Handouts - Rheuma Schweiz · Impfungen bei Immunsuppression P. Sendi C31 S. 7-11 Kristallarthropathien A. Krebs D48 S. 46-47 Leberprobleme in der Praxis. B. Müllhaupt B22 S. 48-49

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Symposium für die PraxisRheuma Top 2015

20. / 21. August 2015

Seedamm Plaza, Pfäffikon SZ

Handouts

Co-Sponsoren: Fachpartner:

Hauptsponsor:

ZürichUniversitätsSpital

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Inhaltsverzeichnis

Vorträge (alphabetisch) Referent(in) SeitenArthrose T. Hügle S. 4-6

Blickdiagnosen T. Daikeler, D. Kyburz kein Handout

Der Nerv im MRI G. Andreisek S. 7Hautveränderungen bei rheumatologischen Erkran-kungen A. Cozzio Abgabe im Vortrag

Hepatitis C: Update 2015 B. Müllhaupt Abgabe im Vortrag

Impfungen P. Sendi S. 7-11

Medikamentös induzierte Myopathien B. Maurer S. 12-13

Multimorbidität: Herausforderungen E. Battegay S. 14-15

Neurologie der non-verbalen Kommunikation Ch. W. Hess S. 16-17

Osteoporose beim Mann D. Aeberli S. 17-21

Personalisierte Medizin A. Papassotiropoulos S. 21-28

PET-Indikationen M. Hüllner S. 29

Pfl anzliche Schmerztherapie P. M. Villiger S. 30-31

Workshops (alphabetisch) Referent(in) WS SeitenArthritis-Abklärung T. Langenegger A7, B19 S. 32-34

Arthrose T. Hügle D41 S. 4-6

Arthrose: Update 2015 L. Wildi C30 S. 35-36

Auge und Rheuma J. Messerli D47 S. 37-38

Bildgebung bei Rheuma G. Andreisek B21 S. 39Das hinkende Kind - Differenzialdiagnose und Abklä-rungen T. Saurenmann C35 S. 39-42

Der diabetische Fuss T. Böni B14 -

Diagnostik aus dem Röntgenbild P. Brühlmann, P. M. Villiger D37 Abgabe im WS

„Endokrines“ Rheuma E. Christ D42 S. 42-44

Facetten der Spondyloarthritis A. Ciurea C36 Abgabe im WS

Fälle für den Praktiker I M. Seitz, P. M. Villiger A3 Abgabe im WS

Fälle für den Praktiker II P. Brühlmann, B. A. Michel B16 Abgabe im WS

Fälle für den Praktiker III T. Daikeler, D. Kyburz C27 Abgabe im WS

Fälle für den Rheumatologen I P. Brühlmann, B. A. Michel A4 Abgabe im WS

Fälle für den Rheumatologen II M. Seitz, P. M. Villiger B15 Abgabe im WS

Fälle für den Rheumatologen III T. Daikeler, D. Kyburz D39 Abgabe im WS Gelenkinjektionen S. Blumhardt C32, D44 S. 44Handprobleme D. Herren D46 S. 45

Haut und Rheuma: Tipps für die Praxis A. Cozzio A6 Abgabe im WS

Haut: Therapietipps A. Cozzio B18 Abgabe im WS

Impfungen bei Immunsuppression P. Sendi C31 S. 7-11

Kristallarthropathien A. Krebs D48 S. 46-47

Leberprobleme in der Praxis. B. Müllhaupt B22 S. 48-49

Lupus: Update 2015 O. Distler A12 S. 50

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Manualtherapie: Kurs für Praktiker P. Brühlmann C25 S. 50-52

Medikamentöse Schmerzbehandlung M. Jaquenod-Linder A8, B20 S. 53-57

Muskelschwäche B. Maurer C29 S. 58

Orthopädische Fussversorgung T. Böni A2 -

Osteologie-Fälle D. Frey A5, B17 S. 59

Osteoporose-Therapie. D. Aeberli C28 Abgabe im WS

Personalisierte Medizin A. Papassotiropoulos D43 S. 21-28

Polypharmazie E. Battegay D45 S. 60-61

RA-Therapie: Update 2015 D. Kyburz A10 S. 62

Rückenerkrankungen: Abklärung Ph. Zehnder A11, B23 S. 63-64

Schmerztherapie: Hoffnungslose Fälle P. M. Villiger C33 Abgabe im WS

Sehnenprobleme U. Brunner C34 S. 65

Systemische Sklerose: Update 2015 O. Distler B24 S. 66

Szinti/PET/Spect-CT M. Hüllner A9 S. 67

Ultraschall in der Praxis: Basis St. Mariacher, M. Toniolo C26 S. 68-71

Ultraschall in der Praxis: Spezialitäten St. Mariacher, M. Toniolo D38 S. 68-71

Untersuchungstechnik: Obere Extremitäten S. Enderlin Steiger A1 S. 71-73

Untersuchungstechnik: Untere Extremitäten S. Enderlin Steiger B13 S. 74-75

Verletzungen und andere Handicaps im Golfsport T. Drobny D40 -

Podiumsgespräch Referent(in) Seiten

Arthrose D. Herren, J. Widler, L. Wildi, M. ZumsteinFall: P. Brühlmann, Moderation: D. Kyburz kein Handout

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University HospitalBasel

OrthopaedicDepartment

Arthrose

PD Dr. med. Dr. phil. Thomas HügleAbteilungen Rheumatologie und Orthopädie

Universitätsspital Basel



Die Arthrose ist eine Erkrankung des ganzen Gelenks

Englisch: Osteoarthritis



Arthrose: der klinische Verlauf ist wellenförmig

Schm

erz

Zeit

‘Aktivierung’

Arthrose

Soni A. et al. A&R 2012



Röntgenbefunde bei der Arthrose

Minimal osteophytes at the di l f l d l

Small but definite t h t ( ) b t

Moderately impaired joint Substantially impaired joint ( )

I II III IV

Kellgren&Lawrence Score



Knorpelschaden

Frühstadium Spätstadium



Knorpelschaden = Knochenschaden

CT-OsteoabsorptiometrieNativ

normal

Arthrose / Arthrose (D41) / T. Hügle

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Differenzialdiagnosen der Arthrose

• Arthritis• Psoriasis, Spondylarthritis, RA ect. • Kristall-assoziiert• Metabolische Arthropathy (Hämochromatose, Diabetes /Charcot),

Hyperparathyroidismus, Ochronose, Morbus Paget)

• Labor• CRP, BSR, AP, Kreatinin, Ferritin, Urat, Magnesium• RF, ACPA, ANA (in ausgewählten Fällen)

• Gelenkspunktion wann immer möglich!• Zellzahl bei Arthrose meist < 2x10^9/L

• Bildgebung (Rx, MRI)

Die Differenzialdiagnose ist die beste Behandlung einer Arthrose! University HospitalBasel


Das Knochenmarksödem ist mit Malalignment assoziiert

Hayashi D. et al. Osteoarthritis & Cartilage 2012



Knochenmarksödem und Meniskusschaden kommen zusammen

Englund et al. ARD 2010


OrthopaedicDepartment Orthoradiogramm / Ganzbeinaufnahme

Ein kleines bisschen Biomechanik: die Mikulicz Linie

Normal: 2-4 mm medial des Gelenkzentrums



Biomechanische Behandlung

MuskelaufbauAchsenkorrektur

• Einlagen• Orthese • Umstellungsosteotomie

GewichtsadaptionStock



TS

MS

OS

Kn

Instabiles OSG

Bandinstabilität und Hypermobilität

Therapie: Stabilisation der Bandinstabilität• Schuhwerk• Operativ

Hypermobilität

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Heberden-Arthrose = systemische Erkrankung?

Risikofaktoren: >

FamilienanamneseHypercholesterinämie / metabolisches Syndrom / Atherosklerose

Hoeven T et al. ARD 2013



Pharmakotherapie I

Analgesie gemäss WHO Stufenplan• NSAR• Paracetamol wenig wirksam! (Metaanalyse Machado GC et al. BMJ 2015)

• Tramadol und Morphin wenn möglich vermeiden



Pharmakotherapie II

DMOAD (Disease Modifying Anti-Osteoarthritis Drugs) • unklar, evt. Strontium ralenat / BisphosphonateSYSADOA ( SYmptomatic Slow Acting Drugs in Osteo Arthritis)• kontroverse Datenlage, evt. analgetisch wirksam

z.B. Chondroitin Sulphat (nutripharmaceuticals)Glucosamin SulphatHyaluronsäure intraartikulär

Biologika (IL-1 / anti-TNF / anti-NGF)• Bislang wenig bis moderater EffektOrthobiologics• z.B. Platelet rich plasma (PRP), autolog-konditioniertes Serum• keine validen Studien



Pharmakotherapie III

Steroidinfiltration= Depotsteroid bei „aktivierter Arthrose“ (=Schwellung,

Schmerzen)Meist Knie (einfach zu infiltrieren)Kurz- und mittelfristig wirksam (Wochen – Monate)Aber: Keinen krankheits-modifizierenden EffektHöchstens 2-3x/Jahr



Neues/altes Konzept: Distraktion

Biologisches Regenerationspotential von Knorpel und Knochen wahrscheinlich unterschätzt!

Intema et al. ARD 2011

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Der Nerv im MRI / G. Andreisek

Die MR Neurographie ist ein modernes Verfahren zur Detektion von Läsionen des peripheren Nervensystems. Grundprinzip ist dabei die Magnetresonanztomographie. Bei der MR Neurographie fokussiert die Magnetresonanz-bildgebung dabei aber speziell auf die Plexus und die pe-ripheren Nerven. Mit hochaufl ösenden Empfangsspulen im 3-Tesla-Hochfeldmagneten erfolgt anhand von speziell entwickelten Sequenzen (= speziellen Abfolgen der ein-gestrahlen Radiowellen) nicht nur eine Darstellung der Nervenanatomie, sondern darüber hinaus auch eine Abbil-dung möglicher Pathologien bis auf die faszikuläre Ebene. Erweiterte Möglichkeiten mit der MR Neurographie bietet das Diffusion Tensor Imaging (DTI). Dieses macht sich Veränderungen der gerichteten Diffusionsbewegungen von Wasserstoffmolekülen entlang des Nerven zu Nutze. Ist hier die Diffusion innerhalb eines Nervs gestört, ist in der Regel auch die Nervenfunktion beeinträchtigt – auch wenn der Nerv in den anatomischen Sequenzen noch nor-mal erscheint. Anomalien der Diffusonsbewegung dienen somit als Biomarker für die Nervenschädigung. Große Stärke der MR Neurographie gegenüber anderen Verfahren in der Detektion von Neuropathien wie der Elek-tromyographie oder der Neurosonographie ist die groß-fl ächige und tiefreichende Abdeckung von Körperarea-len. So lassen sich nicht nur lokale Nervschädigungen in einzelen Regionen darstellen, sondern sogar langstrecki-ge Nervenverläufe ganzer Extremitäten auf beiden Kör-perseiten vergleichen. Besonders in Bereichen nahe des Körperstammes wie den Plexus ist die MR Neurographie anderen bildgebenden Verfahren daher überlegen. Die MR Neurographie deshalb eine ideale komplemetäre Un-tersuchung bei peripheren Neuropathien..

Folgende Literatur kann dem interessierten Zuhörer zur Vorbereitung und Nachbereitung als Lektüre empfohlen werden:

• •Andreisek G, Chhabra A. Magnetic Resonance Neuro-graphy. New Delhi; Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd: 2012

• Guggenberger R, Markovic D, Eppenberger P et al.: Assessment of median nerve with MR neurography by using diffusion-tensor-imaging: normative and patholo-gic diffusion values. Radiology. 2012; 265(1):194-203

• Chhabra A, Andreisek G, Soldatos T et al.: MR neuro-graphy: past, present, and future. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 583 – 591

• https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fi leadmin/neu-rographie/pdf/MR-Neurographie_Bildgebende_Diag-nostik-4.pdf

• https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fi leadmin/neu-rographie/pdf/Pham_2014_NERVENARZT_Review-5.pdf

Bildbeispiel: Patient mit einer akuten Plexus-Parese rechts nach Autounfall mit typischer „traction injury“

Impfungen / Impfungen bei Immunsuppression (C31) / P. Sendi

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Impfprinzipien und Empfehlungen für Personen mit autoimmun-entzündlichen rheumatischen ErkrankungenBundesamt für Gesundheit (BAG) und Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) Stand Februar 2014

Übertragbare Krankheiten

Personen mit entzündlich-rheumati-schen Autoimmunerkrankungen ha-ben ein erhöhtes Risiko für Infektio-nen, insbesondere durch Influenza, Pneumokokken, Varizella Zoster, Hepatitis B und Humane Papilloma-viren (HPV). Das Risiko ist aufgrund ihrer Grunderkrankung und aufgrund ihrer Therapie mit Immunmodulato-ren oder Immunsuppressiva erhöht. Die Prävention von Infektionen durch Impfungen bei diesen gefähr-deten Patienten ist daher besonders wichtig. Allerdings ist der Impf-schutz dieser Patienten oft unvoll-ständig.

Die Impfempfehlungen, darge-stellt in Tabelle 1 und 2, bei Perso-nen mit autoimmun-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen beru-hen auf folgenden Prinzipien:1. Es gibt keine spezifische Kontra-

indikation gegen Impfungen mit Tot- oder Lebendimpfstoffen bei Patienten mit rheumatischen Er-krankungen ohne immunsup-pressive Therapie. Die Sicherheit von Impfungen wurde in grossen Studien nachgewiesen und Imp-fungen stellen in der Regel kei-nen Auslöser von Autoimmuner-krankungen oder deren Exazer-bation dar.

2. Die Grundimpfempfehlungen sind auch für Patienten mit au-toimmun-entzündlichen rheuma-tischen Erkrankungen gültig (u.a. führen Infektionen mit Hepatitis B und HPV bei Immunsuppression zu einem erhöhten Komplikati-onsrisiko). Zudem sollten speziell für diese Risikogruppe empfohle-ne Impfungen durchgeführt wer-den, zum Beispiel die Impfungen gegen Influenza und Pneumokok-ken. Im Allgemeinen sollten Kon-jugat-Impfstoffe (Pneumokokken und Meningitis) dem Polysaccha-

rid-Impfstoff vorgezogen wer-den, da diese immunogener sind.

3. Die Grundanamnese einer Person mit autoimmun-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen sollte immer eine Impfanamnese beinhalten. Insbesondere sollte dabei auf die Vollständigkeit der Lebendimpfungen (Mumps, Ma-sern, Röteln (MMR), Varizellen, ggf. Gelbfieber) geachtet werden, da diese Impfungen unter Im-munsuppression nicht verab-reicht werden können. Ggf. soll-ten serologische Kontrollen statt-finden. Seronegative Patienten, die bereits mit einem Immunsup-pressivum behandelt werden und somit nicht geimpft werden kön-nen, sollten bestimmte Vorsichts-massnahmen (Immunglobuline / Virostatika) im Falle eines Kon-takts mit einer erkrankten Person erhalten.

4. Für neu diagnostizierte Personen oder solche ohne immunsuppres-sive Behandlung muss der Impf-pass so bald wie möglich nach der Diagnose kontrolliert und fehlende Impfungen nachgeholt werden. Wenn möglich sollten die Impfun-gen vor dem Start einer immun-suppressiven Therapie komplet-tiert werden. MMR, Varizellen und ggf. die Gelbfieberimpfung sollten idealerweise mindestens 4–6 Wo-chen vor dem Start der Immunsup-pression verabreicht werden.

5. Für Personen unter immunsup-pressiver Therapie wird empfoh-len, Impfungen dann zu verabrei-chen, wenn die Immunsuppressi-on so niedrig wie möglich ist. Dadurch kann die Wirksamkeit erhöht werden. Während Totimpf-stoffe in der Regel von Patienten unter Immunsuppression gut tole-riert werden, besteht bei Leben-

dimpfstoffen das Risiko einer Re-plikation und Verbreitung des Impfstamms. Lebendimpfstoffe mit einem hohen Replikationspo-tential (z. B. Gelbfieber) sollten im Allgemeinen bei Personen unter Immunsuppression vermieden werden. Impfstoffe mit einem niedrigen Replikationspotential (Varizellen / Herpes Zoster, orale Typhusimpfung) können bei be-stimmten Patienten unter gewis-sen Voraussetzungen eingesetzt werden (Tabelle 1).

6. Nach Absetzen oder Pausieren ei-nes Immunsuppressivums sollten unterschiedliche Zeitintervalle vor der Gabe eines Lebendimpfstoffs beachtet werden (Tabelle 2).

7. Da Impfungen bei Personen unter Immunsuppression weniger wirk-sam sein können, ist nach einer erstmalig erfolgten Impfung eine serologische Kontrolle 4–6 Wo-chen nach Abschluss des vollen Impfzyklus empfohlen – sofern eine quantitative Serologie ver-fügbar ist. Korrelate zum Impf-schutz (schützende Antikörperti-ter) gibt es u. a. für Diphtherie, Tetanus, Pneumokokken, Haemo-philus influenzae b, Varizellen, Ma-sern, Hepatitis A und B, Tollwut, und Zecken enzephalitis (FSME).

8. Die Immunantwort auf eine Auf-frischimpfung wird weniger von einer immunsuppressiven Be-handlung beeinflusst als die Im-munantwort auf die erstmalige Gabe einer Impfung. Daher sind hier keine serologischen Kontrol-len indiziert.

9. Zum Schutz von immunsuppri-mierten Patienten gehört auch eine Umgebungsimpfung. Auch bei engen Kontaktpersonen soll-ten die Impfungen überprüft und gegebenenfalls ergänzt werden.

Jedes dieser Prinzipien ist in einem Dokument in englischer Sprache («Vaccination in patients with au-toimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD)») beschrieben. Die-ses ist im Internet einsehbar unter folgender Adresse: www.ekif.ch. ■

Bei Personen mit entzündlich-rheumati-schen Autoimmunerkrankungen sind Impfungen beson-ders wichtig. Um zu verdeutlichen, wann welche Imp-fung unter welcher Behandlung gegeben werden kann, hat die Eidgenössische Kommission für Impffragen eine ausführliche Literaturrecherche in Auftrag gegeben, aus welcher sich Prinzipien und spezifische Impfempfehlun-gen für diese Risikopersonen ableiten. Diese sind im Folgenden zusammengefasst.

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Tabelle 1 Immunsuppressiva und Impfungen

Keine Einschränkung Bedingte Einschränkung KontraindikationTotimpfstoffe Alle Immunsuppressiva ausser

RituximabRituximab1) Keine

Immunogenität kann reduziert sein Immunogenität ist reduziert für mindestens 6 Monate nach Behandlungsstopp

LebendimpfstoffeMMR, Varizellen, Gelbfieber, Herpes Zoster

Kortikosteroide2)

Systemisch: nur Kurzzeit oder Nied-rigdosisPhysiol. ErsatztherapieNicht systemisch

SulfasalazinHydroxychloroquin

Methotrexat4)

Azathioprin5)

6-Mercaptopurin6)

Kortikosteroide3)

Systemisch und hohe Dosis und ≥2 WochenLeflunomidCiclosporin AMykophenolatCyclophosphamid Tacrolimus

InfliximabAdalimumabGolimumab CertolizumabEtanerceptAbataceptTocilizumabUstekinumabAnakinraRituximab

1 Nach einer Rituximabgabe ist es ratsam, mindestens 6 Monate mit der Gabe eines Totimpfstoffes zu warten. Diese Empfehlung wird nicht aus Sicherheitsbedenken, sondern lediglich aus Gründen der Immunogenität gegeben. Sie basiert auf der Halbwertszeit von Rituximab, auf Studien zur Immunogenität von Totimpfstoffen sowie auf Messungen von CD19+ Zellen unter Rituximab Thera-pie. Wenn eine Impfung früher als sechs Monate nach Absetzen von Rituximab indiziert ist (z.B. Influenza während Grippesaison), so kann es sinnvoll sein, diese früher zu geben.

2 Kurzzeittherapie < 2 Wochen, Niedrigdosis: Prednisonäquivalent < 20mg / Tag (Erwachsene) bzw. < 0.5mg/kg/Tag (Kinder), physio-logische Ersatztherapie, als nicht systemisch gelten topische Anwendungen (Atemwege, Haut, Augen, Ohren) und Injektionen (intraartikulär, Schleimbeutel, Sehnen)

3 Hohe Dosis: Prednisonäquivalent ≥ 20mg/Tag (Erwachsene), ≥ 0.5mg/kg/Tag (Kinder)4 Impfung generell kontraindiziert bei > 0.4mg/kg/Woche oder > 20mg/Woche Nur Herpes Zoster: Impfung möglich wenn ≤ 0.4mg/kg/Woche oder ≤ 20mg/Woche MMR, Varizellen, Gelbfieber: In klinisch stabilen Fällen können Lebendimpfungen unter niedrig dosiertem Methotrexat

(≤ 0.4mg/kg/Woche oder ≤ 20mg/Woche) verabreicht werden. Dieser Ansatz wurde auf der Grundlage von Expertenmeinungen erstellt und ist seit 2006 klinische Praxis im Service de Médicine Internationale et Humanitaire, Hôpitaux Universitaires de Genève. Die Empfehlung wird eine künftige weitere Überwachung erfordern.

5 Nur Herpes Zoster: Impfung möglich wenn ≤ 3.0mg/kg/Tag, darüber oder andere Lebendimpfstoffe: kontraindiziert6 Nur Herpes Zoster: Impfung möglich wenn ≤ 1.5mg/kg/Tag, darüber oder andere Lebendimpfstoffe: kontraindiziert

▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ Übertragbare Krankheiten

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1 Kurzzeittherapie < 2 Wochen, Niedrigdosis: Prednisonäquivalent < 20mg/Tag (Er-wachsene) bzw. < 0.5mg/kg/Tag (Kinder), physiologische Ersatztherapie, als nicht systemisch gelten topische Anwendungen (Atemwege, Haut, Augen, Ohren) und In-jektionen (intraartikulär, Schleimbeutel, Sehnen)

2 Hohe Dosis: Prednisonäquivalent ≥ 20mg/Tag (Erwachsene), ≥ 0.5mg/kg/Tag (Kinder)3 Aus Sicherheitsgründen sind Lebendimpfungen für mindestens 2 Jahre nach Lefluno-

midtherapie kontraindiziert. Es gibt aber eine «Auswasch»-Option mit Aktivkohle oder Colestyramin: Nach Sanofi Pasteur MSD kann dabei für die Verabreichung einer Le-bendimpfung ähnlich wie bei der Planung einer Schwangerschaft unter Leflunomid vorgegangen werden: «Nach Absetzen der Leflunomid-Therapie

– werden 8 g Colestyramin 3-mal täglich über einen Zeitraum von 11 Tagen verabreicht, oder

– es werden 50 g Aktivkohlepulver 4-mal täglich über einen Zeitraum von 11 Tagen gegeben.

Unabhängig von dem gewählten Auswaschverfahren, ist im Anschluss ebenfalls eine Überprüfung des Plasmaspiegels durch zwei getrennte Tests im Abstand von mindes-tens 14 Tagen und eine Wartezeit von 1½ Monaten zwischen dem ersten Messen ei-nes Plasmaspiegels unter 0,02 mg/l und der Befruchtung erforderlich.»

4 Da derzeit keine Daten verfügbar sind, basieren diese Empfehlungen vor allem auf Expertenmeinungen und auf den Halbwertszeiten der Arzneimittel

5 Aufgrund der kurzen Halbwertszeit (4–6 Stunden) von Anakinra, können Lebendimpf-stoffe möglicherweise früher als drei Monate nach Beendigung der Behandlung gege-ben werden. Jedoch existieren bisher diesbezüglich nur Daten aus einer Studie, in welcher eine zweite MMR-Impfung in drei Fällen nach Absetzen von Anakinra für 5 Halbwertszeiten sicher und immunogen war.

6 Da derzeit keine Daten verfügbar sind, basiert diese Empfehlung auf Expertenmei-nung, auf der Halbwertszeit von Rituximab und auf Immunogenitätsstudien von Totimpfstoffen nach Rituximabtherapie. Die Überlegung dahinter ist die folgende: Wenn ein Totimpfstoff wieder eine humorale Immunantwort induzieren kann, so ist anzunehmen, dass die Immunkompetenz auch für eine Impfung mit Lebendimpfstoff ausreichend wiederhergestellt ist.

KommentarDiese Empfehlungen werden unterstützt von der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immu-nologie.

KontaktBundesamt für GesundheitDirektionsbereich Öffentliche GesundheitAbteilung Übertragbare KrankheitenSektion Impfprogramme und Bekämp-fungsmassnahmenTelefon 031 323 87 06

Tabelle 2 Zeitraum zwischen Absetzen eines Immunsuppressivums und Lebendimpfung

Medikament ZeitraumKortikosteroide1)

Systemisch: nur Kurzzeit oder NiedrigdosisPhysiol. ErsatztherapieNicht systemisch

Kein Abstand notwendig

Kortikosteroide2)

Systemisch und hohe Dosis und ≥ 2 Wochen

Abstand von mindestens 1 Monat

Azathioprin6-MercaptopurinCiclosporin AMykophenolatCyclophosphamidTacrolimus

Abstand von mindestens 3 Monaten4)

SulfasalazinHydroxychloroquin

Kein Abstand notwendig

Methotrexat Abstand von mindestens 3 Monaten, Ausnahmen siehe Tabelle 1

Leflunomid3) Abstand von mindestens 2 JahrenInfliximabAdalimumabGolimumab CertolizumabAbataceptTocilizumabUstekinumabAnakinra5)

Abstand von mindestens 3 Monaten4)

Etanercept Abstand von mindestens 3 Monaten4), in klinisch stabilen Fällen können Lebendimp-fungen früher, > 1 Monat nach Absetzen von Etanercept gegeben werden

Rituximab Abstand von mindestens 12 Monaten6)

▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ Übertragbare Krankheiten

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Medikamentös induzierte Myopathien / B. Maurer

Viele Medikamente können unerwartete myotoxische Ne-benwirkungen haben. Eine medikamenten-induzierte Myo-pathie tritt meistens subakut, seltener akut nach Medika-menteneinnahme bzw. -exposition auf. Wichtig ist, dass es sich dabei i.d.R. um therapeutische Dosierungen handelt. Eine toxische Myopathie sollte in die Verdachtsdiagnose miteinbezogen werden, wenn ein Patient ohne vorbeste-hende Muskelerkrankung Muskelschmerzen, -schwäche, Fatigue, Erhöhung von Muskelenzymen und/oder Myo-globinurie in zeitlichem Zusammenhang (meist Wochen bis Monate) mit einer Medikamentenexposition entwickelt. Nach Absetzen des auslösenden Medikaments tritt meis-tens nach einigen Wochen eine Verbesserung der Symp-tome oder eine erneute Beschwerdefreiheit ein. Myotoxis-chen Medikamentennebenwirkungen können verschiedene Wirkmechanismen zugrunde liegen. Dabei unterscheidet man a) die direkte Affektion von Muskelorganellen wie z.B. Mitochondrien, Lysosomen oder myofi brilläre Proteine, b) die Veränderung von Muskelantigenen mit Induktion einer Immun- bzw. Entzündungsreaktion oder c) systemische Ef-fekte wie z.B. eine Störung des Elektrolyt- oder des Mikro-/Makronährstoffhaushalts mit sekundären Auswirkungen auf

die Muskelfunktion. Da viele medikamentös-induzierte Myo-pathien gerade im Frühstadium potentiell reversibel sind, sind die frühzeitige Diagnosestellung und das Absetzen des auslösenden Agens umso wichtiger. Die Vielfalt möglicher Differenzialdiagnosen, die endokrinologische, infektiöse, infl ammatorische, neuromuskuläre, neuropathogene so-wie funktionell bedingte Myopathien einschliesst, kann al-lerdings eine Herausforderung darstellen. Eine sorgfältige Anamneseerhebung, die Medikamente, Nahrungsergän-zungsmittel und Drogenkonsum erfasst, ist daher von gross-er Bedeutung. Dies trifft umso mehr zu, da die Muskelbiop-sie bei toxischen Myopathien häufi g relativ unspezifi sche histologische Veränderungen (z.B. Nekrose, Entzündung, Akkumulation von Lysosomen, autophagische Vakuolen, Zeichen mitochondrialer Toxizität, TypII-Faser-Atrophie) zeigt. Sie ist daher eher zum Ausschluss von chronischen Muskelerkrankungen wie z.B. von neuromuskulären, meta-bolischen oder infl ammatorischen chronischen Myopathien als zur Diagnosesicherung einer toxischen Myopathie ge-eignet. Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten mit doku-mentierter Myotoxizität. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über häufi ge, für den Kliniker relevante Substanzen.

Medikament-/Substanz(-gruppe)

Wirkstoffe Klinisch wichtige Aspekte

Cholesterinsenker Statine > Fibrate; „natürliche Statine“ (rotes Reismehl, Austernpilze)

Spektrum:• Toxische Myopathie: asymptomatische CK-Erhöhung,

Myalgien±CK-Erhöhung, Muskelschwäche±CK-Erhöhung, Rhab-domyolyse ▪ Toxizität abhängig von Dosis, Gewebsgängigkeit (lipophile >

hydrophile Statine) und hepatische Verstoffwechselung über CYP450

▪ begünstigende Faktoren: endogen: Alter, hepatische/renale Dys-funktion, Hypothyreose; exogen: Co-Medikation, insb. CYP3A4-Inhibitoren wie z.B. Isoniazid, Vori-/Keta-/Flucanozol, Makrolid-Antibiotika, Fluorchinolone, Calcineurininhibitoren, Diazepam, Haloperidol, Grapefruitsaft; Vitamin D-Mangel. Alkoholkonsum

▪ Therapie: bei CK-Erhöhung >10x ULN oder unerträglichen My-algien/Muskelschwäche; sonst Dosisreduktion, Präparatewech-sel, evtl. additiv Coenzym Q10

▪ Symptomreduktion/-freiheit innerhalb von Wochen bis Monaten (max. 6 Mo.)

• Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie: schwer verlaufende Polymyositis mit erheblicher Muskelschwäche und CK-Erhöhung, z.T. Rhabdomyolyse ▪ Therapie: Absetzen des Statins nicht ausreichend; Immunsup-

pression mit Corticosteroiden und konventionellen und/oder Ba-sitherapeutika oder IVIG

Immunsuppressiva Chloroquin > Hy-droxychloroquin

Antimalarika: Toxizität i.d.R. bei Langzeittherapie mit hohen Dosen (z.B. Chloroquin 500mg/d); klinisch Muskelschwäche (z.T. auch der Atemmuskulatur) meist ohne CK-Erhöhung; CAVE! Klinisch und his-tologisch grosse Ähnlichkeit mit M. Pompe; z.T. begleitende sensori-sche PNP; Therapie: Absetzen der Antimalarika; Myopathie langsam reversibel

Tab.1: Medikamente/Substanzen mit bekannten myotoxischen Nebenwirkungen

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Wenn Symptome einer Myopathie trotz des Absetzens des Medikamentes über einen ausreichend langen Zeitraum trotzdem fortbestehen, muss differenzialdiagnostisch auch

an die Demaskierung einer zugrundeliegenden chroni-schen Myopathie gedacht werden.

Medikament-/Substanz(-gruppe)

Wirkstoffe Klinisch wichtige Aspekte

Immunsuppressiva Colchizin Colchizin: Toxizität i.d.R. bei Langzeittherapie v.a. bei älteren Patien-ten mit Niereninsuffi zienz und nephro-/myotoxischer Co-Medikation; klinisch proximal betonte Muskelschwäche, CK-Erhöhung, axonale Polyneuropathie; Therapie: Absetzen; reversibel nach ca. 4-6 Wochen

Corticosteroide Corticosteroide: Auftreten bei längerdauernder Einnahme von Pred-nison ≥ 20mg/d oder auch bereits nach kurzer Dauer (2 Wochen) von Dexamethason (200-2000mg) bei Tumorpatienten. Klinisch Muskel-schwäche (v.a. Ausdauer infolge Typ2-Faser-Atrophie) ohne CK-Er-höhung, ohne Auffälligkeiten in EMG/MRI, evtl. Aggravation der Mus-kelschwäche der vorbestehenden Grunderkrankung; CAVE! Selten akute quadriplegische Myopathie (critical illness) bei hochdosier-ter Corticosteroidgabe bei beatmeten Patienten mit depolarisierend wirkender Begleitmedikation (z.B. Pancuronium) oder Patienten mit Myasthenia gravis; Therapie: Dosisreduktion, Ausschleichen, Physio-therapie

(TNFα-Inhibitoren) TNFα-Inhibitoren: Bislang nur wenige Fälle publiziert; klinisch Myal-gien/Muskelschwäche, Exazerbation vorbestehender entzündlicher Myopathien; Therapie: Stopp

(Calcineurininhibi-toren)

(Calcineurininhibitoren): Myopathische Nebenwirkung meist nur in Kombination mit anderen myotoxischen Medikamenten.

Antinukleosidanaloga Zidovudin, Fialuridin Hohe mitochondriale Toxizität; klinisch wie mitochondriale Myopathie; Therapie: Therapieumstellung auf neuere antiretrovirale Substanzen

Psychopharmaka Clozapine, Rispe-ridon, Melperon, Olanzapin, Loxapin, Haloperidol

CK-Erhöhung (z.T. >1000 U/l), Myalgien, Muskelschwäche; Therapie: Einnahmestopp

Retinoide Isotretinoin Klinisch Myalgien, Muskelschwäche, CK-Erhöhung (z.T. >100x) bis hin zur Rhabdomyolyse, v.a. bei sportlicher Betätigung während Ein-nahme und/oder bei Einnahme weiterer potentiell myotoxischer Me-dikamente; Therapie: Dosisreduktion, Absetzen, (keine) sportlichen Aktivitäten

Drogen Kokain, Heroin, Am-phetamine, PCP, Al-kohol

Klinisch (asymptomatische) CK-Erhöhung, Myalgien, Muskelschwä-che bis hin zur Rhabdomyolyse; akute und chronische Myopathie; Therapie: Stopp Substanzgebrauch

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Multimorbidität:Herausforderungen

Prof. Edouard BattegayKlinik und Poliklinik für Innere Medizin

Universitätsspital Zürich

Drei Tatsachen

• Die meisten Leute, die Dienstleistungen im Gesundheitssystem in Anspruch nehmen, sind multimorbid.

• Dies ist wichtig für Patienten („outcomes thatmatter to patients“).

• Dies ist eine Herausforderung für jeden Aspekt des Gesundheitssystems.

Multimorbidität ist die häufigste Krankheitskonstellation

N = 1’751’841

Barnett et al, Lancet. 2012 published online May 10 Guthrie et al., BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341

Comorbiditäten bei 10 häufigen und wichtigen Erkrankungen

Häufigsten Kombinationen von Multimorbidität (Triaden)

1. Hypertonie + Dyslipidämie + Chronischer Rückenschmerz2. Hypertonie + Chronischer Rückenschmerz + Arthrose3. Hypertonie + Dyslipidämie + Koronare Herzkrankheit4. Hypertonie + Dyslipidämie + Diabetes mellitus5. Hypertonie + Dyslipidämie + Arthrose6. Dyslipidämie + Chronischer Rückenschmerz + Arthrose7. Hypertonie + Dyslipidämie + Gicht8. Hypertonie + Chronischer Rückenschmerz + Koronare

Herzkrankheit9. Hypertonie + Chronischer Rückenschmerz + Diabetes mellitus10. Hypertonie + Diabetes mellitus + Koronare Herzkrankheit

Van den Bussche et al. BMC PH 2011, 11:101

Definitionen Multimorbidität

Multimorbidity is the co-occurrence of multiple chronic or acute diseases and medical conditions within one person.

Multimorbidity is the co-existence of two or more chronic conditions where one is not necessarily more central than the others.

Multimorbidity is defined as any combination of chronic disease with at least one other disease (acute or chronic) or biopsychosocial factor (associated or not) or somatic risk factor.

von den Akker et al. Eur J Gen Pract. 1996;2:65–72Boyd, Fortin 2010, Internet-manuscript

Le Reste et al JAMDA 2013;xxx

Multimorbidität: Herausforderungen / E. Battegay

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Disease-Disease- und Disease-Medication Interactions spiegeln die Anzahl Diagnosen

relative contraindication (grey)absolute contraindication (black)

Markun et al., PLOS one, 2014

Gastrointestinale Blutung und Antikoagulation aus kardiologischen Gründen

Gutermann et al., Medicine 2015

Disease-Medication Interactions: häufige Problemsituationen

• Schmerzmittel• Psychiatrische Comorbidität• Steroide• Diabetes• Immunsuppressiva• Niereninsuffizienz• Herzinsuffizienz, instabile KHK, Vorhofflimmern• Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko• Blutverdünnung, Thrombozytenantiaggregation

Drug-Disease Interactions (DDIs)

Non steroidal anti-inflammatory drugs for pain relieve in arthritis will aggravate hypertension and renal disease

Diuretics and ACE Inhibitors for heart failure will cause exacerbation of renal failure

Steroids for autoimmune disease will cause high glucose level in diabetics

Aspirin for coronary heart disease with the potential of causing bleeding in patients with ulcer disease

Herausforderungen bei Multimorbidität

condition

condition

conditioncondition

• Disease Medication Interactions, Grenznutzen, Externalities

• Doctors Dilemma• Entscheiden aus (zu)

vielen mehrdimensionalenMöglichkeiten!

• Belastung/Unzufriedenheit

Zusammenfassung

• Multimorbidität ist die häufigste Krankheitskonstellation• Häufige Cluster von Erkrankungen aber unendlich viele

Möglichkeiten• Rückenschmerzen, Arthrosen, Schmerzmittel, Steroide

gehören zu den häufigsten Multimorbiditätsclustern• Schmerzsyndrome clustern mit Depression und anderen

psychiatrischen Problemen• Es gibt wenige Überlegungen zu Disease-Disease-

Interactions, selbst zu häufigen

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Neurologie der non-verbalen Kommunikation / C. W. Hess

Wir alle kommunizieren stets und überall non-verbal, ob wir es wollen oder nicht, weil eben der Löwenanteil da-von unbewusst abläuft. Das trifft sowohl für das Senden, wie auch für das Empfangen der Körper-Signale zu. Der österreichische Soziologe und Kommunikationswissen-schaftler Paul Watzlawick (*1921 - †2007) sagte: „Man kann nicht nicht kommunizieren“. Auch wenn wir stumm dastehen, teilen wir mit Gesichtsausdruck und Körperhal-tung etwas mit. Die nonverbale Kommunikation bedient sich primär der Mimik, Gestik, Körperhaltung und Pro-sodie (Sprachmelodie), wobei die Gesichtsfarbe als star-kes und willkürlich gar nicht kontrollierbares Signal gele-gentlich noch dazu kommt (erröten, erblassen). Natürlich ist auch Musik eine Form der non-verbalen Kommunika-tion.

Grundsätzlich gilt es zwischen 1. der bewussten, rationalen und2. der unbewussten, emotionellen non-verbalen Kom-munikation zu unterscheiden. Die beiden Systeme basie-ren auf unterschiedlichen neuroanatomischen Strukturen und können deshalb dissoziiert gestört sein.

Erstere (1) ist vollständig kulturell geprägt, meist relativ strukturiert und reicht von den differenzierten Gebärden-sprachen der Taubstummen über die Gebärden-sprachen der südeuropäischen Handelsmärkte bis zu den vulgären Schmähgesten im Strassenverkehr. Weil kulturell sehr unterschiedlich, kann es leicht auch zu Missverständnis-sen kommen. Die unbewussten körperlichen Signale (2) hingegen sind zwar ebenfalls z.T. kulturell geprägt, ba-sieren aber auf einem angeborenen, universellen, also weltweit gleichen Fundament, weshalb sie transkultu-rell in groben Zügen verständlich bleiben. So sind z.B. das Lachen, Lächeln, Weinen, der Angstausdruck, die Enttäu-schung oder das Imponiergehabe (Körperhaltung) in allen Kulturen der Welt ähnlich vorhanden. Für eine intakte so-ziale Interaktion ist die emotionelle Körpersprache unab-dingbar. Die unbewussten Körpersignale lassen sich nur bedingt willkürlich kontrollieren, eine Fähigkeit, welche interindividuell stark variiert und zudem in gewissen Kul-turen gezielt geübt wird (z.B. Japan). Wer nämlich seine Emotionen verstecken, also „das Gesicht wahren“ kann, der ist automatisch jenem überlegen, der das weniger gut kann, sich z.B. durch einen fl üchtigen Gesichtsausdruck der Verlegenheit verrät, weil er in einer bestimmten, nicht vorbereiteten Situation peinlich erwischt wurde. Das ist auch der Grund, weshalb - teleologisch gesehen natürli-cherweise - die Männer in der Regel ihre Emotionen we-niger zeigen als die Frauen. Umgekehrt kann man willkür-lich die Mimik gewisser Emotionen imitieren, z.B. durch das heute weit verbreitete Höfl ichkeitslächeln („social smile“) und dergl. mehr. Diese gemachten Gesichtsaus-drücke haben aber nicht die gleich starke Wirkung wie das „echte“ emotionelle Lächeln. Die Körper-sprache kann nämlich beim Gesprächspartner (latentes) unwillkürliches Imitationsverhalten provozieren und kann sogar richtig ansteckend wirken (Gähnen, Lächeln, Lachen, Weinen).

Das manifestiert sich bei Säuglingen und bei dementen alten Patienten wegen der fehlenden Hemmung beson-ders eindrücklich.

Gerade in der Arzt-Patienten-Beziehung spielt die non-verbale Kommunikation eine hervorragende Rolle. Die non-verbalen Signale verstärken nicht nur das verbal Gesagte, sondern geben dem Gesagten auch eine quali-tative Färbung bzw. Nuance, etwa wenn der Patient sei-ne Schmerzen beschreibt. Die meisten erfahrenen Ärzte interpretieren diese non-verbalen Signale ganz selbstver-ständlich intuitiv mehr oder weniger souverän, auch wenn sie sich dessen nicht bewusst sind. Man qualifi ziert z.B. die geschilderten „höllischen Schmerzen“ - ohne zu wis-sen weshalb - als in dieser Intensität nicht ganz glaubhaft, wenn die begleitende Mimik und Prosodie etwas anderes aussagen, v.a. wenn die Patientin aus einem Kulturkreis kommt, wo der Begriff des Schmerzes eine weitergefasste Bedeutung hat als bei uns. Das ist ja auch ein gelegentlich unterschätztes Defi zit der Telefonkonsultationen, wo nur noch die Prosodie als unbewusste Beigabe der Interpreta-tion zur Verfügung steht. Bei der sog. „Belle indifférence“ (J.-M. Charcot *1825 -†1893) der Konversionsstörung, haben wir eine Prosodie und Mimik, die dem Schweregrad der Krankheit überhaupt nicht gerecht wird, z.B. wenn eine Patientin relativ unberührt und scheinbar teilnahmslos ihre komplette (psychogene) Paraplegie beschreibt, fast wie wenn es eine kleine Nebensache wäre. Solches ist übers Telefon schwieriger zu beurteilen. Im Extremfall einer Pa-rathymie des Schizophrenen schliesslich sind Mimik und Verbales vollständig dissoziiert oder sogar gegensätzlich.

Der erfahrene Arzt wird selbst im Umgang mit den Patien-ten seine non-verbalen Signale über Mimik, Stimme und Haltung spielen lassen, woraus das resultiert, was man gemeinhin „persönliche Ausstrahlung“ oder „Charisma“ nennt. Das taktvoll und geschickt dosierte Einfl echten von Humor sind wichtige Instrumente, um die vertrauensvolle, möglichst entspannte Beziehung herzustellen, damit das Gespräch zum Erfolg führt. Im Berufsleben sind es die Ge-samtheit der non-verbalen Signale, welche die mehr oder weniger ausgeprägt vorhandene natürliche Autorität ausmachen. Wenn letztere fehlt, ist man sozial benach-teiligt.

Die non-verbale Kommunikation wird umso wichtiger, je weniger man sich aus ethnischen Gründen verbal ver-ständigen kann, eine Situation, die wohl jeder als betreu-ender Arzt schon erlebt hat und welche tendenziell häu-fi ger wird. Gerade in der Medizin muss man aber noch folgendes berücksichtigen: So wie bei einer Broca-Apha-sie nach (meist linkshemisphärischem) Hirnschlag die verbale Sprache beeinträchtigt ist (und man dann auf die non-verbale Sprache angewiesen ist!), gibt es eine Viel-zahl von Krankheiten, welche die non-verbale Sprache behindern. Jedem ist z.B. klar, dass die Körperhaltung ei-nes Bechterew-Patienten krankheitsbedingt kaum mehr das psychische Befi nden nach aussen signalisieren kann

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und etwa Arthrosen auch Gestik beeinträchtigen können. Dasselbe gilt für die fehlende Mimik bei bilateraler Facia-lisparese, eine glücklicherweise seltene Situation, welche aber, wenn sie persistiert, eine sehr schwere Behinderung darstellt. Es gibt eine Vielzahl neurologischer Krankheiten, welche die emotionelle Kommunikation im Ausdruck oder im Erkennen behindern, bis zur globalen (motorischen und sensorischen) Aprosodie der Mimik, Gestik und Stimme. Das kann z.B. nach einem grossen Hirnschlag entstehen, statistisch deutlich häufi ger nach rechtshemisphärischen Insulten. Auch das Humorverständnis ist durch fron-to-polar rechtsseitige Läsionen gestört, was zu bizarren Situationen und Missverständnissen führen kann. Einige degenerative zentral-nervöse (v.a. extrapyramidal-mo-torische) Krankheiten können die unbewusste, emotio-

nelle Sprache zerstören, was die soziale Interaktion aufs schwerste behindert. Diese daraus resultierende soziale Verkrüppelung, welche eine Rückzugstendenz zur Folge hat, wird von der Umgebung - ja oft sogar von den Ärzten - in ihrer Bedeutung nicht immer ganz verstanden. Beim Morbus Parkinson als Beispiel ist bekanntermassen die unbewusste automatische Motorik schon relativ früh be-troffen, noch bevor die Willkürmotorik deutlich behindert ist. Bekannt sind z.B. die fehlenden Mitbewegungen der Arme beim Gehen oder die defekten posturalen Refl exe bei plötzlichem Lagewechsel (gestörtes Gleichgewicht). Dass damit aber auch die unbewusste emotionelle Mimik („Maskengesicht“) und Gestik beeinträchtigt ist, wird in der Bedeutung leicht übersehen, obwohl es für den Patienten das weit schwerwiegendere Frühsymptom darstellt.

Osteoporose beim Mann / D. Aeberli

Daniel Aeberli, Leitender Arzt Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie/Allergologie

Osteoporose beim Mann

Rheumatop 2015: Osteoporose beim Mann 21.8.2015/ PD Dr. Daniel Aeberli 2

Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie und Allergologie

Inhalt:

–Epidemiologie der männlichen Osteoporose–Knochengeometrie Unterschied zwischen Männer und

Frauen–Effekt von Testosteron und Östrogen auf die

Knochenmorphologie–Hypogonadismus:

Effekt auf Muskel, Knochen und FrakturrisikoIndikation zur Testosteron Supplementation

–Abklärung bei Verdacht auf Osteoporose–Therapeutika bei der männlichen Osteoporose



Fallvignette: 60-jähriger Patient (F.R.)

DXA-Indikation: Langzeit- Glucokortikoid Therapie

Risikofaktoren:Entzündliche Grundkrankheit (DD: LORA, CPPD)Dauersteroidtherapie seit 04/2015; bis zu 20mg/ aktuell: Prednison 7.5mg/dAlimentäre Calciumzufuhr von 500 mg/dDauertherapie mit Antiepileptika

DXA (Erstmessung 03.08.2015): T-Score LWS : NICHT BEURTEILBART-Score Hüfte links (Schenkelhals): -2.8 SDT-Score Hüfte links (Gesamthüfte): -2.8 SDT-Score Radius links (33%): -0.5 SDWirbelsäulen-Morphometrie: Keilwirbel BWK 9 -12

Labor vom 23.03.2015 und 03.08.2015: Hb 129 g/l, Leukozyten 5.9 G/l. TSH 0.87 mU/L, 25-OH-Vit.D3 90nmol/l, PTH 44.6 pg/mL, CTX nicht bestimmt, Kalzium normal, Phosphat 0.61 mmol/l. Leber- und Nierenwerte i.O. Proteinelektrophorese unauffällig.



Fallvignette

03.08.2015

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Osteoporose beim Mann- eine Seltenheit?

Svedbom et al 2014

Estimated number of incident fractures in Switzerland, 2010

Giusti et al 2014

Age-specific incidence rates (per 1000 person-years at risk) of morphometric vertebral fractures

Age-specific incidence rates (per 100,000 person-years) of hip fracture




Lippuner et al 2009

Overall remaining lifetime probability (percent) for an osteoporosis-related fracture at age 50 years




Harper et al J Bone Joint Surg Am. 2014




Ebeling, OSTEOPOROSIS IN MEN, IOF 2014

The ageing of the world’s male population 1950–2050



Ursachen/ Risiken der Osteoporose beim Mann

Giusti et al 2014,

> 50% der Osteoporose bei Männern sind sekundär!!

Primär: Alter, idiopathisch

Sekundär: • Alkoholismus• Glucokorticoide• Hypogonadismus (idiopathisch, anti-androgen Therapie)• COPD• Gastrointestinal: Malabsorption, Zöliakie, PBC, IBD, bariatrische Eingriffe,

Postgastrektomie• Hypercalciurie• Hyperparathyreoidismus• Hyperthyreoidismus• Medikamentös: Antikonvulsiva, Chemotherapeutika,

Neuromuskuläre Erkrankungen • Post- Transplantations-Osteoporose

Systemische Erkrankungen: Mastozytose, Thalassämie, monoklonale Gammopathie, HIV, RA



Was passiert im Alter mit dem Knochen?

Bone mass throughout the life cycle

Cooper et al, TEM 1992Seeman JBMM 2008

Sex differences in periosteal apposition and endocorticalresorption in tubular bones

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Sinnesael et al, JO 2011

Testosteron Metabolismus



Effekt von Testosteron und Estrogen auf den Knochen

Khosla JBMR 2015 adapted from Ucer JBMR 2015

Percent changes in urinary NTx excretion in men

Falahati-Nini et al, JCI 2000

Treabekuläre Knochen Resorption (Testosterone effect) korticale Knochen Resorption (Oestrogen Effekt)



Testosteron Spiegel über Zeit

Bhasin et al JCEM 2011

Distribution of total and free testosterone levels by decades of age

Association of low total or free testosterone with sexual symptoms, physical dysfunction, DM, or any one of these conditions

(350 ng/dL)



Testosteron und Fraktur Risiko

Meier et al, Arch Intern Med. 2008

Endogenous Sex Hormones and Incident Fractures Risk in Older Men, The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study



Testosteron und Fraktur Risiko

Sinnesael et al, JO 2011

Overview of cohort studies in men



Testosteron Supplementation Effekt auf Knochen und Muskelmasse/ Fettmasse

Snyder et al 1999

Bone mineral density of the lumbar spine (L2–L4)as a percentage of the basal value

Change of lean body mass and fat mass 1% testosteron gel [5-7,5 mg/d]

Behre et al 2012

20



Testosteron Supplementation, CAVE Prostata

Snyder et al 1999

The mean serum prostate specific antigen concentration increased significantly) inthe testosterone-treated men by 6 months and did not change significantlythereafter.



Formen des Hypogonadismus (gesamt Test < 12 nmol/l)

adapt. Ie-Wen Sim et al 2013

hypergonadotroper Hypogonadismus: Klinefelter SyndromKryptorchismus/ AnorchieRadio/Chemotherapie (Alklylantien)Orchitis (HIV, Mumps)TraumaMedikamentös (Glucocorticoide, Colchicin)Alkohol, Marihuana, Hämochromatose

hypogonadotroper Hypogonadismus: Idiopathisch: Kallmann Syndrom (olfaktogenitales Syndrom)Funktionell: Anorexia nervosa, SystemerkrankungStrukturell: Prolactinom, Infiltration (Sarcoidose), SHT, TumorMedikamentös: GnRH-Agonist, Opioide, exogene Testosteron

tertiäre Hypogonadismus (hypothalamisch)



Diagnose und Therapie des Hypogonadismus

Heufelder et al 2014

Lunenfeld et al, Aging Male 2015

(350 ng/dL)



Abklärungen bei Verdacht auf Osteoporose

Routinelabor: • Serum: Calcium, Phosphat, Creatinin, alk Phosphatase, Transaminasen Hämatogramm

• Eiweisselektrophorese• 25-OH- Vitamin D3• t Testosteron, LH, SHBG

Zusätzliche Abklärungen: • PTH, TSH, • CTX, P1NP• Transglutaminase/Gliadin-AK

DXA:(Hüfte, LWS)

• Alter >70 • Alter 50-69 mit RF: tiefer BMI, Nikotin, Alkohol, frühere Fx, DM, Stürze,

CVI, RA, Asthma, Medikamente: Glucokorticoide, TCA,

DXA (inkl. VFA, 1/3 Radius) • Anti-Androgen Therapie: normaler BMD: 24% mit hatten eine VF, 23 Osteopenie (1/3 Radius)Osteopenie: 34% mit hatten 1 VF,

Watts et al JCEM 2012 Hippisley-cox et al BMJ 2009

Sullivan et al JCD 2011

Giusti et al 2014



Therapie der Osteoporose beim Mann

Mosekilde et al 2013

Klinik T-Score Therapie

- >-2.5 SD Suppl, (Ca, Vit D3)Stopp Nikotin, Alkohol, körperliche Aktivität

GC Bedürftigkeitiatrogener Hypogonadismus

<-1.5 SD Bisphosphonat (Aln)Denosumab (anti-Test)

Erhöhtes Frakturrisiko: Alter>80, pos FA,

<-2.5 SD BisphosphonateDenosumab

prävalente osteoporotischeFraktur (peripher, vertebral)

NA BisphosphonateDenosumabGgfs Forsteo

Hypogonadismus NA Testosteron Supplementation-jüngerer Patient-symptomatischer Hypogonadismus



Therapie der Osteoporose beim Mann

Mosekilde et al 2013

b Significantly different from baseline; c Significantly different from placebo

21



Therapie der Osteoporose beim Mann (CH)

http://www.osteorheuma.ch



Take Home Message

• 1/3 aller osteoporotischen Frakturen treten bei Männer auf.• Männliches Geschlecht ist ein negativer Prädiktor um eine

osteologische Abklärung (DXA) und Therapie (Ca, Vit D, BP) zu erhalten.

• Testosteron schützt trabekuläre Strukturen, Östrogen scheint eher einen Einfluss auf die kortikalen Anteile zu haben.

• Hypogonadismus führt zu verminderter Muskelkraft, Gehgeschwindigkeit und zu erhöhter Sturzgefahr.

• Der Einfluss von Testosteron Supplementation auf das Frakturrisiko ist nicht sicher belegt.

• Bisphosphonate (Aln, Zol), anti-RANKL (Denosumab) wie Forsteosind allesamt effektiv in der Verhinderung von osteoporotischenFrakturen.

Personalisierte Medizin / Personalisierte Medizin (D43) / A. Papassotiropoulos

1515

Personalisierte Medizin: Chancen und Fallstricke

Prof. Dr. med. Andreas Papassotiropoulos Division of Molecular Neuroscience

Faculty of Psychology and University Psychiatric Clinics Life Sciences Training Facility, Biozentrum

University of Basel

Symposium für die Praxis, Rheuma Top 2015

“Die Ärzte kamen sowohl einzeln als auch in Konsilien, redeten viel auf Französisch, auf Deutsch, auf Latein, missbilligten der eine den anderen, verschrieben die unterschiedlichsten Arzneien gegen alle ihnen bekannten Krankheiten; aber nicht einem von ihnen kam der einfache Gedanke in den Sinn, dass ihnen die Krankheit an der sie litt, nicht bekannt sein konnte,

Quote Zitat zur personalisierten Medizin

wie keine einzige Krankheit bekannt sein kann, von der ein lebendiger Mensch ergriffen ist: denn jeder lebendige Mensch hat seine Besonderheiten und immer eine besondere, ihm eigene neue, komplizierte, der Medizin unbekannte Krankheit

.”

Vorhersage?

Diagnose?

Pharmakogenetik?

Personalisierte Medizin Personalisierte Medizin: Einsatzbereiche

Ginsburg & McCarthy, TRENDS in Biotechnology, 2001

22

Personalisierte Medizin: Beispiele für sinnvolle Anwendungen

Pharmakogenetik

Monogene Erkrankungen

Tumorerkrankungen

Beispiel: Pharmakogenetik

Whirl-Carrillo et al., Clin Pharmacol Ther, 2012

Pharmacogenomics Knowledgebase (PharmGKB)

Beispiel: Pharmakogenetik

Whirl-Carrillo et al., Clin Pharmacol Ther, 2012

Pharmacogenomics Knowledgebase (PharmGKB)

Beispiel: TPMT (thiopurine S-methyltransferase)

Problem II Genetik: Beispiele für unsinnige Anwendungen

Genetisch komplexe, häufige Erkrankungen oder Merkmale

Personalisierte Medizin: Beispiele für unsinnige Anwendungen

Falsche Schlüsse vermeiden!

ODER: Der Unterschied zwischen Gruppenstatistik und Individuum ist gross! ( aber sehr schwer zu vermitteln)

Personalisierte Medizin: Beispiele für unsinnige Anwendungen

23

Genetisch komplexe, häufige Erkrankungen

Personalisierte Medizin: Vorsicht bei der Interpretation

Gen

Gedächtnis GedGedGedGedGedGGeGedGedddddäcäächäccchchchchääccä tnitnit itnitnissss

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Rheumatoide Arthritis

Personalisierte Medizin: Vorsicht bei der Interpretation

Eyre et al., Nature Genetics, 2012

KIBRA

ODZ2 KIBRA RARS

Bonferroni -corrected significance level

Uncorrected P=0.05

ODZ2 KIBRA RARS

Bonferroni -corrected significance level

Uncorrected P=0.05

Papassotiropoulos et al. Science, 2006

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Gene expression fMRI

Papassotiropoulos et al. Science, 2006

KIBRA

Personalisierte Medizin? Personalisierte Medizin?

24

! •  Any one have the gene for increased memory? •  I have it and was wondering how common it is? •  I thought I did CC

Personalisierte Medizin? Bessere Prädiktion?

ROC Analyse

True

Pos

itive

Rat

e

0%

100%

False Positive Rate 0%

100%

Ein guter Test

Goldstein D., 2003

AUC 90%

True

Pos

itive

Rat

e

0%

100%

False Positive Rate 0%

100%

Ein schlechter Test

AUC 65%

Seshadri et al. JAMA, 2010

False positives

True

pos

itive

s

ROC characteristics for incident AD in the Rotterdam study

Model incorporating: Age and Sex alone Model incorporating: Age, Sex, APOE Model incorporating: Age, Sex, APOE, CLU, PICALM

Bessere Prädiktion?

The Lancet, 2010

•  We tested 13 recently discovered SNPs for association with coronary heart disease

•  Case-control design (3829 participants with prevalent coronary heart disease and 48897 controls free of the disease) and a prospective cohort design including 30725 participants free of cardiovascular disease from Finland and Sweden.

•  We modelled the 13 SNPs as a multilocus genetic risk score.


The Lancet, 2010

•  Genetic risk score was associated with a first coronary heart disease event.

•  When compared with the bottom quintile of genetic risk score, participants in the top quintile were at 1.66-times increased risk of coronary heart disease (95% CI 1.35–2.04, p value for linear trend=7.3x10-10).

•  Genetic risk score did not improve C index over traditional risk factors and family history (p=0.19).


Documents

Handouts - Rheuma Schweiz · Impfungen bei Immunsuppression P. Sendi C31 S. 7-11 Kristallarthropathien A. Krebs D48 S. 46-47 Leberprobleme in der Praxis. B. Müllhaupt B22 S. 48-49