Greifswalder Falle ca 1898 - medizin.uni-greifswald.de · Hilfsmittel für die Senkung der Kosten in Diagnostik und Therapie Vernetzung medizinischer Maßnahmen und Einrichtungen:

Querschnittsbereich 3 – Gesundheitsökonomie

Spannungsfelder des Arztes in der Praxis, die Lotsenfunktion des Hausarztes Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor

Aspekte praktischer GesundheitsökonomiePD. Dr. R. Möllmann

Praxisgemeinschaft Neuenkirchen b. Greifswald

Greifswalder Falle ca 1898

QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“

Definition – Gesundheitsökonomie (GÖ)

- Interdisziplinäre Verbindung zwischen Medizin und Wirtschafts-und Sozialwissenschaften

- Methodenspektrum der GÖ: Quantitative, vergleichende Studien zu Nutzen und Kosten medizinischer Maßnahmen

- Aufzeigen ökonomisch günstigerer, qualitativ gleichwertiger oder besserer medizinischer Maßnahmen sind die Ziele d. GÖ

Spannungsfelder der letzen Wochen in der Allgemeinmedizin:

-„Grippezeit“, viele Durchfallerkrankungen

- überdurchschnittlich viele Bagatellerkrankungen

- 2 Schwestern erkrankt, 1 Schwangere mit Berufsverbot

- totales Chaos bei der Medikamentenverordnung - grüne statt blauer Pillen

- Besuch von der AOK mit Regressandrohung wegen Krankenhaus-EW

- Aufforderung der AOK billigere Pflegedienste zu nehmen – außertarifl. Beschäftigte

- Regressandrohung für zu viel verordnete Medikamente (Budgetgrenze!)

Tägliche Arbeitsaufgaben eines Hausarztes:

- Körperliche Untersuchung – Diagnostik und Therapie Akuterkrankter

- Versorgung chronisch Erkrankter

- Hausbesuche

- Bearbeitung div. Anfragen der GK, Gesundheitsämter , Arbeitsämter RA

- Kontrolle und Durchführung (Disease Managm. Pr. – DMP)

- Impfen

- Begutachtung , Kuranträge, RV

- Schulung der Mitarbeiter, QM

- persönliche Weiterbildung


Thema – Praxisrealität – Arbeit eines Allgemeinmediziners

OZ 11/2010:

„ immer mehr vorwiegend junge Leute lassen sich mit Bagatellerkrankungen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser behandeln- Begründung, volle Wartezimmer in den Arzpraxen“



2007 : Tgl gehen 4% derDeutschen zum Arzt, am Montag 8%

Nur 8% der Deutschen gehen im Jahr nie zum Arzt

2007 ca 18 Arztbesuche pro Kopf d. Bevölkerung (2004 – 16 Kontakte)

Männer (20 -25J.) 7-8 Arzt-P. Kontakte Frauen (20-25 J.) 15 Arztbesuche, Kleinkinder 15 Arztbesuche, Pat. über 85 J ca 40 Arztkontakte.

d.h auf 137 000 niedergelassene Ärzte kommen 5,2 Mill. Patienten pro Werktag, d.h. 38 Patienten pro Tag

Report d. Gmünder EK 2007



2007 : 38 Patienten pro Tag pro Arzt

tgl. Arbeitszeit d.Arztes = 600 min

davon Schreibtischarbeit 25 % = 150 minEssen, Trinken etc. = 30 min3 Hausbesuche /Tg = 45 minTelefondienst = 30 min

Zeit für Patienten = 345 min für 35 Patienten



2007 : 38 Patienten pro Tag pro Arzt

tgl. Arbeitszeit d.Arztes = 600 min

davon Schreibtischarbeit 25 % = 150 minEssen, Trinken etc. = 30 min3 Hausbesuche /Tg = 45 minTelefondienst = 30 min

Zeit für Patienten = 345 min für 35 Patienten= 9.86 min /Patient.

Lösungsvorschläge: ???

Lösungsvorschläge: ???aus Sicht der Ärzte

- mehr „als Arzt arbeitende „Ärzte

- berufsbezogene, praxisnahe Ausbildung

- leistungsgerechte Honorierung

- weniger Bürokratie dafür mehr Spaß am Job

- Mehr Eigenverantwortung der Patienten (ggf. Kostenbeteiligung)

- mehr „als Arzt arbeitende „Ärzte

- berufsbezogene, praxisnahe Ausbildung

- leistungsgerechte Honorierung

- weniger Bürokratie dafür mehr Spaß am Job

- Mehr Eigenverantwortung der Patienten (ggf. Kostenbeteiligung)

Realität und Gegenwartaus Sicht der Ärzte

- immer weniger Ärzte, aber mehr Kontrolleure

- nur ansatzweise praxisnahe Ausbildung

- gleichgeschaltete Honorierung (DRG; EBM)

- mehr Bürokratie als Zeitfresser der Patientenzeit

- Wenig Eigenverantwortung der Patienten d. Scheinwettbewerb der GK ( Kostenerstattung, Bonusprogramme, etc.)

- Hohe Kosten d. aufwendige Verwaltung der GK

- immer weniger Ärzte, aber mehr Kontrolleure

- nur ansatzweise praxisnahe Ausbildung

- gleichgeschaltete Honorierung (DRG; EBM)

- mehr Bürokratie als Zeitfresser der Patientenzeit

- Wenig Eigenverantwortung der Patienten d. Scheinwettbewerb der GK ( Kostenerstattung, Bonusprogramme, etc.)

- Hohe Kosten d. aufwendige Verwaltung der GK


Sind Ökonomie und Medizin überhaupt vereinbar?

Ökonomie:

Gewinnmaximierung

Kostensenkung

Zuordnung d. Mittel

Kosten-Nutzen-Abgleich


Sind Ökonomie und Medizin überhaupt vereinbar?

Ökonomie:

Gewinnmaximierung

Kostensenkung

Zuordnung d. Mittel

Kosten-Nutzen-Abgleich

Medizin:

Nutzenmaximierung / Pat.

Priorität des Therapieerfolges

Gleichbehandlung?

Wirtschaftlichkeit?


Ziel der Gesundheitsökonomie (GÖ)

-


Ziel der Gesundheitsökonomie (GÖ)

- Sinnvolle Zuordnung knapper Mittel und deren Einsatz mit größtmöglichem Nutzen für die Patienten


Problem aus Sicht der Mediziner:

- „Gesundheitsökonomen“ mit scheinbarem medizinischen background organisieren die Medizin der Zukunft!!!


Problem aus Sicht der Ökonomen:

- „Mediziner haben keine Ahnung von Gesundheitsökonomie „

Problem aus Sicht der Mediziner:

- „Gesundheitsökonomen“ mit scheinbarem medizinischen background organisieren die Medizin der Zukunft!!!


Problemlösung aus Sicht der Ökonomen:

- Für jede Krankheit eine Sorte Tabletten („möglichst billig“)

- Schaffung rationeller Behandlungsabläufe

- Elimination scheinbar unnötiger (nutzloser) Diagnostik und Therapie


Problemlösung aus Sicht der Mediziner:

- Die Mediziner müssen sich in die Gesundheitsökonomie und ihre Methoden und einbringen um die Medizin der Zukunft mit zu organisieren!!!


Möglichkeiten der Kostendämpfung im Gesundheitswesen:



Gegenüberstellung Behandlungsergebnis – entstandene Kosten

Rationierung medizinischer Maßnahmen

Rationalisierung medizinischer Maßnahmen

Qualitätsmanagement

EbM – Schaffung von Leitlinien und Richtlinien

Vernetzung medizinischer Maßnahmen und Einrichtungen



Gegenüberstellung Behandlungsergebnis – entstandene Kosten: GBWA –GKV-KBV, „rote Liste“, AVWG, DRG´s

Rationierung medizinischer Maßnahmen: Bestimmte Impfungen, AVWG, „Leitsubstanzen“ in der medikament. Th., Physioth., bestimmte Vorsorgeleistungen. Regelleistungsvolumen

Rationalisierung medizinischer Maßnahmen: Vermeiden v Doppeluntersuchungen, Laborstandards, Akzeptanz fremder Leistungen

Qualitätsmanagement: Einführung Zertifizierung und QM in Praxen und Krankenhaus.

EbM – Schaffung von Leitlinien und Richtlinien: Evidenz basierte Medizin als Hilfsmittel für die Senkung der Kosten in Diagnostik und Therapie

Vernetzung medizinischer Maßnahmen und Einrichtungen: Sicherer Datenaustausch in der Behandlung v. Patienten, Intranet, Standleitungen, elektronischer Gesundheitsausweis

Der „rechtliche Zwiespalt“ des Arzt-Patientenverhältnis

BundessozialgerichtBundessozialgericht::

Arzt ist gegenüber den Kassen zur Behandlung ihrer Mitglieder verpflichtet (Arztvertrag zugunsten Dritter)

Bundesgerichtshof:Bundesgerichtshof:

Zivilrechtlicher Vertrag zwischen Arzt und Patient

AM_RM –T2

Der ärztliche Konflikt - Die Sozialpflicht und die Individualpflicht des Arztes

Sozialpflicht:Sozialpflicht: Einhaltung der mit der Erteilung der Zulassung als Kassenarzt übernommenen sozialen Verpflichtungen

(z.B.Wirtschaftlichkeit).

Individualpflicht:Individualpflicht: §611 BGB

... Haftung dem Patienten gegenüber für Sorgfalt, Exaktheit, Behandlung nach dem erforderlichen wissenschaftlichen Standard.

RE_ AM_ T3

Das Naturalleistungsprinzip - Grundprinzip der ärztlichen Leistungserbringung

KrankenkasseKassenärztliche Vereinigung// KH

Arbeit-

geber

VerVer--

sichertersicherter

Praxisarzt

Krankenhaus

RE_ AM_ T3

GesamtGesamt--vergvergüütungtung

BehandlungsBehandlungs--

anspruchanspruch




Arbeit-

geber

VerVer--

sichertersicherter

Praxisarzt

Krankenhaus

RE_ AM_ T3

BeitrBeiträägege



anspruchanspruch

LeistungsLeistungs--vergvergüütungtung


Weitere Beiträge – Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Unfallversicherung, BG- beiträge



Arbeit-

geber

VerVer--

sichertersicherter

Praxisarzt

Krankenhaus

RE_ AM_ T3

BeitrBeiträägege



anspruchanspruch






Arbeit-

geber

VerVer--

sichertersicherter

Praxisarzt

Krankenhaus

RE_ AM_ T3

BeitrBeiträägege



anspruchanspruch


MDK



„Wo bleibt das Geld im Gesundheitswesen“


Kostenverteilung im Gesundheitswesen

32%

7%9%

13%

7%

3%

8%

5%

16%

Prim.VS K.Häuser Krank.g. Zähne Med.

HH-mittel Praevent andere Verwaltg



32%

7%9%

13%

7%

3%

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5%

16%





32%

7%9%

13%

7%

3%

8%

5%

16%




Gesamte Gesundheitsausgaben 2008: 245 Mrd €

Wo bleibt das Geld im Gesundheitswesen? – die „nichtmedizinischen“Kostenverursacher


Wo bleibt das Geld im Gesundheitswesen? – die „nichtmedizinischen“Kostenverursacher


- Löhne, Sozialabgaben, Steuern, Versicherungen

- Hauskosten, Miete, Pacht, Werterhaltung

- Verwaltungsaufwand z. Abrechnung med. Leistungen

- Reparaturen und Überprüfung der Geräte

- Investitionen und Neuanschaffungen

Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor


Kosten medizinischer Leistungen (Stand 2008/09): EBM GOÄ

1 hohe Coloskopie: 189,81 €

1 Gastroskopie: 82,60 €

1 Histolo. Us. 24,15 €

1 Ekg 19,78 €

1 Zystoskopie( Frau ) 26,95 €

1 Phlebolog. Basisdiagn. 16,28 €

ASAT, ALAT, GGT, AP 1,00 €

Gr BB 1,45 €

Zink i.S. 12,30 €

Pankreas-Elastase 22,50 €

Auto-Ak-leber 44,00 €

Hp-Ag im Stuhl 23,50 €




1 hohe Coloskopie: 189,81 €

1 Gastroskopie: 82,60 €

1 Histolo. Us. 24,15 €

1 Ekg 19,78 €

1 Zystoskopie( Frau ) 26,95 €

1 Phlebolog. Basisdiagn. 16,28 €

ASAT, ALAT, GGT, AP 1,00 €

Gr BB 1,45 €

Zink i.S. 12,30 €

Pankreas-Elastase 22,50 €

Auto-Ak-leber 44,00 €

Hp-Ag im Stuhl 23,50 €

Der Umsatz wird durch Regelleistungsvolumina oder DRG`s beschränkt




1 hohe Coloskopie: 189,81 € 251,37 €

1 Gastroskopie: 82,60 € 226,28€

1 Histolo. Us. 24,15 € 38,74 €

1 Ekg 19,78 € 33,96€

1 Zystoskopie( Frau ) 26,95 € 33,90€

1 Phlebolog. Basisdiagn. 16,28 € 88,15 €

ASAT, ALAT, GGT, AP 1,00 € 10,72 €

Gr BB 1,45 € 4,76 €

Zink i.S. 12,30 € 5,80 €

Pankreas-Elastase 22,50 € 19,44 €

Auto-Ak-leber 44,00 € 58,31 €

Hp-IgG + IgA i.Serum 22,20 € 40,22 €



Möglichkeiten:

- Vermeiden von Doppeluntersuchungen bei stat. Aufnahme

- Ambulante Vorbereitung für stationäre Eingriffe

- Ambulante Nachsorge nach stationärem Eingriff

- Ergänzende stationäre Untersuchungen n. Beginn in der Praxis

- Geschützter Datenaustausch durch Vernetzung

- Zugriff auf stationär erhobene Befunde, z.b. CT, MRT etc

- Weiterbildung von medizinischem Personal


Beispiel – „negatives Leistungsbild“


55. j Patn – Vorsorgecoloskopie:Befund: Tubulo-villöses Adenom mit Low-grad-Neoplasie am Coecumpol




55. j Patn – Vorsorgecoloskopie:Befund: Tubulo-villöses Adenom mit Low-grad-Neoplasie am Coecumpol

xxxxxxxxx xxxxxxxxx/////////////////////////////////////////////////////////////////////

NaCl 0,9%Diathermieschlinge

1. Schritt2. Schritt

Gewebeschichten

Technisches Vorgehen bei einer endoskopischen Ablation

RM_colo_4/08




55. j Patn – Vorsorgecoloskopie:Procedere: Da Befund am Coecumpol mit Sicherheit im Gesunden nicht zu entfernen

Einweisung in eine chirurg. Einrichtung zur Ileo-coecal-Resektion

Vorgehen in der Einrichtung:

„Alles noch einmal“, Patient und Hausarzt sind irritiert. Bei erneuter Untersuchung einschl. histol. Befd – „es geht doch nicht“, Entlassung und WA zur Op. in 3 Wochen.

Fazit: „irritierter Patient, mehrere Tage Arbeitsausfall, Krankengeld, blockierte Betten, Verbrauch v. Material- und Personalresourcen. Streit mit dem MDK.


Beispiel – „positives Leistungsbild“


67. j Pat – Allgemeinmedizin, Vs wegen Schwindel und „Druck in der Brust

Befund: Klinische Untersuchung,Bradykardie, RR 180/95 unauff.. Allerdings auff. Ekg:






p p p p






p p p p

Av-block III Gr.




Vorgehen: Ausf. Beratung und „Bedrohung“ des Patienten, „Klinik geh´ich nicht“ –Kompromissvorschlag – Vorstellung niedergelassener Kardiologe – dann Einweisung in die Kardiologie.

Therapie: PM-implantation am selben Nachmittag, Entlassung nach 4 Tagen

Verlauf: Patient bedankt sich mit Blumenstrauß

Fazit: „ alle sind zu frieden“, kurze Verweildauer. Geringe Kosten




68. j Pat – Gastroenterologie, Vs zur Coloskopie i.R der Tumornachsorge.

Endoskopischer Befund:

Kein Anhalt f Rezidivtumor, aber großer, flacher polypoider Befund zwischen zwei Sh-Falten- „ambulantes Abtragen = riskantes Manöver“




68. j Pat – flaches Colonadenom i.R der Tumornachsorge.

Procedere:

Abbruch der Untersuchung, Rücksprache Patient und mit endosk. Abtlg. KIM, erneute Endoskopie am gleichen Tag, Abtragen des Befund und anschl. Stationäres Monitoring des Pat. für zwei Nächte.

Verlauf: Vor einer Woche – Auswertung der Befunde, Pat zu frieden

Fazit: In der Praxis „kein Schaden“, stationär 2 Bettentage gespart, Patient mußte die gesamte Vorbereitung nicht zweimal machen.



Realität auf beiden Seiten:

- Viele Doppeluntersuchungen vor stat. Eingriffen

- Schlechter Informationsfluß vor und nach Entlassung aus d. KH

- Fehlende Ansprechpartner im KH u. in der Praxis

- Verunsicherte Patienten durch fehlende Gesprächsbereitschaft

- Geschützter Datenaustausch nicht mgl.

- kein Zugriff auf Fremdbefunde ( Datenschutz )



Mögliche Ursachen – Stationärer Sektor

- Arbeitsüberlastung durch nichtmedizinische Aufgaben

- Personalmangel ( spezielle Techniken)

- Zunehmende „Organmedizin“

- Ängste bei Entscheidungsnotstand

- Fehlende Kenntnis der Patientenbefunde (Schichtdienst )

- Selbstüberschätzung

- Unkenntnis in der Entstehung der „Medizinlandschaft“

- Einseitige universitäre Ausbildung (Krankenhausmedizin)



Mögliche Ursachen – ambulanter Sektor( Arztpraxen )

- Arbeitsüberlastung durch nichtmedizinische Aufgaben

- Volle Wartezimmer mit „ ich war der Erste“ Patienten

- Mangelhafte Befundmitteilungen ( z.B.“Bauch“)

- Entscheidungsnotstand (Freitagnachmittagpatient; Dienst)

- Fehlende Kenntnis klinischer Abläufe (Techniken etc.)

- „fehlendes Engagement“ infolge nicht leistungsorientierter Honorierung

„Der Winter kommt „

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