Grundlegende chirurgische Technik

Prof. Dr. György Weber Experimentelle und Chirurgische Operationslehre

der Semmelweis Universität

Experimentelle und Chirurgische Operationslehre NET, an der 11. Etage (Sekretariat)

http://semmelweis.hu/mutettan Zuständig für die Studenten:

Dr. med. Éva Toronyi e-mail: etoronyi@gmail.com Lehrerin:

Dr. med. Leila Mészárosné Seres <seresleila@gmail.com>

feedback: Ihren konstruktiven Vorschlägen, Anmerkungen und Kritik betrefflich des Unterrichts. Bitte schicken Sie diese – mit Namen oder anonym – an mutettan@gmail.com.

Die chirurgische Operationslehre Unsere Ziel ist Ihre manuelle Fähigkeiten verbessern.

Die Grundkenntnisse über - die Regeln der Sterilität, - des chirurgischen Einwaschens - der chirurgischen Instrumente, - Nahtmaterialien, Nahttechniken

Nicht nur für die zukünftigen Chirurgen wichtig,

auch in anderen Fächern - Interventionen häufig durchgeführt.

Für weitere berufliche Entwicklung…

Psychiater Chirurg ODER

Wir hoffen, dass wir Ihnen als Studierende damit neue Aspekte im Bezug auf die Entscheidungsfindung der späteren fachlichen an die Hand geben können.

VorlesungenDonnnerstag09:20-10:05

ORT: KLINIK FÜR TRANSPLANTATION UND CHIRURGIE, BAROSS STR.23-25. Höhrsaal im I.ST.

13. Februar Vorstellung des Institutes und des Curriculums, Aufbau und Einrichtung des OP-Saals

Prof. Dr. György Wéber

20. Februar Sterilisation, Desinfektion, Möglichkeiten der Vermeidung von Wundinfektionen

Dr. med. Éva Toronyi

27. Februar Grundlegende chirurgische Instrumente, Nahtmaterial, Nahttypen

Dr. med. Éva Toronyi

6. März Verschiedene Wundtypen, Grundlagen der Wundversorgung

Dr. med. Éva Toronyi

13. März Grundlagen der Laparoskopie Prof. Dr. Wéber

20. März Die Operation –  Notfalleingriffe, gezielte Operationen, Vorbereitung der Patienten auf die Operation, Schnittführung

Prof. Dr. Jörg-Matthias Pollok

27. März Blutungen, Blutstillung, allgemeine Feststellung lokaler Verletzungen

Dr. med. Éva Toronyi

Praktikum dauert 2 Stunden 15 Minuten

Alle Gruppen haben im Zwei-Wochen-Rhythmus Praktikum, dh. jede Gruppe erscheint nur zu jeder zweiten Woche für die Praktika.

Woche A. Woche B.

Montag Donnerstag   Donnerstag

08:00-10:15Praktikum Gr N5

9.20-10.05 Vorlesung

  9.20-10.05 Vorlesung

  10.30-12.45 Praktikum Gr N1, N2

  10.30-12.45 Praktikum Gr N3, N4

Thematik der Praktika1. Kennenlernen des OP-Saals, grundlegenden chirurgischen Instrumente

2. Knotentechnik, grundlegende Knotentypen. Übung am In-vitro-Modell

3. Übung von Nahttypen an Schweinehaut4. Übung von Nahttypen an Schweinehaut

5. Grundlagen der Laproskopie, Laparoskopische Instrumente.

6. Übung von laparoskopischen Bewegungen im Pelvitrainer

7. Gewebetrennung und Gewebeschließung an narkotisierten Tieren.

ORT DER PRAKTIKA

Praktika 1,2,3,4 & 7 werden im Lehr-OP-Saal von NET gehalten.

Erreichbar von der NET Aula, beim Eingang des Festsaals führen die Treppen ins  Kellergeschoß zum OP-Eingang.

ORT DER PRAKTIKA

Praktika 5-6 werden im Seminarraum 1. im NET gehalten (laparoscopic training lab)

1. Praktikum

Kennenlernen des OP-Saals, Verhaltensregeln im OP-Saal, chirurgisches Waschen, Vorbereitung des Operationsfeldes (Desinfektion, Isolation).Vorstellung der grundlegenden chirurgischen Instrumente und Übung ihrer Benutzung

2. Praktikum

Knotentechnik, grundlegende Knotentypen. Nahtmaterialien, Nahttypen, Nahtentfernung.

Übung am In-vitro-Modell

3. Praktikum

Übung von Nahttypen an Schweinehaut (Unterbrochene Knotennähte, Vertikaler Matratzenstich (nach Donati, vertikaler UStich), Horizontaler

Matratzenstich)

4. PraktikumÜbung von Nahttypen an Schweinehaut

Fortlaufende Naht

intrakutane Naht

5. Praktikum

Grundlagen der Laproskopie, Laparoskopische Instrumente. Übungen der Auge-Hand-Koordination im Pelvitrainer)

Laparoskopische cholecystektomie

6. PraktikumÜbung von laparoskopischen Bewegungen im Pelvitrainer

6 Plastikringe müssen nacheinander mit der linken Hand unter Zuhilfenahme einer Greifzange von einem Steckbrett aufgenommen und in eine mit der rechten Hand gehaltenen Zange übergeben werden. Anschließend wird jeder Ring auf einem Posten auf der anderen Seite des Steckbrettes abgelegt.

Nachdem alle Ringe von der linken zur rechten Seite des Steckbrettes transportiert wurden wird der selbe Vorgang in die gegenläufige Transportrichtung wiederholt.

7. PraktikumÜbung von Gewebetrennung und Gewebeschließung an

narkotisierten Tieren, Entfernung von einem Nävus vom Rücken einer Ratte. Median Laparotomie

Anwesenheit

Nur die Studenten die in die gegebene Gruppe durch NEPTUN registriert sind können an Praktika teilnehmen

Es gibt eine Anwesenheitspflicht bei den Vorlesungen und Praktika, die kontrolliert wird.

Um das Semester zu absolvieren darf man bei einem Praktikum NICHT anwesen sein.

Anwesenheit Im Falle einer Abwesenheit kann das Praktikum innerhalb von

zwei Wochen bei einer anderen Gruppe nachgeholt werden. Anmeldung: etoronyi@gmail.com.

Durch die begrenzte Kapazität des Ops (12 Personen pro Gr) Nachholen des Praktikum kann nur nach Ameldung geschehen.

Anwesenheit

„Vorabaustausch” - Anmeldung!!!!! am Montag statt Donnerstag

Es gibt Feiertage während des Semesters, die MONTAG ODER DONNERSTAG sind. Statt diese Praktika steht schon ein Plan für die Ersatz-Praktika.

A. Woche B. Woche

Montag Donnerstag   Donnerstag

08:00-10:15Praktikum Gr N5

9.20-10.05 Vorlesung

  9.20-10.05 Vorlesung

  10.30-12.45 Praktikum Gr N1, N2

  10.30-12.45 Praktikum Gr N3, N4

Voraussetzungen für die Teilnahme an den Praktika:

Eine angemessene Nagelpflege wird erwartet -die Fingernägel sollten bis zur Fingerkuppe geschnitten sein, -Nagellack und  künstliche Fingernägel sind nicht gestattet.

Voraussetzungen für die Teilnahme an den Praktika:

Während der Praktika dürfen keine Armbanduhren, Armbänder und anderer Schmuck getragen werden.

Bei Zuwiderhandlung, können Studierende vom Praktikum ausgeschlossen werden und trotz Anwesenheit wird das Praktikum nicht anerkannt (Sie werden als abwesend dokumentiert).

Sicherheitsvorschriften während der Praktika und persönliche Gegenstände

Über für das Institut geltende Arbeits-und Feuerschutzregelungen informiert, durch Unterschrift muss bestätigt werden, daß Sie an diesem Unterricht teilgenommen und Alles verstanden haben.

Es stehen im Lehr-OP-Saal verschließbare Schränke zur Verfügung.

Wir möchten die Studierende darauf aufmerksam machen, daß  in den Taschen von OP-Kleidung keine Wertsachen, Schmuck, Uhren usw. gelassen werden sollten.

Verlorene Gegenstände

Das Institut übernimmt für verlorene Gegenstände keine Haftung.

suchen Sie bitte bei Dankó Józsefné und Vódliné Schum Ibolya (NETLehr-Op-Saal, Telefon: 06-1-459-1500/56378 )

oder schreiben sie an die folgende Adresse: mutettan@gmail.com, und/oder etoronyi@gmail.com.

Wenn Instrumente zugrunde gehen, dann Sollen die Studenten melden, daß es während des Praktikum geschehen ist.

Die Studenten haben keine finanzielle Verantwortung

Benutzung von Instrumente, Schonung der Instrumente !

Nachweis des Semesters Es darf nicht mehr als 25% der Vorlesungen und

Praktika verpasst werden.

Wenn eine Praktikumssitzung verpasst und nicht nachgeholt wird, wird das Semester noch unterschrieben.

Wenn der Student/ die Studentin zwei oder mehrmals fehlt, wird das Semester nicht unterschrieben, also, nicht anerkannt.

Bitte seien Sie sich dessen bewusst, dass die Anwesenheitsliste stringent geführt wird.

Die Prüfung Die Prüfung besteht aus praktischen und

theoretischen Teilen.

Die theoretische Prüfung basiert auf die Vorlesungsnotizen und den Inhalt der Vorlesungen. Für die theoretischen Teil wird fünf Thema gezogen.

Note

Die Noten der theoretischen und praktischen Teile bilden zusammen das Endergebnis der Prüfung.

Die Prüfung Die Prüfung beginnt mit einem Test mit folgenden Minimalanforderungen.

Wissen der themenbezogene Geschichte der Chirurgie Definition und Beschreibung von Asepsis und Antisepsis Verstehen des sterilen Operationsfeldes und des Aufbaus

des Operationssaals Theoretische und praktische Aspekte der Wundheilung,

Knotentechnik, chirurgisches Nahtmaterial und Zunähen Kenntnis der allgemeinchirurgischen und laparoskopischen

Instrumente

Sie sind erlaubt die Prüfung fortzuführen, wenn sie im Test mindestens 80% der Fragen beantworten konnten.

Die PrüfungDie praktische Prüfung besteht aus:

(1) Chirugisches Einwaschen- Steriles Kittelanziehen- steriles Handschuhanziehen

(2) Kenntnisse der chirurgischen Instrumente

(3) Chirurgisches Knoten

(4) Nahttechnik

(5) Laparoskopische Instrumente

(6) Laparoskopische Übungen 

Praktische Prüfung- 1. StationChirurgisches Waschen- aseptische Technik

Aufgabe: Die Fähigkeit zeigen

• Chirurgischen Waschen durchzuführen• Steriles Anziehen vorzunehmen• Sterile Handschuhe anziehen

Es gibt keine „Teil-Sterilität!!Auswertung: perfekt (20 Punkte), Fehler: (0 Punkte)

Praktische Prüfung- 2. StationChirurgische Instrumente

Aufgabe: Identifizierung, adäquater Handhabung der Instrumente und Wissen um die chirurgische Verwendung :

• Instrumente für Gewebetrennung • Bei der Blutstillung verwendete Instrumente• Greifinstrumente und Gewebeauseinanderhaltende

Instrumente• Gewebevereinigende Instrumente und

Materialien; Nadelhaltern

Sie sollen 5 chirurgische Instrumente identifizierenDie Instrumente werden zufällig ausgewählt.0-5 Punkte

Praktische Prüfung- 3. StationKnotentechnik

Aufgabe: Die Fähigkeit zeigen einen überkreuzten Knoten - mit Einhandtechnik und - mit Zweihandtechnik zu knüpfen

Es soll viermal Knoten mit Zweihandtechnik geknüpft werden.Relativ zur Dynamik und Qualität der Knoten: 0-5 Punkte

Praktische Prüfung- 4. StationNahttechnik

Aufgabe: Das adäquate Verwenden von chirurgischen Instrumenten

(Nadelhalter, Pinzette, Schere) Knoten mit InstrumentenDie adäquate Technik für Gewebevereinigung

Einfache KnotennahtEinfache fortlaufende NahtVertikale-und horizontale MatrazennahtIntracutane fortlaufende Naht

Sie sollen wissen die adäquate Technik für NähteRelativ zur Dynamik und Qualität der Nähte: 0-10 Punkte

Praktische Prüfung- 4. StationNahttechnik

Demonstration der adäquaten Verwendung der Instrumente, die man zum Nähen braucht.(Nadelhalter, Pinzette, Schere)

Vorstellung: 0 Punkte !!

Praktische Prüfung- 5.StationKenntnisse den laparoskopischen Instrumente

Aufgabe: Identifizierung und adäquate Handhabung der laparoskopischen Instrumente und Kenntnis der chirurgischen Verwendung

Sie sollen 5 laparoskopische Instrumente identifizierenDie Instrumente werden zufällig ausgewählt: 0-5 Punkte

Praktische Prüfung- 6.Station Grundfertigkeit der laparoskopischen Technik

Zeit0:00-2:30 min 10 Punkte2:31-2:45 92:46-3:00 83:01-3:15 73:16-3:30 6 3:31-3:45 5 3:46-4:00 4 4:01-4:15 3 4:16-4:30 24:31-4:45 14:46 - 0

Aufgabe : Stöpsel Transfer, Instrumenten Wechsel in der Luft

Diese Übung wird ausgewertet nach Effizienz (Zeit) und Genauigkeit (Strafe)

Endergebnis der Prüfung

praktischer Prüfung 60 Punkten mündliche Prüfung 40 Punkten

100 Punkten

Beurteilungsstufen:0-59 Punkten: ungenügend (1)60-69 Punkten: genügend (2) 70-79 Punkten: befriedigend (3)

80-89 Punkten: gut (4) 90-100 Punkten: sehr gut (5)

Die Noten der theoretischen und praktischen Teile bilden zusammen das Endergebnis der Prüfung.

Nach erfolgreichem Abschluss

können Studenten aktiv am Forschungsprogramm des Instituts teilnehmen.  (TDK)

Zusätzlich besteht die Möglichkeit sich in der Lehre (Demonstrant) im Institut zu tätigen.

Bitte Informieren Sie Ihren Lehrer, oder den Direktor.

Aufbau und Einrichtung des OP-Saals

Der Operationssaal - 1750

Le Otto Tavole Anatomiche - Gaetano Petrioli (Róma, 1750).

Der Operationssaal - 1804

Würzburg

Der Operationssaal - 1904

Bern

Das chirurgisches OperationsbereichDer Operationssaal

ist 50-70 m2 breit, gut beleuchtet, gewöhnlich ohne Fenster, künstlich gelüftet, klimatisiert, mit Fliesen bis zu der

Decke.

Narkosearbeitsplätze, Operationstische und weitere Einbauten sind modular bzw. austauschbar.

SRI International, Menlo Park, CA January, 2007

Der Operationssaal - XXI.

SRI International, Menlo Park, CA January, 2007

Der Operationssaal - XXI.

Der Operationssaal - XXI.

SRI International, Menlo Park, CA January, 2007

Patient Behandlung– Zukunft

Eintritt in den Operationssaal

ein Schleusesystem

es können die iatrogenen Infektionen verhindert werden.

Der Patient wird durch eine andere Schleuse in den Operationssaal hineingeführt, mit Hilfe eines Wagens, der nur in dem Operationssaal behandelt ist, oder mit der Hilfe eines tauschbaren Operationstischs.

1. OP-Bereichskleidung- OP-Haube- OP-Mundschutz

2.Chirurgisches Waschen

1. Seifenwaschung> Hände und Unterarme> Bürste (nur Nagel und Nagelfalz)

Abtrocknen Papiertuch

2. Händedesinfektion> verschiedene Desinfektionsmittel> Verträglichkeit ausprobieren> unterschiedliche Einwirkzeit (allg. 5 min)

Eintritt in den Operationssaal

Die Chirurgische Händewäsche

Grundsätzliches:

Spender immer mit den Ellenbogen bedienen.

Hände immer höher als Ellenbogen halten, damit Wasser, Seife und Desinfektionslösung immer über die Ellenbogen ablaufen.

Zeit!

1/5 der Zeit: Hände bis Ellenbogen1/5 der Zeit: Hände 2/3 des Unterarmes1/5 der Zeit: Hände bis Mitte Unterarm1/5 der Zeit: Hände bis 1/3 des Unterarmes1/5 der Zeit. Nur die Hände

!!! Jeweils vollständig benutzen und ggf. nachnehmen

Ellenbogen sind immer der tiefste Punkt

Händedesinfektion- 5 Minuten

Händedesinfektion

Händedesinfektion

Händedesinfektion

Das chirurgisches Operationsbereich

Sie ist umgeben von der Springerzone, benannt nach dem sog. Springer (eine bereitstehende OP-Pflegekraft die ggf. notwendige Geräte und Reservematerialien holen und auspacken muss).

Der mit sterilen Tüchern abgedeckte Patient, der Instrumententisch (4) und die Umgebung der steril bekleideten Operateure (1) Assistenten (2) und einer instrumentierenden Pflegefachkraft (3) gelten als Sterilzone, die vom unsterilen Personal nicht betreten werden darf.

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Das chirurgisches OperationsbereichAm Kopfende des Patienten ist meist mit weiteren Tüchern (*) die (unsterile) Anästhesiezone abgeteilt, wo der Narkosearzt und seine Mitarbeiter arbeiten.

Die wichtigste Einrichtungen

1.Operationslampe,2.Operationstisch,3.Sonnenburg-Tisch,4.zusätzliche Operationstische,5.Abwerfe,6.Saugapparat,7.Elektrokauter,8.Geräte mit Mikrowelle,9.Narkosegerät und andere Instrumente, die bei der Narkose benutzt werden.

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Der Operationstisch - 1828

Berlin Charité

Der Operationstisch - 1859

Der Operationstisch - 1890

Der Operationstisch–1908, 1935

Der Operationstisch - heute

Operationstische unterliegen hohen Anforderungen und müssen letzendlich innerhalb ihrer Grundausstattung für viele operative Fachgebiete nutzbar/ geeignet sein. Der Einsatz von Lagerungshilfsmitteln und Antidekubitusmatratzen auf OP-Tischen wird bei voraussehbar langen Operationszeiten notwendig.

septischen und aseptischen Operationssaal

Es gibt zwei Abteilungen in einem Operationssaal: in dem septischen Operationssaal werden solche Operationen durchgeführt, die die ansteckende Ebene betreffen, so sollen wir mit der Invasion der Erreger rechnen (z.B. angesteckte, eitrige Wunden, Operation der Gangreanen). Bei den aseptischen Operationen ist keine Gefahr im allgemeinen von Bakterieninvasion (z.B. Varicectomie).

Heutzutage muss man nicht die aseptischen und septischen Operationsabteilungen architektonisch trennen, doch der septische Operationsblock kann sich auf die gemeinsamen Flur öffnen.

Wichtig ist, dass der Operationssaal immer vorbereitet sein soll für den nächsten Patienten so, dass kein Infektionsrisiko für den anderen Patienten besteht.

Das chirurgisches OperationsbereichOperationssäle müssen über raumlufttechnische Anlagen klimatisiert sein. Neben einer konstanten Temperatur (22-26 °C im Operationsfeld) und Luftfeuchtigkeit (30 - 65 %) soll die Luft möglichst keimfrei sein, und die Konzentration von Narkosegasen niedrig.

Lüftungszentrale

Lüftungsdecke im OP Häufig wird von den Operateuren eine niedrige Temperatur gewünscht, jedoch steigt durch eine vermehrte Auskühlung des Patienten die Infektionsgefahr.

Das chirurgisches OperationsbereichDie Luft ist durch mehrere Filterstufen keimarm.

Durch einen Überdruck im OP kann Luft nicht ungeplant von außen eindringen.

Für die sogenannten septischen Operationssäle – für Operationen in eitrigem oder infiziertem Gewebe – werden die Luftströme geeignet geplant und Abluftfilter eingesetzt.

Das chirurgisches Operationsbereich

Um die Narkose ungestört vorbereiten und einleiten zu können, steht dem Anästhesisten in älteren OPs ein kleiner, geschlossener Vorraum zur Verfügung (Einleitungsraum), oder es gibt zentralisierte Einleitungsräume für mehrere Operationssäle.

Das chirurgisches Operationsbereich

Möglich ist auch eine zentrale holding area an der Schleuse. Nach der Operation wird der Patient bis zur Stabilisierung in einen Aufwachraum gebracht, der mit Überwachungsgeräten ausgestattet ist und meist noch innerhalb des Operationstraktes liegt.

Antisepsis - AsepsisMit Antisepsis (griech. wörtlich "gegen Fäulnis") bezeichnet man alle Maßnahmen zur Verminderung von infektiösen Keimen und damit zur Verhinderung einer Infektion. Antiseptische Maßnahmen sind die Desinfektion von Oberflächen, Materialien und Gegenständen. Auch die Desinfektion von Wunden dient diesem Ziel.

Abzugrenzen ist der Begriff von der Asepsis, die auf eine vollkommende Keimfreiheit abzielt. Diese ist auf Körperoberflächen jedoch nie zu erreichen, da die Haut oder Schleimhaut nicht sterilisiert werden kann.

AsepsisUnter Asepsis (griech. „Keimfreiheit“, wörtlich „ohne Fäulnis“) versteht man alle Maßnahmen zur Beseitigung von Krankheitserregern.

Sie soll das Eindringen von Viren, Bakterien und Pilzen in den Organismus bei chirurgischen Eingriffen verhindern.

Maßnahmen zur Asepsis („aseptische Kautelen“) sind unter anderem:Raumdesinfektion, wobei hier nur Grenzwerte erreicht werden können. Einen Raum, in dem Menschen arbeiten, kann man nicht wirklich sterilisieren.

AsepsisRaumluftsterilisation, auch „Laminar Flow“ genannt, bedeutet, dass der Arbeitsbereich mit einer laminaren, von oben nach unten gerichteten Strömung steril filtrierter Luft durchströmt wird.

Dies soll verhindern das Keime aufgewirbelt werden, bzw. werden diese am Boden gehalten.

Die in dem Bereich arbeitenden Personen tragen Partikelarme Kleidung, sowie einen Mundschutz. In besonderen Fällen, kann die ausgeatmete Luft laufend abgesaugt werden.

Diese Technik stellt derzeit das Höchstmaß an Keimarmut dar, das erreichbar ist.

Asepsis

Der Begründer der Asepsis war Ignaz Semmelweis, der als "Retter der Frauen" in die Geschichte der Medizin eingegangen ist.

SterilisationSterilisation (Keimfreimachung) aller medizinischen Instrumente und der Kleidung (Operationskittel, Handschuhe),

Verwendung steril verpackter Einmalinstrumente und -kleidung.

Man muss auch hier bedenken, dass es einige Sporenbildner und Viren gibt, die sich von den üblichen Sterilisationsverfahren nicht inaktivieren lassen.

Sterilisation

Mit Sterilisation (auch: Sterilisierung) bezeichnet man Verfahren, durch die Materialien, Gegenstände von lebenden Mikroorganismen befreit werden.

In der technischen Abgrenzung zur Desinfektion wird bei der Sterilisation in der Regel eine um eine Zehnerpotenz höhere Wahrscheinlichkeit der volllständigen Sterilisation gefordert.

Erhitzen im feuchten Zustand: Dampfsterilisation

Die Dampfsterilisation (Erhitzen im Autoklav) ist das Standardverfahren in den meisten Krankenhäusern.

Dabei wird das Sterilisiergut 15 Minuten auf 121 °C bei zwei bar Druck in Wasserdampf erhitzt oder 3 Minuten auf 134 °C bei 3 bar.

Zur Zerstörung von Prionen wird 18 Minuten auf 134 °C bei 3 bar erhitzt.

Erhitzen im feuchten Zustand: Dampfsterilisation

Die Luft im Inneren des Autoklaven wird dabei vollständig durch Wasserdampf ersetzt. Die tatsächliche Dauer eines Sterilisationsvorganges hängt von verschiedenen technischen Ausführungen der Autoklaven ab, wie Größe, Heizleistung, Vakuumpumpen und weiteren technischen Faktoren.

Erhitzen im trockenen Zustand: Heißluftsterilisation

Heißluftsterilisation durch über 180 °C heiße Luft

Strahlensterilisation