Frank G. HolzUniversitäts-Augenklinik

Bonn

Makulaödem – was tun?

AAD 21.3.2012

Heinrich HeimannSt. Pauls Eye Unit

Royal Liverpool Hospital

MakulödemMechanismen und therapeutische Angriffspunkte

Frank G. Holz

AAD 21.3.2012

Nach S. Trauzettel-Klosinski

AAD 23.3.2011

Makulaerkrankungen: Gemeinsame pathogenetische Endstrecken

Epiretinale Gliose Drusen Zelltod/Atrophie AngiogeneseEntzündung

ExtrazelluläresÖdem

Chronische EntzündungNach Katarakt-OperationUveitis

VaskuläreTransudationDiabetesVenenastverschluß

RPE-Funktions-einschränkungRetinitis pigmentosa

HypoxieAderhauttumoren

ToxischNikotinsäure

Strukturelle AlterationenEpiretinale GlioseAMD

Makulaödem

Makulaödem

• Ödem griechisch: oidêma = tumor

• Akkumulation von Flüssigkeit und Plasmabestandteilen

• ‘Zystoid’ - nicht zystisch-da keine epitheliale Auskleidung

Ödem - warum ausgerechnet in der Makula?

Jakob Henle (1809-1885) AnatomZürich, Heidelberg, Göttingen

Struktur und Dicke der Henle-FaserschichtZapfen-Axone + Müllerzellen

• Ausdehnungsmöglichkeit• Grosse Extrazellulärraume• Avaskularität der NH-Mitte

Ödem - warum ausgerechnet in der Makula?

RPEBruchsche Membran

Neurosensorische NH

Choriocapillaris

Lokalisation der Flüssigkeitsansammlung

Zwischen Bruch'scherMembran und RPE

Zwischen RPE und neurosensorischer Netzhaut

Intraretinal

P. Charbel Issa, E. Troeger, R.P. Finger, F.G. Holz, R. Wilke, H.P.N. Scholl. PLoS One 2010

cSLO + SD-OCT + Mikroperimetrie

P. Charbel Issa, E. Troeger, R.P. Finger, F.G. Holz, R. Wilke, H.P.N. Scholl. PLoS One 2010;5: e12864

Innere Blut-Netzhautschranke

Junktionaler KomplexPerizyt

Pinozytose Vesikel

EndothelBasalmembran

Äußere Blut-Netzhautschranke

RPE

Junktionaler Komplex

Bruch

Aquaporine

Peter Agre Nobelpreis für Chemie 2003

Mechanismen der Makulaödem-Entstehung

I. OkulärInnere Blut-Netzhautschranke

Gefässwand/tight junction-Integrität ↓Gliazellenfunktion oder Interaktion mit den Gefässen ↓Onkot. Gewebsdruck ↑ (intraret. Proteine, z.B. DM)

II. Systemisch → Starling-GesetzHydrostatischer Druck ↑ (HTN)Plasma onkotischer Druck ↓ (Hypoalbuminämie)

Äussere Blut-NetzhautschrankeRPE-Dysfunktion

Intraretinale Exsudation durch Dekompensationder inneren Blut-Netzhautschranke

Endothelschädigung: Arterien, Venen, Kapillaren

Fokal oder diffus

Ausmaß der Schädigung bestimmt Zusammensetzung und Lokalisation der extrazellulären Flüssigkeit

Intraretinale Exsudation durch Dekompensationder äußeren Blut-Netzhautschranke

RPE: erhöhte PermeabilitätBarriere: Äussere Grenzmembran„External limiting membrane“ (ELM)

Längerdauernde Leckage ELM-Dekompensation ZMÖ

ELM

RPE

• VEGF• TGFβ• Adenosin• Histamin• Prostaglandine• Interleukine• TNF a• IGF-1• Glucose

• Angiostatin • Proteinkinase C• Myosin Light Chain Kinase• Tyrosin

Phosphorylierung von TJAPs u.a.:

• ZO-1, ZO-2• Occludin, Cingulin• Cadherin/Cathenin

Permeabilität: Molekulare Faktoren

• Diabetisches Makulaödem

• Choroidale Neovaskularisationen bei AMD

• Venenastverschluss

• Zentralvenenverschluss

VEGF und Makulaödem

Adamis, Shima:The role of VEGF in ocular health and disease. Retina 25:111-118, 2005

Seltene Erkrankungen – off label

• Myope CNV

• CNV bei PXE

VEGF und Makulaödem

Leckage aus Gefäßen

VEGFAntiAnti--VEGFVEGF--

TherapieTherapie

Angriffspunkt: Hyperpermeabilitätsfaktor VEGF

Chronisches Makulaödem: Komplikationen

Ruptur der inneren Begrenzung

Makulaschichtforamen

Chronisches Makulaödem: Komplikationen

J.D.Gass

EXCITE – Studie: VisusRanibizumab 0.3 mg quarterly (n = 104)Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 88)Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 101)

-4

-2

0

2

4

6

8

10

1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8

Visit (month)

7.5

6.86.6

8.3

4.93.8

BCVA (letters)

Ranibizumabinjections

(quarterly)

-150

-100

-50

0

50

1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8

Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 100)Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 100)Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 95)

Visit (month)

Mean (SE) change in CRT (µm)

-96.4-101.3

-117.9-105.3

-96.0

-105.6

EXCITE Study: OCT

*at the central point; ITT population [LOCF]

“Zero tolerance”For intraretinal, subretinal, sub-RPE fluid

www.augenklinik.uni-bonn.de

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