Upload
ngodieu
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
GESUNDHEITSMANAGEMENT II
Prof. Dr. Steffen Fleßa
Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement
Universität Greifswald
GliederungVorlesung 20.06.2016 – 10. Vorlesung – Produktionsfaktoren u. Produktion
- Betriebsmittel – Werkstoffe- Arzneimittel (Definition, -markt, Kosten, Zulassung) - Medizinprodukte (Definition, Risikoabgrenzung)
Produktion- Produktionstheorie der Dienstleister- Klassische Produktionstheorie- Dienstleistungsproduktion - Effizienzmessung erwerbswirtschaftliche Unternehmen - Effizienzmessung in NPOs- DEA
Vorlesung 27.06.16 – Qualitätsmanagement
Werkstoffe
• Arzneimittel• Medizinprodukte• Zahlreiche weitere Werkstoffe:
– Nahrungsmittel, Reinigungsmittel, Heizstoffe, …
Arzneimittel• Synonym: Medikament, Pharmakon, Arzneistoff• Definition: Zu Diagnostik, Therapie und Prophylaxe verwendete
natürliche oder synthetische Substanz oder Mischung von Substanzen
• Typen: – feste Arzneimittel (z. B. Pulver, Puder, Granulat, Tablette, Dragees,
Kapsel)– halbfeste Arzneimittel (z. B. Salbe, Gel, Zäpfchen)– flüssige Arzneimittel (z. B. Lösung, Sirup, Saft, Tropfen)– gasförmige Arzneimittel (z. B. Inhalat)– therapeutische Systeme (z. B. „Spirale“)
Arzneimittelmarkt
0
5
10
15
20
25
30
35
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Inla
ndsu
msa
tz [M
rd. €
]
Zeit [Jahre]
Arzneimittel-KlassifikationArzneimittel
Apothekenpflichtig Apothekengebunden Freiverkäuflich
Rezept-pflichtig
Rezept-frei
Abgabe per Rezept
Handverkauf in Apotheken
Verkauf über Drogerien,
Reformhäuser etc.
Erstattungs-fähig
Nicht erstattungs-
fähig
Ärztlich induzierte Nachfrage Selbstmedikation
Apotheken in Deutschland (1992-2011)
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2011
Apotheken insgesamt
21.009 21.541 21.912 22.141 22.155 22.010 21.894 22.018 22.041 21.859 21.651
Öffentliche 20.350 20.903 21.290 21.556 21.592 21.465 21.392 21.551 21.602 21.441 21.238
Krankenh.-apotheken
659 638 622 585 563 545 502 467 439 418 413
Einwohner je öffentl. Apotheke
3.979 3.901 3.850 3.806 3.810 3.845 3.857 3.820 3.796 3.812 3.854
Apothekendichte in Deutschland (2011)
Apothe-ken insg.
Öffentl. Kranken-haus
EW/Apo.
Saarland 339 331 8 2.954
Bayern 3.446 3.386 60 3.608
MV 417 407 10 3.883
Branden-burg
593 579 14 4.201
Thüringen 599 581 18 3.690
Arzneimittelmarkt• Bedeutender Teilmarkt (15-20% der Gesundheitsausgaben)• Großer Zukunftsmarkt, Selbstmedikamentierung• Besonderheiten Deutschlands
– Volle Mehrwertsteuer– Geringe staatliche Regulierung– 98% der Apotheken sind öffentlich, 2% Krankenhausapotheken
Arzneimittelentwicklung• Phasen:
– Präklinische Studien: Untersuchung des Wirkstoffes, Tierversuche– Klinische Studien
• Phase 1: Verträglichkeitsprüfung an gesunden Menschen• Phase 2: Studien an einer geringen Zahl von Erkrankten (30-300) unter starker
Beobachtung (z. B. Klinik) für kurze Zeit• Phase 3: Multicenterstudie (Kliniken und Arztpraxen) an großen Patientengruppen
(300-5000) über längere Zeit• Phase 4: Klinische Prüfung nach der Zulassung an großen Patientengruppen
– Gesundheitsökonomische Evaluation: Gesundheitsreform 2006 sieht verpflichtende Überprüfung der ökonomischen Sinnhaftigkeit vor
Kosten der Arzneimittelentwicklung• Zeit: Von Vorklinischer Phase bis Zulassung: 8-12 Jahre
– Patentzeit für Substanzen: 20 Jahre.– Folge: u. U. nur 8 Jahre Ertrag vor Generika
• Erfolg: etwa 10 %• Kosten:
– Einzelkosten für die Entwicklung eines erfolgreichen Medikaments: 100-400 Mio. €– Einzelkosten als Durchschnitt über alle:
• 500-1000 Mio. €• Grund: 90 % sind erfolglos, aber viele schon in der ersten Phase• Ziel: Möglichst viele schon während der ersten Phase aussieben
Zulassung• Inhalt: Feststellung von
– Sicherheit– Wirksamkeit von Arzneimitteln Feststellung der Verkehrsfähigkeit
• Verfahren– Antrag bei Arzneimittelbehörden– Unterlagen zur pharmazeutischen Qualität, therapeutischen Wirksamkeit
und Unbedenklichkeit des Arzneimittels• Nach Zulassung: Pharmakovigilanz
– laufende und systematische Überwachung der Sicherheit eines Arzneimittels
– Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Zulassungsstellen
• NB: EU-Zulassung über nationale Zulassungsstellen• Standard: Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) • Ausnahmen:
– Paul-Ehrlich-Institut (Blutprodukte und Impfstoffe)– Friedrich-Löffler-Institut (immunologische Tierarzneimitteln)– Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit
(Tierarzneimittel)
Sonderfälle• Orphan-Arzneimittel
– Seltene Krankheiten: in der EU weniger als 5 von 10.000 Personen– Einfachere Zulassung
• Generika– Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff wie nicht mehr patentgeschütztes
Referenzarzneimittel.– vereinfachte Bedingungen zur Zulassung
• Analogpräparat (Me-Too-Arzneimittel)– Arzneimittel mit Wirkstoff, der im Vergleich zu einem früher
eingeführten Arzneistoff keine oder nur marginale therapeutische Unterschiede aufweist
Erstattung• AMNOG: Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes
(1.1.2011)– Preisbildung für neu zugelassene Arzneimittel = Erstattungsfähigkeit
durch (GKV) • § 35a SGB V (Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen
Wirkstoffen)– „Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet den Nutzen von
erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. Hierzu gehört insbesondere die Bewertung des Zusatznutzens gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, des Ausmaßes des Zusatznutzens und seiner therapeutischen Bedeutung.“
• § 35b SGB V Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln– „Der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt […] das Institut für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit einer Kosten-Nutzen-Bewertung. In dem Auftrag ist insbesondere festzulegen, für welche zweckmäßige Vergleichstherapie und Patientengruppen die Bewertung erfolgen soll sowie welcher Zeitraum, welche Art von Nutzen und Kosten und welches Maß für den Gesamtnutzen bei der Bewertung zu berücksichtigen sind;“
Erstattung
• Schritt 1: Nutzenbewertung– Zusatznutzen gegenüber eingeführten Arzneimitteln (echte
Innovation oder Me-Too?)• Nein: 6 Monate nach Markteinführung in Festbetragssystem
(Höchstpreise für bestimmte Arzneimittel-Wirkstoffgruppen) überführt
• Schritt 2: Effizienzgrenze– Zusatznutzen und Nutzenkosten
Compliance
• „Non-Compliance“ = von ärztlicher Verordnung abweichendes Verbrauchs- bzw. Einnahmeverhalten.
• 30 % der verschriebenen und gekauften Arzneien wird weggeworfen, da– Packung zu groß ODER– Medikamente nicht eingenommen
Medizinprodukte
• Definition:– Inhalt: Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software, Stoffe
oder anderen Gegenstände– Abgrenzung Kosmetika: zur Erkennung, Verhütung,
Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten und Behinderungen
– Abgrenzung Arzneimittel: primär physikalische Anwendung • weder durch pharmakologische oder immunologische Mittel noch
metabolisch erreicht wird
• Grundlage: Medizinproduktegesetz (MPG)
Medizinprodukte: Risikoabgrenzung• Klasse I (z.B. Gehhilfen, Rollstuhl, Verbandmittel)
– Keine methodische Risiken– geringer Invasivitätsgrad– kein oder unkritischer Hautkontakt – …
• Klasse IIa (z.B. Desinfektionsmittel, Einmalspritzen, Zahnkronen)– Anwendungsrisikomäßiger Invasivitätsgrad– kurzzeitige Anwendungen im Körper oder ununterbrochen oder wiederholter Einsatz des gleichen Produktes– …
• Klasse IIb (z.B. Beatmungsgeräte, Blutbeutel, Kondome, Zahnimplantate)– Erhöhtes methodisches Risiko– systemische Wirkungen– Langzeitanwendungen (langzeitig ≥ 30 Tage)– …
• Klasse III (z.B. Herzkatheter, Stent, Hüftprothese, Cochleaimplantat)– Besonders hohes methodisches Risiko– Inhaltsstoff tierischen Ursprungs und im Körper– …
Zulassung• CE-Kennzeichen
– „dass das Produkt den geltenden Anforderungen genügt, die in den Harmonisierungsrechtsvorschriften der Gemeinschaft über ihre Anbringung festgelegt sind.“ („CE“ = „Communauté Européenne“,
– Mit Ausnahmen (z.B. Sonderanfertigungen) notwendig zur Inverkehrbringung
– Anforderungen• Sicherheit• Leistungsfähigkeit
– EN ISO 13485 „Medizinprodukte - Qualitätsmanagementsysteme - Anforderungen für regulatorische Zwecke“
• NB: Zulassung ≠ Erstattung (GBA!)
Störgrößen führen zu ständiger Adaption der Produktionsvorgaben, um die
Unternehmensziele zu erreichen. Hierbei spielt die Gütereigenschaft eine entscheidende Rolle
Produktion Produktions-ergebnisse
Produktions-faktoren
Produktions-vorgaben
Betriebswirt. AnalyseUnternehmensziele
Störgröße
Effizienz bedeutet, dass die Unternehmensziele mit möglichst geringen Verbräuchen an
Produktionsfaktoren erreicht werden bzw. dass mit gegebenen Produktionsfaktoren die
Unternehmensziele bestmöglich erreicht werden.
Produktionstheorie der Dienstleister - Ökonomisches Prinzip: Effizienz des Transformationsprozesses
EFFIZIENZ
Eigenschaften von Gütern• Sachgüter:
– Materiell– Lagerfähig– Transportierbar– Übertragbar
• Dienstleistungen:– Immateriell– Volatil– Nicht lagerfähig– Nicht transportierbar– In der Regel nicht übertragbar (Kundenpräsenzbedingte Dienstleistung)
⇒Dienstleistungsproduktion erfolgt in Einheit von Ort, Zeit und Handlung; „Uno-Actu Prinzip“
⇒Externer Faktor als „Mitproduzent“
Klassische Produktionstheorie
Produktions-faktoren
Betriebsmittel(dominant)
Werkstoffe(gewichtig)
Arbeit (geringe Bedeutung)
KOMBINATION=
PRODUKTION
SächlichesProdukt
=PROBLEM-LÖSUNG
Implikationsbeispiel: Kalkulation• Zuschlagskalkulation: Lohnkosten als Zuschlagssatz zum
dominanten Faktor Werkstoffe• Bei 80% Werkstoffkosten, 10% Abschreibungen und 10% Löhne
ist dies eine sinnvolle Möglichkeit• Bei 80% Lohnkosten und einer sehr geringen Korrelation von
Werkstoffinput und Arbeitszeit ist dies fraglich, z. B. Pflege
Dienstleistungsproduktion
interneProduktions-
faktoren
Betriebs-mittel
Werkstoffe
Arbeit
VOR-KOMBI-NATION
SächlichesProdukt
=PROBLEM-LÖSUNG
LEISTUNGS-BEREIT-SCHAFT
WEITERE INTERNE
FAKTOREN
EXTERNERFAKTORLine of
Visibility
Produktion als Vor- und Endkombination
Line of Visibility• Unterscheidung zwischen kundennahen (Front-office) und
kundenfernen (Back-office) Bereichen– Kundenferne Bereiche: klassische Produktionstheorie– Kundennahe Bereiche: Aktivitäten des Anbieters und Nachfragers sind
voneinander abhängig• Line of Interaction: Kontakt zwischen Kunden und internen
Faktoren
Front-Office-Faktoren(= interne
Kontaktfaktoren)
Faktoren des Leistungserstellungssystems
Back-Office-Faktoren
Externe Kontaktfaktoren
Andere externe Kontaktfaktoren
Line of Interaction
Line of Visibility
aus Kundensicht
Line of Visibility
aus Anbietersicht
Blueprint: ArztpraxisHäusliche
Gespräche, Krankheits-
wahrnehmung
Termin-vereinbarung
Fahrt zum Arzt
Betretender Praxis
Rezeption
Wartezimmer, Gespräch mit Wartenden
Eintragen des Termins
Telefonat mit DiseaseManager
Suchender Akte
ÄrztlicheAnamnese Labor
Wartezimmer, Gespräch mit Wartenden
Weiterver-arbeitung
Versandt der Proben
Vorbereitung„Röhrchen“
Erfassung der Daten
Anforderungdes Labors
Wartezimmer, Gespräch mit Wartenden
Telefonat mit bester
Freundin
ÄrztlichesGespräch
Rezept ausstellen
Apotheke EinnahmeMedikamente … Wiedervorstellung zur
Besprechung der Laborergebnisse
Faktoren jenseits der Line of Visibility für Arztpraxis
Front-Office-Faktoren
Back-Office-Faktoren
Folgen• Die Messung und Steuerung der Effizienz ist deutlich schwieriger
im Dienstleistungsbereich– Produktionsergebnis ist nicht ausschließlich von beeinflussbaren Faktoren
abhängig– Kooperation des externen Faktors und die subjektive Qualität wird von
anderen Faktoren beeinflusst• Viele Dienstleister sind Nonprofit Organisationen: schwierige
Messung der Effizienz
Effizienzmessung in erwerbswirtschaftlichen Unternehmen
• Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses
Mit: xj Output j, j=1..m [Stück]yi Input i, i=1..n [Stück]pj Erlös pro Einheit von Output j [Euro]ci Faktorpreis pro Einheit von Input i [Euro]m Zahl der Outputfaktorenn Zahl der Inputfaktoren
!
1
1 Maxyc
xp
n
iii
m
jjj
→∗
∗
∑
∑
=
=
Gewinn als Wirtschaftlichkeitsmaßstab
ist erfüllt, falls
Folge: Der Gewinn ist ein einfaches Maß, mit dessen Hilfe die Effizienz eines kommerziellen Betriebes abgelesen werden kann. Weiterhin ist der Gewinn eine eindimensionale Größe, so dass alle betrieblichen Aktivitäten auf allen Planungs- und Unternehmensebenen ausschließlich anhand dieses Kriteriums bewertet werden können
!
1
1 Maxyc
xp
n
iii
m
jjj
→∗
∗
∑
∑
=
=
!11
MaxGewinnKostenErlöseycxpn
iii
m
jjj →=−=∗−∗ ∑∑
==
Nonprofit- Organisationen
• Problemstellung– Mehrdimensionales Zielsystem– Zielsystem mit unterschiedlichen Skalen
(€, kg, Patientenzahl, Lebensqualität)– Non-monetäre, zum Teil sogar non-quantitative Ziele
Effizienzmessung in NPOs
Mit: xj Output j, j=1..m [Stück]yi Input i, i=1..n [Stück]wj Gewicht des Output j vi Gewicht des Inputs i m Zahl der Outputfaktorenn Zahl der Inputfaktoren
!
1
1 Maxyv
xw
n
iii
m
jjj
→∗
∗
∑
∑
=
=
BeispielSt.
WohlfahrtAmor Altruis-
musReichwerd MaxGeld
Kosten 1.000.000 500.000 1.500.000 500.000 1.500.000
Erlöse 800.000 600.000 1.500.000 700.000 2.000.000
Pflege-qualität 75 Punkte 70 Punkte 75 Punkte 60 Punkte 90 Punkte
Personalzu-friedenheit 30 Punkte 40 Punkte 70 Punkte 35 Punkte 60 Punkte
Die Krankenhäuser „St. Wohlfahrt“, „Amor“, „Altruismus“, „Reichwerd“ und„MaxGeld“ haben bei gleicher Patientenzahl folgende Jahresergebnisse erzielt. Bewerten Sie den Erfolg bzw. die Effizienz der Einrichtungen!
Effizienzmessung mit Data Envelopment Analysis (DEA)
• Effizienz der Einheit z• (DMU: Decision Making
Unit)
Mit: xjk Output j bei Einheit k, j=1..m [Stück]yik Input i bei Einheit k, i=1..n [Stück]wj Gewicht des Output jvi Gewicht des Inputs i m Zahl der Outputfaktorenn Zahl der Inputfaktoren s Anzahl der Einheiten in der Analyse
!
1
1 Maxyv
xw
n
iizi
m
jjzj
→∗
∗
∑
∑
=
=
Effizienzmessung mit DEA
• Effizienz aller s Einheiten istmaximal 100 %
szkfüryv
xw
n
iiki
m
jjkj
....11
1
1 =≤∗
∗
∑
∑
=
=
Effizienzmessung mit DEA• Ergebnis im zweidimensionalen Fall (ein Input, ein Output):
Ausgangslage
Effizienzmessung mit DEA• Effizienzanalyse I: konstante Skalenerträge
DMU 4 ist effizient, alle anderen sind ineffizient
Effizienzmessung mit DEA• Effizienzanalyse II: variable Skalenerträge
DMU 9, 4, 2 und 3 sind auf der Effizienz-Hüllkurve. Alle anderen werden dominiert
DEA in der Praxis• Vorteil: mehrdimensionale Effizienzhüllkurven sind möglich
– Beispiel: Vergleich ambulanter Pflegedienste in Bayern• Benchmarking, Vergleich von Einrichtungen
– Benchmarking: Definition– Beispiel: DMU 5 wird von DMU2 und DMU3 dominiert, d. h. sie stellen
Benchmarks für DMU 5 dar• Krankenhaus: Krankenhausbetriebsvergleich mit Hilfe von DEA
war angedacht.
DEA-Modell• Inputs:
– Gesamtkosten– Sachkosten– Personalkosten – Verwaltungskosten– Hilfskräfteanteil– Ausfallzeiten – Auslastung des Personals
• Outputs:– Umsatz– Zahl der Leistungen pro Hausbesuch – Zeit pro Hausbesuch
• Varianten:– Verschiedene Kombinationen von Inputs und Outputs– Verschiedene Annahmen bzgl. Skalenelastizität
Ausblick
• Prinzip: Verwirklichung des Effizienzprinzips auf allen Planungsebenen– Geschäftsfeldplanung: Art der zu produzierenden
Produkte– Investitionsplanung: Produktionsmittelplanung– Leistungsmanagement
• Programmplanung: Menge der zu produzierenden Produkte• Qualitätsmanagement: Qualität der zu produzierenden
Produkte
– Ablaufplanung: Reihenfolge, Warteschlangen und Lagerhaltung der zu produzierenden Produkte