Hämostaseologische Diagnostik Sinnvoller Einsatz von ... · Bleeding time. Platelet count. Präoperatives Screening auf . primäre Hämostasestörungen . daher im klinischen Alltag

Laboratorium, Charite Berlin06.05.2009

Schwerpunkt Angiologie/Hämostaseologie

zertifiziert für Klinik, Forschung und Lehre nach ISO 9001/2000

Hämostaseologische Diagnostik Sinnvoller Einsatz von Laboratoriumsanalytik

E. Lindhoff-Last

http://www.dqs.de/futuretense_cs/dqs/index.html

Bedside-Diagnostik versus Labordiagnostik

Diagnostik bei Blutungsneigung:Differenzierung primärer und sekundärer Hämostasestörungen

Diagnostik bei venösen Thrombosen in der Eigenanamnese und/oder Familienanamnese

Diagnostik bei arteriellen Thrombosen:Monitoring der Thrombozytenaggregationshemmungsinnvoll?

Übersicht

Thromboseentstehung

Thrombin

AGGREGATION

Fibrin

Fibrin-und Thrombozyten-thrombus

Thrombozyten-thrombus

Thrombozyten-aggregation

0 min 10 min5 min

Sekundäre

Primäre

KOAGULATION

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: MartinDunitz; 2000: pp.15–35. Toth et al, Thromb Haemost 2006 http://www.kup.at

Problematik der Diagnostik

• Kein einzelnes Testsystem kann bisher die in vivo ablaufende Hämostase mit allen Einflussgrößen im Sinne einer Screeningmethode erfassen!!

• Nur die Kombination verschiedener Testmethoden ermöglicht eine suffiziente Diagnostik im Labor!

Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; Barthels, Hämostaseologie 2008

Auf der Intensivstation sind daher Bedside-Methoden zur Akutdiagnostik bei akuten Blutungen sinnvoll

Problematik der Diagnostik

Beispiel Bedside-Diagnostik: ROTEM - Nachteile

Vorteile: 1. Citratvollblutmethode, dadurch POC-Methode2. Spezifische Untersuchung der Fibrinbildung und

–polymerisation3. Detektion einer Hyperfibrinolyse4. Erkennung von Gerinnungsstörungen durch

unfraktioniertes Heparin5. Einfluss von Plasmaexpandern und Kontrastmitteln6. Sofort im Schockraum verfügbar

Aber……………… Nachteile: 1. keine Detektion von Aspirin, Clopidogrel2. Keine Detektion des von Willebrand-Syndroms3. Geringe Sensitivität für Reopro®

4. Geringe Sensitivität für niedermolekulares Heparin, Orgaran und Pentasaccharid

5. Geringe Sensitivität für orale Antikoagulantien





Übersicht

XIIa

XIa

IXa

XaVIIIa

Va

VIIa/Tissue Faktor

Prothrombin ThrombinFibrinogen

Fibrin

Antithrombin

Protein S

Protein C

XIII

D-Dimere

Plasmin

TFPI

Diagnostik primärer und sekundärer Hämostasestörungen

VIII

Thrombozyt

GP Ib-Rezeptor

v. Willebrand Faktor

Extrinsische GerinnungsaktivierungIntrinsische Gerinnungsaktivierung

Primäre Hämostase

Sekundäre Hämostase

Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; 104(21): A 1489-1498

Diagnostik von Blutungen

Gestörte Thrombozytenadhäsion und-aggregation

Gestörte plasmatische Gerinnung

Plättchenfunktionsanalyzer (PFA)Induzierte ThrombozytenaggregationenVon Willebrand-Diagnostik

TPZ, PTTFibrinogen,TZD-Dimere, AntithrombinEinzelfaktoren

VIII

Thrombozyt

GP Ib-Rezeptor

v. Willebrand Faktor

XIIa

XIa

IXa

Xa

VIIIa

Va

VIIa/Tissue Faktor

Prothrombin ThrombinFibrinogen

Fibrin

Antithrombin

Protein S

Protein C

XIII

D-Dimere

Plasmin

TFPI

Screening: primäre Hämostasestörung

• Bei Thrombozytopenie:

Thrombozytenzahl im Citrat- und EDTA-Blut zum Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie

• Bei Verd. auf Thrombozytopathie:

In vitro Blutungszeit (PFA 100; Vollblutmethode):wird vom von Willebrand-Faktor und der Aggregationsfähigkeit der Thrombozyten beeinflusst;Thrombozytenzahl > 100.000/µl, Hämatokrit > 30%

Barthels; Hämostaseologie 2008; 28: 320-334

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf primäre Hämostasestörung

• In vitro Blutungszeit verlängert

Epinephrin-Messzelle isoliert verlängert:häufig durch Aspirin bedingt

bei pathologischen Befunden oder niedrigem Hämatokrit (<30%):bei Thrombozytenzahlen > 100.000 induzierte Thrombozytenaggregationen: z.B. ADP-, Arachidonsäure-, Kollagen- induzierte Aggregation

bei Verd. auf von Willebrand-Syndrom (Sensitivität: 80%):von Willebrand-Antigen, Ristocetin-Cofaktor, Faktor VIIIggbf. Multimerenanalyse

Cave: unter intensivmedizinischen Bedingungen häufig erhöhter von Willebrand-Faktor durch Thrombozytenaktivierung und Endothelschädigung

Barthels; Hämostaseologie 2008; 28: 320-334; Budde et al, Hämostaseologie 2004; 24: 12-26

Diagnostik desvon Willebrand-Syndrom

Phenotyp Häufigkeit Ursache Diagnostik Vererbung Therapie

Typ 1 60 - 80% vWFquantitativvermindert

In vitro BZ path.vWF: 5 - 30%(FVIII: 5 – 30%)

Autosomal dominant

Desmo-pressin

Typ 2ATyp 2BTyp 2MTyp 2N

10 - 30% Funktions-Störung des vWF

Meist zusätzlich Fehlen der großen Multimere

meistAutosomalDominant

Faktor VIII/vWF-Konzentrat

Typ 3 1 – 5%Inzidenz:1: 1 Million

vWF fehlt In vitro BZ path.vWF < 1%FVIII: 1 – 10%

Autosomal rezessiv

Faktor VIII/vWF-Konzentrat

Mannucci, N Engl J Med 2004; 351: 683-694; Schneppenheim et al, Hamostaseologie 2008; 28: 312-319

Quick und PTT im Normbereich schließen

ein von Willebrand-Syndrom nicht aus!!

Häufigste angeborene Gerinnungsstörung: klinisch relevant: 1:8000

Stufendiagnostik:Verd. auf vW-Syndrom

Basisanalytik Erweiterte Analytik Spezial-Analytik

aPTT VWF:AgWillebrand-Faktor Antigen

RIPARistocetin- induzierte Thrombozytenagglutination

F VIII:C VWF:RiCoFWillebrand F. Ristocetin Cofaktor

MultimerElektrophorese

Thrombo-zytenzahl

VWF:CBAWillebrand Faktor Collagen-bindende Aktivität

VWF inThrombozyten

PFA 100Sensitivität:80%

VWF:FVIII BAWillebrand Faktor-Faktor VIII bindende Aktivität

GendiagnostikSchneppenheim et al; Hämostaseologie 2008; 28: 312-319

Screening: sekundäre Hämostasestörung

• Störung der sekundären Hämostase

TPZ (Faktor II, V, VII, X < 50%)

PTT (Faktor VIII, IX, XI, XII < 50%)Faktor XII-Mangel verursacht keine Blutungen!

TZ (Faktor II, Fibrinogen)

Fibrinogen (insbesondere bei Verdacht auf DIC und Hyperfibrinolyse), Blutungsgefährdung bei Fibrinogen < 100mg%

Antithrombin (insbesondere bei Verdacht auf DIC)

D-Dimer (insbesondere bei Verdacht auf DIC und Hyperfibrinolyse)

Luxembourg, Lindhoff-Last et al. Dtsch Ärztebl 2007; Barthels, Hämostaseologie 2008

Screening:Sekundäre Hämostase


Sinnvolle LabordiagnostikAntikoagulantien –Monitoring

Medikament Teste zum MonitoringVitamin K-Antagonisten INRUFH PTT, TZ, Anti-Xa-Spiegel

ACT (1 – 5 U/ml)NMH Anti-Xa-SpiegelDanaparoid (Orgaran ®) Anti-Xa-SpiegelFondaparinux (Arixtra ®) Anti-Xa-SpiegelLepirudin (Refludan ®) (PTT), Ecarinzeit, Anti-IIa-Spiegel

Desirudin (Revasc ®) (PTT), Ecarinzeit, Anti-IIa-SpiegelArgatroban (Argatra ®) PTT, Ecarinzeit, Anti-IIa-Spiegel

Sinnvolle Labordiagnostik bei Blutungen


Blutungsneigung bei Operationen

Koscielny, Ziemer et al; Clin Appl Thromb 2004

Bleeding time

Platelet count

Präoperatives Screening auf primäre Hämostasestörungen

daher im klinischen Alltag zur Abklärung einer Blutungsneigung

viel relevanter als das Screening auf

sekundäreHämostasestörungen





Übersicht

Gerinnungsinhibitoren und -faktoren

Thrombomodulin

Fibrinogen

Thrombin

Fibrin Faktor V

Faktor Va

Faktor VIII

Faktor VIIIa

Thrombin

Seligsohn et al, N Engl J Med 2001; 344: 1222-1231

Antithrombin

Protein C

Protein S

aktiviertes Protein C

Prothrombinmutation

Faktor V Leiden Mutation

Persistierend erhöhter Faktor VIII

Thrombophilie

Seligsohn et al.: N Engl J Med 2001; 344: 1222-1231Emmerich et al.: Thromb Haemost 2001; 86: 809-816Kujovich et al.: Br J Haematol 2004; 126: 443-454

Kraaijnhagen et al.: Thromb Haemost 2000; 83: 5-9Samama et al.: Haematologica 2003; 88: 1410-1421Oger et al, J Thromb Haemost 2007: 4: 793-799

7

RelativesRisiko

3

40

5

7 - 10

5 – 11

4 – 50

5 - 10

19 – 40

Venöse Thrombosen

(%)

7 – 16

3

25

2 – 5

1 – 7

1 – 3

? 2 – 10

Faktor V Leiden (heterozygot) G1691A

Koagulopathie

Prothrombinmutation (heterozygot) G20210A

Faktor V Leiden (homozygot)

Persistierend erhöhter Faktor VIII

Protein C-Mangel

Protein S-Mangel

Antithrombin-Mangel

Erworben: Antiphospholipid-Antikörper

5

Normal-bevölkerung

(%)

3

0,02

11

0,4

0,7 – 2,3

0,1

1 - 5

20 2Faktor V L + Prothrombinmutation (het.) < 0,05

1,5 - 2 7Milde Hyperhomozysteinämie (> 15 µmol/l) ?? 5

Labordiagnostik des Antiphospholipid-Syndroms

LupusAntikoagulans(LA)Mind. 2 Screeningteste, bei pos. Ergebnis mind.1 Mischtest und 2 Bestätigungsteste

Antiphospholipid AK

Anti-CardiolipinAnti-ß2-Glykoprotein I

Gerinnungstest ELISA

IndirekterNachweis durch LA-Phänomen

Gezielter Nachweisder SubklassenIgG, IgM

Triplett DA. Lupus 1996; McNeil HP, Simpson RJ, Proc Natl Acad Sci 1990; Miyakis et al, J Thromb Haemost 2006

Wiederholter Nachweis nach 3 Monaten

Sinnvolle ThrombophiliediagnostikWann?

Labordiagnostik frische Thrombose

2 Monate nach

Thrombose

> 1 Monat nach Absetzen

der oralen Antikoagulation

Schwanger-schaft

Pille

wie oft?

APC-Resistenz(Faktor V Leiden)

++ ++ ++ ++ 1x

Prothrombinmutante ++ ++ ++ ++ 1x

Erhöhter Faktor VIII _ ++ ++ _ 2-3x

Protein C (+) _ ++ ++ 2x

Protein S (+) _ ++ _ 2x

Antithrombin (+) ++ ++ ++ 2x

Antiphospholipid-antikörper

(++) (++) ++ ++ 2x

Seligsohn et al, N Engl J Med 2001; Luxembourg, Lindhoff-Last et al, Deutsches Ärzteblatt 2007

D-Dimer –unspezifischer Marker für venöse Thrombosen

Bockenstedt P - NEJM 2003; 349: 1203-1204

Abbau eines Fibrinthrombus durch Plasmin

Wichtig: hohe Sensitivität bedeutet

hoher negativer prädiktiver Wert !!!

Heim SW et al. – Clin Chem 2004; 50: 1136-1147

Testverfahren:

z.B. Automated rapid ELISA VIDAS

bioMerieux; Cut-Off: 500 µg/l

Sensitivität: 88-100 %

Spezifität: 19- 82 %

Positiver prädiktiver Wert 31- 72 %

Negativer prädiktiver Wert 91-100 %

Palareti et al, N Engl J Med 2006

N= 608D-Dimer

(Clearview Simplify)

1 Monat nach Ende

der Antikoagulation

D-Dimer-Test negativ, n=385

Follow up:17 Monate

R

D-Dimer-Test positiv, n=120

D-Dimer-Test positiv, n=103

D-Dimer-Test negativ

Keine Antikoagulation

Erneute Antikoagulation

15%

6,2%

2,9%

Prolong-Studie





Übersicht

Resistenz bzw. Non-Response

Ausbleiben der spezifischen Effekte des Arzneistoffes in Thrombozytenfunktionstesten-

laborchemische Resistenz

Auftreten atherothrombotischer Komplikationen trotz Therapie-klinische Resistenz

klinische Resistenz

Seit 2007

Therapeutische Konsequenzen?? Ab 2009?

Monitoring der Thrombozytenfunktionshemmerim Labor sinnvoll?

Automation der Thrombozytenaggregation

Bestimmung einer laborchemischen ASS-oder Clopidogrel-(Non)-Response mittels optischer Aggregometrie am Behring-Coagulation-Timer ® (BCT)unter Verwendung von Arachidonsäure oder ADP als Induktor im nativen plättchenreichen Plasma (PRP)

Mani, Lindhoff-Last et al. J Clin Pathol 2005

0

500

1000

1500

2000

2500

0 100 200 300 400 500 600Time (s)

ASS- non-responder

ASS-responder

0

500

1000

1500

2000

2500

0 100 200 300 400 500 600

Time (s)

Ext

inct

ion

(mE

)Clopidogrel- Responder

Clopidogrel-non-responder

ADP-induzierte AggregationArachidonsäure-induzierte Aggregation

Adhesion Spreading Aggregation

Multiple Electrode Aggregometry(Multiplate)

Impedanz-Vollblutaggregometrie:Bedside-Methode ?

3,85 (3,08 – 4,80)

OR für erhöhte Mortalitätaspirinresistenter Patienten:

5,99 (CI: 2,28 – 17,72 p<0,003)

Risiko für kardiovaskulären Event

Clopidogrel-Nonresponse bei Patienten mit PCI –Metaanalyse von 8 Studien

Snoep et al, Am Heart J 2007; 154: 221-231

12/26 33/192 23,72 7,03 (0,63-79,01)

39/110 30/719 57,76 12,02 (5,91-24,42)

62/180 82/1025 100,00 8,00 (3,36-19,05)

Positiver prädiktiver Wert (PPV) bei Clopidogrel-Non Response: 34%Negativer prädiktiver Wert (NPV) bei Clopidogrel-Response: 92%

Zusammenfassung I:Sinnvolle Labordiagnostik

• Abklärung einer BlutungsneigungScreening primäre Hämostasestörung: PFA 100Bei pathologischem Ausfall weitergehende Diagnostik: induzierte Thrombozytenaggregationenvon Willebrand-Diagnostikggbf. Flowzytometrie

Screening sekundäre Hämostasestörung:TPZ, PTT, Fibrinogen, TZ, D-DimerBei pathologischem Ausfall weitergehende Diagnostik: Einzelfaktorenanalytik, Lupusantikoagulantien, Medikamentenspiegel

Zusammenfassung II:Sinnvolle Labordiagnostik

• Abklärung einer venösen ThromboseneigungRelevante Parameter: Protein C, Protein S, Prothrombinmutation, Faktor V Leiden-Mutation, Faktor VIII, Antithrombin, AntiphospholipidantikörperBlutentnahmezeitpunkt in Relation zur Antikoagulation beachtenD-Dimer bei Thromboseverdacht zur Ausschlussdiagnostik

• Abklärung arterieller ThrombosenASS- oder Clopidogrel-Resistenz?Optimales Testsystem noch nicht geklärtAutomatisation und Standardisierung der Thrombozytenaggregation wird derzeit optimiertADP- und Arachidonsäure-induzierte Thrombozytenaggregation in Einzelfällen bereits jetzt sinnvoll

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

www.gefaesszentrum-frankfurt.de

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