QSB Notfallmedizin - 3. Klinisches Jahr 2006/2007, mittwochs 13.00 – 15.00 Uhr / HS Chirurgie

Das Akute AbdomenDas Akute Abdomen- Chirurgie

- Gynäkologie und Geburtshilfe- Anästhesiologie

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Messungen zur Einschätzung des Schweregrades des Schockes:

• Herzfrequenz• Arterieller Druck• Zentraler Venendruck• Pulmonaler Wedge-Druck• Herz-Zeitvolumen• Urinausscheidung

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Pathophysiologische Kennzeichen verschiedener Schockformen:

Kennzeichen Hypovolämischer Kardiogener Septischer Schock Schock Schock

Arterieller Blutdruck

Herzzeitvolumen oder Nachlast bzw.Gefäßwiderstand = oder

Vorlast bzw.Wedge-Druck

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

Basis-Meßwerte

•Blutdruck, Puls, EKG

• ZVD, besser PCWP

•Blasenkatheter

• zentralvenöse Sättigung

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

erweiterte Meßwerte

• Säure-Basen-Haushalt, Blutgase (arteriell)

• alveolararterielle Sauerstoffdifferenz

• Serum- und Urinelektrolyte, Kreatinin

•Gerinnungsstatus

• Flüssigkeitsbilanz (Einfuhr/Ausfuhr)

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

• Schocktherapie heißt immer Volumentherapie

• es gibt kein Medikament, das die schockbedingten Makro- und Mikrozirkulationsstörungen beheben kann

– kolloidale Plasmaersatzmittel

– nur in Ausnahmesituationen:- kristalloide Lösungen- Blut und Blutersatzstoffe

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

• Volumentherapie = induzierte Hämodilution

– Senkung der Blutviskosität

– Abfall des Hämatokrits führt zurVerbesserung der RheologieSauerstofftransportkapazität bleibt gleichHämatokrit um 25%

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

therapeutische Zielgrößen

•Hämatokrit 25-30%

• ZVD (PCWP) +10-15 cmH2O

• arterieller Mitteldruck >70 mmHg

• zentralvenöse Sättigung 75%

• Stundendiurese >50 ml/h

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

therapeutische Zielgrößen

• hoher ZVD, hoher PCWP

• erniedrigter zentralvenöser PO2

• oder erniedrigte Sauerstoffsättigung

– Linksherzversagen

• positiv inotrope Substanzen

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine SchocktherapieVasoaktive Pharmaka

•Notwendigkeit und Zeitpunkt umstritten, da keine Änderung der schockspezifischen Mikrozirkulations- störungen

• Ziel ist die Funktion von Organsystemen durch vasoaktive Substanzen zu unterstützen

– positiv inotrope Wirkung

– Tonisierung peripherer Gefäße

– Senkung der Vor- und Nachlast

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

Vasopressoren

•Katecholamine, Vasopressin, Angiotensin

• im hypovolämischen Schock kontraindiziert

• im kardiogenen / anaphylaktischen SchockMittel der Wahl

• im septischen Schock Aufrechterhaltungeiner minimalen Perfusion

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine Schocktherapie

Vasopressoren

•Adrenalin 0,5 - 1,0 - 2,0 mg

– positiv inotrop, Blutdruckanstieg

– Verstärkung der schockbedingten Vasomotorik

– Zentralisation -> Minderperfusion von Splanchnikusgebiet und Nierenarterien

– kardiogener Schock, anaphylaktischer Schock

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine SchocktherapieVasopressoren

• Dopamin 2 - 10 µg/kg/min– positiv inotrop / ß-Rezeptoren– Blutdruckanstieg– selektiv vasodilatatorisch im Splanchnikusbereich

und der Nierenstrombahn

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Allgemeine SchocktherapieAllgemeine SchocktherapieVasodilatatoren

• wenn durch Volumentherapie keine Durch-brechung der Vasokonstriktion– α-Blocker– Nitrate– Nitroprussid– Calciumantagonisten

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Schocktherapie

• alle SauerstoffAzidoseausgleich

• kardiogen Dopamin/VasodilatatorVolumen (PAP, PCWP)

• Hypovolämie Volumen (ZVD)

• Sepsis Volumen (ZVD, PCWP)Dopamin

• Anaphylaxie Adrenalin, VolumenDopamin

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Volumen-substitution

120 mmHg

100

80

60

40

20

120 mmHg

100

80

60

40

20

Indikationen zum Einsatz vasoaktiver PharmakaIndikationen zum Einsatz vasoaktiver Pharmaka

10 20 30 40 PCWP (mmHg) 10 20 30 40 PCWP (mmHg)

Dobutamin

DopaminAdrenalin

Nitroprussid

DiuretikaNitrate

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VolumenersatzmittelVolumenersatzmittel

• kolloidale Plasmaersatzmittel

– Dextrane

– Gelatine-Lösungen

– Hydroxyäthylstärke

– Hypertone Lösungen (NaCl 20%)

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Dextrane (Macrodex® / Rheomacrodex®)Dextrane (Macrodex® / Rheomacrodex®)

kolloidale Plasmaersatzmittel

• Polysaccheride (a-1,6-Bindung)

•Molekulargewicht 40 Tsd. bis 70 Tsd.

•Wasserbindungsvermögen: 25 ml Wasser /g

• 6%ige Lösung: + 80% Volumeneffekt

• anaphylaktische Reaktionen (Haptene)

• Störung der Blutgerinnung

• tägliche Dosis 1,5 g/kg KG

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Gelatine-Präparate (Haemaccel®)Gelatine-Präparate (Haemaccel®)

kolloidale Plasmaersatzmittel

• niedriges Molekulargewicht

• kurzzeitiger Volumeneffekt

•Histaminfreisetzung

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®)Hydroxyäthylstärke (HÄS®)

kolloidale Plasmaersatzmittel

• α-1,4-gebundene Glucosemoleküle• Molekulargewicht 400 Tsd. und 200 Tsd• Wasserbindungsvermögen: 25 ml Wasser /g• Abbau durch α-Amylase• Erniedriegung der Faktor VIII-Konzentration

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Kristalloide LösungenKristalloide Lösungen

• isotone Elektrolytlösungen

– Volumeneffekt erst ab 3-4 facher Menge des effektiven Volumenverlustes

– Gefahr der VolumenüberladungHerzinsuffizienz, ARDS

• hypertone Lösungen

– 7,5% NaCl-Lösung

– kurzzeitiger, hoher Volumeneffekt

• nicht steuerbar

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Korrektur respiratorischer StörungenKorrektur respiratorischer Störungen

Spezielle Schocktherapie

• frühzeitige Indikation zur Intubation und Beatmung

– alveoloarterielle Sauerstoffgradient AaDO2

– arterieller PaO2 von 80-90 mmHg

– geringe FiO2 - Schädigung der Alveolarwände

– geringer PEEP - Anstieg des ZVD