erhöhter proteolytischer Abbau des vWF

48 % lymphoproliferativeErkrankungen X X

15 % myeloproliferativeErkrankungen X X

5 % solide Tumoren X X

2 % immunologische Erkrankungen X

9 %

andere Grunderkrankungen

• Hypothyreose X

• Leberzirrhose X

• Urämie X

20

Therapieprinzipien bei der von-Willebrand-Erkrankung

Klinisches Spektrum der vWE (vWS) und Management

22Rodeghiero F et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009;2009:113-123.Ragni MV et al. Haemophilia. 2016;22:397-402.vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor

Diagnostische Kriterien

Blutungsneigung vWF:Rco < 40 IU/dl Bewertung der klinischen SchwereSchwer Intermediär Mild

Blutungs-manifestation

• Spontane Blutungen, hauptsächlich mukokutan

• Hohes Blutungsrisiko nach kleinen Herausforderungen

• Deutlich erhöhter Blutungsscore, aber weniger oft spontane Blutungen

• Selten spontane Blutungen• Häufig ereignisarme

Eingriffe ohne Prophylaxe

vWF:Rco-Werte < 10 IU/dl(alle Typen)10-30 IU/dl

(Typ 1 und 2)30-40 IU/dl

(primär Typ 1)

Desmopressin-Versuch Empfohlen Nicht erforderlich

Behandlung

Desmopressin (sofern wirksam)

FVIII/vWF-Konzentrate, wenn Desmopressin nicht anspricht/kontraindiziert ist oder ein Risikoeingriff bevorsteht

Desmopressin/ Antifibrinolytika

Hypermenorrhoe: hormonelle & antifibrinolytische Therapie

Therapie der erworbenen von-Willebrand-Erkrankung

• Behandlung der Grunderkrankung,z.B. Klappenersatz

23vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor

Therapie akute Blutung

Kein Ansprechen

Vorliegen von Inhibitoren?• Autoimmunprozesse• IgG monoklonale

Gammopathie

Kein Ansprechen

• Desmopressin• vWF/FVIII-

Konzentrate

• Hochdosierte Immunglobuline (1g/kg/d)

• ggf. vWF/FVIII-Konzentrate

• Zusätzlich rekombinanter Faktor VIIa (100μg/kg)

• Ggf. Immun-absorption

Therapie der von-Willebrand-Erkrankung

von-Willebrand-Erkrankung Therapie Ergänzung

Typ 1 (70–90 %) quantitativ, angeboren

DesmopressinFVIII/vWF Tranexamsäure

Typ 2 (10–30 %) qualitativ, angeboren oder erworben

Typ 2A FVIII-/vWF-KonzentrateDesmopressin (Tranexamsäure)

Typ 2B FVIII-/vWF-Konzentrate (Tranexamsäure)

Typ 2M FVIII-/vWF-KonzentrateDesmopressin (Tranexamsäure)

Typ 2N Desmopressin FVIII-/vWF-Konzentrate (Tranexamsäure)

Typ 3 (< 0,1 %) quantitativ, angeboren FVIII-/vWF-Konzentrate

Thrombozytenkonzentrate(Tranexamsäure)

24vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)vWF: von-Willebrand-Faktor

Die Rolle von Desmopressin

26

1. Thrombozyten-Adhäsion – 2. Aktivierung – 3. Aggregation

Desmopressin bindet an den V2-Rezeptor der Endothelzellen Sezernierung des in den Weibel-Palade-Bodies gespeicherten vWF Anstieg des vWF-Plasmaspiegels (3 - 4-fach)

Die Rolle von Desmopressin/DDAVP

Nach Prof. Steuernagel, Essen

Pharmakologische Verstärkung und Hemmungder Thrombozytenfunktion

Desmopressin

Desmopressin

Desmopressin

DesmopressinTranexamsäure

27

Anstieg von-Willebrand-Faktordurch Sezernierung aus den Weibel-Palade-Bodies

Anstieg Faktor-VIIIdurch Schutz vor proteolytischem Abbau

Thrombozyten-Adhäsion-Aktivierung -Aggregation

3-fach-Wirkung von Desmopressin

28Growe G et al. Can Med Assoc J 1995;153(2):147-157Knöfler R et al. Hämostaseologie 2012;32(4):271-275Koscielny J. Hämostaseologie. DDAVP aus Kapitel 50: Hämostyptika. 2010, B. Pötzsch and K. Madlener, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg.

3 - 4-fach

2 - 4-fach

Anwendung Desmopressin als Antihämorrhagikum

Dosierung: 0,3 µg/kg Körpergewicht subkutan oder gelöst in 50 - 100 ml physiologischer Kochsalzlösung über 15 - 30 min infundieren (entspricht 0,75 Ampulle pro 10 kg KG)

Max. Plasmaspiegel ca. 1 h nach Applikation Plasma-HWZ 3,2 - 3,6 Stunden

1 – 2 Folgedosen alle 12 - 24 Stunden

Halbwertszeit Faktor VIII: ca. 8 - 12 Stunden

29Fachinformation Desmopressin parenteral 4 Mikrogramm/ml Injektionslösung

Nebenwirkungen und Empfehlungen

Überdosierung äußert sich durch eine Zunahme des Körpergewichtes (Wasserretention), Kopfschmerzen, Übelkeit, leichte Hypertonie, Tachykardie, Flushund in schweren Fallen eine Wasserintoxikation mit Krampfen. In Einzelfallen wurde über ein Hirnödem berichtet.1

Die Behandlung mit Desmopressin kann ohne gleichzeitige Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr zu einer Wasserretention und Hyponatriämie führen.1

Patient sollte nach Desmopressin-Infusion erst wieder trinken, wenn er Wasser gelassen hat.2

Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit zur Verringerung von Nebenwirkungen wie Flush3

301 Fachinformation Desmopressin parenteral 4 Mikrogramm/ml Injektionslösung2 Koscielny J. Kap. 50 Hämostyptika. In: Hämostase. Pötsch und Madlener Eds. 2010; 690-7023 Greinacher et al. In Lemmer, Brune Eds. Pharmakotherapie: Klinische Pharmakologie. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 14. Aufl. 2010;S. 117

Einsatz von Desmopressin als Antihämorrhagikum

bei leichter bis mittelschwerer Hämophilie A

bei von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (angeboren oder erworben)

bei angeborener oder medikamentös induzierter Thrombozytendysfunktion

Urämie

Leberzirrhose

bei Patienten mit verlängerter Blutungszeit unbekannter Ätiologie

31Fachinformation Desmopressin parenteral 4 Mikrogramm/ml Injektionslösung vWE (vWS): von-Willebrand-Erkrankung (von-Willebrand-Syndrom)

Desmopressin – empfohlen in zahlreichen Leitlinien

32

• Perioperativer Bereich• Kardiochirurgie• Stentimplantation• Urämie• Polytrauma• Peripartale Blutungen• Intrazerebrale Blutungen

0%

20%

40%

60%

80%

100%

89%

9% 12%

Unbehandelte primäreoder kombinierte

Hämostasestörung mit positiver Blutungsanamnese

Keine Hämostasestörung, mit negativer

Blutungsanamnese

Relative Reduktion von Bluttransfusionen

um 90 %

Patie

nten

mit

Blut

trans

fusi

onen

(%)

Desmopressin-behandelte primäre oder kombinierte

Hämostasestörung mit positiver Blutungsanamnese

Bei Patienten mit primärer oder kombinierter Hämostasestörung:Mit Desmopressin erfolgt eine Reduktion des %-ualen Bedarfs an Bluttransfusionen unter das Niveau von Patienten ohne Hämostasestörung

Weniger Bluttransfusionen mit Desmopressin

33Koscielny J et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2004; 10(2): 155-66.

Operierte Patienten mit Bedarf an Bluttransfusionen in %

Desmopressin und Tranexamsäure

Management erworbener Thrombozytenfunktionsstörungen

• Mit Desmopressin behandelte Patienten• benötigen weniger Erythrozytenkonzentrate• haben insgesamt einen geringeren Blutverlust• hatten ein geringeres Risiko einer Re-OP

• Die Zahl der Patienten, die Transfusionen benötigten, verringert sich nicht

• Das Risiko von Thromboembolien konnte aufgrund der zu geringen Fallzahl nicht beurteilt werden

• Studien mit Patienten mit angeborenen Thrombozytenfunktionsstörungen bestätigen das Ergebnis

• Die zusätzliche Gabe von Tranexamsäure ergänzt die Wirkung von Desmopressin

Brennan Y et al. Thrombosis Research, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2019.06.009 (article in press)Orsini et al. Haematologica 2017, Volume 102(7):1192-1203

Desborough MJR et al. J Thromb Haemost 2017; 15: 263–72 Spyridakis E et al. Intensive Care Medicine Experimental 2018, 6 (Suppl 2):40

Özal E et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:539-4335

https://doi.org/10.1016/j.thromres.2019.06.009

Die zusätzliche Gabe von Tranexamsäure ergänzt die Wirkung von Desmopressin

• Die Clot-Bildung wird verbessert• Der enzymatische Abbau wird verhindert

Spyridakis E et al. Intensive Care Medicine Experimental 2018, 6 (Suppl 2):40

3,08

0,69

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Produktion von D-Dimeren

D-D

imer

e in

mg/

l

0,69±0,49*

3,08±2,05*1491

855

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

BlutverlustBl

utve

rlust

in m

l

855±330*

1491±495*

DDAVP allein

DDAVP + TXA

*P-Wert: < 0,05

Produktion von D-Dimeren Blutverlust

Der Blutverlust wird gesenkt

Die kombinierte Gabe von Desmopressin und Tranexamsäure senkt den postoperativen Blutverlust sowie den Transfusionsbedarf

Von Desmopressin profitieren insbesondere Patienten mit vorangegangener ASS-Einnahme > 7 Tage und Patienten mit einer CPB-Zeit von > 140 Minuten.

Özal E et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:539-43Wademan BH et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 Mar;18(3):360-70. Epub 2013 Nov 21.

CPB: cardiopulmonary bypass

1,84

0,76

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

Einh

eite

n/Pa

tient

1,84±0,17*

0,76±0,14*

2,1

0,9

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Einh

eite

n/Pa

tient

2,1±0,5*

0,9±0,3*

74%

24%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Patie

nten

mit

Tran

sfus

ions

beda

rf 74%*

24%*

1010

623

0

200

400

600

800

1000

1200Bl

utve

rlust

in m

l

623±41,3*

1010±49,9*

DDAVP allein

DDAVP + TXA

*P-Wert: 0,0001

Alle Werte: mean ± SD

Bedarf an ErythrozytenBedarf an FFPTransfusionsbedarfBlutverlust

Thrombozytenkonzentrate + Desmopressin

• Desmopressin-Gabe verkürzt zusätzlich die Collagen-Adenosin-Diphosphat Verschlusszeit (CADP-CT, bestimmt mit Thrombozytenfunk-tionstest) mit Erhöhung der Thrombozytenzahl in vitro

• Alleinige Erhöhung der Thrombozytenzahl normalisiert nicht die CADP-CT durch

• Kombination von Thrombozyten aus frischen Apherese TKs plus Desmopressin verbessert die Wiederherstellung der normalen Thrombozytenfunktion.

38DDAVP: DesmopressinTK: ThrombozytenkonzentrateCADP = Collagen-AdenosindiphosphatCT = closure time (Verschlusszeit)

Reiter R. et al. Transfusion 2005; 45:420-426

Vers

chlu

ssze

it

Data are means ± SEM. *p < 0.05, **p < 0.01 vs. placebo; #p < 0.05, ##p < 0.01 vs. no PLTs added.

Thro

mbo

zyte

nfun

ktio

n

CAD

P-C

T (s

)

Thrombozytenzahl der Blutprobennach Zusatz von Apharese-TK

Thrombozytenkonzentrate + Desmopressin

39DDAVP: DesmopressinReiter R. et al. Transfusion 2005; 45:420-426

• Cross-over Studie in 10 gesunden freiwilligen Probanden ASS (250 mg i. v. Bolus) plus GPIIb/IIIaRezeptor-Antagonist (Eptifibatid) (Standarddosis, Infusion über 2 h)

• DDAVP (0,4 µg/kg KG Infusion über 30 Minuten) oder Placebo (NaCl), Blutentnahme

• In vitro: antikoagulierte Blutproben der Probanden (DDAVP oder Placebo) plus Thrombozyten (30x109, 60x109, 120x109 per L) aus Apharese-TK

• Bestimmung der Thrombozytenfunktion in den Blut + Thrombozyten-Proben als CADP-Verschluss-zeit

Thrombozyten-funktionstest

Störungen der primären Hämostase ��AGENDA ��Funktion der �primären HämostasePrimäre Hämostase�Der von-Willebrand-Faktor (vWF) ��DiagnostikDiagnostikDer hämostaseologisch auffällige Patient�BlutungsanamnesePrimäre und kombinierte Hämostasestörungen �betreffen 3 – 5 % aller Patienten ��Störungen der �primären HämostaseStörungen der primären Gerinnung�Medikamente sind der häufigste Grund �für erworbenen ThrombozytenfunktionsstörungenAngeborene Thrombozytenfunktionsstörungen�Die von-Willebrand-Erkrankung�Besonderheiten bei Blutgruppe 0HämostasestörungenStrukturelle Veränderungen:�erworbene von-Willebrand-ErkrankungDie erworbene von-Willebrand-ErkrankungDurch Aortenklappenstenosen erworbenes vWE (vWS)�Die erworbene von-Willebrand-Erkrankung ��Therapieprinzipien bei der �von-Willebrand-ErkrankungKlinisches Spektrum der vWE (vWS) und ManagementTherapie der erworbenen von-Willebrand-ErkrankungTherapie der von-Willebrand-Erkrankung� ��Die Rolle von DesmopressinDie Rolle von Desmopressin/DDAVPPharmakologische Verstärkung und Hemmung�der Thrombozytenfunktion3-fach-Wirkung von DesmopressinAnwendung Desmopressin als AntihämorrhagikumNebenwirkungen und EmpfehlungenEinsatz von Desmopressin als AntihämorrhagikumDesmopressin – empfohlen in zahlreichen Leitlinien�Weniger Bluttransfusionen mit Desmopressin ��Desmopressin �und TranexamsäureManagement erworbener Thrombozytenfunktionsstörungen Die zusätzliche Gabe von Tranexamsäure ergänzt die Wirkung von DesmopressinDie kombinierte Gabe von Desmopressin und Tranexamsäure senkt den postoperativen Blutverlust sowie den TransfusionsbedarfThrombozytenkonzentrate + DesmopressinThrombozytenkonzentrate + Desmopressin