Haben Sie heute ...

... geduscht?

... Ihre Zähne geputzt?

Trotzdem ...

Trotz all dieser Sorgfalt bewirten Sie (und ich) immer noch 100 Billionen Bakterien!

Als erste Lebewesen bevölkern Mikroorganismen unsere Welt bereits seit 3,8 Milliarden Jahre

(uns gibt es seit 130.000

Jahren)

E. coli

Ps. aeruginosa

Aspergillus fumigatus

Streptococcus pyogenes

S. aureus

Kontaminierte und infektiöse Abfälle – Anforderungen und Lösungen

"Berechtigte Sorgen? MRSA, VRE, C. difficile u. a. multiresistente Mikroben im Hausmüll„

s. weitere Infos unter: www.klinik-hygiene.de

Napoleon hat seinen Krieg nicht gegen die Russische Armee verloren, sondern den Kampf gegen Bakterien und Läuse!

Berechtigte Sorgen? MRSA, VRE, C. difficile u. a. multiresistente Mikroben im Hausmüll

Gliederung:1. Erläuterungen der Begriffe: - Kontamination- infektiös2. Übertragungswege 3. Welches sind die häufigsten

Mikroorganismen bei nosokomialen Infektionen?

4. Was sind MDROs? 5. Tenazität von Mikroorganismen

und was ist kein Abfall? 6. Wohin mit dem Abfall von

Patienten mit MRSA, VRE, C. difficile u. a.

Kontaminierte und infektiöse Abfälle – Definition: InfektionInfektion (lat. inficere = etwas hineintun)

meint die Übertragung (Ansteckung,

Kontagion), das Haftenbleiben (Adhärenz), das Wachstum und die Vermehrung von

Mikroben in einem Makroorganismus, auf die er mit Abwehr und/oder

Schädigungen (Infektionszeichen) reagieren kann.

Infektion: Zusammentreffen einer Mikrobe und des Menschen (Exposition) mit seiner Disposition (Bereitschaft)

1

Kontaminierte und infektiöse Abfälle –

Definition: Kontamination

Verunreinigung von Gegenständen, Untersuchungsproben und Körperteilen mit Mikroben, z. B. kann Fleisch bei der Zubereitung mit Schmutz in Kontakt geraten.

1

Kontaminierte und infektiöse Abfälle –

Kontaminiert, d. h. besiedelt sind alle Abfälle!

Infektiöse Abfälle sind bei korrekter Auslegung des LAGA-Merkblattes Abfälle, die auch als

Übertragungsweg anzusehen ist, d. h. Zeitschriften eines infektiösen Patienten sind nicht infektiös und können als Altpapier entsorgt werden

= Abfälle, an deren Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht innerhalb und außerhalb des Krankenhauses besondere Anforderungen zu stellen sind.

1

Moderne Infektionsschutzmaßnahmen orientieren sich am Übertragungsweg

(Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings - Ausgabe 6/2007)

1. Standardmaßnahmen 2. Schutzmaßnahmen vor Kontakt-

übertragung (direkt und indirekt) sowie

Schutzmaßnahmen vor Tröpfchen-übertragung

3. Schutzmaßnahmen vor aerogener Übertragung

2

Erfassen und Verarbeiten von Infektionen vor der Aufklärung und im Jahr 2007

Das Erleben der Krankheit ist nach wie vor - wie bei unseren Vorfahren - nicht wissenschaftlich motiviert oder begründet. Unser Krankheitserleben folgt ureigenen Verhaltensmustern

Dürer: Die vier Reiter der Apokalypse

2

Infektionsängste

Gefangen in alten Gewohnheiten

Wie sprechen wir?

KrankheitserregerKillerkeimebreit antibiotisch abdeckenAsylparasitenhochaseptisch

2

Standardhygienische Grundlagen 2

Kontakt-Übertragung 2

Tröpfchen - Übertragung

Mit rascher Öffnung ('Sprengung') der Stimmbänder erfolgt ein Exspirationsstoß. Dabei kann es zu Geschwindigkeiten der austretenden Luft von bis zu 120 m/s kommen.

Mit der ruckartigen Luftströmung zum Mund und zur Nase werden Fremdköper und Sekret („feuchter" oder „produktiver" Husten) mitgerissen und damit aus den Atemwegen entfernt.

Hustenstöße

2

Tröpfchen - Übertragung 2

..::

.

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Kontaktübertragung – aerogene Übertragung

Bei Kontaktübertragung durch große Tröpfchen (>5μm) können die Infektionserreger nur kurze Strecken in der Luft zurücklegen (Übertragung zwischen zwei Personen nur bei Abstand von max. 2 m, z.B. Meningitis)

Respiratorisch

Tröpfchen (droplets), Aerosol, <5μm >5μm Tröpfchenkerne

2

Welches sind die häufigsten Mikroorganismen bei nosokomialen Infektionen?

z.B. durch Blasenkatheter

3

Entstehung nosokomialer InfektionenDie meisten nosokomialen

Infektionskeime sind fakultativ pathogen, oft trägt sie der Patient bei Aufnahme bereits auf sich.

Erst durch Therapien (mit Immunsuppression/invasiven diagnostischen und therapeutischen Eingriffen) führen sie zu Infektionen.

Unterscheidung nach exogener oder endogener Ursache nur durch Gentypisierung (ohne Schuldzuweisung!) Beispiel für fakultativ pathogene

Mikroben: Candida albicans

3

Auswahl auf Antibiotika resistent reagierender Mikroorganismen (I) Multidrug Resistant Organisms: MDROs

MDROs Kommentare

„klassische“ multiresistente Keime:

multiresistente Ps. aeruginosa

MRPSAE typisch für Harnwegsinfekte

S. aureus (resistent auf Penicillin und Cephalosporine incl. Methicillin = MRSA)

- Staphylokokken besiedeln eine große Zahl gesunder Menschen

- MRSA: 0 bis 70 % der Krankenhauskeime (NL < 1 %, CH 2-20 %, D > 25 %)

- zahlreiche nosokomiale Ausbrüche

- gesunde Träger mit MRSA

- USA: auf Vancomycin resistente Stämme

multiresistente Enterobacter, Citrobacter, Serratia

Infektionen der Harnwege und der Atemwege

4

ESBL (extended-spectrum-ß-lactamase) gehören zum gramnegativen Keimspektrum,insbesondere sind E-coli-, Klebsiellen- und Serratien-Stämme betroffen

ESBL - Bildner

E. coli mit multiplen Fimbrien und Flagellaten

Klebsiella pneumoniae

4

Auswahl auf Antibiotika resistent reagierender Mikroorganismen (II)

MDROs Kommentare

multiresistente Keime

in „neuerer Zeit“:

Enterobacter:Klebsiella sp. / E. coli / Serratia (ESBL-Bildner)

- zahlreiche Stämme produzieren Betalactamasen- häufig Krankenhausepidemien - gesunde Träger, Übertragung über Hände oder kontaminierte Gegenstände- USA: 75 % AmpC-βLactamasen bei Klebsiella spp

Penicillin-resistente Streptococcus pneumoniae

typischer Eitererreger von Lungenentzündungen, Hirnhautentzündung (Meningitis) und Sepsis

Enterokokken (Enterococcus faecium, E. faecalis, weitere Enterokokkenarten)

Resistenzen auf Penicillin, Aminoglykoside und Vancomycin = VREgehören zur physiologischen Flora, bei Immuneinschränkung Ursache u. a. für Harnwegsinfekt, Wundinfekt, SeptikämieVRE: hohe Umweltpersistenz (Stethoskop, Thermometer, Kardex), relative Thermotoleranz, Kolonisationsdruck durch Anzahl/Dichte kolonisierter Patienten

4

Auswahl auf Antibiotika resistent reagierender Mikroorganismen (III)

MDROs Kommentare

multiresistente Keime in „neuerer Zeit“:

HIV 10 % aller Neuinfektionen mit HIV gehen in Deutschland auf resistente HI-Viren zurück (BÄK, 2006)

Clostridium difficile

Ausbreitung eines neuen Stamms von C. diff. in USA, F, B, NL, A, GB, der gegen Fluorochinolone resistent und aufgrund vermehrter Toxinbildung hochpathogen ist (NAP1/027/Tox III oder PCR-Ribotyp 027 genannt)Kennzeichen: junge Menschen ohne vorangegangene Antibiotikatherapie betroffen; sehr niedrige Keimzahl >2 zur Übertragung erforderlich; Sporenbildner (!)

multiresistente Mycobacterium tuberkulosis

- resistent auf die tuberkulostatisch wirkenden Substanzen INH und Rifampicin-einzelne Stämme sind resistent auf alle Tuberkulostatika (XDR-TB = extensive/extreme drug resistent TB)- hohe Sterberate (Mortalität) bei Infektionen, auch Mitarbeiter

4

Die „Körperfresser“ kommen

Bis in die siebziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts hinein galt Cl. difficile als harmloser Bewohner des Darms von Mensch und Tier.

Jetzt: als Ursache schwerer Darminfektionen erkannt.

4

Endoskopisches Bild einer pseudomembranösen Kolitis

4

Ursprüngliche Vorstellung4

Antibiotika – Resistenzen sind Thema des Krankenhauses

Jetzt immer mehr ein Problem der Normalbevölkerung!

Kurzzeit MRSA-Screening Ergebnis (Uni Marburg 2006:

Herzchirurgie ……… 27 %

Traumatologie/ Viszeralchirurgie ……. 5,6 %

Klinik: Spitze des Eisbergs?

Superbugs 4

• MRSA: seit 40 Jahren endemisch

• neu: cMRSA = ambulant erworbener MRSA

• community-acquired MRSA ohne Beziehung zum Krankenhaus

• Epidemien bei (Klein-) Kindern, (Kraft)Sportlern, Gefängnisinsassen, Feuerwehrleuten, Homosexuellen

DÄ vom 20.1.2006: Doping im Freizeitsport: Akne ist ein häufig ein Hinweis auf Abusus

Verunsicherungen zum handling mit Abfall von Patienten mit mehrfach resistenten

Mikroorganismen entstehen (werden produziert?)

Forderungen z. B. nach verschließbaren B-Mülltonnen (Vortrag Hygieniker)

Einmalgeschirr und Essensreste im Patientenzimmer in B-Müll entsorgen (Uniklinik Internet)

Entsorgung als Infektionsmüll (Internet Qualitätsbericht Krankenhaus)

Überlebensfähigkeit (Tenazität) von MRSA

5

Überleben Mikroorganismen auf unbelebten Flächen*

*Kramer, A. Schwebke, I., Kampf, G.: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? BMC Infect Dis 2006; 6: 130

Bakterien und Pilze

5

Überleben Mikroorganismen auf unbelebten Flächen*

*Kramer, A. Schwebke, I., Kampf, G.: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? BMC Infect Dis 2006; 6: 130

Bakterien und Pilze

5

Überleben Mikroorganismen auf unbelebten Flächen*

*Kramer, A. Schwebke, I., Kampf, G.: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? BMC Infect Dis 2006; 6: 130

Viren

5

Staphylococcus aureus: Natürliches Reservoir

Vordere Nasenhöhle (unabhängig von der Antibiotikaempfindlichkeit):

- nie kolonisiert 20%

- intermittierend kolonisiert: 60 %

- persistierende Träger: 20 %

5

Händehygiene heißt auch: „Beherrsche Deine Hände ... “

... und reduziere ständige Hand-, Gesichts- und Haar-Kontakte

5

... richtige Frisur?

„Herum-Stoibern“

Berechtigte Sorgen? MRSA, VRE, C. difficile u. a. multiresistente

Mikroben im Hausmüll

Schriftwechsel mit Prof. Rüden 1997: er stellte klar, dass „...MRSA nach wenigen Wochen entscheidend reduziert wird - bei den geringen Ausgangskontaminationen-, weshalb alle Materialien über diese wenigen Wochen in Quarantäne genommen werden; diese Materialien sind nicht zu verwerfen, es sei denn, das Haus verfügt über viel Geld.“ (Sitzmann, F. Hygiene. Springer Berlin 1999)

Quarantänelagerung von sauberem Pflegematerial aus MRSA-Zimmer für ca. 12 Wochen→ Wiederverwendung

Rituale: Was ist kein Abfall?

5

Berechtigte Sorgen? MRSA, VRE, C. difficile u. a. multiresistente

Mikroben im Hausmüll

„Mit Hinweis auf Überlebensfähigkeit von Staphylokokken in trockenem Milieu werden heute zum Schutz vor der Übertragung erstaunliche Maßnahmen ergriffen, um „Staphylokokken im Staub“ zu eliminieren: z. B. werden sämtliche unbenutzte, noch verpackte Materialien, wie Spritzen und Kanülen … verworfen, weil die Verpackung mit MRSA-haltigem Staub kontaminiert sein könnte“ (Kappstein, I. Nosokomiale Infektionen. Zuckschwerdt München 2004)

Quarantänelagerung von sauberem Pflegematerial aus MRSA-Zimmer für ca. 12 Wochen →Wiederverwendung

Rituale: Was ist kein Abfall?

5

Geld

spielt

keine Rolle;

es ist keines da.23.5.2007

Don’t bet on the wrong horse!

[1] Setzen Sie nicht auf das falsche Pferd!

Wohin mit dem Abfall von Patienten mit MRSA, VRE, C. difficile u. a.

6

Abfälle infektiös (AS 18 01 03, früher

C-Müll)

z. B. Stuhlwindeln

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Abfälle infektiös (AS 18 01 03, früher

C-Müll)

z. B. Verbände, Vorlagen, Injektionsmaterial

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Abfälle infektiös (AS 18 01 03, früher

C-Müll)

z. B. Lungen-TBC: Taschentücher, sonstige Organ-TBC: Verbände, Drainage-flüssigkeit

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Wohin mit dem Abfall von Patienten mit MRSA, VRE, C. difficile u. a.

Nicht allein die Anwesenheit von Mikroorganismen bestimmt, ob Abfall als infektiös definiert wird, sondern

- seine Humanpathogenität

- der Übertragungsweg

- und die infektiöse Menge

Empfehlung: Abfälle infektiös (AS 18 01 03) sollten 1-3 % der Gesamtabfallmenge eines Krankenhauses nicht überschreiten.

6

Infektiöse Abfälle = Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere

Anforderungen gestellt werden (Abfallschlüsselnummer 18 01 03)

Die Einstufung ergibt sich aus der zu erwartenden Kontamination mit Krankheitskeimen, wenn dadurch eine Verbreitung der Krankheit zu befürchten ist. Die Einschatzung der Verbreitungsmoglichkeit erfolgt unter Berücksichtigung

- der Ansteckungsgefährlichkeit (Kontagiosität)

- der Überlebensfähigkeit der Mikrobe (Dauer der Infektionstüchtigkeit)

- des Übertragungsweges

- des Ausmaßes und der Art der potenziellen Kontamination

- der Menge des kontaminierten Abfalls

- der Schwere der ggf. ausgelösten Erkrankung und deren Behandelbarkeit.

(Absprachen erforderlich mit den für die Hygiene Zuständigen sowie dem Betriebsarzt und Fachkraft für Arbeitssicherheit)

6

Was ist wissenschaftlich gesichert zur Prävention und Kontrolle von MRSA?

… nicht die Sammlung spezieller Müll-Fraktionen, sondern

-disziplinierte Händehygiene-reduzierte Antibiotikaanwendung

6

„Professioneller“ Umgang mit Antibiotika sieht vielfach noch so

aus wie 1944

6Was ist wissenschaftlich gesichert zur Prävention und Kontrolle von MRSA?

Abfallreduzierung durch Beschaffungsmanagement

und geordnete Logistik

Es ist kein Phänomen der Kriegsgenerationen...

... sondern offensichtlich menschliche Bequemlichkeit, tierähnliche Vorratswirtschaft (“Hamstern”) im Krankenhaus zu praktizieren

Es finden sich: überlagerte - Reinigungs-,- Desinfektionsmittel- Medicalprodukte (Handschuhe,

Verbandmaterial, anderes Sterilgut)

zuhauf in Stationslagern, in Schränken auf Station usw. mit der Folge teurer Entsorgungskosten

Durchführung “Pflegerischer Hygienevisiten” mit Schwerpunkt auf diesen Themen mit Stationsleitung, Außendienst, Einkaufsleiter, Geschäftsführer, PDL usw.