Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern

Paul Kyrle

Univ. Klinik f. Innere Medizin IAKH/Medizinische Universität Wien

www.thrombosezentrum.at

20.4.2013

Vorhofflimmern

• selten bei Personen < 50 Jahre• betrifft ~ 10% aller Personen > 80 Jahre• mittleres Alter: 72 Jahre• jeder 4. > 40 Jahre• erhöht das Insultrisiko auf das 5-fache• Ursache für 15% aller Insulte• Morbidität und Mortalität höher als bei

Schlaganfällen anderer Genese

• CHADS2 (US, Canada)

• CHA2DS2 VASc (ESC)

Risikostratifizierung

Vorhofflimmern

CHA2DS2-VASc - Score

Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie

ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

CHA2DS2-VASc criteria Score

Congestive heart failure/left ventricular dysfunction

1

Hypertension 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack/TE

2

Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)

1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e. female gender)

1

Total score

Patients stroke rate at 1 yr follow-

up (%)0 6369 0.8

1 8203 2.0

2 12771 3.7

3 17371 5.9

4 13887 9.27

5 8942 15.3

6 4244 19.7

7 1420 21.5

8 285 22.4

9 46 23.6

ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

ESC Guidelines 2012

VKA und Vorhofflimmern

• Effektive Schlaganfallprävention, aber …

Wie viele Patienten werden behandelt?

Indi

zier

ter

Ein

satz

von

War

farin

(%

)

Gesamteinsatz= 55%

Alter (Jahre)

100

<55

80

60

40

20

055–64 65–74 75–84 85

44%

58% 61%57%

35%

Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34

Wie lange nehmen die Patienten VKA?

Glader, Stroke 2010;41:397–401

Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Clinic (1) Trial (2) Self-management (3)

(1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002)

65% 66% 70%

35% 34% 30%

Features of new anticoagulants

Rivaroxaban Dabigatran Apixaban

Brand name Xarelto Pradaxa Eliquis

Target Xa thrombin Xa

Molecular weight (D)

436 628 460

Prodrug No Yes

Bioavailability (%) >80 6 ~ 50

Time to peak (h) 3 2 3

Half life (h) 9 12-17 9-14

Renal excretion (%)

33 80 25

ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

New oral anticoagulants

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

RE-LYConnolly NEJM 2009

ROCKET-AFPatel NEJM 2011

ARISTOTLE Granger NEJM 2011

Patients, n 18 113 14 264 18 201

Substance

Dabigatran2 x 150 mg2 x 110 mg

Rivaroxaban1 x 20 mg

(1 x 15 mg)

Apixaban2 x 5 mg

(2 x 2.5 mg)

ControlWarfarinINR 2-3

WarfarinINR 2-3

WarfarinINR 2-3

Stroke/systemic embolism

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

RE-LY

ROCKET-AF

ARISTOTLE

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 1.53 0.91

Dabi 150 1.11 0.66

W 1.69 1

Riva (PP/ITT) 1.7/2.2 0.79/0.88

W (PP/ITT) 2.1/2.4 1

Api 1.27 0.79

W 1.6 1

Stroke/systemic embolism

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 1.34 1.11

Dabi 150 0.92 0.76

W 1.20 1

Riva 1.34 0.94

W 1.42 1

Api 0.97 0.92

W 1.05 1

Ischemic stroke

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

45

1214

0

10

20

30

40

50

D 2x110mg D 2x150mg Warfarin

Ere

ignis

se

RR 0.26 (95% CI: 0.14-0.49)

RR 0.31 (95% CI: 0.17-0.56)

* p<0.001 vs. Warfarin

**

-74%-69%

RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

Connolly, N Engl J Med 2009

Hämorrhagische Insulte

RR 0.40 (95% CI: 0.3–0.6)

RR 0.31 (95% CI: 0.2–0.5)Cum

ula

tive h

aza

rd r

ate

s

WarfarinD 2x110 mgD 2x150 mg

Jahre

0.0

0.01

0.02

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

RRR60%

RRR69%

Intrakranielle Blutungen

Connolly, N Engl J Med 2009

RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 0.12 0.31

Dabi 150 0.10 0.26

W 0.38 1

Riva 0.26 0.59

W 0.44 1

Api 0.24 0.51

W 0.47 1

Hemorrhagic stroke

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 - -

Dabi 150 - -

W - -

Riva 0.04 0.23

W 0.19 1

Api 0.09 0.7

W 0.10 1

Non-CNS systemic embolism

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 3.75 0.91

Dabi 150 3.64 0.85

W 4.13 1

Riva 2.95 0.85

W 3.53 1

Api 3.52 0.89

W 3.94 1

Death of any cause

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 2.71 0.8

Dabi 150 3.11 0.93

W 3.36 1

Riva 5.55 1.04

W 5.42 1

Api 2.13 0.69

W 3.09 1

Major bleeding

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 0.23 0.31

Dabi 150 0.30 0.40

W 0.74 1

Riva 0.77

W 1.18

Api 0.33 0.42

W 0.80 1

Intracranial bleeding

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 0.72 1.35

Dabi 150 0.74 1.38

W 0.53 1

Riva 0.91 0.81

W 1.12 1

Api 0.53 0.88

W 0.61 1

Myocardial infarction

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 1.12 1.1

Dabi 150 1.51 1.5

W 1.02 1

Riva 3.15

W 2.16

Api 0.76 0.89

W 0.86 1

Gastrointestinal bleeding

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

Alle Patienten, die die RE-LY-Kriterien erfüllen

Nicht-valvuläres VHFL und

Z. n. Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie oder

Linksventrikuläre Auswurffraktion < 40% oder

Symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) oder

Alter > 75 Jahre oder

Alter > 65 Jahre + DM, KHK oder art. Hypertonie

Pradaxa: Zulassung bei Vorhofflimmern

Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie

Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese

Xarelto: Zulassung bei Vorhofflimmern

Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

INR < 2: NOAKs sofort

INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Ko NOAKs , wenn INR < 2

Wie wird umgestellt?

VHFL – neue Antikoagulantien

< 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Dabigatran

2 x 110 mg/Tag ist empfohlen

Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation 

2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen

Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter

Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Dabigatran

Kreatinin Clearance > 50 ml/min: 20 mg 1 x tgl.

Kreatinin Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl.

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Rivaroxaban

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

86 48 kg

1.2

CCr = 25.5 ml/min

Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?

VHFL - Dabigatran

Das Wetter wird schlechter, die Stimmung trüber.

Muss ja nicht sein. Gegen Herbstdepressionen ist ein

Kraut gewachsen. Johanniskraut.

Nierenfunktion(CrCl in ml/min)

GeschätzteHalbwertszeit (Stunden)

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran

Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher24 Stunden vorher

≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher

≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden)

Wann kann operiert werden (elektiv)?

VHFL – Dabigatran

Nierenfunktion(CrCl in ml/min)

GeschätzteHalbwertszeit (Stunden)

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran

Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher24 Stunden vorher

≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher

≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden)

Wann kann operiert werden (elektiv)?

VHFL – Dabigatran

Präoperatives Vorgehen bei Rivaroxaban (persönl. Einschätzung)

• Absetzen 24 h vor Eingriff

• Erhöhtes Blutungsrisiko• Op. an kritischen Organen

• Entscheidung abhängig vom Thromboserisiko des Patienten und der Op.

Absetzen > 48 h vor Eingriff

• Nein!

Neuen oralen Antikoagulanzien

Überbrückung mit Heparin?

Was ist bei einer Blutung zu tun?

VHFL – neue Antikoagulantien