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und Mineralstoffwechsels

Member of the

Glukokortikoid-induzierte

Osteoporose: Pathophysiologie und

Therapie

Pfeifer M, Minne HW, Pollähne W

Journal für Mineralstoffwechsel &

Muskuloskelettale Erkrankungen

2001; 8 (2), 44-46

T h o m a s S t a u d i n g e r

M a u r i c e K i e n e l

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Copyright 2018

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J. MINER. STOFFWECHS. 2/200144For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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FALLBERICHT

M. Pfeifer, W. Pollähne, H. W. Minne

GLUKOKORTIKOID-INDUZIERTEOSTEOPOROSE: PATHOPHYSIOLOGIEUND THERAPIE

KASUISTIK

Bei einer jetzt 71-jährigen Patientinwaren im Alter von 50 Jahren zu-nächst gelegentliche und ab dem 60.Lebensjahr häufige Durchfälle aufge-treten, die später auch mit Blutbei-mengungen verbunden waren. ImFrühjahr 1997 wurde nach durchge-führter Koloskopie erstmals die Dia-gnose einer Colitis ulcerosa gestellt

und eine Therapie mit 20 mg Pred-nisolon pro Tag eingeleitet. AnfangApril 2000 entwickelte die Patientinstarke Rückenschmerzen, deren Ur-sache in einer ersten Wirbelkörper-fraktur zu sehen waren. Im Juli 2000ergaben Röntgenaufnahmen der Wir-belsäule Frakturen unterschiedlicherAusprägung zwischen Th5 und Th7,Th9, Th10, sowie Th12 und L4(Abb. 1a u. b). Damit einher gingeine Abnahme der Körpergröße von12 cm innerhalb eines halben Jahres.

Die Zielsetzung der vorliegendenArbeit besteht darin, darauf hinzuwei-sen, daß ab einer Therapie mit mehrals 7,5 mg Prednisolonäquivalent proTag über mehr als 6 Monate mit derEntwicklung einer zum Teil schwerenKortikoid-induzierten Osteoporose zurechnen ist, da dies immer noch nichtgenügend beachtet wird.

Bereits 1932 teilte Cushing mit, daßbei seinen Patienten mit einem endo-gen bedingten Hyperkortisolismus insechs von acht Fällen eine Osteopo-rose nachweisbar war. In den fünfzi-ger Jahren tauchten die ersten Publi-kationen auf, die eine Osteoporoseals Folge einer Langzeittherapie mitGlukokortikoiden beschrieben. Heu-te sind die Folgen einer Glukokorti-koid-Therapie, die über mehrereJahre durchgeführt wird, allgemeinbekannt. Die Zahl der Patienten je-doch, die im Rahmen einer Kortiko-idlangzeittherapie eine notwendigeadäquate osteoanabole Therapie er-halten, dürfte deutlich weniger als25% betragen. Vergleichbare Anga-ben liegen von Buckley et al. vor [1].

Die Indikation zur Glukokortikoid-therapie ergibt sich überwiegend beiobstruktiven Lungenerkrankungen,bei der Rheumatoidarthritis, bei all-ergischen Hauterkrankungen, sowiebei entzündlichen Darmerkrankun-gen. Bei Patienten mit einem Asthmabrochiale kann bereits durch dieWahl eines inhalativen Kortikoids dieGefahr einer Osteoporoseentstehungweitgehend vermieden werden.

PATHOPHYSIOLOGIE DERGLUKOKORTIKOID-INDUZIERTENOSTEOPOROSE

Glukokortikoide führen zu einervermehrten Knochenresorption undhemmen die Knochenneubildung.Sie haben eine indirekte Knochen-wirkung über eine Verminderung derintestinalen Kalziumabsorption, eineBeeinflussung des Vitamin D-Stoff-

Abbildung 1a, b: Die Röntgenaufnahmen der seitlichen Brust- und Lendenwirbelsäulezeigen eine hochgradige Strahlentransparenz mit Strukturlosigkeit der einzelnenWirbelkörper. Im Bereich der LWS kommt ein sogenannter „Milchglaseffekt“ zurDarstellung. Es zeigen sich Frakturen der Wirbelkörper zwischen Th5 und Th7, Th9und Th10, sowie Th12 und L4 unterschiedlichster Ausprägung. Zwischen Th5 bisTh7 liegen entgegen der sonst in diesem Areal normalerweise vorkommenden Keil-wirbel jetzt vorwiegend Plattwirbelfrakturen vor. Dadurch kam es bei dieser Patien-tin auch zu einer deutlichen Abnahme der Körpergröße mit typischer Rundrücken-bildung bei vermehrter Dorsalkyphose von ca. 70°.

1a 1b

Th4

Th8

Th12

➜➜➜➜➜

➜➜➜➜➜

L4➜➜➜➜➜

L5➜➜➜➜➜

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FALLBERICHT

wechsels und führen zu einer ausge-prägten Hyperkalzurie mit einemvariablen Anstieg des Parathormon-spiegels im Serum [2]. Dieser reaktiveAnstieg des Parathormons verhindertauch den ansonsten zwangsläufigeintretenden Abfall des Kalziumspie-gels im Blut. Zusätzlichen hemmendie Glukokortikoide die Bildung vonWachstumshormon und Androgenen(Abb. 2).

Dies kann zu einem sehr raschenVerlust der Knochenstruktur von biszu 8% in den ersten 6 Monaten füh-ren [3]. Aufgrund des beschleunigten„remodelling“ am trabekulärenKnochen zeigt sich hier der Struktur-verlust am ausgeprägtesten. Röntgen-morphologisch werden die Wirbel-körper sehr schnell strukturlos undweisen eine vermehrte Strahlentrans-parenz auf. Die bei der Osteoporosesonst anfangs zu beobachtende Beto-nung der Vertikalstruktur wird infolgedes raschen Strukturverlustes bei derGlukokortikoidosteoporose so gutwie nicht beobachtet. Die Wirbelkör-per sind im Röntgenbild sehr frühmilchglasartig transparent (Abb. 1).Typisch für diese Form der Osteopo-rose ist neben dem schnellen Struktur-verlust und der dadurch bedingten,stark vermehrten Strahlentransparenzauch eine ausgeprägte Frakturprogre-dienz.

PRÄVENTION UND THERAPIE

Die durch Glukokortikoide verur-sachte Osteoporose ist vermeidbar,behandelbar und möglicherweiseauch bis zu einem gewissen Gradereversibel. Dabei stellt die Supple-mentation von Kalzium und VitaminD eine Basisbehandlung dar, die beijedem Patienten, der voraussichtlichüber 6 Monate mit einer Dosis vonüber 7,5 mg Prednisolonäquivalentbehandelt wird, zum Einsatz kommensollte. Hierzu werden 1.000 mgKalzium pro Tag, sowie 1.000 I.E.Vitamin D pro Tag empfohlen (Tab. 1)[4].

Eine Untersuchung der Wirksamkeitdes Vitamin D-Metaboliten Alfacalci-dol (1 µg/Tag) bei Patienten unterLangzeit-Therapie mit Glukokortiko-iden, die alle zusätzlich 500 mgKalzium pro Tag erhielten, ergab imVergleich zur Gabe von 1.000 I.E.genuinem Vitamin D Hinweise aufeinen Wirkungsvorteil hinsichtlichdes Alfacalcidols [5].

Das Aminobisphosphonat Alendronatführte bei Patienten, die über 48Wochen mit 7,5 mg Prednisonäqui-valent behandelt wurden, zu einerZunahme der Knochendichte an derLendenwirbelsäule und am Schen-

Tabelle 2: Therapie der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (ab 7,5 mgPrednisolonäquivalent pro Tag übermehr als 6 Monate)Knochendichte LWS oder Hüfte:T-Score zwischen –1,0 und –2,5 SD:

● Kalzium 1.000 mg/Tag● Vitamin D 1.000 I.E./Tag

oder● Alfacalcidol 1 µg/Tag

und● Kontrolle KDM in ½ J.

Knochendichte LWS oder Hüfte:T-Score kleiner –2,5 SD:

● Kalzium 1.000 mg/Tag● Vitamin D 1.000 I.E./Tag● Alendronat 10 mg/Tag

oder● Risedronat 5 mg/Tag

und● Kontrolle KDM in 1 J.

Tabelle 1: Prophylaxe der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (ab 7,5 mgPrednisolonäquivalent pro Tag übermehr als 6 Monate)Knochendichte LWS oder Hüfte:T-Score größer –1,0 SD:

● Kalzium 1.000 mg/Tag● Vitamin D 1.000 I.E./Tag

und● Kontrolle KDM in 1 Jahr

kelhals bei gleichzeitiger Abnahmeder Frakturhäufigkeit [6]. Die oraleGabe von 5 mg Risedronat pro Tagüber 12 Monate führte ebenfalls zueiner signifikanten Abnahme derZahl neu aufgetretener Wirbelkörper-frakturen um 70% gegenüber einerPlacebogruppe (Tab. 2) [7].

SCHLUSSFOLGERUNG

Eine Analyse der Knochendichte soll-te immer dann durchgeführt werden,wenn abzusehen ist, daß eine Gluko-kortikoidtherapie mit mehr als 7,5 mgPrednisolonäquivalente über mehrals 6 Monate erforderlich wird, dadie entscheidenden Verluste im

Abbildung 2: Pathophysiologie der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose

J. MINER. STOFFWECHS. 2/200146

FALLBERICHT

Bereich des Knochenmineralgehaltesim Verlauf der ersten 6 Monate nachEinleitung der Glukokortikoidbehand-lung beobachtet werden. Weiterhinist zu beachten, daß entzündlicheGrunderkrankungen selbst zum Risiko-faktor einer Osteoporose werden unddadurch zwei Motive zum unmittel-baren Handeln entstehen.

Die Notwendigkeit zur adäquatenTherapie ergibt sich, da● pathophysiologisch relevante Be-

funde zu erheben sind (DEXA),● ein Anstieg des Frakturrisikos sicher

vorhergesagt werden kann, und● Therapeutika zur Verfügung ste-

hen, deren Wirksamkeit im Sinneeiner auf Evidenz basierenden Me-dizin nachweislich belegt ist [8].

Literatur:

1. Buckley LM et al. Prevention of corticoid-induced osteoporosis: results of a patientsurvey. Arthritis Rheum 1999; 42: 1736–9.2. Manelli F, Giustina A. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Trends EndocrinolMetab 2000; 11: 79–85.3. Laan RF et al. Low-dose prednisoneinduces rapid reversible axial bone loss inpatients with rheumatoid arthritis. A random-ized, controlled study. Ann Intern Med 1993;119: 963–8.4. Buckley LM et al. Calcium and vitamin Dsupplementation prevents bone loss in thespine secondary to low-dose corticosteroidsin patients with rheumatoid arthritis. Arandomized, double blind, placebo-controlledtrial. Ann Intern Med 1996; 125: 961–8.5. Ringe JD. Active vitamin D metabolites inglucocorticoid-induced osteoporosis. CalcifTiss Int 1997; 60: 124–7.6. Saag KG et al. Alendronate for theprevention and treatment of glucocorticoid-

induced osteoporosis. N Engl J Med 1998;339: 292–9.7. Reid DM. The role of risedronate in themanagement of postmenopausal andcorticosteroid-induced osteoporosis: an initialassessment. Today‘s Ther Trends 1999; 17:339–66.8. Reid IA et al. Glucocorticoid effects onbone. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:1860–1.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Michael PfeiferDr. med. Wolfgang PollähneProf. Dr. med. Helmut W. MinneKlinik „DER FÜRSTENHOF“ undInstitut für Klinische Osteologie„Gustav Pommer“D-31812 Bad Pyrmont,Am Hylligen Born 7

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