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Häufige orthopädischeFussprobleme

Pascal RippsteinZentrum für Fusschirurgie

Schulthess KlinikZürich

FOOT & ANKLE

Was ist das Problem ?

●Klinisch

Hallux valgus

- Grosszehe in Valgusfehlstellung- Mediale Vergrösserung am Vorfuss

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Was ist das Problem ?●Radiologisch

Hallux valgus

HVnormal

- kleiner IM-Winkel 1-2- kongruentes MP1 Gelenk- MT1-Kopf über Sesamoide - inkongruentes MP1 Gelenk

- MT1Kopf und Sesamoide nicht zentriert

- Grosszehe in Valgusfehlstellung- vergrösserter IM-Winkel 1-2

mediale Kippungdes 1. Metatarsus

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Was ist das Problem ?

Hallux valgus

≠ Exostose != physiologische struktur (Metatarsus 1 Kopf)

am falschen Ort

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Was ist das Problem ?

Hallux valgus

● Pathomechanisch

fascia plantaris

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Was ist das Problem ?

Hallux valgus

Valgus Fehlstellung

Dezentrierte Fascia plantaris (+FHL)i ffi i t Wi dl M h i �

● Sekundäre Probleme

Verminderte Stützfunktion der Grosszehe

Verlagerung der Belastung auf 2. Strahl

Chronische Ueberbelastung 2. Strahl

ineffizientes �Windlass Mechanismus�

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Was ist das Problem ?

Hallux valgus

2. Zehe

dorsale Luxation des MP2 Gelenkes

●Chronische Ueberbelastung des 2. Strahles

Plantarplatte=

Kleinzehe Stabilisator►Hammerzehe

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Was ist das Problem ?

Hallux valgus

●Chronische Ueberbelastung des 2. Strahles

► Lisfranc arthrosis► stress fracture

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Aetiologie

Hallux valgus

● Inzidenz- 10% (USA Bevölkerung)- 3:1 Frau-Mann Verhältniss- 88% der HV Operationen bei Frauen

● Vererbung● Vererbung- in 60-80% von allen HV- Autosomal, möglicherweise→ dominant bei Frauen→ rezessiv bei Männern

● Schuhe- begünstigender Faktor- Bevölkerungen mit und ohne Schuhe:

mehr HV bei Gruppen mit Schuhen

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Anamnese

Hallux valgus

●Anfangsstadium- MP1 Gelenkschmerzen- dorso-mediale Hypo-/Dysaesthesie

sensiblerdorso-medialer Nervmediale

Subluxation

physiologisch Hallux valgus

MT1 Kopf

Sesambeine

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Anamnese

Hallux valgus

● Intermediärstadium- Metatarsalgien 2 (-3) und später�- weniger Metatarsalgien aber Hammerzehe 2 (3)

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Anamnese

Hallux valgus

● Spätstadium- wieder stärkere Metatarsalgien (MP Luxation)- Ulzerationen, Infekte

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Klinik

Hallux valgus

● Sehr offensichtlich!DD●DD

- Gicht (Gelenksentzündung)- Arthrose (Bewegungsschmerz)

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Zusätzliche Untersuchungen

Hallux valgus

●Röntgen: Fuss apDD: hallux rigidus- DD: hallux rigidus

- Schweregrad (OP-Technik)

●Belastete Aufnahmen !

FOOT & ANKLEHallux valgus

belastetunbelastet

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Konservative Behandlung

Hallux valgus

Orthopädisch-technisch

● Für Hallux valgus und Hammerzehen- breites, weiches Schuhwerk- Schutz vor Druck (Polsterung)- Einlagen verstärken die Beschwerden!g

● Für die Metatarsalgien- billige �Serieneinlagen� (zB Hapad® - www.cimed.ch)- Masseinlagen (braucht Platz im Schuh!)

● Schienung- keine Korrektur, höchstens �Bremseffekt�

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Konservative Behandlung

Hallux valgus

Medizinisch

● Beschränkt !- Antiphlogistika- Antibiotika bei infizierten Ulzerationen

● Kein Kortison ins MP2 Gelenk!- kann zur Ruptur der Plantarplatte führen

iatrogene dorsale MP2 Luxation!

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Operative Behandlung

Hallux valgus

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Operative Behandlung

Hallux valgus

! Muss ich meinen Hallux operieren lassen?= persönlicher Entscheid != alleine vom Leidensdruck abhängig !

! Ist es nachteilig, wenn ich noch warte?! Ist es nachteilig, wenn ich noch warte?- nein, OP immer möglich, nicht schwieriger !

! Ist es schmerzhaft?- OP in Fussanästhesie,- signifikante Schmerzen 1-2 Tage!

! Wie hoch sind die Erfolgsquote?- hoch (Zufriedenheit 9.2 (0-10)) !

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Operative Behandlung

Hallux valgus

Prinzipien

●Weichteile- Lösung lateral (sind kontrakt)- Raffung medial (sind ausgedehnt)- Raffung medial (sind ausgedehnt)

●Knochen- Aufrichtung Metatarsus 1- über 100 Techniken aber 2 grosse Gruppen

1. distale Korrekturen2. proximale Korrekturen

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Postoperative BehandlungGips: ja oder nein?

Hallux valgus FOOT & ANKLE

Tipps aus meiner Praxis

●Wenn klar → dann klar!●Wenn unklar → �wie gehe ich vor?�

Diagnostisches Vorgehen

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Tipp 1: grobes “Raster” im Kopf

●Metatarsalgien●Nerv●Gelenk

Diagnostisches Vorgehen

●Gelenk● Sehne● Entzündliche Erkrankung

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Metatarsalgien

● Leitsymptom- Belastungsschmerz am Vorfuss, plantar

● Symptome

Diagnostisches Vorgehen

● Symptome- barfuss immer schlechter als mit dem Schuh- festes Schuhwerk ist am besten- Schmerzen beim 1. Schritt, nehmen kontinuierlich zu- Patient �zeigt� seinen Schmerz plantar- plantarer Druck auf MT Kopf schmerzhaft- häufig mit Hallux/Hammerzehen, verkürzter Wadenmuskulatur

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Nerv

● Leitsymptome- Ruheschmerz, Nachtschmerzen, �giftiger� Schmerz

● Periphere Polyneuropathie- Ruheschmerzen nachts

Diagnostisches Vorgehen

Ruheschmerzen, nachts- Bettdecke wird nicht mehr toleriert- Aufstehen und laufen = Besserung

●Morton- �giftiger� Schmerz- beim laufen erst nach gewisser Zeit schmerzhaft- rasche Zunahme der Schmerzintensität bis�- Zwang zum absitzen, Schuh auf Stelle ausziehen- bi-digitale intermetatarsale Kompression = schmerzhaft

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Gelenk

● Leitsymptome- Anlaufschmerzen- Schmerz �innen-drinnen�

●Arthrose

Diagnostisches Vorgehen

●Arthrose- Schmerzen nur unter Belastung- Anlaufschmerzen, besser und wieder schlechter

●Osteochondrale Läsion- Schmerzpunkt �drinnen� im Gelenk, �unpalpierbar�- plötzliches Auftreten, intensiv mit Pseudoblockaden

● Instabilität (OSG)- Schmerzen im Bett- Instabilitätsgefühl

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Sehne

● Leitsymptom- langstreckige schmerzhafte Schwellung

● 2 Sehne hauptsächlich betroffen(neben Achilles Sehne)

Diagnostisches Vorgehen

(neben Achilles Sehne)- Tibialis posterior Sehne- Peroneal Sehne

●Häufig assoziierte Deformität - Tibialis posterior → Knicksenkfuss- Peroneal Sehne → Rückfuss varus

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Entzündliche Erkrankungen

● Leitsymptome- generalisierte Gelenkschmerzen- morgendliche Gelenkssteifigkeit

Diagnostisches Vorgehen

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Anamnese: Tipp 2

● Patient selber den Schmerz mit dem Finger zeigen lassen

Diagnostisches Vorgehen

Morton Metatarsalgie

FOOT & ANKLE

Anamnese: Tipp 3

●Beim Verdacht auf eine Pathologie:die typischen Symptome für den Patienten auflisten

1.2.3.

Diagnostisches Vorgehen

4.

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Anamnese: Tipp 4

●Nach dem zeitlichen �Schmerzfahrplan� fragen●Belastungsschmerzen

- sofort, kontinuierlich steigernd → Metatarsalgie- sofort, besser und dann wieder schlechter → Arthrose- anfänglich gut dann akute Schmerzen → Morton

Diagnostisches Vorgehen

anfänglich gut, dann akute Schmerzen → Morton- irgendwann, blitzartig → osteochondrale Läsion

●Ruheschmerzen- Polyneuropathie- Tibialis anterior Sehne- Gelenksinstabilität (OSG)

FOOT & ANKLE

Anamnese: Tipp 5

● Sich keine Diagnose �aufschwatzen� lassen!●Allfällige Berichte am Anfang gar nicht lesen!

Diagnostisches Vorgehen

FOOT & ANKLEDiagnostisches Vorgehen FOOT & ANKLE

Befund: Tipp 6

● Versuchen, den �typischen� Schmerz auszulösen

Diagnostisches Vorgehen

Morton

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Befund: Tipp 7

●Diagnostische Infiltrationen durchführen

Diagnostisches Vorgehen

OSG Infiltration

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Röntgen: Tipp 8●Keine MRI, CT, Szintigraphie� veranlassen ohne

GEZIELTE Fragestellung an den Radiolog !

Diagnostisches Vorgehen

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Röntgen: Tipp 9

● Immer standardisierte Aufnahmen = BELASTETFuss ap und lateral / OSG ap

Diagnostisches Vorgehen

unbelastet unbelastet

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Therapie: Tipp 10

● Einfach eine Therapie mal versuchen, wenn�- nicht zu teuer- nicht zu gefährlich- nicht zu aufwändig

Diagnostisches Vorgehen

Metatarsalgie Fasciitis plantaris Morton

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Der „Super Tipp“…

● Sekretärin schulen, keine Termine an �Fusspatienten� zu geben!

Diagnostisches Vorgehen FOOT & ANKLE

Take home message

●Wichtig: klares Verständniss der Situation!

Diagnostisches Vorgehen

FOOT & ANKLE FOOT & ANKLE

Tibialis posterior Degeneration

●Häufige Pathologie bei Frauen > 60 J.● Führt zu der häufigsten

erworbenen Fussdeformität:dem Knicksenkfuss

TP Sehne Degeneration

● Progressive Behinderung

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Funktion der TP Sehne

● Flektor-Invertor-Supinator

TP Sehne Degeneration

● �Hängematte�für den medialen Fuss(�hebt� das mediale Gewölbe)

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Aetiologie

● Prekäre Durchblutung?●Hormone (Frauen!) ?

TP Sehne Degeneration

●Hormone (Frauen!) ?●Chronische Ueberbelastung

- Uebergewicht- verkürzte Wadenmuskulatur

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Aetiologie

verkürzte Wadenmuskulatur

↓ Fussextension

TP Sehne Degeneration

erschwertes Fussabrollen

�Weg des geringsten Widerstandes�durch Fuss-Aussenrotation

Chronische TP Ueberbelastung

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TP Degeneration

progressive Ruptur(�Hängematte� gibt nach)

Abflachung des

TP Sehne Degeneration

gmedialen Fussgewölbes

+ Valgisierung am Rückfuss

ImpingementFibula-Calcaneus

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Anamnese

● Frau, > 60 J., übergewichtig

●Rück-/Mittelfuss medialgeschwollen, schmerzhaft

TP Sehne Degeneration

●Dann Besserung (Ruptur!)aber �steht neben dem Schuh�

●Dann Schmerzen lateral(fibula-calcaneus Impingement)

● Zunehmende Gehschwierigkeiten

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Befund

Im Stehen

●Abgeflachtes medialenLä ölb

TP Sehne Degeneration

Längsgewölbe

●Rückfuss im Valgus

● �too many toes� Zeichen

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Befund

Zehenspitzstand

● Fehlende Varisationdes Rückfusses

TP Sehne Degeneration

●Aus dem Zehenspitzstandmöglich

●Aus der Neutralstellungunmöglich

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BefundIm Sitzen

● Fuss in maximaler Flexion- Tibialis anterior Ausschaltung (Inversionskraft!)

● Patient supiniert und invertiert den Fuss

TP Sehne Degeneration

● Patient supiniert und invertiert den Fuss- Palpation der Sehne mit Zeigefinger

(vorhanden? verdickt? schmerzhaft?)

- Krafttestungmit Handballen

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Röntgen

●Belastete Aufnahmen!● Fuss ap & seitlich

TP Sehne Degeneration FOOT & ANKLE

MRI

● Zur Diagnostik nicht notwendig!●Höchstens zur operativen Planung

TP Sehne Degeneration

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Therapie: konservativ

● Einlagen- medial abstützend- Gegenführung am Rückfuss lateral!- am besten �Fersenschale�

TP Sehne Degeneration

● Stabilschuh

● Stretching der Wadenmuskulatur- Achtung: Fuss nicht aussenrotieren!

● Keine Steroidinfiltration (Ruptur!)

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●Aufrichtung der Ferse- medialisierende Calcaneus Osteotomie

● Stabilisierung des med Gewölbes

Therapie: operativ

TP Sehne Degeneration

● Stabilisierung des med. Gewölbes- mit Sehnetransfer (aktive Pat), oder- mit talo-navikularer Arthrodese

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