proCum Cert - QUALITÄTSBERICHT · KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das ... Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR),

Zertifizierungsgesellschaft

p r o C u m C e r t - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

Krankenhaus: St. Franziskus-Hospital

Institutionskennzeichen: 260550961

Postanschrift des Krankenhauses Robert-Koch-Straße 55

59227 Ahlen

Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle

proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft mit der Zertifikatnummer: 2009-0005-AHLE-11-K-0283 Datum der Ausstellung: 23.01.2010 Gültigkeitsdauer: 22.01.2013

Qualitätsbericht, St. Franziskus Hospital, Ahlen Seite 2 von 34 proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft


Inhaltsverzeichnis Vorwort der proCum Cert ................................................................................................................... 3 Vorwort der KTQ®............................................................................................................................... 4 Einleitung ......................................................................................................................................... 6 Das St. Franziskus-Hospital Ahlen...................................................................................................... 6 Unsere Geschichte............................................................................................................................. 6 Unsere Struktur.................................................................................................................................. 7 Unser Anspruch ................................................................................................................................. 8 1 Patientenorientierung im Krankenhaus .......................................................................................... 10 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung...................................................................................... 17 3 Sicherheit im Krankenhaus............................................................................................................ 21 4 Informationswesen ........................................................................................................................ 24 5 Krankenhausführung ..................................................................................................................... 26 6 Qualitätsmanagement ................................................................................................................... 30 7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus .......................................................................................... 32 8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft ................................................................................... 33 9 Trägerverantwortung ..................................................................................................................... 34



Vorwort der proCum Cert Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde.

Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS).

Als Kooperationspartner der KTQ® war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ® ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen.

Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 72 Kriterien nicht gibt.

Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des proCum Cert-Anforderungskataloges. Um das pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen.

Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet.

Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich.

Mathias Bojahr

Geschäftsführer proCum Cert GmbH

http://www.proCum-Cert.de



Vorwort der KTQ®

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-Qualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht.

1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN SOZIALVERSICHERUNG, DIE KNAPPSCHAFT



Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges 5.0. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass (Name der Einrichtung) mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar. Dr. med. G. Jonitz

Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann

Für die Spitzenverbände der Krankenkassen

Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft

Andreas Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat

Dr. Astrid Bühren Für den Hartmannbund

http://www.ktq.de



Einleitung Das St. Franziskus-Hospital Ahlen Unsere Geschichte Das St. Franziskus-Hospital in Ahlen ist ein Krankenhaus der Regelversorgung mit aktuell 307 Betten. Von der Kirchengemeinde St. Bartholomäus in Ahlen wurde es in den Jahren 1927/ 1928 erbaut, als „eines der allermodernsten und vollkommensten in ganz Westfalen“, wie es in einem zeitgenössischen Pressebericht heißt. Wenig später ging das Krankenhaus in Caritas-Trägerschaft über.

Eine erste umfassende bauliche Erweiterung des Hauses fand 1955 statt. Die traditionsreichen Gebäudeteile des Krankenhauses, außen im alten Baustil erhalten, sind heute von Grund auf saniert und modern ausgestattet. 1984 wurde eine separate Kinderklinik im Bungalowstil errichtet.

1995 folgte ein großzügiger neuer Bettentrakt mit einem wesentlich verbesserten Raumangebot für Patienten, Pflegende und Ärzte. Der 2006 eröffnete neue Eingangs- bereich hat unter anderem die neue Krankenhauskapelle und die neue Cafeteria aufgenommen. Damit schafft er neue räumliche Möglich- keiten im Inneren des Gebäudes.



Unsere Struktur Das Krankenhaus verfügt über folgende Hauptfachabteilungen: Innere Medizin (mit den Schwerpunkten Pneumologie/ Kardiologie sowie Gastroenterologie/ Diabetologie), Chirurgie (Allgemein- und Visceralchirurgie sowie Unfallchirurgie), Gynäkologie und Geburtshilfe, Kinder- und Jugendmedizin, Neurologie sowie Anästhesie und Intensivmedizin. Hinzu kommt eine Belegabteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Dem Krankenhaus angegliedert sind eine Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin sowie eine Physiotherapeutische Praxis. Im Jahr 2008 wurden 11781 Patienten stationär und 25130 Patienten ambulant behandelt



Unser Anspruch Hohe Qualität in der Medizin, in Pflege und im Management ist unser Ziel. Darum bemühen wir uns täglich in allen Bereichen des Krankenhauses. Immer wieder stellen wir uns dabei auf den Prüfstand, arbeiten an Verbesserungspotenzialen und bauen unsere Stärken weiter aus. Maßstab unseres Handelns ist das Wohl der Patienten, die sich uns anvertrauen. Orientierung gibt uns dabei insbesondere unser gemeinsam entwickeltes, christlich basiertes Leitbild. Für die Umsetzung dieses Leitbildes bedienen wir uns der Methoden des umfassenden Qualitäts-managements. Wir arbeiten auf vielen Ebenen am kontinuierlichen Verbesserungsprozess, dem wir uns in unterschiedlichen Zertifizierungen stellen - allen voran den Verfahren nach KTQ und proCum Cert.

Unser Träger Träger des St. Franziskus-Hospitals ist die St. Vincenz-Gesellschaft mbH, ein Zusammenschluss unterschiedlicher Einrichtungen im Aufgabenfeld des Gesundheitswesens. Dieses Unternehmen mit derzeit etwa 1300 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ist hauptsächlich im südlichen Kreis Warendorf tätig; sein Sitz ist Ahlen. Die Angebote der St. Vincenz-Gesellschaft richten sich an Menschen in Krankheit, Behinderung und Alter sowie an vornehmlich junge Menschen zur Ausbildung in Berufen des Gesundheitswesens. Unter dem Dach der St. Vincenz-Gesellschaft stehen neben dem St. Franziskus-Hospital unter anderem ein Seniorenheim sowie mehrere Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen. Zum Leistungsspektrum zählen außerdem verschiedene Ambulante Angebote. Die St. Vincenz-Gesellschaft hat die Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH. Ihre Alleingesellschafterin ist die St. Franziskus-Stiftung Münster.



Verantwortliche für den Qualitätsbericht:

- Cornelia Rosenthal/Silke Freitag: Medizin-Controlling - Jürgen Ribbert-Elias, Christoph Münstermann: Koordination

Leitbildumsetzung/Qualitätsmanagement

Weitere Ansprechpartner: - Winfried Mertens, Dr. Norbert-Wolfgang Müller, Dr. Thomas Haug, Maria Weiling:

Direktorium des St. Franziskus-Hospitals - Volker Tenbohlen: Öffentlichkeitsreferent - Stephan Marx: Assistent der Geschäftsführung

Weiter führender Link: www.sfh-ahlen.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Winfried Mertens, Dr. Norbert-Wolfgang Müller, Dr. Thomas Haug, Maria Weiling, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

St. Franziskus-Hospital Robert-Koch-Straße 55 59227 Ahlen Tel.: 02382/ 858-0 www.sfh-ahlen.de

http://www.sfh-ahlen.de

http://www.sfh-ahlen.de



1 Patientenorientierung im Krankenhaus

1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.

1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnis-sen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.

Je nach Dringlichkeit werden die Terminplanung nach freien Kapazitäten festgelegt. Unsere Patienten melden sich in der Regel telefonisch an oder werden vom Hausarzt angemeldet. Notfallpatienten kommen in der Regel in die Interdisziplinäre Aufnahme. Die Gynäkologie/Geburtshilfe und die Kinderklinik verfügen über eine eigene Ambulanz. Ein elektronisches Bettendispositionsprogramm steht für eine angemessene Zuordnung zur Verfügung. Die Patienten können sich im Internet und mittels einer umfassenden Patientenbroschüre eingehend über unser Krankenhaus informieren.

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.

Im Haupteingang ist die Information 24 Stunden besetzt. Infotafeln findet man auf allen Ebenen. Die Geburtshilfe verwendet – besonders für unsere fremdsprachigen Patienten und Besucher – eine Wegführung anhand von Symbolen (z.B. Storch für Kreißsaal). Die Kinderklinik hat die Ausschilderung in Russisch und Türkisch ergänzt. Behinderte und fremdsprachige Patienten werden bei Bedarf von der Christlichen Krankenhaushilfe oder von Mitarbeitern der Pflege abgeholt und begleitet.

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.

In der Interdisziplinären Aufnahme ist zu jeder Zeit mindestens eine examinierte Pflegekraft anwesend. In der Zeit von 7.30 bis 16.30 Uhr ist zudem mindestens ein Arzt anwesend. Notfälle und Patienten in einem lebensbedrohlichen Zustand haben selbstverständlich immer Vorrang und werden unverzüglich behandelt. Jeder Patient wird auf der Station von der für ihn zuständigen Pflegekraft in Empfang genommen und in sein Zimmer gebracht. Sollte das Zimmer oder Bett kurzfristig noch nicht belegbar sein, wird der Patient darüber informiert und in den Wartebereich begleitet.

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestel-lungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Die Einbestellung ist abteilungsspezifisch geregelt. In den einzelnen Abteilungen existieren Terminpläne. Zur optimalen Vermeidung von Wartezeiten haben einige Abteilungen feste Vorgaben für den maximalen Patientendurchlauf. Qualifiziertes pflegerisches und ärztliches Personal steht 24 Stunden täglich zur Verfügung. Ein Facharzt ist jederzeit erreichbar.



1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung.

1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.

Die ärztliche Anamnese wird bei der Aufnahme durchgeführt und dokumentiert. Die Pflegeanamnese beginnt mit der Übernahme des Patienten auf die Station und wird innerhalb der ersten 24 Stunden ergänzt. Das ausgefüllte Krankenblatt wird dem Patienten direkt bei der Aufnahme mitgegeben; die Befunde liegen bei. Alle Mitarbeiter sind über die Möglichkeit einer seelsorglichen, psychosozialen und psychologischen Begleitung informiert und können bei Bedarf vermitteln.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht.

Durch die Konzeption unserer EDV-unterstützten Dokumentation ermöglichen wir jederzeit eine Einsicht in einige krankenhausinterne Vorbefunde. Alte Patientenakten des laufenden Jahres können jeder Zeit abgerufen werden, ältere Akten sind im Zentralarchiv auch außerhalb der Dienstzeiten zugänglich. Bei der telefonischen Anmeldung durch den Hausarzt bzw. Einweiser wird um die Mitgabe der Vorbefunde gebeten. Es besteht selbstverständlich die Möglichkeit der Vorinformation. Der Patient bekommt eine schriftliche Erinnerungshilfe für den Hausarzt mit.

1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt.

Für die Patienten wird eine Pflegeplanung erstellt. Die ärztliche Planung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erfolgt nach der Aufnahme. Neu aufgenommene Patienten werden einem Facharzt vorgestellt. Verantwortlich für die Steuerung des Behandlungsprozesses ist primär der aufnehmende Assistenzarzt in Abstimmung mit dem zuständigen Facharzt. Es kann jederzeit ein Facharzt hinzugezogen werden.

1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.

Die Grundlagen für die Integration des Patienten in die Behandlungsplanung bildet unser Leitbild: „Unsere Aufklärung über die Krankheit gibt jedem Patienten die Möglichkeit, selbst zu entscheiden. Wir informieren ehrlich, umfassend, verständlich und einfühlsam. Wir bemühen uns, Ängste abzubauen und sind zu weiteren Gesprächen bereit.“ Bei der Festlegung des Behandlungsplanes werden die Ressourcen und Wünsche des Patienten berücksichtigt. Unterschiedliche Therapieoptionen werden dem Patienten dargelegt und mit ihm die individuelle Entscheidung getroffen.



1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt.

Den Ärzten stehen die aktuellen Leitlinien bzw. Behandlungsempfehlungen der Fachgesellschaften zur Verfügung. Eine interdisziplinäre und überregionale Tumorkonferenz ermöglicht eine individuelle professionelle Therapieplanung. Ein Schmerztherapiekonzept wird erarbeitet. Die Physiotherapie (TheraNet GmbH) verfügt über ein breites Angebot, z.B. Bewegungsbad, Einzel-/Gruppentherapie, Ergotherapie und Massage. Es gibt eine Psychologin mit psychoonkologischer Zusatzausbildung; in der Kinderklinik ist ein Kinder- und Jugendpsychotherapeut fest angestellt.

1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.

Den Ärzten steht ein Zugang zu allen relevanten Leitlinien der Fachgesellschaften zur Verfügung. Die Umsetzung erfolgt z.B. über Dienstanweisungen Die Mitarbeiter werden über die Inhalte von Leitlinien in Fortbildungen, in schriftlicher Form, durch das Konferenzwesen und in täglichen Besprechungen in Kenntnis gesetzt.

1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.

Die Besuchszeiten sind frei bis 20 Uhr. Danach muss aus Sicherheitsgründen ein Besuch an der Pforte angemeldet werden. Es gibt Aufenthaltszonen für Besucher und Patienten auf den meisten Stationen, um Ruhezeiten zu ermöglichen. Weckzeiten sind abteilungsspezifisch und patientenorientiert und z.B. in der geburtshilflichen Abteilung individuell an die Bedürfnisse der Patientinnen angepasst. In der Kinderklinik gibt es keine Weckzeiten und keine Einschränkungen der Besuchszeit für primäre Bezugspersonen.

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt.

Die Patienten werden bei der Menüplanung unterstützt. Besondere Kostformen, wie z.B. milchfreie Kost und Kost für Diabetiker, können angefordert und von der Diätküche bereitgestellt werden. Die Diätassistentin bzw. die Diabetesberaterin kann zur Planung der Kostform hinzugezogen werden. Angeboten werden mindestens drei, häufig vier unterschiedliche Menüs. Während der Woche können die Kinder zusätzlich noch aus einer Kinderkarte wählen. In der geburtshilflichen Abteilung gibt es Frühstück und Abendessen in umfangreicher Buffetform.

1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.

Bei der fachärztlichen Erstuntersuchung werden mit dem Termin der stationären Aufnahme notwendige, planbare Untersuchungen mit den einzelnen Abteilungen vereinbart und terminiert. Der Patiententransport innerhalb des Krankenhauses wird durch die Mitarbeiter des Pflegedienstes gewährleistet. Zeitweise werden diese durch die Christliche Krankenhaushilfe unterstützt.



1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.

Das St. Franziskus-Hospital ist ein Krankenhaus der Grundversorgung, somit ist eine 24-Stunden-Bereitschaft für Operationen gewährleistet. Die Koordination aller Abläufe wird durch ein ärztliches und pflegerisches Koordinationsteam geregelt. Im kalendarischen OP-Plan werden alle Patienten zum frühest möglichen Zeitpunkt, also in der Regel im Rahmen der Facharztsprechstunden, erfasst.

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.

Die grundsätzlichen Ziele sind im Leitbild formuliert: „Die verschiedenen Berufsgruppen arbeiten Hand in Hand zusammen. Wir verschaffen uns durch die Pflicht zur wechselseitigen Information einen gemeinsamen Wissensstand.“ Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist durch den festgelegten Überleitungsprozess und die gut geregelte fachübergreifenden Behandlung verschiedener Fachärzte geregelt. Fallbesprechungen mit anderen Abteilungen und Berufsgruppen finden bei Bedarf statt.

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.

Die Visiten sind der Kern des Austausches zwischen Ärzten, Pflegenden und Patienten. Während der Visiten wird die Diagnostik und Behandlung festgelegt und dem Patienten erläutert. Der Patient hat die Möglichkeit, während der Visite Wünsche zu äußern und Probleme mitzuteilen. Daher gehören die Visiten für uns zu den wichtigsten Instrumenten der Behandlung eines Patienten im Krankenhaus. Es findet nirgendwo sonst ein so direkter und unmittelbarer Kontakt zwischen Ärzten, Pflegenden und Patienten statt.

1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.

1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.

Schon bei der Aufnahme wird bei Bedarf ein so genannter Überleitungsbogen erstellt und während des Aufenthaltes aktualisiert. Er wird im Einverständnis mit dem Patienten an nachbehandelnde oder weiterversorgende Einrichtungen weitergeleitet.

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)

Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten.

Schon bei Aufnahme wird der Überleitungsbedarf festgestellt. Der ständig aktualisierte Überleitungsbogen wird im Einverständnis mit den Patienten an nachbehandelnde Einrichtungen weitergeleitet. In Einzelfällen wird mit der weiterbetreuenden Einrichtung Kontakt aufgenommen. Dies gilt auch für den Berater der Pflege- und Wohnberatung, die von „Alter und Soziales e.V.“ in Ahlen geführt wird. Auf Veranlassung des Sozialdienstes wird der dortige Berater bereits im Krankenhaus tätig.



1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.

Sämtliche leitenden Ärzte der Klinik sind Mitglieder des Ärztevereins Ahlen. Das St. Franziskus-Hospital pflegt eine verbindliche Zusammenarbeit in zahlreichen Gremien. Die Hospizbewegung im Kreis Warendorf bietet bei Bedarf Beratungen im Krankenhaus an und ist jederzeit telefonisch erreichbar. Darüber hinaus existieren Kontakte zu Selbsthilfegruppen (z.B. Sternenkinder, Schlaganfallinitiative, Alzheimer Gesellschaft). Eine Krebsberatung findet wöchentlich statt. Die Diabetesberaterin unterrichtet bei Bedarf an Schulen betroffener Kinder.



1.A pCC 1A

1.A.1 Besondere Zuwendung und Präsenz für Patienten gewährleisten Management und Mitarbeiter stellen sicher, dass Patienten und ihre Angehörigen die jeweils erforderliche Aufmerksamkeit und Zuwendung erfahren und sich in guter Obhut wissen können.

Die Betreuung und Ansprache unserer Patienten wird durch das Stations- oder Funktionspersonal gewährleistet. Es können kurzfristig Termine mit den behandelnden Ärzten vereinbart werden. Wir legen besonderen Wert auf eine ansprechende Gestaltung unserer Räumlichkeiten. Der Eingangsbereich beherbergt neben der zentralen Informationstheke die Kapelle, den Willkommenstisch der Christlichen Krankenhaushilfe und Sitzgruppen. Die Cafeteria als „Kommunikationszentrale“ für Patienten, Besucher und Mitarbeiter ist jeden Tag von 7.00 bis 19.00 Uhr geöffnet

1.A.2 Berücksichtigung der spirituellen bzw. religiösen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung

Alle an der Behandlung Beteiligten berücksichtigen die spirituelle bzw. religiöse Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung sowie entsprechende Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen.

Unsere Seelsorger stehen jedem Patienten und Mitarbeiter für persönliche Gespräche und das gemeinsame Gebet zur Verfügung. Die Gottesdienste werden über das Hausfernsehen übertragen. Der katholische Gottesdienst findet viermal und der evangelische Gottesdienst einmal wöchentlich statt. Das Sakrament der Krankensalbung kann bei Bedarf jederzeit gespendet werden. Unsere Patienten können sich auch schon im Vorfeld der Aufnahme ausführlich über die Angebote der Krankenhausseelsorge auf der Internetseite unseres Krankenhauses informieren.

1.A.3 Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen Hintergrund

Management und Mitarbeiter achten den kulturellen und religiösen Hintergrund der Patienten und sorgen für entsprechende Unterstützung.

In unserem Leitbild heißt es: „Wir achten … den Glauben jedes Menschen und geben unterschiedlichen religiösen Überzeugungen Raum.“ Auf religiöse Besonderheiten wird Rücksicht genommen, z.B. auf besondere Kost für Muslime. Es besteht die Möglichkeit der Verständigung eines Geistlichen auf Wunsch der Patienten. Die Mitarbeiter respektieren selbstverständlich den kulturellen Hintergrund im Umgang mit Verstorbenen. Selbstverständlich steht unser Verabschiedungszimmer allen Patienten und ihren Angehörigen zur Verfügung.

1.A.4 Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Management und Mitarbeiter gewährleisten die adäquate Versorgung von Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf.

Der Träger des Hauses legt aus seiner christlichen Motivation heraus besonderen Wert darauf, dass die Versorgung schwacher und hilfsbedürftiger Menschen, für die bestehende Erkrankung sichergestellt wird. Es bestehen gute Kontakte zu den in der Region tätigen Partnern hinsichtlich Patienten mit personbedingt erhöhtem Betreuungs- und Zuwendungsbedarf. Insbesondere gilt dies für geistig und/oder psychisch behinderte Menschen. Die eng mit unserem Krankenhaus verbundene St. Vincenz Gesellschaft, zentrale Trägerin von Einrichtungen der Behindertenhilfe in der Region.



1.A.5 Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse bei der Behandlung von Kindern

Management und Mitarbeiter gewährleisten auch in Krankenhäusern ohne Kinderabteilungen eine kindgerechte Versorgung von Kindern innerhalb des Krankenhauses.

Kinder von 0 bis 18 Jahren werden zumeist in der Kinderklinik aufgenommen. Auf der Jugendstation gibt es ein Spielzimmer. Auf der eigenen Intensivstation stehen kindgerechte Überwachungsmonitore und Beatmungsgeräte zur Verfügung. Wie bei allen anderen Patienten werden auch bei Kindern bei Bedarf Psychologen, Seelsorger und andere Personen in den Behandlungsprozess einbezogen.

1.A.6 Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Management und Mitarbeiter sehen den besonderen Bedarf schwerstkranker und sterbender Patienten und sorgen für eine notwendige palliative Weiterversorgung.

Die Beratung und Betreuung von palliativen Patienten erfolgt in enger Abstimmung mit den behandelnden Ärzten und den Pflegekräften durch die Krankenhausseelsorge und den Sozialdienst. Viele Patienten mit Krebserkrankung haben im Rahmen ihres stationären Aufenthaltes Kontakt mit unserer Psychologin und/oder unseren Seelsorgern, die bei Bedarf weitere Schritte einleiten. Der Sozialdienst arbeitet eng mit weiter versorgenden Partnern, z.B. mit der Hospizbewegung im Kreis Warendorf und ambulanten Pflegediensten, zusammen.



2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert.

2.1.1 Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.

Die Personalplanung erfolgt in Verantwortung der Geschäftsführung und des Direktoriums, unterstützt vom Stab der Unternehmensführung, sie ist zudem Bestandteil der Budgetplanung. Orientiert an der tatsächlich erbrachten Leistung werden die Einhaltung des Budgets und die Personalausstattung ständig geprüft, um unter Wahrung der Wirtschaftlichkeit die Patientenversorgung mit kompetenten Mitarbeitern sicherzustellen. Für die Mitarbeiter gibt es verschiedene Angebote, um Fluktuations- und Ausfallquoten positiv zu beeinflussen.

2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter.

2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.

Zur Planung der Personalentwicklung wurde ein umfangreiches Projekt unter Leitung der Personalleiterin und unter Moderation einer Unternehmensberatung durchgeführt. Daraus ist ein „Handbuch zur Personalentwicklung“ entstanden. Es ist nicht auf Beurteilung, sondern auf Förderung und Entwicklung ausgelegt. Dem Bogen liegt das Kompetenzmodell von Ulrike Brommer (1992) zugrunde und thematisiert u.a. Fachkompetenz, Soziale Kompetenz, Persönliche Kompetenz und Methodenkompetenz der Mitarbeiter.

2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.

Die Festlegung der erforderlichen Qualifikationen erfolgt zunächst im Einzelfall in Abhängigkeit von den zu erfüllenden Aufgaben. Die Qualifikation der Mitarbeiter wird auch durch Personalentwicklungsgespräche erhoben und weiter entwickelt. Dabei werden die Mitarbeiter zur Teilnahme an Fort- und Weiterbildungen ermutigt.

2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.

Die Organisation der Fort- und Weiterbildung geschieht in Kooperation mit dem Referat Bildung der St. Franziskus-Stiftung. Hausbezogen wird sie durch den Bildungsausschuss und die Fortbildungsbeauftragte koordiniert. Zweimal jährlich erscheint ein umfangreiches Fortbildungsprogramm, das den Mitarbeitern bekannt gemacht wird. Die detaillierte Verfahrensweise bezüglich Fort- und Weiterbildungen ist im Handbuch zur Personalentwicklung festgelegt. Zweijährlich wird ein Wissensbericht erstellt.



2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.

Der Fort- und Weiterbildungsausschuss hat festgelegt, wann Fortbildungen durch Kostenübernahme und/oder Freistellungen gefördert werden. Die nach diesen Kriterien notwendigen Fortbildungen werden vorrangig finanziert. Der jährliche Wissensbericht gibt Auskunft über die entstandenen Kosten. Die alle drei Jahre durchgeführte Mitarbeiterbefragung gibt den Mitarbeitern mit mehreren Fragen Gelegenheit zur Rückmeldung über die Zufriedenheit mit Fort- und Weiterbildungen.

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar.

Das St. Franziskus-Hospital stellt in größerem Umfang Fort- und Weiterbildungsmedien zur Verfügung. Die einzelnen medizinischen Fachabteilungen besitzen eine eigene fachbezogene Bibliothek, die allen ärztlichen Mitarbeitern zur Verfügung steht. Fachzeitschriften und Lehrbücher können dort zu Fortbildungszwecken ausgeliehen werden. Ein Intranetzugang mit allen relevanten Informationen und Verweise zu relevanten Homepages besteht in unserem Haus für die Mitarbeiter.

2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.

Angegliedert das St. Franziskus-Hospital befinden sich die Gesundheits- und Krankenpflegeschule mit 150 genehmigten Ausbildungsplätzen und die Hebammenschule mit 36 genehmigten Ausbildungsplätzen. Eine Theorie-Praxis-Vernetzung wird über den „Leitfaden und Ausbildungsnachweis für Auszubildende in der praktischen Ausbildung“ (kurz „Praxismappe“), die jeder Auszubildende führt, sichergestellt. In der Hebammenschule wird die Theorie-Praxis-Vernetzung mit Hilfe einer „Praxisbegleitmappe“ ermöglicht.

2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.

2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.

Die Franziskus-Stiftung hat in ihrem Leitbild einen kooperativen Führungsstil festgelegt. In der Pflege wird dieses Leitbild durch das einrichtungsbezogene Pflegeleitbild präzisiert. Allen Führungskräften mit nachgeordneten Mitarbeitern steht das „Handbuch zur Personalentwicklung“ zur Verfügung, in dem Ausführungen zum kooperativen Führungsstil enthalten sind. Es knüpft an das Trägerleitbild an.

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten.

Die Arbeitszeiten werden von den Führungskräften in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern geplant, erprobt und festgeschrieben. Gesetzliche Arbeitszeitregelungen werden berücksichtigt. Die Mitarbeitervertretung wird einbezogen und um Zustimmung gebeten. Infolge veränderter Abteilungsorganisation und auf Grund von Änderungen im Arbeitszeitgesetz wurden insbesondere im ärztlichen Bereich und im Funktionsbereich neue Arbeitszeitmodelle entwickelt und ausprobiert. Die Führungskräfte und ihre Mitarbeiter beraten diese und passen sie dem Abteilungsbedarf an.



2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.

Das Haus verfügt über ein einrichtungsübergreifendes, im Handbuch zur Personalentwicklung festgelegtes Einarbeitungskonzept auf der Grundlage des Leitbildes. In einzelnen Bereichen gibt es zudem davon abgeleitete Konzepte. Die neuen Mitarbeiter haben während ihrer Einarbeitungszeit einen „Paten“ zur Verfügung. Zweimal jährlich findet eine Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter statt. Die neuen Mitarbeiter haben die Möglichkeit, ihre Einarbeitung per Fragebogen zu bewerten.



2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.

Mit einer Projektgruppe wurde ein einrichtungsübergreifendes Betriebliches Vorschlagswesen aufgebaut. Die jeweils aktuelle Liste der eingegangenen Vorschläge ist für alle Mitarbeiter verfügbar. Dem Konzept entsprechend bewertet ein Gremium nach festgelegten Kriterien die Praktikabilität der Vorschläge.

2.A pCC 2A

2.A.1 Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Die Krankenhausleitung nimmt ihre Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter bewusst wahr.

In der Personalentwicklung wird nach Möglichkeit die Vereinbarkeit von Familie und Beruf berücksichtigt, Teilzeitarbeit wird ermöglicht und gefördert. Über 50 Prozent der Mitarbeiter befinden sich in Teilzeitbeschäftigungsverhältnissen. Elternzeit wird in sehr flexiblen Variationen angeboten. Es wird Hilfe bei der Suche nach einem Kindergartenplatz durch die Personalabteilung angeboten. Belange der Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz werden in einem regelmäßig tagenden Arbeitssicherheitsausschuss berücksichtigt.

2.A.2 Wertschätzung und Anerkennung vermitteln, Verbundenheit fördern Krankenhausleitung und Führungskräfte sorgen für eine Kultur, in der die Mitarbeiter Anerkennung und Wertschätzung erfahren und ihre Verbundenheit mit der Einrichtung gefördert wird.

Es findet eine jährliche Jubiläumsfeier für langjährige Betriebszugehörigkeit, gekoppelt mit einer Verabschiedung älterer Arbeitnehmer in den Ruhestand, und eine Adventfeier statt. Jährlich findet ein Familienfest auf Stiftungsebene statt. Erfolgreiche Abschlüsse von bestimmten Weiterbildungen werden wertgeschätzt. Sollte die Familie eines Mitarbeiters in Not geraten, werden notwendige Hilfsmöglichkeiten genutzt.

2.A.3 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen Die Führungskräfte und Kollegen stehen Mitarbeitern in persönlichen Krisen, z. B. bei Schicksalsschlägen, Suchtproblemen, Burn-Out-Syndrom fürsorglich zur Seite.

Bei Bedarf stehen dem Mitarbeiter unterschiedliche Ansprechpartner zur Verfügung, z.B. die Seelsorge, Mitarbeitervertretung und Personalabteilung. Zur Bewältigung persönlicher Krisen bestehen unter Umständen ein gesetzlicher und ein tarifrechtlicher Anspruch auf Freistellung, der selbstverständlich auch erfüllt wird. Wenn es nötig und möglich ist, wird auch kurzfristig unbezahlter Sonderurlaub gewährt. Materielle Unterstützung kann in einzelnen Notfällen gewährt werden.

2.A.4 Förderung der sozialen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter Die Führungskräfte sehen in der Sozialkompetenz sowie in der christlich-ethischen Kompetenz eine Schlüsselqualifikation der Mitarbeiter und fördern sie entsprechend.

Es existiert ein Ethikkomitee, an das sich Mitarbeiter, Angehörige und Patienten in Grenzsituationen wenden können. Als Hilfestellung bieten wir Fortbildungen mit ethischen Inhalten und Supervision an. Für Führungskräfte wird ein berufsbegleitendes Studium an der Philosophisch-Theologischen Hochschule in Münster angeboten. Beide Krankenhausseelsorger sind Ansprechpartner für alle Mitarbeiter, z.B. in belastenden Situationen, und bieten seelsorgliche Begleitung an. Auf Wunsch werden den Abteilungen Kurse und Gespräche ermöglicht.



3 Sicherheit im Krankenhaus

3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.

3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt.

Gesetzliche Bestimmungen bezüglich der Arbeitssicherheit im Krankenhaus und die damit verbundenen Verfahren zum Arbeitsschutz (inklusive Strahlenschutz und Umgang mit Gefahrstoffgut) finden im St. Franziskus-Hospital Ahlen Anwendung und werden umgesetzt. Die Verantwortlichkeiten sind klar geregelt. Unser Krankenhaus kommt somit seinen Pflichten zum Arbeitsschutz nach. Unfälle und Notfälle werden selbstverständlich systematisch erfasst und dokumentiert.

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.

Mitarbeiter sind in Brandschutzbelangen geschult. Brandschutzübungen werden regelmäßig durchgeführt. Alle Gebäudebereiche verfügen über Brandmeldeanlagen und über unabhängige Rettungswege, die von aktuellen Flucht- und Rettungswegeplänen ausgewiesen werden. In Planungen und Änderungen wird die Feuerwehr Ahlen einbezogen. Dem hauseigenen Brandschutzbeauftragten liegen die erforderlichen Unterlagen – etwa ein umfassender Alarmplan – vor.

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.

Das St. Franziskus-Hospital ist gemäß Krankenhausgesetz in den Katastrophenschutzplan des Kreises Warendorf eingebunden. Die Koordinierung erfolgt über die Rettungsleitstelle in Warendorf. Regelungen zu nichtmedizinischen Notfallsituationen sind im Alarmplan unseres Hauses beschrieben. Der Plan zum Verhalten bei einem Massenanfall von Verletzten im Kreis liegt dem leitenden Notarzt, dem Krankenhaus, dem Brandschutzbeauftragten und allen leitenden Mitarbeitern vor.

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.

Für hausinterne Notfälle gibt es eine zentrale Notrufnummer. Dieser Ruf geht zum Dienstplatz der Intensivstation, von wo aus umgehend geschulte Mitarbeiter mit dem für solche Fälle vorgesehenen und bereitgestellten Notfall-Equipment zum Ort des Notrufes eilen. Der interne Notfalltransport wird dann nach Erstversorgung vor Ort bei Bedarf von den Notfallhelfern organisiert. Es existiert ein eigener Kindernotruf. Es gibt auf allen Stationen und Funktionsbereichen standardisierte Notfallausrüstungen (Notfallkoffer).

3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.

Die Sicherheit unserer Patienten hat für uns einen hohen Stellenwert. Dies bezieht sich insbesondere auf Kinder und andere Patientengruppen, die ständige Aufsicht benötigen. So sind beispielsweise die Betten unserer Kinderklinik mit Bettgittern versehen, Steckdosen sind mit integrierter Kindersicherung geschützt, Türen und Fenster sind abschließbar, Ausgangstüren aus den Stationen und aus der Klinik sind durch hoch gesetzte Türgriffe gesichert und das Außengelände ist komplett eingezäunt.



3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.

3.2.1 Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.

Das St. Franziskus-Hospital verfügt über eine in Vollzeit angestellte Hygienefachkraft, die in Zusammenarbeit mit dem für Hygiene verantwortlichen ärztlichen Direktor und dem hygienebeauftragtem Arzt für die gesamte Krankenhaushygiene verantwortlich ist. Beratend steht uns ein Krankenhaushygieniker zur Seite.

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.

Wenn eine Infektion bekannt wird, wird die Hygienefachkraft informiert und leitet nötige Maßnahmen ein. Täglich werden alle mikrobiologischen Befunde durch die Hygienefachkraft oder den Ärztlichen Direktor gesichtet. Die Befunde werden auf Ursachen analysiert und mögliche Zusammenhänge erforscht.

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.

Die hygienesichernden Maßnahmen sind nach den Vorgaben des Robert-Koch-Institutes erarbeitet. Sie sind Bestandteil des Standards für Personalhygiene, des Hygieneplans für die Operationen und den Umgang mit infektiösen Erregern. Diese Richtlinien sind für alle Mitarbeiter verbindlich und durch die Hygienekommission eingeführt. Es bestehen für alle Bereiche Hygiene- und Desinfektionspläne, die in den relevanten Räumen ausgehängt sind. Bestehende Pläne werden bei Änderungen der RKI-Richtlinie aktualisiert. Zuständig und verantwortlich ist die Hygienefachkraft.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.

Die Einhaltung der Richtlinie für Krankenhaushygiene wird durch regelmäßige Begehungen der Bereiche überprüft. Hygienische Untersuchungen führt die Hygienefachkraft nach den Anforderungen und Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes durch, beispielsweise die Prüfung von Reinigungs- und Desinfektionsgeräten. Die zentrale Sterilgut-Versorgungs-Abteilung ist Teil des Tochterunternehmens Medical Order Center in Ahlen.

3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.

3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten.

Die Bereitstellung von Arzneimitteln erfolgt durch das Tochterunternehmen Medical Order Center. Blut und Blutprodukte werden auf spezielle Anforderung des Labors beschafft und bereitgestellt und sind in der Standardarbeitsanleitung geregelt. Nicht bevorratete Arzneimittel werden kurzfristig – bei Bedarf über das Notfalldepot des St. Franziskus-Hospitals Münster – bereitgestellt.



3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.

Klinikübergreifende Empfehlungen werden von der Arzneimittelkommission nach vorheriger Diskussion und auf Vorschlag der Chefärzte festgelegt. Sie werden allen Chefärzten bekannt gemacht und dann in Arbeitsanleitungen und Standards eingearbeitet. Entsprechend dieser Vorgaben für die medikamentöse Therapie wird vom verantwortlichen Arzt die Arzneimitteltherapie festgelegt.

3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.

Der genaue Ablauf, wie der Meldeweg über Vorkommnisse oder Beinahe-Vorkommnisse mit Blut und Blutprodukten ablaufen soll, ist im Transfusionshandbuch beschrieben. So erfolgt die Meldung an den zuständigen Transfusionsbeauftragten der Abteilung, von dort wird die Meldung an den Transfusionsverantwortlichen und gleichzeitig an den zuständigen Blutspendedienst weitergegeben.

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.

Es existiert ein Beauftragter für technische Medizinprodukte, dieser ist in die Beschaffung technischer Medizinprodukte eingebunden und stellt somit auch die Einweisung sicher. Er dokumentiert zentral die Einweisung der Anwender. Auf den jeweiligen Stationen sind Medizinprodukte-Beauftragte benannt, die weitere Personen einweisen können und dies auch dokumentieren. Der Leiter der Medizintechnik fungiert als Verbindungsglied zwischen dem ärztlichen und pflegerischen Dienst in Fragen der Einweisung wie auch bei eventuellen Störungen der Geräte.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.

In Umsetzung des Leitbildes existiert ein einrichtungsübergreifender Umweltausschuss. Fragen der Beschaffung diskutiert der Umweltausschuss in seinen Sitzungen. Entscheidungen bzgl. des Einkaufs sind weitest möglich zentralisiert. Der Einkauf ist ein Balanceakt zwischen Umweltschutzanspruch und ökonomischen Zwängen. So wird beim Einkauf weitestgehend auf geringen Schadstoffgehalt und auf Abfallvermeidung und Recyclingfähigkeit geachtet.



4 Informationswesen

4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.

4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung.

Die Dokumentation wird von allen an der Versorgung des Patienten Beteiligten, wie Ärzten, Pflegepersonal, Verwaltung und therapeutischen Diensten, durchgeführt. In 2008 wurde ein neues Konzept zur Patientendokumentation erarbeitet und in Folge in Form von Mitarbeiterschulungen umgesetzt.

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.

In den Krankenblättern ist per Vordruck die Erfassung aller relevanten Daten vorgegeben bzw. gefordert. Die pflegerische Planung wird innerhalb der ersten 24 Stunden erstellt und fortlaufend aktualisiert. Die Dokumentation erfolgt direkt nach den Pflegebehandlungen und auch während der Übergabezeit. Die Patientenakte liegt bei jeder Untersuchung vor.

4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten.

Die Dokumentation der stationär behandelten Patienten befindet sich auf der jeweiligen Station und wird zu allen relevanten therapeutischen Maßnahmen und diagnostischen Untersuchungen mitgeführt. Benötigte Akten aus dem Zentralarchiv werden bei den Archivmitarbeitern angefordert. Auf die EDV-gestützte und in den zentralen Archiven hinterlegte Patientendokumentation ist ein schneller und uneingeschränkter Zugriff möglich.

4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet.

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen.

Zur Kommunikation zwischen den verschiedenen Krankenhausbereichen einschließlich der Belegabteilung stehen neben dem Formularwesen eine Telefonanlage inklusive Fax, eine Ringmasterwechselsprechanlage sowie ein Emailsystem zur Verfügung. Außerdem finden regelmäßig abteilungsübergreifende protokollierte Sitzungen und Konferenzen statt. Das Intranet steht allen Mitarbeitern zur Verfügung, indem aktuelle Informationen bekannt gegeben werden.

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.

Die Informationszentrale (Telefonzentrale und Empfang) ist die zentrale Auskunftsstelle für alle Patienten und Besucher des Hauses. Sie befindet sich im Eingangsbereich und ist für jeden Besucher sofort und als zentrale Auskunfts- und Anlaufstelle erkennbar. Hier laufen die für die Zielgruppen relevanten Informationen zusammen.



4.2.3 Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen.

Die Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit umfassen Pressemitteilungen, -gespräche und -konferenzen für die lokalen und regionalen Medien wie Zeitungen und Lokalradio im Kreis Warendorf. Hinzu kommen Informationsmaterialien und der Internetauftritt. Der Information von Patienten dient eine Vortragsreihe unter dem Titel „Medizin im Gespräch“. Dabei äußern sich Chefärzte in allgemein verständlicher Form zu häufigen Krankheitsbildern und zu Behandlungsangeboten des Krankenhauses.

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen (Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche Berufsordnung.

Der Datenschutz ist geregelt durch die Verordnung zur Durchführung der Anordnung über den kirchlichen Datenschutz. Zur Umsetzung der Anforderungen existiert ein Datenschutzkonzept, das die für das St. Franziskus-Hospital relevanten Regelungen beinhaltet. Es gibt zwei Datenschutzbeauftragte: übergreifend für die gesamte Franziskus-Stiftung und für das St. Franziskus-Hospital.

4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen.

4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen.

Alle medizinischen Bereiche, die Verwaltung, Haustechnik, Krankenhausseelsorge und Mitarbeitervertretung sind an das EDV-System angeschlossen. Die Systeme sind 24 Stunden verfügbar. Der Zugang ist über die Berechtigungsverwaltung geregelt.



5 Krankenhausführung

5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

Das mitarbeiterorientierte Leitbild der St. Vincenz-Gesellschaft wurde zwischen August 1999 und September 2000 entwickelt. Es gliedert sich in sieben Kernkapitel: Wie wir handeln, zusammen arbeiten, unsere Arbeit organisieren, uns anderen zeigen, Patienten behandeln, mit Menschen im Alter leben, Menschen mit Behinderungen betreuen und fördern. Derzeit wird ein neues Leitbild der Franziskus-Stiftung als Träger eingeführt. Neben dem Trägerleitbild gibt es das – ebenfalls mitarbeiterorientiert erarbeitete – Pflegeleitbild.

5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele.

5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen.

Die übergreifenden Ziele für das Gesamthaus und die einzelnen Bereiche werden in der jährlichen Klausurtagung festgelegt. Die Planung wesentlicher Schritte geht bis in die Abteilungsebene herunter und hat direkten Einfluss auf die Sollvorgaben der Abteilungen. Die bauliche Zielplanung für die kommenden Jahre wird laufend weiterentwickelt.

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.

Es liegt ein aktuelles einrichtungsübergreifendes Organigramm vor. Zentrale Verwaltungsleistungen, z.B. die Buchhaltung, die Personalverwaltung, die Patienten- und Bewohneraufnahme sind einrichtungsübergreifend organisiert.

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung.

Jährlich wird in Kooperation von Geschäftsführung, Direktorium, Leitung Finanzbuchhaltung, Leitung Personalwesen und (Medizin-)Controlling für das Folgejahr ein detaillierter Wirtschaftsplan auf Basis der prognostizierten Einnahmen und Ausgaben aller Bereiche des Hauses erstellt. Es wird jährlich ein Investitionsplan aufgestellt, in dem die erforderlichen Investitionen nach Dringlichkeit und Finanzierbarkeit sortiert werden. Der zusätzlich existierende Mehrjahresplan wird jährlich angepasst an die aktuelle Entwicklung des Hauses und die politischen Vorgaben.



5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung.

5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Das Leitbild gibt im Kapitel „Aufbau, Struktur, Organisation“ die zentralen Ziele vor. Das Direktorium ist in allen relevanten Gremien und Kommissionen der Franziskus-Stiftung vertreten und sorgt für die gezielte und systematische Informationsweitergabe und die Koordination der Gremienarbeit.

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Über unser Besprechungswesen ist eine umfassende Information durch die Krankenhausführung gewährleistet. Feste wöchentliche Sitzungstermine ermöglichen eine effektive Kommunikation innerhalb des Führungsgremiums. Dort erfolgt eine Aufgabenteilung nach den dort vertretenen Fachkompetenzen. Es existiert in allen Sitzungen eine feste Tagesordnung. Die Protokolle der Sitzungen werden systematisch nach einer vorgegebenen Struktur erstellt und verteilt.

5.3.3 Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.

Die Krankenhausführung wird im Rahmen des Konferenzwesens und im Bedarfsfall durch die Abteilungen informiert, d.h. in der Regel durch das strukturierte Konferenzwesen sowie durch das Berichtswesen. Es existiert ein strukturiertes Meldewesen für Beschwerden und die Erhebung von Beinahe-Zwischenfällen. Rückmeldungen von Patienten, eingehende Beschwerden und Beinahe-Zwischenfälle gehen an das Direktorium, so dass im Bedarfsfall Maßnahmen ergriffen werden können.

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.

Die Schaffung von Transparenz als Vertrauen fördernde Maßnahme wird z.B. durch Information über das Intranet und Emailsystem, gelegentliche Infotage und Mitarbeitervollversammlungen, Sitzungen der Krankenhausführung mit der Mitarbeitervertretung, hausintern und auf Stiftungsebene, Personalentwicklungsgespräche, Einführungsveranstaltungen für neue Mitarbeiter, Advents- und Jubiläumsfeiern erreicht.

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.

5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.

Zur Bearbeitung übergeordneter ethischer Problemstellungen wurde 2006 in unserem Haus ein Ethikkomitee gegründet, das in der Regel zweimal im Jahr tagt. Das Ethikkomitee hat eine Geschäftsordnung erarbeitet. Spezifische ethische Fragestellungen, z.B. in der Patientenbehandlung, werden bei Bedarf in strukturierten, von entsprechend fortgebildeten Moderatoren moderierten ethischen Fallbesprechungen behandelt.



5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch berücksichtigt.

Die würdige Betreuung sterbender Patienten, denen mit allen Mitteln der ärztlichen Kunst nicht mehr weiter geholfen werden kann, hat in unserem Haus einen sehr hohen Stellenwert. Die Bedürfnisse des Patienten stehen dabei an erster Stelle. Wir sorgen für eine ruhige Atmosphäre in der ein würdevolles Abschiednehmen der Angehörigen möglich ist. Wir respektieren die Wünsche aller Weltanschauungen und Religionen. Unsere Seelsorger sind ständig erreichbar und bieten Patienten und Angehörigen ihre persönliche Hilfe an und spenden auf Wunsch z.B. das Sakrament der Krankensalbung.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen.

Sofern Angehörige nicht im Patientenzimmer von einem Verstorbenen Abschied nehmen können, steht hierfür ein eigens eingerichteter Verabschiedungsraum zur Verfügung. Wir legen Wert darauf, dass die Angehörigen dabei von der Krankenhausseelsorge oder entsprechend ausgebildetem Pflegepersonal begleitet werden. Auf die Bedürfnisse der Eltern verstorbener oder tot- oder fehlgeborener Kinder gehen wir in besonderer Weise ein.

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5.A.1 Entwicklung und Pflege einer christlichen Unternehmenskultur Management und Mitarbeiter leisten ihren jeweiligen Beitrag zur Entwicklung und Pflege einer christlichen Unternehmenskultur.

Der Träger legt großen Wert auf eine explizite Ausgestaltung seines christlichen Unternehmensprofils und formuliert entsprechende Vorgaben und deren aktive Ausgestaltung (Leitbild, Fort- und Weiterbildung, Seelsorge, Ethik etc.). Die Pflege und Förderung der Dienstgemeinschaft erfolgt in diversen Gemeinschaftsveranstaltungen, z.B. in gemeinsamen Gottesdiensten, Leitbildforen und Einführungsveranstaltungen für neue Mitarbeiter.

5.A.2 Suche und Einstellung von Mitarbeitern, die das christliche Profil der Einrichtung stärken

Die Krankenhausleitung sucht Mitarbeiter, die das christliche Profil des Krankenhauses stärken, und vermittelt in der Personalsuche die christliche Werteorientierung

Stellenanzeigen werden unter Nennung der christlichen Ziele verfasst; darüber hinaus werden auch die christlichen Unternehmensziele abgebildet. Einheitlich erkennbar sind sie am Logo, dem „Tau“. Veröffentlicht werden die Stellenanzeigen in der Tages- bzw. Fachpresse. Innerhalb der Stiftungseinrichtungen wird über das Internet nach geeigneten Bewerbern gesucht. Im Vorstellungsgespräch werden das Leitbild und die Herkunft der Stiftung aus dem Orden der Mauritzer Franziskanerinnen thematisiert.

5.A.3 Soziale Verantwortung, Rücksichtnahme und ethische Sensibilität in der Personalführung

Die Krankenhausleitung sorgt für eine an ethischen und sozialen Kriterien ausgerichtete Personalführung, die sich durch soziale Verantwortung, besondere Rücksichtnahme und Sensibilität auszeichnet, gerade auch im Blick auf Entscheidungen und Situationen, die kontrovers oder als problematisch beurteilt werden.

Der Träger gibt Hilfestellungen für Mitarbeiter mit Behinderung oder Mitarbeiter in Notlagen meist vermittelt durch die entsprechenden Mitarbeiter in Führungspositionen, z.B. den direkten Vorgesetzten, oder durch die Personalabteilung. Der Maßnahmenkatalog reicht von der Freistellung dieser Mitarbeiter bis zur finanziellen Unterstützung in Notlagen. Schuldnerberatung, Rechtsbeistand, psychologische Unterstützung und weitere gezielte Hilfen können unterstützend vermittelt werden.



5.A.4 Umsetzung eines klinischen Risikomanagements Die Krankenhausleitung schafft geeignete Strukturen, die die Umsetzung eines effektiven klinischen Risikomanagements ermöglichen, und gewährleistet deren Umsetzung.

Es wurde einrichtungsübergreifendes Konzept zur Erfassung von Beinahe-Zwischenfällen und so genannten Ereignissen eingeführt. Es existieren darüber hinaus weitere Instrumente zur Umsetzung eines Risikomanagements, z.B. Hygienebegehungen und Befragungen in der Anästhesie.



6 Qualitätsmanagement

6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.

6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.

Das Qualitätsmanagement des Hauses basiert auf dem Trägerleitbild, aus dem heraus auch die Qualitätspolitik und die globalen Qualitätsrahmenziele entwickelt wurden. Die Geschäftsführung und das Direktorium steuern alle Qualitätsprojekte. Ein Netz von einer Stabstelle mit zwei Mitarbeitern für das Qualitätsmanagement in der Geschäftsführung und etwa zwanzig Qualitätsbeauftragten stellt abteilungs- und hierarchieübergreifend den kontinuierlichen Qualitätsprozess sicher.

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von Qualitätszielen um.

Die Qualitätspolitik und die Qualitätsrahmenziele orientieren sich am Trägerleitbild. Sie wurden im „Führungsgremium Leitbild und Qualitätsmanagement“, in das auch das Direktorium und die Mitarbeitervertretung eingebunden sind, entwickelt. Die daran anknüpfenden Jahresziele und -planungen werden in einer Klausurtagung zu Beginn jedes Jahres entwickelt. Die Entscheidungen und der Stand der Umsetzung werden über das Intranet und weitere Infowege den Mitarbeitern bekannt gemacht.

6.2 Qualitätsmanagementsystem Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.

6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.

Das Qualitätsmanagement des Hauses ist nachvollziehbar organisiert. Die Struktur ist in einem Organigramm abgebildet. Die Qualitätsbeauftragten sind für ihre Aufgaben durch verschiedene Fortbildungen vorbereitet. Sie werden bei Bedarf ergänzt durch ausgebildete Moderatoren. Verbesserungsprozesse werden insbesondere durch Projekte und Qualitätszirkel angestoßen. Projekte durchlaufen eine Probephase und werden ausgewertet. Das Haus tauscht sich regelmäßig mit allen Häusern der Franziskus-Stiftung aus.

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qualitätssicherung angewandt.

Die interne Qualitätssicherung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem Medizincontrolling, in dem die übergreifende Qualitätsbeauftragte des Hauses, eine Chirurgin, tätig ist. Die Umsetzung geschieht durch verschiedene Methoden, beispielsweise durch Qualitätszirkel und Projektarbeit, durch die Auswertung qualitätsrelevanter Statistiken, die Nutzung von Ergebnissen von Befragungen, Ergebnissen des Beschwerdemanagements und der Erhebung von Beinahe-Zwischenfällen und Hygienekontrollen.



6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.

6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.

Das St. Franziskus-Hospital beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Federführend ist das Medizincontrolling in Zusammenarbeit mit dem Direktorium und dem Geschäftsführer. Das Medizincontrolling erhebt in Zusammenarbeit mit den Fachabteilungen und der Stabstelle Qualitätsmanagement Daten und wertet diese aus. Aus den Auswertungen haben sich Verbesserungen wie zeitnahe Arztbriefschreibung und Projekte, etwa zur Sturzprophylaxe, ergeben.

6.3.2 Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.

Befragungen sind für das Haus wichtige Steuerungsinstrumente. Zuletzt 2008 bzw. 2009 wurden mit externen Fachinstituten eine Patienten- und eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Zusätzlich setzt das Haus eine einmalige Einweiser- und eine kontinuierliche Patientenbefragung ein. Die Ergebnisse werden für Verbesserungen genutzt. Ein Vergleich mit anderen Krankenhäusern ist ebenfalls gegeben.

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.

Den Patienten werden drei strukturierte Beschwerdewege angeboten: Die kontinuierliche Patientenbefragung in Form eines Faltblattes, das der Patient während des Aufenthaltes nutzen kann; das Beschwerdemanagement über ein festgelegtes Verfahren; den Patientenfürsprecher, der telefonisch flexibel ansprechbar ist. Die Daten der Patientenbefragung und des Beschwerdemanagements werden ausgewertet und für Verbesserungen genutzt.

6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.

6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung.

Das Haus strebt eine Erfassung der dokumentationspflichtigen Module zu 100 Prozent an. Wir arbeiten mit einer QS-Filter-Software, die mit einem eigenen QS-Auslöser in die QS-Software integriert ist. In den Abteilungen, in denen Leistungen erbracht werden, die Teil der externen Qualitätssicherung sind (Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Pädiatrie), gibt es geschulte ärztliche Mitarbeiter, die mit der Dokumentation der im Rahmen der externen Qualitätssicherung geforderten Daten beauftragt sind.

6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.

Die Jahresauswertungen gehen bei der Betriebsleitung des Krankenhauses ein. Sie werden nach Durchsicht an die entsprechenden Abteilungen weitergegeben und den Chefärzten der Abteilungen zur Verfügung gestellt. In der Pädiatrie werden die Ergebnisse einmal jährlich nach Eingang der Ergebnisse besprochen und mögliche Verbesserungen der Qualität vereinbart.



7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus

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7.A.1 Integration der Seelsorge ins Krankenhaus Die Seelsorge ist in die Strukturen und Prozesse des Krankenhauses integriert.

Die Krankenhausseelsorge ist mit einem eigenen Konzept ins Krankenhaus integriert. Ihr Angebot gilt für alle Patienten, deren Angehörige und die Mitarbeiter. Die Krankenhausseelsorge sieht ihre Aufgaben auch darin, die ehrenamtlich Tätigen aus-, fort- und weiterzubilden.

7.A.2 Strukturelle Rahmenbedingungen und Organisation der Seelsorge Die Krankenhausleitung schafft Rahmenbedingungen für eine qualitativ hochwertige Seelsorge.

Der Träger des Krankenhauses stellt Rahmenbedingungen für eine qualitativ hochwertige Seelsorge sicher. Die Krankenhausseelsorge hat Zugang zu Patientendaten unter Einhaltung der Schweigepflicht nach der Kirchlichen Datenschutzordnung.

7.A.3 Angebote der Seelsorge In Abstimmung mit der Krankenhausleitung und den zu berücksichtigenden weiteren Beteiligten sorgen die mit Aufgaben der Seelsorge Betrauten für ein vielfältiges Spektrum von Gesprächs- und Beratungsangeboten, von Zuwendung und Begleitung, von Ritualen und Zeremonien sowie von gottesdienstlichen und anderen Veranstaltungen

Schwerpunkte der Seelsorge im Krankenhaus sind z.B. die Gebete für Kranke und mit Kranken und die Begleitung in Krisensituationen. Letztere Angebote gelten insbesondere auch für Angehörige und Mitarbeiter. Überdies werden in der Krankenhauskapelle regelmäßig an Werk- und Sonntagen Gottesdienste gefeiert, die auch im Hausfernsehen übertragen werden.

7.A.4 Verbindung und Zusammenarbeit mit Kirchengemeinden Krankenhausleitung, Mitarbeiter und die in der Seelsorge Tätigen suchen und gestalten die Verbindung und Zusammenarbeit mit Kirchengemeinden.

Die Krankenhausseelsorge ist arbeitet eng mit den Seelsorgern der örtlichen Pfarrgemeinden zusammen. Beide Krankenhausseelsorger sind Mitglieder in deren Teams. Es gibt Angebote für die örtlichen Kirchengemeinden, wie z.B. Tage der offenen Tür, die „Aktion Benjamin“ und die Woche für das Leben. Die Gottesdienste in unserer Kapelle stehen allen offen.



8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft

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8.A.1 Übernahme von Verantwortung für Ausbildung Die Krankenhausleitung stellt in Wahrnehmung ihrer gesellschaftlichen Verantwortung Ausbildungs- und Praktikumsplätze zur Verfügung und sorgt für eine qualitativ hochwertige Ausbildung.

Wir legen großen Wert darauf, qualitativ hohe Ausbildungs- und Praktikainhalte zu vermitteln. Zweimal pro Jahr beginnt in der Gesundheits- und Krankenpflegeschule ein neuer Ausbildungslehrgang. In Bewerbungsgesprächen wird unter anderem soziales Engagement und die christliche Wertorientierung angesprochen. Es bestehen enge Kooperationen zwischen unserem Haus und verschiedenen anderen Bildungsinstituten.

8.A.2 Förderung ehrenamtlichen bzw. bürgerschaftlichen Engagements Die Krankenhausleitung ermöglicht und fördert ehrenamtliches und bürgerschaftliches Engagement.

Das Ehrenamt hat einen hohen Stellenwert für unser Krankenhaus. So übernimmt z.B. die Christliche Krankenhaushilfe Aufgaben wie die Begleitung von Patienten bei Aufnahme und Entlassung und Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme. Den Ehrenamtlichen steht das hausinterne Schulungsangebot offen.



9 Trägerverantwortung

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9.A.1 Vorgaben und Beiträge zur Ausrichtung und Strategie des Unternehmens Der Träger nimmt durch entsprechende Vorgaben und Beiträge Einfluss auf Strategie und Ausrichtung des Unternehmens.

Das St. Franziskus-Hospital überprüft fortlaufend die bestehenden Geschäftsfelder und entwickelt sich weiter. Für das Haus existieren eine Rentabilitätsvorgabe sowie eine Budgetplanung. Die erzielten Gewinne stehen dem Haus zur Verfügung. Auf der Basis des Leitbildes gibt es Vorgaben für die Einstellung von Mitarbeitern, die Vergütung, Personalentwicklung sowie Fort- und Weiterbildung. Der Träger und das Haus arbeiten in der Region im Interesse der Patienten mit Versorgungspartnern eng zusammen.

9.A.2 Vorgaben für die Unternehmensführung Der Träger nimmt durch entsprechende Vorgaben Einfluss auf die Führung des Unternehmens.

Jährlich werden mit Mitgliedern den Direktorien der Franziskus-Stiftung Zielvereinbarungen getroffen. Vertreter des Hauses beteiligen sich an regionalen und überregionalen Arbeitskreisen und verschiedenen Gremien. Für ethische Fragen wurde ein Ethikbeirat gegründet. Dieser berät unter anderen die Klinikleitung. Der Träger lehnt aktive Sterbehilfe ab, er duldet auch keine absichtliche Verkürzung des Lebens und legt Grundsätze in Chefarztverträgen fest. Er sieht auch kein Votum für Schwangerschaftsabbrüche vor, dennoch werden Hilfsangebote vermittelt.

9.A.3 Personalverantwortung Der Träger nimmt seine Verantwortung bei der Besetzung der Leitungspositionen wahr.

Neben fachlicher Qualifikation wird von den Führungskräften Zugehörigkeit einer christlichen Kirche vorausgesetzt und eine christliche Werteorientierung erwartet. Durch gezielte Qualifizierungs- und Förderungsmaßnahmen werden mögliche Kandidaten für das Anforderungsprofil qualifiziert.

9.A.4 Wahrnehmung der Aufsichtsverantwortung Der Träger nimmt seine Aufsichtsverantwortung gegenüber der Geschäftsführung wahr.

Das Kuratorium ist das oberste Gremium der Stiftung. Mitglieder sind eine Ordensschwester der Mauritzer Franziskanerinnen, ein Vertreter des Bistums Münster, ein Jurist, ein Arzt und ein Kaufmann. Der Stiftungsvorstand übernimmt die Aufsichtsverantwortung für die Einrichtungen. Der Vorstand nimmt die strategische Ausrichtung und Weiterentwicklung vor; zu seiner Unterstützung sind z.B. die Referate Bildung, Unternehmenskommunikation, Leitbild/Qualitätsmanagement und Interne Revision tätig.

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proCum Cert - QUALITÄTSBERICHT · KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das ... Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR),