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Alte und neue Antikoagulanzien beim Vorhofflimmern
Paul Kyrle
Univ. Klinik f. Innere Medizin IAKH/Medizinische Universität Wien
www.thrombosezentrum.at
30.10.2013
Vorhofflimmern
• selten bei Personen < 50 Jahre• betrifft ~ 10% aller Personen > 80 Jahre• mittleres Alter: 72 Jahre• jeder 4. > 40 Jahre• erhöht das Insultrisiko auf das 5-fache• Ursache für 15% aller Insulte• Morbidität und Mortalität höher als bei
Schlaganfällen anderer Genese
• CHADS2 (US, Canada)
• CHA2DS2 VASc (ESC)
Risikostratifizierung
Vorhofflimmern
CHA2DS2-VASc - Score
Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie
ESC Guidelines, Eur Heart J 2012
CHA2DS2-VASc criteria Score
Congestive heart failure/left ventricular dysfunction
1
Hypertension 1
Age 75 yrs 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs 1
Sex category (i.e. female gender)
1
Total score
Patients stroke rate at 1 yr follow-
up (%)0 6369 0.8
1 8203 2.0
2 12771 3.7
3 17371 5.9
4 13887 9.27
5 8942 15.3
6 4244 19.7
7 1420 21.5
8 285 22.4
9 46 23.6
ESC Guidelines 2012
VKA und Vorhofflimmern
• Effektive Schlaganfallprävention, aber …
Beeinflussung durch Medikamente oder Diät
Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung
Enges therapeutisches Fenster
Nachteile der VKA am Beispiel des VHFL
Individuelle Dosierung Laborkontrollen
Schlechtere LebensqualitätSchlechte Akzeptanz
50% der Patienten wird nicht behandelt!
Wie viele Patienten werden behandelt?
Indi
zier
ter
Ein
satz
von
War
farin
(%
)
Gesamteinsatz= 55%
Alter (Jahre)
100
<55
80
60
40
20
055–64 65–74 75–84 85
44%
58% 61%57%
35%
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
Wie lange nehmen die Patienten VKA?
Glader, Stroke 2010;41:397–401
Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Clinic (1) Trial (2) Self-management (3)
(1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002)
65% 66% 70%
35% 34% 30%
Antikoagulanzien
Features of new anticoagulants
Rivaroxaban Dabigatran Apixaban
Brand name Xarelto Pradaxa Eliquis
Target Xa thrombin Xa
Molecular weight (D)
436 628 460
Prodrug No Yes
Bioavailability (%) >80 6 ~ 50
Time to peak (h) 3 2 3
Half life (h) 9 12-17 9-14
Renal excretion (%)
33 80 25
ESC Guidelines, Eur Heart J 2012
New oral anticoagulants
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
RE-LYConnolly NEJM 2009
ROCKET-AFPatel NEJM 2011
ARISTOTLE Granger NEJM 2011
Patients, n 18 113 14 264 18 201
Substance
Dabigatran2 x 150 mg2 x 110 mg
Rivaroxaban1 x 20 mg
(1 x 15 mg)
Apixaban2 x 5 mg
(2 x 2.5 mg)
ControlWarfarinINR 2-3
WarfarinINR 2-3
WarfarinINR 2-3
Stroke/systemic embolism
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
RE-LY
ROCKET-AF
ARISTOTLE
Event rate%/yr
HR
Dabi 110 1.53 0.91
Dabi 150 1.11 0.66
W 1.69 1
Riva (PP/ITT) 1.7/2.2 0.79/0.88
W (PP/ITT) 2.1/2.4 1
Api 1.27 0.79
W 1.6 1
Stroke/systemic embolism
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Event rate%/yr
HR
Dabi 110 1.34 1.11
Dabi 150 0.92 0.76
W 1.20 1
Riva 1.34 0.94
W 1.42 1
Api 0.97 0.92
W 1.05 1
Ischemic stroke
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
45
1214
0
10
20
30
40
50
D 2x110mg D 2x150mg Warfarin
Ere
ignis
se
RR 0.26 (95% CI: 0.14-0.49)
RR 0.31 (95% CI: 0.17-0.56)
* p<0.001 vs. Warfarin
**
-74%-69%
RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern
Connolly, N Engl J Med 2009
Hämorrhagische Insulte
RR 0.40 (95% CI: 0.3–0.6)
RR 0.31 (95% CI: 0.2–0.5)Cum
ula
tive h
aza
rd r
ate
s
WarfarinD 2x110 mgD 2x150 mg
Jahre
0.0
0.01
0.02
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
RRR60%
RRR69%
Intrakranielle Blutungen
Connolly, N Engl J Med 2009
RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern
Event rate%/yr
HR
Dabi 110 0.12 0.31
Dabi 150 0.10 0.26
W 0.38 1
Riva 0.26 0.59
W 0.44 1
Api 0.24 0.51
W 0.47 1
Hemorrhagic stroke
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Event rate%/yr
HR
Dabi 110 0.23 0.31
Dabi 150 0.30 0.40
W 0.74 1
Riva 0.77
W 1.18
Api 0.33 0.42
W 0.80 1
Intracranial bleeding
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Event rate%/yr
HR
Dabi 110 0.72 1.35
Dabi 150 0.74 1.38
W 0.53 1
Riva 0.91 0.81
W 1.12 1
Api 0.53 0.88
W 0.61 1
Myocardial infarction
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Event rate%/yr
HR
Dabi 110 1.12 1.1
Dabi 150 1.51 1.5
W 1.02 1
Riva 3.15
W 2.16
Api 0.76 0.89
W 0.86 1
Gastrointestinal bleeding
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Alle Patienten, die die RE-LY-Kriterien erfüllen
Nicht-valvuläres VHFL und
Z. n. Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie oder
Linksventrikuläre Auswurffraktion < 40% oder
Symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) oder
Alter > 75 Jahre oder
Alter > 65 Jahre + DM, KHK oder art. Hypertonie
Pradaxa: Zulassung bei Vorhofflimmern
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern
Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie
Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese
Xarelto: Zulassung bei Vorhofflimmern
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern
Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie
Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese
Eliquis: Zulassung bei Vorhofflimmern
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern
New oral anticoagulants