Vorfußchirurgie

vonDesiderius Sabo

1st Edition.

Vorfußchirurgie – Sabo

schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

Springer 2010

Verlag C.H. Beck im Internet:www.beck.de

ISBN 978 3 642 05386 3

52 Kapitel 6 · Operative Therapie – 1. Strahl

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6.2 Metaphysäre Osteotomie des 1. Strahles ( Chevron-Osteotomie)

Desiderius Sabo, Heidelberg

Die ersten Beschreibungen der distalen Osteotomie-technik zur Korrektur der milden bis mäßigen Hal-lux-valgus-Deformität datieren aus den 70er und 80er Jahren (Corless 1976; Austin 1981). Bei verschiedenen Kongressen wurde die Chevron-Osteotomie als Modi-fikation der lange bekannten Mitchell-Osteotomie mit gutem Korrekturpotential, verbesserter Knochenkon-taktfläche und anteilig selbst-stabilisierender Osteoto-mieform vorgestellt. Die Namensgebung stammt von der Bezeichnung der chevronförmigen Militärabzeichen ab (Wülker 2002). Der Eingriff wird über einen klei-nen Zugang möglich und lässt sich typischerweise gut mit Eingriffen an den Strahlen II–V kombinieren. Er wird bedarfsweise auch zusätzlich zur Vorfußkorrektur nach basisnahen Korrekturen oder Mittelfußkorrekturen wie der Lapidus-Arthrodese eingesetzt. Aufgrund ihrer verhältnismäßig leichten technischen Durchführbarkeit und ihres guten Korrekturpotentiales hat sich die Chev-ron-Osteotomie zu einer der am häufigsten praktizierten Vorfußkorrekturtechniken entwickelt. Zahlreiche tech-nische Modifikationen, insbesondere die Modifikation unter Verwendung eines langen plantaren Osteotomies-chenkels zur Schonung der von plantar in das Köpfchen einstrahlenden Gefäßversorgung (Shereff 1987), haben zu geringeren Komplikationsraten und meist guten klini-schen Ergebnissen geführt.

OperationsindikationHallux valgus mit Pseudoexostose ohne gravierende Ar-throse des Grundgelenks. Die Operation ist durchführbar bei gering pathologischem Metatarsus primus varus. Die indikatorischen Abgrenzungen zu anderen Korrekturos-teotomien im Bereich des Metatarsus sind fließend.

OperationsprinzipDer Eingriff ist technisch leichter und das Rezidivrisiko geringer, wenn der knöchernen Korrektur eine weichteili-ge Korrektur vorangestellt wird.

Durch Abtragung der Pseudoexostose, chevronförmi-ger diaphysärer Osteotomie des Metatarsus I und Ver-schiebung des Köpfchens soll die Ebene der Gelenkfläche ( DMAA, distal metatarsal articular angle) korrigiert und die Position des Köpfchens über den Sesambeinchen durch Ad-latus-Verschiebung rezentriert werden. Über den Kap-selverschluss erfolgt die Varisierung der Zehe selbst. Der

eigentliche Winkel zwischen Metatarsus I und II wird durch die Korrektur nicht unmittelbar verändert.

OperationstechnikDie Operation erfolgt typischerweise in Rückenlagerung und Blutsperre oder Blutleere. Unter die ipsilaterale Be-ckenhälfte sollte ein Kissen zum Ausgleich der Hüftante-torsion platziert werden. Alternativ erfolgt die Lagerung im »legholder« mit flach aufgestelltem Fuß.

WeichteileingriffNach Markieren des Zugangs mit dem Filzstift ovaläre Exzision der häufig geröteten oder derb verhornten Pseu-doexostose über 4–5 cm. Vorsichtige Bursektomie ohne die Kutis zu weit zu unterminieren, da sonst Hautnekrosen auf-treten können. Subkutan nach Möglichkeit Präparation von feinen Gefäßen und Nerven, die zwar einen erheblichen Variantenreichtum besitzen, aber doch meist in der Region der geplanten Inzision verlaufen. L-förmige Kapselinzision und Ablösen der verdickten Kapsellappen von der Pseudo-exostose oder spindelförmige Kapselexzision (⊡ Abb. 6.7a).

⊡ Abb. 6.7a, b L-förmige Kapsulotomie oder spindelförmige Kapsel-exzision. Sparsames Abtragen der Pseudoexostose mit der oszillie-renden Säge

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6.2 · Metaphysäre Osteotomie des 1. Strahles (Chevron-Osteotomie)653

⊡ Abb. 6.8 Mit einem Kirschner-Draht wird der Scheitelpunkt der Osteotomie und auch die Richtung der Ad-latus-Verschiebung des distalen Fragments festgelegt

Sorgsames Entfernen der entzündeten Synovitis. In leich-teren Fällen unter axialem Zug an der Zehe vorsichtiges intraartikuläres Eingehen mit dem Stilett und Durch-führung einer lateralen Kapsulotomie. In ausgeprägteren Fällen Präparation streckseitig über die Kapsel, Durch-führung einer lateralen Kapsulotomie und Tenotomie des Adduktorensehnenkomplexes (s. auch Beschreibung des Weichteileingriffs bei der Scarf-Osteotomie). Manuelles » brisement forcée« zum Aufdehnen verbliebener kon-trakter Stränge.

Osteotomie und Osteosynthese in korrigierter StellungAbtragen der Pseudoexostose mit einer feinen oszillie-renden Säge (⊡ Abb. 6.7b) und Asservieren von taugli-chem Knochenmaterial für eine etwaige autologe Spon-giosaplastik. Die Pseudoexostosenabtragung soll medial des Sulcus erfolgen und die Verlängerung der medialen Kortikalis der Schaftdiaphyse nicht überschreiten. Die Osteotomie der Pseudoexostose mit einem Meißelschlag ist gefährlich, da beispielsweise bei versteckten intraossä-ren Zysten auch eine intraartikuläre Fraktur resultieren kann.

Tipp I IDie Resektion der Pseudoexostose ist ein wichtiger Schritt bei der Chevron-Osteotomie, da die Patienten sich oft mehr durch die Ausbeulung des medialen Fuß-randes als durch die Hallux-valgus-Deformität gestört fühlen. Dennoch sollte die alleinige Exostosenresek-tion allenfalls in Ausnahmefällen durchgeführt wer-den. Die früher häufig praktizierte Schede-Operation (Schede 1927) hatte zum großen Teil mittelfristig keine guten Ergebnisse aufzuweisen.

Zur Markierung des Scheitelpunktes der Chevron-Os-teotomie erfolgt die Einbringung eines feinen Kirschner-Drahtes nach plantar und proximal zentral in das Meta-tarsaleköpfchen (⊡ Abb. 6.8).

Die chevronförmige Osteotomie wird mit einer feinen oszillierenden Säge mit einem 10-mm-Sägeblatt entlang der K-Draht-Markierung durchgeführt. Während in der ursprünglichen Technik die Osteotomien zueinander ei-nen Winkel von ca. 60° aufwiesen, wird bei der in jün-gerer Zeit meistens verwendeten Technik mit langem plantarem Schenkel eher ein Winkel von 90° der Osteo-tomieebenen zueinander bevorzugt. Vorsicht ist geboten, um nicht durch den Hub des Sägeblattes Weichteile zu verletzen (⊡ Abb. 6.9a, b). Letzte Kortikalisbrücken kön-nen bei stillstehender Säge meist durch Verschränken

des Sägeblattes oder durch einen feinen Meißelschlag getrennt werden.

Ist eine ausgeprägtere Verkürzung erforderlich als durch den Sägedefekt selbst entsteht, kann auch eine feine Knochenscheibe durch Parallelosteotomie reseziert werden. Wird nur am streckseitigen Flügel der Chevron-Osteotomie eine Knochenscheibe reseziert, kommt es zur Absenkung des Köpfchens. Entsprechend kommt es zur Anhebung, wenn das Knochenscheibchen am beugeseiti-gen Flügel reseziert wird.

Tipp I IBei geplanter Verkürzung ist es einfacher vor Kom-plettierung der 1. Osteotomie die 2. Osteotomie durchzuführen, da die exakte Platzierung der Säge ansonsten durch Übertragung der Vibrationen auf die bereits getrennten Knochenfragmente schwierig sein kann.

Das distale Fragment wird nun soweit wie geplant ad latus verschoben (sinnvoll ist eine Verschiebung um etwa ⅓ des Köpfchendurchmessers), rotiert und manuell ein-gestaucht. Mit einem feinen Führungs-Kirschner-Draht aus dem Osteosyntheseschraubenset wird das Köpfchen-fragment von streckseitig-medial nach beugeseitig-lateral fixiert und das damit erreichte Alignement kritisch über-prüft (⊡ Abb. 6.9c). Die Länge des Drahtüberstands wird zur Längenbestimmung der Osteosyntheseschraube ver-wendet. Mit dem Zweistufenbohrer wird die Kortikalis von streckseitig aufgebohrt. Bei den meisten Systemen stehen kurze und lange Zweistufenbohrer zur Verfügung (⊡ Abb. 6.9d).

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⊡ Abb. 6.9a, b Intraoperatives Photo der chevronförmigen Osteotomie. Die Osteotomieflanken sollen in 60–90° aufeinander treffen. Der lange plantare Schenkel der inferioren Osteotomie hat zum einen den Sinn, eine lange Kontaktfläche zu erzeugen und zum anderen bietet diese Osteotomieausdehnung die Gewähr, dass die plantare Gefäßeinstrahlung in das Köpfchen nicht verletzt wird. c, d Nach manueller Reposition, Achskorrektur und Ad-latus-Verschiebung Positionierung des Kirschner-Drahtes und Überbohren mit dem kurzen oder allenfalls mit dem mit-tellangen Zweistufenbohrer. e, f Osteosynthese mit der kanülierten Titanschraube mit 2 Gewindesteigungen (» Barouk-Screw«). In jedem Fall Überprüfung der Festigkeit der Osteosynthese mit dem Raspatorium, da die direkte Schraubenlage nicht eindeutig gesehen werden kann. In allen Zweifelsfällen ist eine intraoperative Röntgenkontrolle anzuraten

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Tipp I IWenn es nach Platzierung des Führungsdrahtes zu einer unbeabsichtigten Verschiebung der Fragmente gegeneinander kommt oder wenn sich der Führungs-draht an der beugeseitigen Kortikalis unbemerkt ver-bogen hat, kann der Draht durch den Zweistufenboh-rer leicht abgeschert werden.

Heute werden zur Osteosynthese im Wesentlichen ka-nülierte Schrauben mit 2 Gewindesteigungen eingesetzt (⊡ Abb. 6.9e). In der Regel werden bei Osteosynthesen nach dem hier beschriebenen Muster Schrauben von 14–20 mm Länge zum Einsatz kommen. Die Schrauben der verschiedenen Hersteller sind durchaus unterschied-lich: Scharfe oder abgestumpfte Gewinde, geringe oder ausgeprägte Kompressionseffekte, längere oder kürzere

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6.2 · Metaphysäre Osteotomie des 1. Strahles (Chevron-Osteotomie)655

Schraubenköpfchenlängen können je nach Vorliebe des Operateurs mit vergleichbaren Ergebnissen verwendet werden.

Tipp I IDie Schraube sollte bis knapp vor die streckseitige Kor-tikalis eingedreht werden und nicht unter die Kortika-lisebene eintauchen. Im Falle einer erforderlichen Me-tallentfernung kann eine Überknöcherung der zu tief eingedrehten Schraube Schwierigkeiten verursachen.

Die Stabilität der Osteosynthese sollte in jedem Fall mit einem Raspatorium geprüft werden (⊡ Abb. 6.9f ).

Tipp I IViele Operateure verwenden statt der aufwändigen und teuren Osteosyntheseschrauben lieber kosten-günstigere Gewinde-Kirschner-Drähte, die dann kno-chenbündig abgezwickt werden. Die Stabilität ist bei ausreichend schräger Einbringung des Drahtes in den meisten Fällen gegeben.Es bereitet allerdings nicht viel Vergnügen, wenn später einer dieser abgezwickten Gewinde-Kirschner-Drähte wieder entfernt werden muss! Kostengünstiger ist nicht immer besser!

Eine intraoperative Röntgenkontrolle ist bei den meist sehr übersichtlichen Eingriffen nicht zwingend erforder-lich, aber in allen Fällen mit jedweder intraoperativer Unsicherheit, Osteopenie oder nicht vollständig freier Mobilisation des Köpfchenfragments anzuraten. Okkul-te Kalottenfrakturen, abgescherte Führungsdrähte oder Schraubenüberstände nach plantar lassen sich durch in-traoperative röntgenologische Identifikation meist noch mit geringem Aufwand beseitigen.

Bedarfsweise kann Spongiosa aus der resezierten Pseu-doexostose zur zusätzlichen Spongiosaplastik verwandt werden. Eine Redondrainage ist meist nicht erforderlich. Der Kapselverschluss erfolgt mit einem resorbierbaren 2,0-Vicryl-Faden in Rückstichtechnik (⊡ Abb. 6.10). Die korrekte Zugrichtung des Extensor hallucis in Projektion auf das Zentrum des MT-I-Köpfchens muss überprüft werden.

NachbehandlungZum Abschluss der Operation werden ein Redressi-onsverband (⊡ Abb. 6.11) und eine kompressive Wicke-lung des Unterschenkels angelegt. Die Mobilisierung erfolgt in der Regel ab dem 1. postoperativen Tag für

insgesamt 4 Wochen mit einem Vorfußentlastungsschuh (⊡ Abb. 6.12). Während junge Patienten damit meist gut zu Recht kommen, ist gerade bei älteren Patienten ein Gehtraining oder auch die Verwendung von Unterarm-gehstützen unumgänglich. Aktiv assistive Beübung des Großzehengrundgelenks ist sinnvollerweise unmittelbar

⊡ Abb. 6.10 Kapselverschluss in korrigierter Position mit 2,0 Vicryl

⊡ Abb. 6.11 Typischer postoperativer Redressionsverband in Kornäh-rentechnik

⊡ Abb. 6.12 Mobilisierung mit Vorfußentlastungsschuh

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nach der Operation möglich. Durchgeblutete Verbände sind zu wechseln, am 2. postoperativen Tag ist meist der Verbandswechsel auf einen Pflasterverband möglich. Die Anlage einer vorkonfektionierten Hallux-valgus-Redres-sionsschiene kann in der Regel nach 2 Tagen erfolgen. Deren Anwendung muss allerdings vorsichtig gehand-habt werden, um keine Wundheilungsstörungen oder Lymphödeme zu verursachen. Verschiedene Redressions-modelle sind derzeit auf dem Markt. Orthesen mit einem Scharniergelenk in Höhe des Großzehengrundgelenks sind zwar erheblich teurer, der erhöhte Tragekomfort verbessert aber die Patientencompliance für dieses wich-tige Nachbehandlungstool erheblich. Eine typische Stan-dardmedikation postoperativ lautet: Diclofenac 75 1-0-1, Metamizol-Tropfen 10-0-10, Pantoprazol 1-0-0 und eine Low-dose-Heparinisierung.

Die in jedem Fall erforderliche engmaschige klinische Kontrolle, die häufigen Verbandswechsel, das Gehtrai-ning, die Redressionsmaßnahmen sowie die postoperati-ve Schmerzmedikation lassen es nur in Ausnahmefällen zu, die Patienten ambulant zu führen. Ein stationärer Aufenthalt von ca. 2 Tagen führt durchweg zu sichereren Ergebnissen.

Literatur

Austin DW, Leventeen EO (1981) A new osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop 157:25

Corless JR (1976) A modification of the Mitchell procedure. J Bone Joint Surg 55 B:138

Engelhardt P (2001) Orthopädische Fußchirurgie. Steinkopf, Darm-stadt, S 103–131

Schede F (1927) Hallux valgus, Hallux flexus und Fußsenkung. Z Or-thop 48:564

Shereff MJ (1987) Extraosseous and intraosseous arterial supply to the first metatarsal and metatarsophalangeal joint. Foot Ankle 8:81

Wülker N (2002) Zehendeformitäten. In: Wirth CJ (Hrsg) Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Fuß. Thieme, Stuttgart, S 174–196

6.3 Meta-diaphysäre Osteotomie des 1. Strahles ( Scarf-Osteotomie)

Desiderius Sabo, Heidelberg

Die Form der Scarf-Osteotomie geht auf die Idee von Meyer (Meyer 1926) und Burutaran (Burutaran 1976) zurück. Die Technik wurde von Weil (Borelli u. Weil 1991; Weil 2000) in Amerika und von Barouk (Ba-rouk 1992; 2003) in Europa popularisiert. Die meta- bis diaphysären Osteotomieformen sind der Technik der Chevron-Osteotomie vergleichbar (Dereymaeker 2000). Vorteile sind die größeren ossären Kontaktflächen und

damit die sichere knöcherne Heilung sowie das dreidi-mensionale Korrekturpotential. Zudem gelingt es ver-lässlicher, die von plantar her in das MT-I-Köpfchen ein-strahlende Gefäßversorgung zu schonen und das Risiko einer Köpfchennekrose zu minimieren (Berg et al. 2007). Nachteilig ist die Größe des erforderlichen Zugangs.

OperationsindikationDie Scarf-Osteotomie bewährt sich gut bei Metatarsus primus varus mit vergrößertem Intermetatarsalewin-kel, mittlerer bis schwerer Hallux-valgus-Fehlstellung und Sesambeinchendislokation (⊡ Abb. 6.13). Interme-tatarsalewinkel zwischen Metatarsus I und II zwischen 12° und 20° können gut korrigiert werden (Berg et al. 2007; Crevoisier et al. 2001). Dabei ist zu berück-sichtigen, dass die Indikationen nicht alleine an den absoluten Winkelgraden selbst festzumachen sind, da insbesondere der Verlässlichkeit und Reproduzierbar-keit der Röntgenaufnahmen am belasteten Fuß Gren-zen gesetzt sind. Das Korrekturpotential ist größer als bei der Chevron-Osteotomie. Die schwere Großzehen-grundgelenksarthrose ist generell als Kontraindikation für gelenkerhaltende Eingriffe anzusehen, dagegen ist die leichtere Arthrose mit noch erhaltenem Bewegungs-ausmaß durchaus noch günstig zu beeinflussen, wenn die Scarf-Osteotomie mit leichter Verkürzung des Meta-tarsus vorgenommen wird.

OperationsprinzipDem Eingriff geht als 1. Schritt immer ein Weichteilein-griff voraus (Sabo u. Buchner 2004).

Der 2. Schritt, die Z-förmige meta- und diaphysä-re Osteotomie des Metatarsus I, erfolgt mit dem Ziel des Gelenkerhalts und der Alignementverbesserung des Vorfußes (Jones et al. 2004). Es ist möglich, den In-termetatarsalewinkel IMA (intermetatarsal angle), den Hallux-valgus-Winkel (HV-Winkel) und in gewisser Ausprägung auch den DMAA (distal metatarsal arti-cular angle) zu korrigieren (Coughlin 1997) sowie eine Reposition der subluxiert oder luxiert stehenden Sesam-beinchen zu erreichen. Durch die Wahl der Osteotomie-ebene oder durch additive oder subtraktive Maßnahmen kann zudem das distale Fragment mit dem MT-I-Köpf-chen im Verhältnis zu den benachbarten Metatarsalia verkürzt, abgesenkt oder eleviert werden. Die Rotation der Fragmente gegeneinander ist technisch schwer zu erreichen.

Der Eingriff wird oft in Kombination mit Korrektu-reingriffen an der Phalanx D I und an den Strahlen II–V durchgeführt.

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6.3 · Meta-diaphysäre Osteotomie des 1. Strahles (Scarf-Osteotomie)657

OperationstechnikLagerungDer Eingriff erfolgt in Rückenlagerung und Blutsperre oder Blutleere. Es ist sinnvoll, die ipsilaterale Becken-hälfte zum Ausgleich der Hüftantetorsion zu unterlagern. Alternativ kann die Lagerung im »legholder« mit flach aufgestelltem Fuß durchgeführt werden. Intraoperative Röntgenbildwandlerkontrolle ist empfehlenswert.

WeichteileingriffDer Weichteileingriff ist bei ausgeprägten Fehlstellungen mit Metatarsus primus varus sowie bei dem oft begleiten-den Pes plano valgus ein wesentlicher und wahrschein-lich der schwierigste Teil des OP-Konzeptes.

Es ist zu empfehlen, die Weichteilkorrektur auch in Grenzfällen durchzuführen.

Das laterale Release im Standardeingriff erfolgt über einen Zugang im Intermetatarsalraum MT I und MT II. Dieser Standardzugang ist technisch sicher, führt zu guter Übersicht und ist insbesondere in kontrakten Situationen zu empfehlen. Nachteilig sind häufig postoperativ harte Narbenstränge. Der Adductor-hallucis-Sehnenkomplex und die kapsuläre Verbindung zwischen Metatarsus I und den Sesambeinen wird identifiziert. Nach Unterfah-ren mit einer Kocherrinne wird zunächst das Sesambein durch eine Tenotomie mit einem Stilett released und im Bedarfsfall der gesamte Adduktorensehnenkomplex tenotomiert (⊡ Abb. 6.14). Das plantar darunter liegende Ligamentum transversum plantare muss in kontrakten Situationen ebenfalls tenotomiert werden. Mit längsver-laufenden Schnitten erfolgt eine laterale Kapsulotomie des MTP-I-Gelenks und anschließend eine manuelle Überkorrektur unter Redressement des Metatarsophalan-gealgelenks (» brisement forcée«).

Tipp I IEinen guten Indikator für ein ausreichend weites ma-nuelles Redressement stellt die tastbare Reposition des Metatarsaleköpfchens I über die Sesambeine dar.

Eine weitere, technisch allerdings aufwändige Modifikation ist es, den Adduktorensehnenkomplex nicht nur zu tenoto-mieren, sondern zu armieren und von seinem Ansatz am lateralen Sesambein und seiner Zugrichtung zur Basis der Phalanx nach proximal zum Köpfchen des Metatarsus I umzuleiten und am MT-I-Köpfchen mittels periostaler Nähte oder mittels Knochenanker in proximalisierter Stel-lung zu fixieren. Bei Tonisierung des Adduktorensehnen-komplexes nach der Transposition erfolgt so ein zusätzli-ches adduzierendes Moment auf das MT-I-Köpfchen.

Um die postoperativ leider häufig zu verzeichnende narbige Induration im Intermetatarsaleraum zu vermei-den, stehen 3 geringer invasive Möglichkeiten zur Ver-fügung:▬ Zum einen können perkutan gedeckt durchgeführte

Tenotomien in der Hand des Geübten ein vergleich-bares Release ergeben

▬ Eine weitere Alternative stellt die Präparation vom medialen Zugang aus dar. Sie ist bei Patienten mit guter Durchblutungssituation unkritisch. Dabei er-folgt die Präparation von medial aus auf der vent-ralen Kapsel bis zum Ansatz der Adduktorensehne. Die Übersicht ist eingeschränkt und die Position des Tenotoms kann oft mehr gefühlt als sicher gesehen werden (Waldecker 2004)

▬ Schließlich kann auch ein von medial durchgeführtes transartikuläres Release der Gelenkkapsel bei gerin-ger ausgeprägten Befunden ausreichen und zu ver-gleichbaren klinischen Ergebnissen führen

⊡ Abb. 6.13 Präoperativer Aspekt bei mittelgradigem Hallux valgus mit deutlich prominenter Pseudoexostose

⊡ Abb. 6.14 Exposition und Tenotomie der markierten Sehne des Adductor hallucis mit dem Stilett

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OsteotomieÜber einen medialen Hautschnitt entlang des medialen Aspekts des MT I über der Pseudoexostose erfolgt die Präparation der Kapsel und ggf. eine Bursektomie. Je nach Ausmaß der Fehlstellung kann eine längsverlaufen-de ovaläre Kapselexzision oder eine L-förmige Kapselin-zision vorgenommen werden.

Tipp I IDie L-förmige Kapselinzision bietet ein höheres Kor-rekturpotential. Es ist empfehlenswert, die endgültige Resektion der Kapsellappen erst nach erfolgter ossärer Korrektur durchzuführen, um nicht durch übergroßen Zug eine Varusüberkorrektur zu erzeugen.

Unter leichtem axialem Zug wird der Gelenkbinnenraum inspiziert. Bedarfsweise ist eine Synovialektomie durch-zuführen. Mit der oszillierenden Säge wird die Pseudo-exostose abgetragen und für die Verwendung im Rahmen einer eventuell notwendigen Spongiosaplastik asserviert. Ein Abtragen der Pseudoexostose mit einem Meißel-schlag ist nicht ausreichend präzise.

Tipp I IBei Präparation des MT-I-Köpfchens ist der plantare und laterale Übergang zur Metaphyse zu schonen, da die Gefäßversorgung des Köpfchens über den media-len und lateralen Ast der intermetatarsal verlaufenden Arterie und der medialen plantaren Arterie erfolgt. Die Präparation entlang der Diaphyse streckseitig und plantarseitig ist von Seiten der Gefäßversorgung nicht kritisch.

Zur Markierung der Scarf-Osteotomie erfolgt die Ein-bringung von zwei parallelen 1,4-mm-Kirschner-Drähten in die Diaphyse des Metatarsus. Der distale Draht soll in der Sagittalebene ein Drittel des Metatarsaledurchmessers von der Streckseite aus markieren und der proximale Kirschner-Draht ein Drittel des Metatarsaledurchmessers von plantar aus.

Tipp I IDie Positionierung der Markierungs-Kirschner-Drähte ist entscheidend, um Eckpunkte für die gewünschte Korrektur vorgeben zu können: Die Drähte sollen in der dorsoplantaren Ebene rechtwinklig zur Ausrich-tung des Metatarsus II in den 1. Strahl eingebracht werden. Die Plantarisierung des distalen MT-I-

Fragments kann durch eine nach plantar gerichtete Kirschner-Draht-Markierung erreicht werden. Eine Elevation wird nur in den seltensten Fällen erfor-derlich sein. Die Verkürzung erfolgt durch die zum lateralen Fußrand gerichtete Position der Kirschner-Draht-Spitzen. (»The mystery of this surgical procedu-re is the shortening and the lowering of the first ray« [Barouk 2006]).

Unter fortlaufender, sparsamer Spülung wird mit einer feinen oszillierenden Säge mit 10-mm-Sägeblatt die Z-förmige Osteotomie entlang der K-Draht-Markierung durchgeführt. Insbesondere proximal ist auf eine voll-ständige Kortikotomie der lateralen MT-Kortikalis zu achten. Mit einem feinen Lambotte-Meißel sollte nachge-arbeitet werden, auch um das laterale Periost aufdehnen zu können.

Tipp I IDie Länge der Osteotomie beträgt ¾ der gesamten Länge des Metatarsus I. Damit können nach Ver-schiebung stabile kortikale und spongiöse Flächen aufeinander gestellt werden. Die ausreichend lange Osteotomie ist ein gutes Präventiv gegen das Risiko des sog. » troughing«, des unerwünschten Eintau-chens der harten kortikalen Kanten in die weiche Spongiosa und des damit einhergehenden Korrek-turverlusts.

Mit den nun vorliegenden Fragmenten sind weitestge-hend alle Korrekturen durchführbar (⊡ Abb. 6.15a–c). In Abhängigkeit von der präoperativ durchzuführenden Analyse der Deformität können folgende Verschiebungen durchgeführt werden:▬ Bei milden Fehlstellungen ist die Lateralisation des

Fragments ausreichend. In ausgeprägten Fällen wird das Ausmaß der Verschiebung lediglich von der min-destens noch erforderlichen Kontaktfläche der beiden Metatarsalefragmente limitiert.

▬ Das Schwenken des distalen Fragments zum Aus-gleich eines pathologischen DMAA erfolgt durch eine Lateralschwenkung des proximalen Schenkels des ge-lenktragenden Metatarsalefragments und ist bis zu einer Korrektur von ca. 20° möglich. Dabei ist zu beachten, dass Rotationskorrektur und Lateralisati-onskorrektur sich gegenseitig beeinflussen.

▬ Die Plantarisierung des distalen Fragments ergibt sich zum einen durch die Richtung der horizontalen Sä-geschnittführung. Oft ist die so erreichbare Plantari-

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6.3 · Meta-diaphysäre Osteotomie des 1. Strahles (Scarf-Osteotomie)659

sierung ausreichend, um eine begleitende Metatarsal-gie ausreichend behandeln zu können (⊡ Abb. 6.15b). Alternativ kann durch additives Einbringen eines Knochenkeilchens im Sinne einer autologen Spon-giosaplastik, das aus der initial abgetragenen Exostose gewonnen werden kann, eine zusätzliche Plantarisie-rung erreicht werden.

▬ Eine Elevation wird nur ausnahmsweise bei einer gleichzeitig bestehenden Hohlfußfehlstellung erfor-derlich sein.

▬ Die Verkürzung des 1. Strahles wird durch die Richtung der schrägen transversen Osteotomien oder durch Re-sektion entsprechender Knochenscheiben erreicht, sollte aber nur moderat durchgeführt werden (⊡ Abb. 6.15d).

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⊡ Abb. 6.15 a Typische Z-förmige Osteotomieform der Scarf-Osteo-tomie mit Angulation der Osteotomieebenen um ca. 45° zueinander. b Absenkung des Metatarsaleköpfchens durch die gewählte Osteo-tomieebene. c Ad-latus-Verschiebung und Schwenken des distalen Fragments. d Typischer intraoperativer Aspekt der Scarf-Osteoto-mie. e Osteosynthese mit 2 kanülierten Bold-Schrauben (Schrauben mit differenten Gewindesteigungen zur Erhöhung der intraossären Kompression). f Intraoperativer Situs mit Fixation mittels Versatzzan-ge und Osteosynthese mit kanülierten Doppelgewindeschrauben. (a–c und e: aus Engelhardt 2001)

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60 Kapitel 6 · Operative Therapie – 1. Strahl

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Die korrigierende Verschiebung des distalen MT-I-Frag-ments erfolgt dosiert manuell oder mit der in den meisten Osteosynthesesets enthaltenen Spezialosteosynthesezange mit bereits eingestelltem Versatz (⊡ Abb. 6.15f ).

Die Osteosynthese erfolgt idealerweise mittels ka-nülierten Schrauben mit 2 Gewindesteigungen, die eine sehr stabile Osteosynthese ermöglichen (⊡ Abb. 6.15e u. ⊡ Abb. 6.15f ). Zwischenzeitlich sind auch selbstschnei-dende Schrauben auf dem Markt, bei denen nur noch das Gewindeköpfchen selbst eingesenkt werden muss und die Schraubenspitze ihren Weg auch ohne Vorbohren findet. Damit wird das Risiko, den intraossären Anteil des Füh-rungsdrahtes abzubohren, vermindert.

Tipp I IAndere Osteosyntheseformen wie Gewinde-Kirschner-Draht-Fixationen, Fadenosteosynthesen oder Osteo-synthesen mit resorbierbaren Implantaten sind in der Hand des Geübten möglich, es liegen jedoch keine eindeutig reproduzierbaren Ergebnisse zu diesen we-niger sicheren Osteosyntheseverfahren vor.

Der medial bestehende knöcherne Überstand wird mit der oszillierenden Säge geglättet. Im Bedarfsfall kann Spongiosa aus der resezierten Pseudoexostose zur zusätz-lichen Spongiosaplastik verwandt werden.

⊡ Abb. 6.16 Befund bei Abschluss der Operation

⊡ Abb. 6.17 Klinisches Ergebnis 1 Jahr nach Korrektur einer milden Hallux-valgus-Defor-mität rechts. Präoperativer Befund wie auf der noch nicht korrigierten linken Seite

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6.3 · Meta-diaphysäre Osteotomie des 1. Strahles (Scarf-Osteotomie)661

Die Kapsulodese erfolgt in Korrekturposition mit einem resorbierbaren 2,0-Faden in Rückstichtechnik (⊡ Abb. 6.16). Die korrekte Zugrichtung des M. abductor hallucis muss überprüft werden, ggf. ist eine zusätzli-che Raffung erforderlich. Bei der Weichteilversorgung ist peinlichst darauf zu achten, den im streckseitigen Aspekt der Wunde verlaufenden sensiblen Nervenast nicht zu schädigen oder mit der Naht zu fassen.

NachbehandlungZum Abschluss der Operation wird ein Redressionsver-band angelegt. In Abhängigkeit von der Compliance-fähigkeit des Patienten kann eine Unterschenkelschale oder eine vorkonfektionierte Lagerungsschiene verwendet

werden. Am 2. postoperativen Tag erfolgt der Verbands-wechsel auf einen Pflasterverband und die Anlage der Hallux-valgus-Nachtlagerungsschiene. Die Mobilisation wird konsequent mit Vorfußentlastungsschuh und Hal-lux-valgus-Schiene für 4 Wochen durchgeführt. Physio-therapie erfolgt geführt aktiv-assistiv zur Mobilisierung des Großzehengrundgelenks ab dem 2. postoperativen Tag. Lymphdrainage wird von den Patienten durchweg als angenehm empfunden.

Postoperativ erfolgt eine antiphlogistische und an-algetische Standardtherapie und in Abhängigkeit von der Risikogruppe eine Low-dose-Heparinisierung für die ers-ten postoperativen Tage. Eine klinische und röntgeno-logische Kontrolle ist 6 Wochen, 6 Monate und 1 Jahr postoperativ anzuraten (⊡ Abb. 6.17, 6.18, 6.19).

⊡ Abb. 6.19 Korrektur des DMAA durch Schwenken des distalen Fragments

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⊡ Abb. 6.18 Radiologisches Ergebnis präoperativ und 1 Jahr postoperativ. Korrektur eines ausgeprägten Befunds durch Scarf-Osteotomie an MT I

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